LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN.S DENGAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HT EMERGENCY DI

RUANG ICU RSUD Dr. DORIS SILYVANUS
PALANGKA RAYA

Oleh :
SELMI APRINATI
( NIM : 2020.01.14901.039 )

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI NERS ANGKATAN VIII
TAHUN 2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Selmi Aprinati

NIM : 2020.01.14901.039
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada TN. S
Diagnosa Medis Hipertensi Emergency

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Keperawatan Stase Keperawatan Kritis Pada Program
Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Putria Carolina, Ners., M.Kep Rosaniah, S.Kep., Ners

 LEMBAR PENGESAHAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Selmi Aprinati

NIM : 2020.01.14901.039
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada TN. S
Diagnosa Medis Hipertensi Emergency

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Keperawatan Stase Kritis Pada Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Putria Carolina, Ners., M.Kep Rosaniah, S.Kep., Ners

Mengetahui,

Ketua Program Studi S1 Keperawatan

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep.

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
atas segala berkat dan anugrah-Nya sehingga saya dapat mennyelesaikan
“Asuhan keperawatan pada Tn.S Dengan Diagnosa HT Emergency di Ruang
ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya” asuhan keperawatan ini
merupakan salah satu syarat untuk lulus Stase Keperawatan Kritis di STIKes Eka
Harap Palangka Raya. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan dan arahan dari
berbagai pihak kiranya asuhan keperawatan ini tidak akan dapat terselesaikan
dengan baik.
Dalam kesempatan ini, perkenankanlah penulis mengucapkan rasa terima
kasih dan penghargaan setulusnya kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.pd.,M.Kes. selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang telah memberikan kesempatan dan
fasilitas kepada penulis untuk mengikuti Stase KDP
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep. selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang memberikan
dukungan dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini.
3. Ibu Putria Carolina, Ns, M.Kep.selaku pembimbing akademik yang membimbing,
memberikan saran dan semangat kepada saya dalam menyelesaikan asuhan
keperawatan ini.
4. Ibu Rosaniah, S.Kep., Ners. selaku pembimbing lahan yang telah banyak
membantu dalam penyusunan asuhan keperawatan ini.
5. Bapak dan Ibu dosen STIKes Eka Harap Palangka Raya yang telah memberikan
materi terkait asuhan keperawatan dasar profesi.
6. Seluruh Staf STIKes Eka Harap yang banyak memberikan semangat dalam
menyelesaikan laporan kasus asuhan keperawatan ini.
7. Semua pihak yang telah membantu hingga laporan kasus asuhan keperawatan ini
dapat terselesaikan, yang mana telah memberikan bimbingan dan bantuan kepada
penyusun.
 Semoga laporan kasus asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat
bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang ilmu keperawatan.
Penyusun menyadari bahwa dalam menyusun laporan kasus asuhan keperawatan
ini masih jauh dari sempurna untuk itu kepada semua pihak, penyusun
mengharapkan kritik dan saran yang membangun sehingga dapat menunjang
kesempurnaan laporan kasus asuhan keperawatan ini.

Palangka Raya, Maret 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

COVER…................................................................................................................i
LEMBAR PERSETUJUAN...............................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................iii
KATA PENGANTAR...........................................................................................iv
DAFTAR ISI...........................................................................................................v
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................1
1.2 Rumusan masalah...............................................................................................2
1.3 Tujuan................................................................................................................2
1.4 Manfaat .............................................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................4
2.1 Konsep Dasar Penyakit...................................................................................4
2.1.1 Definisi...........................................................................................................4
2.1.2 Etiologi...........................................................................................................6
2.1.3 Patofisiologi ..................................................................................................6
2.1.4 Manifestasi Klinis.........................................................................................10
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang ...............................................................................11
2.1.6 Penatalaksanaan ...........................................................................................11
2.1.7 Komplikasi ...................................................................................................12
2.1.8 Manajemen Asuhan Keperawatan ................................................................13
2.1.9 Diagnosa keperawatan..................................................................................15
2.10 Intervensi .......................................................................................................16
2.11 Implementasi dan Evaluasi ................................................................24
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................25
3.1 Pengkajian.....................................................................................................25
3.2 Diagnosa Keperawatan.................................................................................34
3.3 Intervensi Keperawatan................................................................................37
3.4 Implementasi Keperawatan..........................................................................40
3.5 Evaluasi Keperawatan..................................................................................40
DAFTAR PUSTAKA
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hipertensi merupakan penyakit umum yang didefinisikan sebagai
peningkatan tekanan darah arteri secara terus menerus (Saseen and MacLaughlin,
2018). Hipertensi memiliki pengertian dimana nilai tekanan darah sistolik >140
mmHg dan / atau nilai tekanan darah diastolik > 90 mmHg (Williams et al.,
2018).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan
tekanan darah diatas normal yang dapat mengakibatkan angka kesakitan
(morbiditas) dan angka kematian (mortalitas). Hipertensi berarti tekanan darah di
dalam pembuluh-pembuluh darah sangat tinggi yang merupakan pengangkut
darah dari jantung yang memompa darah keseluruh jaringan dan organ-organ
tubuh (Aryantiningsih & Silaen, 2018).
Berdasarkan data World Health Organization (WHO), prevalensi tekanan
darah tinggi tahun 2014 pada orang dewasa berusia 18 tahun keatas sekitar 22%.
Penyakit ini juga menyebabkan 40% kematian akibat penyakit jantung dan 51%
kematian akibat stroke. Selain secara global, hipertensi juga menjadi salah satu
penyakit tidak menular yang paling banyak di derita masyarakat Indonesia
(57,6%), di dalam (Jumriani et all, 2019).
Secara nasional hasil Riskesdas 2018 menunjukkan bahwa prevalensi
penduduk dengan tekanan darah tinggi sebesar 34,11%. Prevalensi tekanan darah
tinggi pada perempuan (36,85%) lebih tinggi dibanding dengan laki-laki
(31,34%). Prevalensi di perkotaan sedikit lebih tinggi (34,43%) dibandingkan
dengan perdesaan (33,72%). Prevalensi semakin meningkat seiring dengan
pertambahan umur (Kemenkes RI, 2019).
Semakin meningkatnya prevalensi Hipertensi dari tahun ketahun di karenakan
jumlah penduduk yang bertambah, aktivitas fisik yang kurang dan pola hidup
yang tidak sehat. Pola hidup yang tidak sehat tersebut antara lain adalah diet yang
tidak sehat misalnya tinggi gula, lemak dan garam, dan kurang mengonsumsi

1
 2

makanan berserat. Selain itu adalah penggunaan tembakau dan alkohol (Sri &
Herlina, 2016).
Pola hidup yang tidak sehat pada penderita hipertensi pada pasien dengan
hipertensi perencanaan dan tindakan asuhan keperawatan yang dapat di lakukan
diantaranya yaitu memantau tanda-tanda vital pasien, pembatasan aktivitas tubuh,
istirahat cukup, dan pola hidup yang sehat seperti diet rendah garam, gula dan
lemak, dan berhenti mengkonsumsi rokok, alkohol serta mengurangi stress
(Aspiani, 2016).
Peran Perawat sebagai (educator) atau pendidik, peran ini meningkatkan
kesehatan melalui pemberian pengetahuan terkait dengan keperawatan dan
tindakan medis, serta dapat menurunkan risiko kematian, penyakit kardiovaskular
dan stroke (Gobel et al, 2016)
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka dirumuskan bagaimana penerapan
Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis HT Emergency
1.3 Tujuan Umum
Untuk mengetahui bagaimana Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis
HT Emergency
1.3.1 Tujuan Khusus
1.3.1.1 Mampu Melakukan Pengkajian Keperawatan Dengan Diagnosa Medis
HT Emergency
1.3.1.2 Mampu Menegakan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis HT
Emergency
1.3.1.3 Mampu Membuat Rencana Tindakan Keperawatan Dengan Diagnosa
Medis HT Emergency
1.3.1.4  Mampu Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis
HT Emergency
1.3.1.5 Mampu Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Dengan Diagnosa Medis
Medis HT Emergency
4.1 Manfaat Penulisan
4.1.1 Teoritis
 3

