Tracheotomie en Reanimation ANREA

Anesth Reanim.
2018; 4: 508–522
en ligne sur / on line on

www.em-consulte.com/revue/anrea
www.sciencedirect.com
Recommandations formalisées d'experts
Trachéotomie en réanimation
Jean-Louis Trouillet a, Olivier Collange b,c, Fouad Belafia d, François Blot e, Gilles Capellier f,g, Eric Cesareo h,i,
Jean-Michel Constantin j,k , Alexandre Demoule l,m, Jean-Luc Diehl n,o, Pierre-Grégoire Guinot p,q, Franck Jegoux r,
Erwan L'Her s,t, Charles-Edouard Luyt a,u, Yazine Mahjoub v, Julien Mayaux l,m, Hervé Quintard w,x,
François Ravat y, Sébastien Vergez z, Julien Amour aa, Max Guillot c,ab
Disponible sur internet le : a. Assistance publique–hôpitaux de Paris, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,

7 septembre 2018 service de réanimation, 75013 Paris, France
b. Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Nouvel Hôpital Civil, pôle d'anesthésie-
réanimation chirurgicale, SAMU, SMUR, NHC, 1, place de l'Hôpital, 67000
Strasbourg, France
c. Université de Strasbourg, EA 3072, FMTS, 67000 Strasbourg, France
d. Université de Montpellier, hôpital Saint-Éloi, Inserm, U1046, anesthésie et
réanimation, unité de recherche, 34000 Montpellier, France
e. Département de réanimation chirurgicale, Gustave-Roussy Cancer Campus, 94800
Villejuif, France
f. CHRU de Besançon, université de Franche-Comté, EA3920, 25000 Besançon, France
g. Australian and New Zealand intensive care research centre, department of
epidemiology and preventive medicine, Monash University Clayton, Australie
h. Hôpital Edouard-Herriot, SAMU de Lyon et département des urgences, hospices
civils de Lyon, 69003 Lyon, France
i. Université Lyon 1, Lyon Sud, école de médecine, 69600 Oullins, France
j. CHU de Clermont-Ferrand, département de médecine préopératoire, 63000
Clermont-Ferrand, France
k. Université d'Auvergne, EA-7281, R2D2, 63000 Clermont-Ferrand, France
l. Inserm, UMRS1158, neurophysiologie respiratoire expérimentale, clinique
Sorbonne université,75013 Paris, France
m. AP–HP, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles-Foix, service de pneumologie
et réanimation médicale du département R3S, Sorbonne Université Paris, 75013
Paris, France
n. AP–HP, hôpital européen Georges-Pompidou, Réanimation, 75016 Paris, France
o. Inserm UMR-S1140 universités Paris Descartes et Sorbonne Paris Cité, 75006
Paris, France
p. CHU d'Amiens, département d'anesthésiologie et de réanimation, place Victor-
Pauchet, 80054 Amiens, France
q. Jules-Verne université de Picardie, Inserm, U1088, 80054 Amiens, France
r. CHU de Pontchaillou, service ORL et chirurgie cervico-maxillofaciale, rue
H.-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France
s. CeSim/LaTIM Inserm, UMR 1101, université de Bretagne Occidentale, rue
Camille-Desmoulins, 29200 Brest cedex, France
t. CHRU de Brest, médecine intensive et réanimation, boulevard Tanguy-Prigent,
29200 Brest cedex, France
u. Université Paris 06, universités de la Sorbonne, Inserm, UMRS-1166, UPMC, ICAN,
Institut de cardiométabolisme et de nutrition, 75013 Paris, France
v. CHU d'Amiens-Picardie, département d'anesthésie et de réanimation, 80054
Amiens, France
w. CHU de Nice, hôpital Pasteur 2, réanimation médico-chirurgicale, 30, voie
Romaine, 06000 Nice, France
x. CNRS, UMR 7275, IPMC, 06560 Sophia Antipolis Valbonne, France
§
RFE commune Société de réanimation de langue française – Société française d'anesthésie et de réanimation (SRLF – SFAR) en collaboration avec les Sociétés française de médecine
d'urgence, Société française d'oto-rhino-laryngologie (SFMU et SFORL).
§§
Texte validé par le Conseil d'administration de la SFAR (15/12/2016) et de la SRLF (13/12/2016).
§§§
Ce texte a été publié en anglais dans Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine (Anaesth Crit Care Pain Med 2018;37(3):281–294. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2018.02.
012 [Epub 2018 Mar 17]) et dans Annals of Intensive Care (Ann Intensive Care 2018;8(1):37. https://doi.org/10.1186/s13613-018-0381-y).
508
tome 4 > n86 > November 2018

