les appendicites aigues

Dr TAHRI

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Appendicites aigues
plan
• Généralités/ Définitions
• Intérêt de la question
• Rappel anatomique
• Anatomopathologie/Physiopathologie
• Examen clinique
• Examens complémentaires
• Les formes cliniques
• Les diagnostiques différentiels
• Le pronostique
• Le traitement
Appendicites aigues
Définitions
• un état inflammatoire de l’appendice, abcès, une gangrène voire une
perforation…

• gravité n’est pas comparable.

• Appendicite compliquée ; abcès ( péritonite localisée) , péritonite

généralisée

• plastron
Appendicites aigues
Intérêt de la question
• la plus fréquente des urgences abdominales , 40% des interventions
chirurgicales digestives
• Mortalité faible / morbidité non négligeable
• diagnostique clinique, parfois difficile (absence de parallélisme
anatomo-clinique).
• L’imagerie a permis d’aider a conforter le diagnostique et a éliminer
certains diagnostiques différentiels, a réduire le taux des laparotomies
blanches
• Le traitement de référence est chirurgical, se fait de plus en plus par
voie coelioscopique, la voie classique garde toujours ses indications
• pronostique est bon sous traitement précoce, l’évolution vers l’abcès
puis la péritonite appendiculaire sont a prévoir
 épidémiologie

• Rare avant 5 ans, exceptionnel avant 2 ans ; retard diagnostic ; complication

• Surtout entre 8 et 13 ans

• Environ un quart des cas est compliqué

Appendicites aigues
Rappel anatomique
• forme vermiculaire, l'appendice a une longueur de 6 à 12
cm (extrêmes 1 à 20 cm), perméable
• Sa base d'implantation sur la face interne du caecum, 2 à 3
cm en dessous de la jonction iléo-caecale au point de
convergence des trois bandelettes musculaires coliques
antérieure, postéro-externe et postéro-interne.

• Il est vascularisé par l’artère appendiculaire branche de

division de l’artère iléo-colo-bicaeco-appendiculaire qui
s’engage dans un méso la solidarisant a l’appendice et
envoie une artère récurrente vers l’iléon
Appendicites aigues
Rappel anatomique
Il est en rapport:
 en avant et en dehors avec la paroi abdominale
anterol-aterale et avec le canal inguinale,
En arrière avec le muscles psoas iliaque, le nerf
crural, l’uretère iliaque droit et l’os iliaque
en dedans et en bas avec les vaisseaux iliaques
externe et les annexes droites chez la femme
 Appendicites aigues
Rappel anatomique
son implantation sur le caecum est constante sa
situation peut varier selon:
Son orientation dans la fosse iliaque droite donnant
ainsi:
• L’appendice latero caecal interne
• L’appendice latero caecal externe
• L’appendice retro caecal; Plusieurs variétés peuvent être retenues :
• appendice rétro-caecal fixé par des adhérences péritonéales derrière le caecum et remontant plus
ou moins haut derrière le côlon ascendant, voire jusqu'à l'angle droit ;
• appendice rétro-caecal libre non fixé derrière un caecum flottant

• L’appendice sous sérreux

• L’appendice meso cœliaque
 Appendicites aigues
Rappel anatomique
 Selon la situation du caecum dans la cavité abdominale:
• Des anomalies de rotation, un arrêt ou un excès de migration du caecum expliquent les différentes
localisations anatomiques rencontrées.
• La position la plus fréquente est le caecum pelvien surtout chez la femme (20 à 40 %), moins
fréquente chez l'homme (15 %).
• La position sous-hépatique (5 % chez l'adulte) est classique.

• Appendice sous hépatique

• Appendice pelvien
• Appendice iliaque gauche (par situs inversus) est à citer pour mémoire
Ces variétés topographique participent au
polymorphisme anatomo-clinique de l’appendicite aigue
Appendicites aigues
Anatomopathologie/physiopath
ologie
• macroscopie, l’appendicite aiguë se caractérise par une inflammation
de tout ou d’une partie de l’organe ; à sa pointe+++.

