Anesthésiques Halogénés

36-285-A-10
Anesthésiques halogénés
S. Ponsonnard, J. Cros, N. Nathan
La classe thérapeutique des agents halogénés utilisés en anesthésie comporte l’halothane et l’enflurane,
abandonnés au profit d’agents plus récents : l’isoflurane, le sévoflurane et le desflurane, moins solubles
dans les tissus et mieux tolérés par le système cardiovasculaire. Les différences pharmacodynamiques
entre ces trois agents sont modestes et leur toxicité peut être considérée comme quasi nulle, y compris
pour le sévoflurane malgré sa dégradation en composé A néphrotoxique par les bases fortes contenues
dans la chaux sodée. Des données récentes impliquent les halogénés dans des troubles des acquisitions
cognitives chez l’enfant. Le sévoflurane et le desflurane, agents les plus récents, sont caractérisés par
une cinétique plus rapide. Les avantages cliniques qui en découlent : rapidité de l’induction et du réveil et
maniabilité plus grande, doivent être pondérés par un coût quatre fois plus élevé que celui de l’isoflurane.
Ces deux agents doivent donc être prioritairement utilisés en circuit fermé avec un débit de gaz frais
aussi réduit que possible. La réduction de débit de gaz frais ne diminue en rien la maniabilité des agents
les moins solubles comme le desflurane. De nouveaux respirateurs apparus sur le marché permettent
l’administration des halogénés en objectif de concentration, ils permettent une économie en agents
halogénés et une diminution de la charge de travail. Le sévoflurane, de moindre âcreté, peut être utilisé
pour l’induction au masque chez l’adulte comme chez l’enfant. Les effets hémodynamiques, ainsi que la
survenue d’une activité épileptiforme parfois, lors de l’utilisation de cette technique méritent d’être mieux
évalués dans certains groupes de patients.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Agents halogénés ; Récepteur GABAA ; AINOC ; Préconditionnement ; Hyperthermie maligne
Plan ■ Utilisation pratique 15

Induction 15
■ Introduction 1 Entretien 16
Réveil 16
■ Propriétés physicochimiques 2 Coût et choix de l’agent halogéné 17
Mode d’administration 2
■ Conclusion 17
Règles d’administration 2
Cinétique d’action 2
■ Pharmacocinétique 2
Solubilité et cinétique comparées des agents halogénés 4
Conséquences des différences cinétiques entre agents halogénés Introduction
lors de l’utilisation d’un circuit à bas débit de gaz frais 5
Cinétique et administration à objectif de concentration 7 La classe des agents par inhalation regroupe le protoxyde de
Effet concentration et effet deuxième gaz 7 di-azote (N2 O) et le xénon, de structure simple, ainsi que les
Dégradation par la chaux 7 agents halogénés de structure plus complexe. Les agents halogénés
Métabolisme 8 sont en effet des hydrocarbures dont certaines parties de la molé-
■ Pharmacodynamie 8 cule sont substituées à des degrés divers par un atome halogène
Pharmacodynamie moléculaire 8 (brome, chlore et fluor), d’où leur nom. La nature, le nombre et
Pharmacodynamie clinique 9 le positionnement de l’atome d’halogène conditionnent les pro-
priétés pharmacocinétiques, les effets et la toxicité de ces agents.
■ Toxicité 13 Globalement, les agents halogénés, surtout les plus récents, sont
Toxicité hépatique 13 caractérisés par un index thérapeutique élevé lié à une faible
Toxicité rénale 14 toxicité. Outre la possibilité de mesurer en continu leurs concen-
Toxicité neurologique 14 trations alvéolaires, les logiciels des nouveaux circuits d’anesthésie
Autres toxicités 14 permettent dorénavant d’effectuer une anesthésie par inhalation
Effet de serre et toxicité environnementale 15 à objectif de concentration mesurée, et non calculée, comme
EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 11 > n◦ 3 > juillet 2014
Téléchargé pour http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(14)61556-5
Clinicalkey Student ([email protected]) à University Paris-Est Créteil Val de Marne à partir de ClinicalKey.com/student par Elsevier
sur septembre 03, 2022. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation nést autorisée. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
36-285-A-10 Anesthésiques halogénés
c’est le cas pour les agents intraveineux. Leur élimination rapide Tableau 2.
par voie respiratoire et la faible solubilité des agents les plus Coefficient de partition et pourcentage de métabolisme des agents anes-
récents permettent une adaptation rapide du niveau d’anesthésie thésiques halogénés.
lors de l’entretien, ainsi qu’un réveil rapide et prévisible quelles Isoflurane Desflurane Sévoflurane N2 O
que soient la durée d’anesthésie et les caractéristiques du
patient. Coefficient de partition
Historiquement, la première utilisation des vapeurs anesthé- Sang–gaz 1,46 0,42 0,68 0,47
siques est rapportée avec l’éther en 1846 par Morton et en 1847 Sang–cerveau 1,57 1,29 1,70 1,1
en France. Celle du chloroforme est publiée la même année. Il Sang–muscle 2,92 2,02 3,13 1,2
faudra attendre pratiquement un siècle pour que soit commercia-
Sang–graisse 52 30 55 2,3
lisé le méthoxyflurane (1962), abandonné depuis longtemps du
fait de sa toxicité rénale et surtout de sa faible maniabilité liée Métabolisme 0,2 % 0,02 % 2 à 5% 0%
à une liposolubilité élevée. L’halothane, dont les premières utili-
sations remontent aux années 1950, et l’enflurane, commercialisé
en 1973, ne sont plus utilisés en France du fait de leur toxicité et de ne peut être administré que par l’intermédiaire de son vaporisa-
leurs effets cardiovasculaires délétères. L’isoflurane, commercialisé teur spécifique au risque d’exposer le patient à un sur- ou à un
en France depuis 1984, et surtout le desflurane depuis 1990 et le sous-dosage.
sévoflurane, depuis 1996, constituent actuellement les trois agents Par exemple, 1 ml de sévoflurane liquide se transforme en
halogénés les plus fréquemment administrés, même si l’isoflurane 183 ml de gaz, 1 ml de desflurane liquide en 204 ml de gaz et 1 ml
tend à disparaître des blocs opératoires français. d’isoflurane en 194 ml de gaz. Le coût de l’anesthésie peut être
calculé en fonction du débit de gaz frais, et de la concentration
en halogéné utilisée ; ce calcul est fait de manière automatisé sur
Propriétés physicochimiques certaines machines d’anesthésie modernes tels le Zeus® (Dräger),
le Félix® (Air Liquide Santé), ou l’Aisys® (General Electric).
La structure chimique des halogénés (Fig. 1) ainsi que leurs pro- Le desflurane est un cas particulier : sa pression de vapeur d’eau
priétés physicochimiques (Tableau 1) conditionnent leur mode saturante est proche de la pression atmosphérique et sa tempéra-
d’administration, leurs règles d’administration et leur cinétique ture d’ébullition est proche de la température ambiante ; stocké
d’action. sous sa forme liquidienne, son administration nécessite donc un
vaporisateur thermostaté et pressurisé.
Certains appareils d’anesthésie permettent une administration
Mode d’administration à objectif de concentration des halogénés indépendante du débit
de gaz frais, on parle ici d’anesthésie inhalatoire à objectif de
Les agents anesthésiques halogénés sont stockés sous leur forme concentration (AINOC) (cf. infra).
liquidienne, leur administration sous forme gazeuse nécessite
donc la présence d’un vaporisateur. Pour éviter les erreurs de rem-
plissage de cuve, les agents halogénés sont vendus dans des flacons Règles d’administration
munis d’un « détrompeur ». Chaque millilitre de liquide permet La structure physicochimique des halogénés (Fig. 1) condi-
d’obtenir une quantité variable de gaz en fonction du poids molé- tionne leurs règles d’administration. Les méthyl-éthyl-éthers
culaire et de la température d’ébullition de l’halogéné utilisé. (l’isoflurane et desflurane) sont âcres. Leur utilisation lors d’une
La température d’ébullition et la pression de vapeur d’eau satu- induction au masque fait courir le risque d’une irritation des voies
rante sont les propriétés physiques conditionnant la calibration respiratoires avec les conséquences que cela peut entraîner : toux,
des vaporisateurs conventionnels. Ainsi, chaque agent halogéné apnée, laryngospasme et bronchospasme. Au contraire, le sévoflu-
rane (isopropyl-éther) est utilisable pour l’induction au masque.
CF3 H F F F Cinétique d’action

H C O C F F C C O C H La cinétique d’action des agents halogénés dépend de leur
liposolubilité, elle-même définie par le coefficient de parti-
CF3 H F H F tion huile–eau du produit en question (Tableau 2). Les agents
A B halogénés sont des dérivés organiques des hydrocarbures, leur
liposolubilité dépend de la substitution d’un atome d’hydrogène
F Cl F Figure 1. Structure chimique des agents par un atome de brome, de fluor ou de chlore. L’isoflurane, conte-
halogénés. nant plusieurs atomes de fluor et un de chlore est plus liposoluble
F C C O C H A. Sévoflurane. que le sévoflurane uniquement fluoré.
B. Desflurane. Plus un produit est liposoluble et plus il passe rapidement les
F H F C. Isoflurane. membranes cellulaires. Ainsi la liposolubilité est en règle propor-
C tionnelle à la puissance anesthésique (loi de Meyer-Overton). Des
exceptions à la loi de Meyer-Overton existent, elles sont liées
à l’existence d’isomères (isoflurane et enflurane par exemple), à
la localisation terminale de l’halogénation (responsable de l’effet
Tableau 1. proconvulsivant) ou à la taille du squelette d’hydrocarbure. Cette
Propriétés physicochimiques des agents halogénés. structure conditionne aussi les effets non hypnotiques des halo-
Poids Température PVS (20 ◦ C) H/G génés comme l’amnésie.
moléculaire d’ébullition
(Da) (T ◦ C)
Halothane 197,381 50,2 243,97 224
Pharmacocinétique
Enflurane 184,491 56,5 171,97 96
Plusieurs concepts physiques et mathématiques sont néces-
Isoflurane 184,491 48,5 238,95 91 saires pour comprendre la pharmacocinétique des halogénés. La
Sévoflurane 200,053 58,5 159,97 53 constante de temps d’un système est le temps nécessaire pour
Desflurane 168,036 23,5 663,97 19 obtenir une concentration homogène dans un système donné.
Elle est définie par le volume du système rapporté au débit de
H/G : coefficient de partage huile/gaz ; PVS : pression de vapeur saturante. gaz frais moins la captation de l’halogéné par les composants du
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
Téléchargé pour Clinicalkey Student ([email protected]) à University Paris-Est Créteil Val de Marne à partir de ClinicalKey.com/student par Elsevier
Anesthésiques halogénés 36-285-A-10
système (soit CT = V/ [DGF-Capt.]). La constante de temps per- quantité d’agent transférée et stockée dépend des facteurs pré-
met d’expliquer qu’une modification de concentration délivrée cédents et du volume du compartiment. À partir de la citerne
sur l’évaporateur n’aura une répercussion sur la concentration alvéolaire, les halogénés sont transférés principalement vers trois
alvéolaire du patient qu’après un certain délai (Fig. 2). Le coef- types de compartiments. Le premier concerne les organes de
ficient de partition décrit la solubilité relative d’un agent entre faibles volumes, richement vascularisés et perfusés avec un débit
deux structures adjacentes. Les coefficients de partition sang–gaz élevé ; il comporte le cœur, le rein, le cerveau et le foie, soit le
et sang–tissu expliquent presque à eux seuls la pharmacocinétique groupe d’organes cibles pour l’effet pharmacologique recherché
des halogénés. ou non. Le deuxième compartiment, celui du groupe muscles
En 1964, Mapleson [1] a comparé la pharmacocinétique des et peau, est assimilable à une citerne plus grande mais avec un
agents halogénés à un système de citernes se remplissant et se débit de perfusion plus faible. Ce compartiment, moins rapide-
vidant selon le principe des vases communicants (Fig. 3). Cette ment saturé constitue une zone de stockage rapide de l’halogéné.
modélisation pharmacocinétique est superposable à la modéli- Le dernier compartiment constitué du tissu graisseux est un très
sation compartimentale des agents intraveineux. Une fois que grand volume faiblement perfusé. Un quatrième compartiment de
l’agent halogéné a pénétré dans l’organisme par voie inhalatoire, distribution est classiquement décrit. Il s’agit du groupe très faible-
il diffuse dans tous les compartiments. La vitesse de diffusion de ment vascularisé qui inclut les tendons, ligaments, os et cartilage.
l’agent dans chaque compartiment (donc sa constante de trans- Bien que représentant 20 % de la masse corporelle, la minime per-
fert) dépend de sa solubilité dans le compartiment étudié (effet de fusion de ces structures explique leur absence de contribution à la
coefficient de partition), de la différence de pression partielle entre pharmacocinétique des agents halogénés.
le compartiment d’origine et le compartiment d’arrivée (intérêt de Le passage de l’agent halogéné de l’alvéole vers le compartiment
la concentration en gaz inhalé) et du débit sanguin d’organe. La sanguin est proportionnel à la différence de pression partielle de
l’agent étudié entre l’alvéole et le sang. Il dépend également de
la capacité de diffusion passive de l’agent à travers les barrières
cellulaires, c’est-à-dire de sa solubilité, et de la quantité de gaz
anesthésiant délivré au patient, c’est-à-dire de la concentration
Qgaz = 1 l min−1 et du débit de gaz frais utilisés (Tableau 3). Il dépend enfin du
V=4l Cl
CV débit sanguin artériel pulmonaire. L’agent anesthésique se dis-
tribue ensuite du sang aux trois compartiments d’organes. Ce
passage est cette fois-ci dépendant de la différence de pression
A
Qgaz = 8 l min−1 Tableau 3.

V=2l Cl Facteurs déterminant le transfert des agents halogénés.
CV
Captation alvéolaire Distribution tissulaire
B Pression partielle Concentration délivrée Différence de pression

Figure 2. Relation entre la constante de temps et les adaptations thé- de gaz par le vaporisateur partielle de gaz entre le
Ventilation alvéolaire sang et le tissu
rapeutiques lors de l’utilisation d’un agent halogéné. CI : concentration
Capacité résiduelle
inhalée ; CT : constante de temps ; CV : concentration délivrée par le vapo-
fonctionnelle
risateur ; Qgaz : débit de gaz frais ; V : volume du circuit.
V Réinhalation
A. Si CT = Qgaz = 4 min, alors 3CT = 12 min. Le délai d’obtention d’une CI
Solubilité Coefficient de partition Coefficient de partition
proche de celle délivrée par le vaporisateur est de 12 minutes.
V sang–gaz sang–tissu
B. Si CT = Qgaz = 0,25 min, alors 3CT = 0,75 min. Le délai d’obtention
Débit sanguin Pulmonaire Tissulaire
d’une CI proche de celle délivrée par le vaporisateur est de 0,75 minutes.
Figure 3. Analogie hydraulique de Mapleson. 1. Bouche ;

2. ventilation ; 3. poumons ; 4. viscères ; 5. muscles ; 6. tissu
graisseux.
A. Agent anesthésique peu soluble.
B. Agent anesthésique très soluble.
5
1 2 3 4
6
A
1 2 3 4 5
6
B
partielle de l’halogéné entre le sang et le compartiment étudié,