Laporan asuhan keperawatan ini sebagai bahan informasi dan pengetahuan

bagi perawat untuk meningkatkan mutu profesi keperawatan dalam melaksanakan
Asuhan Keperawatan pada pasien Dengan Diagnosa Medis HT Emergency
4.1.2 Praktis
4.1.2.1 Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam upaya pelayanan pelaksanaan Asuhan
Keperawatan khususnya bagi perawat di ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.
4.1.2.2 Institusi Pendidikan
Sebagai referensi bahan belajar Mahasiswa STIKes Eka Harap Palangka
Raya dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan dengan masalah HT Emergency
4.1.2.3 Mahasiswa
Menambah wawasan dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada
pasien dengan HT Emergency dan sebagai bahan acuan atau referensi bagi
mahasiswa dalam penulisan laporan.
 4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Definisi
Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di mana
terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama).
Penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan darah yang
peningkatan tekanan darah sistolik lebih besar atau sama dengan 140 mmHg dan
peningkatan diastolik lebih besar atau sama dengan 90 mmHg melebihi 140/90
mmHg, saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah tinggi (Wikipedia,
2018).
Hipertensi  adalah suatu keadaan dimana tekanan darah meningkat
melebihi batas normal. Penyebab tekanan darah meningkat adalah peningkatan
kecepatan denyut jantung, peningkatan resistensi (tahanan) dari pembuluh darah
tepi dan peningkatan volume aliran darah darah (Hani, 2017)
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung
atau pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan pembuluh darah.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), memberikan batasan tekanan darah normal
adalah 140/90 mmHg dan tekanan darah sama atau diatas 160/95 dinyatakan
sebagai hipertensi. Setiap usia dan jenis kelamin memilki batasan masing –
masing:
a. Pada pria usia < 45 tahun, dinyatakan menderita hipertensi bila tekanan
darah waktu berbaring > 130/90 mmHg.
b. Pada pria usia > 45 tahun, dinyatakan hipertensi bila tekan darahnya >
145/90 mmHg
c. Pada wanita tekanan darah > 160/90 mmHg, dinyatakan hipertensi
 5

Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah

mendadak (sistolik  ≥180 mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm Hg) dengan
kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus
diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam. Tekanan darah yang sangat
tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah harus diturunkan
dengan segera (dalam menit atau jam) agar dapat membatasi kerusakan yang
terjadi. Tingginya tekanan darah untuk dapat dikategorikan sebagai hipertensi
darurat tidaklah mutlak, namun kebanyakan referensi di Indonesia memakan
patokan >220/140.
1. Jenis Hipertensi 4

Dikenal juga keadaan yang disebut krisis hipertensi. Keadaan ini terbagi 2
jenis:
1) Hipertensi emergensi, merupakan hipertensi gawat darurat, takanan darah
melebihi 180/120 mmHg disertai salah satu ancaman gangguan fungsi organ,
seperti otak, jantung, paru, dan eklamsia atau lebih rendah dari 180/120mmHg,
tetapi dengan salah satu gejala gangguan organ atas yang sudah nyata timbul.
2) Hipertensi urgensi : tekanan darah sangat tinggi (> 180/120mmHg) tetapi
belum ada gejala seperti diatas. TD tidak harus diturunkan dalam hitungan
menit, tetapi dalam hitungan jam bahkan hitungan hari dengan obat oral.
Sementara itu, hipertensi dibagi menjadi 2 jenis berdasarkan penyebabnya :
a)   Hipertensi Primer adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya
(hipertensi essensial). Hal ini ditandai dengan peningkatan kerja jantung akibat
penyempitan pembuluh darah tepi. Sebagian besar (90 – 95%) penderita
termasuk hipertensi primer. Hipertensi primer juga didapat terjadi karena
adanya faktor keturunan, usia dan jenis kelamin.
b)   Hipertensi sekunder merupakan hipertensi yang disebabkan oleh penyakit
sistemik lainnya, misalnya seperti kelainan hormon, penyempitan pembuluh
darah utama ginjal, dan penyakit sistemik lainnya (Dewi dan Familia, 2010 :
22). Sekitar 5 – 10% penderita hipertensi sekunder disebabkan oleh penyakit
ginjal dan sekitar 1 – 2% disebabkan oleh kelainan hormonal atau pemakaian
obat tertentu misalnya pil KB (Elsanti, 2009 : 114 ).
2. Klasifikasi Hipertensi
 6

Table 1. Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa

Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
Normal Dibawah 130 mmHg Dibawah 85 mmHg
Normal tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Stadium 1 140-159 mmHg 90-99 mmHg
(Hipertensi ringan)
Stadium 2 160-179 mmHg 100-109 mmHg
(Hipertensi sedang)
Stadium 3 180-209 mmHg 110-119 mmHg
(Hipertensi berat)
Stadium 4 210 mmHg atau lebih 120  Hg atau lebih
(Hipertensi maligna)
Penderita hipertensi yang tidak terkontrol sewaktu - waktu bisa jatuh
kedalam keadaan gawat darurat. Diperkirakan sekitar 1-8% penderita hipertensi
berlanjut menjadi “Krisis Hipertensi”, dan banyak terjadi pada usia sekitar 30-70
tahun. Tetapi krisis hipertensi jarang ditemukan pada penderita dengan tekanan
darah normal tanpa penyebab sebelumnya. Pengobatan yang baik dan teratur
dapat mencegah insiden krisis hipertensi menjadi kurang dari 1 %.
2.1.2 Etiologi
Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana
terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat
pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi
organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat
mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid,
perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark
miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta; dan sistem
organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia, dan anemia hemolitik
mikroangiopatik.
Faktor Resiko Krisis Hipertensi :
1. Penderita hipertensi tidak minum obat atau tidak  teratur minum obat.
2. Kehamilan
3. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal.
4. Pengguna NAPZA
 7

5. Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi. (luka bakar, trauma kepala,

penyakit vaskular/ kolagen)
2.1.3 Patofisiologi
Bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun
sekunder, dapat dengan mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan
tekanan diastolik meningkat cepat sampai di atas 130 mmHg dan menetap lebih
dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar
luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan
patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. Pada retina akan
timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil. Gejala retinopati dapat
mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan gejala paling
terpercaya dari hipertensi maligna.
Otak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun
penurunan tekanan darah. Batas perubahan pada orang normal adalah sekitar 60-
160 mmHg. Apabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga
tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak.
Tekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah
otak yang dapat mengakibatkan kerusakan otak yang irreversible.
Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat dan tinggi akan
menyebabkan kenaikan after load, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan
pada hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme
adaptasi. Penderita feokromositoma dengan krisis hipertensi akan terjadi
pengeluaran norefinefrin yang menetap atau berkala.
Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami
perubahan bila Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg – 160 mmHg,
sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 – 120 mmHg.
Pada keadaan hiper kapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas
tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan
asidosis otak akan mempercepat timbulnya oedema otak. Meningkatnya tekanan
darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara:
1) Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi sehingga mengalirkan
lebih banyak cairan pada setiap detiknya.
 8

2)  Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka

tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri
tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui
pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan.
Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal dan
kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang sama, tekanan darah juga
meningkat pada saat terjadi vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola)
untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di
dalam darah.
3)  Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya
tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak
mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah
dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat. Sebaliknya,
jika aktivitas memompa jantung berkurang, arteri mengalami pelebaran, dan
banyak cairan keluar dari sirkulasi maka tekanan darah akan menurun.
 9

WOC HIPERTENSI
Faktor Predisposisi
( Usia, Gaya Hidup, Merokok, minum Alkohol, Obesitas, Pola makan dll )

Hipertensi

Breath Blood Brain Bladder Bowel Bone

Vasokontriksi Vasokontriksi
Vasokontriksi Korteks Adrenal Vasokontriksi
Vasokontriksi pembuluh darah pembuluh darah
pembuluh darah pembuluh darah
Pembuluh darah

Suplai darah Penurunan

Penurunan Peningkatan Penyempitan Penurunan
ke ginjal aldosteron Suplai O2 ke
produksi darah ke Tahanan Perifer Arteri
menurun jaringan
paru-paru
Retensi Na &
Peningkatan Kerja Peningkatan
O2
Jantung Tekanan vaskuler Produksi Penurunan
Peningkatan Kerja
serebral Urine metabolisme
Paru Peningkatan
Menurun jaringan
Hipertrofi volume
Sesak Ventrikel Peningkatan intravaskuler
tekanan intrakranial Oliguria Kelemahan
Peningkatan After
Bersihan jalan Load Edema
Nyeri
Intoleransi
Nafas Tidak
aktivitas
Efektif Penurunan
Nyeri Akut Kelebihan Volume
Curah Jantung
Cairan
 10

