Sleman,…………………………..

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Sleman
di Sleman

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

……………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir :

……………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*
Alamat :

……………………………………………………………………………………………..
Status : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda*
Pekerjaan :

……………………………………………………………………………………………..
Nomor KTP/NIK :

……………………………………………………………………………………………..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku Kuasa dari :
Nama :

……………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir :

……………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*
Alamat :

……………………………………………………………………………………………..
Status : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda*
Pekerjaan :

……………………………………………………………………………………………..
Nomor KTP/NIK :

……………………………………………………………………………………………..
berdasaakan Akta Kuasa/Surat Kuasa Nomor : ……………….………. tanggal : …….………………
yang dibuat oleh :
………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Konversi, Pengakuan dan Penegasan Hak
2. Pemberian Hak (HM, HGB, HP, HPI)
3. Wakaf
4. Peralihan Hak Atas Tanah (Jual-Beli, Pewarisan, Tukar Menukar, Hibah, Pembagian Hak Bersama,
Lelang, Inbreng, Merger)
5. Perpanjangan Jangka Waktu HGB/HP
6. Pembaharuan HGB/HP
7. Perubahan Hak Atas Tanah
8. Pemecahan/ Penggabungan/ Pemisahan Hak
9. Pengukuran Bidang Tanah
10. Konsolidasi Tanah Swadaya
11. Pertimbangan Teknis
12.
Atas bidang tanah : terletak di Jalan/Dusun/RT/RW : ………………………………………………………

Kantor Pertanahan Kabupaten Sleman Permohonan Waris 1 │ 5

Kalurahan : …………………………….. Kapanewon : ………………….…………….. Kabupaten
Sleman.
Alas Hak berupa : …………………………………………………………. Luas :
………………………… (M2)
Rencana penggunaan Tanah :
……………………………………………………………………………………….
Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan :
1. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami mohon
tidak dalam sengketa dan kami kuasai secara fisik, yang apabila pemyataan tersebut tidak benar, kami
bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon,

Materai
Rp 10.000,-

( ………………………………… )
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN/KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum/Almarhumah
…………………….., menyatakan/menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat dengan
sumpah, bahwa Almarhum/Almarhumah ……………………………., tempat tinggal terakhir di
Kalurahan ……………………..., Kapanewon ………………………..…………., Kabupaten/Kota
…………………….………….., Daerah Istimewa Yogyakarta. Almarhum/Almarhumah rneninggal pada
tanggal ……. Bulan ………….……….Tahun …………
Dari perkawinan yang sah, almarhum/almarhumah ……………………………… dengan istri/suaminya
…………………………….…………. Telah dilahirkan …….….
( …………………………………………. ) orang anak,
yakni :
1. ……………………………………….……. Umur / tanggal lahir ……………….
………………………………
Alamat
…………………………………………………………………………………………………………
………
2. ……………………………………….……. Umur / tanggal lahir ……………….
………………………………
Alamat
…………………………………………………………………………………………………………
………
3. ……………………………………….……. telah meninggal dunia pada
……………………………….. mempunyai anak
……………………………………………………………………………….
Alamat
…………………………………………………………………………………………………………
………
4. ……………………………………….……. Umur / tanggal lahir ……………….
………………………………
Alamat
…………………………………………………………………………………………………………
………
5. ……………………………………….……. Umur / tanggal lahir ……………….
………………………………
Alamat
…………………………………………………………………………………………………………
………

Kantor Pertanahan Kabupaten Sleman Permohonan Waris 2 │ 5

6. ……………………………………….……. Umur / tanggal lahir ……………….
………………………………
Alamat
…………………………………………………………………………………………………………
………
7. ……………………………………….……. Umur / tanggal lahir ……………….
………………………………
Alamat
…………………………………………………………………………………………………………
………
8. ……………………………………….……. Umur / tanggal lahir ……………….
………………………………
Alamat
…………………………………………………………………………………………………………
………
9. ……………………………………….……. Umur / tanggal lahir ……………….
………………………………
Alamat
…………………………………………………………………………………………………………
………

Dengan demikian tidak ada lagi Ahli waris lainnya kecuali kami ke …… ( …………………………… )
orang anak tersebut di atas sebagai satu-satunya ahli waris Almarhum/Almarhumah
…………………………………

Demikian Surat Pernyataan/Keterangan Warisan ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan siapapun juga,
dan apabila di kemudian hari ada pihak-pihak yang berkeberatan atas Surat Pernyataan/Keterangan
Warisan ini, akan kami pertanggungjawabkan baik secara langsung maupun di hadapan pejabat yang
berwenang.
Dibuat di …………………………………… tanggal ………………………………….
Kami yang menyatakan/menerangkan
1. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
2. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
3. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
4. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
5. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
6. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
7. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
8. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
9. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
Para Saksi:
1. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
2. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )

Mengetahui Mengetahui dan menguatkan

pernyataan tersebut diatas
Panewu …………………………… Lurah …………………………….

