Recos Toux2023

Revue des Maladies Respiratoires 40 (2023) 432—452
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
TEXTES OFFICIELS
Recommandations de prise en charge de la

toux chronique de l’adulte
Guidelines for the management of chronic cough in adults
L. Guilleminault a,b,∗, S. Demoulin-Alexikova c,d,

L. de Gabory e,f, S. Bruley des Varannes g,
D. Brouquières a, M. Balaguer h, A. Chapron i,
S. Grassin Delyle j,k, M. Poussel l,m, N. Guibert a,
G. Reychler n, W. Trzepizur o,p, V. Woisard h,
S. Crestani h
a
Pôle des voies respiratoires, service de pneumo-allergologie, centre hospitalo-universitaire
de Toulouse, Toulouse, France
b
Institut toulousain des maladies infectieuses et inflammatoires (Infinity) INSERM UMR1291,
CNRS UMR5051, université de Toulouse III, Toulouse, France
c
CHU de Lille, Lille, France
d
Inserm, CNRS, U1019-UMR9017, service des explorations fonctionnelles respiratoires, centre
d’infection et d’immunité de Lille (CIIL), Institut Pasteur de Lille, university Lille, CHU Lille,
Lille, France
e
Department of otorhinolaryngology — head and neck surgery, university hospital of
Bordeaux, Bordeaux, France
f
University of Bordeaux, 33000 Bordeaux, France
g
IMAD CIC 1413, gastroenterology department, Institut des maladies de l’appareil digestif,
université de Nantes, CHU de Nantes, Nantes, France
h
Unité de voie et déglutition, hôpital Larrey, CHU de Toulouse, Toulouse, France
i
Département de médecine générale, université de Rennes 1, CHU Rennes, Rennes, France
j
Respiratory diseases department, Foch hospital, Suresnes, France
k
Inserm, UVSQ, infection and inflammation, health biotechnology department, Paris-Saclay
university, Montigny-le-Bretonneux, France
l
Exploration fonctionnelle respiratoire, centre universitaire de médecine du sport et
activités physiques adaptées, CHRU de Nancy, 54000 Nancy, France
m
DevAH, université de Lorraine, 54000 Nancy, France
n
Université catholique de Louvain, Louvain, Belgique
Disponible sur Internet le 18 avril 2023
∗ Auteur correspondant. Pôle des voies respiratoires, CHU de Toulouse, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse cedex, France.
Adresse e-mail : [email protected] (L. Guilleminault).
https://doi.org/10.1016/j.rmr.2023.03.001
0761-8425/© 2023 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
© 2023 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/06/2023 par Société de Pneumologie de Langue Française (202963). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
o
Department of respiratory and sleep medicine, Angers university hospital, Angers, France
p
Inserm 1083, UMR CNRS 6015, MITOVASC, équipe CarME, SFR ICAT, university of Angers,
49000 Angers, France
Reçu le 1er février 2023 ; accepté le 3 mars 2023
Disponible sur Internet le 18 avril 2023
MOTS CLÉS Résumé La toux chronique est à l’origine d’une altération majeure de la qualité de vie
Toux chronique ; des patients. La prise en charge est complexe compte-tenu des étiologies nombreuses. Un
Excès de sensibilité ; groupe d’experts français propose des recommandations sur la toux chronique afin d’aider les
Neuromodulateurs cliniciens impliqués dans la prise en charge des patients tousseurs chroniques. Ces recom-
mandations abordent notamment les définitions de la toux chronique et la prise en charge
initiale des patients ayant une toux chronique. Les étiologies fréquentes et les différents exa-
mens complémentaires utiles à la prise en charge sont détaillés en prenant en compte le
contexte clinique. Les experts proposent également une définition de la toux chronique réfrac-
taire ou inexpliquée (TOCRI) afin de mieux identifier les patients dont la toux persiste malgré
une prise en charge bien conduite. Ces recommandations traitent également des interventions
pharmacologiques et non pharmacologiques nécessaires pour la toux chronique réfractaire ou
inexpliquée. Ainsi, l’amitryptilline, la prégabaline, la gabapentine ou la morphine, associées à
l’orthophonie et/ou la kinésithérapie constituent un pilier des stratégies thérapeutiques dans
la TOCRI. D’autres options thérapeutiques, telles que les antagonistes de P2X3, constituent un
espoir majeur pour les médecins et les patients.
© 2023 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Summary Patients with chronic cough experience major alteration in their quality of life.
Chronic cough; Given its numerous etiologies and treatments, this disease is a complex entity. To help clinicians
Hypersensitivity; involved in patient management of patients, guidelines have been issued by a group of French
Neuromodulators experts. They address definitions of chronic cough and initial management of patients with this
pathology. We present herein the second-line tests that might be considered in patients whose
coughing has persisted, notwithstanding initial management. The experts have also put forward
a definition of unexplained or refractory chronic cough (URCC), the objective being to more pre-
cisely identify those patients whose cough persists despite optimal management. Lastly, these
guidelines indicate the pharmacological and non-pharmacological interventions of use in URCC.
Amitriptyline, pregabalin, gabapentin or morphine combined with speech and/or physical the-
rapy are mainstays in treatment strategies. Other treatment options, such as P2X3 antagonists,
are being developed and have generated high hopes among physicians and patients alike.
© 2023 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Abréviations IPP inhibiteurs de pompe à proton

LCQ Leicester Cough Questionnaire
PPC pression positive continue
ATP adénosine triphosphate RGO reflux gastro-œsophagien
CQLQ Cough Quality of Life Questionnaire RSC rhinosinusites chroniques
CSI corticostéroïdes inhalés SAHOS syndrome d’apnées hypopnées obstructives du
DLCO diffusion du monoxyde de carbone sommeil
ETP éducation thérapeutique du patient SST syndrome de somatisation de la toux
EVA échelle visuelle analogique STOVAS syndrome de toux des voies aériennes supérieures
HAS Haute Autorité de santé TBM trachéobronchomalacie
IEC inhibiteur de l’enzyme de conversion TOCRI toux chronique réfractaire ou inexpliquée
EFR épreuve fonctionnelle respiratoire TRP transient receptor potential
FENO fraction exhalée du NO VAS voies aériennes supérieures
433
L. Guilleminault, S. Demoulin-Alexikova, L. de Gabory et al.
Tableau 1 Correspondance entre l’évaluation de la littérature et le grade des recommandations (grille adaptée du score
de Sackett).
Force des recommandations Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature
Grade A Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grade B Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Étude de cohorte
Grade C Études cas-témoins
Essais comparatifs avec série historique
Études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)
Accord Toute autre publication (case report, avis d’expert
professionnel Aucune publication
Introduction ces dernières, la formulation utilisée est retranscrite comme

suit : « il est proposé par les experts. . . ». Une fois les recom-
La toux est déclenchée suite à l’activation d’un arc réflexe mandations formulées, celles-ci ont été revues et corrigées
dont le but est de protéger les voies aériennes de l’intrusion par un groupe de relecture indépendant.
d’un corps étranger. Il s’agit d’un mécanisme de défense
très utile à l’organisme pour préserver le fonctionnement
de l’appareil respiratoire [1]. Lorsque la toux dépasse ses Quelles sont la définition et l’épidémiologie
fonctions de protection, elle apparaît alors comme un symp- de la toux chronique et de la toux chronique
tôme bruyant et gênant, à l’origine d’un handicap pour les réfractaire ?
patients. La toux est un symptôme très répandu dans la
population générale et constitue l’un des motifs de consul- Définition et épidémiologie de la toux
tation les plus fréquents en médecine générale [2]. La
chronique
toux aiguë post-infection virale est très largement repré-
sentée dans ces consultations [3]. Cette toux aiguë est le La toux est définie par une expulsion brusque et sonore de
plus souvent transitoire et ne nécessite pas d’exploration. l’air contenu dans les poumons, provoquée par l’irritation
Cependant, il existe également des patients qui présentent des voies respiratoires. La toux chronique est principale-
une toux chronique sans résolution spontanée qui va nécessi- ment évoquée sur les données d’entretien avec le patient.
ter une prise en charge spécifique. Afin de définir la prise en Parfois, la toux est présente lors de la consultation et rend
charge la plus adaptée pour la toux chronique, des recom- aisée son authentification. L’absence de toux pendant la
mandations pour la pratique clinique ont été réalisées. consultation ne doit pas exclure le diagnostic de toux chro-
nique, car cette pathologie est fluctuante dans le temps [4].
À l’interrogatoire, il est important de faire le distinguo avec
le hemmage (raclement de gorge) souvent nommé « toux »
Méthodologie par les patients.
La définition de la toux chronique est unanime dans
Le groupe de travail a effectué une revue systématique la littérature médicale récente. En effet, dans les recom-
complète de la littérature pour chaque question afin mandations européennes [5] et américaines [6], la toux
d’identifier et de résumer les preuves actuelles des effets chronique est définie par une toux dont la durée est supé-
de tests diagnostiques ou des thérapies sur la toux chro- rieure ou égale à 8 semaines. Cette durée a été choisie
nique. Les bases de données Pubmed MEDLINE, Embase, arbitrairement, mais a comme principal avantage de dif-
et Cochrane Central Register of Controlled Trials ont été férencier la toux aiguë de la toux chronique. La toux aiguë
consultées avec les mots clés « cough » ou « chronic cough » d’étiologie post-virale dans la grande majorité des cas est
à la recherche d’articles pertinents depuis 1985 jusqu’à définie par une durée inférieure à 3 semaines. Cette distinc-
décembre 2021. Seules les publications de langue française tion en pratique clinique est majeure, car la prise en charge
ou anglaise ont été retenues. Les recommandations propo- de la toux chronique est différente de celle de la toux aiguë.
sées ont été classées en grade A, B ou C selon un niveau Pour ces raisons, le groupe d’expert estime qu’il est néces-
de preuve scientifique décroissant, en accord avec le guide saire de faire une harmonisation des pratiques françaises
d’analyse de la littérature et de gradation des recommanda- avec les pratiques internationales (Tableau 2).
tions, publié par l’ANAES (janvier 2000) (Tableau 1). Toutes Bien que la toux chronique ne soit pas présente dans la
les autres propositions doivent être considérées comme des classification internationale des maladies, 10e révision (CIM-
énoncés narratifs basés sur un accord professionnel. Pour 10), de nombreux experts considèrent que cette entité doit
434
Tableau 2 Résumé des lignes directrices concernant la définition de la toux chronique.

