No. FPU-02/DPD-Sumut./.. /2020/.....

HIMPUNAN PENGEMBANGAN JALAN INDONESIA (HPJI)

Indonesia Road Development Association (IRDA)
Dewan Pengurus Daerah Provinsi Sumatera Utara
FPU SEKRETARIAT : SEKRETARIA: Jln.Busi.No.7-K Kp Baru Telp/Fax: 0617853730 MEDAN-20219

02 Skert E-mail : [email protected] | BSAD: [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG ANGGOTA HPJI

Silahkan mengisi kolom yang tersedia dengan lengkap, dan gunakan huruf cetak

A. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap, : .................................................... 9. Faksimil : ......................................................
Gelar .................................................... 10. Alamat Surat : ......................................................
.................................................... ......................................................
:
.................................................... ......................................................
2. No. KTP :
......................................................
3. No. NPWP : ....................................................
…………...….……Kode Pos …...…...
4. Tempat / tgl. Lahir : ....................................................
B - .........
5. Agama : .................................................... 11. No. Anggota :
6. Kebangsaan : .................................................... ......................................................
(data kelengkapan Kartu Anggota Multiguna HPJI-BNI).
7. Nomor Kontak : .................................................... :
12. Nama Ibu
8. E – mail Kandung
B. PENDIDIKAN TEMPAT/JURUSAN TAHUN LULUS
1. ............................................................................................. ............................................................................ ............................
2. ............................................................................................. ............................................................................ ............................

C. PEKERJAAN (saat ini) D. PENGALAMAN KERJA (Instansi, Jabatan & Tahun)

1. Instansi : .......................................................................... ................................................................................................
..

5. Jabatan : .......................................................................... ................................................................................................

..

6. Tahun : .......................................................................... ................................................................................................

..

7. Tugas :
.......................................................................... ................................................................................................
..

.......................................................................... ................................................................................................
..

E. KEANGGOTAAN PADA ORGANISASI LAIN

1. : ……………………………………………….......……………. 3. : ………………………………………..…………......
2. : ………………………………………………….......…………. ………
4. : ………………………….......………………….
……………

F. KEPEMILIKAN SERTIFIKASI KEAHLIAN JALAN dan JEMBATAN (Bagi yang sudah memiliki SKA HPJI).
1. No. Registrasi : ................................................................ 1. No. Registrasi : ..............................................................
2. Kualifikasi : ................................................................ 2. Kualifikasi : ..............................................................
3. Sub. Bidang : ................................................................ 3. Sub. Bidang : ..............................................................
4. Berlaku s/d : ................................................................ 4. Berlaku s/d : ..............................................................
5. Tgl Penetapan : ................................................................ 5. Tgl Penetapan : ..............................................................
6. Ditetapkan di : ................................................................ 6. Ditetapkan di : ..............................................................

Diisi oleh DPD HPJI Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan melanjutkan
keanggotaan HPJI saya, dengan memenuhi hak dan kewajiban
1. Registrasi Ulang, Tanggal ........................................................ Anggota, sebagaimana yang diamanatkan AD ART HPJI.
Tanggal bergabung
2. Inputting ke System Keanggotaan, Tanggal ........................
................................, ........ ..........................2020
Pas Foto dan diproses oleh :
Diketahui KTA No. B -. ...................
3x4 cm
Pas foto Pas foto
4x3 Cm 4x3 Cm
............................................................. .............................................................
Admin Keanggotaan DPD Nama Lengkap

Pas foto
4x3 Cm