( ……………………………………… ) ( …………………………………….. )
Nomor : Nomor :
Kantor Pertanahan Kabupaten Sleman Permohonan Waris 3 │ 5
 Tanggal : Tanggal :
SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum/almarhumah
…………………….. alamat ……………………………………….. Kalurahan
………………………………… Kapanewon ……………………..
Kabupaten/Kota …………………… menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat dengan
sumpah bahwa kami hendak membagi harta warisan milik almarhum/almarhumah
……………………………. pemilik tanah pekarangan/sawah/tegalan tersebut dalam alas hak nomor
…………………………………… yang terletak di Dusun, Jalan, Kampung ………………….…………..
Kalurahan ……………………….. Kapanewon …………………….. Kabupaten/Kota
…………………………….., sebagai berikut:

1. ………………………………………………… menerima :
Persil nomor : ………………………………… luas : ……………………… m2
2. ………………………………………………… menerima :
Persil nomor : ………………………………… luas : ……………………… m2
3. ………………………………………………… menerima :
Persil nomor : ………………………………… luas : ……………………… m2
4. ………………………………………………… menerima :
Persil nomor : ………………………………… luas : ……………………… m2
5. ………………………………………………… menerima :
Persil nomor : ………………………………… luas : ……………………… m2
6. ………………………………………………… menerima :
Persil nomor : ………………………………… luas : ……………………… m2
7. ………………………………………………… menerima :
Persil nomor : ………………………………… luas : ……………………… m2
8. ………………………………………………… menerima :
Persil nomor : ………………………………… luas : ……………………… m2
9. ………………………………………………… menerima :
Persil nomor : ………………………………… luas : ……………………… m2
10. ………………………………………………… menerima :
Persil nomor : ………………………………… luas : ……………………… m2

Demikian Surat Pernyataan Pembagian Harta Warisan ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan dari
siapapun juga, selanjutnya harap menjadikan periksa kepada Pejabat yang berwenang.
Dibuat di …………………………………… tanggal …………………………………………

Kami yang menyatakan pembagian tersebut di atas :

1. ……………………… ( ………………….. 6. ……………………… ( …………………
…. ) …. …)
2. ……………………… ( ………………….. 7. ……………………… ( …………………
…. ) …. …)
3. ……………………… ( ………………….. 8. ……………………… ( …………………
…. ) …. …)
4. ……………………… ( ………………….. 9. ……………………… ( …………………
…. ) …. …)
5. ……………………… ( ………………….. 10. ……………………… ( …………………
…. ) …. …)

Para Saksi:
1. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
2. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Kantor Pertanahan Kabupaten Sleman Permohonan Waris 4 │ 5
 Mengetahui
Panewu …………………………… Lurah …………………………….

( ……………………………………… ) ( …………………………………….. )

SURAT PERNYATAAN RELA TIDAK MENERIMA PEMBAGIAN WARISAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Umur …………………………………
Pekerjaan …….
Alamat :
…………………………………
…….
:
…………………………………
…….
:
…………………………………
…….

2. Nama :
Umur …………………………………
Pekerjaan …….
Alamat :
…………………………………
…….
:
…………………………………
…….
:
…………………………………
…….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tersebut diatas adalah para ahli waris dari
almarhum/almarhumah ……………………………………. tempat tinggal terakhir di Jalan, Dusun, Blok,
Kampung, RT, RW ………………………………………………………. Kalurahan …………….
………………………….. Kapanewon ………………………………., Kabupaten Sleman.
Atas kehendak kami sendiri masing-masing tersebut di atas telah rela tidak menerima pembagian harta
warisan dari almarhum/almarhumah ……………………………………, yang berupa tanah pekarangan/
sawah/ tegalan persil nomor : …………………….. klas : ………………….., seluas kurang lebih :
……….. M2 yang tercantum dalam alas hak nomor : ……………………………, yang terletak di :
………………………….. Kalurahan ………………………….…….., Kapanewon ………..
………………………., Kabupaten Sleman yang berbatasan dengan tanah kepunyaan :
Utara : …………………………………………. Timur :
………………………………………….
Selatan : …………………………………………. Barat :
………………………………………….

Dan tidak akan menuntut untuk selanjutnya. Adapun tanah tersebut tidak menjadi jaminan hutang maupun
sengketa.
Kantor Pertanahan Kabupaten Sleman Permohonan Waris 5 │ 5
Demikian surat pemyataan rela tidak menerima pembagian harta warisan ini kami buat dengan sadar
tanpa paksaan dari siapapun juga, mohon agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. . .
Dibuat di …………………………… tanggal ………………………………
Kami yang menyatakan rela tidak menerima pembagian harta warisan :

1. ……………………… ( …………………..
…. )
2. ……………………… ( …………………..
…. )

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Mengetahui
Panewu …………………………… Lurah …………………………….

( ……………………………………… ) ( …………………………………….. )

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, kami para Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah
……………………. yang telah meninggal dunia pada tanggal …………………..…………… di
……………………………………

1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
5. ……………………………………………
6. ……………………………………………
7. ……………………………………………

Menyatakan bahwa kami hanya mempunyai ………….. ( …………………………. ) bidang tanah asal
warisan dari Almarhum/Almarhumah, yaitu :
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
5. ……………………………………………

Demikian Surat Pemyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa paksaan
dari pihak manapun juga.

Sleman,
Kami yang menyatakan :
1. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
2. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
3. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )

Kantor Pertanahan Kabupaten Sleman Permohonan Waris 6 │ 5

4. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
5. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
6. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
7. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
8. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
9. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )

Saksi-saksi :
1. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )
2. ……………………………………………………….
( ……………………………………………… )

Mengetahui:

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Mengetahui
Panewu …………………………… Lurah …………………………….

( ……………………………………… ) ( …………………………………….. )

Kantor Pertanahan Kabupaten Sleman Permohonan Waris 7 │ 5