VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES

A la fin de ce cours l’étudiant doit être capable de :

1- Définir les vomissements gravidiques
2- Décrire les caractéristiques des 2 tableaux cliniques des vomissements au cours de la
grossesse
3- Citer les moyens pour la prise en charge des vomissements gravidiques

PLAN

INTRODUCTION
OBJECTIFS
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Intérêt
1.3. Physiopathologie
2. Etude clinique
2.1. Les vomissements simples
2.2. Les vomissements graves
2.3. Examens complémentaires
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
3.2. Diagnostic différentiel
4. Traitement
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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INTRODUCTION
Les vomissements gravidiques sont des pathologies mineures qui ne menacent ni la santé de la
mère ni la vie de l’enfant. Il s’agit d’un problème quotidien pour lequel le médecin est très
souvent consulté, car la patiente s’inquiète et demande à être soulagée.

1. GENERALITES
1.1. Définitions
Les vomissements gravidiques sont des vomissements qui surviennent chez la femme enceinte
dans les premiers mois de la grossesse. Classiquement ils débutent vers 6 SA, maximaux vers
9 SA et résolutifs vers 12 SA et persistent rarement après 20 SA.
Il s’agit d’un syndrome caractérisé par des manifestations émétisantes, un désordre fonctionnel
dû au développement de l’œuf, sans aucune cause organique, mais qui peut évoluer vers un état
de dénutrition.
On distingue 2 formes :
- les vomissements simples plus fréquents
- les vomissements graves encore appelés « hypermesis gravidarum » très rares, se
traduisant par des vomissements incoercibles accompagnés de troubles nutritionnels.

1.2. Intérêt

- Concernent 50 à 90% des femmes enceintes

- Ils sont fréquents chez les primigestes de moins de 35 ans, anxieuse. Ils sont
physiologiques si on a la certitude de l’absence de cause organique qu’il faut
rechercher de principe surtout si les vomissements persistent au-delà du premier
trimestre ou apparaissent tard dans la grossesse.
- 1 à 5/1000 des femmes enceintes présentent des vomissements graves. Leurs causes
sont indéterminées mais ce sont des vomissements violents au point d’entraîner une
atteinte de l’état général et de nécessiter une hospitalisation.

1.3. Physiopathologie
Plusieurs explications ont été décrites :

 Psychologique (névrose hystérique, ambivalence, refus de la grossesse,

grossesse non planifiée)
 Psychosociale (conflit, niveau socio-économique non influent)

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  Hormonale : grossesse gémellaire et grossesse môlaire
 Dysfonction organique avec dysmobilité, tachygastrie sous l’effet des
œstrogènes.

Dans tous les cas, deux pôles jouent un rôle essentiel dans la genèse du syndrome : le
pôle nerveux et le pôle ovulaire.

Rôle du système nerveux

La théorie neuropsychogènique du syndrome émétisant gravidique est prouvée par les résultats
thérapeutiques. Elle a pour base les interactions neuro-génitales démontrées par de nombreux
travaux expérimentaux. Les altérations neuro-psychiques sont constantes au cours de la
grossesse, exprimées par les faits cliniques, électro-encéphalographiques et réflexologiques.
Dans ce déséquilibre qui intéresse l’intégralité du système nerveux depuis les récepteurs
périphériques jusqu’aux centres les plus élevés, l’action nocive de tous les éléments
psychiques, émanant du milieu conjugal, familial, professionnel et social, générateurs de conflit
et d’émotions dépressives multiples, apparaît essentielle. Les vomisseuses ont souvent la
crainte ou le désir excessif de la grossesse, la crainte de l’accouchement, des soucis conjugaux,
des difficultés de logement etc… ce sont souvent des anxieuses, des instables, des dépressives.

Rôle de l’œuf
L’irritabilité nerveuse découle de la présence d’un œuf en évolution. C’est probablement par
action chimique que l’œuf intervient.
Les substances hormonales qu’il élabore en particulier les gonadotrophines semblent être des
agents principaux de désorganisation du système nerveux.

