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Relations industrielles
Industrial Relations

Le marché des soins médicaux et l'organisation de la

profession médicale
The Market for Medical Services and the Organization of
Medical Profession
Thomas-J. Boudreau

Volume 19, numéro 3, juillet 1964 Résumé de l'article

L'auteur présente une analyse de la structure du marché des soins médicaux et
URI : https://id.erudit.org/iderudit/1021273ar du type d'organisation professionnelle qui paraît le mieux adapté à ce marché
DOI : https://doi.org/10.7202/1021273ar dans le contexte de l'évolution présente.

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Département des relations industrielles de l’Université Laval

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0034-379X (imprimé)
1703-8138 (numérique)

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Boudreau, T.-J. (1964). Le marché des soins médicaux et l'organisation de la
profession médicale. Relations industrielles / Industrial Relations, 19(3),
344–353. https://doi.org/10.7202/1021273ar

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Le marché des soins médicaux et l'organisation
de la profession médicale

Thomas-J. Boudreau

L'auteur présente une analyse de la structure du mar-

ché des soins médicaux et du type d'organisation profes-
sionnelle qui paraît le mieux adapté à ce marché dans le
contexte de l'évolution présente.

Introduction

De nombreuses questions ont été soulevées dans le milieu québécois

depuis quelques mois et même quelques années relativemnt aux cor-
porations professionnelles, leur nécessité, leur statut et leur rôle.

Une des analyses les plus intéressantes sur le sujet paraissait dans
cette même publication en juillet 1962 ' et établissait la distinction
fondamentale entre syndicalisme et corporatisme au sein des profes-
sions, montrant que ces deux réalités peuvent coexister au sein d'une
même profession en autant que la séparation entre les deux est suffi-
samment définie pour éliminer les problèmes découlant des « incompa-
tibilités de responsabilités » entre le syndicat et la corporation.

Notre propos ici sera, au départ, de nous demander à quel type

de marché correspond la distribution des soins médicaux. Nous ver-
rons alors comment, en répondant à cette première question, à
l'aide de certains concepts économiques fondamentaux, nous arrivons
à établir la nécessité de l'existence d'un organisme de contrôle, ou d'un
organisme régulateur au sein d'une
B O U D R E A U , T H O M A S J., M.A., scien-
profession comme la profession mé- ces économiques (Université L a v a l ) ,
dicale. Par la même occasion, Etudiant au doctorat ( Université de
Montréal ).
ayant analysé les mécanismes qui

( 1 ) C A R D I N , JEAN REAL, «Réflexions sur nos corporations professionnelles»,

Relations Industrielles, Vol. 17, No. 3.
LE MARCHÉ DES SOINS MÉDICAUX ET L'ORGANISATION . . . 345

rendent nécessairement l'existence d'un organisme de contrôle, qui peut-

être la corporation professionnelle, nous nous trouverons en même temps
à définir le rôle que celle-ci est appelée à jouer dans la société actuelle.
Il sera intéressant alors de voir comment, par une démarche quelque
peu différente, les conclusions auxquelles nous arrivons « collent » assez
bien aux solutions que préconisait Jean-Réal Cardin.

Le marché des services médicaux

Les mécanismes de distribution des services de santé peuvent-ils

s'analyser à partir de la théorie classique de la concurrence parfaite?

Deux livres 2 3 récents qui ont eu une assez grande publicité aux
U.S.A. et en Angleterre défendent cette thèse d'un marché concur-
rentiel.

Pour notre part, et pour des raisons que nous résumerons dans
quelques instants, nous ne partageons pas l'opinion exprimée dans les
textes qui viennent d'être indiqués.

On peut voir immédiatement, de toute façon, l'importance que

peut avoir la réponse à la question qui nous occupe ici. En effet, si la
distribution des services médicaux correspond au modèle classique d'une
économie de marché, alors la politique de l'Etat, ou de tout organisme
désigné par lui, doit se limiter à faire en sorte que les mécanismes de
la concurrence fonctionnent pleinement, c'est-à-dire voir à ce que l'ato-
micité dans le contrôle des ressources et des facteurs demeure intégrale.
Il faudrait de plus libéraliser à 100% l'accès aux carrières de santé et
y exercer un contrôle minimum, laissant le marché éliminer lui-même
les éléments qui ne correspondent pas au plus grand bien du public et
en définitive demeurer confiants que les choix atomistiques du pubhc
consommateur feront en sorte que les ressources seront toujours dispo-
nibles dans la quantité optimum, à un coût minimum et seront de la
meilleure qualité possible.