https://doi.org/10.1016/j.anrea.2018.08.003
© 2018 L'Auteur(s). Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Cet article est publié en Open Access sous licence CC BY (http://creativecommons.
org/licenses/by/4.0/).
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 12/12/2018 par HARBONN ANNA (851650). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

y. Centre hospitalier St-Joseph et St-Luc, centre des brûlés, 20, quai Claude-Bernard,
69007 Lyon, France
z. CHU de Toulouse, ORL chirurgie cervicofaciale, Rangueil-Larrey, 24, chemin de
Pouvourville, 31059 Toulouse cedex 9, France
aa. Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, département d'anesthésie et de réanimation
chirurgicale, institut de cardiologie, 47–83, boulevard de l'Hôpital, 75013 Paris, France
ab. Hôpitaux universitaires de Strasbourg, hôpital de Hautepierre, réanimation
médicale, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France
Correspondance :
Olivier Collange, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, pôle anesthésie,
réanimation chirurgicale, SAMU-SMUR, 1, place de l'Hôpital, 67000 Strasbourg,
France.
[email protected]
Mots clés Résumé

Trachéotomie
Réanimation La trachéotomie est une procédure courrament réalisée en réanimation, mais avec de très grandes
disparités selon les équipes, aussi bien en termes de fréquence que de modalité (percutanée ou
chirurgicale). Les études concernant la trachéotomie en réanimation sont très hétérogènes et parfois
même contradictoires. Notre objectif était de mener une analyse systématique des données publiées
pour formuler des recommandations concernant la trachéotomie en réanimation chez le patient
adulte et hors contexte d'urgence. Les recommandations ont été produites à l'aide de la méthode
GRADE par un groupe de seize experts et de deux coordonnateurs issu de la Société de réanimation de
langue française et de la Société française d'anesthésie et de réanimation et avec la participation de
la Société française de médecine d'urgence et de la Société française d'ORL. Cinq champs ont été
définis : (1) indications et contre-indications, (2) techniques de mise en place, (3) modalités
pratiques de réalisation, (4) management des patients trachéotomisés et (5) décanulation en
réanimation. Le groupe d'expert a formulé 8 recommandations formalisées, 10 avis d'experts et
a élaboré 3 protocoles de soins. Parmi les 8 recommandations formalisées , 2 ont un niveau de preuve
élevé (Grade 1+/ ), et 6 un niveau de preuve faible (Grade 2+/ ). L'ensemble des recomandations,
avis d'expert et protocoles de soins a obtenu un accord fort.
Keywords Summary
Tracheotomy
ICU Tracheotomy in ICU
Tracheotomy is widely used in intensive care units, albeit with great disparities between medical
teams in terms of frequency and modality. Indications and techniques are, however, associated with
variable levels of evidence based on inhomogeneous or even contradictory literature. Our aim was
to conduct a systematic analysis of the published data in order to provide guidelines. We present
herein recommendations for the use of tracheotomy in adult critically ill patients developed using
the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) method.
These guidelines were conducted by a group of experts from the French Intensive Care Society
(Société de réanimation de langue française) and the French Society of Anesthesia and Intensive
Care Medicine (Société française d'anesthésie réanimation) with the participation of the French
Emergency Medicine Association (Société française de médecine d'urgence), the French Society of
Otorhinolaryngology. Sixteen experts and two coordinators agreed to consider questions concerning
tracheotomy and its practical implementation. Five topics were deﬁned: indications and contrain-
dications for tracheotomy in intensive care, tracheotomy techniques in intensive care, modalities of
tracheotomy in intensive care, management of patients undergoing tracheotomy in intensive care,
and decannulation in intensive care. The summary made by the experts and the application of
GRADE methodology led to the drawing up of 8 formal guidelines, 10 recommendations, and
