KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN LALABATA KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudra No. Watansoppeng

NOTA ORDER
PENGADAAN BARANG ATK
Nomor : Kk. 21.18.02/KS.01.2/ / 2012

Kepada Yth. Direktur Percetakan Ayatullah

Appalaringe - Cangadi
Kec. Liliriaja, Kab. Soppeng

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan belanja bahan operasional pada Kantor
Urusan Agama Kecamatan Lalabata Kabupaten Soppeng, maka dengan ini kami mohon
kiranya berkenan untuk pengadakan barang ATK, dengan perincian sebagai berikut :
No Jenis Barang Volume Harga Satuan Jumlah
1 Kertas HVS 5 Rim Rp. 50,000 Rp 250,000
2 Box File 20 Bh Rp. 25,000 Rp 500,000
3 Map Folder 10 Bh Rp. 30,000 Rp 300,000
4 Isolasi 3 Bh Rp. 12,000 Rp 36,000
5 Lem Fox 3 Bh Rp. 15 ,000 Rp 45,000
6 Spidol 10 Bh Rp. 12,000 Rp 120,000
7 Pulpen Cair 5 Dos Rp. 20.000 Rp. 00.000
8 Peluru Cutter 7 Dos Rp. 5.000 Rp. 35.000
9 Buku Polio 3 Bh Rp. 10.000 Rp. 30.000
10 Tip Ex 3 Dos Rp. 7.000 Rp. 21.000
11 Jepitan Kertas/Paper Clips 5 Dos Rp. 5.000 Rp. 25.000
12 Map Kertas 72 Lbr Rp. 1,000 Rp. 72,000
13 Mistar 1 Bh Rp. 15,000 Rp. 15,000
14 Foto Copy 259 Lbr Rp. 200 Rp. 51,800
Total Harga Rp 1,600,800

Jumlah anggaran Rp. 1,600,800,- (Satu Juta Enam Ratus Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Watansoppeng, 28 September 2012
Mengetahui; Yang Mengorder,
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala KUA

Drs. H. Huzaemah, M.Ag A. Muh. Akmal, S.Ag, M.HI

NIP. 196212311993031002 NIP. 197607062002121006
 Benteng Jati, Kec. Lilirilau

Benteng Jati, 01 Oktober 2012

Nomor : CA/ 01 /IV/ 2012
Lampiran : -
Perihal : Penawaran Harga

Kepada
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Lalabata

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Nota Order tanggal 28 September 2012 perihal pengadaan belanja
bahan operasional Kantor Urusan Agama Kecamatan Lalabata Kabupaten Soppeng, dengan
ini kami tawarkan harga Bahan/barang ATK dengan rincian sebagai berikut :
No Jenis Barang Volume Harga Satuan Jumlah
1 Kertas HVS 5 Rim Rp. 50,000 Rp 250,000
2 Box File 24 Bh Rp. 25,000 Rp 600,000
3 Map Folder 24 Bh Rp. 30,500 Rp 720,000
4 Isolasi 2 Bh Rp. 12,000 Rp 24,000
5 Lem Fox 2 Bh Rp. 15 ,000 Rp 30,000
6 Spidol 10 Bh Rp. 12,000 Rp 20,000
7 Pulpen Cair 5 Dos Rp. 20.000 Rp. 00.000
8 Peluru Cutter 5 Dos Rp. 5.000 Rp. 35.000
9 Buku Polio 3 Bh Rp. 10.000 Rp. 30.000
10 Tip Ex 2 Dos Rp. 7.000 Rp. 14.000
11 Jepitan Kertas/Paper Clips 3 Dos Rp. 5.000 Rp. 15.000
12 Map Kertas 72 Lbr Rp. 1,000 Rp. 72,000
13 Mistar 2 Bh Rp. 15,000 Rp. 30,000
14 Foto Copy 259 Lbr Rp. 200 Rp. 51,800
Total Harga Rp 1,600,800

Demikian penawaran kami sampaikan, atas kepercayaan yang telah diberikan kami haturkan
terima kasih.
Hormat Kami

MUHAMMADIAH
Direktur
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN LALABATA KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudra No. Watansoppeng

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : Kk. 21.18.02/KS.01.2/ / 2012

Pada hari ini Rabu, tanggal Tiga bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Belas, telah diadakan pemeriksaan dan
penelitian terhadap pekerjaan pengadaan belanja bahan operasional pada Kantor Urusan Agama Kecamatan
Lalabata Kabupaten Soppeng, yang disediakan oleh Percetakan Ayatullah sesuai dengan Nota Order tanggal
28 September 2012 berupa :