Personnellement, nous l'avons déjà mentionné, nous ne croyons pas

que la distribution des services de santé puisse se conformer au modèle

( 2 ) L E E S , D.S., Health Through Choice, Institute of Economic Affairs, Londres

1961.
( 3 ) J E W K E S , JOHN & SYLVIA, The Genesis of the British National Health Service,
Basil Blackwell, Oxford 1961.
346 RELATIONS INDUSTRIELLES, VOL. 19, NO 3

traditionnel de l'économie concurrentielle, et par conséquent, pensons-

nous, ce serait une erreur grave d'appliquer une politique basée sur ce
modèle.

Voici brièvement les raisons sur lesquelles se fonde cette opinion:

1) La société considère actuellement que le droit aux soins mé-
dicaux se fonde sur le besoin réel que l'on peut avoir de ces services
et non sur la capacité de payer.
2) Le caractère imprévisible des dépenses pour la maladie fait
que la mise en commun des risques, c'est-à-dire l'assurance, apparaît
de plus en plus comme une nécessité. En l'absence de cette assurance,
il arrive que la maladie bouscule suffisamment les habitudes normales
de consommation pour que la personne malade (ou ses proches) s'en-
gage financièrement beaucoup plus loin que sa fortune ne saurait le
lui permettre normalement. Par ailleurs, il est évident que le caractère
atomistique du marché et les mécanismes régissant la demande sont
fortement affectés par la présence d'une forme quelconque d'assurance.

3) La situation qui existe entre le médecin et le patient n'en est

pas une de parfaite égalité. Le patient peut même difficilement juger
de la qualité du soin qu'il reçoit. Ceci est si vrai qu'il est facilement
accepté par le patient que ce soit le médecin et non lui-même qui
décide queUe sera sa consommation de soins médicaux. En fait, cette
connaissance imparfaite de la part du consommateur de soins médicaux,
face au service qu'il lui faut acheter, est probablement le principal ar-
gument contre l'utilisation du modèle de la concurrence parfaite dans
une analyse intégrale du marché des soins médicaux.

4) Le consommateur de soins médicaux ne fait pas toujours une

évaluation exacte du rendement des soins médicaux dans lesquels il
investit; surtout les soins préventifs. De toute façon les soins médicaux
donnent lieu à des économies externes qui se traduisent par des avan-
tages sociaux considérables.

Certains argueront peut-être que le raisonnement qui précède con-

tient, de façon implicite, une définition du modèle concurrentiel cons-
truite de façon à servir les fins de l'argumentation. Il est vrai que les
économistes sont parfois tentés de définir le modèle de la concurrence
parfaite à l'aide d'un arsenal tellement considérable d'hypothèses res-
trictives, qu'Us en font un concept absolument inutilisable dans l'analyse
des marchés réels.
L E M A R C H É DES SOINS MÉDICAUX E T L'ORGANISATION . . . 347

Pour notre part, nous ne croyons pas avoir donné dans ce travers.
En effet, ce qu'essentiellement nous avons voulu souUgner, c'est qu'à
cause de certaines caractéristiques structureUes, le marché des soins
médicaux, laissé à lui-même, ne saurait garantir que tous les agents (du
moins les acheteurs) se situeront automatiquement à un niveau maxi-
mum dans leur champ de satisfactions potentielles. Nous sommes par
aiUeurs prêts à concéder que le modèle de la concurrence parfaite
permet de rendre compte de plusieurs phénomènes observables sur le
marché.

En résumé, il n'apparaît guère possible, comme l'a très justement

souligné Richard Titmuss, 4 d'appliquer l'analyse ordinale à la consom-
mation des soins médicaux et de trouver l'endroit où, à un prix donné,
sur une courbe d'indifférence individuelle, le désir pour une appendi-
cectomie équivaut au désir pour une voiture automobile, etc.

Les mécanismes de contrôle

A notre avis, les quatre caractéristiques évoquées précédemment

pour décrire le marché des soins médicaux justifient et même nécessitent
l'existence d'organismes de contrôle dont l'action dans le domaine doit
tendre à assurer une distribution aussi rationnelle et profitable que
possible des soins médicaux.

Il ne fait pas de doute par exemple, que l'existence d'économies

externes considérables dans la consommation de certains services de
santé autorise l'Etat à mettre sur pied certains services sanitaires et
même à forcer les individus à consommer certains types de soins médi-
caux e.g. vaccination des enfants, quarantaine des personnes atteintes
de maladies contagieuses, internement de certains types d'aliénés men-
taux, etc.

