K-SAIDANI

Septième journée de la clinique médicale, Alger le 30 Avril 2009

 Constipation : Plainte fréquente au cours de la
grossesse et dans la période puerpérale;

Elle peut survenir « de novo » , aggraver une

constipation chronique préexistante ;

Plainte : souvent simple et sans conséquences

Survenue dans un contexte particulier quelques

inquiétudes chez le praticien et chez la plaignante
1/Comment « au mieux » explorer une
constipation chez la femme enceinte ?

Eviter un excès d’examens pour une plainte

souvent bénigne et sans conséquences;
Eviter un excès de confiance et méconnaître une
cause organique se révélant pendant la grossesse .

2/Comment « au mieux » traiter une constipation

chez la femme enceinte ?

Eviter un excès de médications et penser à la

toxicité embryo-fœtale.
Constipation au cours de la grossesse :

Définition
Quelques chiffres
Physiopathologie
Symptomatologie
Conduite des explorations
Traitement
 Constipation : insatisfaction lors de la défécation due:
soit à des selles peu fréquentes;
<3selles/semaine
soit à une difficulté pour exonérer;
  -Efforts de poussée
-Sensation de gène au passage des selles
-Sensation d’évacuation incomplète
-Émission de selles dures
  -Temps d’exonération très prolongé
-Manœuvres digitales
soit les deux.

La constipation peut être organique ou fonctionnelle

Critères cliniques de la constipation fonctionnelle
(Rome III)

Au moins 2 des Symptômes sus cités (pendant 25%

des défécations)

+
Critère d’exclusion
Le patient ne répond pas aux critères de syndrome de
l’intestin irritable.
+
Critère de temps
Les critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3 mois
depuis les 6 derniers mois.
Constipation au cours de la grossesse

« Définition simplifiée »

Diminution fréquence des selles (<3selles/semaine)

Selles dures

Difficulté à l ’évacuation

G. Cullen and D. O’Donoghue Best Practice & Research Clinical Gastroenterology

Vol. 21, No. 5, pp. 807–818, 2007
Touche 30% population générale ;
Prévalence Grossesse « G » : 11-40%
Varie
-selon les pays: Mode alimentaire/Mode de vie
-selon les critères de définition donnée à la
constipation +++.

Atteint les femmes nullipares 35% et multipares 39Ŕ42%

Concerne les 3 Trimestres de la « G »
Semble + fréquente aux T1 ( 35%) et T2 (39%) vs T3(21%)

17% dans le post partum

E. Derbyshire et al Maternal and Child Nutrition ,2006;2, pp. 127Ŕ134
 Symptomatologie

Symptômes les plus fréquemment rapportés

1. Selle dure ou fractionnée
2. Difficulté d’exonération V Trimestre
3. Sensation défécation incomplète
4. Sensation de blocage ano-rectal Surtout
5. <3 selles /semaine 1 er Trimestre
6. Nécessité de manœuvres digitales

Catherine S. Bradley et al, Obstet Gynecol 2007;110:1351Ŕ7

Très peu d’évidences physiopathologiques dans l’espèce
humaine

Expérimentations limitées par le caractère tératogène des

méthodes d’explorations

Conclusions physio-pathogéniques découlent:

 Analyse clinique;
 Quelques études expérimentales humaines;
 Etudes expérimentales animales+++.
Analyse clinique

Rôle du mode de vie

 Femmes enceintes avec
constipation
vs
femmes enceintes sans
constipation

Diminution de la consommation d’eau surtout au T1;

Diminution des apports en fibres alimentaires;

Diminution de l’activité physique surtout au T1 & T2.

E. Derbyshire et al, Maternal and Child Nutrition ,2, pp. 127Ŕ134

Expérimentations humaines

Temps de transit oro-caecal

L’étude du temps de transit oro-coecal chez 11 femmes
enceintes

Allongement au
cours du T3 +++
avec retour aux
normes après
l’accouchement

Chiloiro M et al, J Gastroenterol 2001;36:538Ŕ43

Expérimentations animales

Rôle des facteurs hormonaux

 Progestérone

Couche circulaire du muscle lisse

colique

Inhibition de l’amplitude des

Contractions sans effet notable
sur la fréquence

Couche longitudinale du muscle lisse

colique

Inhibition de l’amplitude et de la
fréquence des contractions

Gill RC, Bowes KL, Kingma YJ, Gastroenterology. 1985; 88:1941-7

Rôle des facteurs hormonaux semble prépondérant

Sécrétion par le corps lutéal

Progestérone +Somatostatine et le placenta de « relaxine »
Polypeptide inhibant les
contractions myométriales et du
muscle lisse colique
Motiline

Ralentissement du transit colique

Selles déshydratées

Progestérone+ Œstrogènes
Activation du système Rénine-Angiotensine
Aldostérone Réabsorption eau colique
 Constipation du post-partum

La constipation au décours de l’accouchement semble être

liée :

- Modifications des règles d’hygiène de vie;

- Lésions secondaires du sphincter anal notamment en cas:
Travail prolongé
Utilisation de forceps
Gros poids de naissance (nouveau-né)
 Modification du mode de vie: Changement des habitudes
alimentaires / de l’activité physique
Troubles de la motilité gastro-intestinale Effets hormones

Dés le T1

Difficulté à l’exonération Compression mécanique par un utérus

gravide / maladie hémorroïdaire interne /Relâchement
musculaire (multiparité)
Médications de la grossesse Supplémentation en fer +++
Surtout T3

Conditions pré-existantes: Constipation chronique /Hypothyroïdie/

Mégacôlon congénital ou acquis……

Plusieurs facteurs souvent intriqués

Souvent simples ,temporaires avec une prise en charge
assez codifiée :Fissure anale, Maladie hémorroïdaire

Rarement : + difficiles à gérer

Difficultés à la défécation par

*Atteinte du nerf pudendal ;
*Atteinte de la musculature pelvienne.

