LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE INFARK

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Koordinator : H Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep
Dosen Pembimbing : Dedi Supriadi, S.Kep., Ns., M.Kep

DISUSUN OLEH :
Tita Hartati
214121027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
 1

Rumah Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-rata :

Sakit :
Paraf CI + Paraf Dosen
Dustira Stempel

1. KONSEP PENYAKIT
A. Definisi
Stroke adalah gangguan fungsi otak secara mendadak akibat aliran darah ke
otak mengalami gangguan yang disebabkan Karena adanya sumbatan atau
perdarahan. Akibatnya nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan otak tidak terpenuhi
dengan baik, sehingga terjadi kematian jaringan otak yang dapat menyebabkan
kelumpuhan atau kematian. Tanda dan gejala yang di timbulkan berbeda-beda
sesuai dengan bagian otak yang terkena [Irianto (2015), Haryono & Putri (2019),
Junaidi (2011)].
B. Etiologi
Menurut Setyopranoto (2011) bahwa stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu :
stroke iskemik dan stroke hemoragik.
1. Stroke Iskemik (Non Hemoragic)
Stroke iskemik adalah tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak bagian sebagaian atau keseluruhan
terhenti. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
a. Stoke trombotik adalah proses terbentuknya trombus yang
membuat penggumpalan.
b. Stroke embolik adalah tertutupnya pembuluh darah arteri oleh
bekuan darah.
c. Hipoperfusion sistemik adalah berkurangnya aliran darah ke
seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
 2

2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah ptak. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu :
a. Hemoragik intraserebral adalah pendarahan yang terjadi
didalam jaringan otak.
b. Hemoragik subaraknoid adalah pendarahan yang terjadi pada
ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan
lapisan jaringan yang menutupi otak).
C. Faktor Risiko
Menurut Setyopranoto (2011) faktor risiko dari stroke adalah sebagai berikut :
1. Faktor Yang Tidak Dapat Dirubah (Non Reversible)
a. Jenis kelamin, pria lebih sering ditemukan menderita stroke
dibandingkan wanita.
b. Usia, makin tinggi usia makin tinggi pula risiko terkena stroke.
2. Faktor Yang Dapat Dirubah (Reversible)
a. Hipertensi
b. Penyakit jantung
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Diabetes melitus
f. Polisetemia
g. Stress emosional
3. Kebiasaan Hidup
a. Merokok
b. Peminum alkohol
c. Obat-obatan terlarang
d. Aktivitas yag tidak sehat, kurang olahraga, makanan berkolesterol

D. Manifestasi Klinis
 3

Menurut Setyopranoto (2011) manifestasi klinis dari stroke adalah sebagai

berikut:
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cadel atau pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak
E. Klasifikasi
Stroke Hemoragik Stroke Non
Gejala Klinis
PIS PSA Hemoragik
Gejala defisit lokal Berat Ringan Berat/ringan
SIS sebelumnya Amat jarang - +/biasa
Permulaan (onset) Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tak ada
Muntah pada Sering Sering Tidak, kecuali lesi
awalnya dibatang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali
Kesadaran Bisa hilang Bisa hilang sebentar Dapat hilang
Kaku kuduk Jarang Bisa ada pada Tidak ada
permulaan
Hemiparesis Sering sejak awal Tidak ada Sering di awal
Deviasi mata Bisa ada Tidak ada Mungkin ada
Gangguan bicara Sering Jarang Sering
Likuor Sering berdarah Selalu berdarah Jernih
Perdarahan Tak ada Bisa ada Tak ada
subhialoid
Paresis/gangguan - Mungkin (+) -
Nerfus III
 4

F. Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan
jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area
yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi (Muttaqin,
2011).
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2011).
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
 5

Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons (Muttaqin, 2011).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu
4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan
71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Muttaqin, 2011).
 6

G. Pathway
 7

Sumber : Muttaqin, (2011)