Par ailleurs, la tendance marquée des consommateurs à se grouper

en vertu de la formule des assurances pour rencontrer leurs dépenses
médicales et la participation croissante des gouvernements dans l'éla-
boration et le fonctionnement de ces systèmes nous amènent, peu à
peu, vers l'existence d'un véritable monopsone et éventuellement d'un
monopole bilatéral sur le marché des services médicaux.

( 4 ) T I T M U S S , RICHARD M., « E t h i c s and Economies of Medical Care », Medical

Care, Vol. 1, No. 1, janvier-mars 1963.
348 RELATIONS INDUSTRIELLES, VOL. 19, N O 3

Enfin, la connaissance imparfaite de consommateurs vis-à-vis la

qualité des soins médicaux, qu'ils se procurent, rend nécessaire l'exis-
tence d'un organisme ayant pour but de contrôler la qualité des indi-
vidus autorisés à distribuer des services médicaux ainsi que la qualité
des soins fournis par ces individus. Ce type de contrôle peut être
assumé directement par l'Etat, ainsi que la chose existe dans les divers
états américains, ou encore par un organisme plus ou moins autonome,
désigné par l'Etat à cette fin. Le système québécois correspond à cette
seconde modalité et a donné lieu à la création du Collège des médecins
et chirurgiens de la province de Québec.

On voit donc que le but, ou le rôle d'un organisme comme le Col-

lège des médecins, en est essentiellement un de contrôle ou de régula-
tion destiné à établir artificiellement sur le marché une situation de
maximation des satisfactions, laquelle ne saurait être obtenue automa-
tiquement.

On pourrait prétendre qu'en réalité la connaissance qu'ont les con-

sommateurs est plus parfaite que nous ne le supposons ici et que le
succès que peuvent connaître les substituts de la médecine sont les
conséquences directes de la rareté relative du produit original et de
son coût relativement élevé. On aurait affaire, en d'autres mots, à
l'effet de substitution bien connu des économistes et qui serait norma-
lement éliminé par une entrée plus libre sur le marché des soins mé-
dicaux et par des coûts moins élevés. Nous nous permettrons de mettre
en doute cette prétention en évoquant par exemple le cas de la France,
où le nombre de médecins est relativement élevé et où les assurances
sociales contribuent à mettre les soins médicaux à la portée de tous.
Or dans ce pays, la consommation de produits de substitution, de qua-
lité inférieure, en particulier les services des guérisseurs, est tout aussi
élevée, sinon plus, qu'aux Etats-Unis et au Canada.

Nous avons donc tenté d'établir que le rôle essentiel d'une corpo-
ration professionnelle, comme l'est le Collège des médecins, en est un
de défense des intérêts du public ou de recherche du bien commun.

A ce rôle social, dicté par les exigences du bien commun, doivent

évidemment correspondre des pouvoirs équivalents, qui ne peuvent
qu'être très considérables si l'on veut que ce rôle soit rempli avec effi-
cacité. Pouvoirs, en particulier, de contrôler l'accès à la pratique mé-
dicale et pouvoirs disciplinaires vis-à-vis les médecins dont la conduite
est préjudiciable au bien commun.
L E MARCHÉ DES SOINS MÉDICAUX E T L'ORGANISATION . . . 340

Le phénomène de socialisation

L'on sait que la pratique de la médecine au cours des dernières

années a considérablement évolué, non seulement au plan scientifique
mais également au plan économique et social. De plus, cette évolution
est loin d'avoir atteint le terme de sa course. D'une médecine Ubérale,
c'est-à-dire basée sur le contrat individuel entre le patient et son méde-
cin, nous passons rapidement vers une médecine de plus en plus col-
lective ou sociale. Le consommateur de la denrée médicale s'organise
chaque jour davantage, que ce soit en vertu d'une initiative de l'Etat
ou d'une initiative privée. Dans notre province, l'assurance-hospitaU-
sation représente un exemple spectaculaire du genre de regroupement
que peuvent effectuer les consommateurs de services médicaux avec le
secours de l'Etat. Dans plusieurs Etats modernes, l'organisation des
services hospitaUers se complète d'un système quelconque visant à as-
surer tous les autres services médicaux. Une évolution en ce sens est
déjà amorcée en notre pays et prend chaque année plus d'ampleur.

Par conséquent, déjà maintenant, et de plus en plus, dans l'avenir,

les médecins feront face à des consommateurs de leurs services qui pré-
senteront une structure de plus en plus intégrée et unifiée.

Les contrats, d'individuels qu'Us étaient dans le passé, deviendront

de plus en plus des contrats coUectifs (des conventions coUectives).

