Form Penggantian Penerima BLT DD

Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 10

FORM PENGGANTIAN PENERIMA BLT DD

KECAMATAN : ............

DESA : .................

ALASAN PERGANTIAN *)
NO
NO URUT NAMA NIK/ E-KTP TIDAK NAMA PENGGANTI NIK/E-KTP TEMPAT LAHIR TANGGAL
DATA PENERIMA PKH/BSP DITEMUKAN/ MAMPU GANDA MENINGGAL
PINDAH

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

*) conteng yang dipilih

MENGATAHUI,

CAMAT.....................

..................................
ENGGANTIAN PENERIMA BLT DD

ALAMAT NAMA MEMILIKI NO.


JENS (DUSUN- RW-RT- NO RUMAH) STATUS IBU REK BANK
AGAMA PEKERJAAN NO HP
KELAMIN DUSUN/ NO PERKAWINAN KANDUNG SUMSEL
RW RT
JALAN RUMAH BABEL

Desa......., Mei 2020

KEPALA DESA........

.................................
FORM DAFTAR PENERIMA BLT DD (TAMBAHAN K

KECAMATAN : ............
DESA : .................

ALAMAT
JENS (DUSUN- RW-RT- NO R
NO NAMA NIK/ E-KTP TEMPAT LAHIR TANGGAL
KELAMIN DUSUN/
JALAN
1
2
3
4
5
6 p
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

MENGATAHUI,
CAMAT.....................

..................................
LT DD (TAMBAHAN KUOTA SESUAI PAGU DANA DESA)

ALAMAT NAMA
(DUSUN- RW-RT- NO RUMAH) STATUS IBU
AGAMA PEKERJAAN NO HP
NO PERKAWINAN KANDUNG
RW RT
RUMAH

Desa......., Mei 2020


KEPALA DESA........

.................................
KETERANGAN
FORM DAFTAR PENERIMA BANTUAN PANGAN
ANGAN
KECAMATAN : ............
DESA : .................

ALASAN PERGANTIAN *)
NO URUT TIDAK
NO NAMA NIK/ E-KTP PENERIMA
DATA
PKH/BSP DITEMUKAN/ MAMPU GANDA MENINGGAL
PINDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

*) conteng yang dipilih


FORM PENGALIHAN PENERIMA BLT DD

ALAMAT
JENS (DUSUN- RW-RT- NO RUMAH)
NAMA PENGGANTI NIK/E-KTP TEMPAT LAHIR TANGGAL
KELAMIN DUSUN/
RW
JALAN

MENGATAHUI,
CAMAT.....................

..................................
ALAMAT NAMA MEMILIKI NO.
SUN- RW-RT- NO RUMAH) STATUS IBU REK BANK
AGAMA PEKERJAAN NO HP
NO PERKAWINAN KANDUNG SUMSEL
RT
RUMAH BABEL

Desa......., Mei 2020


KEPALA DESA........

.................................

Anda mungkin juga menyukai