Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

UROLOGIE
Ménopause et andropause
1-5-55

Dr Olivier TRAXER
Praticien Hospitalier

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Ménopause et andropause
Objectifs :
– Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi d’une
femme ménopausée.
– Diagnostiquer une andropause pathologique.
Ce chapitre traitera uniquement l’andropause.

ANDROPAUSE

A/ Définition
● Le terme « andropause » a été suggéré par analogie à « ménopause » mais s’en distingue par
certains aspects qui lui font aujourd’hui préférer l’appellation DALA (déficit androgénique
lié à l’âge) ou les acronymes anglo-saxons « ADAM » ou « PADAM » (partial androgen defi-
ciency of aging) proposés en 1994. Cette terminologie se rapproche davantage de la réalité cli-
nique.
● Elle est caractérisée par un hypogonadisme partiel (diminution de la testostérone circulan-
te), d’installation lentement progressive, et dont les symptômes surviennent à un âge
variable, contrairement à l’arrêt brutal et total des fonctions exocrine et endocrine de l’ovai-
re vers l’âge de 50 ans. C’est un phénomène physiologique inconstant (certains hommes
mais pas tous), dont la prévalence est appréciée selon les auteurs : à 60 ans, 5 à 10 % des
hommes ; à 70 ans et plus, 20 à 50 % des hommes ; à plus de 80 ans, plus de 35 %
● N’implique pas un arrêt systématique de la fonction de reproduction, même si l’on note une
diminution de la fonction exocrine du testicule (FSH augmentée et inhibine B diminuée,
diminution du volume testiculaire). Le déficit androgénique est associé à d’autres déficits
hormonaux liés à l’âge, variables d’un sujet à l’autre dans leur intensité (principalement les
déficits en DHEA, GH ou hormone de croissance et mélatonine), et ces derniers sont en par-
tie responsables du tableau clinique. Il existe par ailleurs avec l’âge une augmentation des
comorbidités. De ce fait, l’administration thérapeutique de testostérone a des effets variables
sur le tableau clinique. La prévention ou l’amélioration des troubles liés au déficit en testo-
stérone constituent très probablement un domaine d’avenir.

B/ Tableau clinique
● Signes sexuels : baisse progressive de la libido, espacement des rapports, baisse de la qualité
de l’érection, avec période réfractaire plus longue, puis impuissance. Mais la qualité du sper-
me et sa capacité fertilisante ne sont que légèrement diminuées, du fait :
– De la baisse du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes.
– De l’augmentation du nombre des formes anormales.
– FSH augmentée et inhibine B diminuée, diminution volume testiculaire. Autres signes, très
variables d’un sujet à l’autre : asthénie, prise de poids, répartition gynoïde du tissu adipeux,
diminution de la pilosité, ostéoporose, augmentation du risque de fractures, hypoacousie,
peau amincie, plus sèche, parfois bouffées de chaleur, hypersudation, troubles mictionnels,
troubles du sommeil, augmentation des apnées du sommeil, état anxio-dépressif, difficultés

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de concentration, manque de confiance en soi, irritabilité, baisse de l’esprit d’entreprise, de

la capacité de travail…
Ces symptômes ne sont pas spécifiques de l’hypo-gonadisme mais doivent être recherchés
comme marqueurs permettant la surveillance de l’efficacité du traitement, qui est fonction-
nel. Des questionnaires validés existent en anglais et en français (ADAM).

C/ Mécanismes physiopathologiques

Avec l’âge, on a observé, dans des études longitudinales et transversales, une diminution de la
testotérone circulante, progressive et régulière à partir de 40 ans.

1. Origine centrale
● Une diminution de la sécrétion de LH avec baisse de l’amplitude et de la fréquence de la pul-
satilité du GnRH (hormone hypothalamique).
● Disparition des variations circadiennes des pics de LH et moins bonne sensibilité de l’axe
hypothalamo-hypophysaire au bio-feedback négatif. Diminution de la réponse au test au
LH-RH. Différences entre jeunes et âgés plus nettes le matin.