2.1.4 Manifestasi Klinis

Gambaran klinis krisis hipertensi umumnya adalah gejala organ target yang
terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung dan
diseksi aorta; mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat, gangguan
kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal ginjal akut pada gangguan
ginjal; di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan tekanan darah
umumnya.
Gejala hipertensi emergency ini bervariasi, mulai dari gejala ringan sampai
berat
1. Gejala ringan :
1) Mual, muntah
2) Sakit Kepala
3) Kaku pada tengkuk
4) Nyeri Dada
5) Sesak Napas
2. Gejala yang lebih berat
1) Gangguan kesadaran sampai pingsan
2) Kejang
3) Nyeri Dada hebat
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
1) Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
2) BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
3) Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat di akibatkan
oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
4) Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada
DM.
2. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
3. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
 11

4. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu

ginjal,perbaikan ginjal.
5. Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,pembesaran
jantung.
2.1.6 Penatalaksanaan Hipertensi Emergency
Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan
tekanan darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan
klinis penderita. Pengobatan biasanya diberikan secara parenteral dan memerlukan
pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah untuk menghindari
keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru.
Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat
bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan
darah dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai efek yang
tidak tergantung kepada sikap tubuh dan efek samping minimal.
Penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan segera namun tidak
terburu-buru. Penurunan  tekanan darah yang terburu-buru dapat menyebabkan
iskemik pada otak dan ginjal. Tekanan darah harus dikurangi 25% dalam waktu 1
menit sampai 2 jam dan diturunkan lagi ke 160/100 dalam 2 sampai 6 jam.
Medikasi yang diberikan sebaiknya per parenteral (Infus drip, Bukan Injeksi).
Obat yang cukup sering digunakan adalah Nitroprusid IV dengan dosis 0,25
ug/kg/menit. Bila tidak ada, pengobatan oral dapat diberikan sambil merujuk
penderita ke Rumah Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan meliputi
Nifedipinde 5-10 mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol 10-
40 mg. Penderita harus dirawat inap.
Obat-Obat Parenteral Untuk Penanganan Hipertensi Emergensi menurut
standart pelayanan medis.
Obat Golongan Dosis Onset Kerja Masa Kerja Efek Samping
Sodium Vasodilator 0,25 – 10 Segera 1 – 2 menit Mual, hipotensi,
Nitroprusid Arteri &Vena mg/kg/mnt keracunan
tiosianat, sianida,
Methemoglob,
 ulinemia
Nitrogliserin Vasodilator 5 – 100 1 – 5 mnt 3 – 5 mnt Sakit kepala, mual,
 12

Arteri &Vena mg/mnt takikardi, muntah

Nikardipin Antagonis 5 – 15 5 – 15 mnt 30 – 40 mnt Hipotensi,
Kalsium mg/jam takikardi, mual,
muntah, muka
merah
Hidralazin Vasodilator 1- 20 mg 5 – 30 mnt 3 – 9 jam Peningkatan curah
IV/50 mg IM, jantung&laju
ulang Setiap 4 jantung Sakit
– 6 jam kepala, angina.

2.1.7 Komplikasi
Hipertensi merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya penyakit
jantung, gagal jantung kongesif, stroke, gangguan penglihatan dan penyakit ginjal.
Tekanan darah yang tinggi umumnya meningkatkan resiko terjadinya komplikasi
tersebut. Hipertensi yang tidak diobati akan mempengaruhi semua sistem organ
dan akhirnya memperpendek harapan hidup sebesar 10-20 tahun.
Mortalitas pada pasien hipertensi lebih cepat apabila penyakitnya tidak
terkontrol dan telah menimbulkan komplikasi ke beberapa organ vital. Sebab
kematian yang sering terjadi adalah penyakit jantung dengan atau tanpa disertai
stroke dan gagal ginjal.
Dengan pendekatan sistem organ dapat diketahui komplikasi yang
mungkin terjadi akibat hipertensi. Komplikasi yang terjadi pada hipertensi ringan
dan sedang mengenai mata, ginjal, jantung dan otak. Pada mata berupa perdarahan
retina, gangguan penglihatan sampai dengan kebutaan. Gagal jantung merupakan
kelainan yang sering ditemukan pada hipertensi berat selain kelainan koroner dan
miokard. Pada otak sering terjadi perdarahan yang disebabkan oleh pecahnya
mikroaneurisma yang dapat mengakibakan kematian. Kelainan lain yang dapat
terjadi adalah proses tromboemboli dan serangan iskemia otak sementara
(Transient Ischemic Attack/TIA). Gagal ginjal sering dijumpai sebagai komplikasi
hipertensi yang lama dan pada proses akut seperti pada hipertensi maligna. Risiko
penyakit kardiovaskuler pada pasien hipertensi ditentukan tidak hanya tingginya
tekanan darah tetapi juga telah atau belum adanya kerusakan organ target serta
faktor risiko lain seperti merokok, dislipidemia dan diabetes melitus. (Tekanan
 13

darah sistolik melebihi 140 mmHg pada individu berusia lebih dari 50 tahun,
merupakan faktor resiko kardiovaskular yang penting. Selain itu dimulai dari
tekanan darah 115/75 mmHg, kenaikan setiap 20/10 mmHg meningkatkan risiko
penyakit kardiovaskuler sebanyak dua kali (Anggraini, Waren, et. al, 2019).
2.1.8 Manajemen Asuahan Keperawatan
2.1.8.1 Pengkajian
2.1.8.1 Identitas Klien
Nama, umur, suku/bangsa, status perkawinan, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, tanggal masuk rs, tanggal pengkajian
2.1.8.2 Riwayat keluhan utama meliputi
Klien mengatakan kepala terasa pusing seperti berputar-putar
2.1.8.3 Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat penyakit keluarga hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia,
penyakit jantung koroner, stroke atau penyakit ginjal
2.1.8.4 Riwayat kesehatan dahulu
Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti penyakit menular TBC,asma,
dll.
2.1.8.2 Pemeriksaan Fisik
1) Kepala: normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat
dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
2) Rambut: biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu
berminyak.
3) Mata: biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata
anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
4) Telinga: normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda
infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
5) Hidung: bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
6) Mulut: mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
7) Leher: tidak ada benjolan
8) Dada: tidak ada kelainan kulit, atau tanda-tanda radang.
9) Hepar: biasanya tidak ada pembesaran hepar.
10) Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
 14

2.1.8.3 Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

1) Nutrisi – Metabolik : Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan
mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien
juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG.
2) Eliminasi ; Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien.
3) Aktivitas dan Latihan : Anoreksia dan muntah dapat membuat pola
aktivitas dan latihan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
4) Kognitif dan Persepsi : Biasanya klien akan mengalami pusing sehingga
kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
5) Istirahat dan Tidur : Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur
6) Persepsi dan Konsep Diri : Payudara merupakan alat vital bagi wanita.
Kelainan atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya
diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.
7) Peran dan Hubungan : Biasanya pada sebagian besar klien akan
mengalami gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi
social.
8) Reproduksi dan Seksual : Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien
dan perubahan pada tingkat kepuasan.
9) Koping dan Toleransi Stres: Biasanya klien akan mengalami stress
yang berlebihan, denial dan keputus asaan.
10) Nilai dan Keyakinan : Diperlukan pendekatan agama supaya klien
menerima kondisinya dengan lapang dada.