de la solubilité dans le compartiment étudié et du débit sanguin 10
d’organe, reflet de la quantité d’agent délivrée par unité de temps.
FGF l min-1
Ainsi l’agent halogéné se distribue d’abord aux organes richement
vascularisés (le cerveau) puis au compartiment muscle–peau et
enfin au tissu graisseux, faiblement vascularisé.
Cette modélisation permet de comprendre qu’il y a, selon le
contexte ou l’agent utilisé, des variations de délais d’induction ou 0
de durée d’anesthésie. Par exemple, l’induction inhalatoire chez
l’enfant est plus rapide que chez l’adulte. En effet, la capacité rési- 8
duelle fonctionnelle pulmonaire de l’enfant est plus faible que
DEL % atm
celle de l’adulte, ainsi le rapport ventilation alvéolaire sur capa-
cité résiduelle fonctionnelle est plus élevé : le gaz contenu dans
le poumon est plus rapidement renouvelé et l’augmentation des
pressions partielles en gaz anesthésiant intra-alvéolaire est plus
rapide. Le passage sanguin est donc plus rapide. La diffusion céré-
0
brale est également plus rapide parce qu’une plus grande partie
du débit cardiaque est dirigée vers le cerveau chez l’enfant. Cette 8
CKT MUS
différence entre l’adulte et l’enfant existe pour tous les halogénés,
du plus au moins liposoluble. Ce qu’il faut retenir au travers de ALV FAT
% atm
cet exemple est que toute augmentation de ventilation alvéolaire VRG
accélère l’équilibre : l’hyperventilation permet d’augmenter plus
rapidement la concentration alvéolaire en halogéné et de raccour-
cir le temps d’induction. Inversement, l’hypoventilation diminue
la vitesse d’induction. 0
Le débit cardiaque a également un rôle dans la vitesse 0:00 0:15
d’induction : s’il est élevé, et c’est généralement le cas en cas Figure 4. Modélisation Gasman® de l’évolution des concentrations en
d’anxiété ou de douleur, la captation tissulaire en halogéné est halogénés au niveau du circuit (CKT), de l’alvéole (ALV), des organes
augmentée et la concentration alvéolaire augmente plus lente- richement vascularisés (VRG), des muscles (MUS) et des graisses (FAT).
ment, ainsi la vitesse d’induction est diminuée. Inversement, en Modélisation effectuée pour une ventilation alvéolaire de 4 l min−1 , un
cas de bas débit cardiaque, la captation tissulaire est faible et on débit cardiaque de 5 l min−1 , un débit de gaz frais (FGF) de 8 l min−1 et
assiste à une accélération brutale de l’augmentation de la concen- une concentration délivrée par le vaporisateur (DEL) de 8 % de sévoflu-
tration alvéolaire en halogéné. A contrario, lors du réveil, un débit rane.
cardiaque élevé permet d’accélérer l’élimination de l’halogéné uti-
lisé et ainsi d’accélérer la vitesse de réveil.
Le transfert d’halogéné du sang au cerveau se produit avec un
délai quantifié par une constante de transfert. Il se traduit clini- 1 N2O
FA/FI
quement par un phénomène d’hystérésis (retard de l’effet sur la Desflurane
cause) : il y a un délai d’action de l’anesthésiant d’environ une
minute et demie lors de l’induction inhalatoire ou lors des adap- 0,8 Sévoflurane
tations de posologies.
Malgré un volume important, le tissu graisseux ne capte Isoflurane
qu’une faible quantité d’halogéné car son débit sanguin local 0,6
ne représente qu’une faible proportion du débit cardiaque.
Ainsi, contrairement aux agents administrés par voie intravei-
0,4
neuse, les halogénés s’accumulent faiblement dans les graisses.
Cela est vrai y compris pour les agents les plus liposolubles
comme l’isoflurane. Pour illustration, les délais de réveil et la 0,2
consommation en agent halogéné ne sont pas augmentés chez
l’obèse du moins pour des durées d’administration habituelles en
clinique [2] . 0
Les conséquences pour l’évaluation de la profondeur 0 5 10 15 20 25 30
d’anesthésie sont les suivantes. La concentration alvéolaire Minutes
s’équilibre progressivement avec les concentrations sanguines
Figure 5. Cinétique des agents par inhalation administrés en circuit
et tissulaires. Les concentrations d’halogéné dans les divers
ouvert à 0,5 CAM : évolution de leur concentration alvéolaire (FA ) par
compartiments sont donc liées par une relation de proportion-
rapport à leur concentration inspirée (FI ). CAM : concentration alvéolaire
nalité. Ainsi la concentration intracérébrale, donc la profondeur
minimale.
d’anesthésie, peut être évaluée approximativement par la mesure
de la concentration alvéolaire de fin d’expiration de l’agent
utilisé. Ce concept n’est valable qu’en situation d’équilibre,
c’est-à-dire lors de l’entretien, en dehors des phases d’induction, Solubilité et cinétique comparées des agents
de réveil ou de variation importante de posologie. En effet, halogénés
pendant l’induction ou lors des ajustements thérapeutiques,
l’élévation des concentrations alvéolaires en gaz anesthésiant Plus un agent est soluble dans un tissu et plus il tend à se solubi-
est plus rapide que dans le cerveau et ne reflète nullement la liser dans les différents compartiments de l’organisme et donc plus
profondeur d’anesthésie (Fig. 4). L’existence d’un écart important la pression partielle de gaz au sein du tissu est basse. Selon la modé-
entre les concentrations de gaz inspirées et expirées témoigne lisation de Mapleson, cela se traduit par des citernes (volumes
de l’absence d’état d’équilibre liée à une captation persistante de de distribution) plus importantes pour les agents les plus liposo-
l’halogéné dans les différents compartiments de l’organisme. lubles. Ainsi, pour les agents les moins liposolubles, le sévoflurane
L’écart entre les pressions alvéolaire et artérielle augmente avec et le desflurane, l’augmentation de leur pression partielle alvéo-
l’âge, l’existence d’une pathologie respiratoire et l’obésité [3] . Cette laire est plus rapide et plus élevée que pour l’isoflurane, car ils
différence doit être prise en compte dans l’analyse clinique de la entrent moins rapidement en solution (Fig. 5).
concentration alvéolaire de fin d’expiration du gaz utilisé, affichée La vitesse d’induction est dépendante du coefficient de parti-
par le respirateur d’anesthésie. tion sang–gaz, mais aussi des coefficients de partition sang–muscle
FA/FAO
0,001 FA/FAO
1
0,0001
0,1 Isoflurane
10–5 Sévoflurane
Isoflurane
Sévoflurane
Desflurane
Desflurane
0,01 10–6
0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 8000
A B
Minutes Minutes
Figure 6. Cinétique des agents par inhalation lors du réveil en fonction du temps : évolution de la fraction alvéolaire instantanée (FA ) d’un halogéné par
rapport à la fraction alvéolaire présente au moment de l’arrêt de son administration (FA0 ) (A, B).
et sang–cerveau. Le délai de transfert sang–cerveau est plus rapide un pseudoplateau plus rapidement et plus élevé que le desflu-
avec le desflurane dont le coefficient de partition sang–cerveau rane. En effet dans le travail princeps, le N2 O était utilisé à une
est le plus faible (Tableau 2). Ainsi, les effets cérébraux du des- concentration inspirée de 70 % et le desflurane, à 2 %.
flurane, évalués par électroencéphalogramme, sont plus précoces Inversement, lors du réveil, la décroissance des concentrations
que ceux de l’isoflurane et du sévoflurane qui ont un coefficient d’halogénés au niveau alvéolaire est quantifiée par la diminu-
de partition sang–cerveau plus élevé [4, 5] . tion du rapport entre FA et la fraction alvéolaire obtenue lors de
Le rôle des coefficients de partition sang–gaz dans la vitesse l’arrêt de l’administration de l’halogéné (FA0 ). Ce rapport décroît
d’induction de l’anesthésie a probablement été surévalué. Ainsi, plus vite avec les agents moins liposolubles (Fig. 6) [8] , et donc
malgré un coefficient de partition sang–gaz du sévoflurane 2,1 fois le retour à la conscience est plus rapide. Le concept de demi-vie
inférieur à celui de l’isoflurane, la vitesse d’induction, à concen- contextuelle d’élimination développé pour les agents intravei-
tration alvéolaire minimale (CAM) identique (3,6 CAM), n’est pas neux a été appliqué aux halogénés. Cependant, il est cliniquement
deux fois plus rapide avec le sévoflurane qu’avec l’isoflurane, mais plus pertinent de parler de temps de décroissance de 90 % des
seulement une fois et demie. L’impact de la liposolubilité est concentrations alvéolaires initiales (Fig. 7) [9] . Ainsi évalué, pour
encore plus modeste pour de faibles concentrations d’halogénés. des anesthésies de plus de deux heures, le temps de décroissance
La concentration inhalée est certainement un des facteurs clés de augmente avec la durée d’administration du sévoflurane, mais pas
la rapidité d’induction et de la rapidité d’obtention d’un équi- avec celle du desflurane [10] . Ces résultats obtenus sur des modèles
libre anesthésique lors de manœuvres d’adaptation de dose. Ainsi de simulation peuvent s’expliquer par un coefficient de solubilité
à 1,7 CAM, le délai de perte de conscience est en moyenne de sang–muscle du sévoflurane qui est proche de celui de l’isoflurane.
121 secondes pour le sévoflurane ; il n’est que de 145 secondes Ainsi, pour des anesthésies de plus de deux heures, le réveil est
pour l’isoflurane [6] . Ces données cliniques suggèrent un rôle plus lent avec du sévoflurane qu’avec du desflurane. Dans tous les
important de l’effet concentration dans la cinétique des gaz. Ainsi cas, les demi-vies contextuelles de tous les hypnotiques halogénés
plus la concentration est élevée plus la vitesse d’induction est sont largement inférieures à celles des hypnotiques intraveineux
rapide. actuellement connus.
Si on rapporte la fraction alvéolaire (FA ) d’un gaz anesthésiant à La rapidité de retour à la conscience dépend de l’obtention
sa fraction inspirée (FI ) au même moment, on observe une courbe d’une CAM d’éveil qui nécessite l’élimination de 90 % ou 70 %
différente pour chaque gaz (Fig. 5) [7] . La pente de cette courbe de l’agent halogéné selon qu’un morphinique y ait été asso-
est plus prononcée avec les gaz moins liposolubles et la valeur cié ou non. Le délai d’obtention de cette CAM d’éveil dépend
du pseudoplateau, témoin de la captation des gaz dans les diffé- aussi de la concentration alvéolaire existant en fin d’anesthésie.
rents compartiments, est proche de l’unité. À l’inverse, un écart Pour des anesthésies de une à deux heures, ce délai est peu
élevé entre les concentrations alvéolaires et inspirées est observé différent entre les agents halogénés quelle que soit leur lipo-
de façon prolongée pour les agents les plus liposolubles ; ce qui solubilité, sous réserve que les concentrations alvéolaires de
se traduit par un rapport FA /FI plus éloigné de 1 lors de la phase fin d’anesthésie soient modérées (0,8 CAM), car l’agent halo-
de pseudoplateau. Un rapport FA /FI bas est le témoin d’une capta- géné n’a pas été stocké dans le compartiment muscle–peau
tion continue de l’agent étudié dans les différents compartiments (Fig. 8) [10] . En revanche, pour des concentrations élevées pen-
de l’organisme, notamment le compartiment muscle–peau. Le dant l’entretien de l’anesthésie, l’avantage des agents moins
compartiment muscle–peau constitue en effet le lieu de stockage solubles dans le compartiment musculaire devient manifeste car
principal des halogénés parce que leur solubilité y est meilleure l’accumulation est alors plus faible. Ainsi, avec le desflurane, le
que dans le sang (Tableau 2) et que le débit sanguin d’organe y délai de réveil ne dépend ni des concentrations utilisées ni de sa
est relativement élevé. Autrement dit, plus le coefficient de parti- durée d’administration. À l’inverse, après administration de sévo-
tion sang–muscle est élevé, plus la captation et le stockage y sont flurane au-delà de 120 minutes, les délais deviennent dépendants
importants et plus l’augmentation de concentration alvéolaire de la durée d’anesthésie et se rapprochent de ceux obtenus après
est lente (Tableau 2). Cliniquement, l’importance de la captation administration d’isoflurane [11] .
tissulaire, et donc du stockage des agents halogénés, est quanti-
fiée par l’écart entre les concentrations inspirées et celles de fin
d’expiration. Cette accumulation d’agent anesthésique se traduit Conséquences des différences cinétiques
aussi cliniquement par une augmentation de la consommation entre agents halogénés lors de l’utilisation
en gaz anesthésiques et par une reprise de conscience compara-
tivement retardée. Ces courbes FA /FI sont aussi influencées par
d’un circuit à bas débit de gaz frais
les concentrations utilisées (effet concentration). Ainsi, malgré La cinétique des gaz décrite (cf. supra) n’est applicable qu’en
un coefficient de partition sang–gaz plus élevé, le N2 O atteint circuit ouvert où la concentration des gaz inspirés est égale à celle
100 Desflurane 100 Desflurane

Temps de décroissance (min)

90 Sévoflurane 90 Sévoflurane
80 Isoflurane 80 Isoflurane
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 50 100 150 200 250 300 350 400
Durée de l’anesthésie (min) A Durée de l’anesthésie (min)
B
100 Desflurane Figure 7. Demi-vie contextuelle et temps de décroissance des agents anesthé-
siques par inhalation.
90 Sévoflurane
A. Temps de demi-décroissance (minutes).
80 Isoflurane
B. Temps de décroissance de 80 % (minutes).
70 C. Temps de décroissance de 90 % (minutes).
60
50
40
30
20
10
0
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Durée de l’anesthésie (min)
C
d’éviter le surdosage en agent anesthésique, mais pour inconvé-

40 Isoflurane nient de ralentir les variations de concentration inspirée et donc
1,6 CAM la rapidité d’allègement ou d’approfondissement de l’anesthésie.
Cette constante de temps conditionne également le délai de satu-
Délai de réveil (min)
ration en halogéné d’un circuit, pour une induction au masque

avec circuit de réinhalation à bas débit de gaz frais.
Sévoflurane 1,2 CAM
La réinhalation est le troisième facteur supplémentaire
20
influençant la cinétique des gaz lors de l’utilisation d’un circuit
Desflurane 0,8 CAM à bas débit de gaz frais. En effet, du fait de la captation alvéo-
laire, les gaz expirés, appauvris en agents anesthésiques, viennent
se mélanger aux gaz frais et à ceux persistant dans le circuit.
Les concentrations inspirées tendent donc à être diminuées par
0,4 CAM
les concentrations expirées dans le circuit puis réinhalées ; et ce
0
d’autant plus que l’agent étudié est liposoluble et est capté par
0 1 2
l’organisme. Une des méthodes pour approfondir l’anesthésie aux
Coefficient de partition sang/gaz halogénés est l’hyperventilation en circuit ouvert. Il est classique
Figure 8. Influence de la concentration alvéolaire (CAM) des agents de dire que les effets de la réinhalation diminuent l’intérêt de
halogénés et de leur durée d’administration sur le délai de réveil. CAM : l’hyperventilation en circuit fermé. Ainsi la réinhalation est un
concentration alvéolaire minimale. phénomène important surtout pour les agents liposolubles. À
l’inverse, les conséquences de la réinhalation sont moindres pour
des agents tels que le sévoflurane ou le desflurane. L’interaction
de ces trois facteurs (volume du circuit, débit de gaz frais et réin-
délivrée par le respirateur. En circuit fermé, la cinétique des gaz est halation) est schématisée par l’évolution du rapport FI /FD où FD
influencée par trois facteurs supplémentaires. Comme précédem- est la concentration délivrée par le vaporisateur. Ce rapport se rap-
ment, la concentration inspirée est fonction de la concentration proche de 1 d’autant plus rapidement que le débit de gaz frais est
délivrée par le vaporisateur, mais aussi du débit de gaz balayant le élevé (Fig. 9) [12] et que la réinhalation est faible. La réinhalation
vaporisateur, le volume du circuit et la quantité de gaz réinhalée. est elle-même fonction de la captation de l’agent halogéné par
En début d’utilisation et en l’absence de connexion au patient, le patient, donc de sa solubilité et du débit cardiaque du patient.
l’augmentation des concentrations en vapeur d’anesthésique est Plus le débit cardiaque est élevé, plus la captation est importante
d’autant plus lente que le volume du circuit est grand et que et plus la concentration en halogéné dans le circuit tend à dimi-
le débit de gaz est faible. Le délai d’obtention des concentra- nuer. Lors des adaptations thérapeutiques, l’objectif est d’obtenir
tions inspirées désirées (donc l’inertie du système) résulte de la une valeur donnée de concentration alvéolaire, et non de concen-
constante de temps du circuit : rapport du volume du circuit sur tration inspirée, tout en évitant les débits de gaz frais trop élevés
le débit de gaz frais. En pratique, la concentration inspirée atteint afin de limiter le surcoût et la pollution.
95 % de la concentration délivrée par le respirateur au bout de Ce concept a conduit Eger et al. à décrire des familles de
trois constantes de temps. Par exemple, pour un circuit de volume courbes de FD /FA obtenues par modélisation pharmacocinétique
moyen de 4 litres, FI sera égale à 95 % de la concentration lue sur pour différents débits de gaz frais (Fig. 9) [10] . L’évolution du rap-
le vaporisateur au bout de trois minutes si le débit de gaz frais est port FD /FA en fonction du temps est utile pour régler idéalement
de 4 l min−1 et au bout de 1 minute si le débit de gaz frais est de la concentration délivrée par le vaporisateur (FD ) en fonction de la
12 l min−1 . Ceci induit une inertie du système qui a pour avantage concentration alvéolaire recherchée (FA ) pour un débit de gaz frais
efficacité et une rapidité des adaptations thérapeutiques et donc

3 une maniabilité supérieure à celle obtenue avec des agents plus
FD/FA
DGF = 1 l min-1 liposolubles [13] .
Cinétique et administration à objectif

de concentration
2 Isoflurane
De nouveaux respirateurs permettant d’administrer les anesthé-
siques volatils à objectif de concentration ont été mis à disposition
du clinicien depuis plusieurs années [14] . Lors de la mise en fonc-
tion, l’utilisateur règle, en fonction des besoins du patient, la
concentration cible en agent halogéné inspirée ou expirée. Les
Sévoflurane
caractéristiques du circuit et l’injection directe d’une quantité
d’agent anesthésique sous forme gazeuse, selon des algorithmes
Desflurane différents entre les appareils d’anesthésie, permettent d’obtenir
1 quasi instantanément des concentrations cibles alvéolaires ou ins-
0 20 40 60 pirées sans avoir à gérer le débit de gaz frais et la réinhalation.
A L’utilisation des agents faiblement solubles ne présente alors plus
que l’intérêt du réveil rapide, notamment après une anesthésie
2,2 de longue durée. Comme lors de l’utilisation d’un vaporisateur
FD/FA
DGF = 3 l min-1 classique, le pilotage de l’anesthésie se fait grâce à la valeur de
la fraction expirée en halogéné (cf. infra). En pratique clinique,
l’AINOC est théoriquement plus économique en termes de quan-
tité de produit utilisée [15, 16] , et elle permet de réduire la charge de
1,8 travail, l’ajustement manuel de l’anesthésie n’étant plus néces-
Isoflurane saire [17] . Cependant pour des anesthésies de courtes durées, le
débit de gaz frais en AINOC est initialement très important ; c’est
une fois la valeur de fraction expirée en halogéné désirée obtenue
que le respirateur ferme le circuit, ainsi une dépense supérieure
1,4 en halogéné peut être observée lors de ce type d’anesthésies très
courtes ou lorsque des ajustements répétés des concentrations
Sévoflurane cibles sont effectués.
L’AINOC a été testée pour l’induction au masque en pédiatrie,
Desflurane sans que le risque de la procédure soit augmenté [18] . Le béné-
1,0 fice principal de cette méthode est une réduction de la charge
0 20 40 60 de travail lors des adaptations posologiques.
B
Figure 9. Variation en fonction du temps du rapport entre la concentra- Effet concentration et effet deuxième gaz
tion que doit délivrer le vaporisateur (FD ) pour obtenir une concentration
alvéolaire donnée (FA ) avec des agents halogénés avec des débits de gaz L’effet concentration décrit l’influence de la concentration ins-
frais (DGF) de 1 l min−1 (A) et 3 l min−1 (B). pirée de l’agent par inhalation sur la valeur de sa concentration
alvéolaire et sa vitesse d’obtention. L’augmentation de la concen-
tration inspirée se traduit par l’obtention d’une concentration
alvéolaire plus élevée et ceci plus rapidement. La valeur de FA /FI
donné. Pour un débit de gaz frais de 1 l min−1 , ce rapport est rapi-
atteint donc plus vite une valeur proche de 1. Cet effet concen-
dement proche de 3 pour le desflurane. Ce qui signifie qu’il faut
tration permet d’expliquer pourquoi, malgré une liposolubilité
augmenter la concentration délivrée par le vaporisateur à trois fois
supérieure à celle du desflurane, les concentrations alvéolaires de
la concentration alvéolaire cible, en réglant la concentration du
N2 O s’élèvent plus rapidement que celles du desflurane (Fig. 5).
vaporisateur au maximum (18 % soit trois fois la CAM), pour obte-
Cet effet concentration est régulièrement mis en pratique en cli-
nir très rapidement, en environ une minute, 1 CAM de desflurane
nique lors de l’induction au masque (cf. supra).
(6 % pour un âge > 30 ans), et cela malgré un débit de gaz frais de
L’effet deuxième gaz représente les modifications de compo-
1 l min−1 . La concentration alvéolaire cible est alors obtenue en
sition d’un mélange de gaz dans l’alvéole liées à une diffusion
quelques cycles respiratoires. Ceci n’est pas possible avec un agent
plus importante d’un des deux gaz au niveau de la membrane
plus liposoluble comme l’isoflurane : son rapport FD /FA instantané
alvéolaire. Ainsi, lorsqu’on ajoute du N2 O, gaz très diffusible,
dans les mêmes conditions est supérieur à 10 et il faudrait que le
à un mélange de gaz comprenant de l’halothane, la concentra-
vaporisateur puisse délivrer une concentration d’agent supérieure
tion alvéolaire en halothane augmente plus rapidement qu’en
à 10 % pour pouvoir adapter la posologie en quelques cycles res-
l’absence de N2 O, ce qui permet d’accélérer la vitesse d’induction
piratoires. Cela n’est pas possible compte tenu de la calibration
de l’anesthésie. Cette augmentation de vitesse d’induction n’est
maximale du vaporisateur à 5 %. Ainsi, l’utilisateur de l’isoflurane
pas observée avec le sévoflurane du fait de sa moindre liposolu-
est obligé d’augmenter le débit de gaz frais s’il veut augmenter
bilité. L’effet deuxième gaz est dépendant de la concentration du
rapidement l’administration de l’halogéné au patient.
gaz. Ainsi avec 65 % de N2 O, la concentration alvéolaire de des-
Le rapport FD /FA évolue dans le temps vers un pseudoplateau
flurane augmente plus rapidement et à une valeur de FA /FI plus
(donc un équilibre) dont la valeur instantanée est d’autant plus
proche de 1 qu’avec 5 % de N2 O [19] .
proche de 1 que l’agent halogéné est moins liposoluble. Cela per-
met d’envisager, pour la poursuite de l’entretien de l’anesthésie,
une réduction de la concentration délivrée par le vaporisateur et Dégradation par la chaux
du débit de gaz frais d’autant plus rapidement que l’agent est
peu liposoluble. Ainsi, pendant l’entretien de l’anesthésie, avec Les bases fortes, hydroxyde de sodium et hydroxyde de potas-
le desflurane et le sévoflurane, le débit de gaz frais peut être réduit sium, contenues dans la chaux sodée et dans la chaux barytée,
rapidement à des valeurs correspondant à la consommation du dégradent tous les agents halogénés. Le contact de la chaux avec
patient, en règle générale inférieures à 1 l min−1 . C’est avec le le desflurane, et à un moindre degré avec l’isoflurane, peut abou-
desflurane et le sévoflurane que les économies permises par le cir- tir à la formation de monoxyde de carbone (CO). La formation de
cuit avec réinhalation sont maximales, tout en conservant une CO survient essentiellement en cas d’utilisation de chaux barytée
asséchée, beaucoup moins avec la chaux sodée commercialisée

