PQ

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 10

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budi Hartono, ST


Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT
Alamat : Jl. Bromo, Gg. Sukri No. 3 Kota Maksum I, Kel. Tegal Sari, Kec. Medan
Area, Kota medan, Prov. Sumatera Utara
Telepon / fax : 081265771773 (Fax : -)
E-mail / Website : arangsiburaya@gmail.com

Dalam rangka Paket 4 (Jasa Konsultasi Pengawasan Teknik Jembatan di Kab. Nias Barat),
Kelompok Kerja Pemilihan (POKJA) Paket Perencanaan Satker Perencanaan dan Pengawasan
Jalan Nasional Prov. Sumut TA. 2019 dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme ( KKN ) ;


2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara Perdata dan/atau dilaporkan secara Pidana.

Medan, 12 April 2019


PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT

BUDI HARTONO, ST
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budi Hartono, ST


Jabatan : Direktur Utama
No.Identitas : 1271031707730003
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Arangsibu Raya Consultant
Alamat : Jl. Bromo, Gg. Sukri No. 3 Kota Maksum I, Kel. Tegal Sari, Kec. Medan
Area,
Kota medan, Prov. Sumatera Utara
Telepon/Fax : 081265771773
E-mail : arangsiburaya@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

A. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte


Pendirian Nomor 07, tanggal 15 Januari 2007 Notaris Herawaty Harun, SH dan Akte
Perubahan Nomor 58, tanggal 28 Maret 2019, Notaris Farida Hanum,.SH di Medan;
B. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
C. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
D. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
E. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
F. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam.
G. Data – data saya/Badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama : PT. Arangsibu Raya Consultant

2. Status :  Pusat Cabang


Jl. Bromo, Gg. Sukri No. 3 Kota Maksum I, Kel. Tegal
3. Alamat :
Sari, Kec. Medan Area, Kota medan, Prov. Sumatera
Utara
No Telepon : 081265771773
No Fax : ---
E-Mail : arangsiburaya@gmail.com

Alamat Kantor Pusat : ---


No Telepon : ---
No Fax : ---
E-Mail : ---

B. Izin Usaha

1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 9120100460696


b. Tanggal : 9 April 2019
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Penerbit : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0334295


b. Tanggal : 31 Maret 2016
2. Masa berlaku SBU : Seumur Hidup
3. Instansi Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4. Kualifikasi : Perusahaan Kecil
5. Klasifikasi : K-2
6. Subklafikasi : --

D. Sertifikat Lainnya

1. Sertifikat Izin Usaha Perdagangan : a. Nomor : 2659/2455/1.1/1706/05/2013


b. Tanggal : 07 Mei 2013
2. Masa berlaku : Seumur Hidup
3. Instansi Penerbit : BPPT

1. Tanda Daftar Perusahaan : a. Nomor : 02.12.1.70.11031/2631/2612/05/2018


: b. Tanggal : 28 Mei 2018
2. Masa berlaku : 03/05/2023
3. Instansi Penerbit : BPPT

E. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan


a. Nomor Akta : 07
b. Tanggal : 15 Januari 2007
c. Nama Notaris : Herawaty Harun, SH
d. Nomor Pengesahan/Pendaftaran : W2-00717 HT.0101-TH.2007
2. Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 58
b. Tanggal : 28 Maret 2019
c. Nama Notaris : Farida Hanum, SH
d. Nomor Pengesahan/Pendaftaran : AHU-0018123.AH.01.02.TAHUN 2019

F. Pengelola Badan Usaha


1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

N Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan


o

1. Chairumni, ST 1271046309730006 Komisaris Utama

2. Direksi/Pengurus Badan USaha

N
Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
o

1. Budi Hartono,ST 1271031707730003 Direktur Utama


2. Darmahusada Tarigan 1271041104690001 Direktur
3. Fahril Pangi Harahap 1271022309770001 Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP Alamat Persentase
1 Jl. Melati 2 No.111 4.8 %
Budi Hartono,ST 1271031707730003
Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud
2 Chairumni, ST 1271046309730006 75.2 %
Blok B-2
3 Nindy Ashari 127110460950001 Jl. Bromo Lr.Syukri No.3 20 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.532.193.8-122.000


2. Bukti Laporan Pajak TahunTerakhir
Nomor/Tangga : 219385064651810019401, 01 Mei 2018
G. DATA PERSONALIA PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

N Tgl/Bln/Thn Tingkat Keahlian/Spesialis Pengalaman Kemampuan Tahun Sertifikat /


Nama
o Lahir Pendidikan asi Kerja (Tahun) Manajerial Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli Teknik Jalan
1. Yanalul Khair, ST S1-Sarjana
07 Januari 1971 dan Jembatan – 10 Team Leader 2017/1996
Teknik
Madya