2.1.9 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret
 15

2. perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi

darah ke otak
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
5. Penurunan kapasitas adaptif intrakarnial berhubungan dengan
Gangguan kontraktilitas
 16

2.1.10 Intervensi keperawatan

Diagnosa Kriteria Hasil (Tujuan) Intervensi
Bersihan jalan nafas tidak efektik (SLKI. I.01006 Hal.454) (SLKI. I.01006 Hal.454)
berhubungan dengan penumpukan Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Observasi
sekret selama 3x24 jam, diharapkan bersihan 1. Identifikasi kemampuan batuk
(SDKI.D 001.Hal 18) jalan nafas dapat diatasi dengan kriteria 2. Monitor adanya retensi sputum
Penyebab : hasil : 3. Monitor tanda dan gejala
Fisiologis : 1) Irama pernafasan normal infeksi saluran napas
1. Spasme jalan napas. 2) Frekuensi pernafasan normal 4. Monitor input dan output cairan
2. Hipersekresi jalan napas. 3) Tidak ada suara nafas ( mis. jumlah dan karakteristik)
3. Disfungsi neuromuskuler. tambahan,seperti stidor - Terapeutik
4. Benda asing dalam jalan napas. 4) TTV dalam batas normal 1. Atur posisi semi-Fowler atau
5. Adanya jalan napas buatan. 5) Tidak ada tanda sesak Fowler
6. Sekresi yang tertahan. 6) Mampu mempertahankan jalan nafas 2. Pasang perlak dan bengkok di
7. Hiperplasia dinding jalan napas. pangkuan pasien
8. Proses infeksi . 3. Buang sekret pada tempat
9. Respon alergi. 1. sputum
10. Efek agen farmakologis (mis. - Edukasi
anastesi). 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
Situasional : batuk efektif
1. Merokok aktif. 2. Anjurkan tarik napas dalam
2. Merokok pasif. melalui hidung selama 4 detik, ditahan
3. Terpajan polutan. selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
Gejala dan tanda mayor : mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
Subjektif :  tidak tersedia. selama 8 detik
Objektif : 3. Anjurkan mengulangi tarik
1. batuk tidak efektif napas dalam hingga 3 kali
2. tidak mampu batuk. 4. Anjurkan batuk dengan kuat
3. sputum berlebih. langsung setelah tarik napas dalam yang
4. Mengi, wheezing dan / atau ronkhi ke-3
 17

kering. Kolaborasi
5. Mekonium di jalan nafas pada 1. Kolaborasi pemberian
Neonatus. mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
 
Gejala dan Tanda Minor.
Subjektif :
1. Dispnea.
2. Sulit bicara.
3. Ortopnea.
Objektif :
1. Gelisah.
2. Sianosis.
3. Bunyi napas menurun.
4. Frekuensi napas berubah.
5. Pola napas berubah.
 
Kondisi Klinis Terkait 
1. Gullian barre syndrome.
2. Sklerosis multipel.
3. Myasthenia gravis.
4. Prosedur diagnostik (mis.
bronkoskopi, transesophageal
echocardiography [TEE] ).
5. Depresi sistem saraf pusat.
6. Cedera Kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindron aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran Napas.
perfusi serebral tidak efektif (SLKI. I. 06198.Hal.249) (SLKI. I. 06198.Hal.249)
 18

berhubungan dengan penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Observasi

sirkulasi darah ke otak selama 3x24 jam diharapkan resiko 1. Identifikasi penyebab tik
(D 0017 Hal.51 ) perfusi serebral tidak efektif dapat 2. Monitor tanda gejala peningkatan TIK
Faktor risiko teratasi dengan kriteria hasil : (Mis tekanan darah meningkat,tekanan
1. Keabnormalan masa 1. tingkat kesadaran meningkat (5) nadi melebar,bardikadia,pola nafas
protrombin dan/atau masa 2. tekanan Intrakarnial menurun (5) ireguler)
tromboplastin parsial 3. sakit kepala menurun (5) 3. Monitor PAP Jika perlu
2. Penurunan kinerja ventikel 4. Nilai-Nilai rata2 tekanan darah 4. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika
kiri menurun tersedia
3. Aterosklrosis aorta 5. Tekanan darah diastol membaik 5. Monitor CPP (Cerebral Perfusion
4. Diseksi arteri 6. Gelisah menurun Pressure)
5. Fibrilasi atrium 6. Monitor gelombang ICP
6. Tumor otak 7. Monitor status pernapasan
7. Stenosis karotis 8. Monitor intake dan output cairan
8. Miksoma atrium 9. Monitor cairan serebro-spinalis (mis.
9. Aneurisma serebri Warna, konsistensi
10. Koagulopati (mis. anemia sel - Terapeutik
sabit) 1. Minimalkan stimulus dengan
11. Dilatasi kardiomiopati menyediakan lingkungan yang tenang
12. Koagulasi (mis. anemia sel 2. Berikan posisi semi fowler
sabit) 3. Hindari maneuver Valsava
13. Embolisme 4. Cegah terjadinya kejang
14. Cedera kepala 5. Hindari penggunaan PEEP
15. Hiperkolesteronemia 6. Hindari pemberian cairan IV
16. Hipertensi hipotonik
Kondisi Klinis Terkait 7. Atur ventilator agar PaCO2
1. Stroke optimal
2. Cedera kepala 8. Pertahankan suhu tubuh normal
3. Aterosklerotik aortik - Kolaborasi
4. Infark miokard akut 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan
 19

5. Diseksi arteri antikonvulsan, jika perlu

6. Embolisme 2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,
7. Endokarditis infektif jika perlu
8. Fibrilasi atrium 3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
9. Hiperkolesterolemia perlu
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Miksoma atrium
13. Neoplasma otak
14. Segmen ventrikel kiri
akinetik
15. Sindrom sick sinus
1. Nyeri akut berhubungan dengan (SLKI L.08066. Hal 145) (SIKI I.08238. Hal 201)
sakit kepala b/d peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen nyeri
tekanan vaskuler serebral selama 3x24 jam diharapkan nyeri - Observasi
(SDKI D.0077. Hal 172) berkurang dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Dibuktikan dengan : 1. Keluhan nyeri menurun dengan skor frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Subjektif Mayor : (5) 2. Identifikasi skala nyeri
Mengeluh nyeri 2. Ekspresi meringis menurun dengan 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
- Objektif Mayor : skor (5) - Terapeutik
1. Tampak meringis 3. Gelisah menurun dengan skor (5) 1. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
2. Bersikap protektif 4. Frekuensi nadi membaik dengan skor mengurangi rasa nyeri
(mis.waspada dan posisi (5) 2. Kontrol lingkungan yang memperberat
menghindari nyeri) 5. Pola nafas membaik dengan skor (5) rasa nyeri
3. Gelisah 6. Tekanan darah membaik dengan skor 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Frekuensi nadi meningkat (5) 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
5. Sulit tidur 7. Pola tidur membaik dengan skor (5) dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
- Objektif Minor : - Edukasi
1. Tekanan darah meningkat 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
2. Pola nafas berubah nyeri
 20

3. Nafsu makan berubah 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

4. Proses berfikir terganggu 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5. Menarik diri 4. Anjurkan menggunakan analgesic secara
6. Berfokus pada diri sendiri tepat
7. Diaphoresis 5. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesic
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, (SLKI. I.12394,. Hal.506) (SLKI. I.12394,. Hal.506)
ketidakseimbangan suplai dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Observasi
kebutuhan oksigen selama 3x24 jam diharapkan intoleransi 1. Identifkasi gangguan fungsi
(SDKI.D.0056. Hal.128) aktivitas teratasi sebagian dengan kriteria tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Penyebab hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan
1. Ketidakseimbangan antara emosional
suplai dan kebutuhan oksigen 1. Tanda- tanda vital Normal 3. Monitor pola dan jam tidur
2. Tirah baring 2. Mampu beraktivitas tanpa bantuan 4. Monitor lokasi dan
3. Kelemahan 3. Mampu melakukan aktivitas sehari- ketidaknyamanan
4. Imobilitas hari (ADL) secara mandiri selama melakukan aktivitas
5. Gaya hidup monoton 4. Keseimbangan aktivitas dan istirahat - Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan
Gejala dan Tanda Mayor rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
Subjektif kunjungan)
1. Mengeluh lelah 2. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau
Objektif aktif
1. frekuensi jantung meningkat 3. Berikan aktivitas distraksi yang
>20% dari kondisi sehat menyenangkan
  4. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
Gejala dan Tanda Minor tidak dapat berpindah atau berjalan
Subjektif - Edukasi
1. Dispnea saat/setelah aktivitas 1. Anjurkan tirah baring
 21

2. Merasa tidak nyaman setelah 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara

beraktivitas bertahap
3. Merasa lemah 3. Anjurkan menghubungi perawat jika
Objektif tanda dan gejala kelelahan tidak
1. Tekanan darah berubah berkurang
>20% dari kondisi istirahat 4. Ajarkan strategi koping untuk
2. Gambaran EKG menunjukan mengurangi kelelahan
aritmia saat/setelah aktivitas - Kolaborasi
3. Gambaran EKG menunjukan 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
iskemia meningkatkan asupan makanan
4. Sianosis
 