2. Origine périphérique
● Une diminution du nombre de cellules de Leydig.
● Peut-être une altération du nombre et de l’affinité des récepteurs tissulaires de la testostéro-
ne, ou une altération des mécanismes récepteurs

3. Le signe biologique essentiel est une diminution de la sécrétion de testo-

stérone totale et biodisponible
● La testostérone plasmatique circule sous forme fortement liée à la SHBG (sex hormone binding
globuline) pour 60 à 70 %, sous forme faiblement liée à l’albumine pour 30 % et sous forme
libre pour 1 à 2 %.
● La testostérone biodisponible correspond à la forme liée à l’albumine et à la forme libre (faci-
lement mobilisable pour l’organisme).
● La production de testostérone par les cellules de Leydig diminue après l’âge de 40 ans, pro-
gressivement de 1 à 2 % environ par an chez l’homme en bonne santé.
● La SHBG augmente progressivement avec l’âge.
● La limite inférieure de la normale du taux de testostérone plasmatique chez l’homme âgé
n’est pas clairement définie (normale = celle du sujet de 40 ans en bonne santé) :
– Un taux inférieur à 2 ng/ml correspond à un hypogonadisme certain.
– Un taux supérieur à 3,5 ng/ml est normal.
Un taux compris entre 2 et 3,5 ng/ml ne permet pas de conclure et nécessite un dosage com-
plémentaire de la testostérone biodisponible (totale - liée SHBG ou liée Alb + libre).
● Deux dosages successifs, à distance de toute pathologie, le matin.
● LH marqueur peu fiable.
● De nombreux facteurs modifient la sécrétion de testostérone :
– Le stress, l’obésité, l’hyperinsulinisme, l’alcool, le sport d’endurance, le tabac.
– Certains facteurs génétiques.
– La dépression.
– La plupart des maladies graves, de nombreux médicaments la diminuent.
– Certaines saisons : le taux est maximal en automne.

D/ Traitements

1. Hygiène de vie
● Baisse de la consommation de tabac et d’alcool.
● Activité physique régulière.

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2. Supplémentation en testostérone
● Androtardyl (énantate de testostérone) (seul produit remboursé par la Sécurité sociale) :
– 1 ampoule IM de 250 mg (solution huileuse) toutes les deux à quatre semaines.
– Faible coût : 1,92 euro (12,60 F) / trois semaines.
– Imprégnation variable.
– Pic d’activité supraphysiologique les deux à trois premiers jours.
– Aromatisable (c’est-à-dire en partie métabolisable en estrogènes, phénomène considéré
comme bénéfique aujourd’hui).
● Andractim (dihydro-testostérone, ou DHT) :
– Une dose percutanée par jour au moins.
– Non aromatisable, ne peut être transformé en estrogène.
– Taux plasmatique de testostérone : il s’effondre.
– Coût élevé : 0,1 à 0,8 euro (0,65 à 5 F) par jour.
● Androgel (testostérone gel percutané).
– Coût élevé : application journalière.
● Pantestone (undécanoate de testostérone) :
– Per os, 3 à 6 comprimés (à 40 mg) par jour en deux à trois prises.
– Coût élevé : 0,3 à 1,06 euro (1,8 à 7 F) par jour.
– Absorption intestinale variable.
● Implants sous-cutanés de testostérone :
– Non commercialisés en France.
● La testostérone transdermique en patch (non disponible en France) :
– Délivre 2,5 à 5 mg/j.
– Permet une bonne imprégnation hormonale régulière mais comporte environ 10 % de cas
d’irritation locale.
● Indications :
– Présence de signes cliniques d’hypogonadisme.
– Testostérone totale abaissée (inférieure à 2 ng/ml pour certains, ou inférieure à 3,2 ng/ml
pour d’autres) et/ou biodisponible, sur deux prélèvements matinaux successifs, à distance de
toute pathologie lourde.
● Contre-indications :
– Hypertrophie bénigne obstructive de la prostate.
– Cancer de la prostate, antécédent de cancer familial de la prostate.
– Apnées du sommeil.
– Polyglobulie, hématocrite supérieure à 50.
– Cancer du sein, adénome à prolactine.
– Insuffisance cardiaque, hépatique, rénale sévère.
● Effets secondaires :
– Augmentation de l’hématocrite.
– Accentuation des apnées du sommeil.
– Rétention hydrosodée minime.
– Gynécomastie.
– L’effet sur les lipides est controversé.
– Le risque prostatique est une question cruciale :
* Il est encore mal évalué :
■ Les cellules prostatiques normales ou tumorales comportent des récepteurs de la testo-

