LES MYOPATHIES INFLAMMATOIRES

= MYOSITES

Objectifs

 Connaître les signes le clinique d’une myopathie inflammatoire

 Connaître les examens complémentaires permettant de faire le

diagnostic d’une myopathie inflammatoire

 Connaître les différents types de myopathies inflammatoires

 Connaître la prise en charge thérapeutique

Plan

I. Introduction

II. Epidémiologie

III. Les myosites

A. Dermatomyosites
B. Polymyosites
C. Myosite à inclusion
D. Myosite de chevauchement
E. Myopathie nécrosante auto-immune
I. Introduction

Les myopathies inflammatoires (MI) sont un groupe hétérogène de myopathie

acquise. Elles ont en commun une inflammation dysimmunitaire du muscle.

Basé sur des critères cliniques, histologiques, immunopathologiques et

caractéristiques des auto-anticorps, ils ont évolué en cinq sous-ensembles
distincts : Dermatomyosite (DM), polymyosite (PM), myosite nécrosante auto -
immune (Necrotizing Autoimmune Myositis : NAM), syndrome des anti-
synthétases-myosite par chevauchement (Anti-synthetase syndrome-overlap
myositis: Anti-SS-OM) et Myosite à inclusion ( Inclusion-Body-Myositis IBM).

Les myosites ont en commun, par définition, de provoquer des symptômes

musculaires. Les patients atteints de myosites peuvent souffrir de douleurs
musculaires, de fatigabilité musculaire à l’effort voire d’une diminution de la
force musculaire. La gêne musculaire s’installe le plus souvent progressivement
en quelques semaines ou mois, même si le début peut être plus lent, en
particulier au cours de la myosite à inclusions.

II. Epidémiologie
Il s’agit d’un groupe de maladies auto-immunes systémiques, rares dont
l’incidence estimée est de 5 à 10 cas par million et la prévalence de 50 à 100 cas
par million.
Ces différentes maladies touchent les femmes ou les hommes de 7 à 77 ans.

III. Les myosites

A. les dermatomyosites (DM)

1. Atteinte musculaire
- La faiblesse musculaire s’installe en général en quelques semaines,
Cependant, le début est parfois aigu ou, à l’inverse, insidieux.
- Le déficit moteur est proximal symétrique et non sélectif avec faiblesse
des extenseurs de la nuque
- Myalgies souvent associées
- Amyotrophie rare et tardive avec myosclérose
- Dysphagie par myosite cricopharyngée : un tiers des cas
- Parfois tableau pseudomyasthénique

Néanmoins, les signes cutanés devancent souvent l’apparition des signes

musculaires, qui peuvent rester absents (dermatomyositis sine myositis).

À l’opposé, les lésions cutanées peuvent être discrètes, retardées par rapport à
l’apparition des signes musculaires voire exceptionnellement rester absentes
(dermatomyositis sine dermatitis).
Le diagnostic repose alors essentiellement sur la biopsie musculaire.

2. Examens complementaires :
Biologie :
- Enzymes musculaires (CPK –LDH-transaminases-aldolase) sont élevés
- Auto-Ac spécifique :
 Ac anti-Mi2 = marqueur très spécifique des DM (20%)
 Leur présence est par ailleurs un marqueur de bon pronostic de ces DM
corticosensibles très rarement associés aux cancers
- Syndrome inflammatoire biologique : évident dans les DM.
Electromyogramme (EMG) : syndrome myogène
IRM : détecté l’inflammation et l’involution graisseuse.

