CM Igd
CM Igd
CM Igd
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:[email protected]
IDENTITAS PASIEN
UGD UMUM
Nama : Jenis kelamin :
Umur : Tanggal masuk :
Alamat : Tanggal keluar :
Pekerjaan : No. bpjs :
Nama KK : No. HP :
KELUHAN :
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit :
Dahulu
Riwayat Penyakit :
Sekarang
PEMERIKSAAN FISIK :
PEMERIKSAAN :
PENUNJANG MEDIK
DAFTAR MASALAH :
DAN PENGKAJIAN
RENCANA :
DIAGNOSTIK
RENCANA :
PENGOBATAN
PROGNOSIS :
EDUKASI :
Catatan
Odontogram (Terlampir)
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:[email protected]
IDENTITAS PASIEN
RAWAT INAP
Nama : Jenis kelamin :
Umur : Tanggal masuk :
Alamat : Tanggal keluar :
Pekerjaan : No. bpjs :
Nama KK : No. HP :
KELUHAN :
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit :
Dahulu
Riwayat Penyakit :
Sekarang
PEMERIKSAAN FISIK :
PEMERIKSAAN :
PENUNJANG MEDIK
DAFTAR MASALAH :
DAN PENGKAJIAN
RENCANA :
DIAGNOSTIK
RENCANA :
PENGOBATAN
PROGNOSIS :
EDUKASI :
Catatan
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:[email protected]
Odontogram (Terlampir)
Persetujuan Tindakan (Terlampir)
IDENTITAS PASIEN
UGD PONED
Nama : Jenis kelamin :
Umur : Tanggal masuk :
Alamat : Tanggal keluar :
Pekerjaan : No. bpjs :
Nama KK : No. HP :
KELUHAN :
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit :
Dahulu
Riwayat Penyakit :
Sekarang
PEMERIKSAAN FISIK :
PEMERIKSAAN :
PENUNJANG MEDIK
DAFTAR MASALAH :
DAN PENGKAJIAN
RENCANA :
DIAGNOSTIK
RENCANA :
PENGOBATAN
PROGNOSIS :
EDUKASI :
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:[email protected]
Catatan
Odontogram (Terlampir)
Persetujuan Tindakan (Terlampir)