stérone. Chez l’homme castré : il n’a jamais été observé de cancer de la prostate.
■ Le cancer de la prostate est très fréquent. L’étude de séries autopsiques montrent que

35 à 50 % des hommes de 70 ans et plus sont porteurs d’un micro-cancer. Par ailleurs,
une étude suédoise a montré que, dans une population d’hommes à forte testostéroné-
mie naturelle, l’incidence de cancer de la prostate n’était pas augmentée.
■ Le cancer de la prostate est très hormono-dépendant.

■ L’administration d’androgènes à un homme porteur d’un cancer prostatique suffisam-

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ment volumineux pour être diagnostiqué fera de manière certaine progresser son can-
cer. En revanche, il n’est pas démontré que ce traitement augmente la prévalence des
microcancers ou augmente le risque de transformation d’un microcancer en cancer
invasif cliniquement décelable.
* Les rares études publiées à ce jour ont porté sur un petit nombre de sujets (indemnes de
cancer de prostate) et sur une période de un an, pour l’étude la plus longue. Aucune
conséquence néfaste prostatique n’a été relevée.
■ Effets bénéfiques :

– Amélioration variable de l’érection, de la libido.

– Augmentation probable de la masse osseuse, de la masse musculaire, de la force musculai-
re. – Amélioration de la sensation de bien-être, de l’humeur, de la qualité de la vie. On ne
possède aucune information sur l’espérance de vie.
– Effet sur le caractère (agressivité, troubles de l’humeur).
■ Bilan préthérapeutique et surveillance :

– Toucher rectal.
– Dosage du PSA (prostatic specific antigen).
– Poids, TA, lipides, glycémie, hématocrite (avant le début du traitement, puis régulièrement
une fois par an).
– La cinétique du PSA est aussi importante que son taux pour diagnostiquer un cancer de
prostate. Si le PSA augmente de 0,75 ng/ml/an pendant deux ans, une biopsie prostatique
doit être réalisée, même si le toucher rectal est rassurant.

E/ Conclusion
● La réalité de l’andropause, ou DALA, est actuellement bien établie. Elle se distingue de la
ménopause par de multiples aspects. Son diagnostic repose sur des signes cliniques variés
touchant de multiples organes et systèmes, liés à la diminution de production de testostéro-
ne et sur le dosage de la testostérone plasmatique. Il est donc hors de question de traiter sys-
tématiquement tous les hommes, comme le laisseraient supposer certains messages média-
tiques. Une épreuve thérapeutique de trois à six mois permet de juger du bénéfice fonction-
nel pour le patient (d’autant plus marqué que le déficit est profond). Le traitement par la tes-
tostérone permet d’améliorer non seulement la fonction sexuelle mais aussi la qualité de la
vie, tout particulièrement chez le sujet âgé fragile. Le risque prostatique reste réel, et tout
homme susceptible de recevoir des androgènes doit bénéficier d’un dépistage du cancer de la
prostate par l’association toucher rectal et dosage du PSA. La tolérance du traitement paraît
bonne, mais des études prospectives au long cours sont nécessaires. ■

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