Prolapsus utéro-vaginal.
beaucoup de l’exploration de la constipation hors « G »
Interrogatoire
1. Antécédents de constipation organique ou
fonctionnelle avant la « G »;
2. Antécédents de constipation au cours des « G »
précédentes;
3. Antécédent de pathologie digestive ou néoplasique
personnel ou familial;
4. Notion de dysthyroidie ou de diabète;
5. Prise médicamenteuse : Fer++/laxatifs…;
6. Présence de signes d’alarme :
saignements,fièvre, amaigrissement;
7. Caractères de la constipation: Dyschésie…;
8. Présence de signes en faveur d’un syndrome de
l’intestin irritable.
 Insister sur L’examen ano-rectal
 Etat du sphincter Anal
 Présence d’un prolapsus ano-rectal
 Présence d ’une masse ano-rectale ou d’un
fécalome+++
 Examens complémentaires
Ne seront pas demandés systématiquement

Les examens biologiques : si L’endoscopie basse doit être

constipation opiniâtre ne limitée à une simple
répondant pas aux simples sigmoîdoscopie de préférence
mesures diététiques après le T1

si et seulement si

NFS (Interpréter une signes d’alarme:

« très» éventuelle anémie
dans le cadre de la -Saignements hors
« G »,Leucocytes…), hémorroïdes
VS // Bilan thyroïdien // -Syndrome occlusif
Calcémie sanguine//Glycémie
 Les autres examens

Examens radiologiques et défécographie sont

contre-indiqués pendant la grossesse

-Manométrie ano-rectale et test d’expulsion du ballonnet

-IRM dynamique
N’ont pas leur place dans l’exploration d’une constipation
gravidique Les réaliser après l’accouchement
si indication+
Buts :Améliorer les symptômes de manière effective sure
et efficace

Agir sur les règles d’hygiène de vie +++

Moyens:

S’aider d’un traitement médical

Laxatifs

Efficaces
Non tératogènes
Non excrétés dans le lait maternel
Bien tolérés
Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à
des heures régulières le matin au réveil et après les
repas
Hydratation suffisante Eau (2litres/j);
Consommation suffisante de fruits ,légumes et
céréales;
Adjonction progressive de son de blé dans l’alimentation
(2-4cuillères/j).

Effet des fibres alimentaires

sur la fréquence des selles

Anderson AS, Human Nutr Appl Nutr 1985;39:202Ŕ7

Activité physique quotidienne raisonnable et modérée

Augmentation chez la femme enceinte du taux de

progestérone* après 30 minutes de vélo ergométrique
(Fréquence 130-140 pulsations/minute)
aggraver la constipation

:Marche à pied, gymnastique douce, natation

*Bonen et al, J Appl Physiol 1992; 73(1): 134Ŕ142

 Prescription de laxatifs
Laxatifs Laxatifs Laxatifs Laxatifs
osmotiques de lest stimulants émollients
(mucilages)

Grossesse OUI OUI A Eviter NON

Particularités *Agents *Action lente *Lésions épith Risque de

hydratants colique malabsorption
+++ *douleurs *Troubles de
*Sucres non abdominales H Vitamines
absorbables : electrolytiques liposolubles
ballonnements *ballonnements

*Sels*Sels *Huile de ricin:

Na+/Mg++
Na+/Mg++ Contractions
Risque
Risque prématurées
rétention
rétention
hydrosodée
hydrosodée
La prescription de laxatifs ne se fera qu’après
Échec des règles d’hygiène de vie;

Ne pas oublier:

En cas de symptomatologie douloureuse associée:

Phloroglucinol (spasfon*)

Traiter une maladie hémorroïdaire ou une fissure anale

associée

Pathologie anale au cours de la grossesse

 Absence de signes d’alarme Présence de signes d’alarme
ou d’organicité ou d’organicité

Règles hygiéno-
diététiques

Explorer

OUI NON
NFS
VS
Glycémie Voire +
Pas Sigmoîdoscopie
Bilan Coloscopie
d’exploration Eviter T1
thyroïdien …
nécessaire Si
Calcémie Si loin du
saignements/
Si Const terme
Signes occl
opiniâtre
 Comment « au mieux » traiter une constipation chez la
femme enceinte ?
Mesures non pharmacologiques
Augmenter l’activité physique
Augmenter les apports en Eau
Augmenter les apports en céréales, fruits et légumes

Laxatifs de lest(Mucilages)
Psyllium 7g/j
Methylcellulose 4-6g/j

Osmotiques laxatifs
A base de macrogol 8-25g/j
A base de sucres non absorbables 15-30ml/j

Utilisation
courte et Laxatifs stimulants
limitée Senné 10-34mg
Bisacodyl 10 mg
Adapté de Principles of clinical gastroenterology,T-Yamada éd 2009 page 538
Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans
la période puerpérale;
Spécialités concernées :Médecine générale ,
Gynécologie-obstétrique et Gastroentérologie;
Souvent fonctionnelle, passagère et bénigne mais
certaines complications peuvent en découler;
Physiopathologie multifactorielle dont certains
éléments sont contrôlables;
Exploration souvent minimale;
Traitement surtout diététique puis médical.