Case Clerking Orto Hosp Sibu

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 16

INSTITUT LATIHAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

KUCHING

PROGRAM PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

NamaPelatih : Fitrisyawal Bin Jefri

No.matrik : BPP2017 - 1225

Tahun : Tahun 3 Semester 1

KawasanPenempatan : Wad Ortopedik, Hospital Sibu

TajukTugasan : Comminuted fracture with depression of left medial tibial


plateau

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

No.pendaftaran: Nombor K/ P:
5135 -TIDAK PERLU DIISI-
Nama: -TIDAK PERLU DIISI-

Jantina: Bangsa: Pekerjaan: Umur:


Lelaki Melayu Farmer 63

Alamat: No.Tel:
-TIDAK PERLU DIISI- -TIDAK PERLU DIISI-

Hospital : Hospital Sibu Sarawak Tarikh:


04/03/2019
BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT
Aduan Utama:

• Patient complaint pain over left knee region .

Sejarah Penyakit Kini:

 Allerged involved in self RTA using motorbike,not helmeted and fell onto left side of the
body
 Motorbike handle hit onto left lower limb

• No“Loss of Conciousness”
• No nausea
• No Sob & No ENT bleeding
• No chest pain

Sejarah Penyakit Lalu:


(Termasuk alahan ubatan)

• No Known Medical Illness (NKMI)


• No Allergic with any medicine

Sejarah Keluarga:
• .Married
• .Have 3 son and 2 daughter

Sejarah Sosial:

 Ex Smoker,quit smoke in 2018 due to health condition


 Non Alcoholic
KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

SISTEM ENDOKRIN:
• Tiada keabnormalan pada kelenjar tiroid
• Tiada distensi abdomen

SISTEM KARDIOVASKULAR

• Lokasi jantung normal pada interkostal ke 5


• Dual Rhythm No Murmur

SISTEM RESPIRATORI

• Bunyi kemasukan udara ke dalam peparu sama(Equal air entry)


• Tiada bunyi krepitasi dan bunyi ronchi.
• Tiada dullnes terutama pada bahagian konsolidasi apabila melakukan perkusi.

SISTEM ALIMENTARI
• Normal
• Boleh menelan seperti biasa
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Ekstremiti Atas

• Pergerakan kedua-dua tangan seperti biasa


• Boleh melakukan fleksi, ekstensi, abduksi dan aduksi dengan sempurna di
sebelah kanan tetapi tidak mampu untuk fleksi, ekstensi, abduksi dan aduksi di
sebelah kiri
• Boleh menggenggam dengan kuat

Ekstremiti Bawah
• Pesakit tidak dapat mengangkat kaki kiri kerana sakit
• Terdapat luka abrasi di lutut
• Terdapat luka di tumit kaki (3x1cm)

SISTEM SARAF
• Plantar refleks normal
• Tendon refleks normal di sebelahkanandantidak normal di sebelahkiri
• Sensasi kulit normal

SISTEM GENITO URINARI

• Tiada hematuria Tiada malena stool

• Pesakit BO normal.

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am: Alert, Pesakit tidak dapat berjalan seperti biasa, dibawa
menggunakan kati lambulans
Vital sign :
Temperature : 36.8ºC
Respiratory rate : 18/min
Blood pressure : 140/74 mmHg
Heart rate : 71bpm
Rhythm : Dual Rythm
Volume : normal
Weight : 67kg
Urine glucose : 5.7mmol/L
SPO2 : 99%

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:


KEPALA:
• Tiada luka
• Tiada kesan pembedahan

TELINGA:

• tiada discaj dan bersih


• Tiada keabnormalan
MATA:
 Pupil 3/3 reactive
• Tiada Jaundis bagi kedua-dua mata
• Tiada penglihatan kabur bagi kedua-dua mata

HIDUNG:

• tiada discaj
• tiada sinusitis

MULUT:

• tiada keabnormalan bibir kering


• Tiada halitosis
TEKAK:
• kedudukan trakea normal, tiada tonsilitis

LEHER:
 Full Range Of Movement (ROM)
• tiada bengkak
• tiroid normal, tidak tender

TANGAN:
• tiada clubbing finger Bahagian Dada:

Jantung:

