STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
____________________________________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS INPARTU)
NAMA MAHASISWA : LOLITA FABIOLA ROHANI
NIM : 01.3.20.00452
RUANG :-

Tanggal masuk RS :
Nomor Rekam Medis : -
Diagnosa masuk : G1 P0 A0 INPARTU FISIOLOGIS UK 38 MINGGU
Tanggal Pengkajian :
Jam : 10.00

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. R ............... Nama Suami.......: Tn. A
Umur : 23 Tahun........... Umur...................: 24 Tahun
Suku/Bangsa : Makasar............ Suku/Bangsa.......: Makasar
Agama : Islam................. Agama.................: Islam
Pendidikan : SMA................. Pendidikan..........: SMA
Pekerjaan : IRT................... Pekerjaan............: Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Selatan No.12 Alamat Kantor....: -
Telepon : -........................ Telepon...............: -

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal Pukul 10.00
1. Alasan kunjungan ini :  Pertama  Rutin √ Ada keluhan
2. Keluhan – keluhan : Ibu mengatakan sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lender dan
darah. Sakit dirasakan sejak tanggal 25 Mei 2018 Jam 23.00. Lokasi mulai dari perut tembus ke belakang.
Sifat his hilang timbul
Riwayat Sosial
a. Kehamilan ini : √ Direncanakan  Tidak direncanakan
 Diterima
 Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya.
c. Jenis kelamin yang diharapkan : Ibu mengatakan laki-laki dan perempuan sama saja.
d. Status perkawinan :Kawin Kawin : 1x
e. Kawin I : Umur - tahun Dengan suami umur : -
 Lamanya - tahun Anak - Orang Abortus - X
f. Kawin II : -
g. Genogram :-
h. Lingkungan Rumah : Ibu mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan aman.
i. Perilaku kesehatan : Merokok  Ya √ Tidak
Alkohol  Ya √ Tidak
Narkoba  Ya √ Tidak
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT : 27 Agustus 2015
Haid bulan sebelumnya : -
Haid pertama : Umur 14 tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : 28-30 hari Lamanya : 6-7 hari
Banyaknya : - /hari Sifat darah : -
Dismenorrhoe : tidak ada nyeri pada saat haid.
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : 03 Juni 2016
Keluhan-keluhan pada Trimester I :-
Trimester II :-
Trimester III : -
Pergerakan anak pertama kali : hamil sekitar 20 minggu.

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :

  10 x √ 10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
√  15’   15’  ……………………………………..
Keluhan-keluhan : tidak ada keluhan.
Mengikuti kelas prenatal :-
Jumlah kunjungan (Ante Natal Care) selama kehamilan ini : - kali
Suntik TT (Tetanus Toxoid) : 2x kali
Kenaikan BB selama kehamilan : 7 kg

Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu

G1 P0 A0

Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Keadaan

Penolong BBL
Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi Bayi
H A M I L PER TA M A

4.
5.
5. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung Tidak ada Tidak ada
Tekanan Darah tinggi Tidak ada Tidak ada
Hepar Tidak ada Tidak ada
Diabetes Mellitus Tidak ada Tidak ada
P.H.S Tidak ada Tidak ada
Campak Tidak ada Tidak ada
Malaria Tidak ada Tidak ada
T.B.C Tidak ada Tidak ada

6. Riwayat KB
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : Ibu belum pernah KB karena ingin punya anak.
b. Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi: -
c. Rencana penggunaan alat konrasepsi setelah persalinan ini : masih beluh tahu.
7. Riwayat psikologis selama hamil
Ibu mengatakan bahagia akan kehamilannya. Emosi dapat terkontrol selama kehamilan. Ibu
mengatakan merasa cemas dan takut menjelang waktu persalinan karena ini adalah hamil pertama kali.
8. Interaksi selama hamil
Ibu mengatakan tidak mengalami masalah interaksi selama hamil Komunikasi dengan suami, keluarga
dan lingkungan sekitar baik.
9. Harapan selama kehamilan
Ibu berharap bayinya sehat dan dilancarkan dalam proses persalinan.