Guidelines Grade
Recommandation 1 Il est proposé par les experts de définir la toux chronique par une Accord
toux dont la durée est supérieure ou égale à 8 semaines professionnel
Recommandation 2 Il est proposé par les experts de ne pas exclure le diagnostic de toux Accord
chronique si le patient ne présente pas de toux lors de la professionnel
consultation
Recommandation 3 Il est proposé par les experts d’identifier la toux chronique comme Accord
une maladie et non un symptôme et de la présenter comme telle professionnel
aux patients
Recommandation 4 Il est proposé par les experts d’utiliser la terminologie toux Accord
chronique réfractaire ou inexpliquée (TOCRI) pour les toux professionnel
chroniques qui ne s’améliorent pas malgré une prise en charge bien
conduite
Recommandation 5 Il est proposé par les experts de définir la TOCRI comme une toux Accord
chronique, ayant fait l’objet d’un suivi bien conduit depuis au moins professionnel
6 mois et ayant l’un des critères suivants :
pas de cause retrouvée malgré une exploration extensive orientée
par la clinique et qui comporte a minima un interrogatoire
exhaustif, une nasofibroscopie ORL, une radiographie de thorax et
une spirométrie ;
ou absence d’amélioration de la toux malgré la prise en charge de
causes cliniquement évidentes de toux chronique
Recommandation 6 Il est proposé par les experts de rechercher, à l’interrogatoire d’un Accord
patient tousseur chronique, les caractéristiques d’une toux par professionnel
excès de sensibilité notamment les facteurs déclenchants de la toux
en faveur d’une hypertussie ou d’une allotussie
être identifiée comme une maladie à part entière avec des cause évidente malgré les explorations varient de 1 à 46 %
phénotypes, des causes et une prise en charge propre [5]. [12—25]. Cette variabilité vient du fait que la définition
Les présentes recommandations ont pour but d’améliorer la d’une toux inexpliquée est différente d’une étude à l’autre.
prise en charge des patients tousseurs chroniques et cela De plus, même en cas d’identification d’une étiologie poten-
passe par une modification de la vision de cette pathologie tielle à la toux chronique, il arrive que le traitement de
(Tableau 2). la ou des étiologies ne permette pas d’améliorer la toux.
Une méta-analyse de 2015, réalisée à partir de 90 études, Dans la littérature anglo-saxonne, le vocable unexplained
retrouve une prévalence globale de la toux chronique dans or refractory chronic cough est utilisé pour nommer les
le monde de 9,6 % [7]. Trois études ont utilisé la défini- toux chroniques dont aucune cause n’est identifiée ou le
tion consensuelle de 8 semaines et trouvent une prévalence traitement de la cause ne parvient pas à améliorer la
de 12 % au Royaume-Uni, 2,2 % au Japon et 1,1 % au Nigé- toux [5,6,26,27]. Il n’existe aujourd’hui aucune définition
ria [8—10]. Il existe une très nette disparité géographique consensuelle internationale concernant la toux chronique
dans le monde avec une prévalence plus élevée en Europe réfractaire ou inexpliquée alors même qu’il s’agit d’une pro-
et aux États-Unis comparativement en Asie et en Afrique. blématique majeure en pratique clinique. La reconnaissance
En France, peu de données sont disponibles. Une étude de cette entité est une étape cruciale aussi bien pour le
récente, réalisée chez 15 152 sujets, montre une autodé- patient afin qu’il identifie sa pathologie que pour le médecin
claration de la toux chronique au cours des 12 derniers mois afin d’initier une prise en charge spécifique.
de 4,8 % [11]. Parmi ces patients, 41 % déclarent avoir eu un Le groupe d’expert propose la définition suivante
diagnostic de toux chronique par un professionnel de santé (Tableau 2).
et 28 % des patients diagnostiqués prenaient un traitement La toux chronique réfractaire ou inexpliquée est une toux
pour leur toux. chronique, ayant fait l’objet d’un suivi bien conduit depuis
au moins 6 mois et ayant l’un des critères suivants :
La toux chronique réfractaire ou inexpliquée • pas de cause retrouvée malgré une exploration exten-
(TOCRI) sive orientée par la clinique et qui comporte a minima
un interrogatoire exhaustif, une nasofibroscopie ORL, une
Définition
radiographie de thorax et une spirométrie ;
La principale problématique de la prise en charge de la • ou absence d’amélioration de la toux malgré une prise
toux chronique est la difficulté à identifier la ou les étiolo-
en charge optimale de causes cliniquement évidentes de
gies à l’origine de la pathologie. En effet, selon les études,
toux chronique.
le nombre de patients présentant une toux chronique sans
435
Tableau 3 Caractéristiques de la toux chronique d’hypersensibilité. Actuellement, aucun outil ne permet d’affirmer le
diagnostic de toux d’hypersensibilité. Les symptômes qui figurent dans ce tableau sont décrits comme étant associés à la
toux d’hypersensibilité sans pour autant être spécifiques de ce diagnostic. D’après Chung et al. [29].
Caractéristiques de la toux chronique par excès de sensibilité
Irritation des voies aériennes supérieures (larynx, pharynx), paresthésies des voies aériennes supérieures
Toux déclenchée par des stimuli non tussigènes (allotussie) : parole, rire
Augmentation de la sensibilité de la toux à des stimuli inhalés (hypertussie)
Toux paroxystique difficile à contrôler
Éléments déclencheurs
Chant, parole, rire, respiration profonde : activation mécanique
Changement de température, air froid : thermoactivation
Aérosols, parfums, odeurs : chimioactivation
Décubitus dorsal
Repas
Exercice
Syndrome de la toux chronique par excès de sensi- sements et parfois même les fractures de côtes sont des
bilité complications classiques. L’incontinence urinaire qui peut
Le concept du syndrome de toux chronique par excès de toucher près de 50 % des patients tousseurs chroniques a
sensibilité a été introduit récemment pour expliquer qu’il un impact important sur le quotidien [33]. Les femmes qui
n’est pas trouvé d’étiologies malgré les explorations chez ont une toux chronique sont particulièrement concernées,
un certain nombre de patients ou que la toux chronique car 63,3 % déclarent avoir des épisodes de fuites urinaires
persiste malgré une prise en charge optimale des étiologies lors de la toux [34]. Le handicap social est la source de
suspectées [28]. La toux chronique par excès de sensibilité handicap la plus présente chez les patients tousseurs chro-
est donc une entité permettant d’expliquer les mécanismes niques [35] et la consultation est souvent motivée par la
de certaines TOCRI. Dans les toux chroniques par excès de plainte de l’entourage concernant la présence d’une toux
sensibilité, il existe une augmentation du réflexe de toux récurrente [36]. Ainsi, le handicap social semble toucher
avec une sensibilité augmentée pour des stimuli peu tussi- près de 80 % des patients et un tiers des sujets tousseurs
gènes (hypertussie) ou un déclenchement de la toux pour chroniques âgés de moins de 65 ans ont dû faire chambre à
des stimuli non tussigènes (allotussie) (Tableau 2). La toux part à cause de la toux [36]. Compte tenu de ce symptôme
est souvent absente la nuit du fait que les récepteurs ne bruyant et potentiellement dérangeant dans des situations
sont pas stimulés pendant le sommeil. Les caractéristiques de vie (lieux de culte, bibliothèque, théâtre, repas de
cliniques de la toux par excès de sensibilité sont détaillées famille...), les patients préfèrent éviter certaines activités,
dans le Tableau 3 [29]. Les mécanismes ne sont pas éluci- ce qui a un retentissement majeur sur leur qualité de vie.
dés, mais pourraient faire intervenir un excès de sensibilité Les complications psychologiques sont également très pré-
des récepteurs à la toux [28]. Cette entité semble toucher sentes et, selon les études, des critères de dépression sont
particulièrement les femmes entre 50 et 60 ans [30]. observés chez 15,8 à 53 % des patients tousseurs chroniques
[37,38].
L’évaluation de la toux est primordiale en pratique pour
Quelle est la prise en charge initiale de la toux connaître le retentissement de cette pathologie, discuter
chronique ? de l’initiation des traitements et déterminer l’efficacité des
traitements. Une évaluation objective par enregistrement
La prise en charge initiale de la toux chronique correspond de la toux est intéressante, cependant les appareils qui
à l’évaluation du retentissement de la toux sur la qualité de mesurent la fréquence de la toux ne sont pas d’utilisation
vie, l’identification de causes graves de la toux chronique et répandue en clinique bien que très performants [39,40]. Il
la gestion de causes fréquentes (Fig. 1). s’agit du gold standard pour évaluer la réponse au traite-
ment [41] (Tableau 4).