H. Komplikasi
Menurut Setyopranoto (2011) komplikasi dari stroke adalah sebagai berikut :
1. Dini (0-48 jam pertama)
Edema serebri. Defisit neurogis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan TIK, herniasi, dan akhirnya menimbulkan
kematian infark miokard. Penyebab kematian mendadak pada stroke stadium
awal.
2. Jangka pendek (1-14 hari)
Pneumonia akibat immobilisasi lama. Infark miokard. Emboli paru,
cenderung terjadi 7-14 hari pascastroke, sering kali terjadi pada saat penderita
mulai mobilisasi. Stroke rekuren, dapat terjadi pada setiap saat.
3. Jangka panjang (> 14 hari)
Stroke rekuren. Infark miokard. Gangguan vaskuler lain : penyakit
caskuler periver.
I. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin (2011) pemeriksaan penunjang untuk stroke adalah
sebagai berikut :
1. Angiografi serebri, membantu menentukkan penyebab dari stroke secara
spesifik seperti pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk
mencari perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
2. Lumbal pungsi, CT-Scan, EEG, Magnetic Imaging Resnance (MRI)
3. USG Doppler, untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena
(masalah sistem karotis)
J. Penatalaksanaan
Menurut Setyopranoto (2011) penatalaksanaan untuk stroke adalah sebagai
berikut:
1. Penatalaksanaan Keperawatan
Tujuan intervensinya untuk menstabilkan tanda tanda vital
a. Mempertahankan saluran napas paten (suction, oksigenasi)
 8

b. Mengendalikan tekanan darah pasien

c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung
d. Menempatkan pasien pada posisi yang tepat, pasien harus dilakukan
rubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan gerak pasif
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
f. Dengan meninggikan 15-30 menghindari fleksi dan rotasi kepala yang
berlebihan
2. Penatalaksanaan Medis
a) Vasodilator, Untuk meningkatkan aliran darah serebral
b) Dapat diberi butamin, aminophilin, usetazolamid, papavein intra arteri
c) Anti agregasi thrombosis, aspirin (untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis)
d) Anti koagulan, untuk mencegah thrombosis dan emboli
K. Konsep Asuhan Keperawatan
Menurut Tarwanto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke meliputi :
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan
kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal
yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering
kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan
stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
 9

bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh

badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus.
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran pasien dan keluarga
g. Pengkajian Fisik
1) Kesadaran Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran
samnolen, apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS <
12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan
biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis
dengan GCS 13-15.
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah Biasanya pasien dengan stroke memiliki riwayat
tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole
> 80.
b) Nadi Biasanya nadi normal
c) Pernafasan Biasanya pasien stroke mengalami gangguan pada
bersihan jalan napas.
 10

d) Suhu Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan

stroke
3) Rambut Biasanya tidak ditemukan masalah

4) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V
(Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan
pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus,
klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII
(facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis,
mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi,
saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan
tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien
kesulitan untuk mengunyah.
5) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II
(optikus) : biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III
(okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang
isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika
pasien bisa membuka mata . Nervus IV (troklearis) : biasanya pasien
dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah. Nervus VI
(abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke kiri dan kanan
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) :
kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawat
namun ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman
antara kiri dan kanan berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) :
 11

biasanya pada pasien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat
melakukan keseimbangan gerak tangan-hidung
7) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma
akan mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering.
Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah dapat
mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat
menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal) :
biasanya ovule yang terangkat tidak simetris, mencong kearah
bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat merasakan rasa asam dan
pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) : biasanya pasien dapat
menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun
artikulasi kurang jelas saat bicara
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada
pemeriksaan nervus VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang bisa
mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana lokasi
kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan
dengan artikulasi yang jelas.
9) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke
hemragik mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku
kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
10) Thorak
a) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
b) Jantung
Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
 12