10. Peran yang dilakukan ibu selama hamil berhubungan dengan bayinya
Ibu mengatakan mulai belajar dan mencari tau cara merawat bayi.
11. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Tipe persalinan sekarang : ( √ ) spontan ( ) buatan dengan Vakum
b. Usia kehamilan : 38 – 40 minggu.
c. Taksiran persalinan : 03 Juni 2016
d. Keluhan His :
Ibu mengatakan adanya dorongan untuk meneran. Kontraksi uterus 3 x 10 menit durasi 35-40
detik.
e. Pengeluaran Pervaginam : Tampak pelepasan lendir dan darah.
f. Periksa dalam :
a) Jam : 20.00 WIB
b) Oleh : Bidan.
c) Hasil : Vulva dan vagina normal, porsio melesap, pembukaan 10 cm.
g. Ketuban : berwarna jernih.
h. Presentase anak : kepala dengan UUK depan.
i. Bidang hodge : Hodge III-IV
12. Kala Persalinan
1) Kala I
Mulai persalinan :
Sakit dirasakan sejak tanggal 25 Mei 2016 jam 23.00 dan datang ke RS tanggal 26 Mei 2016 jam
09.55. Dilakukan VT jam 10.00 dengan hasil pembukaan 2 cm.
Lama kala I : 10 jam.
Pengobatan yang didapat : -
Keluhan : Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang dengan pelepasan lendir dan darah.

2) Kala II
Mulai persalinan :
Dilakukan VT tanggal 26 Mei 2016 jam 20.00 dengan hasil pembukaan 10 cm.
Lama kala II : 2 jam 30 menit
Pengobatan yang didapat :
Pemberian terapi infus RL 500 cc + drips oxytosin 5 IU dengan 12 tetesan per menit.
Penyulit : persalinan kala II lama.
Cara mengatasi : Memantau his, djj, nadi ibu serta tetesan infus.
Pukul 20.30 his 4 x 10 menit durasi 40-45 djj 130 x/menit, N :
80x/menit, oxy 5 IU 12 tpm
Pukul 21.00 his 4 x 10 menit durasi 40-45 djj 130 x/menit, N : 78
x/menit, oxy 5 IU 16 tpm
Pukul 21.30 his 4 x 10 menit durasi 40-45 djj 132 x/menit, N : 78
x/menit, oxy 5 IU 20 tpm
Pukul 22.00 his 4 x 10 menit durasi 45-50 djj 130 x/menit, N : 78
x/menit, oxy 5 IU 20 tpm, TD : 110/70mmHg, S : 36,80C.
Keluhan :
Ibu mengatakan adanya dorongan untuk meneran dan kemaluannya terasa tertekan.
Ibu merasakan sakit pada perut tembus ke belakang.
Ibu mengatakan ada pengeluaran lender dan darah.
Ibu merasa ingin BAB.
Ibu merasa lelah.

3) Kala III
Mulai : Pukul 22.30
TFU : setinggi pusat.
Kontraksi uterus : ( √ ) baik ( ) lemah
Lama kala III : ± 15 menit.
Cara kelahiran plasenta : ( √ ) spontan ( ) tindakan
Kotiledon : ( √ ) lengkap( ) tidak
Selaput : ( √ ) lengkap( ) tidak
 Perdarahan selama persalinan : ± 150 cc.
Pengobatan yang didapat : -
Keluhan :
1. Ibu mengatakan lelah setelah proses pengeluaran janin dan badannya terasa sakit
semua, saat ini Ibu mengeluarkan plasenta.
2. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.

4) Kala IV
Keadaan umum : Ibu tampak sangat kelelahan.
Tanda vital : S: 36,80C, HR: 80x/mnt, RR: 20x/mnt, TD: 110/70 mmHg.
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : ( √ ) kuat ( ) sedang ( ) lemah
Perdarahan :( ) ya ( √ ) tidak, bila ya jumlah : ........... cc
Perineum : ( √ ) rupture spontan ( ) episiotomi
Keluhan : Ibu mengatakan lelah setelah persalinan, nyeri pada daerah perineum/jalan lahir.

II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal -
Darah : Hb ….. gr% Gol. Darah : ….. (Anamnese) Rhesus : ………..
R.P.R : ……………………..
Urine : Protein : ………………
Reduksi : ………………
Pemeriksaan penunjang lain : (Tidak ada)

Kediri, 06 Desember 2020

Mahasiswa

(LOLITA FABIOLA ROHANI)

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 23 Tahun
NO. REGISTER : -

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO (E) KEPERAWATAN
(P)

DS:
Pasien mengatakan adanya dorongan untuk Pengeluaran janin Nyeri Melahirkan
meneran dan kemaluannya terasa tertekan. (D. 0079)
Pasien mengatakan merasakan sakit pada
perut tembus ke belakang. Ibu mengatakan
ada pengeluaran lendir dan darah.