2. Etude clinique
Deux tableaux cliniques sont décrits :
2.1. Les vomissements simples
Ils sont fréquents mais inconstants, souvent précédés de nausées ou remplacés par elles.
Les nausées, plus fréquentes que les vomissements peuvent être pénibles par leur répétition,
créant ainsi un état de malaise constant, aggravé de paroxysme.
Ils surviennent souvent le matin après le réveil ou à l’occasion des repas. Les odeurs les
suscitent parfois : odeur de cuisine ou d’autre nature. Leur contenu est variable avec leur

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horaire ; ils sont muqueux le matin, bilieux dans la journée, alimentaires, après le repas.
Quelques caractères propres, les séparent des vomissements ayant une cause organique :
- leur horaire et leur rapidité : ils surviennent tout de suite après la prise d’aliments sans
intervalle de temps ;
- leur aisance : ils surviennent sans effort, précédés ou non de nausées ; les troubles qui les
accompagnent souvent : la sialorrhée, les palpitations, les tendances syncopales, l’apnée,
les spasmes, les crampes épigastriques.
A L’examen physique
On trouve souvent :
- Une tachycardie,
- Une hyper-réflexivité,
- Une douleur provoquée du plexus solaire, et de la région épigastrique
En revanche, l’état général reste bon. La femme ne vomit qu’une petite partie de ses aliments.
Les vomisseuses ont d’importantes différences individuelles. Beaucoup sont gênées que
pendant quelques jours ou quelques semaines et les vomissements cessent de façon brusque ou
progressive ; au-delà du quatrième mois, la maladie a pris fin.

2.2. Les vomissements graves

Ils succèdent habituellement à une phase plus ou moins longue de vomissements simples, dont
l’aggravation est progressive. Mais ils peuvent d’emblée acquérir leur caractère de gravité. Ils
évoluent en deux phases, mal séparées l’une de l’autre : une phase à prédominance
fonctionnelle ou phase émétisante et une phase de dénutrition
2.2.1. La phase émétisante
Les vomissements ont les mêmes caractères décrits précédemment, mais acquièrent un degré
d’abondance et de répétition. Le ptyalisme est souvent marqué ; la femme déglutit une partie
de sa salive qu’elle vomit ensuite. Constipation et oligurie complètent le tableau fonctionnel.
L’amaigrissement s’accentue vite, apprécié par les pesées quotidiennes. Le visage s’altère.
Cette phase a une durée variable et peut comporter des rémissions. Elle évolue souvent encore
vers la guérison, même spontanée. Mais la deuxième phase peut lui succéder.
2.2.2. Phase de dénutrition
Elle est caractérisée par l’atteinte de plus en plus profonde de l’état général. L’amaigrissement
est considérable. La fonte du panicule adipeux commence puis c’est celle des masses
musculaires ; ensuite c’est la déshydratation la malade peut perdre jusqu’au tiers de son poids.
Le visage devient pâle et ridé, les lèvres sèches, le ventre se creuse en bateau. L’utérus fait une

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saillie médiane, les épines iliaques font deux saillies latérales. Les fesses maigrissent, le
frottement des ischions sur les draps irrite l’épiderme et des escarres peuvent apparaître.
Le pouls et la respiration s’accélèrent en permanence. La tachycardie peut atteindre 100, 120
ou plus ; c’était auparavant l’indication la plus nette de l’avortement thérapeutique. La
température est normale ou peu abaissée. Les urines diminuent en quantité. L’oligurie peut
atteindre 500ml, 400 et moins par 24 heures.
L’appétit est nul, l’haleine d’odeur acétonique, la constipation absolue, un subictère parfois,
c’est le tableau de l’inanition.
A L’examen physique
On ne note pas d’autre anomalie. La région appendiculaire, l’hypochondre droit, les fosses
lombaires, doivent être examinés à la recherche d’une éventuelle cause organique, absente,
dans les vomissements gravidiques vrais. Le toucher vaginal montre que l’utérus est
normalement développé.
2.3. Examens paracliniques
Les examens de laboratoire traduisent l’importance du déséquilibre fonctionnel, en
rapport avec la dénutrition progressive.
 l’examen des urines montre la présence d’acétone, de sels parfois de pigments biliaires.
Ce syndrome urinaire traduit le fléchissement des divers fonctions hépatiques : fonction
uréique, fonction biliaire etc…
 l’examen du sang montre une chute progressive du taux des chlorures, une élévation du
taux de l’urée et des polypeptides, en même temps qu’une baisse de la réserve alcaline,
résultats traduisant l’acidose. Il montre aussi les signes habituels de dénutrition : anomalies
électrolytiques dont l’élément essentiel est la baisse de la natrémie et le plus souvent encore
de la kaliémie. Le taux des hématies est abaissé.
 L’étude hormonale montre fréquemment un taux excessif des gonadotrophines urinaires.

3. Diagnostic
3.1.Diagnostic positif
Dans la majorité des cas, le diagnostic est évident. Les vomissements surviennent au
premier trimestre signant leur nature purement gravidique.
3.2.Diagnostic différentiel
Toutefois les vomissements peuvent être le symptôme de nombreuses affections
organiques : appendicite, cholécystite, méningite, etc…, dont on recherchera les signes.