• serait liée à une oblitération de la lumière appendiculaire responsable

d’une réaction inflammatoire ; peut aller de la simple congestion de
l’appendice (appendice inflammatoire ou catarrhal) à une infection vrai
se recouvre de fausses membranes (appendice suppuré) ;

• gangrène, forme hémorragique et nécrosante réalisant la gangrène

appendiculaire.
Appendicites aigues
Anatomopathologie/
physiopathologie
La vitesse d’évolution de la pathologie inflammatoire peut être
responsable de différents tableaux :

• La perforation en péritoine libre responsable d’une péritonite en

cas d’évolution rapide, en 1 , sinon 2 temps

• Dans certains cas, plusieurs poussées évoluant vers une guérison

spontanée peuvent être responsables de lésions cicatricielles
aboutissant à un aspect d’appendicite chronique. Du point de vue
microscopique, cette appendicite chronique est caractérisée par
un aspect sclérosant diffus de l’appendice.
En haut a droite:aspect d’un appendice normal (fois 20)
En bas a droite: aspect d’un apendice normal ( fois200)
En haut a gauche: appendicite aigue ulcéreuse et pyogéne
En bas a gauche: appendicite gangrenneuse
 Appendicites aigues
Diagnostique cliniques
Signes fonctionnels :
 la douleur :
constante classiquement au point de « Mac Burney » (TDD),
debut parfois épigastrique+++
Debut progressif ou brutal
continue, sans irradiations, exacerbée par la toux ou
l’inspiration profonde ( les mouvements),
s’aggrave dans délais < ou = à 24 h dans 50% des cas
 sf digestifs: vomissement alimentaires, parfois ,remplacés
par un état nauséeux. Diarrhée (forme toxique)
Appendicites aigues
Diagnostique cliniques
les troubles du transit : a type de constipation
dans 10% des cas ou diarrhée chez l’enfant !
Signes généraux :
 la fièvre : à 37,5° ou 38° dans 50% des cas
modérée
 le pouls : accéléré de façon régulière et modérée
en rapport avec la température,
 langue saburrale : dans 30% des cas.
Appendicites aigues
Diagnostique cliniques
Signes physiques : inspection ?
 la douleur provoquée : élément très important au diagnostic :
•à la palpation de la FID ,
•à la décompression de la FID « signe de Blomberg »,
• à la décompression de la FIG « signe de Rovsing » ;
• et son absence n’élimine pas le diagnostic d’appendicite rétro-caecale
ou pelvienne.
 la défense pariétale a la palpation de la fosse iliaque droite:
 la douleur provoquée au toucher rectal et/ou vaginal :
qui réveille une douleur latéro-rectale droite et/ou médiane « cul de sac
de Douglas », son absence n’élimine pas le diagnostic.
Le psoitis: douleure a l’extention de la c uisse sur la hanche due a
l’irritation du muscle psoas par une appendicite retro-caecale.
Appendicites aigues
examens biologiques

