Form Penggantian Penerima BLT DD
Form Penggantian Penerima BLT DD
Form Penggantian Penerima BLT DD
KECAMATAN : ............
DESA : .................
ALASAN PERGANTIAN *)
NO
NO URUT NAMA NIK/ E-KTP TIDAK NAMA PENGGANTI NIK/E-KTP TEMPAT LAHIR TANGGAL
DATA PENERIMA PKH/BSP DITEMUKAN/ MAMPU GANDA MENINGGAL
PINDAH
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MENGATAHUI,
CAMAT.....................
..................................
ENGGANTIAN PENERIMA BLT DD
KEPALA DESA........
.................................
FORM DAFTAR PENERIMA BLT DD (TAMBAHAN K
KECAMATAN : ............
DESA : .................
ALAMAT
JENS (DUSUN- RW-RT- NO R
NO NAMA NIK/ E-KTP TEMPAT LAHIR TANGGAL
KELAMIN DUSUN/
JALAN
1
2
3
4
5
6 p
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MENGATAHUI,
CAMAT.....................
..................................
LT DD (TAMBAHAN KUOTA SESUAI PAGU DANA DESA)
ALAMAT NAMA
(DUSUN- RW-RT- NO RUMAH) STATUS IBU
AGAMA PEKERJAAN NO HP
NO PERKAWINAN KANDUNG
RW RT
RUMAH
.................................
KETERANGAN
FORM DAFTAR PENERIMA BANTUAN PANGAN
ANGAN
KECAMATAN : ............
DESA : .................
ALASAN PERGANTIAN *)
NO URUT TIDAK
NO NAMA NIK/ E-KTP PENERIMA
DATA
PKH/BSP DITEMUKAN/ MAMPU GANDA MENINGGAL
PINDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ALAMAT
JENS (DUSUN- RW-RT- NO RUMAH)
NAMA PENGGANTI NIK/E-KTP TEMPAT LAHIR TANGGAL
KELAMIN DUSUN/
RW
JALAN
MENGATAHUI,
CAMAT.....................
..................................
ALAMAT NAMA MEMILIKI NO.
SUN- RW-RT- NO RUMAH) STATUS IBU REK BANK
AGAMA PEKERJAAN NO HP
NO PERKAWINAN KANDUNG SUMSEL
RT
RUMAH BABEL
.................................