Open Fraktur Cruris
Open Fraktur Cruris
Open Fraktur Cruris
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Fraktur adalah masalah yang akhir-akhir ini sangat banyak menyita perhatian
masyarakat.Kecelakaan lalu-lintas merupakan pembunuh nomor tiga di Indonesia, setelah
penyakit jantung dan stroke.Pada kecelakaan lalu lintas banyak yang sebagian korban yang
mengalami fraktur. Banyak pula kejadian alam yang tidak terduga yang banyak
menyebabkan fraktur.9
Dengan mobilitas yang tinggi disektor lalu lintas dan faktor kelalaian manusia sebagai
salah satu penyebab paling sering terjadinya kecelakaan yang dapat menyebabkan fraktur.
Penyebab yang lain dapat karena kecelakaan kerja, olah raga dan rumah tangga.1,9
Tibia merupakan tulang panjang yang paling sering mengalami cedera.Mempunyai
permukaan subkutan yang paling panjang, sehingga paling sering terjadi fraktur terbuka.
Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam tingkat yang
berbeda, daya angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek, biasanya pada
tingkat yang sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari fragmen tulang dapat menembus
kulit, cedera langsung akan menembus atau merobek kulit di atas fraktur. Kalau kulit
diatasnya masih utuh, keadaan ini disebut fraktur tertutup. Kecelakaan sepeda motor adalah
penyebab yang paling lazim. Banyak diantara fraktur itu disebabkan oleh trauma tumpul, dan
resiko komplikasinya berkaitan langsung dengan luas dan tipe kerusakan jaringan lunak.Jika
tidak dapat menangani dan merawat fraktur dengan cermat, akan dapat menyebabkan
kecacatan yang berat.9
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan referat ini ada 2, yaitu tujuan umum dan tujuan khusus.
1. Tujuan umum: untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan pada fraktur terbuka.
2. Tujuan khusus: untuk menyelesaikan tugas laporan kasus dari kepaniteraan klinik di SMF
Ilmu Bedah RSUD Dr. Mohammad Saleh, Probolinggo.
BAB II
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan
sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh
tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam
derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Trauma yang menyebabkan tulang patah
dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung.Trauma langsung menyebabkan
tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung,
apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan
tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan
lunak tetap utuh.1,7
Fraktur ekstremitas bawah adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang
rawan yang terjadi pada ekstremitas bawah yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma
yang menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung, misalnya sering terjadi benturan pada
ekstremitas bawah yang menyebabkan fraktur pada tibia dan fibula.1
Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan
luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa
infeksi.luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit atau dari
luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung (chairuddin rasjad,2008).
Fraktur kruris merupakan fraktur yang terjadi pada tibia dan fibula.Fraktur kruris merupakan
fraktur yang sering terjadi dibandingkan dengan fraktur pada tulang panjang lainnya. Periosteum
yang melapisi tibia agak tipis terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit sehingga
tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya bergeser karena berada langsung
dibawah kulit sehingga sering juga ditemukan fraktur terbuka.3
Fraktur Kominutif Adalah fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau terputusnya
keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang.Neglected adalah kata dari bahasa
inggris yang berarti terlantar/ terbengkalai.9
M. gastrocnemius
2.
M. soleus
3.
M. plantaris
M. popliteus
2.
3.
4.
M. tibialis posterior
M. peroneus longus
2.
M. peroneus brevis
2.3 Etiologi
Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan
tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat:
1. Peristiwa trauma
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat
berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan.Bila terkena kekuatan
langsung, tulang dapat patah pada tempat yang terkena, jaringan lunaknya juga pasti rusak.Bila
terkena kekuatan tak langsung, tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari
tempat yang terkena kekuatan itu, kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.
2. Fraktur kelelahan atau tekanan
Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal, terutama pada atlet,
penari, dan calon tentara yang jalan berbaris dalam jarak jauh.
3. Fraktur patologik
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau
kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit Paget).
Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam tingkat yang berbeda;
daya angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek, biasanya pada tingkatyang
sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari fragmen tulang dapat menembus kulit; cedera
langsung akan menembus atau merobek kulit diatas fraktur. Kecelakaan sepeda motor adalah
penyebab yang paling lazim.1,2
2.4 Klasifikasi Fraktur Terbuka
klasifikasi yang dianut adalah menurut Gustilo, Merkow dan Templeman (1990)
TIPE 1
Luka kecil kurang dr 1cm panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang
menembus kulit.terdapat sedikit kerusakan jaringan lunak, tanpa penghancuran dan fraktur tidak
kominutif.
TIPE 2
Laserasi kulit melebihi 1cm tidak banyak terdapat kerusakan jaringan lunak, avulsi kulit, serta
fraktur kominutif sedang dan kontaminasi sedang.
TIPE 3
Terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak termasuk otot, kulit dan struktur
neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat.tipe ini biasanya di sebabkan oleh karena trauma
dengan kecepatan tinggi.
tipe 3 di bagi dalam 3 subtipe:
TIPE 3 a
Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun
adanya flap.fraktur bersifat segmental atau komunitif yang hebat
TIPE 3 b
Fraktur di sertai dengan trauma yang hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat
pendorongan periost, tulang terbuka, kontaminasi yang hebatserta fraktur komunitif yang hebat.
5
TIPE 3 c
Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa
memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.1
2.5 Neglected Fraktur
Neglected fraktur adalah yang penanganannya lebih dari 72 jam. sering terjadi akibat
penanganan fraktur pada extremitas yang salah oleh bone setter. Umumnya terjadi pada yang
berpendidikan dan berstatus sosioekonomi yang rendah.9
Neglected fraktur dibagi menjadi beberapa derajat, yaitu:
a. Derajat 1 : fraktur yang telah terjadi antara 3 hari -3 minggu
b. Derajat 2 : fraktur yang telah terjadi antara 3 minggu -3 bulan
c. Derajat 3 : fraktur yang telah terjadi antara 3 bulan 1 tahun
d. Derajat 4 : fraktur yang telah terjadi lebih dari satu tahun
2.6 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:
Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organorgan dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.
Pembengkakan, memar dan deformitas mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting
adalah apakah kulit itu utuh. Kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur,
cedera itu terbuka (compound).
Feel (palpasi)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal
yang perlu diperhatikan:
-
Nyeri tekan; nyeri tekan yang superfisisal biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan
Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati.
Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri
dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Refilling
(pengisian) arteri pada kuku.
-
Move (pergerakan)
-
Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya.
Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji
pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan
pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.1,2,3,9
2.7 Pemeriksaan Penunjang
Sinar -X
Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur.Walaupun demikian
pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta eksistensi
fraktur.Untuk menghindari nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaiknya kita
mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan
pemeriksaan radiologis.
Tujuan pemeriksaan radiologis:
Untuk mengetahui sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya.
Dua pandangan
Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X tunggal dan sekurang-kurangnya
harus dilakukan 2 sudut pandang (AP & Lateral/Oblique).
Dua sendi
Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi. Tetapi angulasi
tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi mengalami
dislokasi. Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan dalam foto sinar-X.
Dua tungkai
Pada sinar-X anak-anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada tungkai yang
tidak cedera akan bermanfaat.
Dua cedera
Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari 1 tingkat.Karena itu bila ada
fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar-X pada pelvis dan tulang
belakang.
Dua kesempatan
Segera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau ragu-ragu, sebagai akibatresorbsi
tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat memudahkan diagnosis.