DO:
1. Tampak tanda-tanda persalinan
2. Keluar lender dan darah
3. Pembukaan lengkap
4. Tampak adanya dorongan meneran
5. Tampak ada tekanan pada anus
6. Tampak perineum menonjol
7. Tampak vulva membuka
8. Tampak ada rembesan air ketuban
yang pecah
9. Pasien tampak meringis kesakitan
10. Posisi sudah siap untuk melahirkan

DS:
Pasien mengatakan sangat lelah setelah
melahirkan. Pasien mengatakan badannya
masih lemas dan sakit semua.

DO:
1. Pasien sudah berhasil melahirkan
janin Kondisi fisiologis Keletihan
2. Saat ini pasien masuk kala III (proses persalinan) (D. 0057)
(melahirkan plasenta)
3. Pasien tampak letih
4. Pengeluaran daran ± 150 cc
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 23 Tahun
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan LOLITA
pengeluaran janin yang ditandai dengan pasien
mengatakan adanya dorongan untuk meneran dan
kemaluannya terasa tertekan. Pasien mengatakan
merasakan sakit pada perut tembus ke belakang. Ibu
mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah. Tampak
tanda-tanda persalinan Keluar lender dan darah.
Pembukaan lengkap. Tampak adanya dorongan meneran.
Tampak ada tekanan pada anus. Tampak perineum
menonjol. Tampak vulva membuka. Tampak ada
rembesan air ketuban yang pecah. Pasien tampak
meringis kesakitan. Pasien tampak diaphoresis. Posisi
sudah siap untuk melahirkan. S: 36,70C. HR: 96x/mnt.
RR: 22x/mnt. TD: 110/70 mmHg.

2. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis LOLITA

(proses persalinan) yang ditandai dengan pasien
mengatakan sangat lelah setelah melahirkan. Pasien
mengatakan badannya masih lemas dan sakit semua.
Pasien sudah berhasil melahirkan janin. Saat ini pasien
masuk kala III (melahirkan plasenta). Pasien tampak
letih. Pengeluaran daran ± 150 cc. Pasien diberikan
injeksi oksitosin IM pada paha sebelah kiri.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 23 Tahun
NO REGISTER : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin

1. SLKI : Status Intrapartum
a. Koping terhadap ketidaknyamanan persalinan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Memanfaatkan teknik untuk memfasilitasi
persalinan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Perdarahan pervaginam 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Nyeri dengan kontraksi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Nyeri punggung 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Frekuensi kontraksi uterus 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Intensitas kontraksi uterus 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada 5

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 23 Tahun
NO REGISTER : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis setelah melahirkan

1. SLKI : Tingkat Keletihan
a. Verbalisasi kepulihan energy 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Tenaga 1 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Verbalisasi lelah 1 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Lesu 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 23 Tahun
NO. REGISTER : -
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1. Nyeri melahirkan berhubungan Manajemen Nyeri
dengan pengeluaran janin yang Observasi
ditandai dengan pasien mengatakan 3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan - Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
adanya dorongan untuk meneran dan intensitas nyeri kualitas dan intensitas nyeri
kemaluannya terasa tertekan. Pasien 4. Identifikasi respon nyeri non verbal - Untuk mengetahui respon nyeri non-verbal
mengatakan merasakan sakit pada perut Terapeutik
tembus ke belakang. Ibu mengatakan 5. Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Untuk membantu meredakan nyeri
ada pengeluaran lendir dan darah. Edukasi
Tampak tanda-tanda persalinan Keluar 6. Jelaskan strategi meredakan nyeri - Untuk membantu meredakan nyeri
lender dan darah. Pembukaan lengkap. 7. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Untuk membantu meredakan nyeri
Tampak adanya dorongan meneran. Kolaborasi
Tampak ada tekanan pada anus. 8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu - Untuk membantu meredakan nyeri.
Tampak perineum menonjol. Tampak
vulva membuka. Tampak ada rembesan Latihan Pernapasan
air ketuban yang pecah. Pasien tampak Observasi
meringis kesakitan. Pasien tampak 1. Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernapasan - Untuk mengetahui indikasi dilakukan latihan pernapasan
diaphoresis. Posisi sudah siap untuk Terapeutik
melahirkan. S: 36,70C. HR: 96x/mnt. 2. Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan - Hal tersebut merupakan bagian dari latihan pernapasan
RR: 22x/mnt. TD: 110/70 mmHg. selama tujuh hitungan.
3. Hitungan kedelapan hembuskan napas melalui mulut dengan - Hal tersebut merupakan bagian dari latihan pernapasan
perlahan
Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernapasan - Agar pasien mengetahui tujuan dan prosedur latihan
pernapasan
5. Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali - Untuk meningkatkan latihan pernapasan.
Kolaborasi
(tidak ada)
2. Keletihan berhubungan dengan Manajemen Energi
kondisi fisiologis (proses persalinan) Observasi
yang ditandai dengan pasien mengatakan 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional - Untuk mengetahui kelelahan fisik dan emosional
sangat lelah setelah melahirkan. Pasien Terapeutik
mengatakan badannya masih lemas dan 2. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus - Untuk meningkatkan kenyamanan
sakit semua. Pasien sudah berhasil Edukasi
melahirkan janin. Saat ini pasien masuk 3. Anjurkan tirah baring - Untuk memenuhi kebutuhan istirahat
kala III (melahirkan plasenta). Pasien
4. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap - Untuk mengoptimalkan pengembalian energy yang
tampak letih. Pengeluaran daran ± 150 cc.
Pasien diberikan injeksi oksitosin IM pada
Kolaborasi terbuang
paha sebelah kiri. 5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan - Untuk membantu meningkatkan energy yang terbuang
makan dari asupan makanan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 23 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. I 1. Mengidentifikasi nyeri yang dirasakan LOLITA
pasien
- Pasien mengatakan adanya dorongan untuk
meneran dan kemaluannya terasa tertekan.
Pasien mengatakan merasakan sakit pada perut
tembus ke belakang. Pasien mengatakan ada
pengeluaran lender dan darah.