Kondisi Klinis Terkait
1. Anemia
2. Gagal jantung kongesif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruksi
kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan musculoskeletal
Penurunan kapasitas adaptif (SLKI.I.06198. Hal.249) (SLKI.I.06198. Hal.249)
intrakarnial berhubungan dengan Setelah diberi Asuhan Keperawatan - Observasi
Gangguan kontraktilitas selama 3x24 jam, diharapkan fungsi 1. Observasi penyebab
(SDKI.D.0066.Hal.149) kerja otak dapat membaik, dengan peningkatan TIK (mis. Lesi menempati
Penyebab kriteria hasil : ruang, gangguan metabolism, edema
1. Lesi menempati ruang (mis. 1. Tingkat kesadaran meingkat 5 sereblal, peningkatan tekanan vena,
space-occupaying lesion – akibat 2. Gelisah menurun 5 obstruksi aliran cairan serebrospinal,
tumor, abses) 3. Tekanan darah menurun 5 hipertensi intracranial idiopatik)
 22

2. Gangguan metabolisme (mis. 4. Pola nafas membaik 5 2. Monitor peningkatan TD

akibat hiponatremia, ensefalotapi 5. Respon pupil membaik 5 3. Monitor pelebaran tekanan nadi
uremikum, ensefalopati (selish TDS dan TDD)
hepatikum, ketoasidosis diabetik, 4. Monitor penurunan frekuensi
septikemia) jantung
3. Edema serebral (mis. akibat 5. Monitor ireguleritas irama
cedera kepala [hematoma jantung
epidural, hematoma subdural, 6. Monitor penurunan tingkat
hematoma subarachnoid, kesadaran
hematoma intraserebral], stroke 7. Monitor perlambatan atau
hemoragik, hipoksia, ensefalopati ketidaksimetrisan respon pupil
iskemik, pascaoperasi) 8. Monitor kadar CO2 dan
4. Peningkatan tekanan vena pertahankan dalm rentang yang
(mis. akibat trombosis sinus vena diindikasikan
serebral, gagal jantung, 9. Monitor tekanan perfusi
trombosis/obstruksi vena serebral
jugularis atau vena kava superior) 10. Monitor jumlah, kecepatan, dan
5. Obstruksi aliran cairan karakteristik drainase cairan serebrospinal
serebrospinalis (mis. hidosefalus) 11. Monitor efek stimulus
6. Hipertensi intrakranial lingkungan terhadap TIK
idiopatik - Terapeutik
  1. Ambil sampel drainase cairan
Gejala dan Tanda Mayor serebrospinal
Subjektif 2. Kalibrasi transduser
1. Sakit kepala 3. Pertahankan sterilitas system
Objektif pemantauan
1. Tekanan darah meningkat 4. Pertahankan posisi kepala dan
dengan tekanan nadi (pulse leher netral
pressure) melebar 5. Bilas sitem pemantauan, jika
2. Bradikardia perlu
 23

3. Pola napas ireguler 6. Atur interval pemantauan

4. Tingkat kesadaran menurun sesuai kondisi pasien
5. Respon pupil melambat atau 7. Dokumentasikan hasil
tidak sama pemantauan
6. Refleks neurologis terganggu - Edukasi
Gejala dan Tanda Minor 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
Subjektif pemantauan
1. (tidak tersedia) 2. Informasikan hasil
Objektif pemantauan, jika PERLU
1. Gelisah
2. Agitasi
3. Muntah (tanpa disertai mual)
4. Tampak lesu/lemah
5. Fungsi kognitif terganggu
6. Tekanan intrakranial (TIK)
>20mmHg
7. Papiledema
8. Postur desebrasi (ektensi)
Kondisi Klinis Terkait
1. Cedera kepala
2. Iskemik serebral
3. Tumor serebral
4. Hidrosefalus
5. Hematoma kranial
6. Pembentukan arteriovenous
7. Edema vasegenik atau
sitotoksik serebral
8. Hiperemia
9. Obstruksi aliran vena
24
 24

2.1.11 Implementasi
Lakukan, informasikan, dan tuliskan, adalah frase tindakan
implementasi. Melakukan asuhan keperawatan dengan dan untuk klien.
Menginformasikan hasil dengan cara berkomunikasi dengan klien dan anggota
tim layanan kesehatan lain, secara individual atau dalam konferensi perencanaan.
Menuliskan informasi dengan cara mendokumentasikannya sehingga penyedia
layanan kesehatan selanjutnya dapat melakukan tindakan dengan tujuan dan
pemahaman. Selalu ingat bahwa komunikasi dan dokumentasi yang adekuat akan
memfasilitasi kontinuitas asuhan (Rosdahl dan Kowalski, 2017)
2.1.12 Evaluasi
Evaluasi adalah pengukuran keefektifan pengkajian, diagnosis,
perencanaan, dan implementasi. Klien adalah fokus evaluasi. Langkah-langkah
dalam mengevaluasi asuhan keperawatan adalah, menganalisis respon klien,
mengidentifikasi faktor yang berkontribusi terhadap keberhasilan atau kegagalan,
dan perencanaan untuk asuhan di masa depan.
Menurut Dinarti dkk, (2019). Evaluasi asuhan keperawatan
didokumentasikan dalam bentuk SOAP (subyektif, obyektif, assesment, planning).
Komponen SOAP yaitu S (subyektif) dimana perawat menemukan keluhan klien
yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan. O (obyektif) adalah data yang
berdasarkan hasil pengukuran atau observasi klien secara langsung dan dirasakan
setelah selesai tindakan keperawatan. A (assesment) adalah kesimpulan dari data
subyektyif dan obyektif (biasanya ditulis dalam bentuk masalah keperawatan), P
(planning) adalah perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan,
dimodifikasi atau ditambah dengan rencana kegiatan yang sudah ditentukan
sebelumnya.
 25

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian dilakukan pada hari Selasa,23 Maret 2021 pukul 10.00 WIB di
ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : (02/07/1966) 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Bangsa/suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln.Cilik Riwut Km 7
Tanggal Masuk : 15 Maret 2021
Diagnosa Medis : HT Emergency

3.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang

3.1.2.1 Keluhan Utama
Keluarga Klien mengatakan Klien tidak sadarkan diri
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan awal mula klien merasa nyeri kepala sudah
lama hampir ±1 minggu pada tanggal 15 Maret 2021 keluarga langsung membawa
klien ke RS Sampit dengan keadaan pasien tidak sadarkan diri sejak jam 11.00
wib, keterbatasan penanganan lalu pasien langsung dibawa ke Rs Doris Sylvanus
Palangka Raya. Klien masuk IGD Rs Doris Palangka Raya, di IGD pasien di
lakukan pemeriksaan fisik dan pengukuran tanda tanda vital dengan TD: 229/131
mmHg, N: 109x/mnt, R: 24x/mnt, S: 36,5°C, SPO2:100% , dipasang inf Nacl
0,9% 1000 cc/24 jam, di pasang O2 6 lpm, dan diberi terapi Loading monitol
200cc, loading phentoin 700 cc,inj. Ranitidin 50 gr,inj ondasentron 8

25
 26

mg,terpasang Ngt,infus pct 1 gr,ada riwayat cito evd point kiri,kie keluarga (+)
acc untuk operasi dan konsul anastesi, Setelah tindakan operasi dilakukan klien
masuk di ruang ICU untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga klien mengatakan klien ada riwayat hipertensi
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarga mempunyai riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi.
3.1.1 Genogram

Bagan 3.1 Genogram Keluarga Tn.S

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Tinggal 1 rumah
: Klien (Tn.S)
: meninggal dunia

3.1.2 Pengkajian Fisik

3.1.2.1 Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak tidak sadarkan diri,tampak terpasang infus
nacl 0,9% 1.500 cc/24 jam pada lengan sebelah kiri,tampak terpasang cateter,
tampak terpasang alat monitor vital sign (BSM), penampilan klien cukup rapi,
tampak terpasang 02 ventilator Node Sim V,ADL klien dibantu keluarga dan
perawat.
 27

3.1.2.2 Status Mental

Pada pemeriksaan, tingkat kesadaran klien somnolen, ekspresi wajah datar
(tidak ada ekspresi), bentuk badan sedang, cara berbaring terbatas, tidak dapat
berbicara jelas, suasana hati gelisah , fungsi kognitif orientasi waktu pasien tidak
dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang pasien tidak dapat
mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien tidak
mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme
pertahanan diri maladaptif.
Masalah Keperawatan : tidak ada
3.1.2.3 Tanda-tanda Vital
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital saat pengkajian didapatkan hasil TD :
190/100 mmHg, Nadi : 120 x/menit, Respirasi : 26 x/menit, Suhu : 36,4 0C, SPO2 :
98 %.
3.1.2.4 Pernapasan (Breathing)
Dalam pemeriksaan breathing didapatkan hasil bentuk dada simetris,
pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak ada batuk, tidak terdapat batuk
darah (-),sianosis (-), cuping hidung (-) tidak ada nyeri dada. Pasien mengalami
kesulitan bernafas, tipe pernapasan dada dan perut, irama tidak teratur,ada suara
napas tambahan Stidor dan tampak keluar secret. Hasil pengkajian lain didapatkan
bahwa RR: 26x/m, SPO2 : 98 %, dan tampak terpasang oksigen ventilator.
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
3.1.2.5 Kardiovaskular (Blood)
Hasil dari pemeriksaan kardiovaskuler nyeri dada (-), kram kaki (-), pusing
(-), clubing finger (-), sianosis (-), sakit kepala (-), CRT >2 detik, akral teraba
hangat, ictus cordis tidak terlihat, vena jugularis tidak meningkat, suara jantung
tidak ada kelainan, irama jantung regular, suara jantung normal S1 S2, reguler
(lup-dup), irama EKG NSR (normal sinus rhythm). Keluhan lain : tidak ada
3.1.2.6 Persyarafan (Brain)
Pengkajian persyarafan Tn. S Penilaian GCS pasien untuk E: 3 (membuka
mata dengan rangsangan suara), V: 2 ( bersuara tidak jelas,mengerang atau
bergumam), M: 3 ( Fleksi abnormal ), tingkat kesadaran klien somnolen dengan
 28

jumlah GCS = 8,Kesadaran somnolen, pupil Anisokor, reflex cahaya kanan dan
kiri positif. Tidak terdapat kejang, pelo maupun tremor. Uji Syaraf Kranial
diperoleh Nervus Kranial I (olfaktorius) pasien belum dapat membedakan bau,
Nervus Kranial II (optikus) pasien belum dapat melihat dengan baik, Nervus
Kranial III (okulomotorius) pasien dapat menggerakan bola mata ke arah kiri dan
kanan, Nervus Kranial IV (troklearis) pupil isokor, Nervus Kranial V (trigeminus)
pasien dapat merasakan sentuhan panas dan dingin pada kulitnya, Nervus Kranial
VI (abdusen) pasien dapat menggerakan bola mata ke arah kanan, kiri, atas dan
bawah, Nervus Kranial VII (fasialis) pasien belum dapat membedakan rasa manis
dan asin, Nervus Kranial VIII (Vestibulokoklearis) pasien belum dapat mendengar
dengan baik, Nervus Kranial IX (gasofaringeal) pasien belum dapat menelan
dengan baik, Nervus Kranial X (vagus) pasien belum dapat mengucap “ah”,
Nervus Kranial XI (aksesorius) pasien belum dapat mengangkat bahu dan
menoleh, Nervus Kranial XII (hipogosus) pasien tidak dapat menjulurkan lidah,
dan menggerakkan lidah ke kanan dan kiri.
Hasil uji koordinasi ekstrimitas atas jari ke jari negatif, jari ke hidung negatif
ekstrimitas bawah tumit ke jempul kaki negatif uji kestabilan tubuh negatif uji
sensasi tidak ada respon
Masalah keperawatan:
1. Perfusi Serebral tidak Efektif
2.Penurunan Kapasitas adaptif intrakarnial
3.1.2.7 Eliminasi Urine (Bladder)
Pada pemeriksaan eliminasi ditemukan hasil yaitu, tampak terpasang
cateter, produksi urine dengan output urine ± 1.400cc/24 jam, warna urine kuning
pekat, bau khas amoniak, tidak ada masalah/lancer.
3.1.2.8 Eliminasi Alvi (bowel)
Pada pemeriksaan bowel didapatkan bibir tampak lembab dan tidak ada
perlukaan, gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu atau kawat gigi, tidak terdapat
karang gigi, dan tidak ada perlukaan serta perdarahan. Gusi tidak ada peradangan,
perdarahan atau perlukaan. Mukosa mulut lembab, tidak ada tonsil dan
haemoroid. BAB 1-2 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, tidak
ada masalah seperti diare (-), konstipasi (-), kembung (-), feces berdarah (-),
 29

melena (-), bising usus (+) 12 x/menit, tidak ada nyeri tekan dan benjolan. Tidak
ada keluhan lainnya dan tidak ditemukan masalah keperawatan.
3.1.2.9 Tulang, Otot dan integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, parese (+), paralise (+),
hemiparese (+), krepitasi (-), nyeri (-), bengkak (-), kekukan otot (+), flasiditas (-),
spastisitas (-). Uji kekuatan otot ekstremitas atas 4|4, ekstremitas bawah 4|4, tidak
ada deformitas tulang (-), peradangan (-), perlukaan (-), dan patah tulang (-) dan
Tulang belakang normal. Keluhan lain : tidak ada.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3.1.2.10 Kulit-kulit Rambut
Tidak terdapat alergi obat dan makanan pada klien. Suhu kulit terasa
hangat, warna kulit normal, turgor kulit cukup, tekstur terasa halus, tidak terdapat
ulcus pada klien, tidak ada jaringan parut, tekstur rambut kasar, distribusi rambut
tidak merata (rontok), bentuk kuku simetris dan dipayudara sebelah kanan
terdapat balutan luka setelah operasi mastektomi, terlihat luka insisi panjang dan
lebar, area pada luka tampak bersih, kering, tidak ada pus, dan tidak berbau.
Keluahan lain : tidak ada keluhan lain
Masalah Keperawatan: tidak ada
3.1.2.11 Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan tidak baik, gerakan bola mata klien tidak fokus,
sklera normal/putih, konjungtiva berwarna merah muda, kornea bening, tidak
menggunakan alat bantu (kacamata/lensa kontak), tidak ada nyeri dan tidak ada
keluhan lainnya. Pada pemeriksaan telinga/pendengaran didapatkan hasil fungsi
pendengaran baik. Pada pemeriksaan hidung/penciuman didapatkan hasil bentuk
simetris, tidak ada lesi (-), patensi (-), obstruksi (-), nyeri tekan sinus (-),
transluminasi (-), polip (-). Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.3 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.3.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Keluarga klien mengatakan bahwa hanya sedikit tahu dengan penyakit
yang dialami oleh klien, keluarga klien juga berharap agar klien cepat sembuh
agar dapat beraktivitas seperti biasanya.
3.1.3.2 Nutrisi dan Metabolisme
 30

Pada pemeriksaan nutrisi dan metabolisme di dapatkan TB : 163 cm, BB

sekarang : 70 Kg. klien mual (-) dan muntah (-), tidak ada kesukaran menelan (-).
Pola makan sehari-hari Sesudah sakit Sebelum sakit
Frekuensi/hari 6x/hari 3x/hari
(susu sonde rendah (nasi,lauk pauk, sayur,
lemak) buah)
Porsi 6x100cc/24 jam 1 porsi (habis)
(susu sonde rendah (nasi,lauk pauk, sayur,
lemak) buah)
Nafsu makan Kurang Baik
Jenis makanan Lauk pauk, nasi, Sayur, nasi, lauk pauk,
sayuran gorengan
Jenis minuman susu sonde rendah Teh hangat, dan air
lemak putih
Jumlah minuman/cc/24 jam + 600/24 jam + 1200cc/24 jam
Kebiasaan makan Pukul Pagi, sore dan malam
08.00 WIB, 11.00
WIB, 15.00 WIB,
19.00 WIB, 23.00
WIB, 04.00 WIB.
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
3.1.3.3 Pola istirahat dan tidur
Saat di rumah, waktu klien tidur siang 1-2 jam namun jarang, saat malam
hari tidur klien 7-8 jam. Saat di rumah sakit klien mengalami penurunan
kesadaran, dan waktu lebih banyak untuk istirahat.
3.1.3.4 Kognitif
Keluarga klien mengatakan mengetahui mengenai keadaan yang dialami
klien, setelah dijelaskan oleh perawat dan dokter.
3.1.3.5 Konsep Diri
Gambaran diri : klien mempunyai anggota tubuh yang lengkap, dan klien
sangat mensyukuri atas semuanya. Ideal diri : klien mengatakan ingin penyakitnya
dapat cepat sembuh sehingga dapat bekerja seperti biasa. Identitas diri : klien
adalah seorang laki-laki. Harga diri : klien tidak malu dan dapat menerima dengan
penyakitnya. Peran : klien adalah seorang ayah bagi anak-anaknya. Tidak ada
masalah dalam konsep diri.
3.1.3.6 Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit aktivitas yang dilakukan oleh klien sebagai pedagang
adalah mengurus pekerjaan yang ada. Tetapi sejak sakit klien hanya berbaring
 31