Pencitraan Khusus
Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi perlu dinyatakan apakah
fraktur terbuka atau tertutup, tulang mana yang terkena dan lokalisasinya, apakah sendi juga
mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri.Konfigurasi fraktur dapat menentukan
prognosis serta waktu penyembuhan fraktur, misalnya penyembuhan fraktur transversal
lebihlambat dari fraktur oblik karena kontak yang kurang.Kadang-kadang fraktur atau
keseluruhan fraktur tidak nyata pada sinar-X biasa.Tomografi mungkin berguna untuk lesi spinal
atau fraktur kondilus tibia. CT atau MRI mungkin merupakan satu-satunya cara yang dapat
membantu, sesungguhnya potret transeksional sangat penting untuk visualisasi fraktur secara
tepat pada tempat yang sukar. Radioisotop scanning berguna untuk mendiagnosis fraktur-tekanan
yang dicurigai atau fraktur tak bergeser yang lain.1,2,9
2.8 Diagnosis
Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap danmelakukan
pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan denganmelakukan
8
pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan danmenilai secara
objektif keadaan yang sebenarnya.1,2,3,5
2.9 Penatalaksanaan
Prinsip penanganan fraktur terbuka.9
1. Semua fraktur terbuka dikelola secara emergensi .
2. Lakukan penilaian awal akan adanya cedera
mengancam jiwa .
3. Berikan antibiotika yang sesuai dan adekuat .
4. Lakukan debridement dan irigasi luka .
5. Lakukan stabilisaasi fraktur .
6. Lakukan rehabilitasi ektremitas
4. penutupan kulit
apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya
kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. hal ini dilakukan apabila penutupan membuat kulit
sangat tegang. dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase isap untuk
mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. luka dapat dibiarkan terbuka
9
setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. kulit dapat ditutup kembali disebut delayed
primary closure. yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang
mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang.
5. pemberian antibiotic
pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. antibiotik diberikan dalam dosis yang
adekuat sebelum, pada saat dan sesuadah tindakan operasi
6. pencegahan tetanus
semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. pada penderita yang
telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum, dapat
diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin (manusia).8
2.10
Komplikasi
1.
2.
3.
tetanus
4.
gangrene
5.
perdarahan sekunder
6.
osteomielitis kronik
7.
delayed union
8.
9.
kekakuan sendi
10.
2.11
Prognosis
Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Dengan terbukanya barier jaringan
lunak, maka patah tulang tersebut terancam untuk terjadinya infeksi. Seperti kita ketahui bahwa
periode 6 jam sejak patah tulang terbuka, luka yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi
(golden periode) dan setelah waktu tersebut, luka berubah menjadi luka infeksi.
10
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Status Pasien
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Sdr. IH
11
Umur
: 20 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: swasta
Agama
: Islam
Alamat
: Probolinggo
Status perkawinan
: Belum Menikah
Suku
: Jawa
Tanggal MRS
: 1/10/2013
No. Reg
: 475053
B. ANAMNESA
Keluhan utama
C. PRIMARY SURVEY
12
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : teraba ictus cordis
13
Perkusi : redup
Batas atas : ICS II parasternal sinistra
Batas kanan: ICS IV sterna dextra
Batas kiri : ICS V midclavicula sinistra
Auskultasi : suara jantung S1 & S2 tunggal
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : distensi, nyeri tekan (+)
Perkusi : dalam batas normal.
Auskultasi : Bising usus meningkat
Ekstremitas
Cruris Sinistra terdapat luka tertutup kasa dan terpasang spalk.
Status Lokalis : Regio cruris sinistra
Look :luka terbuka 3x4cm,fragmen tulang terekspose, bleeding (+)
Feel : Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, AVN distal Normal,
arteri dorsalis pedis teraba lemah dibandingkan bagian yang sehat.
Move: Gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi tungkai kiri terhambat, gerakan
adduksi tungkai kiri terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada, tampak
gerakan terbatas, keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal (karena terasa nyeri saat
digerakkan).