3. Biopsie musculaire :
- Examen indispensable pour affirmer le diagnostic
- Certaines anomalies sont communes aux myosites :
 Foyers de nécrose –régénération des fibres musculaires
 Infiltrats inflammatoires
- D’autres sont spécifiques, reflètent leurs physiopathologie et permettent de les
distingués
- La DM est décrite comme une micro-angiopathie à point de départ endothélial
médiée par le complément conséquence d’une activation du système
immunitaire inné et notamment des cellules dendritiques plasmacitoides CD4+
productrice d’interféron de type 1
- A la nécrose régénération s’associe une triade typique :
-Micro-angiopathie :
-Atrophie péri-fasciculaire :
-Inflammation péri-vasculaire : constituée de lymphocyte B, macrophage,
cellule CD2+, CD8+. Sans invasion des fibres non nécrotiques

4. Dermatomyosite et cancer :
- La DM est de loin la MII la plus associée aux cancers
- Les DM avec Ac anti-Mi2 ont très peu de Kc
- Les DM juvéniles, les DM de chevauchement ne sont pas à risque de Kc
- Le risque est plus élevé dans les 5 ans suivants le diagnostic, avec un pic dans la
1ére année, et au dessus de l’âge de 40 ans

B. Les polymyosites (PM)

- La PM affecte les adultes de tous les âges, mais exceptionnellement les enfants.
- Sexe : prédominance féminine. 2femmes/1homme
- La PM pure n’affectant que le muscle est une rareté (5-10%) : il faut souligner
que certains auteurs remettent en question l’existence de cette forme
nosologique
- Le plus souvent, il s’agit d’un syndrome de chevauchement
1. Clinique :
Elle n’est pas spécifique, partagée par toutes les MI et un nombre de myopathie à
révélation tardive
Faiblesse musculaire :
- Se développe habituellement sur plusieurs semaines ou mois.
- Le déficit moteur : bilatéral, symétrique, prédomine sur les muscles proximaux.
- L’intensité de la faiblesse musculaire est variable d’un sujet à l’autre, allant
d’une simple gêne fonctionnelle à une paralysie flasque.
- Un déficit distal peut s’observer tardivement dans 25% des cas, il est souvent
discret.
Myalgies : 25-70%. Rarement au 1er plan.
Troubles oesopharyngés : 25-30%
- Résultent de l’atteinte de la musculature striée du pharynx et de la partie
supérieure de l’œsophage.
- Dysphonie, dysphagie voire fausses routes.
- La musculature oculaire est respectée.
Autres signes musculaires :
- Amyotrophie, contractures et hyporéflexie. (Rares au cours des myosites)
- L’abolition des ROT s’observent dans les formes sévères et tardives.
Manifestations articulaires : 15-30%
- Arthralgies : inflammatoires, intéressant surtout les poignets, genoux, épaules,
IPP, MCP.
- Arthrites : exceptionnelles sauf dans le cadre du syndrome des anti-
synthétases.
Atteinte cardiaque : 30-70%
- Anomalies purement électriques (troubles du rythme et/ou de la conduction).
- Rarement : vascularite coronaire, péricardite, prolapsus de la valve mitrale.
- Elle peut être responsable de mort subite.
Atteinte pulmonaire : 15-45%
- Pneumopathie de déglutition : 10-20% (seconde cause de mortalité après les
cancers).
- Pneumopathie interstitielle diffuse : 10-15%
Autres manifestations : exceptionnelles
- Néphropathies glomérulaires.
- Atteinte des muscles lisses du tube digestif : gastroparésie, diarrhée,
constipation
- Rétinopathie ischémique.
- Les signes généraux sont absents ou discrets. Leur présence doit faire suspecter
une forme secondaire.

2. Examens complémentaires :
Bilan standard :
 VS : accélérée (modérée).
 Hyperleucocytose à PN (inconstante).
 CPK : élevé (85%).
Bilan de l’auto-immunité :
 AAN : 30-50%. anti-RNP, anti-PM-scl, anti-SSA, anti-SSB.
 Ac anti-JO1.
  Ac PL7, PL12 (syndrome des antisynthétases).
 anti-SRP : dans les formes associées à une myocardite, de pronostic
défavorable
EMG: caractère myogène dans les territoires cliniquement atteints.
Autres :
 ECG : recherche une atteinte infra-clinique (troubles de
rythme/conduction).
 Echocardio : valvulopathie, cardiomyopathie dilatée, péricardite.
 TDM : musculaire. Sur coupes transversales : disparition de la structure
normale avec remplacement du muscle par une densité graisseuse,
amyotrophie.
 IRM : Elle peut mettre en évidence des zones inflammatoires musculaires
(hypersignales).
3. Biopsie musculaire :
- La biopsie musculaire est en faveur de phénomènes de cytotoxicité directe des
lym T CD8+ auto réactifs dirigés contre les fibres musculaires
- La biopsie n’est pas spécifique, cependant une triade est caractéristique :
 Processus de nécrose –régénération dispersé d’intensité variable
 Inflammation endomysiale péri-nécrotique sans topographie vasculaire
constitué de lym T CD8+ et de macrophages entourant les fibres non
nécrotiques
 Expression myocytaire diffuse de CMH I