2. Identifikasi nyeri non verbal

- Pasien tampak menyeringai kesakitan

3. Identifikasi indikasi dilakukannya latihan

pernapasan
- Latihan pernapasan dilakukan karena pasien
akan melahirkann dan untuk membantu
meredakan nyeri

4. Mengajarkan teknik napas dalam

- Pasien sudah mengikuti teknik napas dalam
yang diajarkan

5. Anjurkan mengulangi teknik napas dalam

sesuai arahan penolong persalinan
- Pasien sudah mengikuti arahan penolong
persalinan

2. II 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional

- Pasien mengatakan sangat lelah setelah
melahirkan. Pasien mengatakan badannya
masih lemas dan sakit semua. Pasien tampak
lemah. Pasien sudah berhasil melahirkan janin.

2. Sediakan lingkungan yang nyaman dan

rendah stimulus
- Sudah dilakukan

3. Anjurkan tirah baring

- Pasien mengikuti anjuran.

4. Anjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap
- Pasien mengikuti anjuran
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 23 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1. I S : Pasien mengatakan sudah lega karena bayi LOLITA
telah lahir dengan selamat meskipun prosesnya
sangat lama, Pasien mengatakan rasa sakit tidak
seberapa disbanding dengan dengan kebahagiaan
ketika melihat bayinya. Pasien mengatakan akan
melakukan teknik relaksasi napas dalam yang
telah diajarkan ketika merasa nyeri.

O : Pasien tampak bahagia, pasien tampak

kelelahan. Pasien tampak pucat. TFU: 1 jari
dibawah pusat. Tampak rupture perineum spontan.
Pasien tampak menyeringai kesakitan setelah
persalinan. S: 36,80C, HR: 80x/mnt, RR: 20x/mnt,
TD: 110/70 mmHg. Perdarahan selama persalinan:
± 150 cc.

A : Masalah nyeri persalinan teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan.

- Melakukan teknik relaksasi napas dalam
yang telah diajarkan
- Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesic.

2. II S : Pasien mengatakan sangat lelah setelah

melahirkan. Pasien mengatakan badannya masih
lemas dan sakit semua. Pasien tampak lemah.
Pasien tampak lesu. Dalam beraktivitas sementara
tampak dibantu keluarga.

O : Pasien tampak tirah baring. Pasien tampak

tidak banyak bergerak. Pasien tampak kelelahan.
Pasien tampak lemah. Pasien tampak pucat. S:
36,80C, HR: 80x/mnt, RR: 20x/mnt, TD: 110/70
mmHg

A : Masalah keletihan teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan.

- Anjurkan tirah baring.
- Anjurkan aktivitas secara bertahap.
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makan untuk
mengembalikan energy yang hilang.