Évaluation de la toux chronique L’évaluation subjective repose sur l’utilisation de
l’échelle visuelle analogique (EVA) car cet outil est facile
La toux chronique a un retentissement majeur sur la qua-
d’utilisation en pratique clinique (Tableau 4). L’EVA de la
lité de vie des patients (Tableau 4). Les patients perçoivent
toux semble modérément corrélée aux mesures objectives
leur toux comme sévère selon 3 critères : la fréquence
[42], mais représente un outil intéressant pour l’évaluation
de la toux, l’intensité de la toux et la répercussion de la
de la réponse aux traitements [43—46]. Une diminution de
toux dans leur vie quotidienne (mauvaise qualité de som-
17 millimètres est considérée comme la valeur minimale
meil, impossibilité de réaliser certaines activités) [31]. Les
cliniquement pertinente pour évaluer une réponse à un
complications physiques sont dans la majorité des cas secon-
traitement dans la toux aiguë, mais aucune donnée n’est
daires dues aux augmentations de pression intrathoracique
disponible pour la toux chronique [47]. Le questionnaire
et intra-abdominale [32]. Les troubles du sommeil quand
Leicester Cough Questionnaire (LCQ) est un questionnaire
la toux est nocturne, la fatigue, les céphalées, les vomis-
436
Figure 1. Algorithme de prise en charge de la toux chronique. *Cf. Tableau 1. **Après avis du prescripteur. CSI : corticothérapie inhalée ;
BDLA : bronchodilatateur de longue durée d’action ; FENO : fraction exhalée du NO ; RGO : reflux gastro-œsophagien ; TOCRI : toux chronique
réfractaire ou inexpliquée.
437
Tableau 4 Résumé des recommandations concernant la prise en charge de première intention de la toux chronique.
Guidelines Grade
Recommandation Il est recommandé d’interroger les patients tousseurs chroniques sur les Grade B
7 complications physiques, sociales et psychologiques
Recommandation Il est recommandé, dans la mesure du possible, d’utiliser une mesure Grade B
8 objective de la toux chez les patients tousseurs chroniques
Recommandation Il est proposé par les experts de réaliser une évaluation subjective initiale Accord
9 et au cours du suivi de la toux chez tous les patients tousseurs chroniques professionnel
(EVA, LCQ. . .)
Recommandation Il est proposé par les experts de rechercher des signes d’alarme en faveur Accord
10 d’une pathologie grave en cas de toux chronique. Une prise en charge professionnel
diagnostique et thérapeutique est alors conditionnée par la pathologie
Recommandation Il est recommandé de rechercher des médicaments tussigènes comme Grade A
11 facteurs favorisants et de réévaluer la toux après 4 semaines d’arrêt
Recommandation Il est recommandé de fournir une aide au sevrage tabagique chez les Grade A
12 patients fumeurs-tousseurs chroniques Une durée minimale de 4 semaines Grade A
est nécessaire pour voir les bienfaits du sevrage sur la toux chronique
En l’absence de sevrage, la réduction de la consommation de tabac est
également une mesure utile pour diminuer la toux
Recommandation Il n’est pas recommandé de faire une PCR coqueluche ou une sérologie Grade B
13 coqueluche en cas de toux chronique
Recommandation Il est proposé par les experts de faire une radiographie de thorax en Accord
14 première intention en cas de toux chronique professionnel
Recommandation Il est recommandé de rechercher les symptômes respiratoires pouvant Grade A
15 faire suspecter le diagnostic d’asthme en cas de toux chronique
Recommandation Il est recommandé de réaliser une spirométrie avec un test de Grade A
16 réversibilité aux bronchodilatateurs en cas de toux chronique avec ou
sans symptômes évocateurs d’asthme
Recommandation Il est proposé par les experts de mesurer la fraction exhalée du monoxyde Accord
17 d’azote (FeNO) en cas de toux chronique, si l’équipement est disponible, professionnel
afin d’orienter la mise en route d’une corticothérapie inhalée
Recommandation Il est recommandé de faire un traitement d’épreuve d’au moins Grade A
18 4 semaines par corticothérapie inhalée chez tous patients tousseurs
chroniques sans étiologie évidente
Recommandation Il est recommandé de faire un traitement de fond selon les Grade B
19 recommandations en vigueur en cas de toux équivalent d’asthme (asthme
s’exprimant par une toux isolée)
Recommandation Chez les patients tousseurs chroniques, l’utilisation d’un Grade B
20 béta2-mimétique inhalé, d’un anticholinergique inhalé ou d’un
anti-leucotriène en association à la corticothérapie inhalée est possible
avec un effet modeste sur la toux
Recommandation Dans le contexte d’une toux chronique, un traitement anti-reflux ne se Grade A
21 justifie qu’en cas de symptomatologie clinique de reflux (pyrosis, Grade C
régurgitations)
Si un traitement médicamenteux du reflux est introduit, la mise en route
de mesures hygiénodiététiques peut être associée
Recommandation En présence de symptômes faisant évoquer un syndrome de toux des voies Grade B
22 aériennes supérieures (STOVAS), il est recommandé de mettre en route un
traitement d’épreuve associant lavage des fosses nasales au sérum
physiologique et corticothérapie nasale
Recommandation En dehors de la rhinite allergique, il n’est pas recommandé d’utiliser un Grade B
23 antihistaminique pour le traitement d’un syndrome de toux des voies
aériennes supérieures (STOVAS)
Recommandation Compte tenu de leur profil de tolérance, il est recommandé de ne pas Grade C
24 utiliser des décongestionnants pour le traitement d’un syndrome de toux
des voies aériennes supérieures (STOVAS)
438
Tableau 4 (Suite)
Guidelines Grade
Recommandation Il est proposé par les experts de réaliser une consultation auprès d’un Accord
25 spécialiste ORL en cas de toux chronique réfractaire ou inexpliquée professionnel
Recommandation Il est proposé par les experts de réaliser un examen morphologique et Accord
26 fonctionnel du pharyngo-larynx lors d’une consultation ORL initiale pour professionnel
évaluation d’une toux chronique
Recommandation L’association de la toux à la prise de repas et/ou à des symptômes Grade C
27 évocateurs de troubles de la déglutition et/ou à une pathologie
susceptible de provoquer des troubles du fonctionnement pharyngolaryngé
doit conduire à une exploration spécialisée de la déglutition
Tableau 5 Signes d’alarme devant faire rechercher une Prise en charge des facteurs favorisants
pathologie grave à l’origine de la toux chronique. Adap- Certains médicaments tels que les inhibiteurs de l’enzyme
tée des recommandations de 2006 [53]. de conversion (IEC) sont pourvoyeurs de toux même après
plusieurs années d’utilisation (Tableau 4). L’implication des
Signes d’alarme nécessitant de rechercher une
IEC dans le déclenchement de la toux a été parfaitement
pathologie grave
documentée dans des études de grande ampleur [54]. Les
Altération de l’état général
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont moins
Syndrome infectieux à répétition
impliqués dans le déclenchement d’une toux chronique que
Dyspnée d’effort
les IEC [55]. La toux intervient le plus souvent dans les
Hémoptysie
6 premiers mois, mais des durées plus longues sont pos-
Apparition ou modification de la toux chez un fumeur
sibles [56,57]. La résolution de la toux est observée dans la
Dysphonie, dysphagie, fausses routes
majorité des cas dans les 4 semaines qui suivent l’arrêt du
Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)
traitement [58,59]. Les gliptines ont été suspectées comme
Anomalies de l’examen clinique cardiopulmonaire
potentiellement responsables de toux, mais les preuves
Anomalies de l’examen clinique ORL
scientifiques manquent encore [60].
Anomalies à la radiographie de thorax
L’exposition à la fumée de tabac augmente le risque de
développer une toux chronique (Tableau 4). Dans une étude
suisse, la prévalence de la toux chronique était de 3,3 % chez
de 19 questions avec une échelle de Likert à 7 entrées les non-fumeurs, 3,0 % chez les fumeurs sevrés et 9,2 % chez
[48]. Le LCQ a globalement une corrélation modeste avec les fumeurs actifs [61]. Le tabagisme passif est également
les autres mesures objectives ou subjectives, mais est un associé à la toux [62]. Il a été montré que le sevrage taba-
outil fiable pour l’évaluation du retentissement de la toux gique est une mesure efficace pour l’amélioration de la toux
et l’évaluation de la réponse aux traitements [46]. Une aug- [63]. Environ 50 % s’améliorent dans les 4 semaines et une
mentation du score entre 1, 3 et 2 est considérée comme franche diminution ou une disparition est observée chez 94 à
la valeur minimale cliniquement pertinente pour évaluer 100 % des patients [64]. Dans une étude danoise de grande
une réponse à un traitement (le score maximal est de 7) ampleur (2408 sujets fumeurs), le sevrage ou la diminution
[49,50]. Bien que le LCQ n’ait pas été validé en français, du tabac permettait une amélioration significative de la toux
son utilisation en langue française pour évaluer la toux est [65]. Il est à noter qu’une recrudescence de la toux peut
possible [51]. Le Cough Quality of Life Questionnaire (CQLQ) être observée lors du sevrage tabagique [66,67]. L’utilisation
et l’Adverse Cough Outcome Survey (ACOS) sont d’utilisation temporaire de la e-cigarette pour éviter la reprise du
trop complexe et non validés en français pour être utilisés tabac si la toux était très gênante est à discuter au cas
en pratique clinique courante. par cas [68]. La e-cigarette peut également entraîner une
toux.
Chez l’adulte, la durée moyenne de la toux, en cas de
Identification des étiologies graves de la toux coqueluche, est de 42 jours (intervalle 27—66 jours) [69].
chronique Pour cette raison, la coqueluche n’est pas une cause clas-
sique de toux chronique (Tableau 4).
