Case Clerking Orto Hosp Sibu
Case Clerking Orto Hosp Sibu
Case Clerking Orto Hosp Sibu
KUCHING
CASE CLERKING
No.pendaftaran: Nombor K/ P:
5135 -TIDAK PERLU DIISI-
Nama: -TIDAK PERLU DIISI-
Alamat: No.Tel:
-TIDAK PERLU DIISI- -TIDAK PERLU DIISI-
Allerged involved in self RTA using motorbike,not helmeted and fell onto left side of the
body
Motorbike handle hit onto left lower limb
• No“Loss of Conciousness”
• No nausea
• No Sob & No ENT bleeding
• No chest pain
Sejarah Keluarga:
• .Married
• .Have 3 son and 2 daughter
Sejarah Sosial:
SISTEM ENDOKRIN:
• Tiada keabnormalan pada kelenjar tiroid
• Tiada distensi abdomen
SISTEM KARDIOVASKULAR
SISTEM RESPIRATORI
SISTEM ALIMENTARI
• Normal
• Boleh menelan seperti biasa
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Ekstremiti Atas
Ekstremiti Bawah
• Pesakit tidak dapat mengangkat kaki kiri kerana sakit
• Terdapat luka abrasi di lutut
• Terdapat luka di tumit kaki (3x1cm)
SISTEM SARAF
• Plantar refleks normal
• Tendon refleks normal di sebelahkanandantidak normal di sebelahkiri
• Sensasi kulit normal
• Pesakit BO normal.
Pemeriksaan Am: Alert, Pesakit tidak dapat berjalan seperti biasa, dibawa
menggunakan kati lambulans
Vital sign :
Temperature : 36.8ºC
Respiratory rate : 18/min
Blood pressure : 140/74 mmHg
Heart rate : 71bpm
Rhythm : Dual Rythm
Volume : normal
Weight : 67kg
Urine glucose : 5.7mmol/L
SPO2 : 99%
TELINGA:
HIDUNG:
• tiada discaj
• tiada sinusitis
MULUT:
LEHER:
Full Range Of Movement (ROM)
• tiada bengkak
• tiroid normal, tidak tender
TANGAN:
• tiada clubbing finger Bahagian Dada:
Jantung:
Inspeksi:
• tiada kecacatan rangka seperti pigeon chest, barrel chest
• tiada parut
Palpasi:
• puncak jantung normal pada interkostal ke 5
• tiada gegaran (thrills) dikesan
Perkusi:
• tiada efusi perikardium
• tiada anerisma aorta
Auskultasi:
• tiada murmur
Paru-paru:
Inspeksi:
terdapatlebam di bahagiankiri
• tiadaparut
Palpasi:
• Pergerakkan dada simetri.
Perkusi:
• Tiada dullness pada bahagian peparu
Auskultasi:
• Tiada bunyi krepitus di dasar peparu.
• Tiada rale
• Tiada pleural rub
• Bunyi kemasukkan udara ke dalam peparu sekata.
Abdomen:
Inspeksi:
• tiada distensi abdomen
• tiada perubahan warna
• tiada bekas pembedahan
Palpasi:
• ginjal normal
• hepar normal lembut tidak tender
Perkusi:
• tiada shifting dullness Auskultasi:
• bowel sound normal 8 kali dalamseminit
SISTEM SARAF
Biceps + +
Triceps + +
Brachial & Radial + +
Knee jerk ++ +
Ankle jerk ++ +
Plantar reflect
Anggota Atas dan Bawah:
AnggotaAtas:
• tiada keabnormalan di tangan sebelah kanan dan tender di tangan sebelah kiri.
• Sebelah kanan dapat melakukan abduksi, aduksi, ekstensid anfleksi manakala
tangan kanan tidak dapat melakukannya dengan baik.
AnggotaBawah:
Soft & no
tenderness
Diagnosis sementara :
• Closed fracture Left Tibia
Diagnosis perbezaan:
• Closed patella fracture
• Closed fibular fracture
Diagnosis :
Closed Communited Fracture of Medial tibial Plateau
Di Klinik Kesihatan:
Di Jabatan Kecemasan
Di Wad
Pengendalian awal
1. Daftarkan pesakit dalam buku daftar kemasukkan wad dan dapatkan surat
rujukan daripada Jabatan Kecemasan dan simpan di dalam Case Note pesakit.
2. Letakkan pesakit di katil akut kerana pesakit tidak dapat berjalan seperti biasa
dan mengadu kesakitan yang mencucuk dengan ketara.
3. Ambil tanda vital pesakit seperti tekanan darah, kadar pernafasan, kadar nadi
dan SpO2.
4. Dokumentasikan tanda vital pesakit di carta TPR pesakit.
5. Baringkan pesakit dalam keadaan semifowler dan rehatkan pesakit
Ubat-ubatan
1. Analgesik.- melegakan kesakitan pesakit.
a. IV Tramadol 50mg TDS atau
b. Tab Paracetamol 1g TDS jika suhu badan pesakit meningkat.
2. Antibiotik – anti infeksi
a. IV Cefuroxime Sodium 750mg TDS
Penjagaan Kejururawatan
1. Mengambil tanda vital pesakit setiap 4 jam.
2. Dokumentasikan dan kesan keabnormalan tanda vital kepada Pegawai
Perubatan.
3. Tukarkan infusi intravena selepas 3 hari dipasangkan kepada yang baru.
4. Lakukan dressing pada bahagian external fixator pesakit.
5. Penjagaan Pra Pembedahan dan Pos Pembedahan.
6. Membuat dressing menggunakan Normal Saline 0.9% dan acriflavine pada kaki
kiri pesakit selepas pembedahan.
7. Menukar posisi baringan pesakit seperti right lateral, left lateral dan supine setiap
4 jam.
8. Menggantikan IV Drip kepada pesakit mengikut arahan Pegawai Perubatan.
9. Pemberian ubat-ubatan kepada pesakit mengikut waktu yang telah ditetapkan.
Memuaskan
Lemah