Inspeksi:
• tiada kecacatan rangka seperti pigeon chest, barrel chest
• tiada parut

Palpasi:
• puncak jantung normal pada interkostal ke 5
• tiada gegaran (thrills) dikesan

Perkusi:
• tiada efusi perikardium
• tiada anerisma aorta
Auskultasi:
• tiada murmur

Paru-paru:

Inspeksi:
 terdapatlebam di bahagiankiri
• tiadaparut

Palpasi:
• Pergerakkan dada simetri.
Perkusi:
• Tiada dullness pada bahagian peparu

Auskultasi:
• Tiada bunyi krepitus di dasar peparu.
• Tiada rale
• Tiada pleural rub
• Bunyi kemasukkan udara ke dalam peparu sekata.

Abdomen:
Inspeksi:
• tiada distensi abdomen
• tiada perubahan warna
• tiada bekas pembedahan
Palpasi:
• ginjal normal
• hepar normal lembut tidak tender

Perkusi:
• tiada shifting dullness Auskultasi:
• bowel sound normal 8 kali dalamseminit

SISTEM SARAF

Test Left Right

Biceps + +
Triceps + +
Brachial & Radial + +
Knee jerk ++ +
Ankle jerk ++ +
Plantar reflect
Anggota Atas dan Bawah:

Part Movement Right Left

Bahu Abduction 5/5 5/5


Adduction 5/5 5/5

Wrist Flexion 5/5 5/5


Extension 5/5 5/5

Thigh Abduction 5/5 2/5


Adduction 5/5 2/5
Flexion 2/5 2/5
Extension 2/5 2/5

Knee Flexion 5/5 2/5


Extension 5/5 2/5

Ankle Dorsi flexsion 5/5 3/5

AnggotaAtas:

• tiada keabnormalan di tangan sebelah kanan dan tender di tangan sebelah kiri.
• Sebelah kanan dapat melakukan abduksi, aduksi, ekstensid anfleksi manakala
tangan kanan tidak dapat melakukannya dengan baik.

AnggotaBawah:

• Terdapat tender di paha, lutut, betis dan kaki sebelah kiri


• Terdapat “compartment syndrome” di sebelah kiri
• Luka abrasi 3x2cm di anterior medial knee
Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
• tiada fissure
• tiada malena stool
• skortum normal, tiada kebengkakan
BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

Equal air entry


Dual No crepitation
rhythm no
No dullness
murmur

Soft & no
tenderness

Feel Pain when


palpate
No actve bleeding
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis sementara :
• Closed fracture Left Tibia

Diagnosis perbezaan:
• Closed patella fracture
• Closed fibular fracture

Diagnosis :
 Closed Communited Fracture of Medial tibial Plateau

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DANRELEVAN


 X-ray tibia and fibula. Femur, knee, ankle – Anterior posterior dan lateral x-ray
dilakukan untuk mengesan sebarang fraktur pada tulang fibula dan tibia kaki
kiri pesakit.

 Magnetic Resonance Imaging-Untuk mengesan keabnormalan yang berlaku


pada tisu pada tulang yang cedera

 Full blood count- .

 Chest-x ray- Untuk mengesan keabnormalan pada peparu dan keabnormalan


pada jantung
Investigasi

X-Ray Anterior Posterior Lateral Left Knee Region

Magnetic Reasonant Imaging


BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

Di Klinik Kesihatan:

1. Daftarkan pesakit pada buku daftar pesakit ke Klinik Kesihatan.


2. Dapatkan aduan utama pesakit dan sejarah penyakit yang diadu.
3. Dapatkan sejarah penyakit kini dan lalu daripada pesakit.
4. Ambil tanda vital pesakit termasuk suhu badan, tekanan darah, berat badan,
kadar nadi dan auskultasi bunyi pernafasan pesakit.
5. Lakukan pemeriksaan fizikal pada pesakit daripada bahagian anggota atas dan
hingga bawah pesakit.
6. Palpasi kawasan kesakitan tersebut dan tanya pesakit sama ada terdapat
sensasi atau tidak.
7. Dokumentasi dapatan pemeriksaan terhadap pesakit di ‘continuation sheet’.
8. Berikan suntikan IM ATT 0.5ml stat kepada pesakit.
9. Lakukan dressing pada bahagian yang terluka pada pesakit.
10. Berikananalgesik IV Tramadol 50mg stat kepada pesakit untuk meredakan
menahan kesakitan.
11. Rujuk pesakit ke hospital dengan segera.