La toux est un symptôme pouvant révéler une pathologie
néoplasique, une pathologie respiratoire chronique grave,
une pathologie cardiaque. À titre d’exemple, la toux est Radiographie de thorax
observée chez 23 à 37 % des patients atteints de cancers La radiographie de thorax est considérée à l’échelle
tous sites confondus et 47 à 86 % des patients atteints de internationale comme un examen de première intention
cancer du poumon [52]. Il n’existe pas de données robustes incontournable de la toux chronique [5,6]. Le niveau de
de la littérature concernant les signes d’alarme devant faire preuve de son utilité dans la toux chronique est faible
rechercher une pathologie grave. Cependant, des signes [19,70]. À ce jour, aucune étude ne s’est intéressée à
d’alarme ont été édités par la conférence de consensus de l’impact de la radiographie de thorax sur la prise en charge
2006 [53] et peuvent être repris ici (Tableaux 4 et 5). de la toux chronique. Compte tenu de sa facilité d’accès
439
et de la possibilité de dépister certaines pathologies respi- chez des patients tousseurs chroniques [87]. Un traitement
ratoires, il s’agit d’un examen potentiellement intéressant de fond quotidien par corticothérapie inhalée d’au moins
et simple dans la prise en charge de première intention 4 semaines semble nécessaire.
de la toux chronique (Tableau 4). En cas d’anomalie de Un effet modeste sur la toux a été retrouvé avec d’autres
l’auscultation pulmonaire ou de signes d’alarme décrits plus thérapeutiques telles que les béta2-mimétiques de longue
haut, un scanner thoracique est à réaliser en première inten- durée d’action [88], les anticholinergiques [89] ou les anti-
tion (cf. recommandation no 28). leucotriènes [90,91] (Tableau 4).
Reflux gastro-œsophagien (RGO)
Gestion des étiologies fréquentes de la toux La toux constitue un des symptômes extraœsophagiens du
chronique RGO, en particulier, dans la Classification de Montréal [92].
Le lien est potentiellement bidirectionnel, le reflux pou-
Asthme
vant être à l’origine de la toux (sensibilisation du réflexe de
La toux est présente dans la définition de la maladie asthma-
toux et/ou microaspiration), et la toux pouvant elle-même
tique [71] et doit donc conduire à évoquer ce diagnostic au
induire la survenue d’épisodes de reflux. Si les mécanismes
même titre que les autres symptômes respiratoires carac-
physiopathologiques sont documentés, la stratégie à suivre
téristiques de la maladie (dyspnée, sibilants, oppression
pour établir la possible implication d’un RGO chez un patient
thoracique) si leur fluctuation dans le temps et en inten-
suivi pour une toux chronique reste difficile. Ces dernières
sité, leur aggravation au cours de la nuit, à l’effort, à
années, plusieurs recommandations ont été proposées par
l’exposition professionnelle, à l’exposition aux allergènes,
les sociétés savantes respiratoires internationales. Les pro-
au froid ou en cas d’infection virale est suggérée par
positions suivantes ont été établies à partir des données de
l’interrogatoire (Tableau 4). Devant une toux chronique, le
la littérature, des recommandations et des travaux collabo-
diagnostic d’asthme est fréquent avec une prévalence chez
ratifs des 5 dernières années [6,93—98].
les patients non fumeurs qui se situe entre 20—30 % [72].
Dans le contexte d’une toux chronique, la présence d’une
Il est nécessaire d’évaluer la probabilité clinique d’asthme
symptomatologie clinique de reflux (pyrosis, régurgitations)
[73] tout en sachant que chez le sujet adulte la présence
justifie un traitement anti-reflux adapté. L’indication d’une
d’une toux isolée est atypique pour un asthme.
exploration endoscopique dans ce contexte doit alors suivre
Même en présence de symptômes évocateurs d’asthme,
les recommandations spécifiques du reflux. La coexistence
la confirmation diagnostique nécessite la réalisation d’une
indépendante des 2 affections est possible. Cependant, dans
spirométrie avant et après l’inhalation d’un ␤2-mimétique
le contexte d’une toux chronique avec symptomatologie de
de courte durée d’action par le patient [74] (Tableau 4). Ces
RGO, la durée du traitement du RGO doit être prolongée sur
mesures permettent d’objectiver une obstruction des voies
8 semaines, le contrôle de la toux étant plus long à observer
aériennes et d’en déterminer sa gravité et sa réversibilité.
que pour les autres symptômes du RGO [99].
Une réversibilité significative correspond à une augmenta-
En dehors d’une symptomatologie clinique de reflux, le
tion du VEMS ou de la CVF > 200 mL et ≥ 12 % par rapport à
RGO ne doit pas être considéré comme une cause habituelle
la mesure de base après l’inhalation d’un bronchodilatateur
de la toux chronique. Cette position est en accord avec les
à courte durée d’action [74]. L’absence de réversibilité sur
revues Cochrane qui n’établissent pas de lien suffisamment
une EFR n’exclut pas le diagnostic d’asthme et sa présence
net pour justifier un traitement par IPP dans les toux chro-
ne l’affirme formellement que si les symptômes sont com-
niques sans signe clinique de reflux [100,101] (Tableau 4).
patibles et que la réversibilité est complète. Un test à la
Cette position, renforcée par la surprescription des IPP et
méthacholine peut alors se discuter (voir ci-dessous).
les potentiels risques en prise prolongée, est adoptée par la
La recherche d’une inflammation de type 2 des voies res-
plupart des recommandations internationales sur la toux.
piratoires par la mesure de la fraction exhalée du monoxyde
Le traitement médicamenteux du RGO peut s’associer au
d’azote (FeNO) pourrait permettre de prédire une réponse
contrôle d’un éventuel surpoids et aux règles hygiénodié-
favorable aux corticostéroïdes inhalés (CSI), guider les
tétiques dans le RGO (et notamment la surélévation de la
explorations de 2e intention ainsi que le traitement chez
tête de lit et le respect d’un intervalle de temps long (> 3 h)
les patients avec des symptômes respiratoires chroniques
entre le repas et le décubitus) [102] (Tableau 4).
[75—79] (Tableau 4). Elle peut s’avérer utile dans la prise
en charge initiale des patients avec une toux chronique, Rhinosinusite chronique
comme démontré dans une étude française, où la propor- Les rhinosinusites chroniques (RSC) avec ou sans polypes
tion de patients avec FeNO ≥ 25 ppm qui ont répondu aux sont définies par la présence d’au moins deux symptômes,
CSI était de 86 % [78]. D’autres études ont obtenu des résul- l’obstruction nasale ou la rhinorrhée antérieure ou pos-
tats similaires avec des seuils de FeNO se situant entre térieure ± associées à une pesanteur faciale et/ou une
30 et 50 ppm [80—82], suggérant la nécessité de conduire des réduction partielle ou totale de l’odorat depuis plus de
essais contrôlés pour évaluer des seuils optimaux de FeNO 12 semaines [101]. Le jetage postérieur n’a pas de définition
chez les patients tousseurs chroniques. claire et manque d’explication physiologique et physiopa-
La corticothérapie inhalée a un effet démontré sur la thologique : il pourrait se définir comme une sensation
toux chronique chez les patients asthmatiques [83]. Dans d’écoulement derrière les fosses nasales dans le pharynx.
une population non sélectionnée de patients tousseurs chro- Il peut être objectif comme dans la pathologie sphénoï-
niques, les effets semblent hétérogènes en fonction des dale chronique [103] ou subjectif et aspécifique en dehors
études [45,84—86]. Dans une méta-analyse réalisée à partir de tout contexte pathologique. Il provoque un hemmage,
de 9 études, la corticothérapie inhalée a un effet significa- effort de raclement de gorge comme pour dégager la voix
tif, mais modeste sur la diminution de la sévérité de la toux et le larynx, comportement très différent d’un effort de
440
toux, mais parfois assimilé par les patients. Cette sémiologie Quelle est l’exploration de 2e intention dans
très fréquente dans la population générale ne peut pas être la toux chronique ?
interprétée sans une fibroscopie des voies aériennes supé-
rieures depuis les cavités nasales jusqu’au larynx. Elle est La liste des examens présentés ci-dessous n’est ni systéma-
peu spécifique et dans la grande majorité des cas elle est tique ni exhaustive. Ces examens sont à réaliser en fonction
le reflet d’un jetage postérieur subjectif, c’est-à-dire, sans du contexte. Ces examens sont présentés indépendamment
relation avec une explication physiopathologique. Le scan- les uns des autres sans suite hiérarchisée de prescription.
ner dans ce cas a un rendement faible, car d’éventuelles
opacités naso-sinusiennes ne peuvent avoir de sens que si
elles sont replacées dans leur contexte clinique et endosco-
TDM thoracique
pique. Il peut s’agir d’incidentalomes (opacité muqueuse L’impact du scanner thoracique sur la prise en charge de
endosinusienne non pathologique présente chez 50 % de la toux chronique a été peu étudié dans la littérature.