en France notamment. La dégradation de l’agent halogéné en Agent (% métabolisé)
CO aboutit aussi à la formation de trifluorométhane. Ce der- Isoflurance (0,2 %) Sévoflurane
nier est absorbé par une lumière infrarouge de même longueur Desflurance (0,03 %)
d’onde que l’enflurane et peut être détecté par les analyseurs
de gaz utilisés en pratique clinique. Dans le cas des analyseurs
Foie-oxydation-CytP450 2E1
polychromatiques (qui analysent plusieurs longueurs d’ondes), le
diagnostic de contamination du circuit par du CO doit être évo-
qué lorsque l’analyseur de gaz détecte la présence de plusieurs
TFA DFA HFIP
halogénés ou d’enflurane [20] . Lorsque l’analyseur est monochro-
matique, les concentrations en agent halogéné mesurées sont très
nettement supérieures à celles existant à l’intérieur du circuit. En
pratique clinique, la formation du CO n’aboutit qu’à une exposi- Protéine hépatique Pas d'immunisation
tion de quelques parties par million (ppm) sans conséquence sur
le taux de carboxyhémoglobine. Des cas d’intoxication au CO ont
cependant été décrits lors d’utilisation de desflurane et de chaux Immunisation
barytée complètement asséchée par un débit de gaz frais main-
tenu élevé pendant tout un week-end, alors que la chaux qu’elle Figure 10. Voie métabolique simplifiée des agents halogénés. DFA :
soit barytée ou sodée contient spontanément 15 % d’eau. Aucune acide difluoroacétique ; HFIP : hexafluoroisopropanol ; TFA : acide trifluo-
intoxication au CO n’a été rapportée lors d’utilisation de chaux roacétique.
sodée dans des conditions correctes d’utilisation, notamment en
France. Les recommandations d’utilisation de la chaux sodée sont
donc les suivantes : ne pas maintenir un débit de gaz frais élevé non dans le rein, comme cela est constaté chez l’animal, comme
pour permettre l’assèchement du circuit et changer la chaux sodée le rat. L’activité du cytochrome 2E1 est variable selon les sujets ;
avant utilisation si les débitmètres de gaz frais sont restés ouverts elle est augmentée chez l’obèse et en cas de stéatose hépatique.
à l’ouverture de salle. Les agents halogénés ne produisent pas de L’HFIP subit une glucuronidation avant d’être excrété dans les
CO lorsque la méthode d’absorption de gaz carbonique (CO2 ) est urines ; l’acide trifluoroacétique est éliminé par voie urinaire après
à base de granules d’hydroxyde de calcium. Ce type de produit est une réaction de conjugaison visant à le rendre hydrosoluble. La
commercialisé en France, mais son coût est supérieur et sa capacité quantité de métabolites formés est proportionnelle au pourcen-
d’absorption de CO2 est moindre. tage métabolisé. Les fluorures, quant à eux, sont principalement
Si la dégradation du sévoflurane par les bases fortes de la fixés à l’os et, pour une part plus faible, éliminés par le rein. Les
chaux sodée ne produit pas de CO, elle aboutit cependant à taux de fluorures sériques peuvent dépasser 50 ␮mol l−1 sans être
la formation d’un composé voisin appartenant à la classe des associés à une quelconque toxicité rénale [21] .
oléfines : le composé A ou fluorométhyl-2,2-difluoro-1- (trifluoro- Les produits de dégradation des agents halogénés subissent
méthyl) vinyl-éther. Ce produit est dénué d’activité anesthésique. aussi un métabolisme. L’intérêt de l’analyse de ce dernier est la
Parallèlement, le sévoflurane hydrolysé peut produire de l’acide potentielle toxicité qui pourrait en résulter. Le composé A, issu
hydrofluorique et du formaldéhyde puis du méthanol qui réagit de la dégradation du sévoflurane, est métabolisé dans le foie
avec le composé A pour former du composé B. La dégradation par une glutathion-S-transférase puis par une dipeptase et une
du sévoflurane par la chaux sodée dépend de sa concentration gamma-glutamyl-transférase ; les composés vont alors subir une
dans le circuit, de la température et de l’hydratation de la chaux. nouvelle détoxification dépendant soit d’une bêtalyase, soit d’une
Expérimentalement, en présence de CO2 , 10 % de sévoflurane N-acétyltransférase. Il n’existe actuellement pas d’argument cli-
sont dégradés au bout de quatre heures dans un circuit fermé nique pour imputer une toxicité à ces métabolites.
contenant de la chaux humide. Au bout de huit heures environ,
20 % sont dégradés. Dans les conditions cliniques où la chaux est
hydratée à 15 % (hydratation de la chaux lors de sa première utili- Pharmacodynamie
sation) et où la température avoisine 22 ◦ C, 4,5 vol % (pourcentage
volumique) du sévoflurane sont dégradés en une heure pour des Pharmacodynamie moléculaire
concentrations initiales de sévoflurane de 4,5 à 8,8 vol %. Par
comparaison, seul 0,35 vol % de desflurane sont dégradés lorsque Les agents anesthésiques halogénés potentialisent l’effet inhibi-
ce dernier est administré à une concentration de 2,1 vol %. Si teur de l’acide gamma-amino-butyrique (GABA) sur la fréquence
l’élévation de la température de la chaux entre 38 et 47 ◦ C conduit de décharge spontanée des neurones corticaux [22] . À l’inverse,
théoriquement à une augmentation de la dégradation du sévo- les agents halogénés dépourvus d’effet anesthésique n’ont pas
flurane, cette augmentation est considérablement contrebalancée cette propriété. Les halogénés, comme la plupart des hypnotiques
par l’augmentation de l’hydratation de la chaux. Ainsi, après intraveineux, sont des agonistes du récepteur GABA de type A
deux heures d’anesthésie, la concentration de composés A et B (récepteur GABAA ) [23, 24] . Le récepteur GABAA est un récepteur
décroît dans le circuit. ionotrope ; il fait partie de la superfamille des récepteurs canaux
pentamériques [25] . Il permet l’entrée de chlore dans la cellule à
travers un canal central. Le récepteur GABAA est donc formé de
Métabolisme cinq sous-unités et il existe plusieurs phénotypes de sous-unités
ce qui rend possible de multiples combinaisons. Une synapse
Le métabolisme des agents halogénés est variable selon l’agent GABAergique est représentée sur la Figure 11.
considéré (Fig. 10). Le sévoflurane (5 %) est l’agent le plus métabo- Le site de fixation des halogénés est un site de fixation
lisé par comparaison avec l’isoflurane (0,2 à 0,5 %) et le desflurane allostérique enchâssé dans la double couche lipidique de la mem-
(0,05 %). Le lieu de métabolisme peut être rénal ou hépatique. brane cellulaire ; cette localisation particulière permet d’expliquer
Le lieu principal de métabolisme de l’isoflurane, du sévoflurane complètement la loi de Meyer-Overton et ses exceptions. En effet,
et du desflurane est le foie, où l’agent subit une désalkyla- les molécules les plus lipophiles atteignent plus facilement ce site
tion et une déshalogénation par les microsomes hépatiques, de fixation allostérique et les variations de structure entre les halo-
aboutissant à la formation d’ions fluorures et d’un métabolite génés sont responsables d’une affinité différente pour ce site de
intermédiaire dénué d’activité hypnotique. Ce métabolite est un fixation.
hexafluoro-isopropanol (HFIP) pour le sévoflurane, et un acide Les agents halogénés, en se fixant sur ce site de fixation
trifluoroacétique (TFA) pour l’isoflurane et le desflurane. Les allostérique, entraînent une modification de la conformation tri-
enzymes impliquées dans ce métabolisme sont sous la dépen- dimensionnelle du récepteur GABAA ce qui a pour conséquence
dance du cytochrome P450 2E1 pour le sévoflurane et l’isoflurane. l’augmentation de probabilité d’ouverture du canal chlore cen-
Ce cytochrome est principalement présent dans le foie humain, et tral en présence du ligand naturel : le GABA. Il existe un effet
Figure 11. Représentation schématique d’une synapse

