Formulir Dan Daftar Riwayat Hidup LPM
Formulir Dan Daftar Riwayat Hidup LPM
Formulir Dan Daftar Riwayat Hidup LPM
1. Nama : …………………………………………………..
5. Alamat :
...……………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon
Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Arab Kenangan Kecamatan Taliwang
dengan Visi & Misi Saya :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
(…………………………………………..)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Nama : …………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..
3. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………..
7. Status Perkawinan :
A. belum/sudah/pernah kawin
B. nama istri/suami*) :
C. jumlah anak ………………………. orang
8. Riwayat Pendidikan:
a.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
b.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
c.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
d.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
9. Pengalaman Organisasi :
a.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
b.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
c.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
d.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
e.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
a.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
b.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
c.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Arab
Kenagan
(…………………………………………..)