No Jenis Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Kertas HVS 5 Rim Rp. 50,000 Rp 250,000
2 Box File 24 Bh Rp. 25,000 Rp 600,000
3 Map Folder 24 Bh Rp. 30,500 Rp 720,000
4 Isolasi 2 Bh Rp. 12,000 Rp 24,000
5 Lem Fox 2 Bh Rp. 15 ,000 Rp 30,000
6 Spidol 10 Bh Rp. 12,000 Rp 20,000
7 Pulpen Cair 5 Dos Rp. 20.000 Rp. 00.000
8 Peluru Cutter 5 Dos Rp. 5.000 Rp. 35.000
9 Buku Polio 3 Bh Rp. 10.000 Rp. 30.000
10 Tip Ex 2 Dos Rp. 7.000 Rp. 14.000
11 Jepitan Kertas/Paper Clips 3 Dos Rp. 5.000 Rp. 15.000
12 Map Kertas 72 Lbr Rp. 1,000 Rp. 72,000
13 Mistar 2 Bh Rp. 15,000 Rp. 30,000
14 Foto Copy 259 Lbr Rp. 200 Rp. 51,800
Total Harga Rp 1,600,800

Selanjutnya kami berpendapat bahwa :

1. Bahan/barang ATK yang disediakan kualitas dan kuantitasnnya telah sesuai dengan pesanan.
2. Bahan/barang ATK telah disediakan secara lengkap dan dapat diterima dengan baik.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui ;
Percetakan Ayatullah Yang memeriksa pekerjaan

MUHAMMADIAH A. Muhammad Akmal, S.Ag, M.HI

Direktur NIP. 197607062002121006
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN LALABATA KABUPATEN SOPPENG
Jalan Samudra No. Watansoppeng

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : Kk. 21.18.02/KS.01.2/ /2012

Pada hari ini, Rabu, tanggal Tiga bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. N a m a : A. Muhammad Akmal, S.Ag, M.HI
Jabatan : Kepala KUA Kec. Lalabata
Alamat : Lajoa, Kec. Liliriaja
Dalam hal ini bertindak untuk atas Nama Pemerintah yang selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
2. N a m a : MUHAMMADIAH
Jabatan : Direktur
Alamat : Appalaringe - Cangadi, Kec. Lilirilau
NPWP : 14.011.113.9-808.000
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan telah mengadakan penelitian dan pemeriksaan bersama atas pekerjaan
pengadaan belanja bahan operasional pada Kantor Urusan Agama Kecamatan Lalabata Kabupaten
Soppeng.
Pelaksana Percetakan Ayatullah dengan Nota Order tanggal 28 September 2012 telah memenuhi syarat
untuk dibayarkan sebesar Rp. 1,600,800,- ( Satu Juta Enam Ratus Ribu Delapan Ratus Rupiah ).
Dengan perincian sebagai berikut :
@ Jumlah harga borongan sebesar ……………….......................................... = Rp. 1,600,800,-
@ Jumlah yang dibayarkan sebesar ............................................................... = Rp. 1,600,800,-
@ Sisa yang belm dibayarkan ......................................................................... = Nihil
Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

A. Muhammad Akmal, S.Ag, M.HI MUHAMMADIAH

NIP. 197607062002121006 Direktur
 Appalaringe - Cangadi

Watansoppeng, 3 Oktober 2012

Kepada
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama Kec. Lalabata
Kabupaten Soppeng

Harga Total
No Nama Barang Jumlah
Rp. Rp.

J u m l a h

Sudah Terima Hormat Kami

A. Muh. Akmal, S.Ag, M.HI MUHAMMADIAH

NIP. 197607062002121006 Direktur
KANTOR URUSAN AGAMA Nomor : ................... / KG-PJ /IX/ 2012
KECAMATAN LALABATA

KWITANSI
Sudah Terima Dari : KUA Kec. Lalabata / Panitia Kegiatan belanja bahan operasional

Uang Sebesar : Satu Juta Enam Ratus Ribu Delapan Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : ATK Kegiatan belanja bahan operasional

Kantor Urusan Agama Kec. Lalabata Tahun 2012

Watansoppeng, 3 Oktober 2012

Setuju Bayar Panitia Yang Menerima

Kep. KUA Kec. Lalabata

A. Muh. Akmal, S.Ag, M.Hi Muh. Ruswadi, S.Ag MUHAMMADIAH

NIP. 197607062002121006 NIP. 197607062002121006 Direktur

Rp. 1. 600.800,-