GABAergique. 1. Récepteur allostérique aux halogénés ;
2. GABA lié à son site de reconnaissance spécifique ;
3. récepteur GABAA ouvert ; 4. récepteur GABAA fermé ;
5. récepteur GABAA ouvert extrasynaptique ; 6. vésicules
présynaptiques contenant du GABA ; 7. récepteur GABAB
couplé à une protéine G ; 8. canal potassique. GABA : acide
gamma-amino-butyrique ; ion chlorure : Cl− ; ion potassium :
K+ .
Cl– Cl–
2
5
4 3 7 8
1
K+
additif des différents hypnotiques entre eux [26] ; cet effet est inhibitrice sur la corne antérieure de la moelle épinière [34] . L’effet
expliqué par une occupation concomitante du site de fixation hypotonique global des halogénés résulte donc de l’effet conjoint
allostérique aux hypnotiques ce qui contribue à stabiliser la struc- sur les structures médullaires et supramédullaires. L’amnésie anté-
ture dans un état où la probabilité d’ouverture du canal central est rograde est due à l’action des agents anesthésiques halogénés
encore plus importante. Ainsi, les agents halogénés augmentent sur l’amygdale, l’hippocampe et d’autres structures qui leur sont
la sensibilité des récepteurs du GABA à leurs agonistes et pro- proches [35, 36] .
longent la désensibilisation de ces récepteurs [27] . Ce qui se traduit D’autres récepteurs sont aussi impliqués. Ainsi, les agents halo-
cliniquement par une potentialisation des halogénés par les ben- génés anesthésiques désensibilisent le récepteur nicotinique à
zodiazépines. l’acétylcholine (également un récepteur ionotropique pentamé-
Le GABA est l’un des principaux neurotransmetteurs du système rique) à l’inverse des halogénés dépourvus d’effet anesthésiant [37] .
nerveux central. Il a une action principalement inhibitrice sur le Une désensibilisation similaire est observée sur les récepteurs mus-
neurone postsynaptique. En effet, le passage du récepteur GABAA cariniques. Les neurones gliaux pourraient aussi participer à l’effet
à la conformation « ouverte » a pour conséquence l’ouverture hypnotique des halogénés comme le suggère l’augmentation de
du pore ionique central, ce qui provoque l’entrée d’ions chlore captation du glutamate par les astrocytes en présence d’agents
chargés négativement. Cet afflux de charges négatives provoque halogénés [38] . Ces modifications de fonctionnement des neurones
une hyperpolarisation de la membrane du neurone postsynap- corticaux et gliaux sont liées à une action sur les canaux potas-
tique la rendant plus réfractaire à conduire un potentiel d’action. siques 2P (canal TREK-1). La modification conformationnelle de
Il en résulte que les agents halogénés inhibent la transmission ces canaux dans une forme « ouverte » induit une hyperpolari-
de l’influx au niveau synaptique [28, 29] . La présence de synapses sation membranaire, ce qui se traduit par une diminution des
GABAergiques axonales et le recrutement de récepteurs GABAA réponses excitatrices et par une altération de synchronisation des
extrasynaptiques pourraient expliquer qu’à plus forte dose une réseaux neuronaux [24, 39–41] .
inhibition de la conduction axonale soit observée. L’inhibition de
la transmission synaptique se traduit par une diminution de libé-
ration de catécholamines ou de glutamate [30] , neurotransmetteurs Pharmacodynamie clinique
excitateurs du système nerveux. Une augmentation de libération
de glutamate dans certaines populations neuronales peut être Effets hypnotiques et électroencéphalographiques
observée, ce qui pourrait expliquer l’effet excitant ou convulsivant L’effet hypnotique des halogénés est dose-dépendant et est
de certains halogénés comme l’enflurane. quantifié par la concentration alvéolaire minimale : CAM. La
Le polymorphisme du récepteur GABAA ne permet pas, à lui CAM se définit comme la concentration alvéolaire pour laquelle
seul, d’expliquer les multiples effets des agents halogénés. Les 50 % des patients ne bougent pas lors de l’incision chirurgicale
techniques d’imagerie médicale modernes ont permis de mettre (Tableau 4). Plus adaptée aux objectifs cliniques, la CAM95 repré-
en évidence que les agents halogénés modifiaient l’activité méta- sente la concentration alvéolaire pour laquelle 95 % des patients
bolique de zones cérébrales spécifiques comme le thalamus, la ne bougent pas à l’incision chirurgicale. La CAM95 atteint 1,2
formation réticulée [31] . Une étude réalisée chez des parkinsoniens à 1,3 CAM. D’autres concentrations alvéolaires ont été décrites,
bénéficiant d’un implant de stimulation cérébrale profonde a spécifiques de chaque objectif clinique, comme la CAM de réveil
identifié la boucle corticothalamique comme la cible cérébrale (égale à 0,3 CAM) ou celle bloquant la réponse hémodynamique
des agents halogénés, ainsi que celle du propofol. Cette boucle à l’intubation (CAM-BAR, égale à 1,5 CAM). La CAM est réduite
est impliquée dans le sommeil physiologique [32] . Ainsi, la perte avec l’âge et varie selon l’âge (Tableau 4). Elle est diminuée en
de conscience serait due à un effet cortical et l’absence de réponse cas d’hypothermie et chez la femme enceinte [42] . La CAM est
à la stimulation nociceptive, à un effet thalamique. Outre cette réduite par l’adjonction de morphiniques et de N2 O. L’effet du
activité corticale, les halogénés modifient également l’activité N2 O sur la CAM est additif, ce qui impose de recalculer la CAM en
neuronale de la moelle épinière en bloquant la transmission présence de N2 O pour éviter les surdosages. Au-delà d’une concen-
synaptique des voies somesthésiques et motrices. En effet, la CAM tration alvéolaire de 50 %, un effet antagoniste a cependant été
des halogénés est augmentée chez l’animal lorsque sa circula- prouvé, ce qui justifie de ne pas administrer de telles concentra-
tion médullaire a été isolée et qu’elle n’est plus soumise aux tions de N2 O [43] . L’adjonction de morphinique a, au contraire, un
agents anesthésiants [33] . Plus récemment, il a été montré que effet synergique dose-dépendant avec effet plafond. Cette syner-
l’immobilité obtenue entre 0,8 et 1,2 CAM est due à une action gie permet de réduire la concentration en halogéné, son coût et
Tableau 4.
Concentration alvéolaire minimale des halogénés.
Adulte + 60 % N2 O Nouveau-né 3 mois – 1 an Enfant Sujet âgé
Isoflurane 1,15 % 0,5 % 1,6 % 1,87 % 1,6 % 1,05 %
Sévoflurane 2,05 % 1% 3% 3% 2,6 % 1,45 %
Desflurane 6 % (7,25 % a ) 2,83 % (4 % a ) 9,16 % 10 % 8% 5,17 %
a
De 18 à 30 ans.
son accumulation lors d’une anesthésie balancée. Cependant, les concentration. Aux concentrations utilisées lors de l’entretien
morphiniques n’étant pas des hypnotiques, il ne faut pas dimi- d’une anesthésie, aucune activité cérébrale de ce type n’a été
nuer la concentration de fin d’expiration en dessous d’un certain observée chez des patients de neurochirurgie céphalique [55] . Lors
seuil du fait des risques de mémorisation. Ce seuil n’a été évalué de leur utilisation pour l’entretien d’une anesthésie, l’isoflurane,
que pour l’isoflurane, il est approximativement de 0,6 CAM [44] . le desflurane et le sévoflurane ne sont pas considérés comme pro-
Les effets sur l’activité électrique cérébrale dépendent de la convulsivants.
concentration de l’agent halogéné. Ainsi, pour des doses crois- Les agents halogénés et le N2 O allongent la latence des poten-
santes d’anesthésique volatil, le rythme ␣ est progressivement tiels auditifs de moyenne latence de façon proportionnelle à leur
remplacé par des ondes rapides ␪, puis des ondes lentes ␦ suivies de concentration. Ils allongent la latence et diminuent l’amplitude
phases de silence électrique apparaissant pour une concentration des potentiels évoqués moteurs et somesthésiques de moyenne
de 3 % d’isoflurane. L’aspect du tracé à l’état d’éveil peut être ana- latence, ce qui limite leur utilisation lorsqu’un monitorage médul-
lysé comme une somme d’ondes électriques non coordonnées qui laire est nécessaire lors d’une chirurgie rachidienne ou médullaire.
deviennent de plus en plus coordonnées (ou moins « chaotiques ») Cet effet médullaire témoigne de l’effet combiné, cortical et spi-
au fur et à mesure que l’anesthésie s’approfondit. En termes nal, des halogénés (cf. supra). Il permet aussi d’expliquer pourquoi
mathématiques, les ondes cérébrales deviennent des multiples les une meilleure immobilité est observée lors d’un entretien avec des
unes des autres (cohérence du signal) jusqu’à l’obtention d’un halogénés plutôt qu’avec des agents intraveineux.
tracé plat. Ces données électrophysiologiques peuvent être mises à
profit pour mesurer la profondeur d’anesthésie, notamment avec Effets analgésiques
l’index bispectral (BIS) ou avec l’entropie [45] . Mais cette mesure
Les halogénés ne sont pas considérés comme ayant un effet
peut être faussée : l’enflurane est épileptogène à partir de 2,5 % et
analgésique. Cependant, il existe une potentialisation entre halo-
il a été décrit des activités pointes-ondes non dissociables de celles
génés et morphiniques pour obtenir l’immobilité chirurgicale
observées lors d’une crise comitiale au-delà de 2 CAM de sévoflu-
(notion de CAM). Les agents halogénés pourraient contrôler
rane lors d’une induction avec des conditions d’hypocapnie ou
l’intégration du phénomène douloureux : le sévoflurane réduit en
d’hyperventilation [46, 47] . Cette activité peut se traduire par des
effet le débit sanguin cérébral dans le thalamus. Paradoxalement,
augmentations artificielles des valeurs de BIS. De plus, le N2 O ne
les halogénés ont, au contraire, des effets anti-analgésiques à une
modifie pas le BIS, ce qui rend l’évaluation de l’approfondissement
concentration de 0,1 CAM [56] .
de l’anesthésie avec le BIS discutable lorsque les effets du N2 O
s’ajoutent à ceux des halogénés [48] . Enfin, une augmentation des
concentrations d’isoflurane peut se traduire par une augmenta- Débit sanguin cérébral, pression intracrânienne
tion paradoxale des valeurs du BIS [49] . La probabilité de prédiction et consommation d’oxygène cérébrale
du niveau de sédation ou de la réaction à l’incision chirurgi- Les agents halogénés augmentent globalement le débit san-
cale grâce au BIS est moins pertinente lors de l’administration guin cérébral du fait de leur effet vasodilatateur. Chez l’adulte,
de sévoflurane par comparaison au propofol [50, 51] . Ces éléments la régulation du débit sanguin cérébral en réponse aux variations
expliquent que le monitorage par le BIS d’une anesthésie avec de pression artérielle en gaz carbonique (PaCO2 ) est maintenue
des halogénés soit d’indication limitée dès lors que les concentra- avec l’isoflurane, le sévoflurane et le desflurane jusqu’à 2 CAM [57] .
tions de fin d’expiration sont mesurées. L’utilisation du BIS lors Ainsi, en présence d’une hyperventilation modérée et d’une
de l’induction au sévoflurane a été proposée car, pendant cette pression artérielle moyenne stable, le débit sanguin cérébral est
phase, les concentrations expirées ne reflètent pas la concentra- maintenu lors de l’utilisation de ces halogénés à 1 CAM [58] . Le
tion cérébrale. Malheureusement, la mesure du BIS ne permet maintien de l’autorégulation en réponse à une hypercapnie est au
pas de prédire la survenue de mouvements lors de l’incision ou contraire limité, notamment chez l’enfant, dès 1,5 CAM [59] . Ainsi,
de l’intubation. Malgré tout, l’utilisation du BIS permettrait de le seuil d’hypercapnie pour lequel l’autorégulation cérébrale est
réduire la consommation en agents halogénés et, par voie de abolie est situé autour de 56 mmHg [60] . L’induction au masque
conséquence, l’incidence de nausées et vomissements postopéra- avec du sévoflurane induit une altération de l’autorégulation
toires et le délai de réveil [52] ; de plus certaines équipes travaillent cérébrale en lien avec les fortes concentrations utilisées et une
sur la possibilité de réaliser une anesthésie aux halogénés (isoflu- hypercapnie secondaire à l’hypoventilation alvéolaire, elle est de
rane) en boucle fermée asservie au signal de BIS [53] . L’intérêt de ce fait contre-indiquée chez le patient souffrant d’une hyperten-
ce type de technique est de s’affranchir de la variabilité pharma- sion intracrânienne (HTIC).
codynamique et pharmacocinétique individuelle en permettant L’adjonction de N2 O aux halogénés, lors d’une anesthésie, aug-
une adaptation bayésienne de l’administration des médicaments mente le débit sanguin cérébral chez les sujets sains comme chez
(le théorème de Bayes permet le calcul de probabilités condition- les sujets opérés d’une tumeur intracrânienne. Les conséquences
nelles ; appliqué à la pharmacologie, il permet la prise en compte de cette augmentation de débit sanguin cérébral sont variables
des paramètres de population et d’information individuelle). En et dépendantes de la réserve de compliance du tissu cérébral
l’absence d’adjuvant, la CAM nécessaire pour obtenir un BIS à 50 à l’intérieur de la boîte crânienne. En l’absence d’HTIC et de
est de 0,97 % chez l’adulte ; elle est bien plus élevée chez l’enfant : pathologie intracérébrale, les possibilités d’expansion cérébrale
2,83 % [54] . La profondeur d’anesthésie peut être également éva- rendent l’utilisation concomitante de N2 O et d’halogénés sans
luée par l’analyse des potentiels évoqués auditifs de moyenne conséquence sur la pression intracrânienne (PIC). Ce n’est pas
latence qui sont inhibés de manière dose-dépendante par les halo- le cas lorsqu’il y a une élévation préalable de la PIC : une aug-
génés. L’analyse globale du tracé permet d’obtenir un index dont mentation de la PIC au-delà de 24 mmHg a été rapportée chez des
les performances sont elles aussi inférieures à celles de la concen- patients opérés d’une tumeur cérébrale et recevant une association
tration de fin d’expiration pour évaluer le niveau de sédation ou isoflurane – N2 O [61] . Ainsi, en l’absence de monitorage de la PIC,
la réaction motrice à l’incision chirurgicale [51] . notamment en urgence, la présence d’une HTIC contre-indique
L’apparition d’une activité de type pointe-onde lors de formellement l’utilisation des halogénés avec du N2 O. Inver-
l’administration de sévoflurane ou d’enflurane est observée à forte sement, en l’absence d’effet de masse à la tomodensitométrie,
l’administration de desflurane ou d’isoflurane ne s’accompagne respiratoire. Ces altérations peuvent être particulièrement mal
pas d’élévation de la PIC chez des patients opérés de tumeurs tolérées chez les patients ayant un travail respiratoire de base
cérébrales supratentorielles [62] . élevé, comme les bronchopathes chroniques, les porteurs d’une
La répartition du débit sanguin cérébral dans les différentes sténose trachéale et les nourrissons.
zones cérébrales est modifiée par les halogénés. Des études réa- Les agents anesthésiques halogénés sont bronchodilatateurs.
lisées en tomographie à émission de positrons objectivent une Cet effet est modulé par d’autres facteurs comme les effets rhéolo-
redistribution sous-corticale du flux sanguin et une réduction du giques directs du mélange gazeux sur les résistances bronchiques,
débit dans le thalamus, les amygdales cérébelleuses et le lobe parié- le terrain (altération de la structure pulmonaire) ainsi que le
tal à 1 CAM de sévoflurane, puis frontal à 2 CAM. mécanisme déclenchant le bronchospasme du fait d’une action
Tous les agents halogénés diminuent la consommation céré- différente de ces agents sur les canaux membranaires.
brale d’oxygène et de glucose ; parallèlement, l’activité électrique Plusieurs facteurs contribuent à la limitation des effets broncho-
est diminuée. À ce titre, les halogénés sont considérés comme dilatateurs des halogénés : l’augmentation de densité des gaz pour
neuroprotecteurs cérébraux [63, 64] , même si en pratique clinique, une forte concentration d’agent halogéné (surtout de desflurane) ;
cet effet n’a pas été rapporté. En revanche, la neuroprotection la diminution de capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) induite
cérébrale a été démontrée expérimentalement par une récupéra- par l’anesthésie (qui provoque une augmentation de résistance
tion plus rapide des stocks d’adénosine triphosphate (ATP) et des voies respiratoires) ; et, enfin, l’hypocapnie et l’hypothermie
une réduction de taille des lésions induites par l’ischémie. La (facteurs favorisant du bronchospasme).
consommation métabolique étant diminuée et le débit sanguin Les effets bronchodilatateurs des agents halogénés sont diffé-
cérébral étant augmenté, on observe une perfusion cérébrale rents entre les bronchioles de quatrième et cinquième ordres et
dite de luxe puisque devenant largement supérieure aux besoins les voies respiratoires de plus gros calibre (trachée et bronches).
métaboliques [64] . De plus, en situation d’ischémie, les halogé- Ainsi l’isoflurane, le desflurane et le sévoflurane ont un effet pré-
nés préviennent les conséquences du déficit énergétique [65] et dominant sur les bronches de petit calibre. L’effet des agents
favorisent la survie cellulaire [66–68] . Les halogénés augmentent halogénés dépend de la présence de l’endothélium bronchique.
en effet l’expression de protéines anti-apoptotiques et de fac- En cas d’altération de cet épithélium, la bronchodilatation est
teurs de transcription en stimulant les voies de signalisation moins marquée. L’action différentielle des halogénés dépend
calcium-dépendantes et en modulant l’activité des MAP-kinases aussi de leurs effets sur les canaux calciques voltage-dépendants
(mitogen-activated protein kinase) ERK1 et ERK2. de type L et T (prédominance des canaux de type T au niveau
distal), sur les canaux au chlore calcium-dépendants et sur les
canaux potassiques dépendant de l’ATP. Les effets des halogénés
Effets respiratoires
sur les résistances bronchiques dépendent alors du mécanisme
Les agents halogénés dépriment la réponse ventilatoire à d’augmentation de ces résistances : modification de réactivité des
l’hypoxie et à l’hypercapnie de façon dose-dépendante. La grosses bronches (cas des fumeurs) ou des bronchioles (asthme
réponse à l’hypoxie est altérée dès 0,1 CAM d’halogéné et immunoallergique), voire mécanisme d’origine réflexe (réaction
disparaît au-delà de 1,1 CAM. Cet effet justifie le maintien à l’intubation).
d’une oxygénothérapie dans les 30 minutes suivant une anes- Le desflurane a, selon certains auteurs, un effet bronchodila-
thésie aux halogénés. L’altération de la réponse ventilatoire à tateur moins marqué que les autres agents halogénés, du fait de
l’hypercapnie est plus marquée pour le desflurane, intermédiaire son caractère irritant sur les voies respiratoires et de sa concentra-
pour l’isoflurane et moindre pour le sévoflurane. La PaCO2 en tion utilisée en clinique modifiant la densité du mélange gazeux.
ventilation spontanée est témoin de ces effets ; elle atteint, en Ce caractère irritant du desflurane, plus marqué chez les patients
l’absence de morphiniques et de stimulation chirurgicale, en fumeurs, est dose-dépendant et ne se traduit pas par une moindre
moyenne 50 à 55 mmHg pour 1 CAM d’isoflurane et de des- tolérance, par exemple, d’un masque laryngé [71] . Il n’existe pas
flurane et 45 mmHg pour 1 CAM de sévoflurane [69] . Ces effets cependant d’argument clinique formel pour privilégier un agent
diminuent avec la durée d’exposition et la stimulation chirurgi- halogéné spécifique chez l’asthmatique.
cale. Cette altération de réponse à l’hypercapnie est plus marquée Sur des préparations in vitro de poumon isolé, les agents
chez les patients souffrant d’insuffisance respiratoire chez lesquels anesthésiques halogénés dépriment de façon dose-dépendante
l’anesthésie en ventilation spontanée ne peut pas être réalisée la vasoconstriction pulmonaire hypoxique. Cet effet n’a cepen-
dans la majorité des cas, d’autant que le seuil d’apnée est lui aussi dant pas été retrouvé par tous sur des modèles animaux ou chez
augmenté. l’homme lors de chirurgies avec exclusion pulmonaire. Par consé-
Les halogénés modifient la mise en jeu des différents muscles quent, l’utilisation d’agent halogéné pour l’entretien lors d’une
respiratoires en agissant sur les centres respiratoires. La diminu- chirurgie pulmonaire est possible.
tion de force contractile du diaphragme est moins importante que
celle des muscles intercostaux et abdominaux, ce qui se traduit
par une respiration paradoxale. Par ailleurs, les agents halogénés
Effets cardiocirculatoires
diminuent le tonus des muscles pharyngolaryngés, ce qui induit Effets généraux
un collapsus pharyngé pour de faibles concentrations. L’obstacle Les agents halogénés diminuent la pression artérielle de
ainsi créé à la ventilation spontanée entraîne une augmentation manière dose-dépendante. Cet effet résulte d’une vasodilatation
de travail respiratoire que le diaphragme ne peut vaincre car périphérique plus marquée pour l’isoflurane et le sévoflurane
sa force contractile est diminuée. Le volume courant est donc que pour le desflurane. Cet effet vasodilatateur peut avoir
d’autant diminué, la PaCO2 s’élève et en réponse la fréquence deux conséquences, notamment en présence de concentrations
respiratoire augmente. La mise en place d’une aide inspiratoire élevées d’halogénés : d’une part, la réduction de la postcharge du
à 5–7 cm H2 O à l’induction permet alors de rétablir des volumes ventricule gauche permet de maintenir le débit cardiaque malgré
courants adaptés et une normalisation de la PaCO2 . La respira- l’effet inotrope négatif des halogénés et, d’autre part, une tachy-
tion paradoxale est dose-dépendante et moins marquée avec le cardie survient au-delà de 1,5 CAM de sévoflurane et d’isoflurane
sévoflurane par rapport aux autres agents halogénés. Le refoule- par mise en jeu du baroréflexe lorsque celui-ci est conservé, ce qui
ment du diaphragme par la masse des viscères en décubitus dorsal est généralement le cas chez le sujet jeune.
et la diminution de la course diaphragmatique se traduisent par Inversement, chez le sujet plus âgé, cette tachycardie est moins