FNS : hyperleucocytose > à 10000/mm3 à PN neutrophile

dans 75% des cas ;sensible dans 80 à 85% des cas ;peu
spécifique ( processus inflammatoire sans préjuger de sa
nature).
dosage de la CRP : peut aider au diagnostic avec ;une
sensibilité de 93% des cas et une spécificité de 80% des cas.
le dosage est dans les limites de la normale dans 3% des
cas.
La valeur prédictive négative dans le diagnostic
d’appendicite aiguë est de 100% en l’absence
d’augmentation de la CRP et d’hyperleucocytose à PN
neutrophile
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examens morphologiques
 ASP : inutile dans les formes typiques de diagnostic
clinique ;signes non spécifiques
• un iléus paralytique de l’iléon distal et/ou du colon
ascendant ;
• un iléus diffus en présence d’une appendicite meso-
caeliaque ;
• une grisaille de la FID;
• stercolithe de la FID (aurait une grande spécificité).
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examens morphologiques
Echographie de la FID : peut aider au diagnostic dans les cas douteux, mais elle
est operateur dépaendant (sensibilité de 75 à 90% et spécificité de 85 à 100%,
en fonction de l’expérience de l’opérateur). néanmoin elle pérmet déeliminer
certain diagnostiques differentiels surtout chez la femme ;
Critères diagnostic :
o Critères majeurs :
• un diamètre > à 8mm ;
• une image en « cocarde » à 5 couches à la coupe ;
• l’existence d’un abcès appendiculaire ou
• la présence d’un stercolithe.
o Critères mineurs :
• l’aspect en couches en coupes longitudinale ;
• L’existence de liquide intra péritonéal ;
• La présence d’un épanchement péri appendiculaire.
Appendicites aigues
examens morphologiques
TDM hélicoïdale : peut être réalisée dans les dgcs difficiles (scanner
hélicoïdal en coupes fines)
valeur prédictive de plus de 98% ;
évite une appendicectomie inutile dans 13% des cas et une
hospitalisation inutile dans 18% des cas ;
permet un autre diagnostic que celui d’appendicite aiguë dans 11% des
cas :
• permet de différencier un plastron d’un abcès appendiculaire ;
• une maladie de Crohn compliquée ;
• un adénocarcinome du colon droit ;
• voire une pyélonéphrite droite ou diverticulite du colon gauche.
En haut a droite et en haut a
gauche: Abcès appendiculaire traité
par ponction-drainage puis
appendicectomie par coelioscopie
: abcès fosse iliaque droite et gauche
scanner (a gauche), fusant vers le
cul-de-sac
de Douglas (a droite).
En bas droite: Appendicite ulcéreuse
et pyogène (flèche) sur une coupe de
scanner abdominal avec
injection de produit de contraste.
En haut a gauche:
Diagnostic différentiel:
néoplasme du cæcum
(flèche) sur une coupe de
scanner
abdominal après ingestion
et injection de produit de
contraste.
En bas a droite:
Diagnostic différentiel :
pyélonéphrite droite
(scanner abdominal), non-
injection caractéristique
Appendicites aigues
examens morphologiques

La cœlioscopie diagnostic : préférentiellement employée à

visée diagnostic chez la fille et la jeune femme ; nécessite
une anesthésie générale pour sa réalisation.
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les formes cliniques

Formes topographiques :
Appendicite pelvienne
Appendicite retro-caecale
Appendicite sous hépatique
Appendicite meso-caelique
Autres formes :
• Appendicite herniaire : simule une hernie
étranglée ;
• Appendicite à gauche : situs inversus
Appendicites aigues
les formes cliniques
Formes évolutives :
 Péritonites localisées :
oL’abcès appendiculaire
oLe plastron appendiculaire
 Péritonites généralisées :
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les formes cliniques
Formes selon l’âge :
Appendicite de l’enfant :
 Appendicite du N.Né et du NRS :
Appendicite du sujet âge :
Formes selon le terrain :
Appendicite et Sida :
Appendicite et grossesse :
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Diagnostic diffrentiel
Chez l’enfant : fonction de l’âge
Enfant entre 3 et 12 ans :
Adénolymphite mésentérique :
Les infections urinaires :
Une pneumopathie aiguë de la base droite ;
Une gastro-entérite aiguë fébrile ;
Une diverticulite de Meckel ;
 Les maladies infectieuses et / ou éruptives :
• peuvent commencer par une douleur de la FID ;
• forme pseudo-appendiculaire des hépatites aiguës dans leur Période pré-ictérique ;
• les méningites virales ou bactériennes ;
• le purpura rhumatoïde.
Les leucémies aiguës.

•
Appendicites aigues
Diagnostic diffrentiel
Enfant de moins de 3 ans : surtout penser à
Une invagination intestinale aiguë :
Une hernie inguinale étranglée.
Enfant de plus de 12 ans : diagnostic différentiel
surtout chez la jeune fille, sont évoqués :
Une endométriose ;
Une salpingite ;
L’ovulation
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Diagnostic diffrentiel
Chez l’adulte :
Affections médicales :
Une crise de colique néphrétique ;
Une pneumopathie de la base droite ;
Une fièvre typhoïde :dissociation pouls-température ;FID gargouillante ;
température à 40°.
Une hépatite virale en phase pré-ictérique.
Affections gynécologiques :
Une salpingite :
Une torsion de kyste de l’ovaire :
 Une GEU :
Appendicites aigues
Diagnostic diffrentiel
Autres affections digestives :
Une perforation d’ulcère au début :
 Une CAL :
Une tuberculose ileo-caecale ;
Une maladie de Crohn :
Une tumeur caecale infectée ;
Une tumeur appendiculaire : diagnostic souvent
histologique :Carcinoïde, mucocèle.
Appendicites aigues
Evolution/ Pronostic

