DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : Waktu MRS :
Ruang/ kelas : No RM :
Diagnosa Medis :

1. Identitas
Nama : Suku Bangsa :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Pgg jwb :
Status :
Alamat :

2. Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Genogram :

Riwayat alergi:
3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Kesadaran :
Tanda-Tanda vital
TD : Nadi : RR : Suhu :
Antropometri
TB : BB SMRS : Kg BB Stlh MRS : Kg

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Pergerakan :
Otot bantu nafas tambahan : Jika ada, jelaskan:
Irama nafas : Kelainan :
Pola nafas : Taktil/ Vocal fremitus:
Suara nafas : Suara nafas tambahan:
Sesak nafas : Batuk :
Sputum : Warna: Ekskresi:
Sianosis : jika ada, lokasi:
Kemampuan akativitas:
Masalah Keperawatan:

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Irama jantung:
Nyeri dada : jika ya, jelaskan (PQRST):

Bunyi jantung: Bunyi jantung tambahan:

CRT : Akral:
Oedema : Jika ya, jelaskan:
Hepatomegali:
Perdarahan :
Masalah Keperawatan:

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : Verbal : Motorik: Total:
Refleks Fisiologis
Biceps: Triceps: Patella:
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : Bruzinski I: Bruzinski II: Kernig:

Nervus Kranial
NI : NVII :
NII : NVIII :
NIII : NIX :
NIV : NX :
 NV : NXI :
NVI : NXII :
Nyeri Kepala : Jika ya, jelaskan:
Paralisis :

Penciuman
Bentuk Hidung
Septum :
Polip :
Kelainan :
Wajah & penglihatan
Mata : Kelainan :
Pupil : Refleks :
Konjungtiva : Gangguan :
Skelera : Gangguan :
Visus :
Pendengaran
Telinga : Kelainan :
Kebersihan :
Gangguan : Alat bantu :
Lidah
Kebersihan : uvula :
Palatum : kesulitan telan:
Afasia :
Masalah Keperawatan:

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Ekskresi :
Kandung Kemih: Nyeri Tekan :
Eliminasi uri SMRS frek: Jumlah : Warna:

Eliminasi uri MRS frek: jumlah : Wrana:

Alat bantu :
Gangguan:
Masalah Keperawatan:

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : Membra mukosa:
Gigi/ gigi palsu: Faring :
Diit (makan&minum) SMRS:

Diit di RS diit : Frekuensi:

Nafsu makan :
 Muntah : Mual:
Jenis : NGT:
Porsi :
Frekuensi Minum: Jumlah: cc/hari Jenis:

Abdomen Bentuk perut : Peristaltik:

Kealianan Abd:
Hepar :
Lien :
Nyeri abdomen: (jika ya, jelaskan PQRST)
Rectum dan anus
Hemoroid:
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: Warna:
Konsistensi:
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: Warna:
Konsistensi: Colostomi:
Masalah Keperawatan:

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala
Skabies:
Warna kulit: Kuku:
Turgor kulit:
ROM: Jika terbatas, pada sendi:

Kekuatan Otot:

Deformitas:
Fraktur: jika ya, sebutkan (close/open)
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:

10.Endokrin
Pembesaran KGB :
Hiperglikemia :
Hipoglikemia :
DM :
Masalah Keperawatan:
11.Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir :
Masalah menstrusi :
Pap smear terakhir :
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan :
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :
Masalah Keperawatan:

12.Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi
Berpakaian/ dandan
Toileting/ eliminasi
Mobilitas di tempat tidur
Alat bantu berupa
Berjalan
Niak Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Berpindah

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan:

13.Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl pemeriksaan:

Photo :

Lain-lain :
 Terapi/ Tindakan Lain-lain:
Tgl:

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

Surabaya,
B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

Prioritas Masalah
 Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)