2. To be Name

3. To be Name

4. To be Name

5. To be Name

6. To be Name

7. To be Name
I. PENGALAMAN PERUSAHAAN SEJENIS 10 TAHUN TERAKHIR

Tgl Akhir
No Pekerjaan Lokasi Instansi Alamat No Kontrak Nilai
Kontrak kontrak

Jalan Arul Batin No. 03


Dinas Pekerjaan
Pengawasan Pemeliharaan Kab. Gayo Kompleks Perkantoran 31/SPK/PL/PUP
1 Umum dan Penataan 25/08/2017 Rp. 48.895.000 23/12/2017
Berkala Jembatan Waih Bobo Lues Pemda Gayo Lues R/BM/2017
Ruang
Provinsi Aceh

Dinas Pekerjaan Jalan Arul Batin No. 03 2.2/SP/KPA-


Pengawasan Pembangunan Kab. Gayo
2 Umum dan Penataan Blangkejeren Gayo Lues PUPRGL/OTSUS 02/05/2017 Rp. 614.500.000 29/10/2017
Jembatan Otsus Lues
Ruang Provinsi Aceh /BM/2017

Dinas Bina Marga


602.1/DBMBK-
Pengawasan Jembatan Provinsi Tapanuli dan Bina Konstruksi Jalan Sakti Lubis No. 7-
3 PEMB/KPA/343 14/07/2017 Rp. 525.283.000 11/12/2017
Wilayah Tapanuli Selatan Selatan Provinsi Sumatera R Medan
/2017
Utara

Pengawasan Pembangunan 602.1/DBM-


Mandailing Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
4 Penggantian Jembatan Provinsi BT/KPA/949/20 12/7/2016 Rp. 512.219.600 28/12/2016
Natal Pemprovsu Medan
Wilayah Mandailing Natal 16

Kabupaten
602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Humbas Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
5 BT/KPA/935/20 12/7/2016 Rp. 568.015.000 28/12/2016
Wilayah Humbang Hasundutan Hasunduta Pemprovsu Medan
16
n

602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Mandailing Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
6 BT/KPA/937/20 12/7/2016 Rp. 489.602.500 28/12/2016
Wilayah Mandailing Natal Natal Pemprovsu Medan
16

03.JB/MONEV-
Belanja Jasa Konsultansi Dinas Tata Ruang Jl. Besar Desa Simpang
Kab. Batu JB/SPK/PPK/TA
7 Pengawasan Pembangunan Permukiman dan Dolok Kec. Lima Puluh 11/03/2016 Rp. 19.910.000 10/04/2016
Bara R/APBD-
Jembatan Kebersihan Kab. Batu Bara
BB/2016

Kabupaten 602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
8 Tapanuli BT/KPA/632/20 23/6/2015 Rp. 472.317.500 04/12/2015
Wilayah Tapanuli Utara – II Pemprovsu Medan
Utara 15
Kabupaten 602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
9 Mandailing BT/KPA/638/20 23/6/2015 Rp. 392.700.000 04/12/2015
wilayah Mandailing Natal Pemprovsu Medan
Natal 15

Pengawasan Pembangunan dan 602.1/DBM-


Kabupaten Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
10 Pengggantian Jembatan Provinsi BT/KPA/645/20 23/6/2015 Rp. 404.280.000 04/12/2015
Asahan Pemprovsu Medan
Wilayah Asahan 15

Jl. Arul Batin No. 3 4/SP/KPA-


Pengawasan Pembangunan Kabupaten Dinas Pekerjaan
11 Blangkejeren Tp. 0624- DPUGL/OTSUS/ 4/5/2015 Rp. 857.570.000 30/11/2015
Jembatan Gayo Lues Umum
21087 BP/2015

602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Binjai dan Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
12 BT/KPA/487/20 18/6/2014 Rp. 448.930.000 7/12/2014
Wilayah Binjai dan Langkat II Langkat II Pemprovsu Medan
14

602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Tapanuli Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
13 BT/KPA/506/20 18/6/2014 Rp. 445.330.000 28/11/2014
Wilayah Tapanuli Selatan -II Selatan-II Pemprovsu Medan
14

602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Mandailing Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
14 BT/KPA/503/20 18/6/2014 Rp. 489.535.000 7/12/2014
Wilayah Mandailing Natal Natal Pemprovsu Medan
14

602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Tapanuli Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
15 BT/KPA/457/20 30/4/2013 Rp. 458.315.000 28/10/2013
Wilayah Tapanuli Selatan Selatan Pemprovsu Medan
13

Pengawasan Jalan Provinsi 602.1/DBM-


Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
16 Wilayah Batu Bara dan Asahan Asahan BT/KPA/448/20 30/4/2013 Rp. 452.630.000 29/10/2013
Pemprovsu Medan
II 13