sujets asymptomatiques de la population générale) [104] Une étude rétrospective a évalué le scanner thoracique
ou d’un contexte inflammatoire pathologique alors que les chez 59 patients tousseurs chroniques et a montré que
images à elles seules ne sont pas discriminantes. Dans le des anomalies pertinentes pour expliquer la toux chronique
cadre nosologique des RSC, une toux concomitante s’inscrit étaient visualisées sur le scanner thoracique chez 36 % des
le plus souvent dans une atteinte de la relation nez-bronches patients [121]. Dans une autre étude, le scanner thoracique
(polypose et asthme, sarcoïdose, granulomatose avec poly- a trouvé des anomalies chez 59 % des patients tousseurs
angéite (éosinophilique ou non éosinophilique. . .) parce que chroniques [122]. Dans une étude rétrospective récente réa-
la physiopathologie s’exprime sur l’ensemble de l’arbre lisée chez 595 patients tousseurs chroniques avec examen
respiratoire. Dans le cadre de ces inflammations naso- physique et radiographie de thorax normaux, seuls 30 (5,0 %)
sinusiennes actives avec écoulement postérieur purulent, patients ont subi des explorations ou des traitements sur
89 % des patients se plaignent d’un jetage postérieur alors les données du scanner [123]. De plus, le scanner thora-
qu’il est objectif. Seulement 9 % des patients ont un jetage cique avait un impact sur la prise en charge de la toux et
postérieur purulent et une toux associée alors qu’il n’y a pas l’amélioration de la toux chez seulement 3,0 % et 1,5 %
d’étiologies bronchiques concomitantes [105]. des patients, respectivement (Tableau 6). Il n’est donc pas
Les pathologies rhinosinusiennes à l’origine d’une toux possible de formuler des recommandations sur l’intérêt du
chronique sont identifiées sous le vocable « syndrome de scanner thoracique dans la prise en charge de la toux chro-
toux des voies aériennes supérieures » (STOVAS) [106]. Les nique. Il semble impératif en cas de suspicion de pathologies
lavages de nez au sérum physiologique ont démontré leur respiratoires (symptômes respiratoires associés à la toux,
efficacité dans le STOVAS sur la réduction de la toux chro- anomalie auscultation pulmonaire, signes d’alarme évo-
nique dans des études à petits effectifs [107] (Tableau 4). La quant une pathologie néoplasique). Son intérêt est moindre
corticothérapie nasale a également démontré son efficacité dans les autres cas.
sur la réduction de la toux chronique dans le STOVAS dans des
études à petits effectifs [108,109]. En dehors de la rhinite Test à la méthacholine, pléthysmographie,
allergique, l’efficacité des antihistaminiques n’a pas été for-
mesure de la DLCO et test de challenge de la
mellement démontrée dans le STOVAS [110] (Tableau 4).
La toux étant un réflexe de protection des voies aériennes toux
impliquant la zone pharyngo-laryngée, un examen minutieux Devant une toux chronique, un examen pléthysmogra-
anatomique et fonctionnel de cette région doit être effec- phique peut compléter la réalisation de la spirométrie pour
tué. L’examen structurel du pharynx et larynx doit éliminer mesurer les volumes pulmonaires non mobilisables et ainsi
une cause organique à la toux (tumeur, infection). L’examen objectiver une distension thoracique dans le cadre d’un
fonctionnel et plus particulièrement laryngé et phoniatrique trouble ventilatoire obstructif et statuer sur l’existence d’un
a pour but d’éliminer une cause motrice et/ou sensitive trouble ventilatoire restrictif [124] (Tableau 6). La mesure
[111] ou fonctionnelle [112]. Cela nécessitera d’évaluer de la DLCO et la mise en évidence d’une altération des
le pharyngo-larynx en naso-fibroscopie avec des consignes échanges gazeux sont utiles au diagnostic de maladies res-
mettant en jeu les principales fonctions impliquées : respiratoires comme les pathologies interstitielles diffuses [74]
piration, déglutition, phonation, effort à glotte fermée, (Tableau 6). Un test de provocation bronchique à la métha-
phonation, toux volontaire. choline peut aussi être proposé en contribuant au diagnostic
Il sera orienté par l’interrogatoire. Ainsi, le lien entre d’asthme ou de toux équivalent d’asthme (spirométrie nor-
les troubles de la déglutition et toux étant bien établi male et probabilité intermédiaire) en cas d’hyperréactivité
[113], toute plainte ou pathologie associée évocatrices d’un des voies aériennes, mais aussi suggérer d’autres maladies
possible trouble de la déglutition justifiera un test de la respiratoires (bronchite à éosinophiles non asthmatique ou
déglutition sous nasofibroscopie [114]. Au moindre doute, BPCO) [125] (Tableau 6). Son rôle dans la prise en charge
une évaluation phoniatrique spécialisée et/ou neurologique est difficile à évaluer, car les études sont anciennes [126].
sera demandée. Ces examens de la fonction respiratoire sont donc utiles en
Une étude attentive doit être réalisée sur les zones 2e intention pour aider à la prise en charge des pathologies
innervées par le nerf vague à la recherche d’une zone respiratoires dont la toux peut être l’un des symptômes.
gâchette (p. ex., papillome pharyngo-laryngé, corps étran- Le test de provocation de la toux est une méthode
ger auriculaire. . .), ce qui, lorsqu’on le trouve (bien que spécifique d’exploration objective de la toux (Tableau 6).
rare), permet une prise en charge aisée [115] (Tableau 4). Le test implique la stimulation des fibres nerveuses affé-
rentes innervant le larynx, la trachée et les bronches par
441
Tableau 6 Résumé des lignes directrices concernant l’investigation de deuxième intention de la toux chronique.
Guidelines Grade
Recommandation Il est proposé par les experts de réaliser un scanner thoracique chez les Accord
28 patients présentant une toux chronique associée à une anomalie de professionnel
l’auscultation pulmonaire ou des signes d’alarme évoquant une néoplasie Accord
Dans les autres cas, son utilité est à évaluer au cas par cas professionnel
Dans un contexte de toux chronique réfractaire, si un scanner est décidé, Accord
Il est proposé par les experts de le réaliser en inspiration et expiration professionnel
Recommandation Une pléthysmographie et/ou une DLCO sont à réaliser en cas de Accord
29 pathologie respiratoire sous-jacente ou de suspicion de pathologie professionnel
respiratoire sous-jacente
Recommandation Il est suggéré par les experts de ne pas réaliser un test à la méthacholine Accord
30 systématiquement en cas de toux chronique même réfractaire. Ce test est professionnel
à faire au cas par cas en fonction du contexte clinique et en l’absence de
trouble ventilatoire obstructif
Recommandation Quand cela est possible, Il est suggéré par les experts de réaliser un test Accord
31 de provocation de la toux pour le suivi des patients avec TOCRI professionnel
Recommandation Il est suggéré par les experts de réaliser une bronchoscopie dans les cas Accord
32 de TOCRI en cas de forte suspicion de pathologie bronchopulmonaire professionnel
notamment lorsque le scanner thoracique est anormal ou lorsque Accord
l’endoscopie est nécessaire pour la prise en charge d’une pathologie professionnel
pulmonaire
En cas de TOCRI avec scanner thoracique normal et sans symptomatologie
respiratoire associée, Il est suggéré par les experts de ne pas réaliser une
endoscopie bronchique
Recommandation Il est suggéré par les experts, lorsqu’une bronchoscopie est réalisée dans Accord
33 le cadre d’une TOCRI, de réaliser des prélèvements microbiologiques, professionnel
cytologiques (lavage bronchique ou bronchiolo-alvéolaire) et histologiques
(biopsies d’éperons étagées) (Accord professionnel)
Il est suggéré par les experts de ne pas réaliser des biopsies distales
transbronchiques
Recommandation Dans les situations de toux chronique réfractaire ou inexpliquée sans Grade C
34 symptômes digestifs, la réalisation systématique d’une endoscopie
digestive ne semble pas justifiée
Recommandation Dans les situations de toux chronique réfractaire ou inexpliquée, une Grade C
35 exploration fonctionnelle digestive (pHmétrie-impédancemétrie et/ou
manométrie œsophagienne) sans traitement est à discuter surtout chez
les patients avec symptômes digestifs et traitement anti-reflux inefficace
Recommandation Il n’est pas recommandé de faire une radiographie des sinus en cas de Grade A
36 toux chronique
Recommandation Il est suggéré par les experts de ne pas réaliser un scanner des sinus en Accord
37 cas de toux chronique sans examen clinique ORL préalable dont une professionnel
nasofibroscopie
Recommandation Il est recommandé de réaliser une évaluation fonctionnelle laryngée Grade C
38 phoniatrique, pouvant apporter des éléments d’orientation diagnostique
(en particulier neurologique) ou thérapeutique (rééducative ou
interventionnelle)
Recommandation Il est suggéré par les experts de réaliser une polygraphie ventilatoire ou Accord
39 une polysomnographie à la recherche d’un SAHOS dans les cas de TOCRI professionnel
en cas de somnolence diurne excessive et/ou d’une présence de
ronflements et/ou d’une obésité associés
l’inhalation des concentrations croissantes d’un agent tus- considérable entre les patients. Cependant, en tant que
sigène. Le test permet l’observation d’une réponse qui groupe, les personnes présentant ce syndrome déclenchent
consiste au déclenchement de 2 ou 5 toux et à la provocation une toux et une sensation de besoin à tousser à des
d’une sensation de besoin à tousser [127,128]. concentrations significativement plus faibles par rapport
Malheureusement, les réponses individuelles aux stimuli aux sujets sains [129,130]. Une augmentation de la sen-
tussigènes ne constituent pas un marqueur du syndrome de sibilité tussigène chez ces patients a été démontrée pour
toux par excès de sensibilité, car il existe une variabilité une gamme de stimuli, notamment l’acide citrique, la
442
capsaïcine, l’adénosine triphosphate (ATP) et des solutions des reflux (calcul de la probabilité d’association symp-
hyperosmotiques [131—135]. tomatique) [118,120] (Tableau 6). Lorsqu’une démarche
Compte tenu de la grande variabilité des réponses au exploratoire est décidée à la recherche d’une toux chro-
test de provocation de la toux en utilisant un agent tus- nique liée à un RGO, celle-ci doit faire appel à un centre
sigène donné, des études récentes suggèrent qu’il existe gastroentérologique expert dans les explorations œsopha-
probablement de multiples voies conduisant à l’excès de giennes.