Di Jabatan Kecemasan

1. Daftarkan pesakit di buku daftar pesakit.


2. Dapatkan surat rujukan klinik kesihatan pada pesakit dan minta aduan utama
daripada pesakit.
3. Dapatkan sejarah penyakit kini dan dahulu pesakit.
4. Lakukan triage pada pesakit dan ambil tanda vital pesakit.
5. Dokumentasi triage pada borang triage.
6. Lakukan pemeriksaan Range of Movement

7. Lakukan pemeriksaan primary survey dan secondary survey pada pesakit.


8. Pasangkan infusi intravena menggunakan saiz branula yang sesuai untuk
memudahkan pemberian ubat-ubatan secara Intravenous.
9. Set IV Line Normal Saline 0.9% kepada pesakit sebanyak 1 pint dalam masa 6
jam.
10. Berikan analgesik kepada pesakit IV Tramadol 50mg stat untuk melegakan
kesakitan pada pesakit.
11. Lakukan X-Ray Anterior Posterior dan Lateral tulang tibia dan fibula/femur, chest
x-ray,pesaki tuntuk mengenal pasti fraktur.
12. Lakukan immobilization pada pesakit dengan memasang external fixator jenis
Lizarov apparatus untuk menguatkan dan membentuk semula bentuk tulang
pesakit.
13. Dokumentasikan keadaan pesakit kepada Pegawai Perubatan.
14. Tulis surat rujukan pesakit ke wad sebelum menghantar pesakit ke wad untuk
rawatan seterusnya..

Di Wad

Pengendalian awal
1. Daftarkan pesakit dalam buku daftar kemasukkan wad dan dapatkan surat
rujukan daripada Jabatan Kecemasan dan simpan di dalam Case Note pesakit.
2. Letakkan pesakit di katil akut kerana pesakit tidak dapat berjalan seperti biasa
dan mengadu kesakitan yang mencucuk dengan ketara.
3. Ambil tanda vital pesakit seperti tekanan darah, kadar pernafasan, kadar nadi
dan SpO2.
4. Dokumentasikan tanda vital pesakit di carta TPR pesakit.
5. Baringkan pesakit dalam keadaan semifowler dan rehatkan pesakit

Ubat-ubatan
1. Analgesik.- melegakan kesakitan pesakit.
a. IV Tramadol 50mg TDS atau
b. Tab Paracetamol 1g TDS jika suhu badan pesakit meningkat.
2. Antibiotik – anti infeksi
a. IV Cefuroxime Sodium 750mg TDS
Penjagaan Kejururawatan
1. Mengambil tanda vital pesakit setiap 4 jam.
2. Dokumentasikan dan kesan keabnormalan tanda vital kepada Pegawai
Perubatan.
3. Tukarkan infusi intravena selepas 3 hari dipasangkan kepada yang baru.
4. Lakukan dressing pada bahagian external fixator pesakit.
5. Penjagaan Pra Pembedahan dan Pos Pembedahan.
6. Membuat dressing menggunakan Normal Saline 0.9% dan acriflavine pada kaki
kiri pesakit selepas pembedahan.
7. Menukar posisi baringan pesakit seperti right lateral, left lateral dan supine setiap
4 jam.
8. Menggantikan IV Drip kepada pesakit mengikut arahan Pegawai Perubatan.
9. Pemberian ubat-ubatan kepada pesakit mengikut waktu yang telah ditetapkan.

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA


 Mengambil ubat mengikut arahan doktor
 Sentiasa menjaga kebersihan diri dengan membasuh tangan selepas bersin atau
selepas ke tandas
 Amalkan cara hidup sihat dengan melakukan senaman
 Jangan merokok
 Datang untuk rawatan susulan mengikut tarikh dan masa yang ditetapkan.
 Penjagaan bahagian luka bagi mengelakkan infeksi
 Mengambil makanan tinggi protein bagi mempercepatkan proses pemulihan tisu
otot dan kulit.
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik /

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Berdasarkan kajian kes .

Anda mungkin juga menyukai