Pemeriksaan Penunjang
14
Foto X-ray
Terdapat Fraktur cominutif tibia dan fibula (S)
Laboratorium:
Laboratorium
Hb = 14.0 g/dl
Lekosit = 11.200/cmm
hematokrit = 40%
Trombosit= 278.000 /cmm
15
Kalsium 1,2 mm
Clorida 97,8 mm
Kalium 4,1 mmol
Natrium 135,8 mmol
GDS
BUN
= 105 mg/Dl
= 12,5 mg/dl
Kreatinin 0,9mg/dl
F. DIAGNOSA
Open Fraktur Cruris Sinistra 1/3 tengah grade 3A, tipe cominutif-neglected
G. PLANNING DIAGNOSA
Debridement + ORIF
3.2 Tindakan
-UGD :
Infus RL 24 tpm
Ceftriaxone 1 gr iv
Ketorolac 30mg iv
- Operasi :
16
Hari/Tanggal
: Selasa, 1 oktober 2013
Waktu mulai
: Pk. 12.30 WIB
Waktu selesai
: Pk. 13.30 WIB
Lama Operasi
: 60 menit
Tempat
: Kamar Operasi, RSUD. Dr. Moh. Saleh Probolinggo
Klasifikasi
: Operasi Kotor
Diagnosa Pre Operatif
:
Open Fraktur Cruris Sinistra 1/3 tengah grade 3A, tipe cominutif-neglected
Diagnosa Operatif
: Idem
Tindakan
: Debridement + ORIF tibia
- IRNA Bedah :
Pasien masuk IRNA Bedah ( Ruang Bougenville) Pk.12.30, keadaan pasien stabil.
Intervensi yang diberikan :
-
Infus RL 24tpm
Ceftriaxone 3x1gram
Ketorolac
Ranitidine
Feel : Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, AVN distal Normal, arteri
dorsalis pedis teraba lemah dibandingkan bagian yang sehat.
Move: Gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi tungkai kiri terhambat, gerakan
adduksi tungkai kiri terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada, tampak
gerakan terbatas, keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal (karena terasa nyeri saat
digerakkan).Hasil Pemeriksaan ini memperkuat dugaan sementara fraktur.
Untuk menegakkan diagnose diperlukan pemeriksaan penunjang yang mana menunjukkan
fraktur cominutif pada cruris.
18
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka dapat ditegakkan
diagnose :Open Fraktur Cruris Sinistra 1/3 tengah grade 2, tipe cominutif-neglected
BAB IV
KESIMPULAN
Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan
luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa
infeksi.luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit atau dari
luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung.
Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang
terstandar untuk mengurangi resiko infeksi.selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi
penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. beberapa hal yang penting untuk
dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera,
secara hati-hati, debrideman yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone
grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat.
Hubungan dengan dunia luar dapat terjadi karena penyebab rudapaksa merusak kulit,
jaringan lunak dan tulang atau Fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit.
19
Klasifikasi yang dianut adalah menurut Gustilo, Merkow dan Templeman (1990)Semua patah
tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Karena itu penanganan patah tulang terbuka harus
dilakukan sebelum golden periode terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang
terbuka tercapai.
DAFTAR PUSTAKA
1. Apley, Graham, Solomon Louis. Buku ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Appley Edisi
ketujuh. Jakarta : Widya Medika ; 2004.
2. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta : Yarsif Watampone; 2007
3. Sjamsuhidajat, R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2005.
4. Snell, Richard S. Anatomim Klinik Edisi 6. Jakarta : EGC; 2006
5. SMF Ilmu Bedah Orthopaedi dan traumatologi. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya:
RSU Dr. Soetomo & FK Unair; 2008.
6. Soft tissue coverage in open fractures of tibia. Available from :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3421938/ Diunduh tgl 4/10/2013
7. Operative stabilization of open long bone fractures. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3530238/ Diunduh tgl 7/10/2013
8. Infection Rates in Open Fractures of the Tibia. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3205596/Diunduh tgl 7/10/2013
9. Penanganan Fraktur Terbuka. Available from:
repository.usu.ac.id/bitstream/.../4/Chapter%20II. Diunduh tgl 7/10/2013
20
21