4. Traitement :

Corticoïdes :
-prednisone: 1mg/k/j.
-ces doses doivent être maintenues jusqu’à la régression de l’ensemble des
signes cliniques et la nette diminution des enzymes musculaires.
-associer les mesures hygiéno-diététiques, le traitement vitamino-calcique et
éventuellement un bisphosphonate.
-en cas de rechute : augmenter les CTC.
-les bolus de CTC avec la corticothérapie orale n’ont pas fait leur preuve.

Immunosuppresseurs :
-en seconde intention, en cas d’inefficacité des CTC.
-Azathiprine (Imurel®), Méthotrexate, Cyclophosphamide (Endoxan®) : indiqué
si myosite + pneumopathie interstitielle.
- Ciclosporine (Néoral®) : dans les myosites corticorésistantes.

Immunglobulines intra-veineuses :
-en cures mensuelles. 6 cures, puis dégression.
- 2g/k/cure.
-indication : en alternative aux immunosuppresseurs en cas de leur échec.
-coût élevé.
4- Autres :
-plasmaphérèse.
-irradiation corporelle.
-nouveaux immunosuppresseurs : mycophénolate mofétil, tacrolimus, anti-TNF.
-en cas de troubles de la déglutition : arrêt de l’alimentation orale. Ga vage ou
alimentation parentérale + kiné-ergothérapie.

C. MYOSITE A INCLUSION

- Elle est la myopathie inflammatoire la plus fréquente.

- La MI débute « toujours » après l’âge de 50 ans (même si quelques cas sont
décrits chez des trentenaires)
- Touche le plus souvent l’homme (sex-ratio de 3 pour 1).
- Certains facteurs génétiques doivent avoir un rôle comme le suggère
l’association de MI avec certains gènes comme HLA DRB1*0301 ou HLA-B8-DR3.

Clinique (forme sporadique de MI) :

- Début insidieux sur des mois.
- L’âge médian 61 ans.
Le déficit moteur :
 Bilatéral mais asymétrique.
 Il s’agit d’un déficit prédominant sur les muscles proximaux mais aussi
distaux, notamment les ceintures scapulaire, pelvienne, les muscles axiaux
(nuque tombante, camptocormie) mais aussi les fléchisseurs des doigts, la
loge antéro-externe de jambe.
 Ainsi, l’atteinte sélective et asymétrique de certains muscles est très
évocatrice : atteinte du tibial antérieur et du quadriceps aux membres
inférieurs, des fléchisseurs du poignet et des doigts, des palmaires aux
membres supérieurs.
Amyotrophie :
 Fréquente est très évocatrice
 Atrophie sélective du SCM est très évocatrice
ROT : abolis dans 40% des cas même en absence d’amyotrophie.
Myalgies : 20% des cas, au début ou au cours de l’évolution
Des troubles de la déglutition :
 Sont fréquents et retrouvés dans plus de 50 % des cas
 Ils peuvent alors grever le pronostic.
 Ils sont rarement inauguraux (moins de 10 % des cas), quoiqu’ils puissent
rester isolés.