sensibilité [129,130] et l’utilisation d’une gamme d’agents
tussigènes, dont chacun est agoniste d’un canal ionique spé- Imagerie sinusienne, nasofibroscopie
cifique, pourrait dans l’avenir servir à prédire la réponse
Le rapport technologique de l’HAS de 2008 ne retrouvait
au traitement spécifique chez les patients atteints de toux
pas d’indications à la radiographie standard des sinus pour
chronique réfractaire [136,137].
le bilan de sinusites aiguës de l’adulte et de l’enfant ni pour
celui des céphalées chroniques [138]. Ces recommandations
Endoscopie bronchique étaient corrélées avec celles de la Société de patholo-
La bronchoscopie souple n’est pas un examen de première gie infectieuse de langue française sur l’antibiothérapie
intention pour l’exploration de la toux chronique, et sa par voie générale en pratique courante pour les infec-
place n’est pas clairement établie, faute d’études larges tions respiratoires hautes dans lesquelles l’imagerie n’est
prospectives évaluant son impact. Dans les études rétros- pas recommandée pour le diagnostic [139]. Dans une revue
pectives, les rendements diagnostiques de la bronchoscopie systématique internationale récente de la littérature, les
souple lorsqu’elle est réalisée en seconde intention varient radiographies standards ne sont plus indiquées dans la
de 11 % à 41 % (en y associant des biopsies bronchiques pathologie rhinosinusienne aiguë ou chronique [140].
étagées et un lavage bronchique) [153—155] (Tableau 6). L’examen de référence est le scanner des sinus (ou
Les diagnostics établis par l’endoscopie sont : infec- actuellement le cone beam). Cependant, la communauté
tions/colonisations bactériennes et fongiques, bronchite à internationale souligne qu’il n’est pas nécessaire pour
éosinophiles, trachéobronchomalacie (TBM), trachéobron- le diagnostic des pathologies inflammatoires et infec-
chopathie ostéochondroplastique, tuberculose bronchique, tieuses [140]. Le diagnostic est clinique et endoscopique
amylose trachéobronchique. (Tableau 6). Toutes les images scanographiques doivent être
Cet examen doit donc être proposé en présence d’une remises dans leur contexte clinique pour être interprétées.
TOCRI avec forte suspicion de pathologie bronchopulmo- Ceci est d’autant plus important que le scanner n’a pas de
naire, après un scanner thoracique (avec coupes expiratoires pouvoir discriminant entre un œdème, de la rétention, des
dans l’hypothèse d’une TBM) lorsque celui-ci est anormal ou sécrétions, des formations muqueuses polypoïdes, de vrais
pour confirmer un diagnostic qu’il ne permet que de suspec- polypes ou une lésion tissulaire débutante. D’autre part, il
ter (Tableau 6). y a un retard à la normalisation radiologique des images de
4 à 6 semaines après un épisode aigu. Enfin, il existe des
opacités naso-sinusiennes chez 18 à 66 % de sujets sains
Endoscopie gastrique, pHmétrie, manométrie sans contexte pathologique et symptomatique particulier
Devant une toux chronique réfractaire ou inexpliquée sans [104] qui font partie des images « normales » des cavités
symptômes digestifs, l’endoscopie a un rendement médiocre naso-sinusiennes et qui ne doivent pas être interprétées
qui ne justifie pas son utilisation dans ce contexte [116,117] comme pathologiques. Le scanner du massif facial est indi-
(Tableau 6). Dans un contexte de toux chronique réfrac- qué lorsqu’on recherche un facteur de récidive d’épisodes
taire ou inexpliquée avec symptômes digestifs, l’indication aigus infectieux, qu’on suspecte une tumeur en raison du
de l’endoscopie est basée sur la présence de symptômes caractère unilatéral, lorsqu’on recherche une complication
digestifs. L’endoscopie permet : infectieuse ou tumorale, lorsqu’il existe des épisodes aigus
• d’écarter des anomalies morpho-pariétales du tube diges- de sinusites dites à risque de complication grave comme les
tif supérieur (œsophagite, diverticule notamment) ; localisations sphénoïdales, frontales et ethmoïdales, en cas
• de préciser les repères anatomiques (jonction œso- de doute diagnostic ou en cas d’indication opératoire.
gastrique) nécessaires à la réalisation des explorations Dans la pathologie inflammatoire chronique naso-
fonctionnelles de l’œsophage. sinusienne, les Anglo-Saxons utilisent le score scanogra-
phique de Lund-Mackay : un score ≤ 2 n’a pas de valeur
Une endoscopie digestive haute est nécessaire pour
pathologique, un score ≥ 5 aurait une valeur prédictive posi-
écarter des anomalies morphologiques avant réalisation
tive d’un état pathologique réel [140]. Cependant, si ce
d’exploration fonctionnelle digestive.
score est bien corrélé avec l’endoscopie [141], il est fai-
En l’absence d’anomalie morphologique œsophagienne,
blement corrélé avec la clinique [142,143]. Le scanner peut
les explorations fonctionnelles peuvent contribuer à préci-
donc être remplacé par l’endoscopie dans la plus grande
ser une contribution digestive à la toux chronique réfractaire
majorité des situations cliniques (Tableau 6).
ou inexpliquée surtout en cas de symptômes digestifs
associés [118]. La manométrie œsophagienne en haute
résolution peut identifier d’éventuels troubles moteurs Bilan phoniatrique spécialisé
œsophagiens [119] (Tableau 6). La pH-impédancemétrie L’exploration ORL doit être complétée par un bilan fonction-
œsophagienne réalisée sans ou sous traitement anti-reflux nel laryngologique spécialisé dès lors que la première étape
à dose efficace permet la détection des reflux acides, non étiologique est restée négative. Elle a pour but d’éliminer
ou peu acides, voire gazeux, et la recherche de liens sta- des étiologies plus rares et d’orienter la prise en charge
tistiquement significatifs entre la survenue de la toux et symptomatique (Tableau 6).
443
Il comprendra une analyse du carrefour testant toutes pour lesquels il existe des preuves scientifiques de leur uti-
les fonctions dans lesquelles sont impliquées le pharyngo- lité dans cette indication. Une méta-analyse réalisée en
larynx. Lors de la nasofibroscopie, il s’agira de tester la 2018 confirme l’efficacité de traitements neuromodulateurs
respiration (rapide ± forcée), la déglutition sur la salive, dans la toux chronique [163] (Tableau 7). En cas d’utilisation
mais aussi un aliment idéalement liquide et pâteux dont d’un traitement neuromodulateur, la discussion en réunion
la couleur tranche avec les muqueuses, les efforts à de concertation pluridisciplinaire est souhaitable. La combi-
glotte fermée (avec par exemple une tâche d’appui forcé naison de plusieurs neuromodulateurs ou la comparaison des
paume contre paume). L’examen morphologique recher- neuromodulateurs entre eux n’a jamais été étudiée. Pour
chera notamment des lésions de la commissure postérieure cette raison, il n’est pas possible de présenter une hiérar-
comme des laryngites, granulome voir des formes d’ulcère chisation de ces traitements.
de Jackson [156]. Cette analyse pourra être complétée
par la recherche du réflexe d’hyperadduction laryngée par
l’approche de l’extrémité du fibroscope dans l’endolarynx.
Neuromodulateurs
L’observation d’une adduction paradoxale des cordes Amitriptyline
vocales à l’inspiration sera en faveur d’une dysfonction L’amitriptyline est un inhibiteur non sélectif de la recapture
laryngée respiratoire fréquemment associée aux toux par de la monoamine qui appartient à la classe des antidé-
hyperexcitabilité laryngée. Cet élément apportera des argu- presseurs. Deux études randomisées ont été publiées sur
ments pour une prise en charge rééducative orthophonique l’effet de l’amitriptyline sur la toux chronique. Dans une
voire un traitement « interventionniste » comme les blocs étude réalisée sur 28 patients, l’amitriptyline 10 mg au cou-
sensitifs laryngés supérieurs [157], les injections de toxines cher a été comparée à l’association codéine/guaifenesin.
botuliques ou des injections intracordales de comblement Comparativement au bras contrôle, l’amitriptyline était
[158]. significativement associée à une réponse supérieure à 50 %
Un autre type d’anomalie sur une ou plusieurs fonctions [164] (Tableau 7). Dans une autre étude randomisée contre
(déglutition respiration phonation. . .) conduira à compléter placebo chez 18 patients présentant une neuropathie chro-
l’enquête étiologique vers un avis neurologique. En effet, nique pharyngo-laryngée, une amélioration subjective était
plusieurs pathologies neurologiques comprenant un syn- observée chez 67 % des patients avec l’amitriptyline et 44 %
drome extrapyramidal et/ou un syndrome cérébelleux et/ou des patients sous placebo. La différence n’était pas signifi-
un syndrome dysautonomique peuvent débuter plusieurs cative en raison d’un manque de puissance.