L’evolution est variable et imprévisible. En l’absence de traitement des

complications peuvent survenir:
Les appendicites aiguës, ulcéreuse, phlegmoneuse, gangreneuse
évoluent vers la perforation avec :
soit une péritonite généralisée ;
soit plus fréquemment un abcès dont les parois sont constituées du
grand épiploon et / ou du grêle
une organisation fibrineuse péri-appendiculaire réalisant une formation
indurée péri-appendiculaire appelée Plastron appendiculaire.
L’abcès appendiculaire peut :
se rompre dans la cavité péritonéale et être responsable d’unE
péritonite généralisée secondaire ;
se fistuliser dans un viscère de voisinage ( rectum, intestin grêle, vessie,
psoas ) ou à la peau.
Appendicites aigues
Evolution/ Pronostic
Le plastron appendiculaire : peut :
• soit se résorber spontanément ou sous traitement ;
• soit s’abcéder.
 Appendicites aiguës
Traitement
Est chirurgical

Buts : - réaliser l’appendicectomie,

- traiter les lésions associées,
- éviter les complications.
 Traitement

Méthodes :
Traitement médical ?
- tentatives récentes basées sur une antibiothérapie
exclusive,
- les premières études ont montré l’efficacité de
l’antibiothérapie isolée dans le traitement de l’appendicite
non compliquée avec toutefois un taux très élevé de récidives,

- premier traitement dans le plastron appendiculaire.

 . Traitement chirurgical
- Préparation à la chirurgie :
. L’antibiothérapie préopératoire:
- est débutée dans tous les cas à l’induction anesthésique ;
- administrée uniquement en début d’anesthésie en présence d’une appendicite
ulcéreuse ou catarrhale(ATB prophylactique) ;

- devant la constatation d’une appendicite suppurée, gangreneuse, perforée avec

abcès localisé ou péritonite, elle doit être poursuivie
( antibiothérapie curative ).
 Traitement chirurgical

. Voie d’abord et rehydratation en cas de déshydratation

avec trouble hydro-électrolytiques .

. Sonde naso-gastrique et aspiration en cas d’iléus .

. Antipyrétiques chez l’enfant.

 Traitement chirurgical

- Appendicectomie par laparotomie :

Voies d’abord :

Incision de Mac Burney (incision oblique de la FID à la

réunion
du 1/3 ext et des 2/3 int d’une ligne joignant EIAS-ombilic ;

Incision de Jalaguier (incision para-rectale droite) ;

LMSO dans les formes douteuses ou compliquées.

 Voies d’abord

1. Incision de Mac Burney

2. Incision de Jalaguier

3. Incision transversale

3
4. Incision de Fuller Weir
1 5
42
5. LMSO
Les avantages de l'abord de
Jalaguier sont sa facilité
d'agrandissement vers le haut et
vers le bas et son caractère peu
mutilant.
Ses désavantages tiennent :
•à son inadéquation anatomique, la
zone opératoire iléoappendiculaire
est plus basse et plus externe ;
•au risque d'inoculation septique de
la gaine du droit en cas
d'appendicite suppurée.
Les indications devraient être
réservées à l'incertitude
diagnostique, aux parois épaisses.
 Technique :
1ère étape : recherche de l’appendice, parfois difficile ;
2ème étape : ligature pas à pas du méso-
appendiculaire comportant
l’artère appendiculaire. Lorsque l’appendice est fixé, la
ligature du
méso peut être réalisée secondairement après ligature
section de
la base de l’appendice (appendicectomie rétrograde) ;
3ème étape : l’appendicectomie est faite au ras du
caecum sur pince
de Kocher. La ligature du moignon appendiculaire par
transfixiant
dit du menier est la plus utilisée. (la persistance d’un
moignon long
exposerait au risque « d’appendicite sur moignon ») ;
L’enfouissement du moignon par une bourse est
actuellement de
moins en moins employé du fait du risque septique avec
constitution possible d’un abcès intra-mural ;
Le drainage n’est pas indispensable dans les formes non
compliquées.
 - Appendicectomie par coelioscopie :
- 3 trocarts sont utilisés :
. un trocart ombilical (trocart optique ) ;
. deux trocarts opérateurs : l’un sus pubien ou en FIG, l’autre en FID ;
- le premier temps est l’exploration de la cavité
péritonéale ;
- l’hémostase du méso-appendiculaire se fait par :
. coagulation mono ou bipolaire ou ligature ou par clip
- la ligature – section de la base appendiculaire peut être
faite en intra
ou extra péritonéal ;
- le lavage et drainage de la cavité abdominale peut être
effectué selon
la nécessité en fin d’intervention ;
- une conversion s’avère nécessaire dans 5 à 20% des cas
du fait :
. de la découverte d’une autre pathologie ne pouvant être traitée par
coelioscopie,
. ou bien de difficultés opératoires : telles que :
.. la dissection d’abcès ; .. l’impossibilité de visualiser l’appendice en position
éctopique