une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle respon- marquée du fait de la moindre activité du baroréflexe liée à
sable d’atélectasies et d’une hypoxémie [70] . À faible concentration, l’âge. Lors de l’induction au sévoflurane, sans adjuvant ni pré-
la diminution de volume courant induite par l’altération de force médication, cette tachycardie pourrait être associée à l’activité
contractile du diaphragme est contrebalancée par l’augmentation pointe-onde cérébrale précédemment décrite. La tachycardie
de fréquence respiratoire. Au-delà de 1 CAM, le volume-minute constitue une limite d’utilisation de l’induction au masque chez
diminue. La diminution de volume pulmonaire résultant de le sujet coronarien, mais son incidence réelle n’est pas connue.
celle de la capacité résiduelle fonctionnelle induit une éléva- La tachycardie réactionnelle observée au-delà de 1 CAM de desflu-
tion des résistances respiratoires et une augmentation du travail rane a été attribuée à une stimulation sympathique déclenchée par
l’effet irritant bronchique [72] . Cette réaction, elle aussi plus volon- Tableau 5.
tiers observée chez le sujet jeune, est bloquée par l’administration Possibilité d’utilisation des halogénés en fonction de l’existence de trouble
de morphiniques, de clonidine, de bêtabloquants et de N2 O. du rythme ou de conduction ; indépendamment de leur effets sur la
Elle ne témoigne pas d’un allègement de l’anesthésie et doit, au contractilité.
contraire, conduire à une diminution des concentrations délivrées Isoflurane Sévoflurane Desflurane
par le vaporisateur.
Les halogénés peuvent mettre en jeu le baroréflexe, mais ils en Flutter atrial Oui Oui Oui
dépriment aussi la réponse. La diminution de la pente de réponse Fibrillation auriculaire Oui Oui Oui
baroréflexe et le déplacement du seuil inférieur de mise en jeu Tachycardie sinusale Oui Oui Oui
vers des pressions plus basses participent à la mauvaise tolérance Wolff-Parkinson-White Non Oui Oui
hémodynamique des halogénés chez des patients en état de choc.
QT long congénital Non Non Oui
Avec l’isoflurane, comme avec le sévoflurane, la sensibilité de
réponse au baroréflexe est réduite de 50 à 60 % et ne récupère Bloc atrioventriculaire Non Non Non
qu’au bout de 120 minutes en présence d’une hypertension ou au deuxième degré Mobitz 2
bout de 60 minutes en cas d’hypotension [73] .
En dehors de ces tachycardies réactionnelles, les agents halogé-
nés diminuent la fréquence cardiaque par plusieurs mécanismes : d’une anesthésie avec 1 et 1,5 CAM de sévoflurane, l’index car-
effet bathmotrope négatif direct des halogénés sur le nœud sino- diaque et la contractilité du myocarde évalués par échographie
auriculaire (à l’origine de rythmes jonctionnels d’échappement, sont conservés [78] .
particulièrement pour le desflurane et le sévoflurane), effet Chez l’insuffisant cardiaque, l’utilisation des halogénés est
parasympathomimétique, effet sympatholytique. Des bradycar- maintenue à concentration clinique ; en effet, leur effet inotrope
dies sévères (voire une asystolie) ont été rapportées lors d’une négatif est en pratique contrebalancé par la réduction de la
induction associant un morphinique d’action rapide (comme le postcharge liée à la vasodilatation. Ainsi, les agents halogénés
rémifentanil et l’alfentanil) avec du sévoflurane à forte concen- actuellement utilisés ont une bonne tolérance clinique chez
tration. L’explication qui peut être avancée n’est pas un effet plus l’insuffisant cardiaque.
marqué sur le nœud sino-auriculaire, mais plutôt un réel surdo- Automaticité, conduction, trouble du rythme
sage lié au mode d’administration (forte concentration d’agent
Le desflurane et l’isoflurane diminuent le potentiel d’action des
halogéné), à la synergie entre opiacé et halogéné sur la fréquence
cellules automatiques du nœud auriculaire de façon similaire [79] .
cardiaque, ainsi qu’à la cinétique rapide de l’agent halogéné et du
La période réfractaire effective des cellules nodales est diminuée
morphinique [74] .
avec le desflurane alors qu’elle est allongée avec l’isoflurane. Ce
Lors de l’entretien de l’anesthésie, pour des concentrations
qui suggère la possibilité plus fréquente d’arythmie par réentrée
moindres d’agents halogénés, la fréquence cardiaque est plus
sous desflurane. Le desflurane et l’isoflurane ont un effet similaire
basse sous sévoflurane que sous isoflurane lorsque la pression
sur le nœud auriculoventriculaire.
artérielle est maintenue constante en faisant varier la concentra-
L’incidence des troubles du rythme ventriculaire chez les
tion alvéolaire autour de 1 CAM [75] . Certains auteurs retrouvent
patients coronariens soumis à une anesthésie « balancée » est
une chute tensionnelle plus marquée avec l’isoflurane qu’avec le
similaire que l’agent halogéné utilisé soit de l’isoflurane, du
sévoflurane malgré un effet vasodilatateur similaire. L’effet vasodi-
sévoflurane ou du desflurane [80] . Chez l’enfant, l’incidence des
latateur du desflurane est moins marqué que celui du sévoflurane.
troubles du rythme est plus faible sous sévoflurane que sous
Malgré ces différences relevées dans des conditions spécifiques
halothane ce qui a justifié l’éviction de ce dernier de la pharma-
d’utilisation, les études cliniques multicentriques associant halo-
copée en anesthésie pédiatrique. La conduction intracardiaque
génés, morphiniques et N2 O ne retrouvent aucune différence de
n’est ralentie avec les agents actuellement utilisés que pour
pression artérielle et de fréquence cardiaque chez les patients coro-
des concentrations supérieures à 2 CAM. Une CAM de sévo-
nariens et/ou hypertendus chez lesquels l’entretien de l’anesthésie
flurane n’a pas d’effet sur la période réfractaire des voies de
est réalisé avec de l’isoflurane, du sévoflurane ou du desflurane.
conduction auriculoventriculaire ou des voies accessoires en
Chez l’enfant de moins de 1 an, lors de l’administration de sévo-
cas de syndrome de Wolff-Parkinson-White. À l’inverse, avec
flurane, la pression artérielle moyenne diminue car la fréquence
l’isoflurane, l’allongement de l’intervalle de couplage peut favo-
cardiaque, de base physiologiquement plus élevée, ne peut aug-
riser la survenue d’arythmie et une tachycardie de réentrée.
menter [76] .
Un allongement de l’espace QT est rapporté avec du sévoflu-
Fonctions systolique et diastolique rane lors d’anesthésies de nourrissons de moins de 6 mois [81] .
Cet allongement, potentiellement responsable de troubles du
Les agents halogénés ont un effet inotrope négatif direct sur
rythme ventriculaires paroxystiques, justifierait une surveillance
les fibres myocardiques. L’altération de contractilité résulte d’une
cardiovasculaire prolongée jusqu’à sa normalisation. En pratique,
diminution de la durée du potentiel d’action de la fibre myo-
cette recommandation n’a de conséquence clinique qu’en cas
cardique secondaire à une réduction de 25 % des flux calciques
d’allongement congénital de l’espace QT ou que chez les nour-
entrants et du flux potassique sortant [77] . La diminution de
rissons porteurs d’une cardiopathie congénitale (Tableau 5).
contractilité s’accompagne d’une diminution de consommation
d’oxygène du myocarde. En dehors de toute variation de fré- Circulations coronaires et locales
quence cardiaque, le débit cardiaque est maintenu sous isoflurane, Sur cœur isolé, les agents halogénés provoquent une vaso-
desflurane et sévoflurane jusqu’à 2 CAM, malgré la diminution dilatation de la circulation coronaire et le débit coronaire est
de contractilité, grâce à la diminution de postcharge liée à leur augmenté par recrutement de la réserve coronaire. Toujours dans
effet vasodilatateur. L’élévation de la fréquence cardiaque pour les des conditions expérimentales, l’effet vasodilatateur prédomine
plus fortes concentrations d’halogénés participe au maintien du sur la macrocirculation avec l’isoflurane, alors qu’avec le sévo-
débit cardiaque. Lors de l’administration du desflurane, le main- flurane il intéresse aussi la microcirculation. Parallèlement, la
tien du débit cardiaque et de la fonction systolique dépend aussi consommation en oxygène du myocarde est diminuée, ce qui
du maintien ou de l’activation du système sympathique. Ainsi, confère aux agents halogénés un effet cardioprotecteur comme
lorsqu’un bêtabloquant est administré, la fonction systolique est en témoigne la diminution de production de lactates mesurés
plus altérée sous desflurane que sous sévoflurane ou isoflurane. La dans le sinus coronaire. En pratique, les risques d’ischémie coro-
fonction diastolique est aussi diminuée sous halogénés et ce de naire dépendent aussi des effets hémodynamiques généraux. Avec
façon indépendante de l’activité du système nerveux autonome, l’isoflurane, l’effet vasodilatateur prédominant sur la macrocir-
probablement parce que lors de la relaxation, les halogénés ralen- culation a été tenu responsable de syndrome de vol coronaire,
tissent la recapture du calcium par le réticulum sarcoplasmique. chez des patients présentant une atteinte tritronculaire [82] . Ce
Le moindre effet vasodilatateur du desflurane explique une dimi- risque est considéré désormais comme écarté chez les patients
nution de fonction diastolique légèrement plus marquée qu’avec coronariens dès lors que la pression de perfusion coronaire est
l’isoflurane ou le sévoflurane. Chez l’enfant et le nouveau-né, lors maintenue et la tachycardie évitée. Les effets de l’isoflurane, du
desflurane et du sévoflurane sur la pression artérielle et le pour- halogénés. Les fortes concentrations obtenues après une induc-
centage d’ischémie myocardique périopératoire chez les patients tion par inhalation peuvent induire un défaut de rétraction
coronariens sont similaires [83] . utérine favorisant la survenue d’un saignement [14] . L’effet myore-
L’action protectrice des halogénés, médiée par l’augmentation laxant du sévoflurane a été utilisé en chirurgie fœtale ex-utéro [96] .
de calcium intracellulaire et par l’action des MAP-kinases, contre Les halogénés ont un effet tocolytique médié par l’activation des
l’ischémie cellulaire, a déjà été citée (cf. supra). Ainsi, les halogé- canaux potassiques calcium-dépendant [97, 98] .
nés peuvent être utilisés pour effectuer un préconditionnement Le relâchement de la musculature lisse de l’œil participe, avec
du myocarde lors de chirurgies cardiaques afin d’améliorer la la réduction de production d’humeur aqueuse, à la diminution de
performance myocardique à l’arrêt de la circulation extracor- pression intraoculaire observée avec tous les halogénés. Lorsque
porelle [84] . Sur des modèles expérimentaux, cet effet de classe 8 % de sévoflurane sont utilisés pour l’induction, l’élévation de
pharmacologique a largement été démontré [85] . Il existe égale- pression intraoculaire liée à l’intubation peut être supprimée par
ment un effet dit de postconditionnement : ainsi l’administration l’association de morphinique.
d’halogénés après reperfusion coronaire est elle aussi cardiopro-
tectrice [86, 87] . Ces deux effets de pré- et postconditionnement Effets émétisants
seraient concentration-dépendants avec un optimum autour
Tous les agents halogénés sont émétisants. Après administra-
d’une CAM, mais la posologie ainsi que la durée d’exposition
tion de sévoflurane et de desflurane, l’incidence des nausées et
clinique restent à préciser [88] . Malgré les résultats expérimentaux
vomissements postopératoires est plus élevée qu’après celle du
encourageants, l’application clinique est décevante : si plusieurs
propofol, qui a des propriétés antiémétiques. Ainsi, l’incidence
méta-analyses concluent à une cardioprotection induite par les
des vomissements postopératoires augmente de 20 à 40 %, et
halogénés lors de la chirurgie de revascularisation coronaire avec
celle des nausées de 9 à 20 %, lorsque du sévoflurane est utilisé
ou sans circulation extracorporelle [89] du fait d’une diminution
pour l’induction de l’anesthésie par comparaison au propofol [99] .
du taux de troponines postopératoire ou de la réduction de mor-
En ce qui concerne la chirurgie ambulatoire, l’incidence des
bimortalité, il faut souligner que la plupart des études incluses
nausées et des vomissements postopératoires est plus fréquente
étaient de petite taille. Un effet bénéfique des agents halogé-
30 minutes après une anesthésie induite et entretenue par du
nés devient difficile à démontrer en chirurgie cardiaque du fait
sévoflurane par comparaison au propofol, mais, au bout de
des progrès des techniques de circulations extracorporelles, des
90 minutes, la différence disparaît [100] , car les effets antiémétiques
techniques chirurgicales et de la réanimation périopératoire : la
du propofol sont concentration-dépendants. Lorsque l’agent
mortalité a diminué ce qui implique l’inclusion d’un plus grand
halogéné est utilisé uniquement pour l’entretien, l’incidence
collectif de patients pour démontrer un effet. De plus, d’autres
des nausées et des vomissements est extrêmement variable,
médicaments utilisés en anesthésie peuvent induire un effet pré-
de 10 à 67 % des patients [101, 102] ; elle est dépendante de la
conditionnant ou l’antagoniser ce qui rend l’interprétation de ces
durée d’administration des halogénés ; il n’y a pas de différence
études plus difficile. En chirurgie non cardiaque, aucun effet pro-
d’incidence entre le sévoflurane et l’isoflurane. Les antiémé-
tecteur clinique n’a été démontré [90] , probablement pour la même
tiques comme le dropéridol, les corticoïdes à faible dose ou les
raison.
inhibiteurs de la 5-hydroxytryptamine permettent seuls, ou en
Les effets des agents halogénés sur les autres circulations péri-
association, une réduction de 50 à 98 % de l’incidence de cet effet
phériques ont été peu étudiés. Les agents halogénés altèrent la
secondaire.
vasoréactivité de l’artère mésentérique à la noradrénaline et à
l’acétylcholine. Ils n’altèrent peu ou pas le débit sanguin hépa-
tique. Coagulation
Contrairement à l’isoflurane, le sévoflurane inhibe in vitro
Effets sur les fibres musculaires l’agrégation plaquettaire et la synthèse de thromboxane A2 pla-
quettaire. Les conséquences en termes de risque hémorragique
Les agents halogénés potentialisent les curares par un effet périopératoire n’ont pas été démontrées.
direct au niveau musculaire. La potentialisation de la curarisation
est variable avec le type d’halogéné et de curare utilisé. Ainsi, le
desflurane et le sévoflurane potentialisent de façon plus impor-
tante que l’isoflurane l’action myorelaxante du cisatracurium et
Toxicité
du rocuronium. Une variabilité interindividuelle peut modifier cet Toxicité hépatique
effet : certains auteurs objectivent une potentialisation de 60 % du
rocuronium par l’isoflurane, et d’autres aucune [91–93] . La cinétique La toxicité hépatique des agents halogénés résulte de
des gaz très lente dans le compartiment musculaire pourrait expli- deux mécanismes. La toxicité hépatique d’origine immunoal-
quer la discordance de résultats entre halogénés et entre les études lergique (dite de type II) est liée à la production d’acide
pour un même halogéné. Cliniquement, cette potentialisation trifluoroacétique, produit du métabolisme de l’isoflurane et du
implique de diminuer ou d’espacer les doses de curare adminis- desflurane. Ces dérivés terminaux du métabolisme se comportent
trées en bolus ou en perfusion continue pour maintenir un niveau comme des haptènes qui forment, avec les protéines cytosoliques
donné de relâchement musculaire. En fin d’intervention, la néo- hépatiques, un néo-antigène contre lequel l’organisme produit
stigmine utilisée pour antagoniser l’action du curare, agit avec des immunoglobulines G spécifiquement dirigées contre les hépa-
un délai d’action deux fois supérieur en présence d’un halogéné tocytes [103] . Plus le métabolisme de l’halogéné est important et
comme l’isoflurane ou le sévoflurane [94] . Les agents halogénés plus la production de néo-antigènes est importante et plus le
participent également à l’immobilité chirurgicale en déprimant risque d’hépatite cytolytique est élevé [104] . Avec les halogénés
l’activité des neurones spinaux [33] . actuels, l’incidence de cette hépatite cytolytique immunoaller-
Tous les agents halogénés peuvent déclencher une crise gique est faible, et n’est à l’origine que de publications sous
d’hyperthermie maligne chez les patients porteurs d’un gène spé- forme de cas isolés d’autant plus rares que le métabolisme de
cifique de l’hyperthermie maligne comme chez ceux souffrant l’agent est faible. Bien qu’exceptionnel avec les agents utilisés
d’une myopathie comme le central core disease ou la maladie en 2013 (aucun cas de toxicité hépatique n’a été décrit chez
de Duchenne de Boulogne. La crise peut survenir de façon l’homme depuis plus de dix ans), le diagnostic doit être évoqué
retardée. Ainsi, un délai de 180 minutes a été retrouvé lors devant la survenue d’une fièvre élevée trois à cinq jours après
d’une anesthésie au desflurane [95] . Chez ces patients, tous les l’anesthésie, de nausées, de vomissements, d’un rash cutané et
agents anesthésiques halogénés sont contre-indiqués. La gravité d’un ictère, et ce particulièrement chez la femme obèse ou en
des crises d’hyperthermie maligne est identique quel que soit cas d’anesthésies répétées. L’évolution est généralement fatale en
l’halogéné responsable. l’absence de transplantation hépatique. Le diagnostic de certitude
Tous les agents halogénés relâchent la musculature lisse utérine repose sur la biopsie hépatique qui révèle une nécrose centro-
de façon proportionnelle à leur concentration. À une concentra- lobulaire, sur la recherche, dans le sang, d’immunoglobulines
tion inférieure à 2 CAM, cet effet est similaire entre les différents G antiprotéines cytosoliques. Il existe également un test ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay), mais sa sensibilité n’est que après une anesthésie au sévoflurane, au propofol ou au desflurane
de 79 % [105] . Le caractère croisé de l’immunisation interdit toute administrés pendant deux à huit heures [111, 112] . Après une chirur-
utilisation ultérieure d’agent halogéné, à l’exception théorique gie connue pour être fréquemment associée à une dysfonction
du sévoflurane dont le métabolite est un hexafluoro-isopropanol rénale postopératoire, comme la chirurgie cardiaque, les varia-
théoriquement non immunisant. tions de créatininémie sont similaires que l’agent d’anesthésie soit
du propofol, de l’isoflurane ou du sévoflurane [113] . Enfin, le sévo-
flurane a été administré pour l’anesthésie d’insuffisants rénaux
Toxicité rénale modérés sans induire d’aggravation de fonction rénale : elle res-
tait similaire à celle observée chez des patients anesthésiés avec
Historiquement, deux agents anesthésiques par inhalation ont de l’isoflurane [114–116] .
montré une toxicité rénale : le méthoxyflurane et l’enflurane.
Ces deux agents ne sont plus utilisés dans la pharmacopée
anesthésique. La localisation rénale de leur métabolisme et la pro- Toxicité neurologique
duction en parallèle de fluorures ont été identifiées comme les Chez l’enfant, certaines études suggèrent l’existence d’une
mécanismes de leur toxicité. Arguant de cette toxicité, certains toxicité neurologique des agents halogénés. L’anesthésie aux
médicaments comme l’isoflurane et le sévoflurane ont été initia- halogénés dans la période néonatale ou avant l’âge de 4 ans,
lement accusés d’une potentielle toxicité rénale. L’administration notamment chez le prématuré, a été reliée à une altération
prolongée d’isoflurane induit certes une augmentation des des acquisitions cognitives et de mémorisation à distance de
concentrations sanguines de fluorures, mais la localisation exclu- l’anesthésie [117–120] . Ces anomalies sont associées à des modifica-
sivement hépatique de son métabolisme explique l’absence de tions anatomiques cérébrales : les noyaux gris centraux sont de
toxicité démontrée en situation clinique quelles que soient taille plus faible [121] . L’équipe de Xie a montré que le sévoflurane
la fonction rénale antérieure et la durée d’administration du provoque une neuro-inflammation dans les structures cérébrales
produit. murines en développement, que ce soit chez le nouveau-né
Le sévoflurane est essentiellement éliminé par voie respiratoire ou chez le fœtus [122, 123] . Ce processus inflammatoire, médié
et seule une faible part est métabolisée par le cytochrome P450 par l’interleukine 6 et le TNF-␣ (tumor necrosis factor ␣), serait
2E, présent essentiellement dans le foie chez l’homme, et non responsable des altérations cognitives observées. Cette neuro-
dans le rein, comme chez le rat [106] . Ainsi, bien que son méta- inflammation, de même que l’altération cognitive, n’a pas été
bolisme induise des concentrations sanguines de fluorures jadis observée chez des individus adultes. De plus, il semblerait que
réputées toxiques (50 ␮mol l−1 ), aucune tubulopathie n’a à ce jour l’isoflurane ait une dualité d’effet sur la prolifération neuronale : il
été rapportée avec du sévoflurane utilisé en circuit ouvert. Lors la stimule en dessous de 0,6 % de concentration, l’inhibe au-dessus
de l’utilisation d’un circuit fermé, la réinhalation et la produc- de 2,4 % de concentration et n’a pas d’effet aux concentrations cli-
tion de composé A ont été tenues responsables de tubulopathies niques d’utilisation [124] . Le mécanisme de cette dualité n’est pas
sévères chez le rat [107] . Chez l’homme, des altérations biologiques clairement établi, il ferait intervenir l’augmentation de concen-
minimes, comme l’élévation urinaire de ␤2-microglobuline, de N- tration calcique cytosolique ainsi que la réaction inflammatoire
acétylglucosaminidase, de ␣ et ␲ glutathion transférases, une liée à la chirurgie.
glycosurie et une protéinurie, témoignent d’une tubulopathie
À l’autre extrême, chez les patients les plus âgés, une entité
infraclinique. Ces modifications biologiques sont de faible inten-
est décrite, sans que sa définition fasse l’objet d’un consen-