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 Cette règle est surtout vrai lorsque les vomissements apparaissent tardivement ou se
prolonge au-delà du quatrième mois. Ils ont alors un substratum organique, et l’on
recherchera particulièrement l’existence d’une pyélite ou d’une pyélonéphrite vraie ou
encore l’existence d’une hernie hiatale. L’importance des vomissements des premiers mois
doit aussi évoquer l’idée d’une grossesse molaire, surtout s’ils s’associent à des
métrorragies et si l’utérus est plus gros que ne le comporte l’âge de la grossesse. Le dosage
biologique des gonadotrophines est indispensable en cas de doute.

4. Traitement
4.1.Vomissements simples
La plupart d’entre eux s’arrêtent spontanément. Il suffit d’un peu de patience et d’une
psychothérapie sommaire pour atteindre vers le quatrième mois la guérison. Les nausées sont
parfois améliorées par la prise, au moment de leur survenue en série, d’eau gazeuse par petites
quantités répétées. Certains médicaments sédatifs, antispasmodique (belladone), peuvent aider
à la guérison.
Mais dès que les vomissements prennent de l’importance, on doit les traiter tout de suite avec
attention, c’est la meilleure prophylaxie des vomissements graves.

4.2.Vomissements graves
 Phase émétisante
L’action thérapeutique à la phase émétisante peut s’exercer :
 Sur le pôle centrale nerveux,
- soit par action extérieure ; par modification du milieu : isolement absolu à
l’hôpital, dans une chambre à un lit, silencieuse et demi-obscure, est la base du
traitement, souvent difficile à faire accepter par l’entourage
- soit par la mise en confiance de la malade et par la psychothérapie, par
action de la parole, en mettant en jeu plutôt la persuasion que la suggestion, même
médicamenteuse. Les soins doivent être vigilants, empreints d’attention de calme,
d’autorité.
- soit par action interne en employant la médication sédative banale du
système nerveux : lavements de chloral, barbiturique etc.
La médication neuroplégique à la chlorpromazine, cette dernière méthode étant
la plus recommandable, en association avec la psychothérapie, surtout dans les
formes graves et rebelles ;

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  Sur les éléments intermédiaires : les antihistaminiques de synthèse ont une
indication logique dans un syndrome apparenté aux réactions d’intolérance.
L’hormonothérapie et la vitaminothérapie B6 ont été préconisées selon des modalités
variables avec des conceptions pathogéniques de chacun.
 Sur les épines irritatives : toute affection digestive locale dont le rôle d’entretien
paraît certain doit être traitée par les moyens appropriés, chirurgie comprise
(appendicite).
 Quant à l’action sur le pôle ovulaire, c’est à dire l’avortement thérapeutique, il n’a
plus d’indication si le traitement psychothérapique a été bien conduit et assez tôt
entrepris.
 Phase de dénutrition
Les conséquences nutritionnelles du syndrome doivent être traitées selon les règles de la
réanimation moderne. Le traitement correspondant est fondamental, il doit être entrepris dès
l’hospitalisation chez les vomisseuses, d’autant plus qu’à son action propre s’ajoute une action
psychique. La réhydratation sera obtenue par perfusion veineuse lente de solutés : SS, SG ;
hydrolysat de protéines pour l’équilibration humorale.
L’hypokaliémie sera corrigée par l’apport de chlorure de potassium. Des vitamines
hydrosolubles peuvent être ajoutées à ces solutés (complexes vitaminiques B et vitamine C)

4.3.Pronostic
Les vomissements simples guérissent spontanément. Les vomissements graves auparavant
pouvaient entraîner la mort ou conduisait plutôt à l’avortement thérapeutique. Mais
aujourd’hui, on doit toujours guérir les vomissements même graves, lorsque le traitement est
bien conduit.
Le pronostic fœtal n’est pas en cause depuis la disparition de l’avortement thérapeutique.

CONCLUSION
Les vomissements gravidiques apparaissent au cours de la grossesse ; ils retentissent parfois
sur l’état de la femme enceinte. Mais dans la majorité des cas ils guérissent sans conséquences.
Leurs pronostics sont améliorés par les progrès de la réanimation médicale et la psychothérapie.

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 BIBLIOGRAPHIE
1- J. LANSAC, C. BERGER, G. MAGNIN
Obstétrique pour le praticien, 3ème édition
2- R. MERGER
Précis d'obstétrique (quatrième édition)
3- R.VOKAER
La grossesse normale et l’accouchement eutocique (Tome1)
4- R.VOKAER
Pathologie médico-chirurgicale de la grossesse (Tome 3)

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