Palpasi : biasanya ictus cordis teraba

Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi: biasanya suara vesikuler

11) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak
terdengar.
Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien
digores biasanya pasien tidak merasakan apa-apa.
12) Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra.
CRT biasanya normal yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan
nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik
tidak dapat melawan tahanan pada bahu yang diberikan
perawat. Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat siku
diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi
maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan
tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek bicep (-)).
Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman tromer
biasanya jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek
Hoffman tromer (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan
bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi [bluedzensky (+)].
Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak
mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis
 13

digores biasanya jari kaki juga tidak beresponn (reflek

caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke
bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek
openheim (+)) dan pada saat betis diremas dengan kuat
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon
(+)). Pada saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak
bereaksi saat di ketukkan (reflek patella (+)).
h. Pola kebiasaan sehari – hari
1) Pola kebiasaan
Biasanya pada pasien yang pria, adanya kebiasaan merokok
dan penggunaan minumana beralkhohol.
2) Pola makan
Biasanya terjadi gangguan nutrisi karena adanya gangguan
menelan pada pasien stroke hemoragik sehingga menyebabkan
penurunan berat badan.
3) Pola tidur dan istirahat
Biasanya pasien mengalami kesukaran untuk istirahat
karena adanya kejang otot/ nyeri otot.
4) Pola aktivitas dan latihan
Biasanya pasien tidak dapat beraktifitas karena mengalami
kelemahan, kehilangan sensori, hemiplegi atau kelumpuhan.
5) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
6) Pola hubungan dan peran
Biasanya adanya perubahan hubungan dan peran karena
pasien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat
gangguan bicara
7) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya pasien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif.
 14

2. Analisa Data
No Data Menyimpang Etiologi Ma
. sala
h
1. DS : Faktor Ket
- Mengeluh sakit pencetus ida
kepala dan pusing hipertensi, kefe
DO : DM, ktif
- Memiliki riwayat penyakit an
hipertensi, DM, jantung per
penyakit jantung ↓ pusi
- Hasil CT-Scan infark Penimbunan sere
- Tekanan darah tinggi lemak/kolest bral
erol yang
meningkat
dalam darah
↓
Arterisclerosi
↓
Kompresi
jaringan otak
↓
Peningkatan
TIK
↓
Ketidakefekti
fan perpusi
serebral
2. DS : Faktor Gan
- Mengeluh sulit pencetus ggu
digerakkan hipertensi, an
ekstremitas DM, mo
- Nyari saat bergerak penyakit bilit
- Enggan melakukan jantung as
pergerakan ↓ fisi
- Merasa cenas saat Penimbunan k
bergerak lemak/kolest
DO : erol yang
- Kekuatan otot meningkat
menurun dalam darah
- Rentang gerak ↓
(ROM) menurun Arterisclerosi
- Sendi kaku ↓
- Gerakan tidak Stroke non
terkoordinasi hemoragik
 15

- Gerakan terbatas ↓
- Fisik lemah Peningkatan
TIK
↓
Disfungsi N.
XI
(Assesoris)
↓
Kelemahan
anggota
gerak
↓
Kerusakan
mobilitas
fisik
(SDKI DPP PPNI, 2016)
3. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perpusi serebral b.d infark miokard akut
b. Gangguan mobilitas fisik b.d neuromuscular
(SDKI DPP PPNI, 2016)

4. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Observasi
perpusi serebral tindakan 1. Identifikasi - Untuk
b,d infark keperawatan … x penyebab mengetahui
miokard akut jam diharapkan peningkatan TIK penyebab
perfusi serebral (mis. Lesi peningkatan TIK
adekuat, dengan menempati - Untuk
kriteria hasil : ruangan, mengetahui
 16

1. Tekanan gangguan tekanan darah

intracranial metabolisme, dan nadi pasien
menurun atau edema serebrral, - Untuk
mendekati peningkatan mengetahui
normal tekanan vena, pelebaran
2. Sakit kepala dan obstruksi aliran tekanan nadi
pusing menurun cairan - Untuk
serebrospinal, mengetahui
hipertensi penurunan
intracranial frekuensi jantung
idiopatik) - Untuk
2. Monitor mengetahui
peningkatan iregulitas napas
tekanan darah - Untuk
dan nadi mengetahui
3. Monitor adanya
pelebaran penurunan
tekanan nadi kesadaran
(selisih tekanan - Untuk
darah sistolik dan mengetahui
selisih tekanan perlambatan atau
darah diastolic) ketidaksimetrisan
4. Monitor respon pupil
penurunan - Untuk
frekuensi jantung mengetahui
5. Monitor adanya tekanan
iregulitas irama perfusi serebral
napas - Untuk
6. Monitor mengetahui
penurunan bereaksi terhadap
tingkat kesadaran stimulus
 17