sité et sont spontanément réversibles dans les cinq jours suivant
sus : la dysfonction cognitive postopératoire. Les hypothèses
l’anesthésie. N’ayant pas été associées à une élévation de l’urée
permettant de l’expliquer font intervenir la possibilité d’un bas
ou de la créatinine sériques, leur pertinence pratique n’a pas été
débit peropératoire, l’inflammation générée par la chirurgie et
retenue, mais elles laissent planer le doute sur la toxicité poten-
l’utilisation des médicaments utilisés en anesthésie. Le mécanisme
tielle du composé A dans certaines conditions cliniques, comme
semble différent de celui des anomalies cognitives du nouveau-né.
l’anesthésie de l’insuffisant rénal chronique modéré en présence
Expérimentalement, on observe avec l’isoflurane et le sévoflu-
d’autres néphrotoxiques. Le mécanisme exact de survenue de ces
rane mais pas avec le desflurane, une élévation des précurseurs
altérations biologiques reste non résolu. On sait cependant que
bêta-amyloïdes associée à une augmentation d’apoptose neuro-
le métabolisme du composé A aboutit à la formation de déri-
nale [125–128] . Cette augmentation n’a pas été observée au niveau
vés alkanes et alkènes dont la toxicité est connue. Le rapport
cérébral avec le propofol, la morphine, le dropéridol ou les benzo-
de concentration de ces dérivés toxiques et non toxiques est
diazépines [129, 130] . Ces anomalies ont été observées de façon plus
moindre chez l’homme que chez le rat. Ces dérivés alkanes et
marquées chez les animaux souffrant de neurodégénérescence de
alkènes sont en effet métabolisés par une bêtalyase prédominante
type maladie d’Alzheimer [131] . En clinique humaine, après une
dans le rein chez le rat, contrairement à ce qui est observé chez
anesthésie avec des agents halogénés, les précurseurs protéiques
l’homme [108] . Ces éléments permettent d’expliquer la différence
bêta-amyloïdes, présents en cas de maladie d’Alzheimer, sont aug-
de toxicité entre les deux espèces.
mentés dans le liquide cérébrospinal (LCS) [132, 133] .
La production plus importante de composé A par la chaux sodée
Pour l’instant, l’utilisation des halogénés aux âges extrêmes de
sèche justifie de ne pas assécher le circuit avec un débit de gaz frais
la vie n’est pas contre-indiquée.
important de manière prolongée [109] . Actuellement, la suppres-
sion des bases fortes contenues dans la chaux, comme l’hydroxyde
de potassium et surtout la soude, a permis de diminuer, voire Autres toxicités
de supprimer complètement la dégradation des halogénés en
composés potentiellement toxiques : A pour le sévoflurane et Si les agents halogénés peuvent induire, dans des conditions
monoxyde de carbone pour le desflurane et l’isoflurane [110] . expérimentales de culture cellulaire ou sur modèles animaux, des
L’utilisation de ce type de chaux permet de mettre fin à toute polé- anomalies chromosomiques ou des anomalies embryonnaires, ces
mique concernant les effets toxiques des produits de dégradation modèles n’ont aucune pertinence clinique. En effet, les conditions
des halogénés par la chaux sodée. expérimentales de ces modèles supposent une administration
Enfin, si la toxicité rénale du composé A devait rester sujet à répétée et prolongée plusieurs jours, d’agents anesthésiques
controverse, il faut rappeler que, y compris dans les publications en concentration clinique. Aucun effet mutagène ou térato-
qui concluent à la toxicité du composé A, il n’a jamais été mis en gène des agents halogénés n’a été démontré chez des femmes
évidence d’élévation d’urée ou de créatinine sanguine. De toute enceintes anesthésiées avec des agents halogénés ou travaillant
façon, la relation de cause à effet entre le composé A et la pré- dans un bloc opératoire. De même des concentrations impor-
sence des marqueurs d’altération tubulaire précédemment décrits tantes en agent halogéné ont été rapportées dans l’atmosphère
n’a jamais été démontrée. Cette altération pourrait également des salles de surveillance postinterventionnelle sans qu’une rela-
résulter de la nature de l’intervention, de l’association à une hypo- tion de cause à effet n’ait pu être démontrée entre l’exposition
tension ou à une hypovolémie. En effet, force est de constater aux agents halogénés et des effets délétères sur la santé du
que la protéinurie, la glycosurie et l’albuminurie sont similaires personnel.
Tableau 6.
Durée de vie des agents halogénés dans la stratosphère et impact climatique des agents par inhalation (d’après [135, 136] ).
Durée de vie Potentiel de réchauffement climatique (multiple du Potentiel d’augmentation de température (multiple
potentiel de réchauffement climatique du dioxyde du potentiel d’augmentation de température du
de carbone) dioxyde de carbone)
À 20 ans À 100 ans À 20 ans À 100 ans
N2 O 102 ans 290 300 300 320
Isoflurane 6 ans 1800 510 790 100
Desflurane 21 ans 5090 1620 3650 550
Sévoflurane 4 ans 720 210 260 40
Effet de serre et toxicité environnementale halogénés. En effet, le circuit ainsi saturé d’halogéné est utilisé
pour l’entretien de l’anesthésie dès l’induction. Cette pratique
Les agents halogénés et le N2 O participent à l’effet de serre et évite d’avoir à saturer l’espace mort du circuit secondairement
à la constitution du trou dans la couche d’ozone (Tableau 6). Le comme c’est le cas après une induction intraveineuse. Bien que
rôle des agents halogénés dans l’effet de serre dépend de la pré- simple en apparence, la technique d’induction au masque néces-
sence des atomes de brome, chlore et à un moindre degré de fluor site un minimum d’apprentissage : le délai au bout duquel il
constituant leur formule chimique. Si les halogénés ne participent est possible d’intuber est variable entre les sujets (4 à 5 min)
en théorie que pour environ 0,1 % de l’effet de serre au niveau et il n’existe pas de moyen objectif autre que le sens clinique
planétaire loin derrière le CO2 issu de la combustion des énergies de l’opérateur pour juger du moment optimal de l’intubation
fossiles et de l’industrie, leur potentiel de réchauffement clima- ou de l’insertion d’un masque laryngé. La valeur téléexpiratoire
tique est de 300 à 5000 fois plus puissant que celui du CO2 [134] . Le des concentrations en halogénés ne permet pas de déterminer
N2 O d’origine médicale serait impliqué dix fois plus dans l’atteinte ce délai car elle reflète mal les concentrations cérébrales pen-
de la couche d’ozone [135] . Cet impact sur l’environnement est dant l’induction (cf. supra). Les publications déterminant les CAM
d’autant plus marqué que la durée de vie de l’agent avant dégra- d’intubation ou de pose de masque laryngé ont toutes été effec-
dation dans la stratosphère est élevée. Ainsi le desflurane avec une tuées en situation stationnaire et donc n’ont pas de pertinence
durée de vie de 21 ans et le N2 O de 100 ans environ sont les deux clinique lors de l’intubation. Le BIS ne permet pas lui non plus de
agents anesthésiques par inhalation ayant le plus fort impact sur prédire quels sujets vont ou non bouger lors de l’intubation. Seuls
l’environnement [135] . Le risque environnemental du desflurane des critères cliniques, parfois subjectifs, tels que le délai écoulé
serait ainsi au moins trois fois supérieur à celui du sévoflurane. depuis le début de l’induction, les stades oculaires de Guedel (posi-
La production de CO2 en équivalent carbone d’un hôpital de tion centrée des pupilles, myosis) et le relâchement du maxillaire
taille moyenne équivaut ainsi à celle du fonctionnement annuel inférieur permettent de juger du moment adéquat pour intuber le
de 250 voitures [136] . Les conférences sur l’environnement (proto- patient.
cole de Kyoto) ont pour le moment considéré que le bénéfice Des adjuvants ont été proposés lors de l’induction au
lié à l’utilisation de ces médicaments surpassait leur risque envi- masque avec le sévoflurane pour raccourcir les délais de
ronnemental mais cet impact environnemental justifie d’utiliser perte de conscience, d’intubation, ou de pose de masque
les débits de gaz frais les plus faibles possibles, voire de sub- laryngé. L’adjonction de N2 O au mélange permet de réduire
stituer chaque fois que possible une anesthésie locorégionale à le délai d’intubation et la concentration alvéolaire théo-
l’anesthésie générale avec des agents par inhalation. rique d’intubation [138] . Une moindre incidence de phénomènes
Le xénon, gaz rare constitutif de notre atmosphère n’a pas d’excitation lors de l’induction liée à l’association de N2 O au
théoriquement d’impact sur l’environnement mais ses processus sévoflurane est observée chez l’enfant, mais pas toujours chez
d’extraction sont coûteux en énergie et donc participent à la pol- l’adulte [139] . L’utilisation conjointe d’un morphinique au sévo-
lution. flurane est proposée pour améliorer les conditions d’intubation.
Les concentrations idéales de morphiniques et leur moment
d’administration dépendent des objectifs cliniques : réduire la
Utilisation pratique CAM de l’halogéné utilisé, accélérer la vitesse d’induction, gar-
der une stabilité hémodynamique et une ventilation efficace.
Induction Cependant, les morphiniques ne permettent pas d’accélérer le
délai de perte de conscience ; ils permettent de réduire la CAM
Parmi les agents anesthésiques, seul le sévoflurane est utilisé d’intubation du sévoflurane à 2 % au prix de nombreuses apnées
lors d’une induction au masque chez l’adulte ou chez l’enfant. y compris pour de faibles concentrations de morphiniques [74] .
L’effet irritant du desflurane contre-indique formellement son uti- L’avantage principal de l’utilisation des morphiniques dans ce
lisation comme agent d’induction. L’effet irritant de l’isoflurane type d’induction est le maintien de la stabilité hémodyna-
est moindre que celui du desflurane, mais son plus long délai mique et d’éviter la tachycardie induite par la technique ou
d’action rend cette technique moins maniable pour la pratique l’intubation [140] . Lorsque les concentrations de morphiniques
clinique. L’induction au masque chez l’enfant est largement uti- sont plus importantes, une chute de pression artérielle et de fré-
lisée depuis longtemps. Chez l’adulte, elle est peu utilisée, elle quence cardiaque est observée chez 30 % des patients, de façon
constitue cependant un avantage certain en cas d’intubation dif- similaire à l’association propofol-alfentanil [141] . Enfin, l’incidence
ficile ou d’abord veineux difficile [137] : elle permet une stabilité d’apnée, voire la fermeture de la glotte induite par de fortes
hémodynamique et des conditions d’intubation excellentes tout concentrations de morphiniques rendent alors cette technique
en conservant la ventilation spontanée. Les complications res- peu différente de l’induction par voie intraveineuse et un curare
piratoires secondaires observées lors d’une induction inhalatoire peut s’avérer nécessaire.
ont la même incidence que lors d’une induction intraveineuse. Lors de l’induction anesthésique avec 8 % de sévoflurane, des
La majorité des auteurs retrouve une même acceptation de la modifications de l’électroencéphalogramme (EEG) sous forme
technique lorsqu’il est demandé au patient d’inspirer une capa- d’activité pointes-ondes ont été décrites chez l’adulte et chez
cité vitale forcée d’un mélange contenant 50 % de N2 O et 8 % l’enfant. Ces modifications électriques surviennent préféren-
de sévoflurane. Cette technique dite de « la capacité vitale » per- tiellement lorsque la concentration de fin d’expiration s’élève
met une perte de connaissance dans un délai variant entre 20 et au-dessus de 2 CAM, en présence d’une hypocapnie et elles
60 secondes. seraient paradoxalement moins fréquentes en présence de N2 O.
La majorité des auteurs emploie leur circuit fermé dès Elles peuvent être associées à des mouvements cloniques.
l’induction, ce qui permet de réduire la consommation d’agents Quelques cas de crises tonicocloniques ont été observés chez
des patients prédisposés, voire ont permis de diagnostiquer une d’entre eux. La réduction du risque de mémorisation, et celle du
tumeur cérébrale latente. Chez les sujets prédisposés, cette acti- délai de réveil, les effets antihyperalgésiques de l’association de
vité n’est pas limitée à la zone épileptogène, ce qui suggère un N2 O avec ces agents notamment les plus solubles constituent des
risque de manifestation électrique paroxystique y compris chez avantages cliniques indéniables. Certains centres ont cependant
le sujet sain [142] . Cette activité électrique cérébrale paroxystique abandonné l’utilisation de N2 O sur des arguments essentiellement
survient au même moment que l’augmentation de fréquence car- écologiques.
diaque et que l’élévation de pression artérielle, une relation de Aucun agent halogéné ne possède d’autorisation de mise sur
cause à effet reste cependant à établir. Ces effets seraient dus à la le marché spécifique pour un type de chirurgie donné. En pra-
concentration de 8 % trop élevée et à une transition trop rapide tique clinique, l’isoflurane reste indiqué dans l’extrême majorité
de l’état d’éveil à l’état de sommeil. Afin de réduire les effets des cas pour l’entretien d’une anesthésie générale balancée.
hémodynamiques des fortes concentrations de sévoflurane, il est Cependant, lorsque des concentrations élevées d’halogénés sont
recommandé de réduire la concentration inspirée du sévoflurane nécessaires, l’isoflurane s’accumule et un délai de réveil supé-
de 8 % à 6 % lors de l’induction par inhalation chez l’enfant. Par rieur est prévisible. L’utilisation d’agents peu solubles comme le
ailleurs, chez les patients épileptiques connus, il semble licite de desflurane ou le sévoflurane peut donc se justifier, par exemple,
ne réserver l’induction au masque que dans les cas où l’induction lorsque la réalisation d’une hypotension contrôlée est nécessaire.
intraveineuse n’est pas possible. On peut alors élever le seuil épi- Plus encore, la grande maniabilité des agents peu solubles per-
leptogène du patient grâce à l’administration préopératoire d’une met d’adapter le niveau d’anesthésie plus rapidement. Ainsi, un
benzodiazépine. contrôle moins rapide des variations de pressions artérielles est
En pédiatrie, certaines équipes commencent l’induction de prévisible avec l’isoflurane, lors de la chirurgie de phéochromo-
l’anesthésie du sévoflurane de manière à pouvoir perfuser l’enfant cytome par exemple, ou pour diminuer la poussée hypertensive
dans de bonnes conditions, puis, complètent l’anesthésie avec du liée à un stimulus nociceptif chez un hypertendu. De même, en
propofol avant l’intubation, ce qui permet de ne pas avoir de pratique clinique, l’allègement de l’anesthésie, nécessaire en cas
concentrations expirées en sévoflurane trop élevées. Une poso- de chute de pression artérielle, est obtenu moins rapidement avec
logie de 2 mg kg−1 de propofol semble être la plus appropriée [143] . l’isoflurane. Bien que toujours utilisable, l’isoflurane n’a plus de
Avec une induction au masque, le coût d’une anesthésie, même place privilégiée en pratique, notamment dans les indications sui-
de courte durée, est inférieur à celui d’une anesthésie avec du pro- vantes : chirurgie de phéochromocytome, hypotension contrôlée,
pofol, sous réserve d’un contrôle strict du débit de gaz frais et de patient hypertendu, clampage vasculaire aortique ou carotidien.
la durée de préparation du circuit [144] . Ainsi, après une induction En revanche, le desflurane, utilisé pour contrôler les à-coups de
au circuit fermé, en réduisant le débit de gaz frais à 1 l min−1 et en pression artérielle lors de la chirurgie aortique, permet le maintien
fermant le vaporisateur, la décroissance lente des concentrations des performances hémodynamiques (pression artérielle moyenne
expirées jusqu’à la CAM est obtenue en 20 minutes en moyenne. [PAM] > 65 mmHg) et un contrôle rapide des chiffres tension-
Cette technique dite d’overcoasting, qui limite la délivrance des nels [146] . Si l’utilisation d’agents faiblement liposolubles a peu de
halogénés à la stricte période de l’induction permet la réduction conséquences sur la durée de séjour en salle de surveillance post-
des coûts pour une anesthésie de courte durée. interventionnelle (SSPI), un retentissement psychomoteur lié à la
persistance de faibles concentrations d’halogénés est en faveur
de l’utilisation d’agents moins liposolubles lors de la chirurgie
Entretien ambulatoire.
Actuellement, le desflurane, le sévoflurane et l’isoflurane sont
majoritairement utilisés après une induction intraveineuse pour
l’entretien de l’anesthésie. Leurs faibles différences pharmacody-
Réveil
namiques expliquent que leur choix dépende de leurs différences Le délai et la qualité du réveil dépendent en partie du choix
pharmacocinétiques contrebalancées par leur coût direct et indi- de l’agent anesthésique. Lors d’anesthésies de longue durée, le
rect. L’argument cinétique, très largement utilisé pour justifier desflurane ne s’accumule pas, alors que le sévoflurane et sur-
l’abandon de l’isoflurane, résulte d’une schématisation héritée de tout l’isoflurane tendent à être stockés de façon proportionnelle
la seule analyse des coefficients de partition sang–gaz des diffé- à la durée d’anesthésie et à la concentration utilisée en peropé-
rents agents. La réalité est plus complexe et le délai d’obtention de ratoire [10, 11] . Par conséquent, le délai d’élimination du desflurane
concentrations alvéolaires adaptées à l’anesthésie dépend de nom- et donc le délai de réveil avec ce produit ne dépendent pas de
breux paramètres (cf. supra). Notamment pour des anesthésies très la durée d’anesthésie. Pour des durées d’anesthésie de l’ordre de
courtes, il n’est pas logique d’écarter l’isoflurane qui n’aura pas trois heures chez des patients obèses, les moindres effets résiduels
eu le temps d’être stocké, alors que pour des anesthésies supé- du desflurane se traduisent par une meilleure oxygénation en
rieures à deux heures le desflurane doit être privilégié et l’intérêt postopératoire qu’après administration d’isoflurane [2] . Chez les
du sévoflurane, réduit par son stockage dans les muscles. sujets âgés, la différence de délai de réveil après isoflurane et des-
Le coût direct d’une anesthésie peut être facilement multi- flurane n’est que de trois à dix minutes et sans bénéfice réel sur la
plié par quatre par une gestion inappropriée des gaz frais. En fonction respiratoire, la durée de séjour en SSPI ou les fonctions
effet, le prix de l’entretien et d’une adaptation thérapeutique peut supérieures évaluées par Mini Mental State Test [147, 148] . Lors des
atteindre une somme élevée dès lors que la gestion des gaz frais anesthésies de courte durée, la différence entre les trois agents est
n’est pas rigoureuse ou qu’un circuit sans réinhalation est uti- faible et sans conséquence clinique pratique puisque dans la majo-
lisé. Les moindres effets de la réinhalation justifient une gestion rité des études la durée de séjour en SSPI n’est pas augmentée. Pour
différente des adaptations thérapeutiques selon l’agent halogéné les anesthésies de longue durée seulement, il semble donc logique
utilisé. Avec l’isoflurane, l’augmentation rapide des concentra- de privilégier le desflurane et de ne plus utiliser l’isoflurane. Ces
tions de fin d’expiration ne peut être obtenue qu’en augmentant données doivent être pondérées par la prémédication et le mor-
de façon simultanée la concentration délivrée par le vaporisateur phinique utilisé, notamment chez l’enfant [149] .
et le débit de gaz frais. Du fait de la plus faible captation périphé- En conclusion, la moindre somnolence et la récupération plus
rique du sévoflurane, et surtout du desflurane [145] , augmenter au rapide des fonctions supérieures avec les agents de moindre
maximum la concentration délivrée par le vaporisateur permet liposolubilité, comme le desflurane, constituent un avantage en
une adaptation thérapeutique rapide sans avoir à augmenter le permettant, par exemple, de récupérer plus vite une meilleure
débit de gaz frais. De plus, ce dernier peut être réglé à des valeurs autonomie en cas d’anesthésie ambulatoire [150] , ou d’utiliser cor-
très basses, inférieures à 1 l min−1 , suffisantes pour compenser la rectement une pompe d’autoadministration de morphine.
consommation du patient et les fuites. Chez l’enfant, la CAM d’éveil n’est pas identique selon l’âge :
L’utilisation du N2 O en association avec les halogénés est jus- celle des enfants de moins de 5 ans est plus élevée [151] . En pédia-
tifiée économiquement du fait de son effet additif sur la CAM de trie, des phénomènes d’agitation sévère ont été décrits après
ces derniers. L’adjonction de 50 % de N2 O permet de réduire pra- anesthésie avec du desflurane, de l’isoflurane et surtout du sévo-
tiquement de moitié la consommation en agents anesthésiques flurane. Après anesthésie avec du sévoflurane, ce phénomène
halogénés, et donc d’autant le coût d’utilisation des plus chers concerne 30 à 80 % des enfants [152–155] . Ces mêmes enfants,
anesthésiés avec du propofol, ne présentent aucune agitation au Coût et choix de l’agent halogéné
réveil. L’incidence de l’agitation au réveil serait similaire en cas
d’anesthésie au sévoflurane ou au desflurane. Ces phénomènes Les différences de coût entre agents halogénés constituent le cri-
sont d’autant plus fréquents que l’enfant est jeune et d’âge présco- tère de choix principal pour la majorité des anesthésies. À l’échelle
laire ; ils sont atténués par une prémédication avec du midazolam individuelle, l’augmentation des dépenses par anesthésie n’est pas
ou 2 ␮g kg−1 de clonidine. majeure. En revanche, à l’échelle d’un département d’anesthésie,
celles-ci deviennent importantes. De plus, les dépenses phar-
maceutiques liées aux halogénés sont les dépenses les plus
importantes d’un service d’anesthésie [156] . Lorsque le produit est
“ Points essentiels administré avec un circuit fermé, l’élévation de coût au mil-