De plus, les consommateurs de services médicaux, groupés au sein

d'un régime privé ou gouvernemental d'assurance, continueront de
défendre leurs intérêts mais cette fois de façon coUective, et les méde-
cins auront à faire face de plus en plus à un monopsone, conscient de
ses intérêts et de mieux en mieux préparé à les défendre.

Dans ces circonstances, et face à la nécessité de conclure des con-

ventions collectives, la défense des intérêts du médecin ne pourra de-
meurer une responsabiUté individueUe. Pour rétablir l'équiUbre, û
faudra de toute nécessité créer un monopole bUatéral.

La fonction de négociation et de défense

des intérêts professionnels

La question qui se pose par conséquent à l'heure actueUe, est la

suivante: Quel organisme sera chargé de représenter la profession mé-
350 RELATIONS INDUSTRIELLES, VOL. 19, NO 3

dicale dans la négociation de ces ententes de caractère coUectif; ou

encore, de façon plus générale, à qui reviendra la fonction de défendre
les intérêts des médecins dans ce nouveau contexte?

Peut-on compter, par exemple, que la corporation professionnelle,

dont nous avons plus haut défini la nature et le rôle, puisse assumer
également ce rôle de négociation des conventions collectives et de
défense des intérêts économiques des médecins.

Cette solution, à notre avis, n'est pas sans comporter de sérieux

dangers. Nous avons pris soin, on s'en souviendra de bien souUgner à
quelle rationalisation correspondait la création et l'existence d'un orga-
nisme tel que le Collège des médecins. Nous avons vu en effet qu'étant
donné la structure particuUère du marché des services médicaux, il était
essentiel pour favoriser le bien commun, qu'un organisme de contrôle
soit étabU sur ce marché. Par aUleurs, nous avons également vu que
ce contrôle et cette poursuite du bien commun ne pouvait être efficaces
sans la possession par l'organisme de contrôle de certains pouvoirs très
étendus.

Deux choses essentielles à retenir par conséquent:

a) L'Etat a conféré au Collège des médecins certains pouvoirs
extraordinaires (pouvoir de limiter l'accès à la profession et pouvoirs
disciplinaires).
b) Il lui a confié ces pouvoirs afin que la corporation profession-
nelle des médecins puisse faire fonctionner efficacement les mécanismes
destinés à promouvoir le bien commun.

On peut, par conséquent, entrevoir déjà où réside le danger dont

nous parlions plus haut. En effet, advenant le cas où le Collège des
médecins assumerait la responsabiUté de défendre les intérêts des mé-
decins, dans la négociation de conventions collectives par exemple, cet
organisme disposerait alors de pouvoirs extraordinaires pour le faire;
mais dans ce cas, ces pouvoirs ne seraient pas utilisés pour leur fin
propre.

De façon concrète, est-il souhaitable que le même organisme, qui

d'une part doit édicter des règles visant à déterminer qui aura le droit
de pratiquer la médecine (i.e. qui contrôle les quantités offertes de
services médicaux donc indirectement les prix) soit d'autre part chargé
L E MARCHÉ DES SOINS MÉDICAUX ET L'ORGANISATION . . . 351

de négocier le prix des services médicaux au nom de la profession

médicale? Point n'est besoin de longues démonstrations pour réaliser
qu'il y aurait là conflit d'intérêt.

En réalité, les fonctions de défense des intérêts des médecins et de

défense des intérêts du public sont deux fonctions distinctes qui peu-
vent difficilement être assumées par un même organisme. Dans le con-
texte de la médecine libérale, cette fonction de protection des intérêts
est principalement assumée par chaque médecin en particuUer.

Dans le contexte d'une médecine à caractère collectif, il faut son-

ger à des organismes collectifs pour défendre les intérêts de la profes-
sion et comme la corporation professionnelle ne peut aisément assumer
cette fonction, il faut envisager, paraUèlement à la corporation profes-
sionnelle, l'existence d'organismes spéciaux, ayant comme b u t premier
la défense des intérêts des médecins i.e. une forme d'organisation syn-
dicale.

Etant donné l'évolution actuelle de la médecine, cette division des

tâches est essentielle au maintien de l'autorité et de l'efficacité de l'or-
ganisme corporatif dont les responsabilités se situent au niveau de l'en-
semble de la société, à titre de prolongement d e l'Etat et d'organisme
supérieur dans ce secteur d'activité régi par la Loi médicale.