7. Monitor - Untuk
perlambatan atau mengetahui
ketidaksimetrisan jumlah kecepatan
respon pupil dan karakteristik
8. Monitor tekanan cairan
perfusi serebral serebrospinal
9. Monitor efek
stimulus
10. Monitor jumlah
kecepatan dan
karakteristik
drainase cairan
serebrospinal
- Untuk
Terapeutik menurunkan
1. Pertahankan volume darah
posisi kepala dan serta tidak tinggi
leher netral - Agar pasien
2. Sediakan merasa tenang
lingkungan yang dan dapat
tenang menurunkan
3. Cegah terjadinya tekanan darah
kejang - Agar tidak
terjadinya kejang
Edukasi
1. Jelaskan tujuan - Agar keluarga
dan prosedur dan pasien
pemantauan mengetahui
2. Informasikan tujuan dari
hasil pemantauan pemantauan
jika perlu
 18

Kolaborasi
1. Kolaborasi - Untuk Membantu
pemberian obat pengobatan pada
dengan advis system persarafan
dokter, jika perlu klien
2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
mobilitas fisik tindakan 1. Identifikasi - Menentukan
b.d gangguan keperawatan …x adanya nyeri atau batas gerakan
neuromuscular jam diharapkan keluhan fisik yang dilakukan
mobilitas fisik lainnya - Agar dapat
meningkat dengan 2. Identifikasi memberikan
kriteria hasil : toleransi fisik intervensi secara
1. Pergerakan melakukan tepat
ekstremitas pergerakan - Memaksimalkan
meningkat 3. Monitor frekuensi latihan
2. Kekuatan otot jantung dan - Agar pasien
meningkat tekanan darah beserta keluarga
3. Kelemahan fisik sebelum memahami dan
menurun melakukan mengetahui
mobilisasi alasan pemberian
4. Monitor kondisi latihan
umum selama
melakukan
mobilisasi
Teurapeutik
1. Fasilitasi aktifitas - Latihan
mobilisasi dengan mobilisasi sendi
alat bantu (misal : dapat
pagar tempat mempertahankan
tidur) pergerakan sendi
2. Fasilitasi - Agar melatih
 19

melakukan pergerakan sendi

pergerakan jika - Agar keluarga
perlu mengetahui cara
3. Libatkan keluarga meningkatkan
untuk membantu pergerakan
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan - Agar mengetahui
dan prosedur tujuan dan
mobilisasi prosedur
2. Anjurkan mobililasi
mobilisasi dini - Agar melatih
3. Ajarkan pergerakan
mobilisasi anggota tubuh
sederhana yang yang mengalami
harus dilakukan kelemahan
(duduk ditempat
tidur, duduk disisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)
(SLKI & SIKI DPP PPNI, 2018)

5. Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan
untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pada tahap ini perawat
menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
 20

manusia (komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan

perubahan pada pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi,
penemuan perubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan
lingkungan, implementasi pesan tim medis serta mengupayakan rasa
aman, nyaman dan keselamatan klien (Tarwanto, 2013).
6. Evaluasi
Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana
mengenai kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga
kesehatan lainnya. Penilaian dalam keperawatan bertujuan untuk
mengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur
hasil dari proses keperawatan (Tarwanto, 2013).
 20

L. Daftar Pustaka
Haryono, Rudi & Putri, Maria. (2019). Keperawatan Medikal Bedah II.
Yogyakarta : Setiadi.
Irianto, Koes. (2015). Epimologi Penyakit Menular dan Tidak Menular.
Bandung : Alfabeta.
Junaidi, Iskandar. (2011). Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta : Setiadi.
Muttaqin, Arif. (2011). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : EGC.
Setyopranoto, Ismail. (2011). Gejala dan Penatalaksanaan. Jakarta : Cermin
Dunia.
Tarwanto. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persasrafan.
Jakarta : CV. Sagung Seto.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI.