ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN KRITIS PADA

Tn. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS INTRA CEREBRAL

HEMORAGIC (ICH) DAN POST OPERASI EKSTERNAL
VENTRIKEL DRAINAGE (EVD) CEREBELUM H3 DI RUANG ICU
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

DI BUAT OLEH :

Yovan Imanuel
(2020.02.14901.045)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Nama :Yovan Imanuel

Nim : 2020.01.14901.045
Program Profesi : Ners Angkatan VIII
Judul : Asuhan Keperawatan Stase Keperawatan Kritis Pada
Tn. F Dengan Diagnosa Medis Intra Cerebral Hemoragic
(Ich) Dan Post Operasi Eksternal Ventrikel Drainage (Evd)
H3di Ruang Icu Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Kritis pada Program Studi Ners Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Praktik

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns.Putria Carolina,M.Kep Rosaniah, S.Kep., Ners.

Mengetahui
KUP Profesi Ners

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Yovan Imanuel

Nim : 2020.02.14901.145
Program Profesi : Ners Angkatan VIII
Judul : Laporan Pendahuluan Intracerebral Hematoma (ICH) Di
Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Kritis pada Program Studi Ners Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Praktik

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns.Putria Carolina,M.Kep Rosaniah, S.Kep., Ners.

Mengetahui
KUP Profesi Ners

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus dengan judul
” Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan pada Ny. H Dengan Diagnosa
Medis Post Operasi EVD (External Ventrikular Drainage) Dengan Indikasi
Intracerebral Hematoma (ICH) Di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya”. Laporan Kasus Asuhan Keperawatan ini merupakan salah satu
persyaratan pada Pendidikan Program Profesi Ners Stase Keperawatan Kritis di
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.
Selama menyusun laporan kasus asuhan keperawatan ini, penulis mendapat
bimbingan dan dukungan dari berbagi pihak serta bantuan baik secara langsung
maupun tidak langsung. Oleh karena itu, pada kesempatan ini secara khusus
penulis menyampaikan ucapan terimakasih kepada:
1) Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes. selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2) Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep. selaku Ketua Program Studi S1
Keperawatan dan Ners.
3) Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep selaku pembimbing akademik yang telah
memberikan dorongan, arahan dan pemikiran serta penuh kesabaran
membimbing penyusunan dalam menyelesaikan laporan kasus asuhan
keperawatan ini.
4) Ibu Rosaniah, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing klinik yang telah memberikan
dorongan, arahan dan pemikiran serta penuh kesabaran membimbing
penyusunan dalam menyelesaikan laporan kasus asuhan keperawatan ini.
5) Bapak dan Ibu dosen STIKes Eka Harap Palangka Raya yang telah
memberikan materi terkait asuhan keperawatan dasar profesi.
6) Seluruh Staf STIKes Eka Harap yang banyak memberikan semangat dalam
menyelesaikan laporan kasus asuhan keperawatan ini.
7) Semua pihak yang telah membantu hingga laporan kasus asuhan keperawatan
ini dapat terselesaikan, yang mana telah memberikan bimbingan dan bantuan
kepada penyusun.
Semoga laporan kasus asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat bagi
perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang ilmu keperawatan.
Penyusun menyadari bahwa dalam menyusun laporan kasus asuhan keperawatan
ini masih jauh dari sempurna untuk itu kepada semua pihak, penyusun
mengharapkan kritik dan saran yang membangun sehingga dapat menunjang
kesempurnaan laporan kasus asuhan keperawatan ini.

Palangka Raya, Maret 2021

Penulis

Yovan Imanuel, S.Kep

 iii

BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Intracerebral Hematoma (ICH)

1.1.1 Definisi Intracerebral Hematoma (ICH)

Gambar 2.1 Gambar Intracerebral Hematoma (ICH)

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak

biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara
klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai
lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang
indikasi dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm, perifer adanya
pergeseran garis tengah, secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan
gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah
evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang
menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan
prognose perdarahan subdural (Paula, 2017).
Intra cerebral hematoma adalah perdarahan kedalam substansi otak.
Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah
kecil dapat terjadi pada luka tembak, cidera tumpul (Suharyanto, 2017).
Intra cerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri.
Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala
terbuka. Intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik
akibat melebarnya pembuluh nadi. (Corwin, 2017)
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Intra secerebral
hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat timbul
pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka, biasanya akibat
robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.

1.1.2 Etiologi
Menurut Paula (2012) ada beberapa penyebab dari intracerebral hematoma
(ICH) yaitu sebagai berikut :
1.1.2.1 Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
1.1.2.2 Fraktur depresi tulang tengkorak
1.1.2.3 Hemoragic
1.1.2.4 Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
1.1.2.5 Cedera penetrasi peluru
1.1.2.6 Jatuh
1.1.2.7 Kecelakaan kendaraan bermotor
1.1.2.8 Hipertensi
1.1.2.9 Malformasi arteri venosa
1.1.2.10 Aneurisma

1.1.3 Manifestasi Klinis

Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah
orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas.
Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada.
Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana
peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,
seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. Kemungkinan seseorang
tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu
atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil
bisa menjadi tidak normal besar atau kecil, mual, muntah, serangan, dan
kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai
menit. Menurut Corwin (2017) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral hematom
yaitu :
1.1.3.1 Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan
membesarnya hematom.
1.1.3.2 Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
1.1.3.3 Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
1.1.3.4 Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
1.1.3.5 Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
1.1.3.6 Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan
peningkatan tekanan intra cranium.

1.1.4 Patofisiologi
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteri
serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari
pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau
didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan.
Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga
mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat
menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-
aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada
arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-
kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang
dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak.
Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan
menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik,
sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak
sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2
dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat.
Bila suplai O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih
lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan
kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan
menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat
berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal.
Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa
menit, jam bahkan beberapa hari (Corwin, 2017).
WOC (Web Of Caustion) Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa,
Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok

Pecahnya pembuluh darah

otak (perdarahan intracranial)

Darah masuk ke dalam

jaringan otak

ICH

B1 (Breathing) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Darah membentuk Gangguan aliran Renal Flow Fungsi Otak

Darah membentuk Darah membentuk Darah membentuk darah dan O2 ke Menurun Fungsi Otak
massa/ hematoma massa/hematoma massa/ hematoma massa/ hematoma Menurun Menurun
otak
ADH/Retensi Na
Penekanan pada Tidak ada Penekanan pada Luka Insisi Vasodilatasi Reflek Kerusakan
jaringan otak kompensasi cairan jaringan otak Pembedahan pembuluh darah Menenelan Neuromotorik
intrakranial Kel volume cairan Menurun
Peningkatan TIK Kelemahan
Peningkatan TIK Port d’entri Sel melepaskan Luka Insisi Otot progresif
Peningkatan TIK mikroorganisme mediator nyeri : Penatalaksanaan Anorexia
Fungsi Otak tidak merata
prostaglandin, EVD
Gangguan aliran sitokinin
darah dan oksigen Resiko Infeksi Gangguan
Defisit
Reflek Batuk ke otak Mobilitas
Penurunan Nutrisi
Fisik
Kapasitas Adaptif Impuls ke pusat
Intrakranial Gangguan Perfusi nyeri di otak
Produksi Sekret
Jaringan Serbral (thalamus)
Somasensori
Bersihan jalan korteks otak :
Nafas Tidak nyeri dipersepsikan
Efektif
(Corwin, 2017)
Nyeri Akut
1.1.5 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dari intracerebral hematoma (ICH) menurut
Sudoyo (2016) adalah sebagai berikut :
1.1.5.1 Angiografi cerebral

Gambar 2.2 Gambar Pemeriksaan Angiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab dari ICH secara spesifik seperti

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan
seperti aneurism atau malformasi vaskular.
1.1.5.2 Lumbal Pungsi

Gambar 2.3 Gambar Pemeriksaan Lumbal Fungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
1.1.5.3 CT-Scan (Computerized Tomografi Scan)

Gambar 2.4 Gambar Pemeriksaan CT-Scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara
pasti.
1.1.5.4 MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Gambar 2.5 Gambar Pemeriksaan MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan basar

terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.
1.1.5.5 EEG (Electroencephalogram)

Gambar 2.6 Gambar Pemeriksaan EEG (Electroencephalogram)

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

1.1.6 Penatalaksanaan
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke
ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada
orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah
orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka
yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan
dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi
otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-
obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan
makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang
mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu
penggumpalan darah seperti :
1) Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
2) Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan
pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).
3) Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam
darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan
tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang
dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan
penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak
menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan
efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada
beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin.
Menurut Corwin (2017) menyebutkan penatalaksanaan untuk intra
cerebral hematoma adalah sebagai berikut :
1) Observasi dan tirah baring lama.
2) Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom
secara bedah.
3) Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
4) Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
5) Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk
pemberian diuretik dan obat anti inflamasi.
6) Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium
lainnya yang menunjang.

1.2 Konsep Dasar EVD (External Ventricular Drainage)

1.2.1 Defnisi EVD (External Ventricular Drainage)

Gambar 2.7 Gambar Operasi External Ventricular Drainage (EVD)

 External ventricular drainage (EVD) adalah pemasangan kateter kedalam
ventrikel lateral melalui lubang yang dibuat pada tengkorak untuk drainase cairan
serebrospinal yang disebut juga ventrikulostomi. Drainase CSF dari
ventrikulostomi adalah metode sementara untuk mengurangi tekanan intracranial
secara cepat dan dapat membantu pasien mendapatkan tekanan intrakranial yang
stabil atau selama hidrosefalus akut yang berkaitan dengan perdarahan sub
arakhnoid (sub arachnoid hemorrhage) (Kirkness C, 2012).
Kateter ventrikulostomi disambungkan dengan kantong drainase.
Ventrikulostomi dapat dipasang hanya untuk selama drainase cairan serebrospinal
atau kantong drainase dapat disambungkan kesistem untuk memonitor tekanan
intracranial dalam ventrikel yang mempunyai kemampuan untuk drainase CSF
(Addison C, 2012).
Ketika akan melakukan drainase CSF, perawat dapat mengalirkan cairan
serebrospinal secara periodik sesuai permintaan dokter. Walaupun ini bukan batas
target sesungguhnya, cara ini dibutuhkan untuk menurunkan tekanan intrakranial,
data saat ini membantu 20 hingga 25 mmHg sebagai batas atas tertinggi yang
mana terapi untuk menurunkan tekanan intra cranial dapat dimulai. Ketika
tekanan intra cranial sampai atau melebihi batas yang ditetapkan oleh dokter
(misalnya, 20 atau 25 mmHg) stopcock dibuka dan cairan serebro spinal dialirkan
berdasarkan permintaan dokter (misalnya, 5 menit) (March K, 2010).

1.2.2 Tujuan
Menurut Addison (2012) berikut adalah tujuan pengeringan dan
pemantauan aliran CSF dari system ventrikel :
1.2.2.1 Untuk mengontrol dan mengurangi ICP
1.2.2.2 Untuk mengevaluasi CSF sitology dan kimia dan untuk memantau tren
1.2.2.3 Untuk memberikan jalan keluar sementara CSF dalam keadaan malfungsi
atau terinfeksi CSF shunts
Kondisi klinis umum yang memerlukan penempatan suatu EVD adalah
sebagai berikut :
1) Trauma kepala berat
2) Perdarahan sub arachnoid
3) Perdarahan intraventrikular
4) Akut hidrosefalus etiologi apapun

1.2.3 Indikasi
Menurut Addison (2012) berikut ini adalah indikasi untuk pemantauan ICP
adalah sebagai berikut :
1.2.3.1 Cedera kepala berat
1.2.3.2 Hydrocephalus
1.2.3.3 Perdarahan intrakranial
1.2.3.4 Ensefalopati tertentu, seperti sindrom reye
1.2.3.5 Kelas yang lebih tinggi perdarahan subarachnoid
1.2.3.6 Reseksi dari space-occupying lession, baik sebelum operasi dan pasca
operasi, terutama pada pasien dipertahankan pada sedasi

1.2.4 Kontraindikasi
Menurut March (2010) berikut ini adalah kontraindikasi untuk perangkat
drainase eksternal CSF:
1.2.4.1 Pasien yang menjalani terapi antikoagulan pada pasien dengan gangguan
sirkulasi
1.2.4.2 Infeksi pada atau dekat lokasi proyeksi penempatan, termasuk kulit kepala,
jaringan subkutan, tulang, atau ruang epidural.
1.2.4.3 Ketidakmampuan untuk memberikan pengawasan yang ketat terus
menerus
1.2.4.4 Noncommunicating hidrosefalus
1.2.4.5 Besar lesi massa intrakranial, dan hematoma
1.2.4.6 Oklusi CSF mengalir keruang subarachnoid karena trauma, hematoma,
fraktur, atau tumor.

1.2.5 Manifestasi Klinis

Menurut March (2010) peningkatan cairan intracranial jika lebih dari 15
mmHg, maka tanda-tanda klinis umum yang akan muncul adalah sebagai berikut :
1) Muntah
2) Sakit kepala
3) Fotopobia
4) Lemas
5) Nistagmus
6) Diplopia
Pada beberapa peningkatan darah intracranial terjadi kesadaran menurun,
perubahan reflek anggota tubuh berubah, pupil melebar, gerakan spontan tubuh
menurun dan reaksi pupil pada cahaya menurun. Tanda yang muncul terjadi
secara unilateral atau bilateral tergantung penyebab peningkatan tekanan
intracranial.
Berikut adalah pre-morbid level tekanan intracranial :
1) Pernafasan spontan terdespressed
2) Terjadi hipertensi
3) Detak jantung melambat

1.2.6 Komplikasi
Menurut March (2010) komplikasi drainase eksternal cairan cerebrospinal
(CSF) adalah sebagai berikut :
1) Infeksi, terutama meningitis, ventriculitis, dan infeksi luka, membatasi
durasi pemantauan dari situs tunggal untuk kurang dari 5 hari
meminimalkan risiko infeksi
2) Perdarahan intracranial dan defisit neurologis permanen karena CSF
berlebih
3) Perdarahan intra serebral dan edema, mengarah kepeningkatan lebih lanjut
dalam ICH, yang disebabkan oleh tusukan otak sering selama penyisipan
ventrikel kateter, meminimalkan jumlah tusukan membantu mencegah
komplikasi ini
4) Runtuhnya dinding ventrikel, pada pasien mengakibatkan obstruksi kateter
dan predisposisi herniasitentorial, CSF rilis berlebihan sebelum kateter
 sistem melekat pada garis pasien harus dihindari untuk mencegah
komplikasi ini
5) Terlalu banyak atau tidak adekuatnya drainase dari CSF disebabkan oleh
ketinggian yang salah buret drainase, pemutusan atau dislogment dari EVD,
bocor disekitar lokasi pembuangan
6) Tidak akurat pengukuran tekanan intrakranial (pembuangan harus ditutup
pada saat pengukuran (ICP)

1.2.7 Monitoring (Follow Up)

Perawatan intensif biasanya diperlukan bagi banyak pasien dengan saluran
ventrikel eksternal (EVD), meskipun pengaturan rumah sakit lainnya, seperti
bangsal bedah atau anak, mungkin cocok untuk pengelolaan beberapa pasien yang
neurologis stabil dan memerlukan drainase eksternal berkepanjangan. Pemantauan
rutin pasien dalam perawatan intensif terutama terdiri dari mencatat produksi CSF
sesering setiap jam. ICP dapat transduced baik terus menerus atau sebentar-
sebentar. Ventriculomegaly mungkin jelas pada radiografi pada beberapa pasien,
dan seri CT scan kepala dapat digunakan untuk memantau resolusi hidrosefalus
akut.
Biasanya, pasien dengan EVD menjalani proses penyapihan, yang
menghasilkan dua hasil potensial. Entah pasien akan mentolerir penghapusan
EVD tanpa mengembangkan gejala hidrosefalus atau pasien akan membutuhkan
pengalihan CSF permanen, yang paling sering memerlukan pemasangan shunt
ventriculoperitoneal.
Untuk mencegah komplikasi, CSF keluar melalui system drainase eksternal
harus dipantau dan disesuaikan untuk menghindari under drainage atau
berlebih. Personil perawatan intensif berpengalaman yang akrab dengan teknik
pemantauan tekanan ICP dan lumbal harus melakukan pemantauan.
Pemantauan ICP telah dikaitkan dengan komplikasi seperti infeksi
intrakranial, meningitis, ventriculitis. Faktor risiko termasuk sering pembukaan
dan pemantauan di perpanjang dari sistem. Pertama, dan yang paling
penting, tempat injeksi harus selalu dibersihkan dengan alkohol, yang harus
dibiarkan kering sebelum penyisipan jarum. Kedua, teknik steril harus digunakan
untuk mengatur sistem dan untuk menempatkan kateter. Ketiga, subgaleal
tunneling dari kateter ventrikel harus diperpanjang kurang lebih 1-2 masuk.
Drainase cepat CSF dapat menyebabkan runtuhnya ventrikel, yang dapat
menyumbat kateter dan melukai pasien, mengakibatkan herniasitentorial. Oleh
karena itu, maneuver drainase harus dilakukan terhadap kepala tekanan positif
dari 20 cm H2O. Sebuah garis tersumbat atau gelembung udara bersarang di
sistem dapat menyebabkan pembacaan tekanan palsu, menyebabkan perlakuan
yang tidak pantas kepada pasien. Jika gelombang mulai meredam, sistem
pemantauan keseluruhan harus diperiksa, setiap kekusutan di garis pasien harus
dikoreksi dan semua gelembung udara, darah, atau kotoran lain dihapus dari
sistem.
Transduser harus disimpan pada tingkat yang sama seperti sistem ventrikel
pasien untuk memastikan tingkat referensi yang tepat dalam tabung manometer
untuk digunakan dalam prosedur kalibrasi. Pemantauan tekanan dengan
manometer dapat menyebabkan tekanan berlebih dari ventrikel. Tusukan dari
ventrikel atau pembukaan dura dapat mengakibatkan perdarahan intrakranial.

1.2.8 Peralatan
1) EVD dengan tekanan tabung koneksi untuk monitor dan sistem drainase
2) Pita pengukur ditandai dalam centimeter
3) Carpenter’s spirit level (waterpas tukang kayu)
4) Order dokter untuk drainase CSF dan tingkat dari ICP dimana untuk
memulai drainase

1.2.9 Prosedur
 Gambar 2.8 Gambar Prosedur External Ventricular Drainage (EVD)

1) Posisi pasien dengan kepala ditinggikan 30-45 derajat atau sesuai yang
diperintahkan
2) Tingkat transduser ke tragus tersebut (external auditory meatus)
3) Puncak posisi drainase ditetapkan pada tingkat sentimeter sesuai yang
diperintahkan ahli bedah syaraf. Ini biasa 5-20cm diatas tingkat tragus.
Untuk menentukan tingkat yang diperlukan, menempatkan pita pengukur
pada tiang IV. Mengukur keatas dari tingkat transducer pada tiang IV.
Ketingkat sentimeter yang memerintahkan, kemudian menandai titik ini.
4) Mengamankan burette ke tiang IV dengan “pressure line” diatas burette
level yang telah ditandai
5) Mendokumentasikan ICP predrainase
6) Menghidupkan keran pada kateter ventrikular dan drainase sistem
7) Meninggalkan keran diposisi ini untuk waktu lama untuk mengeluarkan
CSF
8) Observasi burette untuk meneteskan CSF, jika tidak menetes periksa posisi
keran. Jika kran dalam posisi benar dan tetesan CSF tidak bisa dilihat,
beritahu MO
9) Selama drainase, bentuk gelombang pada monitor tidak mencerminkan ICP

1.2.10 Nursing Care

1) EVD hanya boleh di klem, jika :
a) Permintaan MO
b) Mengukur ICP (hanya sementara). Membaca ICP per jam dengan
memutar keran OFF untuk drainase dan ON untuk catheter dan
transduser. Setelah obsevasi gelombang ICP, dan mendapatkan
pembacaan, putar keran ON untuk drainase
c) Setelah pemberian obat intrathecal
d) Mendapatkan ICP spesimen
2) Catatan ICP tiap jam dengan keran OFF untuk drainase untuk mengambil
pengukuran
3) Catatan jumlah dari drainase per jam
4) Setiap saat tingkat kepala pasien diubah dalam kaitannya dengan ruang
tetes, putar keran OFF untuk drainase sampai dapat kembali ditetapkan.
Lamanya waktu drain diklem harus dijaga ke minimum drainase tergantung
pasien.
5) Memelihara dressing tetap kering di area insersi EVD

1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.3.1 Pengkajian
1.3.1.1 Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
1.3.1.2 Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,
dan penurunan tingkat kesadaran.
1.3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan ICH sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi.
Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.
1.3.1.4 Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. Pengkajian
pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian
antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
1.3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
1.3.1.6 Riwayat Psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien dengan intracerebral hematoma (ICH)
meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh
persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien.
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran
klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan
kecemasan, rasa cemas, rasa tidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara
optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri
menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan
tidak kooperatif. Dalam pola penanganan stres, klien biasanya mengalami
kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan
kesulitan berkomunikasi. Dalam pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya
jarang melakukan ibadah spritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

1.3.2 Pengkajian Fisik

1.3.2.1 Keadaan Umum
Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara, kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afaksia. Tanda-tanda
vital seperti tekanan darah meningkat, dan nadi bervariasi.
1) B1 (breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napas, penggunaan obat bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Pada klien dengan tingkat kesadaran somnolen, stopor,
semicoma, coma, peningkatan inspeksi pernafasannya ada gangguan
akibat menurunnya imunitas tubuh, sehingga bias terjadi infeksi pada
sistem pernafasan seperti penyakit pneumonia. Palpasi toraks didapatkan
taktil premitus tidak seimbang kanan dan kiri. Auskultasi didapatkan bunyi
napas tambahan ronki dan weezing.
2) B2 (blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien dengan ICH. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan
darah >200 mmHg.
3) B3 (Brain)
ICH yang menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Lesi otak yang rusak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian
B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah mengalami ICH klien mungkin mengalami inkontinesia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih
karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter
urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan
kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinesia urine yang
berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada pasien akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
 peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinesia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
6) B6 (Bone)
Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga
tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien
stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi,
serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
1.3.2.2 Pengkajian Tingkat Kesadaran
Pada klien lanjut usia tingkat kesadaran klien ICH biasanya berkisar pada
tingkat latergi, somnolen, stupor, dan semikomantosa.
1.3.2.3 Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
1.3.2.4 Pengkajian Saraf Kranial
Umumnya terdapat gangguan nervus cranial VII dan XII central.
1.3.2.5 Pengkajian Sistem Motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
1.3.2.6 Pengkajian Refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologi akan muncul kembali di dahului dengan refleks
patologis.
1.3.2.7 Pengkajian sistem sensori
Dapat terjadi hemihipertensi.

1.3.3 Diagnosa Keperawatan

1.3.3.1 Diagnosa Pre Operasi
1) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
 2) Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
gangguan neuromuskular.
3) Resiko angguan perfusi jaringan serebral berhubungan peningkatan
tekanan intracranial.
4) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

1.3.3.2 Diagnosa Post Operasi

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret
pada jalan nafas
2) Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan edema
cerebral
3) Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi post operasi
4) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif post operasi
1.3.4 Intervensi
1.3.4.1 Diagnosa Pre Operasi
Diagnosa Kriteria Hasil (Tujuan) Intervensi
1. Gangguan mobilitas fisik (SLKI. L05042. Hal 65) (SIKI.I.05173. Hal 30)
berhubungan dengan gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Dukungan Imobilisasi
neuromuscular. selama 3x24 jam, diharapkan masalah 1) Observasi
(SDKI. D0054 Hal.124) gangguan mobilitas fisik dapat teratasi - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
dengan kriteria hasil : fisik lainnya
1. Nyeri pada sendi membaik dengan skor - Identifikasi toleransi fisik melakukan
(5) pergerakan
2. Kekakuan sendi meningkat dengan skor - Monitor frekuensi jantung dan
(5) tekanan darah sebelum memulai
3. Gerakan sendi tidak terkordinasi mobilisasi
meningkat dengan skor (5) - Monitor kondisi umum selama
4. Gerakan terbatas meningkat dengan skor melakukan mobilisasi
(5) 2) Terapeutik
5. Kelemahan fisik membaik dengan skor - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
(5) alat bantu (misalnya pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan fisik
(misalnya ROM aktif/pasif)
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien meningkatkan pergerakan
3) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 - Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misalnya duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur dan pindah dari tempat tidur ke
kursi)
2. Defisit perawatan diri berhubungan (SLKI L.11103. Hal 81) (SIKI. I 11348. Hal 36)
dengan gangguan neuromuskular Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Dukungan perawatan diri
(SDKI D.0109. Hal 240) selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan 1) Observasi
mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria - Identivikasi kebiasaan aktivitas
hasil: perawatan diri
1. Kemampuan mandi meningkat dengan - Monitor tingkat kemandirian
skor (5) - Identiifikasi kebutuhan alat bantu
2. Kemampuan mengenakan pakaian kebersihan diri, berpakaian, berhias
meningkat dengan skor (5) dan makan
3. Kemampuan makan meningkat dengan 2) Terapeutik
skor (5) - Sediakan lingkungan yang terapeutik
4. Kemampuan ketoilet (BAK/BAB) (misalnya suasana hangat, rileks dan
meningkat dengan skor (5) privasi)
5. Verbalisasi keinginan melakukan - Siapkan keperluan pribadi (misalnya
perawatan diri meningkat dengan skor parfum, sikat gigi dan sabun mandi)
(5) - Dampingi dalam melakukan
6. Minat melakukan perawatan diri perawatan diri sampai mandiri
meningkat dengan skor (5) - Fasilitasi untuk menerima keadaan
7. Mempertahankan kebersihan diri ketergantungan
meningkat dengan skor (5) - Fasilitasi kemandirian, bantu jika
8. Mempertahankan kebersihan mulut tidak mampu melakukan perawatan
meningkat dengan skor (5) diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri.
 3) Edukasi
- Ajarkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
3. Resiko gangguan perfusi jaringan (SLKI L.02014. Hal 86) (SIKI I. 06194. Hal 512)
serebral berhubungan peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen peningkatan tekanan intracranial
tekanan intracranial selama 3x24 jam diharapakan gangguan 1) Observasi
(SDKI D.0017. Hal 51) perfusi jaringan serebral dapat teratasi - Identifikasi penyebab peningkatan
dengan kriteria hasil : TIK
1. Tingkat kesadaran meningkat dengan - Monitor tanda dan gejala peningkatan
skor (5) TIK (misalnya tekanan darah
2. Tekanan intracranial meningkat dengan meningkat, tekanan nadi melebar,
skor (5) bradikardia, pola nafas ireguler,
3. Sakit kepala menurun dengan skor (5) kesadaran menurun)
4. Kecemasan menurun dengan skor (5) - Monitor MAP (Mean Arterial
5. Demam menurun dengan skor (5) Pressure)
6. Tekanan darah sistolik dan diastolik - Monitor CVP (central venous
membaik dengan skor (5) pressure)
7. Reflek saraf membaik dengan skor (5) - Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP
- Monitor ICP (intra cranial pressure)
- Monitor CPP (cerebral perfucion
pressure)
- Monitor gelombang ICP
2) Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver valsava
 - Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari penggunaan cairan IV
hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh
3) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis
4. Resiko gangguan integritas kulit (SLKI L.14125 Hal 33) (SIKI I.11353 Hal 116)
berhubungan dengan immobilisasi Setelah dilakukan tindakan perawatan 1. Perawatan integritas kulit
fisik selama 3x24 jam, diharapkan klien mampu 1) Observasi
(SDKI D.139. Hal 300) mengetahui dan mengontrol resiko - Identifikasi penyebab gangguan
gangguan integritas kulit dengan kriteria integritas kulit (misalnya perubahan
hasil : sirkulasi, perubahan status nutrisi,
1. Elastisitas meningkat dengan skor (5) penurunan kelembaban, suhu
2. Perfusi jaringan meningkat dengan skor lingkungan ekstrim dan penurunan
(5) mobilitas)
3. Nyeri tekan menurun dengan skir (5) 2) Terapeutik
4. Kemerahan menurun dengan skorn (5) - Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah
5. Jaringan parut menurun dengan skor (5) baring
6. Nekrosis menurun dengan skor (5) - Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang
- Bersihkan perineal dengan air hangat
- Gunakan produk berbahan petroleum
dan minyak pada kulit kering
 - Gunakan produk berbahan ringan/
alami dengan hipoalergik pada kulit
sensitif
- Hindariproduk berbahan dasar alcohol
pada kulit kering
3) Kolaborasi
- Anjurkan menggunakan pelembab
(misalnya lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
- Anjurkan mandi dengan
menggunakan sabun secukupnya

1.3.4.2 Diagnosa Post Operasi

Diagnosa Kriteria Hasil (Tujuan) Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (SLKI L.01001 Hal. 18) (SIKI I.01001 Hal 186)
berhubungan dengan penumpukan Setelah dilakukan tindakan perawatan 1. Manajemen jalan nafas
secret pada jalan nafas selama 3x24 jam, diharapkan berseihan 1) Observasi
(SDKI D.001 Hal. 18) jalan nafas kembali efektif dengan kriteria - Monitor pola nafas (frekuensi,
hasil : kedalaaman dan usaha nafas)
1. Frekuensi nafas membaik dengan skor - Monitor bunyi nafas tambahan
(5) (misalnya gurgling, mengi,wheezing,
 2. Pola nafas membaik dengan skor (5) ronki kering)
3. Diapnea menurun dengan skor (5) - Monitor sputum (jumlah, warna dan
4. Produksi sputum menurun dengan skor aroma).
(5) 2) Terapeutik
5. Kesulitan bicara menurun dengan skor - Pertahankan kepatenan jalan nafas
(5) dengan head-tlit dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lender kurang
lebih 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Berikan oksigen
3) Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
- Ajarkan tehnik batuk efektif
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik.
2. Penurunan kapasitas adaptif (SLKI L.02014. Hal 86) (SIKI I. 06194. Hal 512)
intracranial berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen peningkatan tekanan intracranial
edema cerebral selama 3x24 jam diharapkan kapasitas 1) Observasi
(SDKI D.0066. Hal 149) intracranial meningkat dengan kriteria hasil - Identifikasi penyebab peningkatan TIK
: - Monitor tanda dan gejala peningkatan
1. Tingkat kesadaran meningkat dengan TIK (misalnya tekanan darah meningkat,
skor (5) tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
 2. Tekanan intracranial membaik dengan nafas ireguler, kesadaran menurun)
skor (5) -
Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
3. Sakit kepala menurun dengan skor (5) -
Monitor CVP (central venous pressure)
4. Tekanan nadi menurun dengan skor (5) -
Monitor PAWP, jika perlu
5. Tekanan darah sistolik dan diastolik -
Monitor PAP
membaik dengan skor (5) -
Monitor ICP (intra cranial pressure)
6. Pola nafas membaik dengan skor (5) -
Monitor CPP (cerebral perfucion
7. Reapon pupil membaik dengan skor (5) pressure)
8. Refleks neurologis membaik dengan - Monitor gelombang ICP
skor (5) 2) Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari penggunaan cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh
3) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
3. Nyeri akut berhubungan dengan (SLKI L.08066. Hal 145) (SIKI I.08238. Hal 201)
luka insisi post operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen nyeri
(SDKI D.0077. Hal 172) selama 3x24 jam diharapkan nyeri 1) Observasi
berkurang dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun dengan skor (5) frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
 2. Ekspresi merings menurun dengan skor - Identifikasi skala nyeri
(5) - Identifikasi respon nyeri nonverbal
3. Gelisah menurun dengan skor (5) 2) Terapeutik
4. Frekuensi nadi membaik dengan skor - Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
(5) mengurangi rasa nyeri
5. Pola nafas membaik dengan skor (5) - kontrol lingkungan yang memperberat
6. Tekanan darah membaik dengan skor rasa nyeri
(5) - fasilitasi istirahat dan tidur
7. Pola tidur membaik dengan skor (5) - pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.
3) Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgesic secara
tepat
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgesic
4. Resiko infeksi berhubungan (SLKI L.14137 Hal. 139) (SIKI I.14539. Hal 278)
dengan prosedur invasif post Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pencegahan infeksi
operasi selama 3x24 jam di harapkan resiko 1) Observasi
(SDKI D.0142.Hal 304) infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
1. Demam menurun dengan skor (5) dan sistemik
2. Kemerahan menurun dengan skor (5) 2) Terapeutik
3. Nyeri menurun dengan skor (5) - Batasi jumlah pengunjung
4. Bengkak menurun dengan skor (5) - Berikan perawatan kulit pada area
5. Cairan berbau pada luka menurun edema
dengan skor (5) - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan tehnik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
3) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4) Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
1.3.5 Implementasi
Impelementasi adalah pelaksanaan dari rencanaan intervensi untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana
intervensi disusun dan ditunjukkan pada nursing ordersuntuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari implementasi adalah membantu
klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping.
Pada proses keperawatan, implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan khusus yang diperlukan
untuk melaksanakan intervensi (atau program keperawatan). Perawat
melaksanakan tindakan keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap
perencanaan lalu mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan
keperawatan dan respon klien terhadap tindakan yang diberikan. Implementasi
keperawatan berdasarkan intervensi utama yang digunakan untuk pasien.

1.3.6 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap kelima dari proses keperawatan, pada tahap ini
perawat membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria hasil
yang sudah ditetapkan serta menilai apakah masalah yang terjadi telah teratasi
seluruhnya, teratasi sebagian, atau belum teratasi semuanya. Mengevaluasi juga
merupakan menilai atau menghargai, dalam konteks inievaluasi dadalah aktivitas
yang direncanakan, berkelanjutan dan terarah ketika klien dan professional
kesehatan menemukan kemajuan klien menuju pencapaian/tujuan hasil, dan
keefektifan dari rencana asuhan keperawatan. Evaluasi juga menjadi aspek
penting proses keperawatan karena kesimpulan yang ditarik dari evaluasi
menentukan apakah rencana/intervensi keperawatan harus diakhiri, dilanjutkan
atau diubah.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian dilakukan pada hari Selasa, 8 maret 2021 pukul 14.00 WIB di
ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

2.1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. F
Umur : (01/07/1980) 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Bangsa/suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Polri
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : jl. BTN pendahara blok B
Tanggal Masuk : Rabu 3 maret 2021
Diagnosa Medis : Post op EVD + Craniotomy evakuasi ICH
Cerebelum H3.

2.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang

2.1.2.1 Keluhan Utama
Terdapat luka post operasi kurang lebih 8 cm
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan awal mula klien sakit pada awal bulan maret
dengan keluhan nyeri kepala hebat, ada muntah dan kemudian klien tidak
sadarkan diri.. Karena melihat keadaan klien tersebut pada tanggal 3 Marert 2021
keluarga langsung membawa klien ke RS Betang Pambelum Palangka Raya. Dan
setelah itu dikarenakan alat yang kurang memadai untuk tindakan lebih lanjut
akhirnya Klien dirujuk masuk IGD RSDS Palangka Raya, di IGD pasien di
lakukan pemeriksaan fisik dan pengukuran tanda tanda vital dengan TD: 190/140
mmHg, N: 105x/mnt, R: 22x/mnt, S: 36°C, SPO2: 94% , dipasang inf Nacl 0,9%
1500 cc/24 jam drip atrain 1 amp 20 tpm, di pasang O2 3 lpm, dan diberi terapi,
Inj. Citicolin 2x50 g, Inj. Mecobalamin 2x50 g, inj.l kalnex 2x500mg, omeprazol
2x40mg, ondansentron 8 mg, phenytoin 3x100 mg, flunarizine 1x5 mg, inj.
Ranitidine 50 mg, metocloperamid 50 mg dan SP.nicardipin kemudian dilakukan
pemeriksaan EKG dan X-RAY foto thorax. Dari hasil X-RAY tersebut pasien
menunjukan cor tidak membesar, CTR <50 %, aorta normal, posisi lebih kekanan
sinuses costofernikus dan diagframa normal, pulmo; hili normal, corakan
bronkhovaskuler kanan meningkat, tampak lesi opasitas homogen di hemitorak
kanan bawah, tampak penebalan peribronchial kanan, tampak bercak infilrat di
lapang atas kedua paru, aringan lunak dan tulang dinding dada tidak tampak
kelainan. Dan setelah itu klien diantar menuju ruang ICU untuk persawatan lebih
lanjut.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi.

3.1.1 Genogram

Bagan 3.1 Genogram Keluarga Tn. F

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Tinggal 1 rumah
: Klien (Tn. F)
: meninggal dunia

3.1.2 Pengkajian Fisik

3.1.2.1 Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak lemah dengan posisi berbaring 150, dengan
GCS (E4,V5, M6) chompos menthis, tampak terpasang NGT, tampak terpasang
cateter, tampak terpasang selang drainase pada kepala bagian kanan dan kiri, pada
ekstermitas sebelah kiri mengalami kelemahan, tampak terpasang alat monitor
vital sign (BSM) TD : 140/90 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Respirasi : 20x/menit,
Suhu : 360C, SPO2 : 98 %. penampilan klien cukup rapi, tampak terpasang
oksigen nasal kanul 3 lpm, tampak terpasang infus Asering 1.000 cc/24 jam pada
lengan sebelah kiri, ADL klien dibantu keluarga dan perawat
3.1.2.2 Status Mental
Pada pemeriksaan tingkat kesadaran, tingkat kesadaran klien chompos
mentis, ekspresi wajah tampak meringis, cara berbaring 150 dan cara bergerak
terbatas, suasana hati gelisah, penampilan cukup rapi, dalam fungsi kognitif pada
orientasi waktu di dapatkan hasil klien dapat mengetahui waktu antara pagi, sore
dan malam, kemudian pada orientasi orang klien dapat membedakan keluarga,
perawat dan petugas kesehatan lainnya karena mengalami penurunan kesadaran,
dan pada orientasi tempat klien dapat mengetahui bahwa dirinya sedang dirawat di
rumah sakit. klien tidak memiliki halusinasi dengan/akustic dll, insight baik, dan
mekanisme pertahanan baik. Klien tidak mempunyai keluhan lainnya dalam status
mental.
3.1.2.3 Tanda-tanda Vital
 Pada pemeriksaan tanda-tanda vital saat pengkajian didapatkan hasil TD :
160/110 mmHg, Nadi : 91 x/menit, Respirasi : 25 x/menit, Suhu : 360C, SPO2 :
98 %.
3.1.2.4 Pernapasan (Breathing)
Dalam pemeriksaan breathing didapatkan hasil bentuk dada simetris,
pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, tdiak ada batuk, tidak terdapat batuk
darah (-),sianosis (-), cuping hidung (-) tidak ada nyeri dada. Pasien tidak
mengalami kesulitan bernafas, tipe pernapasan perut, irama napas teratur, tidak
ada suara napas tambahan. Hasil pengkajian lain didapatkan bahwa RR: 25x/m,
SPO2 : 98 %, dan tampak terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.2.5 Kardiovaskular (Blood)
Hasil dari pemeriksaan kardiovaskular didapatkan pucat (+) nyeri dada (-),
kram kaki (-), pusing (-), clubing finger (-), sianosis (-), sakit kepala (-), CRT >2
detik, akral teraba hangat, ictus cordis tidak terlihat, vena jugularis tidak
meningkat, suara jantung tidak ada kelainan, irama jantung regular, suara jantung
normal S1 S2, reguler (lup-dup), irama EKG NSR (normal sinus rhythm). Keluhan
lain : tidak ada
3.1.2.6 Persyarafan (Brain) Persyarafan (Brain) :Nilai GCS: E4 V5 M6,
Total Nilai GCS: 15, kesadaran apatis,. Pupil : isokor, besar pupil: 2/2,
refleks cahaya +/+. Kepala terpasang perban dan slang EVD, klien post op
EVD hari ke- 3.
3.1.2.7 Masalah Keperawatan : Resiko Infeksi
Uji Syaraf Kranial :
1.Nervus kranial I : (Olfaktori): klien dapat mencium bau
2.Nervus kranial I : (Oftikus): klien dapat melihat
3.Nervus kranial III : (Okulomotoris): klien dapat membuka kedua
kelopak mata, reflex pupil positif
4.Nervus kranial IV : (Troklear) : klien dapat menggerakkan kedua bola
mata
5.Nervus kranial V : (Trigeminal) : klien dapat membuka mulut, klien
dapat mengedipkan mata
6.Nervus kranial VI : (Abdusen) : klien dapat menggerakkan kedua bola
mata kekiri dan kekanan
7.Nervus kranial VII : (Fasial) : klien dapat menjulurkan lidah
8.Nervus kranial VIII : (Akustik) : klien dapat mendengar/ klien menoleh
jika dipanggil perawat
9.Nervus kranial IX : (Glasofaringeus) : klien dapat merasakan rasa manis
10.Nervus kranial X : (Vagus) : klien dapat menelan
11.Nervus kranial XI : (Aksesorius spinal) : klien dapat menggerakkan
bahu
12.Nervus kranial XII : (hipoglarus) : klien dapat mengeluarkan
lidahnya

Masalah keperawatan: -
3.1.2.8 Eliminasi Urine (Bladder)
Pada pemeriksaan eliminasi ditemukan hasil yaitu, tampak terpasang
pekat, bau khas amoniak, tidak ada masalah/lancer.
3.1.2.9 Eliminasi Alvi (bowel)
Pada pemeriksaan bowel didapatkan bibir tampak lembab dan tidak ada
perlukaan, gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu atau kawat gigi, tidak terdapat
karang gigi, dan tidak ada perlukaan serta perdarahan. Gusi tidak ada peradangan,
perdarahan atau perlukaan. Mukosa mulut lembab, tidak ada tonsil dan
haemoroid. BAB 1-2 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, tidak
ada masalah seperti diare (-), konstipasi (-), kembung (-), feces berdarah (-),
melena (-), bising usus (+) 12 x/menit, tidak ada nyeri tekan dan benjolan. Tidak
ada keluhan lainnya dan tidak ditemukan masalah keperawatan.
3.1.2.10 Tulang, Otot dan integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, parese (+), paralise (+),
hemiparese (+), krepitasi (-), nyeri (-), bengkak (-), kekukan otot (+), flasiditas (-),
spastisitas (-). Uji kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/|5,
tidak ada deformitas tulang (-), peradangan (-), perlukaan (-), dan patah tulang (-)
dan Tulang belakang normal.
Masalah Keperawatan :

3.1.2.11 Kulit-kulit Rambut

Tidak terdapat alergi obat dan makanan pada klien. Suhu kulit terasa
hangat, warna kulit normal, turgor kulit cukup, tekstur terasa halus, tidak terdapat
ulcus pada klien, tidak ada jaringan parut, tekstur rambut kasar, distribusi rambut
tidak merata (rontok), bentuk kuku simetris
Masalah Keperawatan: resiko Infeksi
3.1.2.12 Sistem Penginderaan
 Fungsi penglihatan tidak baik, gerakan bola mata klien tidak fokus,
sklera normal/putih, konjungtiva berwarna merah muda, kornea bening, tidak
menggunakan alat bantu (kacamata/lensa kontak), tidak ada nyeri dan tidak ada
keluhan lainnya. Pada pemeriksaan telinga/pendengaran didapatkan hasil fungsi
pendengaran baik. Pada pemeriksaan hidung/penciuman didapatkan hasil bentuk
simetris, tidak ada lesi (-), patensi (-), obstruksi (-), nyeri tekan sinus (-),
transluminasi (-), polip (-). Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.3 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.3.9 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Keluarga klien mengatakan bahwa hanya sedikit tahu dengan penyakit
yang dialami oleh klien, keluarga klien juga berharap agar klien cepat sembuh
agar dapat beraktivitas seperti biasanya.
3.1.3.10 Nutrisi dan Metabolisme
Pada pemeriksaan nutrisi dan metabolisme di dapatkan TB : 165 cm, BB
sekarang : 80 Kg. klien mual (-) dan muntah (-), tidak ada kesukaran menelan (-).
Pola makan sehari-hari Sesudah sakit Sebelum sakit
Frekuensi/hari 6x/hari 3x/hari
(susu sonde rendah (nasi,lauk pauk, sayur,
lemak) buah)
Porsi 6x100cc/24 jam 1 porsi (habis)
(susu sonde rendah (nasi,lauk pauk, sayur,
lemak) buah)
Nafsu makan Kurang Baik
Jenis makanan Lauk pauk, nasi, Sayur, nasi, lauk pauk,
sayuran gorengan
Jenis minuman susu sonde rendah Teh hangat, dan air putih
lemak
Jumlah minuman/cc/24 jam + 600/24 jam + 1200cc/24 jam
Kebiasaan makan Pukul Pagi, sore dan malam
08.00 WIB, 11.00
WIB, 15.00 WIB,
19.00 WIB, 23.00
WIB, 04.00 WIB.
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

3.1.3.11 Pola istirahat dan tidur

 Saat di rumah, waktu klien tidur siang 1-2 jam namun jarang, saat malam
hari tidur klien 7-8 jam. Saat di rumah sakit klien mengalami penurunan
kesadaran, dan waktu lebih banyak untuk istirahat.
3.1.3.12 Kognitif
Keluarga klien mengatakan mengetahui mengenai keadaan yang dialami
klien, setelah dijelaskan oleh perawat dan dokter.
3.1.3.13 Konsep Diri
Gambaran diri : klien mempunyai anggota tubuh yang lengkap, dan klien
sangat mensyukuri atas semuanya. Ideal diri : klien mengatakan ingin penyakitnya
dapat cepat sembuh sehingga dapat bekerja seperti biasa. Identitas diri : klien
adalah seorang perempuan. Harga diri : klien tidak malu dan dapat menerima
dengan penyakitnya. Peran : klien adalah seorang ibu rumah tangga tangga
sekaligus seorang istri, dan ibu bagi anak-anaknya. Tidak ada masalah dalam
konsep diri.
3.1.3.14 Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit aktivitas yang dilakukan oleh klien sebagai kepala rumah
tangga adalah mengurus pekerjaan kantor dan mencari nafkah. Tetapi sejak sakit
klien hanya berbaring ditempat tidur dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga
dan perawat, skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan). Keluhan
lain : tidak ada.
Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik
3.1.3.15 Koping-Toleransi Terhadap Stress
Keluarga klien mengatakan jika terjadi masalah maka mereka akan saling
menceritakannya.

3.1.3.16 Nilai-Pola Keyakinan

Klien beragama Islam tidak ada tindakan keperawatan maupun medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianutnya.

3.1.4 Sosial Spiritual

3.1.4.9 Kemampuan Berkomunikasi
 Klien dapat berkomunikasi dengan baik,dan kooperatif saat di tanya.
3.1.4.10 Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari menggunakan bahasa dayak dan
Bahasa Indonesia.
3.1.4.11 Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik. istri dan anak klien setiap
saat selalu memperhatikan keadaan klien dan perkembangan kesehatan klien.
3.1.4.12 Hubungan dengan Teman/Petugas kesehatan/orang lain
Sebelum sakit hubungan Tn.F dengan orang lain cukup baik, tetapi selama
sakit klien mengalami hambatan dalam menjalin hubungan yang baik dengan
teman,petugas kesehatan dan orang lain.
3.1.4.13 Orang berarti/terdekat
Orang yang paling berarti bagi klien adalah keluarganya
3.1.4.14 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Saat ada waktu luang biasanya digunakan klien untuk berkumpul bersama
keluarga atau pun beristirahat.
3.1.4.15 Kegiatan Beribadah
Klien mengatakan sebelum sakit klien aktif mengikuti ibadah dan aktif
dalam kegiatan keagaman lainnya, Sedangkan saat sakit, klien mengalami
hambatan dalam menjalankan ibadah.

3.1.5 Data Penunjang

(Radiologi,Laboratorium,Penunjang Lainnya)
Tanggal. 04 maret 2021
1. Pemeriksaan Elektrolit
No. Parameter Hasil Nilai Normal
1. Natrium (Na) 133 135-148 mmol/L
2. Kalium (K) 3,9 3,5-5,3 mmol/L
3. Calsium (Ca) 1,13 0,98-1,2 mmol/L

2. Pemeriksan Laboratorium
No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1. Glukosa- 111 mg/dl <200
 sewaktu
2. Ureum 30 mg/dl 65-100
3. Creatinin 1.10 mg/dl 0,7-1,5

NO Parameter Unit Reference

Ranges
1. PT 9,57 detik (9,3-11,4)
2. APTT 29,3 Detik (24,5-32,8)
3. HCT 31,7 % (37.0-48.0)
4. HGB 17,2 Gr/dl (13-18)
5 Leukosit 12.600 /uL 11 RII
6 eritrosit 5,8 /uL L.4,5-6.5 juta

3. Pemeriksaan Rontgen

Dari hasil X-RAY tersebut pasien menunjukan cor tidak membesar, CTR <50 %,
aorta normal, posisi lebih kekanan sinuses costofernikus dan diagframa normal,
pulmo; hili normal, corakan bronkhovaskuler kanan meningkat, tampak lesi
opasitas homogen di hemitorak kanan bawah, tampak penebalan peribronchial
kanan, tampak bercak infilrat di lapang atas kedua paru, aringan lunak dan tulang
dinding dada tidak tampak kelainan

3.1.6 Penatalaksanaa Medis

No Nama Obat Dosis Rute Jam Indikasi
Pemberian
Injeksi
1. Kalnex 3x500 gr IV gunakan untuk membantu
menghentikan pendarahan
pada sejumlah kondisi,
misalnya mimisan, cedera,
pendarahan akibat
menstruasi berlebihan, dan
pendarahan pada penderita
angio-edema turunan.
2. Phenytoin 3x100 mg IV Obat yang digunakan
untuk mencegah kejang
3. Omeprazole 1x40 mg IV Omeprazole adalah
obat untuk mengatasi gang
guan lambung,
 seperti penyakit asam
lambung dan tukak
lambung. Obat
ini dapat mengurangi
produksi asam di
dalam lambung.
4. Citicolin 2x500 mg IV Obat ini bekerja dengan
cara meningkatkan
senyawa kimia diotak
bernama phospholipid
phosphatidylcholine.
Senyawa ini memiliki efek
untuk melindungi otak,
mempertahankan fungsi
otak secara normal, serta
mengurangi jaringan otak
yang rusak akibat cidera
5. Mecobalamin 2x500 mg IV Obat ini digunakan untuk
mengatasi kekurangan
vitamin B12
6. Antrain 3x1 gr IV Obat ini digunakan untuk
menurunkan demam, dan
meringankan rasa nyeri.
7. asering 1000 cc Iv asering adalah larutan
infus yang mengandung
berbagai elektrolit.
Asering masuk ke dalam
golongan larutan yang
digunakan untuk
mempengaruhi
keseimbangan elektrolit
dan tersedia dalam bentuk
larutan injeksi intravena
(disuntikkan melalui
pembuluh darah).
8. asering 1000 cc Iv asering adalah larutan
infus yang mengandung
berbagai elektrolit.
Asering masuk ke dalam
golongan larutan yang
digunakan untuk
mempengaruhi
keseimbangan elektrolit
dan tersedia dalam bentuk
larutan injeksi intravena
(disuntikkan melalui
pembuluh darah).
Palangka Raya, 8 maret 2021
Mahasiswa,

(Yovan Imanue;,S.Kep)
3.2 Analisa Data
No Data Kemungkinan Masalah
Penyebab
1. Data subjektif Darah membentuk Resiko infeksi
Klien mengatakan nyeri pada bagian masa atau hematoma berhubungan
kepala skala 4 akibat luka insisi post dengan prosedur
operasi. Penatalaksanaan invasif post
Data objektif kraniotomi operasi
- Klien tampak berbaring dengan
posisi kepala 150
- Tampak terdapat luka operasi Luka insisi
EVD pada kepala dengan ukuran pembedahan
8 cm
- Klien terpasang infus nacl 0,9%
1.500 cc/24 jam Post dientri
- Terpasang cateter miikroorganisme
- Tanda-tanda vital
TD : 148/70 mmHg resiko infeksi
Nadi : 91 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,40C
SPO2 : 98 %
- Leukosit : 12.600/uL
3.3 Prioritas Masalah
1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif post operasi yang
ditandai dengan klien tampak berbaring dengan posisi kepala 150, tampak
terdapat luka operasi EVD pada kepala dengan ukuran 8 cm, klien terpasang
infus nacl 0,9% 1.500 cc/24 jam, terpasang cateter, tanda-tanda vital; TD :
148/70 mmHg, Nadi : 91 x/menit, Respirasi : 20 x/menit, Suhu : 37,40C,
SPO2 : 98 %, Leukosit : 12.600/Ul. (SDKI. D.0142. Hal.304)
3.4 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. F
Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

1. Resiko infeksi (SLKI L.14137 Hal. 139) (SIKI I.14539. Hal 278) 1. Untuk menentukan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi kemajuan dari intervensi
prosedur invasif post keperawatan selama 3x24 jam lokal dan sistemik dan intevensi selanjutnya
operasi (SDKI di harapkan resiko infeksi tidak 2. Berikan perawatan kulit pada 2. Untuk menjaga
D.0142.Hal 304) terjadi dengan kriteria hasil : area post op kebersihan luka
1. Demam menurun dengan 3. Edukasi kepada klien dan 3. Untuk mencegah
skor (5) keluarga dalam memnjaga terjadinya infeksi
2. Kemerahan menurun kebersihan dan menjelaskan 4. Agar klien dan keluarga
dengan skor (5) tentang resiko infeksi dapat bekerjasama
3. Nyeri menurun dengan skor 4. Kolaborasi dalam pemberian dengan tenaga medis
(5) antibiotic. dalam mencegah infeksi
4. Bengkak menurun dengan
skor (5)
5. Cairan berbau pada luka
menurun dengan skor (5)
3.5 Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien : Tn. F
Ruang Rawat : ICU
Hari/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan
dan
Nama Perawat
DX : Resiko Infeksi S:
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi Klien mengatakan sudah mengerti cara menjaga
lokal dan sistemik kebersihan dan tentang resiko infeksi.
2. Memberikan perawatan kulit pada O:
area post op - Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Mengedukasi kepada klien dan - Klien tampak lemah
keluarga dalam menjaga kebersihan - Klien tampak pucat
dan menjelaskan tentang resiko infeksi - Tanda-tanda vital
4. Berkolaborasi dalam pemberian TD : 140/90 mmHg
antibiotic. Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36,40C
SPO2 : 98 %
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intevensi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
2. Memberikan perawatan kulit pada area
post op
Berkolaborasi dalam pemberian antibiotic
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2017, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2010, Rencana Asuhan

Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Harsono, 2010, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,

Yogyakarta.

Rochani, Siti, 2010, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat

Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

SDKI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI.

SIKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI.

SLKI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI. US.

Susilo, Hendro, 2010, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,

Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkala
 CATATAN KEGIATAN HARIAN
Hari, Tanggal : Senin, 08 Maret 2021
Stase / Ruang : Stase Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 17.00 WIB - Pembekalan
-
17.15 WIB

2. 17.15 WIB - Kontrak Kegiatan Antara Pembimbing dan Mahasiswa

-
17.30 WIB

3. 17.30 WIB - Penutup dengan dokumentasi

Pembimbing, Mahasiswa,

Rosaniah, S. Kep., Ners Yovan Imanuel, S. Kep

 CATATAN KEGIATAN HARIAN
Hari, Tanggal : Selasa, 09 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 17.00 WIB - Pembahasan Kasus Askep Antara Pembimbing Dan Mahasiswa Stase
- Keperawatan Kritis
17.55 WIB

2. 17.55 WIB - Penutup dengan dokumentasi

-
18.00 WIB

Palangka Raya, 09 Maret

2021
Pembimbing, Mahasiswa,

Rosaniah, S. Kep., Ners Yovan Imanuel, S. Kep

 CATATAN KEGIATAN HARIAN
Hari, Tanggal : Rabu, 10 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 16.30 WIB - Bimbingan Precon Kelompok 2A Stase Keperawatan Kritis Di
- Ruang ICU Besama Bu Putria Dan Bu Rosaniah
18.25 WIB

2. 18.25 WIB - Penutup dengan dokumentasi

-
18.30 WIB

Palangka Raya, 10 Maret

2021
Pembimbing, Mahasiswa,

Rosaniah, S. Kep., Ners Yovan Imanuel, S. Kep

 CATATAN KEGIATAN HARIAN
Hari, Tanggal : Kamis, 11 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 15.00 WIB - Bimbingan Precon Kelompok 2B Stase Keperawatan Kritis Di
- Ruang ICU Besama Bu Putria Dan Bu Rosaniah
16.20 WIB

2. 16.20 WIB - Penutup dengan dokumentasi

-
16.30 WIB

Palangka Raya, 11 Maret

2021
Pembimbing, Mahasiswa,
 Yovan Imanuel, S.
Kep

Rosaniah, S. Kep., Ners

CATATAN KEGIATAN HARIAN

Hari, Tanggal : Jumat, 12 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 15.00 WIB - Bimbingan Post Confrence Kelompok 2A Stase Kritis Keperawatan
- Di Ruang ICU Besama Bu Putria Dan Bu Rosaniah
15.26 WIB
- Penutup dengan dokumentasi
2. 15.26 WIB
-
16.00 WIB
 Palangka Raya, 12 Maret
2021
Pembimbing, Mahasiswa,

Rosaniah, S. Kep., Ners Yovan Imanuel, S. Kep

CATATAN KEGIATAN HARIAN

Hari, Tanggal : Sabtu, 13 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 16.00 WIB - Bimbingan Post Confrence Kelompok 2A Stase Kritis Keperawatan
- Di Ruang ICU Besama Bu Putria Dan Bu Rosaniah
17.27 WIB
- Penutup dengan dokumentasi
2. 17.27 WIB
-
17.30 WIB

Palangka Raya, 13 Maret

2021
Pembimbing, Mahasiswa,

Rosaniah, S. Kep., Ners Yovan Imanuel, S. Kep

 CATATAN KEGIATAN HARIAN
Hari, Tanggal : Senin, 15 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 16.00 WIB - Seminar Kelompok IIB Stase Keperawatan Kritis Tentang CHF
-
17.40 WIB
- Penutup dengan dokumentasi
2. 17.40 WIB
-
17.45 WIB

Palangka Raya, 15 Maret

2021
Pembimbing, Mahasiswa,

Rosaniah, S. Kep., Ners Yovan Imanuel, S. Kep

 CATATAN KEGIATAN HARIAN
Hari, Tanggal : Selasa, 16 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 16.00 WIB - Penkes Kelompok IIB Stase Keperawatan Kritis Tentang Perawatan
- Post Kraniotomi Di Rumah
17.20 WIB

2. 17.20 WIB - Penutup dengan dokumentasi

-
17.30 WIB

Palangka Raya, 16 Maret

2021
Pembimbing, Mahasiswa,

Rosaniah, S. Kep., Ners Yovan Imanuel, S. Kep

 CATATAN KEGIATAN HARIAN
Hari, Tanggal : Rabu, 17 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 10.00 WIB - Ujian Virtual Kelompok Pertama Stase Keperawatan Kritis
-
12.10 WIB

2. 12.10 WIB - Penutup dengan dokumentasi

-
12.15 WIB

Palangka Raya, 17 Maret

2021
Pembimbing, Mahasiswa,

Rosaniah, S. Kep., Ners Yovan Imanuel, S. Kep

 CATATAN KEGIATAN HARIAN
Hari, Tanggal : Kamis, 18 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 10.00 WIB - Ujian Virtual Kelompok Kedua Stase Keperawatan Kritis
-
12.12 WIB

2. 12.12 WIB - Penutup dengan dokumentasi

-
12.15 WIB

Palangka Raya, 18 Maret

2021
Pembimbing, Mahasiswa,

Rosaniah, S. Kep., Ners Yovan Imanuel, S. Kep

 CATATAN KEGIATAN HARIAN
Hari, Tanggal : Jumat, 19 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 10.00 WIB - Ujian Virtual Kelompok Ketiga Stase Keperawatan Kritis
-
12.12 WIB

2. 12.13 WIB - Penutup dengan dokumentasi

-
12.15 WIB

Palangka Raya, 19 Maret

2021
Pembimbing, Mahasiswa,

Rosaniah, S. Kep., Ners Yovan Imanuel, S. Kep

 CATATAN KEGIATAN HARIAN
Hari, Tanggal : Sabtu, 20 Maret 2021
Stase / Ruang : Keperawatan Kritis / ICU

No. Waktu Kegiatan

1. 16.00 WIB - Perbaikan Dan Pengumpulan Laporan Kelompok IIB Stase
- Keperawatan Kritis
16.22 WIB

2. 16.22 WIB - Penutup dengan dokumentasi

-
16.30 WIB

Palangka Raya, 20 Maret

2021
Pembimbing, Mahasiswa,

Yovan Imanuel, S. Kep

Rosaniah, S. Kep., Ners