années avant le diagnostic par des dysfonctionnements du
carrefour pharyngolaryngé [159—162]. Prégabaline/gabapentine
La prégabaline et la gabapentine sont des analogues de
Polygraphie ventilatoire l’acide gamma-aminobutyrique et sont classées parmi les
antiépileptiques. Deux études randomisées ont été réali-
Les études portant sur les cohortes de patients avec toux sées avec ces médicaments dans la toux chronique. Dans une
chronique et syndrome d’apnées hypopnées obstructives étude réalisée chez 62 patients tousseurs chroniques réfrac-
du sommeil (SAHOS) révèlent une coprévalence fréquente taires, la gabapentine administrée progressivement jusqu’à
de ces deux entités avec jusqu’à 60 % des patients une dose de 1800 mg/j améliorait significativement le score
tousseurs chroniques qui présentent un index d’apnées LCQ et la fréquence de la toux comparativement au placebo
hypopnées ≥ 5/heure et environ un tiers des patients avec [165] (Tableau 7). De manière intéressante, le traitement
un SAHOS qui ont une symptomatologie de toux chronique n’avait aucun effet sur la sensibilité des récepteurs à la toux
[144—148]. Une prédominance féminine et une association suggérant un effet central. Dans une autre étude, une réédu-
fréquente avec un RGO sont observées [145]. La prédomi- cation orthophonique était comparée à une association
nance nocturne de la toux n’est pas systématique [149]. prégabaline/rééducation orthophonique chez 40 patients
L’inflammation des voies aériennes supérieures (VAS) et le tousseurs chroniques réfractaires [166] (Tableau 7). La sévé-
RGO induits par le SAHOS pourraient représenter les méca- rité de la toux, la fréquence de la toux et la qualité de vie
nismes physiopathologiques reliant ces 2 entités [150,151]. liée à la toux se sont améliorées dans les deux groupes. Le
Une efficacité du traitement du SAHOS par pression positive degré d’amélioration du score LCQ et de l’EVA de la toux
continue (PPC) a été retrouvée à la fois sur le RGO, la sen- était plus important avec le traitement combiné qu’avec la
sibilité à la toux et l’intensité de celle-ci y compris dans rééducation orthophonique seule. Il n’y avait pas de diffé-
une étude randomisée contre placebo de PPC [145,149,152] rence significative dans l’amélioration de la fréquence de la
(Tableau 6). toux entre les groupes.
Quel est le traitement de la TOCRI Morphine

(intervention pharmacologique et non Une seule étude randomisée contrôlée a évalué l’effet de la
pharmacologique) ? morphine faible dose chez 27 patients présentant une toux
chronique [167]. Comparativement au placebo, le sulfate
Il n’existe aujourd’hui aucun médicament ayant une auto- de morphine à 10 mg 2 fois par jour sous forme à libération
risation de mise sur le marché dans la toux chronique. Le prolongée entraînait une amélioration significative du score
sevrage tabagique reste crucial dans la prise en charge de LCQ (Tableau 7). La durée de l’étude était de 4 semaines. Les
la toux chronique. Toute intervention permettant d’obtenir effets au long cours d’un traitement morphinique exposent
un sevrage est recommandée. Le handicap de la toux chro- à une dépendance et à des effets secondaires pour lesquels
nique nécessite pourtant de discuter certains traitements aucune donnée n’est disponible dans la toux chronique.
444
Tableau 7 Résumé des lignes directrices concernant le traitement de la toux chronique réfractaire ou inexpliquée.
Guidelines Grade
Recommandation Il est recommandé d’utiliser un traitement neuromodulateur en cas Grade B
40 de toux chronique réfractaire ou inexpliquée Accord
La prescription d’un tel traitement au long cours doit se discuter professionnel
après évaluation de la balance-bénéfice/risque
Recommandation Il est suggéré par les experts d’utiliser la dose efficace la plus faible Accord
41 de neuromodulateur en cas de toux chronique réfractaire ou professionnel
inexpliquée
Recommandation Il est recommandé d’utiliser l’amitriptyline en cas de toux Grade C
42 chronique inexpliquée ou réfractaire Accord
Recommandation Il est recommandé d’utiliser la prégabaline ou la gabapentine en cas Grade B
43 de toux chronique inexpliquée ou réfractaire Accord
Recommandation Il est recommandé d’utiliser la morphine faible dose (5 à 10 mg/j de Grade b
44 sulfate de morphine 2 fois par jour) en cas de toux chronique Accord
réfractaire ou inexpliquée professionnel
La prescription d’un tel traitement au long cours doit se discuter
Recommandation Il n’est pas recommandé d’utiliser l’azithromycine en cas de toux Grade B
45 chronique inexpliquée ou réfractaire
Recommandation Il est suggéré par les experts de proposer aux patients tousseurs Accord
46 chroniques d’utiliser ponctuellement des composés à base de professionnel
menthol pour contrôler la toux ponctuellement
Recommandation Chez les patients tousseurs chroniques, il est suggéré par les Accord
47 experts de ne pas utiliser la codéine ou les antitussifs professionnel
habituellement prescrits dans la toux aiguë
Recommandation Une prise en charge orthophonique fonctionnelle spécialisée dans le Grade B
48 domaine est recommandée en cas de TOCRI
Recommandation Il est suggéré par les experts de suivre dans le temps les patients, Accord
49 en raison des risques de rechute liés à la difficulté de maintenir les professionnel
adaptations et techniques requises par la prise en charge
fonctionnelle
Recommandation Il est recommandé de proposer un programme de kinésithérapie Grade B
50 avec rééducation ventilatoire aux patients présentant une toux
chronique réfractaire à raison de 4 séances sur un ou deux mois
Recommandation Il est recommandé de proposer un programme global orthophonie Grade B
51 et/ou kinésithérapie aux patients présentant une toux chronique
réfractaire ou inexpliquée
Recommandation Il est recommandé de proposer une kinésithérapie de drainage Grade A
52 bronchique en cas de toux chronique productive chez des patients
présentant une dilatation des bronches
Recommandation La méditation pleine conscience est une technique qui peut être Grade B
53 proposée aux patients tousseurs chroniques
Recommandation Il est suggéré par les experts d’utiliser le terme syndrome de Accord
54 somatisation de la toux à la place du terme toux psychogène professionnel
Recommandation Il n’est pas recommandé de diagnostiquer un syndrome de Grade C
55 somatisation de la toux sur le seul fait que le patient ne tousse pas
la nuit
Recommandation Il est recommandé (dès que ces traitements seront disponibles) de Grade A
56 proposer des antagonistes des récepteurs de P2X3 pour le
traitement de la toux chronique réfractaire ou inexpliquée
445
Antibiotique proprioceptives des patients leur permettant une meilleure

Azithromycine appropriation des techniques.
L’effet de l’azithromycine au long cours sur la toux chro- Enfin, des prises en charge ciblant les autres fonctions du
nique a été évalué dans une étude randomisée contrôlée carrefour pharyngo-laryngé sont parfois nécessaires, comme
[168]. Une amélioration cliniquement pertinente du score les prises en charge vocales ou de déglutition.
LCQ était observée avec l’azithromycine (changement Dans tous les cas, les difficultés à maintenir dans le
moyen, 2,4 ; IC à 95 %, 0,5 à 4,2), mais pas avec le pla- temps, les adaptations nécessaires requièrent de suivre les
cebo (changement moyen, 0,7 ; IC à 95 %, −0,6 à 1,9), mais patients régulièrement, même après l’arrêt de la prise en
la différence entre les groupes n’était pas statistiquement charge [177] (Tableau 7). Ce suivi est le plus souvent rappro-
significative (Tableau 7). Une méta-analyse n’a pas retrouvé ché puis de plus en plus éloigné une fois que les adaptations
d’amélioration de la toux avec l’azithromycine, mais cette sont inscrites dans le quotidien des patients.
méta-analyse incluait des études portant sur des patholo-
gies variées comme l’asthme, la BPCO ou la toux chronique Kinésithérapie
[169]. En parallèle aux traitements médicamenteux, une prise
en charge non pharmacologique et notamment la kinési-
Autres thérapie peut être envisagée. Le facteur déclenchant de
la toux va guider le choix thérapeutique comme pour les
Il a été montré que le menthol augmente le seuil de réflexe traitements pharmacologiques. La kinésithérapie va prin-
de toux et pourrait diminuer la toux [170] via son action sur cipalement intervenir en favorisant l’arrêt de la toux par
les récepteurs TRPM8 [171] (Tableau 7). des manœuvres physiologiques (lèvres pincées) et par des
Les études portant sur la codéine sont anciennes et techniques engendrant l’élimination des sécrétions. L’effet
contradictoires [172]. Les données de la littérature ne per- pourrait venir d’une réduction de la sensibilité du reflex de
mettent pas de recommander son utilisation dans la toux toux en plus de l’élimination du facteur déclenchant.
chronique. Le niveau de preuve concernant les autres anti- La toux, lorsqu’elle est associée à un encombrement
tussifs est également trop faible pour recommander leur bronchique comme c’est le cas dans les bronchiectasies et
utilisation dans la toux [173] (Tableau 7). la mucoviscidose notamment, est diminuée tout comme son
impact dans la vie de tous les jours lorsque des techniques
Orthophonie de désencombrement sont mises en place.