ditempat tidur dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, skala
aktivitas 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan). Keluhan lain : tidak ada.
3.1.3.7 Koping-Toleransi Terhadap Stress
Keluarga klien mengatakan jika terjadi masalah maka mereka akan saling
menceritakannya.
3.1.3.8 Nilai-Pola Keyakinan
Klien beragama Islam tidak ada tindakan keperawatan maupun medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianutnya.
3.1.4 Sosial Spiritual
3.1.4.1 Kemampuan Berkomunikasi
Selama sakit klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga, dan
petugas kesehatan.
3.1.4.2 Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari menggunakan bahasa dayak dan
Bahasa Indonesia.
3.1.4.3 Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik. istri dan anak klien setiap
saat selalu memperhatikan keadaan klien dan perkembangan kesehatan klien.
3.1.4.4 Hubungan dengan Teman/Petugas kesehatan/orang lain
Sebelum sakit hubungan Tn.S dengan orang lain cukup baik, dengan
teman,petugas kesehatan dan orang lain.
3.1.4.5 Orang berarti/terdekat
Orang yang paling berarti bagi klien adalah keluarganya
3.1.4.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Saat ada waktu luang biasanya digunakan klien untuk berkumpul bersama
keluarga atau pun beristirahat.
3.1.4.7 Kegiatan Beribadah
Klien mengatakan sebelum sakit klien aktif mengikuti ibadah dan aktif
dalam kegiatan keagaman lainnya, Sedangkan saat sakit, klien mengalami
hambatan dalam menjalankan ibadah.
3.1.5 Data Penunjang (Radiologi, Laboratorium,Penunjang Lainnya)
Senin, 20 Maret 2021
 32

1. Pemeriksan Laboratorium
No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1. Glukosa- 143 mg/dl <200
sewaktu
2. Ureum 35 mg/dl 65-100
3. Creatinin 1.20 mg/dl 0,7-1,5

NO Parameter Unit Reference

Ranges
1. WBC 19.27 10^3/uL (4.50-11.00)
2. HGB 14.4 g/dl (10,5-18.00)
3. HCT 44.9 % (37.0-48.0)
4. PLT 298 10^3/uL (150-400)

NO Parameter Hasil Nilai Normal

1 Natrium (Na) 147 135-148 mmol/l
2 Kalium (k) 3.0 3.5-5,3 mm0l/l
3 Calcium (Ca) 1.09 0,98-1,2 mmol/l

2. Pemeriksaan Rontgen

Gambar 3.1 Gambar Hasil Foto Rontgen Tn.S

3.1.6 Penatalaksanaa Medis

No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1. O2 Ventilator - - Mesin yang berfungsi untuk menunjang
Node Sim V atau membantu pernapasan.
2. NaCl 0,45% 1000 10 tpm IV Digunakan untuk pengganti cairan tubuh
cc dan digunakan untuk pengobatan dehidrasi
 33

isotonik ekstraseluler
3 Wida Kn 2 1000 10 tpm IV Wida KN yang diindikasi sebagai sumber
cc asupan air & elektrolit.
4 Inj. antrain 3x1 mg IV adalah obat bermerek yang mengandung
natrium metamizole. Metamizole sendiri
merupakan obat analgetik, antispasmodik,
dan antipiretik untuk meringankan rasa
sakit
5 Inj. Perimperan 3x1 amp IV merupakan obat yang mengandung
Metoclopramide 10 mg. Metoclopramide
digunakan untuk meredakan mual dan
muntah yang disebabkan oleh induksi
kemoterapi, radiasi, paska operasi
6 Pct 4x1 gr IV Meredakan nyeri ringan hingga sedang
seperti sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot,
serta menurunkan demam.
7 Amlodipin 30 mg 6x11 PO Obat ini digunakan untuk mengatasi
hipertensi atau tekanan darah tinggi dan
membantu mencegah nyeri dada pada
pasien angina pectoris.
8 OBH syr 3x10 cc PO Meredakan segala jenis batuk karena pilek,
influenza, bronchitis, asma, dan
kebanyakan merokok.
9 moxifloxcacin 1x400 IV Obat ini umumnya diberikan pada keadaan
mg pneumonia, sinusitis bakterial akut,
bronkitis kronik eksaserbasi akut, infeksi
kulit, dan infeksi intraabdomen
10 Sp fentanyl 500 mg IV adalah obat yang digunakan untuk
meringankan rasa nyeri.
11 Sp herbesser 50 mg IV adalah obat yang digunakan untuk
pengobatan darah tinggi dan nyeri dada.

Palangka Raya, 23 Maret 2021

Mahasiswa,

(Selmi Aprinati)

3.2 Analisa Data

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah
1. Data Subjektif : Vasokontriksi Pembuluh Bersihan jalan nafas
Keluarga klien mengatakan klien darah tidak efektif
tidak sadarkan diri
Penurunan produksi darah
 34

Data Objektif : ke paru-paru

- klien tampak tidak sadar
- tampak gelisah Peningkatan Kerja Paru
- suara nafas stidor
- tampak terlihat sekret Perubahan suplai darah paru
- terpasang 02 Ventilator
- tipe pernafasan dada dan Penumpukan secret
perut
- TTV Sesak
- TD : 190/100 mmHg,
- Nadi : 120 x/menit,
- RR 26 x/menit,
- Suhu : 36,40C,
- SPO2 : 98 %.

2 Data Subjektif : Ht emergency Perfusi serebral

Keluarga klien mengatakan klien tidak efektif
tidak sadarkan diri Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
Data Objektif :
- klien tampak tidak sadar Perubahan struktur
- Suara nafas stridor
- Klien tampak pucat Penyumbatan pembuluh
- Klien tampak gelisah darah
- terpasang 02 Ventilator
- tipe pernafasan dada dan Penurunan sirkulasi darah
perut ke otak
- pupil anisokor
- GCS E:3 V:2 M:3 = 8 Vasokonstriksi
Somnolen
- TTV Gangguan sirkulasi
- TD : 190/100 mmHg,
- Nadi : 120 x/menit,
- RR 26 x/menit,
- Suhu : 36,40C,
- SPO2 : 98 %.

3 Data Subjektif : Gangguan kontraktilitas Penurunan kapasitas

Keluarga klien mengatakan klien miokardium adaptif intrakarnial
tidak sadarkan diri
Disfungsi ventrikel kiri
Data Objektif :
- klien tampak tidak sadar Gangguan suplai darah
- Suara nafas stridor
- Klien tampak pucat Iskemia
 35

- Klien tampak gelisah Hipoksia

- terpasang 02 Ventilator
- tipe pernafasan dada dan Gangguan fungsi otak
perut
- pupil anisokor Penurunan kapasitas adaptif
- Gangguan fungsi kognitif: intrakarnial
- Disorientasi waktu
- Disorientasi orang
- Disorientasi tempat
- GCS E:3 V:2 M:3 = 8
Somnolen
- TTV
- TD : 190/100 mmHg,
- Nadi : 120 x/menit,
- RR 26 x/menit,
- Suhu : 36,40C,
- SPO2 : 98 %.