.. la présence d’adhérences inflammatoires ; .. une hémorragie non maîtrisab

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 Traitement chirurgical
Indications :
Appendicite aiguë non compliquée :
appendicectomie sous cœlioscopie ou laparotomie ?

Appendicite perforée avec péritonite :

. voie d’abord médiane large ( LMSO ) ;
. lavage abondant de la cavité péritonéale ;

. drainage péritonéal ;
. fermeture cutanée secondaire ( retardée de 48 heures
) pour diminuer la fréquence des abcès de paroi ;
. le traitement par voie coelioscopique des péritonites
appendiculaires est possible.

Plastron appendiculaire :
. traitement initial par antibiothérapie en milieu
chirurgical ;
. appendicectomie après 3 mois si évolution favorable.
Abcès appendiculaire :
. Chirurgie :
- évacuation et drainage de la collection suppurée ;
- appendicectomie dans le même temps opératoire ou
secondairement si sa dissection paraît difficile.
. une autre alternative :
- drainage percutané “ echoguidé ” de la collection
abcédée et antibiothérapie ;
- associée à une appendicectomie 2 à 6 mois plus tard par
voie classique ou coelioscopieque.

Appendicectomie de rencontre :
- discutée en raison du risque de morbidité lié
essentiellement à
l’infection de paroi / au risque de développer une
appendicite ;
- ce geste est à proposer aux enfants et aux adolescents
essentiellement.
Résultats et complications du traitement :
Suites simples :
. reprise du transit vers le 3ème jour, plus précoce en cas
de coelioscopie,
. défervescence thermique après 24 à 48 heures,
. sortie à la 48ème heure en présence d’une appendicite
non compliquée,
. vers le 5ème jour dans les autres cas.

Morbidité : de l’ordre de 5 à 8%
. infection de paroi ( 2,5 % ) ;
. rétention et infection urinaire ( 1,2 % ) ;
. les abcès profonds ( 0,4 % ) ;
. les complications pulmonaires infectieuses ( 0,2 %) ;
. péritonite postopératoire par lâchage de moignon ( 0,1
%);
. hémorragies postopératoires et lâchages de l’artère
appendiculaire ;
. les occlusions postopératoires précoces ( < à 1 mois
postopératoire )
d’origine fonctionnelle ou adhérentielle sont traitées
médicalement ;
. le syndrome du 5ème jour :
- associe :
. douleurs de la FID ;

. un arrêt des matières et des gaz ;

. une hyperthermie et
. une sensibilité à la palpation de l’abdomen.
- il correspond à une contamination du péritoine par le
moignon appendiculaire.

. les occlusions postopératoires sur brides ( 1,5%

à 15 ans ).