lilitre ne se répercute pas de façon directe et proportionnelle
sur le coût de l’anesthésie du fait des différences de CAM et
• La nature, le nombre et la position des atomes de réinhalation entre halogénés, et de débit de gaz frais utili-
sés. Ainsi, en 1999, dans un département d’anesthésie allemand,
d’halogène conditionnent les propriétés pharmacolo-
l’augmentation moyenne de coût atteignait un facteur 3,3 pour le
giques, les effets et la toxicité des anesthésiques halogénés. sévoflurane, par comparaison à l’isoflurane, et un facteur 3,9 pour
Les propriétés physicochimiques des agents halogénés le desflurane lorsqu’un circuit fermé était utilisé avec un débit de
et leur liposolubilité (évaluée par le coefficient de parti- gaz frais à 1,8 l min−1 [157] . Cette augmentation de coût est variable
tion huile/eau) dépendent de la substitution d’un atome avec la consommation en halogéné, qui elle-même dépend des
d’hydrogène par un atome de fluor et surtout de brome pratiques d’utilisation. Cependant, la réduction de coût liée à
et, à un moindre degré, de chlore. la diminution des débits de gaz frais est beaucoup plus impor-
• Une température d’ébullition et une pression de vapeur tante pour les agents les moins liposolubles que pour les agents
saturante différentes entre les halogénés conditionnent les plus liposolubles. En circuit fermé, avec un débit de gaz frais de
la calibration des vaporisateurs conventionnels. Ainsi, 0,2 l min−1 , les consommations de sévoflurane et d’isoflurane sont
équivalentes et celles de desflurane sont deux fois supérieures [158] .
chaque agent halogéné ne peut être administré que par
La moindre occupation de la SSPI induite par l’utilisation d’agents
l’intermédiaire de son vaporisateur spécifique afin d’éviter de cinétique plus rapide, comme le desflurane, n’influence pas
le risque de sur- ou sous-dosage. les coûts en personnels (qui restent fixes), mais augmente la dis-
• L’importance de la captation tissulaire, et donc du sto- ponibilité des personnels soignants pour prendre en charge les
ckage des agents halogénés, est quantifiée en pratique patients les plus gravement atteints ou permettre un turnover
clinique par l’écart entre les concentrations inspirées et plus important [159] . Ainsi, dans certaines équipes ayant progressi-
celles de fin d’expiration. vement remplacé l’isoflurane par du sévoflurane et du desflurane
• Les halogénés agissent principalement sur le récepteur pour des raisons de maniabilité, un retour vers l’isoflurane, avec
GABAA , plus précisément sur un site de fixation allostérique un bas débit de gaz frais, a été envisagé pour des raisons écono-
enchâssé dans la double couche lipidique membranaire. miques [160] .
Cette localisation particulière explique l’importance du
caractère lipophile dans la pharmacocinétique des halo-
génés.
• L’effet hypnotique global des agents halogénés résulte
Conclusion
de l’effet conjoint sur les structures médullaires et supra- Parmi les agents halogénés, seuls l’isoflurane, le sévoflurane
médullaires. Les effets hypnotiques des agents halogénés et le desflurane sont conservés dans l’arsenal thérapeutique
sont dose-dépendants. anesthésique français. En pratique clinique habituelle, les diffé-
• La CAM est surtout utile pour comparer les agents rences pharmacodynamiques de ces trois agents sont minimes.
halogénés. Pour la pratique clinique, il est préférable Comparés à l’isoflurane, le sévoflurane et le desflurane sont essen-
d’effectuer les adaptations posologiques à partir de la frac- tiellement caractérisés par une cinétique plus rapide, en revanche,
tion téléexpiratoire de l’agent halogéné. ils sont également plus coûteux. Tous les agents halogénés, quels
• Les agents halogénés dépriment la réponse ventilatoire que soient leurs coûts, restent néanmoins des choix plus éco-
nomiques que les agents intraveineux, surtout utilisés en circuit
à l’hypoxie et à l’hypercapnie de façon dose-dépendante. fermé et encore plus en AINOC. Ils permettent également un réveil
La réponse à l’hypoxie est altérée dès 0,1 CAM d’agent souvent plus rapide. Une plus grande maniabilité du sévoflurane
halogéné et disparaît au-delà de 1,1 CAM. Tous les halo- et du desflurane constitue un argument essentiel à leur utilisa-
génés sont bronchodilatateurs. tion privilégiée par rapport à l’isoflurane. La moindre âcreté et
• Les agents halogénés diminuent la pression artérielle la moindre solubilité du sévoflurane permettent son utilisation
de manière dose-dépendante. Cette diminution de pres- pour l’induction au masque chez l’enfant comme chez l’adulte.
sion artérielle dépend d’une vasodilatation périphérique, L’utilisation de l’AINOC prendra vraisemblablement une place
de l’altération de la mise en jeu du baroréflexe et à un croissante en pratique clinique ; mais son utilisation n’induira pas
moindre degré des effets sur la contractilité myocardique. de grands changements dans la pratique quotidienne, si ce n’est
l’augmentation du confort d’utilisation.
Les agents halogénés dépriment la réponse baroréflexe de
moitié.
• Les agents halogénés potentialisent les curares par un
effet musculaire direct. La potentialisation des curares Références
dépend de l’agent halogéné et du curare utilisés.
• Tous les agents halogénés relâchent la musculature lisse [1] Mapleson WW. Mathematical Aspects of the Uptake. Distribu-
utérine de manière dose-dépendante. À concentration tion and Elimination of Inhaled Gases and Vapours. Br J Anaesth
modéré (< 2 CAM) cet effet est similaire entre tous les 1964;36:129–39.
agents halogénés. [2] Juvin P, Vadam C, Malek L, Dupont H, Marmuse JP, Desmonts JM.
• Le relâchement de la musculature lisse de l’œil participe, Postoperative recovery after desflurane, propofol, or isoflurane anesthe-
sia among morbidly obese patients : a prospective, randomized study.
avec la réduction de production d’humeur aqueuse, à la Anesth Analg 2000;91:714–9.
diminution de pression intraoculaire observée avec tous [3] Frei FJ, Zbinden AM, Thomson DA, Rieder HU. Is the end-tidal partial
les halogénés. pressure of isoflurane a good predictor of its arterial partial pressure ?
Br J Anaesth 1991;66:331–9.
[4] Bruhn J, Ropcke H, Hoeft A. Approximate entropy as an electroen- [29] Larsen M, Grondahl TO, Haugstad TS, Langmoen IA. The effect of the
cephalographic measure of anesthetic drug effect during desflurane volatile anesthetic isoflurane on Ca (2+) -dependent glutamate release
anesthesia. Anesthesiology 2000;92:715–26. from rat cerebral cortex. Brain Res 1994;663:335–7.
[5] Lockhart SH, Cohen Y, Yasuda N, Freire B, Taheri S, Litt L, et al. [30] Eilers H, Kindler CH, Bickler PE. Different effects of volatile
Cerebral uptake and elimination of desflurane, isoflurane, and halo- anesthetics and polyhalogenated alkanes on depolarization-evoked glu-
thane from rabbit brain : an in vivo NMR study. Anesthesiology tamate release in rat cortical brain slices. Anesth Analg 1999;88:
1991;74:575–80. 1168–74.
[6] Yurino M, Kimura H. Vital capacity breath technique for rapid anaes- [31] Alkire MT, Haier RJ, Fallon JH. Toward a unified theory of narcosis :
thetic induction : comparison of sevoflurane and isoflurane. Anaesthesia brain imaging evidence for a thalamocortical switch as the neurophy-
1992;47:946–9. siologic basis of anesthetic-induced unconsciousness. Conscious Cogn
[7] Yasuda N, Lockhart SH, Eger 2nd EI, Weiskopf RB, Johnson BH, Freire 2000;9:370–86.
BA, et al. Kinetics of desflurane, isoflurane, and halothane in humans. [32] Velly LJ, Rey MF, Bruder NJ, Gouvitsos FA, Witjas T, Regis JM, et al.
Anesthesiology 1991;74:489–98. Differential dynamic of action on cortical and subcortical structures
[8] Eger 2nd EI. Desflurane animal and human pharmacology : aspects of anesthetic agents during induction of anesthesia. Anesthesiology
of kinetics, safety, and MAC. Anesth Analg 1992;75(Suppl. 4):S3–7 2007;107:202–12.
[discussion S8-9].
[33] Rampil IJ, King BS. Volatile anesthetics depress spinal motor neurons.
[9] Bailey JM. Context-sensitive half-times and other decrement times of
Anesthesiology 1996;85:129–34.
inhaled anesthetics. Anesth Analg 1997;85:681–6.
[10] Eger 2nd EI, Johnson BH. Rates of awakening from anesthesia with [34] Kim J, Yao A, Atherley R, Carstens E, Jinks SL, Antognini JF. Neurons
I-653, halothane, isoflurane, and sevoflurane : a test of the effect of anes- in the ventral spinal cord are more depressed by isoflurane, halothane,
thetic concentration and duration in rats. Anesth Analg 1987;66:977–82. and propofol than are neurons in the dorsal spinal cord. Anesth Analg
[11] Eger 2nd EI, Gong D, Koblin DD, Bowland T, Ionescu P, Laster MJ, et al. 2007;105:1020–6.
The effect of anesthetic duration on kinetic and recovery characteristics [35] Simon W, Hapfelmeier G, Kochs E, Zieglgansberger W, Rammes G.
of desflurane versus sevoflurane, and on the kinetic characteristics of Isoflurane blocks synaptic plasticity in the mouse hippocampus. Anes-
compound A, in volunteers. Anesth Analg 1998;86:414–21. thesiology 2001;94:1058–65.
[12] Eger 2nd EI, Ionescu P, Koblin DD, Weiskopf RB. Compound A : [36] Ishizeki J, Nishikawa K, Kubo K, Saito S, Goto F. Amnestic concen-
solubility in saline and olive ; destruction by blood. Anesth Analg trations of sevoflurane inhibit synaptic plasticity of hippocampal CA1
1996;83:849–53. neurons through gamma-aminobutyric acid-mediated mechanisms.
[13] Avramov MN, Griffin JD, White PF. The effect of fresh gas flow and Anesthesiology 2008;108:447–56.
anesthetic technique on the ability to control acute hemodynamic res- [37] Raines DE. Anesthetic and nonanesthetic halogenated volatile com-
ponses during surgery. Anesth Analg 1998;87:666–70. pounds have dissimilar activities on nicotinic acetylcholine receptor
[14] Nathan N, Sperandio M, Erdmann W, Westerkamp B, Van Dijk G, desensitization kinetics. Anesthesiology 1996;84:663–71.
Scherpereel P, et al. PhysioFlex: a target-controlled self-regulating [38] Miyazaki H, Nakamura Y, Arai T, Kataoka K. Increase of glutamate
closed-circuit inhalation anesthesia regulator. Ann Fr Anesth Reanim uptake in astrocytes : a possible mechanism of action of volatile anes-
1997;16:534–40. thetics. Anesthesiology 1997;86:1359–66 [discussion 8A].
[15] Struys mm, Kalmar AF, De Baerdemaeker LE, Mortier EP, Rolly [39] Ries CR, Puil E. Ionic mechanism of isoflurane’s actions on thalamo-
G, Manigel J, et al. Time course of inhaled anaesthetic drug deli- cortical neurons. J Neurophysiol 1999;81:1802–9.
very using a new multifunctional closed-circuit anaesthesia ventilator.
[40] Ries CR, Puil E. Mechanism of anesthesia revealed by shunting
In vitro comparison with a classical anaesthesia machine. Br J Anaesth
actions of isoflurane on thalamocortical neurons. J Neurophysiol
2005;94:306–17.
1999;81:1795–801.
[16] De Cooman S, Lecain A, Sosnowski M, De Wolf AM, Hendrickx JF.
Desflurane consumption with the Zeus during automated closed circuit [41] Winegar BD, Owen DF, Yost CS, Forsayeth JR, Mayeri E. Volatile
versus low flow anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg 2009;60:35–7. general anesthetics produce hyperpolarization of Aplysia neurons by
[17] Lortat-Jacob B, Billard V, Buschke W, Servin F. Assessing the clinical activation of a discrete population of baseline potassium channels.
or pharmaco-economical benefit of target controlled desflurane delivery Anesthesiology 1996;85:889–900.
in surgical patients using the Zeus anaesthesia machine. Anaesthesia [42] Palahniuk RJ, Shnider SM, Eger 2nd EI. Pregnancy decreases the requi-
2009;64:1229–35. rement for inhaled anesthetic agents. Anesthesiology 1974;41:82–3.
[18] Fritsch N, Nouette-Gaulain K, Bordes M, Semjen F, Meymat Y, Cros [43] Cole DJ, Kalichman MW, Shapiro HM, Drummond JC. The nonlinear
AM. Target-controlled inhalation induction with sevoflurane in chil- potency of sub-MAC concentrations of nitrous oxide in decreasing the
dren : a prospective pilot study. Paediatr Anaesth 2009;19:126–32. anesthetic requirement of enflurane, halothane, and isoflurane in rats.
[19] Taheri S, Eger 2nd EI. A demonstration of the concentration and second Anesthesiology 1990;73:93–9.
gas effects in humans anesthetized with nitrous oxide and desflurane. [44] Dwyer R, Bennett HL, Eger 2nd EI, Peterson N. Isoflurane anesthesia
Anesth Analg 1999;89:774–80. prevents unconscious learning. Anesth Analg 1992;75:107–12.
[20] Woehlck HJ, Dunning 3rd MB, Kulier AH, Sasse FJ, Nithipataikom [45] Kuizenga K, Wierda JM, Kalkman CJ, Biphasic EEG. changes in
K, Henry DW. The response of anesthetic agent monitors to trifluoro- relation to loss of consciousness during induction with thiopental, pro-
methane warns of the presence of carbon monoxide from anesthetic pofol, etomidate, midazolam or sevoflurane. Br J Anaesth 2001;86:
breakdown. J Clin Monit 1997;13:149–55. 354–60.
[21] Spencer EM, Willatts SM, Prys-Roberts C. Plasma inorganic fluoride [46] Vakkuri A, Jantti V, Sarkela M, Lindgren L, Korttila K, Yli-Hankala
concentrations during and after prolonged (greater than 24 h) isoflurane A. Epileptiform EEG during sevoflurane mask induction : effect
sedation : effect on renal function. Anesth Analg 1991;73:731–7. of delaying the onset of hyperventilation. Acta Anaesthesiol Scand
[22] Antkowiak B. Different actions of general anesthetics on the firing 2000;44:713–9.
patterns of neocortical neurons mediated by the GABA (A) receptor.
[47] Yli-Hankala A, Vakkuri A, Sarkela M, Lindgren L, Korttila K, Jantti V.
Epileptiform electroencephalogram during mask induction of anesthe-
[23] Franks NP. Molecular targets underlying general anaesthesia. Br J Phar-
sia with sevoflurane. Anesthesiology 1999;91:1596–603.
macol 2006;147(Suppl. 1):S72–81.
[24] Franks NP. General anaesthesia : from molecular targets to neuronal [48] Coste C, Guignard B, Menigaux C, Chauvin M. Nitrous oxide prevents
pathways of sleep and arousal. Nat Rev Neurosci 2008;9:370–86. movement during orotracheal intubation without affecting BIS value.
[25] Connolly CN, Wafford KA. The Cys-loop superfamily of ligand-gated Anesth Analg 2000;91:130–5.
ion channels : the impact of receptor structure on function. Biochem Soc [49] Detsch O, Schneider G, Kochs E, Hapfelmeier G, Werner C. Increasing
Trans 2004;32(Pt3):529–34. isoflurane concentration may cause paradoxical increases in the EEG
[26] Sebel LE, Richardson JE, Singh SP, Bell SV, Jenkins A. Additive effects bispectral index in surgical patients. Br J Anaesth 2000;84:33–7.
of sevoflurane and propofol on gamma-aminobutyric acid receptor func- [50] Ibrahim AE, Taraday JK, Kharasch ED. Bispectral index monitoring
tion. Anesthesiology 2006;104:1176–83. during sedation with sevoflurane, midazolam, and propofol. Anesthe-
[27] Li X, Pearce RA. Effects of halothane on GABA (A) receptor kinetics : siology 2001;95:1151–9.
evidence for slowed agonist unbinding. J Neurosci 2000;20:899–907. [51] Kurita T, Doi M, Katoh T, Sano H, Sato S, Mantzaridis H, et al. Auditory
[28] Jones MV, Harrison NL. Effects of volatile anesthetics on the kinetics evoked potential index predicts the depth of sedation and movement in
of inhibitory postsynaptic currents in cultured rat hippocampal neurons. response to skin incision during sevoflurane anesthesia. Anesthesiology
J Neurophysiol 1993;70:1339–49. 2001;95:364–70.
[52] Yli-Hankala A, Vakkuri A, Annila P, Korttila K. EEG bispectral index [73] Nagasaki G, Tanaka M, Nishikawa T. The recovery profile of baroreflex
monitoring in sevoflurane or propofol anaesthesia : analysis of direct control of heart rate after isoflurane or sevoflurane anesthesia in humans.
costs and immediate recovery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:545–9. Anesth Analg 2001;93:1127–31.
[53] Puri GD, Mathew PJ, Sethu Madhavan J, Hegde HV, Fiehn A. Bi- [74] Dahan A, Nieuwenhuijs D, Olofsen E, Sarton E, Romberg R, Teppema
spectral index, entropy and predicted plasma propofol concentrations L. Response surface modeling of alfentanil-sevoflurane interaction
with target controlled infusions in Indian patients. J Clin Monit Comput on cardiorespiratory control and bispectral index. Anesthesiology
2011;25:309–14. 2001;94:982–91.
[54] Tsuruta S, Satsumae T, Mizutani T, Inomata S, Shimizu T, Taka- [75] Frink Jr EJ, Morgan SE, Coetzee A, Conzen PF, Brown Jr BR. The
hashi S, et al. Minimum alveolar concentrations of sevoflurane for effects of sevoflurane, halothane, enflurane, and isoflurane on hepa-
maintaining bispectral index below 50 in children. Paediatr Anaesth tic blood flow and oxygenation in chronically instrumented greyhound
2011;21:1124–7. dogs. Anesthesiology 1992;76:85–90.
[55] Artru AA. Relationship between cerebral blood volume and CSF [76] Lerman J, Sikich N, Kleinman S, Yentis S. The pharmacology of sevo-
pressure during anesthesia with halothane or enflurane in dogs. Anes- flurane in infants and children. Anesthesiology 1994;80:814–24.
thesiology 1983;58:533–9. [77] Park WK, Pancrazio JJ, Suh CK, Lynch 3rd C. Myocardial depressant
[56] Zhang Y, Eger 2nd EI, Dutton RC, Sonner JM. Inhaled anesthetics have effects of sevoflurane. Mechanical and electrophysiologic actions in
hyperalgesic effects at 0.1 minimum alveolar anesthetic concentration. vitro. Anesthesiology 1996;84:1166–76.
Anesth Analg 2000;91:462–6. [78] Wodey E, Pladys P, Copin C, Lucas mm, Chaumont A, Carre P,
[57] Nishiyama T, Sugai N, Hanaoka K. Cerebrovascular CO2 reactivity in et al. Comparative hemodynamic depression of sevoflurane versus
elderly and younger adult patients during sevoflurane anaesthesia. Can halothane in infants : an echocardiographic study. Anesthesiology
J Anaesth 1997;44:160–4. 1997;87:795–800.
[58] Kuroda Y, Murakami M, Tsuruta J, Murakawa T, Sakabe T. Blood [79] Raatikainen MJ, Trankina MF, Morey TE, Dennis DM. Effects of vola-
flow velocity of middle cerebral artery during prolonged anesthesia tile anesthetics on atrial and AV nodal electrophysiological properties
with halothane, isoflurane, and sevoflurane in humans. Anesthesiology in guinea pig isolated perfused heart. Anesthesiology 1998;89:434–42.
1997;87:527–32. [80] Rooke GA, Ebert T, Muzi M, Kharasch ED. The hemodynamic and
[59] Luginbuehl IA, Karsli C, Bissonnette B. Cerebrovascular reactivity to renal effects of sevoflurane and isoflurane in patients with coronary
carbon dioxide is preserved during hypocapnia in children anestheti- artery disease and chronic hypertension. Sevoflurane Ischemia Study
zed with 1.0 MAC, but not with 1.5 MAC desflurane. Can J Anaesth Group. Anesth Analg 1996;82:1159–65.
2003;50:166–71. [81] Loeckinger A, Kleinsasser A, Maier S, Furtner B, Keller C, Kuehbacher
[60] McCulloch TJ, Visco E, Lam AM. Graded hypercapnia and cerebral G, et al. Sustained prolongation of the QTc interval after anesthesia with
autoregulation during sevoflurane or propofol anesthesia. Anesthesio- sevoflurane in infants during the first 6 months of life. Anesthesiology
logy 2000;93:1205–9. 2003;98:639–42.
[61] Todd MM, Warner DS, Sokoll MD, Maktabi MA, Hindman BJ, [82] Nakamura K, Toda H, Hatano Y, Mori K. Comparison of the direct
Scamman FL, et al. A prospective, comparative trial of three effects of sevoflurane, isoflurane and halothane on isolated canine coro-
anesthetics for elective supratentorial craniotomy. Propofol/fentanyl, nary arteries. Can J Anaesth 1993;40:257–61.
isoflurane/nitrous oxide, and fentanyl/nitrous oxide. Anesthesiology
[83] Ebert TJ, Kharasch ED, Rooke GA, Shroff A, Muzi M. Myocardial
1993;78:1005–20.
ischemia and adverse cardiac outcomes in cardiac patients undergoing
[62] Fraga M, Rama-Maceiras P, Rodino S, Aymerich H, Pose P, Belda noncardiac surgery with sevoflurane and isoflurane. Sevoflurane Ische-
J. The effects of isoflurane and desflurane on intracranial pressure, mia Study Group. Anesth Analg 1997;85:993–9.
cerebral perfusion pressure, and cerebral arteriovenous oxygen content
[84] Meissner A, Weber TP, Van Aken H, Zbieranek K, Rolf N. Recovery
difference in normocapnic patients with supratentorial brain tumors.
from myocardial stunning is faster with desflurane compared with pro-
pofol in chronically instrumented dogs. Anesth Analg 2000;91:1333–8.
[63] Lenz C, Frietsch T, Futterer C, Rebel A, van Ackern K, Kuschinsky
[85] Tanaka K, Ludwig LM, Kersten JR, Pagel PS, Warltier DC. Mecha-
W, et al. Local coupling of cerebral blood flow to cerebral glucose
nisms of cardioprotection by volatile anesthetics. Anesthesiology
metabolism during inhalational anesthesia in rats : desflurane versus
2004;100:707–21.
isoflurane. Anesthesiology 1999;91:1720–3.
[64] Mielck F, Stephan H, Buhre W, Weyland A, Sonntag H. Effects of [86] Preckel B, Schlack W, Comfere T, Obal D, Barthel H, Thamer V.
1 MAC desflurane on cerebral metabolism, blood flow and carbon Effects of enflurane, isoflurane, sevoflurane and desflurane on reper-
dioxide reactivity in humans. Br J Anaesth 1998;81:155–60. fusion injury after regional myocardial ischaemia in the rabbit heart in
vivo. Br J Anaesth 1998;81:905–12.
[65] Wang J, Meng F, Cottrell JE, Kass IS. The differential effects of volatile
anesthetics on electrophysiological and biochemical changes during and [87] Schlack W, Preckel B, Stunneck D, Thamer V. Effects of halothane,
recovery after hypoxia in rat hippocampal slice CA1 pyramidal cells. enflurane, isoflurane, sevoflurane and desflurane on myocardial reper-
Neuroscience 2006;140:957–67. fusion injury in the isolated rat heart. Br J Anaesth 1998;81:913–9.
[66] Gray JJ, Bickler PE, Fahlman CS, Zhan X, Schuyler JA. Isoflurane neu- [88] Piriou V, Mantz J, Goldfarb G, Kitakaze M, Chiari P, Paquin S, et al.
roprotection in hypoxic hippocampal slice cultures involves increases Sevoflurane preconditioning at 1 MAC only provides limited protection
in intracellular Ca2+ and mitogen-activated protein kinases. Anesthe- in patients undergoing coronary artery bypass surgery : a randomized
siology 2005;102:606–15. bi-centre trial. Br J Anaesth 2007;99:624–31.
[67] Bickler PE, Fahlman CS. The inhaled anesthetic, isoflurane, enhances [89] Symons JA, Myles PS. Myocardial protection with volatile anaesthetic
Ca2+-dependent survival signaling in cortical neurons and modu- agents during coronary artery bypass surgery : a meta-analysis. Br J
lates MAP kinases, apoptosis proteins and transcription factors during Anaesth 2006;97:127–36.
hypoxia. Anesth Analg 2006;103:419–29. [90] Zangrillo A, Testa V, Aldrovandi V, Tuoro A, Casiraghi G, Cavenago
[68] Bickler PE, Zhan X, Fahlman CS. Isoflurane preconditions hippocam- F, et al. Volatile agents for cardiac protection in noncardiac surgery :
pal neurons against oxygen-glucose deprivation : role of intracellular a randomized controlled study. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011;25:
Ca2+ and mitogen-activated protein kinase signaling. Anesthesiology 902–7.
2005;103:532–9. [91] Shanks CA, Fragen RJ, Ling D. Continuous intravenous infusion of
[69] Brown K, Aun C, Stocks J, Jackson E, Mackersie A, Hatch D. A com- rocuronium (ORG 9426) in patients receiving balanced, enflurane, or
parison of the respiratory effects of sevoflurane and halothane in infants isoflurane anesthesia. Anesthesiology 1993;78:649–51.
and young children. Anesthesiology 1998;89:86–92. [92] Wulf H, Kahl M, Ledowski T. Augmentation of the neuromuscular blo-
[70] Don HF, Wahba WM, Craig DB. Airway closure, gas trapping, and cking effects of cisatracurium during desflurane, sevoflurane, isoflurane
the functional residual capacity during anesthesia. Anesthesiology or total i.v. anaesthesia. Br J Anaesth 1998;80:308–12.
1972;36:533–9. [93] Wulf H, Ledowski T, Linstedt U, Proppe D, Sitzlack D. Neuromuscu-
[71] Goff MJ, Arain SR, Ficke DJ, Uhrich TD, Ebert TJ. Absence of bron- lar blocking effects of rocuronium during desflurane, isoflurane, and
chodilation during desflurane anesthesia : a comparison to sevoflurane sevoflurane anaesthesia. Can J Anaesth 1998;45:526–32.
and thiopental. Anesthesiology 2000;93:404–8. [94] Reid JE, Breslin DS, Mirakhur RK, Hayes AH. Neostigmine antago-
[72] Weiskopf RB, Moore MA, Eger 2nd EI, Noorani M, McKay L, nism of rocuronium block during anesthesia with sevoflurane, isoflurane
Chortkoff B, et al. Rapid increase in desflurane concentration is or propofol. Can J Anaesth 2001;48:351–5.
associated with greater transient cardiovascular stimulation than with [95] Hoenemann CW, Halene-Holtgraeve TB, Booke M, Hinder F, Daudel F,
rapid increase in isoflurane concentration in humans. Anesthesiology Reich A, et al. Delayed onset of malignant hyperthermia in desflurane
1994;80:1035–45. anesthesia. Anesth Analg 2003;96:165–7 [table of contents].
[96] Schwartz DA, Moriarty KP, Tashjian DB, Wool RS, Parker RK, Marken- [120] Wilder RT, Flick RP, Sprung J, Katusic SK, Barbaresi WJ, Mickel-
son GR, et al. Anesthetic management of the exit (ex utero intrapartum son C, et al. Early exposure to anesthesia and learning disabilities in a
treatment) procedure. J Clin Anesth 2001;13:387–91. population-based birth cohort. Anesthesiology 2009;110:796–804.
[97] Yamakage M, Tsujiguchi N, Chen X, Kamada Y, Namiki A. Sevoflu- [121] Filan PM, Hunt RW, Anderson PJ, Doyle LW, Inder TE. Neurolo-
rane inhibits contraction of uterine smooth muscle from pregnant rats gic outcomes in very preterm infants undergoing surgery. J Pediatr
similarly to halothane and isoflurane. Can J Anaesth 2002;49:62–6. 2012;160:409–14.
[98] Kafali H, Kaya T, Gursoy S, Bagcivan I, Karadas B, Sarioglu Y. The [122] Shen X, Dong Y, Xu Z, Wang H, Miao C, Soriano SG, et al. Selective
role of K (+) channels on the inhibitor effect of sevoflurane in pregnant anesthesia-induced neuroinflammation in developing mouse brain and
rat myometrium. Anesth Analg 2002;94:174–8. cognitive impairment. Anesthesiology 2013;118:502–15.
[99] Joo HS, Perks WJ. Sevoflurane versus propofol for anesthetic induction : [123] Zheng H, Dong Y, Xu Z, Crosby G, Culley DJ, Zhang Y, et al. Sevo-
a meta-analysis. Anesth Analg 2000;91:213–9. flurane anesthesia in pregnant mice induces neurotoxicity in fetal and
[100] Dashfield AK, Birt DJ, Thurlow J, Kestin IG, Langton JA. Reco- offspring mice. Anesthesiology 2013;118:516–26.
very characteristics using single-breath 8% sevoflurane or propofol for [124] Zhao X, Yang Z, Liang G, Wu Z, Peng Y, Joseph DJ, et al. Dual effects
induction of anaesthesia in day-case arthroscopy patients. Anaesthesia of isoflurane on proliferation, differentiation, and survival in human
1998;53:1062–6. neuroprogenitor cells. Anesthesiology 2013;118:537–49.
[101] Ashworth J, Smith I. Comparison of desflurane with isoflurane or pro- [125] Zhang B, Dong Y, Zhang G, Moir RD, Xia W, Yue Y, et al. The inha-
pofol in spontaneously breathing ambulatory patients. Anesth Analg lation anesthetic desflurane induces caspase activation and increases
1998;87:312–8. amyloid beta-protein levels under hypoxic conditions. J Biol Chem
[102] Karlsen KL, Persson E, Wennberg E, Stenqvist O. Anaesthesia, recovery 2008;283:11866–75.
and postoperative nausea and vomiting after breast surgery. A compa- [126] Xie Z, Dong Y, Maeda U, Alfille P, Culley DJ, Crosby G, et al. The com-
rison between desflurane, sevoflurane and isoflurane anaesthesia. Acta mon inhalation anesthetic isoflurane induces apoptosis and increases
Anaesthesiol Scand 2000;44:489–93. amyloid beta protein levels. Anesthesiology 2006;104:988–94.
[103] Satoh H, Fukuda Y, Anderson DK, Ferrans VJ, Gillette JR, Pohl [127] Zhang G, Dong Y, Zhang B, Ichinose F, Wu X, Culley DJ,
LR. Immunological studies on the mechanism of halothane-induced et al. Isoflurane-induced caspase-3 activation is dependent on cyto-
hepatotoxicity : immunohistochemical evidence of trifluoroacetylated solic calcium and can be attenuated by memantine. J Neurosci
hepatocytes. J Pharmacol Exp Ther 1985;233:857–62. 2008;28:4551–60.
[104] Njoku D, Laster MJ, Gong DH, Eger 2nd EI, Reed GF, Martin JL. [128] Zhen Y, Dong Y, Wu X, Xu Z, Lu Y, Zhang Y, et al. Nitrous oxide plus
Biotransformation of halothane, enflurane, isoflurane, and desflurane to isoflurane induces apoptosis and increases beta-amyloid protein levels.
trifluoroacetylated liver proteins : association between protein acylation Anesthesiology 2009;111:741–52.
and hepatic injury. Anesth Analg 1997;84:173–8. [129] Palotas M, Palotas A, Bjelik A, Pakaski M, Hugyecz M, Janka Z, et al.
[105] Martin JL, Kenna JG, Pohl LR. Antibody assays for the detection of Effect of general anesthetics on amyloid precursor protein and mRNA
patients sensitized to halothane. Anesth Analg 1990;70:154–9. levels in the rat brain. Neurochem Res 2005;30:1021–6.
[106] Kharasch ED, Hankins DC, Thummel KE. Human kidney methoxy- [130] Kalman J, Bjelik A, Hugyecz M, Timar J, Gyarmati Z, Zana M, et al.
flurane and sevoflurane metabolism. Intrarenal fluoride production as a 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA), but not morphine,
possible mechanism of methoxyflurane nephrotoxicity. Anesthesiology alters APP processing in the rat brain. Int J Neuropsychopharmacol
1995;82:689–99. 2007;10:183–90.
[107] Ebert TJ, Frink Jr EJ, Kharasch ED. Absence of biochemical evidence [131] Lu Y, Wu X, Dong Y, Xu Z, Zhang Y, Xie Z. Anesthetic sevoflurane
for renal and hepatic dysfunction after 8 hours of 1.25 minimum alveo- causes neurotoxicity differently in neonatal naive and Alzheimer disease
lar concentration sevoflurane anesthesia in volunteers. Anesthesiology transgenic mice. Anesthesiology 2010;112:1404–16.
1998;88:601–10. [132] Itoh T, Satou T, Nishida S, Tsubaki M, Hashimoto S, Ito H. Expression
[108] Kharasch ED, Thorning D, Garton K, Hankins DC, Kilty CG. Role of of amyloid precursor protein after rat traumatic brain injury. Neurol Res
renal cysteine conjugate beta-lyase in the mechanism of compound A 2009;31:103–9.
nephrotoxicity in rats. Anesthesiology 1997;86:160–71. [133] Tang JX, Baranov D, Hammond M, Shaw LM, Eckenhoff MF,
[109] Fang ZX, Eger 2nd EI. Factors affecting the concentration of compound Eckenhoff RG. Human Alzheimer and inflammation biomarkers after
A resulting from the degradation of sevoflurane by soda lime and Bara- anesthesia and surgery. Anesthesiology 2011;115:727–32.
lyme in a standard anesthetic circuit. Anesth Analg 1995;81:564–8. [134] Shine KP. Climate effect of inhaled anaesthetics. Br J Anaesth
[110] Murray JM, Renfrew CW, Bedi A, McCrystal CB, Jones DS, Fee JP. 2010;105:731–3.
Amsorb : a new carbon dioxide absorbent for use in anesthetic breathing [135] Langbein T, Sonntag H, Trapp D, Hoffmann A, Malms W, Roth EP,
systems. Anesthesiology 1999;91:1342–8. et al. Volatile anaesthetics and the atmosphere : atmospheric lifetimes
[111] Ebert TJ, Arain SR. Renal responses to low-flow desflurane, sevoflu- and atmospheric effects of halothane, enflurane, isoflurane, desflurane
rane, and propofol in patients. Anesthesiology 2000;93:1401–6. and sevoflurane. Br J Anaesth 1999;82:66–73.
[112] Kharasch ED, Frink Jr EJ, Artru A, Michalowski P, Rooke GA, Nogami [136] Ryan SM, Nielsen CJ. Global warming potential of inhaled anesthetics :
W. Long-duration low-flow sevoflurane and isoflurane effects on post- application to clinical use. Anesth Analg 2010;111:92–8.
operative renal and hepatic function. Anesth Analg 2001;93:1511–20. [137] Favier JC, Da Conceicao M, Genco G, Bidallier I, Fassassi M, Steiner
[113] Story DA, Poustie S, Liu G, McNicol PL. Changes in plasma creatinine T, et al. Fiberoptic intubation in adult patients with predictive signs
concentration after cardiac anesthesia with isoflurane, propofol, or sevo- of difficult intubation : inhalational induction using sevoflurane and an
flurane : a randomized clinical trial. Anesthesiology 2001;95:842–8. endoscopic facial mask. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:96–102.
[114] Conzen PF, Kharasch ED, Czerner SF, Artru AA, Reichle FM, Micha- [138] Muzi M, Robinson BJ, Ebert TJ, O’Brien TJ. Induction of anesthe-
lowski P, et al. Low-flow sevoflurane compared with low-flow isoflurane sia and tracheal intubation with sevoflurane in adults. Anesthesiology
anesthesia in patients with stable renal insufficiency. Anesthesiology 1996;85:536–43.
2002;97:578–84. [139] O’Shea H, Moultrie S, Drummond GB. Influence of nitrous oxide on
[115] Conzen PF, Nuscheler M, Melotte A, Verhaegen M, Leupolt T, Van induction of anaesthesia with sevoflurane. Br J Anaesth 2001;87:286–8.
Aken H, et al. Renal function and serum fluoride concentrations in [140] Nathan N, Vandroux D, Benrhaiem M, Marquet P, Preux PM, Feiss P.
patients with stable renal insufficiency after anesthesia with sevoflurane Low alfentanil target-concentrations improve hemodynamic and intu-
or enflurane. Anesth Analg 1995;81:569–75. bating conditions during induction with sevoflurane. Can J Anaesth
[116] Higuchi H, Adachi Y, Wada H, Kanno M, Satoh T. The effects of low- 2004;51:382–7.
flow sevoflurane and isoflurane anesthesia on renal function in patients [141] Nathan N, Vial G, Benrhaiem M, Peyclit A, Feiss P. Induction with
with stable moderate renal insufficiency. Anesth Analg 2001;92:650–5. propofol target-concentration infusion vs. 8 % sevoflurane inhalation
[117] Whittington RA, Virag L. The differential effects of equipotent doses of and alfentanil in hypertensive patients. Anaesthesia 2001;56:251–7.
isoflurane and desflurane on hippocampal acetylcholine levels in young [142] Hisada K, Morioka T, Fukui K, Nishio S, Kuruma T, Irita K, et al.
and aged rats. Neurosci Lett 2010;471:166–70. Effects of sevoflurane and isoflurane on electrocorticographic activi-
[118] Chacko J, Ford WD, Haslam R. Growth and neurodevelopmental out- ties in patients with temporal lobe epilepsy. J Neurosurg Anesthesiol
come in extremely-low-birth-weight infants after laparotomy. Pediatr 2001;13:333–7.
Surg Int 1999;15:496–9. [143] Siddik-Sayyid SM, Taha SK, Aouad MT, Abdallah FW, Al Alami
[119] Walker K, Holland AJ, Winlaw D, Sherwood M, Badawi N. Neurode- AA, Kanazi GE. Propofol 2 mg/kg is superior to propofol 1 mg/kg
velopmental outcomes and surgery in neonates. J Paediatr Child Health for tracheal intubation in children during sevoflurane induction. Acta
2006;42:749–51. Anaesthesiol Scand 2011;55:535–8.
[144] Nathan N, Peyclit A, Lahrimi A, Feiss P. Comparison of sevoflurane and [153] Kulka PJ, Bressem M, Tryba M. Clonidine prevents sevoflurane-
propofol for ambulatory anaesthesia in gynaecological surgery. Can J induced agitation in children. Anesth Analg 2001;93:335–8.
Anaesth 1998;45:1148–50. [154] Uezono S, Goto T, Terui K, Ichinose F, Ishguro Y, Nakata Y, et al. Emer-
[145] Lee DJ, Robinson DL, Soni N. Efficiency of a circle system for short gence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients.
surgical cases : comparison of desflurane with isoflurane. Br J Anaesth Anesth Analg 2000;91:563–6.
1996;76:780–2. [155] Aono J, Ueda W, Mamiya K, Takimoto E, Manabe M. Greater incidence
[146] Eyraud D, Benmalek F, Teugels K, Bertrand M, Mouren S, Coriat P. of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool
Does desflurane alter left ventricular function when used to control boys. Anesthesiology 1997;87:1298–300.
surgical stimulation during aortic surgery ? Acta Anaesthesiol Scand [156] Feiss P, Demontoux MH, Colin D. Anesthetic gas and vapor saving
1999;43:737–43. with minimal flow anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg 1990;41:
[147] Chen X, Zhao M, White PF, Li S, Tang J, Wender RH, et al. The recovery 249–51.
of cognitive function after general anesthesia in elderly patients : a com- [157] Suttner S, Boldt J, Schmidt C, Piper S, Kumle B. Cost analysis of target-
parison of desflurane and sevoflurane. Anesth Analg 2001;93:1489–94. controlled infusion-based anesthesia compared with standard anesthesia
[148] Juvin P, Servin F, Giraud O, Desmonts JM. Emergence of elderly regimens. Anesth Analg 1999;88:77–82.
patients from prolonged desflurane, isoflurane, or propofol anesthesia. [158] Lockwood GG, White DC. Measuring the costs of inhaled anaesthetics.
Anesth Analg 1997;85:647–51. Br J Anaesth 2001;87:559–63.
[149] Valley RD, Freid EB, Bailey AG, Kopp VJ, Georges LS, Fletcher J, et al. [159] Beaussier M, Decorps A, Tilleul P, Megnigbeto A, Balladur P,
Tracheal extubation of deeply anesthetized pediatric patients : a com- Lienhart A. Desflurane improves the throughput of patients in the
parison of desflurane and sevoflurane. Anesth Analg 2003;96:1320–4. PACU. A cost-effectiveness comparison with isoflurane. Can J Anaesth
[150] Gupta A, Stierer T, Zuckerman R, Sakima N, Parker SD, Fleisher LA. 2002;49:339–46.
Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia with propo- [160] Weinberg L, Story D, Nam J, McNicol L. Pharmacoeconomics of vola-
fol, isoflurane, sevoflurane and desflurane : a systematic review. Anesth tile inhalational anaesthetic agents : an 11-year retrospective analysis.
Analg 2004;98:632–41. Anaesth Intensive Care 2010;38:849–54.
[151] Davidson AJ, Wong A, Knottenbelt G, Sheppard S, Donath S, Fraw-
ley G. MAC-awake of sevoflurane in children. Paediatr Anaesth
2008;18:702–7.
[152] Cravero J, Surgenor S, Whalen K. Emergence agitation in paediatric
Pour en savoir plus
patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery : a comparison Rudolph U, Antkowiak B. Molecular and neuronal substrates for general
with halothane. Paediatr Anaesth 2000;10:419–24. anaesthetics. Nat Rev Neurosci 2004;5:709–20.
S. Ponsonnard, M.D ([email protected]).

CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France.
J. Cros, M.D.
CHU Mère et Enfant, 8, avenue Dominique-Larrey, 87042 Limoges, France.
N. Nathan, M.D., Ph.D.
CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France.
Faculté de médecine de Limoges, 2 rue du Docteur-Marcland, 87025 Limoges cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Ponsonnard S, Cros J, Nathan N. Anesthésiques halogénés. EMC - Anesthésie-Réanimation 2014;11(3):1-21
[Article 36-285-A-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

Anesthésiques Halogénés

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Anesthésiques Halogénés

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Anesthésiques Halogénés

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

36-285-A-10

Mots-clés : Agents halogénés ; Récepteur GABAA ; AINOC ; Préconditionnement ; Hyperthermie maligne

Plan ■ Utilisation pratique 15

CF3 H F F F Cinétique d’action

Qgaz = 8 l min−1 Tableau 3.

B Pression partielle Concentration délivrée Différence de pression

Figure 3. Analogie hydraulique de Mapleson. 1. Bouche ;

partielle de l’halogéné entre le sang et le compartiment étudié,

100 Desflurane 100 Desflurane

Temps de décroissance (min)

d’éviter le surdosage en agent anesthésique, mais pour inconvé-

ration en halogéné d’un circuit, pour une induction au masque

efﬁcacité et une rapidité des adaptations thérapeutiques et donc

Cinétique et administration à objectif

asséchée, beaucoup moins avec la chaux sodée commercialisée

Figure 11. Représentation schématique d’une synapse

“ Points essentiels administré avec un circuit fermé, l’élévation de coût au mil-

S. Ponsonnard, M.D ([email protected]).

Disponibles sur www.em-consulte.com

Vous aimerez peut-être aussi