3.3 Prioritas Masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret ditandai dengan klien tampak tidak sadar,tampak gelisah,suara
nafas stidor, tampak terlihat sekret, terpasang 02 Ventilator, tipe
pernafasan dada dan perut, TTV ,TD : 190/100 mmHg, Nadi : 120
x/menit,RR 26 x/menit, Suhu : 36,40C SPO2 : 98 %.
2. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah ke otak ditandai dengan klien tampak tidak sadar,Suara nafas
stridor,Klien tampak pucat,Klien tampak gelisah,terpasang 02
Ventilator,tipe pernafasan dada dan perut,pupil anisokor ,GCS E:3 V:2
M:3 = 8 Somnolen ,TTV TD : 190/100 mmHg,Nadi : 120 x/menit, RR
26 x/menit, Suhu : 36,40C, SPO2 : 98 %.
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakarnial berhubungan dengan
Gangguan kontraktilitas miokardium ditandai dengan klien tampak
 36

tidak sadar,Suara nafas stridor,Klien tampak pucat,Klien tampak

gelisah,terpasang 02 Ventilator ,tipe pernafasan dada dan perut ,pupil
anisokor ,Gangguan fungsi kognitif: Disorientasi waktu,Disorientasi
orang,Disorientasi tempat,GCS E:3 V:2 M:3 = 8 Somnolen ,TTV TD :
190/100 mmHg, Nadi : 120 x/menit, RR 26 x/menit, Suhu : 36,40C,
SPO2 : 98 %.
 37

3.4 Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Tn.S
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Bersihan jalan nafas tidak (SLKI. I.01006 Hal.454) (SLKI. I.01006 Hal.454) 1. Untuk mengetahui pola nafas
efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan
1. Kaji karakteristik fungsi klien
penumpukan sekret keperawatan selama 3x24 jam,
(SDKI D.0001. Hal 18) diharapkan bersihan jalan nafas pernapasan (bunyi nafas, 2. Untuk mengetahui
dapat diatasi dengan kriteria
kecepatan, irama kedalaman dan penggunaan otot bantu
hasil :
7) Irama pernafasan normal pengunaan otot bantu ) pernafasan
8) Frekuensi pernafasan
2. Kaji adanya penggunaan otot 3. Pengisapan dapat dilakukan
normal
9) Tidak ada suara nafas bantu pernafasan bila pasien tidak mampu
tambahan,seperti stidor
3. Lakukan tindakan suction mengeluarkan secret secara
10) TTV dalam batas normal
11) Tidak ada tanda sesak 4. kolaborasi dengan dokter mandiri
12) Mampu mempertahankan
pemberian terapi obat 4. Untuk membantu sembuh
jalan nafas
klien

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

 38

Perfusi serebral tidak efektif (SLKI. I. 06198.Hal.249) (SLKI. I. 06198.Hal.249) 1. Peningkatan tekanan darah
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor peningkatan tekanan
sistemik yang diikuti oleh
penurunan sirkulasi darah ke
selama 3x24 jam, diharapkan darah
otak penuruan tekanan arah
(SDKI.D 0017 Hal,51) perfusi jaringan dapat optimal 2. Observasi tingkat kesadaran klien
diastolic merupakan tanda
dengan kriteria hasil: 3. Evaluasi kemampuan membuka
terjadinya peningkatan TIK.
1. Meningkatkan kesadaran mata
2. Untuk mengetahui tingkat
klien 4. Posisikan pasien dengan posis
kesadaran klien
2. GCS : 15 (compos menthis) semi fowler
3. Untuk menentukan tingkat
3. TTV 5. Masukkan alat nasopharyngeal
kesadaran klien
TD : 120/80 mmHg. airway (NPA) atau oropharingeal
4. untuk memaksimalkan
N : 60-100x/menit airway (OPA) mayo
ventilasi
RR:20x/menit 6. Kolaborasi dengan dokter
S : 36o C pemberian terapi obat
 39

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Penurunan kapasitas adaptif (SLKI.I.06198. Hal.249) (SLKI.I.06198. Hal.249) 1. Mengetahui tanda dan
intrakarnial berhubungan Setelah diberi Asuhan 1. Identifikasi penyebab peningkatan gejala peningkatan TIK
dengan Gangguan Keperawatan selama 3x24 jam, TIK 2. Mengontrol tekanan darah
kontraktilitas miokardium diharapkan fungsi kerja otak 2. Monitor peningkatan dan 3. Untuk mengetahui status
(SDKI D.0066.Hal 149) dapat membaik, dengan kriteria penurunan TD perkembangan pasien
hasil : 3. Monitor ireguleritas irama nafas 4. Penurunan kesadaran
6. Tingkat kesadaran meingkat 4. Monitor penurunan tingkat berpengaruh buruk
5 kesadaran terhadap pasien
7. Gelisah menurun 5 5. Monitor perlambatan atau 5. Untuk mengetahui reflek
8. Tekanan darah menurun 5 ketidakstimetrisan respon pupil. pupil dan gerakan kembali
9. Pola nafas membaik 5 6. Dokumentasi hasil pemantuan bola mata
10.Respon pupil membaik 5 7. Jelaskan tujuan dan prosedur 6. Mengetahui perkembangan
pemantuan keadaan pasien
8. Infromasikan hasil pemantuan 7. Keluarga dapat memahami
tujuan pemantauan
8. Keluarga dapat mengetahui
perkembangan pada pasien

3.5 Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien : Tn.S
Ruang Rawat : ICU
 40

Hari/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan
Nama Perawat
Selasa, 23 Maret 1. Mengkaji karakteristik fungsi S : Keluarga klien mengatakan klien masih
2021
pernapasan (bunyi nafas, kecepatan, tidak sadarkan diri
Pukul : 15.00 wib
irama kedalaman dan pengunaan O:
otot bantu ) - Suara nafas stidor berkurang
Selmi aprinati
2. Mengkaji adanya penggunaan otot - Secret tampak berkurang
bantu pernafasan - Pasien tampak tenang
3. Melakukan tindakan suction - Masih terpasang 02 ventilator
4. Mengkolaborasi dengan dokter - TTV TD : 190/100 mmHg,
- Nadi : 120 x/menit,
pemberian terapi obat
- RR 26 x/menit,
- Suhu : 36,40C,
- SPO2 : 98 %.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji Kaji karakteristik
fungsi pernapasan
(bunyi nafas,kecepatan,irama kedalaman dan
pengunaan otot bantu )
 41

2. Mengkaji adanya penggunaan otot bantu

pernafasan
3. Melakukan tindakan suction
4. kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
obat

Hari/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan
Nama Perawat
Selasa, 23 Maret 1. Monitor peningkatan tekanan darah S : Keluarga klien mengatakan klien masih
2021
2. Mengobservasi tingkat kesadaran klien tidak sadarkan diri
Pukul : 15.00 wib
 42

3. Mengevaluasi kemampuan membuka O:

mata 1. klien tampak tidak sadar
Selmi aprinati
4. Memposisikan pasien dengan posis 2. Suara nafas stridor berkurang
semi fowler 3. Klien tampak pucat
5. Memasukkan alat nasopharyngeal 4. terpasang 02 Ventilator
airway (NPA) atau oropharingeal 5. tipe pernafasan dada dan perut
airway (OPA) mayo 6. pupil anisokor
6. Mengkolaborasi dengan dokter 7. GCS E:3 V:2 M:3 = 8 Somnolen
pemberian terapi obat 8. TTV TD : 190/100 mmHg,
Nadi : 120 x/menit,
RR 26 x/menit,
Suhu : 36,40C,
SPO2 : 98 %.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor peningkatan tekanan darah
2. Mengobservasi tingkat kesadaran klien
3. Mengevaluasi kemampuan membuka
mata
 43

4. Mengkolaborasi dengan dokter pemberian

terapi obat

Hari/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan
Nama Perawat
Selasa, 23 Maret 1. Mengidentifikasi penyebab S : Keluarga klien mengatakan klien masih
2021 peningkatan TIK
tidak sadarkan diri
Pukul : 15.00 wib 2. Memonitor peningkatan dan
penurunan TD O:
 44

3. Memonitor ireguleritas irama nafas - Suara nafas stidor berkurang

4. Memonitor penurunan tingkat Selmi aprinati
- Secret tampak berkurang
kesadaran
5. Memonitor perlambatan atau - Pasien tampak tenang
ketidakstimetrisan respon pupil.
- Masih terpasang 02 ventilator
6. Mendokumentasi hasil pemantuan
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur - pupil anisokor
pemantuan - Gangguan fungsi kognitif:
8. Menginfromasikan hasil pemantuan - Disorientasi waktu
- Disorientasi orang
- Disorientasi tempat
- GCS E:3 V:2 M:3 = 8 Somnolen
- TTV TD : 190/100 mmHg,
Nadi : 120 x/menit,
RR 26 x/menit,
Suhu : 36,40C,
SPO2 : 98 %.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan
TIK
2. Memonitor peningkatan dan penurunan TD
3. Memonitor ireguleritas irama nafas
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
5. Memonitor perlambatan atau
ketidakstimetrisan respon pupil.
45
 46

DAFTAR PUSTAKA

1. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2017). NANDA international

Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford :
Wiley Blackwell.
2. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.
(2019).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
4. Hani, Sharon EF, Colgan R.Hypertensive Urgencies and Emergencies.
Prim Care Clin Office Pract 2010;33:613-23.
5. Vaidya CK, Ouellette CK. Hypertensive Urgency and Emergency.
Hospital Physician 2009:43-50