Mortalité :
comprise entre 0,1 et 0,25%, dépend de :
. l’existence d’une perforation appendiculaire et
. de l’âge du patient.
 Conclusion :

. L’appendicite aiguë est l’urgence chirurgicale la plus

fréquente

. Elle reste de diagnostic préférentiellement clinique,

. L’imagerie peut être utile dans les formes atypiques et

notamment aux deux âges extrêmes de la vie,

. C’est une affection qui comporte une morbidité et mortalité

faibles, sous réserve d’un diagnostic et d’un traitement
chirurgical précoce et qui peut être réalisé actuellement par
coelioscopie.
 SNFGE, 2001
Recommandations et Références

1 Devant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, les éléments qui, lorsqu'ils sont associés,
permettent de surseoir à l'appendicectomie sont :

. l’absence de réaction pariétale à la palpation abdominale,

. l'absence de température supérieure ou égale à 38°,
. l'absence d'hyperleucocytose supérieure à 10 000 éléments/ml.

Un nouvel examen clinique, à domicile ou en hospitalisation, est souhaitable dans les 6 à 12

heures suivantes. Si des médicaments ont été prescrits (antispasmodiques, antalgiques), ils
ne doivent pas être renouvelés avant un nouvel examen clinique effectué au terme de leur
délai d'efficacité thérapeutique. Devant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite,
l'antibiothérapie n'a pas à être utilisée comme test thérapeutique.

2 Dans le cadre de l'appendicectomie, l'antibioprophylaxie est débutée à l'induction

anesthésique, en administration intraveineuse.
Les antibiotiques recommandés sont des céphalosporines actives sur les bactéries aérobies et
anaérobies : céfoxitine et céfotétan. En cas d'allergie, on utilise l'association métronidazole +
aminoside, ou clindamycine + aminoside. L'association aminopénicilline, inhibiteur de
bétalactamase peut être utilisée, en particulier chez l'enfant. Le traitement, administré en dose
unique, est suffisant dans le cas d'une appendicite simple. En cas d'appendicite compliquée,
l'administration d'antibiotiques est poursuivie au minimum pendant 48 heures.
3 La surveillance postopératoire est clinique.
La sortie est autorisée en fonction de l'obtention de l'apyrexie, de la reprise du transit intestinal et
de l'absence de signe abdominal anormal. Les données scientifiques ne permettent pas d'imposer
une durée
minimum de surveillance. Une sortie avant le troisième jour est possible, si le patient ou
l'entourage sont
clairement informés de l'éventualité d'une complication. Le rôle du médecin traitant est
fondamental.

4 La radiographie sans préparation de l'abdomen (ASP) est inutile au diagnostic positif de

l'appendicite, sauf chez le jeune enfant.
L'étude échographique de l'appendice peut être utile lorsque le diagnostic clinique est difficile ou
douteux. Une échographie appendiculaire jugée normale n'élimine pas le diagnostic d'appendicite.
L'échographie abdomino-pelvienne a un rôle dans le diagnostic différentiel de l'appendicite et dans
celui des abcès pelviens.

5 L'appendicectomie peut être réalisée par coelioscopie ou par voie classique.

Les résultats des études publiées ne permettent pas de privilégier une technique par rapport à
l'autre.

6 L'examen anatomopathologique est indispensable, quel que soit l'aspect macroscopique de

l'appendice.

7 L'ensemble de ces recommandations est applicable à l'enfant.

Cependant, l'appendicite de l'enfant a certaines particularités. Devant une douleur abdominale
aiguë chez l'enfant, il faut penser à une urgence chirurgicale et en premier lieu à une appendicite
aiguë, avec pour conséquence la réalisation d'une appendicectomie dans les meilleurs délais. Si la
clinique est évocatrice, il ne faut pas hésiter à demander un avis chirurgical en urgence. Il faut
prévenir les parents que cette situation peut déboucher sur une brève hospitalisation en milieu
chirurgical. La décision de l'appendicectomie pourra être prise dans un second temps. Chez
l'enfant, et tout particulièrement chez le jeune enfant et chez la fille au stade prépubertaire, des
examens complémentaires (examen des urines, échographies, voire radiographie simple de
l'abdomen et du thorax ...) sont souvent utiles au diagnostic. Devant une douleur abdominale aiguë
chez l'enfant, comme chez l'adulte, l'antibiothérapie n'a pas à être utilisée comme test
thérapeutique.
8 L'appendicite, premier motif d'intervention en chirurgie digestive en France, devrait donner lieu
à une évaluation continue des pratiques médicales, en privilégiant les études prospectives
contrôlées multicentriques.

Recommandations de pratique clinique © SNFGE, 2001