PQ
PQ
PQ
Dalam rangka Paket 4 (Jasa Konsultasi Pengawasan Teknik Jembatan di Kab. Nias Barat),
Kelompok Kerja Pemilihan (POKJA) Paket Perencanaan Satker Perencanaan dan Pengawasan
Jalan Nasional Prov. Sumut TA. 2019 dengan ini menyatakan bahwa:
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara Perdata dan/atau dilaporkan secara Pidana.
BUDI HARTONO, ST
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
A. Data Administrasi
1. Nama : PT. Arangsibu Raya Consultant
B. Izin Usaha
D. Sertifikat Lainnya
N
Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
o
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP Alamat Persentase
1 Jl. Melati 2 No.111 4.8 %
Budi Hartono,ST 1271031707730003
Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud
2 Chairumni, ST 1271046309730006 75.2 %
Blok B-2
3 Nindy Ashari 127110460950001 Jl. Bromo Lr.Syukri No.3 20 %
2. Pajak
1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli Teknik Jalan
1. Yanalul Khair, ST S1-Sarjana
07 Januari 1971 dan Jembatan – 10 Team Leader 2017/1996
Teknik
Madya
2. To be Name
3. To be Name
4. To be Name
5. To be Name
6. To be Name
7. To be Name
I. PENGALAMAN PERUSAHAAN SEJENIS 10 TAHUN TERAKHIR
Tgl Akhir
No Pekerjaan Lokasi Instansi Alamat No Kontrak Nilai
Kontrak kontrak
Kabupaten
602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Humbas Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
5 BT/KPA/935/20 12/7/2016 Rp. 568.015.000 28/12/2016
Wilayah Humbang Hasundutan Hasunduta Pemprovsu Medan
16
n
602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Mandailing Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
6 BT/KPA/937/20 12/7/2016 Rp. 489.602.500 28/12/2016
Wilayah Mandailing Natal Natal Pemprovsu Medan
16
03.JB/MONEV-
Belanja Jasa Konsultansi Dinas Tata Ruang Jl. Besar Desa Simpang
Kab. Batu JB/SPK/PPK/TA
7 Pengawasan Pembangunan Permukiman dan Dolok Kec. Lima Puluh 11/03/2016 Rp. 19.910.000 10/04/2016
Bara R/APBD-
Jembatan Kebersihan Kab. Batu Bara
BB/2016
Kabupaten 602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
8 Tapanuli BT/KPA/632/20 23/6/2015 Rp. 472.317.500 04/12/2015
Wilayah Tapanuli Utara – II Pemprovsu Medan
Utara 15
Kabupaten 602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
9 Mandailing BT/KPA/638/20 23/6/2015 Rp. 392.700.000 04/12/2015
wilayah Mandailing Natal Pemprovsu Medan
Natal 15
602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Binjai dan Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
12 BT/KPA/487/20 18/6/2014 Rp. 448.930.000 7/12/2014
Wilayah Binjai dan Langkat II Langkat II Pemprovsu Medan
14
602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Tapanuli Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
13 BT/KPA/506/20 18/6/2014 Rp. 445.330.000 28/11/2014
Wilayah Tapanuli Selatan -II Selatan-II Pemprovsu Medan
14
602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Mandailing Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
14 BT/KPA/503/20 18/6/2014 Rp. 489.535.000 7/12/2014
Wilayah Mandailing Natal Natal Pemprovsu Medan
14
602.1/DBM-
Pengawasan Jalan Provinsi Tapanuli Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R
15 BT/KPA/457/20 30/4/2013 Rp. 458.315.000 28/10/2013
Wilayah Tapanuli Selatan Selatan Pemprovsu Medan
13
Kota 01/05/2012
Pengawasan jalan dan jembatan Jln. Medan-Binjai Km. 027/317/kontrak
17 Gunung BPBD Provsu Rp. 209.500.000 01/12/2012
di kota gunung sitoli 10.3 No. 8 Medan /RR-BPBD/2012
Sitoli
Pengawasan jalan dan jembatan Kab. Toba Jln. Medan-Binjai Km. 027/436/kontrak 03/08/2012
18 BPBD Provsu Rp. 172.480.000 02/12/2012
dikabupaten toba samosir Samosir 10.3 No. 8 Medan /RR-BPBD/2012
19 Pengawasan Jalan Provinsi Kota Dinas Bina Marga Jl.Sakti Lubis No.7 –R 602.1/DBM- 20/6/2012 Rp. 444.620.000 25/12/2012
Padang BT/KPA/324/20
Wilayah Tapanuli Selatan Pemprovsu Medan
Sidempuan 12
Pejabat Pembuat
Komitmen SKPD
Jasa Konstruksi Pengawasan
Kab. Batu Dinas Pekerjaan Jln. Lintas Gambus Laut 14/PPK/KONS/
20 Pembangunan Jembatan Kab. 08/08/2011 Rp. 146.410.000 06/12/2011
Bara Umum dan Desa Gambus Laut PUP-BB/2011
Batubara
Pertambangan Kab.
Batubara
34-
Pengawasan Terhadap Dinas Bina Marga Jln. Jenderal Sudirman AC/CTR/SL/BP
26 Aceh 02/07/2009 Rp. 98.593.000 03/10/2009
Keteknikan Wil -11 dan Cipta Karya No.1 Banda Aceh P/DBC/APBA/2
009
I. Kualifikasi Keuangan
Nomor :
Tanggal :
Nama Auditor :
Kekayaan Bersih :
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Medan, 12 April 2019
PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT
BUDI HARTONO, ST
Direktur Utama