Kota 01/05/2012
Pengawasan jalan dan jembatan Jln. Medan-Binjai Km. 027/317/kontrak
17 Gunung BPBD Provsu Rp. 209.500.000 01/12/2012
di kota gunung sitoli 10.3 No. 8 Medan /RR-BPBD/2012
Sitoli

Pengawasan jalan dan jembatan Kab. Toba Jln. Medan-Binjai Km. 027/436/kontrak 03/08/2012
18 BPBD Provsu Rp. 172.480.000 02/12/2012
dikabupaten toba samosir Samosir 10.3 No. 8 Medan /RR-BPBD/2012

19 Pengawasan Jalan Provinsi Kota Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R 602.1/DBM- 20/6/2012 Rp. 444.620.000 25/12/2012
Padang BT/KPA/324/20
Wilayah Tapanuli Selatan Pemprovsu Medan
Sidempuan 12

Pejabat Pembuat
Komitmen SKPD
Jasa Konstruksi Pengawasan
Kab. Batu Dinas Pekerjaan Jln. Lintas Gambus Laut 14/PPK/KONS/
20 Pembangunan Jembatan Kab. 08/08/2011 Rp. 146.410.000 06/12/2011
Bara Umum dan Desa Gambus Laut PUP-BB/2011
Batubara
Pertambangan Kab.
Batubara

Pekerjaan Supervisi Badan


Jln. Medan-Binjai Km. 027/44/PPK/BPB
21 /Pengawasan Jalan dan Kab. Dairi Penanggulangan 14/04/2011 Rp. 71.142.001 28/06/2011
10.3 No. 8 Medan D/2011
Jembatan Wilayah III Kab. Dairi Bencana Daerah

Pengawasan Jalan Provinsi 602.1/DBM-


Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
22 Wilayah Mandailing Natal dan Madina BT/KPA/711/20 7/7/2011 Rp. 482.262.950 15/12/2011
Pemprovsu Medan
Tapanuli Selatan 11

Dinas Pekerjaan Jl.Jend.Sudirman


Supervisi ADHOCK Kabupaten Tapanuli 050/174/PPK/
23 Umum Daerah No.435 04/6/2011 Rp. 297.600.000 18/12/2011
Tapanuli Selatan Selatan ADHOCK
Kab.Tapsel Padangsidempuan

Jasa Konsultansi Supervisi Dinas Pekerjaan


Jln. Lintas Sumatera
APBD Tahun Anggaran 2010 Kab. Batu Umum dan 61/SPMK/PPK/
24 Km.110 Desa Pematang 02/07/2010 Rp. 138.270.000 01/10/2010
(Pembangunan Jalan dan Bara Pertambangan Kab. DPUP-BB/2010
Panjang  
Jembatan) Batubara

Pengawasan Pembangunan dan Dinas Bina Marga 602.1/DBM-


Labuhan Jl. Sakti Lubis No. 7-R
25 Peningkatan Jalan Provinsi Provinsi Sumatera BT/KPA/335/20 22/04/2010 Rp. 352.225.000 23/09/2010
Batu Medan
Wilayah Lab. Batu Utara 10

34-
Pengawasan Terhadap Dinas Bina Marga Jln. Jenderal Sudirman AC/CTR/SL/BP
26 Aceh 02/07/2009 Rp. 98.593.000 03/10/2009
Keteknikan Wil -11 dan Cipta Karya No.1 Banda Aceh P/DBC/APBA/2
009

Konsultan Supervisi Program


31.2/SPKK/PPK/
Rehabilitasi/ Pemeliharaan Jalan Kab. Departemen Jln. Mahoni No. 29
27 STIMULUS- 16/07/2009 Rp. 98.802.000 14/10/2009
Dan Jembatan Kab. Asahan Asahan Pekerjaan Umum     Kisaran
JJ/APBN/2009
(Paket II)
Pengawasan Pembangunan dan 602.1/DBM-
Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
28 Peningkatan Jalan Provinsi Langkat BT/KPA/216/20 11/8/2009 Rp. 306.360.000 10/12/2009
Pemprovsu Medan
Wilayah Langkat 09

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksakan


Pemberi Tugas/Pejabat
Bidang/Sub Kontrak Progres Terakhir
Pembuat Komitmen
No Nama Pekerjaan Bidang Lokasi
Alamat/Telpo Kontrak Prestasi
Pekerjaan Nama No/Tanggal Nilai
n (Rencana) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3

I. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor :
Tanggal :
Nama Auditor :
Kekayaan Bersih :

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Medan, 12 April 2019
PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT

BUDI HARTONO, ST
Direktur Utama

Anda mungkin juga menyukai