CM Igd

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:[email protected]

IDENTITAS PASIEN
UGD UMUM
Nama : Jenis kelamin :
Umur : Tanggal masuk :
Alamat : Tanggal keluar :
Pekerjaan : No. bpjs :
Nama KK : No. HP :

KELUHAN :

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit :
Dahulu

Riwayat Penyakit :
Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN :
PENUNJANG MEDIK

DAFTAR MASALAH :
DAN PENGKAJIAN

RENCANA :
DIAGNOSTIK

RENCANA :
PENGOBATAN

PROGNOSIS :

EDUKASI :

Catatan
Odontogram (Terlampir)
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:[email protected]

Persetujuan Tindakan (Terlampir)

IDENTITAS PASIEN
RAWAT INAP
Nama : Jenis kelamin :
Umur : Tanggal masuk :
Alamat : Tanggal keluar :
Pekerjaan : No. bpjs :
Nama KK : No. HP :

KELUHAN :

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit :
Dahulu

Riwayat Penyakit :
Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN :
PENUNJANG MEDIK

DAFTAR MASALAH :
DAN PENGKAJIAN

RENCANA :
DIAGNOSTIK

RENCANA :
PENGOBATAN

PROGNOSIS :

EDUKASI :

Catatan
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:[email protected]

Odontogram (Terlampir)
Persetujuan Tindakan (Terlampir)

IDENTITAS PASIEN
UGD PONED
Nama : Jenis kelamin :
Umur : Tanggal masuk :
Alamat : Tanggal keluar :
Pekerjaan : No. bpjs :
Nama KK : No. HP :

KELUHAN :

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit :
Dahulu

Riwayat Penyakit :
Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN :
PENUNJANG MEDIK

DAFTAR MASALAH :
DAN PENGKAJIAN

RENCANA :
DIAGNOSTIK

RENCANA :
PENGOBATAN

PROGNOSIS :

EDUKASI :
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:[email protected]

Catatan
Odontogram (Terlampir)
Persetujuan Tindakan (Terlampir)

Anda mungkin juga menyukai