Il faut d'ailleurs se rappeler que le Collège des médecins ne peut

« établir, modifier ou remplacer des tarifs d'honoraires professionnels >
qu'avec l'approbation du lieutenant-gouverneur en conseU. Cette dis-
position de la loi a sans doute sa raison d'être dans le cadre d'une
médecine libérale ou individuelle, et correspond au rôle premier de la
corporation qui est la recherche du bien commun; mais dans le cadre
d'une médecine collective, au moment de négociations collectives, elle
constituerait évidemment un obstacle majeur à l'établissement de négo-
ciations normales et efficaces si c'était la corporation elle-même qui
avait à négocier les tarifs.

Conclusion

Notre analyse portait essentiellement sur la structure du marché

des soins médicaux et sur le type d'organisation professionneUe qui
paraît le mieux adapté à ce marché dans le contexte de son évolution
présente.
352 R E L A T I O N S INDUSTRIELLES, VOL. 19, N O 3

Notre connaissance du marché des services des autres professions

déjà organisées en corporation est trop limitée pour que nous nous
hasardions à suggérer que les conclusions auxquelles nous sommes arri-
vés ici sont exactement transposables à ces autres professions.

Il est de plus fort probable qu'une étude spécifique du marché et

de l'organisation professionneUe des diverses professions ayant obtenu
un statut corporatif, suggérerait des conclusions différentes selon la
profession concernée. Il suffit en effet de se rendre compte, qu'à côté
des professions Ubérales telles que la médecine, le droit et le notariat,
dont l'organisation en corporation remonte au siècle dernier, le légis-
lateur plus récemment a accordé le statut de corporation à des profes-
sions aussi hétérogènes que les opticiens d'ordonnance, les plombiers,
les courtiers d'assurance, les mesureurs de bois, etc.

Nous espérons seulement que le type d'analyse que nous avons

utilisé dans le cas de la profession médicale suggère un cadre d'analyse
pouvant servir jusqu'à un certain point à l'étude du marché des services
fournis par d'autres professions.

THE MARKET FOR MEDICAL SERVICES AND THE

ORGANIZATION OF THE MEDICAL PROFESSION

An analysis of the role of a professional corporation such as T h e College

of Physicians and Surgeons of t h e Province of Quebec requires a certain analysis
of t h e market for medical services.

T H E M A R K E T FOR MEDICAL SERVICES

C a n the market for medical services be analysed through the model of perfect
competition? This question is an important one because if the answer is yes, t h e
policy of t h e state should then be limited to an action which would permit the
mechanisms of competition to function freely. T h e access to t h e market should b e
left entirely free and submitted only to the choice of the consumers.

It does not seem however that the perfect competition model is very well
adapted to an analysis of this market even if some of t h e observed phenomena
on this market can be analysed with such a model. This opinion is based on the
following considerations :

1) Society considers access to medical services as a right for all.

2) T h e character of emergency and absolute necessity of certain medical

expense sometimes leaves no alternative to the consumer, whatever his
financial means. T h e insurance mechanism aimed at easing such situation
also alters the competitive nature of the market.
L E MARCHÉ DES SOINS MÉDICAUX ET L'ORGANISATION . . . 353

3) The relative positions of the physician and his patient are not positions
of equality. The ordinary patient evaluates imperfectly the efficiency
of the treatment received and the quantity of care he buys is usually
determined by the seller.
4) Medical services engenders internal and external economics which are Hot
always fully appreciated by the consumer.
CONTROL OF MARKET

The particular structure of the market for medical care makes it necessary to
have certain control established on this market e.g. compulsory vaccination,
âuarantine or confinement, and also quality control for the persons admitted to
istribute the service.
A corporation such as the College of Physicians and Surgeons of the Province
of Quebec exists primarily to exercise such control on the quahty of medical services;
control which is necessary to maximise the social efficiency of the system. The
efficient exercise of this control however is function of some very important powers
which must be granted to the corporation; especially the power to control the access
to the profession i.e. the licensing power.
THE PHENOMENON OF SOCIALISATION

The distribution of medical services is presently experiencing rapid changes.

Medicine is now less and less an individual matter and more and more a question
of collective or social organization.
With the advent of insurance programs organized with or by the governments,
the consumers of health services tend to be grouped in one or a few large
organizations with definite monopsonistic features.
The equilibrium of the market requires that the sellers of the services also get
organized. The question then is: < Can the professional corporation, whose role
and power we just defined, assume the responsibility of defending the doctors'
interests vis-a-vis the buyer of services? »
It does not seem possible to answer yes to this question without creating for
the corporation a situation of conflict of interests. As a licensing body, the corpo-
ration controls to a certain extent the quantity of doctors and consequendy has
an indirect control over prices. On the other hand, the function of the structure
responsible of defending the interests of the doctors would be to obtain the best
possible working condition including remuneration.

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çaise ou en langue anglaise dans le domaine des relations industrielles.
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