Examens complémentaires :
1-CPK : normal ou augmenté mais ˂ 12 × N (habituellement à 3–4 × N)
2-L’EMG : souvent un syndrome myogène
3-L’IRM musculaire : comparativement aux PM/DM, les MI présentent plus
d’atrophie et d’involution graisseuse que d’inflammation, avec notamment une
atteinte assez élective du chef médial des gastrocnémiens
Biopsie musculaire :
- Nécrose/ régénération + infiltrat inflammatoire + vacuoles bordées
- La microscopie électronique permettait de mettre en évidence ces inclusions
tubulo-filamentaires, de 15 à 18 nm de diamètre, dans le cytoplasme, plus
rarement dans les vacuoles ou dans les noyaux et qui correspondent aux
granulations éosinophiles ; Elles permettaient d’affirmer le diagnostic.

Traitement :
- Les MI répondent rarement aux corticoïdes
- Les immunosuppresseurs en particuliers le methotrexate sont inefficaces tout
comme les Ig IV qui peuvent néanmoins apporter un bénéfice transitoire en cas
de troubles de la déglutition.
- Prise en charge des troubles de la déglutition :
 Les traitements par corticoïdes ou IgIV peuvent être efficaces, du moins
un temps. . .
 Lorsqu’ils sont dépassés, des myotomies crico-pharyngiennes, des
injections de toxine botulique dans le sphincter supérieur de l’œsophage
puis la gastrostomie peuvent être proposées.
- Le maintien d’une activité physique (exercice doux à modéré) améliore la
maladie.

D. Myosite de chevauchement
C’est la forme la plus fréquente des MII (65 à 70 % des cas) caractérisée par
l’association d’une DM ou d’une PM et de signes cliniques extra-musculaires
et/ou la présence d’auto-anticorps.

- Cette nouvelle entité est définie par :

 Les 4 caractéristiques habituelles des myosites qui sont :
 Déficit moteur proximal et symétrique
 Taux élevé des CPK
 Syndrome myogène à l’EMG
 La formule nécrose/régénération et infiltrat inflammatoire a la
biopsie musculaire
 Et de signes cliniques extra-musculaires et/ou la présence d’auto-
anticorps.
- Il existe dans le cadre de cette entité des risques très supérieurs de rechute
et/ou de corticodépendance par rapport aux formes de myosites DM ou PM.

E. Myopathie nécrosante auto-immune

- La myopathie nécrosante auto-immune a souvent été classée comme une

polymyosite.
- Son individualisation comme entité autonome est très récente.
- L’histologie est trompeuse, puisque l’inflammation est typiquement absente.
Diagnostic :
 Début à tout âge de l’enfance a l’adolescence
 Prédominance féminine
 Début rapidement progressif ou plus insidieux
 Déficit moteur proximal et symétrique, non selectif, sans atteinte cutanée
 CPK : élevé
 EMG : myogène
 IRM en STIR : hyper signaux
 Ac spécifiques des myosites
 Biopsie musculaire :
 Nécrose constante et importante associée à la régénérescence
 Inflammation absente ou modeste
 L’expression de l’antigène HLA de classe I à la surface des fibres
musculaires est inconstante. Il en est de même des dépôts de
complexe d’attaque membranaire
Algorithme diagnostique et thé rapeutique des myopathi es inflammatoires. ME : microscopi e
é l ectronique ; EMG : é l ectro - myogramme ; VS : vitesse de sé dimentation ; CRP : proté ine C
ré active.
Propositiond’approchethé rapeutiquepratiquedevantunemyopathieinflammatoire.IgIV:i
mmunoglobulinesintraveineuses;IS: immunosuppresseurs ; AZA : azathioprine ; MTX :
mé thotrexate ; MMF : mycophé nolate mofé til.

Références bibliographiques
1. Dalakas MC. Inflammatory myopathies: update on diagnosis, pathogenesis and
therapies, and COVID-19-related implications. ACTA MYOLOGICA 2020; XXXIX: p. 289-
301. Doi: 10.36185/2532-1900-032
2. Serraj K et al. Les myopathies inflammatoires : actualité s et donné e s d’inté r ê t pour le
praticien. mt 2019 ; 25 (2) : 114-117. doi :10.1684/met.2019.0763
3. Collège des Enseignants de Neurologie