Des techniques globales ont également été proposées, à
En cas de TOCRI, des approches fonctionnelles également
la frontière de la kinésithérapie et de l’orthophonie. Une
peuvent être proposées [174,175].
des rares études sur le sujet a pu montrer que deux sessions
Ce type de prise en charge, menée majoritairement
incluant de la kinésithérapie et de l’orthophonie entraî-
par des orthophonistes, a été décrite en quatre étapes
naient à 2 mois une amélioration significative de toux chez
par des équipes australiennes [176], avec pour objectifs
des patients ayant une toux réfractaire [178] (Tableau 7).
la suppression de la toux, la réduction de la sensibilité
L’amélioration du LCQ était supérieure à 1,3 (amélioration
aux facteurs déclenchant la toux et l’élévation du seuil de
des 3 domaines) avec un gain supérieur comparativement à
sensibilité laryngée (programme SPEICH-C). Cette prise en
des traitements pharmacologiques. Le sommeil était égale-
charge s’appuie sur les concepts cognitifs de l’apprentissage
ment amélioré tout comme la fréquence de la toux [178].
moteur et de la plasticité comportementale, d’une part, et
Ces séances de kinésithérapie et d’orthophonie consistaient
permet au patient l’apprentissage de stratégies métacogni-
à la suppression volontaire de la toux, des techniques dis-
tives, d’autre part.
tractives ou substitutives à la toux et un réentraînement
Le bilan initial doit s’appuyer sur une évaluation des
respiratoire à l’instar de ce qui se fait dans la dysfonc-
déficits morphologiques et analytiques oropharyngés, de la
tion ventilatoire. De plus, des conseils étaient donnés pour
dynamique fonctionnelle pharyngo-laryngée, mais surtout
détecter les facteurs déclenchants tels que le froid, le taba-
sur un entretien avec le patient permettant de cibler le
gisme, l’exercice physique, parler, rire, les odeurs.
contexte de survenue de la toux, sa perception en termes de
Le bénéfice sur la fréquence de la toux et son impact sur
limitations fonctionnelles et son ressenti et les restrictions
la qualité de vie d’un programme similaire ont été confir-
psychosociales perçues, qui constitueront des objectifs de
més dans deux essais randomisés contrôlés [175,179]. Après
prise en charge à part entière (Annexe).
4 sessions réparties sur un [179] et deux mois [175] respec-
Cette prise en charge est reconnue comme efficace quand
tivement, le bénéfice était supérieur au groupe contrôle,
elle est bien ciblée, c’est-à-dire, en l’absence d’une patho-
tant pour la sévérité de la toux que pour la fréquence et
logie autre que fonctionnelle à l’origine de la TOCRI, avec
l’impact (Tableau 7). Ce bénéfice persistait à 3 mois pour la
une efficacité de 88 % contre 14 % dans un groupe contrôle
fréquence de la toux, mais pas pour son impact [179].
[175] (Tableau 7). Différentes orientations spécifiques de
prise en charge rééducative fonctionnelle peuvent être
proposées en complément. L’éducation thérapeutique du Autres thérapies non pharmacologiques
patient (ETP) est un champ en plein développement et des Il semble difficile de répertorier l’ensemble des interven-
études préliminaires ont montré une efficacité en termes tions non pharmacologiques. Une étude contrôlée a analysé
de diminution de l’intensité et de la fréquence de la toux l’effet de la méditation pleine conscience sur la toux [180].
chronique. Les manipulations laryngées peuvent également La méditation pleine conscience consiste à porter attention
être proposées par des professionnels formés afin de réduire au moment présent de façon volontaire et sans jugement.
les tensions pharyngo-laryngées et optimiser les capacités Des exercices centrés sur la respiration ou la position du
446
corps sont réalisés dans le cadre de la méditation pleine tractus solitaire et pourraient être impliqués dans la physio-
conscience. Cette technique permet de diminuer le réflexe pathologie de la toux chronique. Ils ont une forte homologie
de toux chez des volontaires sains et des patients tousseurs structurale avec les récepteurs hétérotrimériques P2X2/3,
chroniques [180] (Tableau 7). exprimés eux aussi dans les neurones sensoriels et jouant un
La sophrologie est également une technique utilisée rôle dans la perception gustative. Plusieurs antagonistes des
par les centres de la toux, mais les données scientifiques récepteurs P2X3 sont actuellement en développement cli-
manquent. nique. Leur dénomination commune internationale s’achève
par le suffixe — pixant et il s’agit du gefapixant, de
Prise en charge du syndrome de somatisation l’eliapixant, du sivopixant ainsi que des molécules BLU-
5937 et BAY1902607. Deux études de phase III chez un total
de la toux (toux psychogène)
de 2044 patients ont confirmé l’efficacité du gefapixant à
Afin d’être en accord avec la classification Somatic Symp- la plus forte des deux doses évaluées (45 mg × 2), avec une
tom Disorder [181], la littérature anglosaxone a remplacé diminution de la fréquence de la toux de 18,6 % (IC 95 %
le terme toux psychogène par syndrome de somatisation [9,2—27,1]) par rapport au placebo à la 12e semaine de trai-
de la toux (SST) [182]. Nous pensons que cette terminolo- tement [187] (Tableau 7). Cet effet s’accompagnait d’une
gie devrait être adoptée en France, car cela reflète mieux amélioration cliniquement significative du score de qualité
le mécanisme de la toux ayant une origine psychogène de vie (amélioration du score LCQ supérieure à 1,3 chez plus
(Tableau 7). de 70 % des patients) et de la sévérité de la toux évaluée par
Historiquement, le SST est présenté comme une toux une échelle visuelle analogique (amélioration supérieure à
aboyante ou klaxonnante qui n’intervient pas la nuit ou 30 mm chez 42,8 % [12e semaine] et 50,6 % [24e semaine]
qui disparaît lors d’activité nécessitant une concentration des patients) [188]. La tolérance des molécules de cette
[183]. Toute la difficulté vient du fait que ces caractéris- classe pharmacologique est globalement bonne. Les prin-
tiques ne sont pas spécifiques du SST. Dans une méta-analyse cipaux effets indésirables relevés étaient une altération de
sur le SST, la toux aboyante ou klaxonnante n’était présente la perception gustative (dysgueusie, hypogueusie, agueusie)
que dans 8 des 18 études retenues pour l’analyse, et la toux en raison de la sélectivité relative des différentes molé-
en dehors du sommeil que dans 3 des 18 études [184]. Sur cules et de leur blocage concomitant des récepteurs P2X3 et
un plan pratique, la trachéobronchomalacie ou les dilata- P2X2/3.
tions des bronches sont associées avec des toux aboyantes
ou klaxonnantes. De plus, la toux par excès de sensibilité,
comme indiqué dans le paragraphe « prise en charge des Conclusion
facteurs favorisants », est le plus souvent associée à une
toux qui n’intervient pas la nuit, car les récepteurs à la toux Les recommandations actuelles proposent de mettre à jour
qui dysfonctionnent dans cette entité ne sont pas stimulés les définitions de la toux et introduisent le concept de toux
la nuit. Un contexte d’anxiété ou de dépression ne consti- chronique réfractaire ou inexpliquée (TOCRI). Ce concept
tue pas non plus un argument permettant d’orienter vers un est majeur pour les patients afin d’obtenir une reconnais-
SST. En effet, la toux chronique réfractaire est associée à sance de leur pathologie à la fois pour eux-mêmes, mais
une forte prévalence d’anxiété ou de dépression [185]. également pour améliorer leur prise en charge. La prise en
Le diagnostic de SST est alors complexe en pratique. La charge de la toux chronique est par essence multidiscipli-
Société américaine de pneumologie (American College of naire. En l’absence de cette multidisciplinarité, la prise en
Chest Physicians) recommande d’utiliser les critères de la charge est vouée à l’échec. Les interventions non pharmaco-
DSM-5, mais ces critères ne sont pas spécifiques et sont dif- logiques prennent une place majeure dans le traitement des
ficiles à utiliser en pratique. Dans les situations où la toux patients et leur utilisation est cruciale. La toux chronique
s’intègre dans un syndrome plus global de somatisation, la est actuellement en pleine mutation avec l’arrivée immi-
toux peut alors être rattachée à un SST. En dehors de cette nente de nouveaux traitements. Leur manipulation devra se
situation, il est préférable de proposer une prise en charge faire en respectant une prise en charge rigoureuse et en
globale de la toux chronique en y intégrant des interventions évitant le mésusage dommageable pour les patients et la
pharmacologiques et non pharmacologiques. société.
Quelle est la perspective des molécules en

développement ? Déclarations des liens d’intérêts
De nouvelles cibles pharmacologiques ont été évaluées lors L.G. a été investigateur dans des essais cliniques pour Bayer,
d’études précliniques et cliniques conduites au cours de la Merck, AstraZeneca, GSK et Novartis, et fait état de sub-
dernière décennie. Alors que certaines n’ont pas réussi à ventions ou d’honoraires de consultant de Bayer, Merck,
faire la preuve de leur intérêt (canaux transient receptor AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis et Sanofi-Regeneron
potential (TRP) A1 et V1, récepteurs nicotiniques ␣7 ) [186], qui ne sont pas liés au travail soumis. S.G.D.L. déclare une
les études portant sur les récepteurs purinergiques P2X3 ont subvention d’AstraZeneca et des honoraires de consultant
donné des résultats concluants. Les récepteurs P2X3 sont des de MSD. S.C. déclare des honoraires de consultant de MSD
canaux ioniques ligands-dépendants perméables aux cations et Olympus. W.T. déclare des honoraires de consultant de
(Ca2+ , Na+ , Mg2+ , K+ . . .) et dont l’ouverture est déclenchée la part d’AstraZeneca et un soutien non financier de la part
par l’ATP. Les récepteurs homotrimériques P2X3 sont expri- d’ASTEN. N.G. déclare un soutien non financier de PulmonX,
més dans les nerfs sensoriels périphériques et le noyau du Roche, BMS, MSD, Astra Zeneca, Novartis, Pfizer, Novatech et
447
des honoraires de consultant de PulmonX, Roche, BMS, MSD, [11] Guilleminault L, Martin A, Fonseca E, et al. Prévalence de la
Astra Zeneca, Novartis. Les autres co-auteurs déclarent ne toux chronique ressentie et diagnostiquée chez l’adulte en
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