Data Peralatan Utama: No Jenis Alat Tenaga / Kapasitas Jumlah Syarat Minimal Keterangan
Data Peralatan Utama: No Jenis Alat Tenaga / Kapasitas Jumlah Syarat Minimal Keterangan
Data Peralatan Utama: No Jenis Alat Tenaga / Kapasitas Jumlah Syarat Minimal Keterangan
1 I KADEK WIBAWA Pelaksana Bangunan Gedung SMK 3 Tahun 1 SKT & Ijazah
Surat SBUJK
No : 0.7201.06.016.1.19.10794 Tanggal ; .11 April 2019
Masa laku .11 April 2022
intstansi : LPJK Provinsi Sulawesi Tengah
akta pendirian
no : 60
tanggal : 17 NOPEMBER . 2004
notaris : Rusli Rachmad, SH
akte perubahan terakhir
no : 35
tanggal : 17. September 2015
notaris : Shindy N. Sampelan, SH.,M.Kn
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak
Dan Utuk
Atas Nama : CV. DZAKY PRATAMA
Telpon / Fax :
E - maIL :
1 Saya Secara Hukum Mempunyai Kapasitas Menandatangani Kontrak Akte Notaris Shindy N.
Sampelan, SH.,M.Kn Sesuai Akta Perubahan Terakhir Nomor. 35 Tanggal ,17 September 2015.
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan:
6 Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7 Data - data saya / Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A . Data Adminitrasi
B . Izin Usaha
1 Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 60
b. Tanggal : 17 NOPEMBER . 2004
c. Nama Notaris : Rusli Rachmad, SH
2 Akta Perubahan Terakhir CV
a. Nomor Akta : 35
b. Tanggal : 17. September 2015
c. Nama Notaris : Shindy N. Sampelan, SH.,M.Kn
E. Pengurus
1 . Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
1
2
3
G. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham CV
d. SPPKP :
Nomor :
Tanggal :
G. Data Personalia (Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha)
THN SERTIFIKAT /
No Nama TGL/BLN/LAHIR PENDIDIKAN JABATAN PENGALAMAN KEAHLIAN
IJAZAH
SKT - Pelaksana
Pelaksana SKT - Tahun 2018
1 I KADEK WIBAWA 13 Maret 1990 SMK 3 Tahun Bangunan Gedung -
Bangunan Gedung Ijazah Thn. 2009
Kelas I ( TA 022 )
4
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan
Jenis Fasilitas
Tahun Status Kepemilikan /
No /Peralatan Jumlah Merk Dan Tipe Kondisi % Lokasi Sekarang
Kapasitas Autput Pembuatan Dukungan Sewa
/Perlengkapan
pada saat ini
3
I Data Peangalaman Perusahaan (Nilai Paket Tertinggi Pengalaman Sesuai Sub Bidang yang dipersyaratkan dalam
Kurun 10 Tahun Terakhir)
3
K. Modal Kerja
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. Maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi adminitrasi, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam . gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Jabtan : DIREKTUR
Bertindak
Dan Atas Nama : CV. DZAKY PRATAMA
Dalam Rangka Pekerjaan Pembangunan Pagar Puskesmas Banggai dengan ini menyatakan bahwa :
2 Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kabupaten Banggai Laut yang bersangkutan dan / atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan:
4 Apabila melanggar hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam , digugat perdata dan / atau
dilaporkan secara pidana.