3 treatment protocols. Among the 8 formal guidelines, 2 have a high level of proof (Grade 1+/ )
and 6 a low level of proof (Grade 2+/ ). For the 10 recommendations, GRADE methodology was not
applicable and instead 10 expert opinions were produced.
509
J-L Trouillet, O. Collange, F. Belafia, F. Blot, G. Capellier, E. Cesareo, et al.
Coordonnateurs d'experts été associée dans certaines études à une diminution de l'inci-
SRLF : Jean-Louis Trouillet, groupe hospitalier Pitié-Salpetrière, dence des pneumonies acquises sous ventilation mécanique,
réanimation médicale, boulevard de l'Hôpital 75013 Paris, une diminution de la durée de ventilation mécanique et de la
France. durée d'hospitalisation en réanimation, donc des coûts, et enfin
SFAR : Olivier Collange, hôpitaux universitaires de Strasbourg, une réduction de la mortalité hospitalière [6,7]. Plusieurs essais
nouvel hôpital civil, pôle d'anesthésie-réanimation chirurgicale, randomisés récents n'ont pas mis en évidence ces effets béné-
SAMU, SMUR, NHC, 1, place de l'Hôpital, 67000 Strasbourg, France. fiques [8–11]. Les complications les plus fréquentes peuvent être
EA 3072, FMTS, université de Strasbourg, Strasbourg, France. qualifiées de mineures (par exemple saignement péri-orificiel
sans gravité). Des complications rares et mortelles comme une
Organisateurs lésion du tronc artériel brachiocéphalique sont rapportées.
SRLF : Max Guillot, hôpitaux universitaires de Strasbourg, hôpital Parmi les controverses concernant la trachéotomie en réanima-
de Hautepierre, réanimation médicale, avenue Molière, tion, celle sur son indication est probablement la plus débattue.
67200 Strasbourg, France. EA 3072, FMTS, université de La trachéotomie est le plus souvent discutée en cas d'échec(s)
Strasbourg, Strasbourg, France. d'extubation et de ventilation mécanique prolongée. Trois
SFAR : Julien Amour, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, dépar- remarques doivent être apportées. Premièrement, il n'existe
tement d'anesthésie et de réanimation chirurgicale, institut de actuellement aucun consensus pour définir ce que sont d'une
cardiologie, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75013 Paris, France. part un échec d'extubation (un, deux, trois essais ? dans quelles
Groupes d'experts de la SRLF : F. Blot, G. Capellier, A. Demoule, conditions ?) et d'autre part une ventilation mécanique prolon-
J.-L. Diehl, E. L'Her, C.-E. Luyt, J. Mayaux. gée. Deuxièmement, il peut sembler intéressant de prévenir les
Groupes d'experts de la SFAR : F. Belafia, J.-M. Constantin, échecs d'extubation et de ne pas additionner les effets délétères
P.-G. Guinot, Y. Mahjoub, H. Quintard, F. Ravat. d'une intubation prolongée avec ceux de la trachéotomie. Dans
Groupe d'experts de la SFMU : E. Cesareo. cette acceptation, il convient au réanimateur de prédire l'échec
Groupes d'experts de la SFORL : F. Jegoux, S. Vergez. d'extubation et la durée de ventilation pour réaliser la trachéo-
tomie sans délai [5]. Or, la prédiction de la durée de ventilation
Groupes de lecture est une « science » inexacte [12,13]. Troisièmement, la durée de
Commission des référentiels et de l'évaluation de la SRLF : la ventilation mécanique et le succès de l'extubation dépendent
L. Donetti (secrétaire), M. Alves, O. Brissaud, R. Bruyère, de l'ensemble de la prise en charge en réanimation (notam-
V. Das, L. De Saint Blanquat, M. Guillot, E. L'Her, E. Mariotte, ment le traitement approprié d'une infection, l'équilibre de la
C. Mathien, C. Mossadegh, V. Peigne, F. Plouvier, D. Schnell. balance hydrosodée et acidobasique, la nutrition et la sédation).
Comité des référentiels cliniques de la SFAR : D. Fletcher (pré- En particulier, il est indispensable de disposer d'un protocole de
sident), L. Velly (secrétaire), J. Amour, S. Ausset, G. Chanques, sédation.
V. Compere, F. Espitalier, M. Garnier, E. Gayat, P. Cuvillon, Les dernières recommandations de la SRLF concernant les voies
J.-M. Malinovski, B. Rozec. d'abord trachéal des malades ventilés en réanimation sont
anciennes (1998) [14]. Il n'existe pas de recommandations
Introduction internationales récentes, mais seulement de rares recomman-
La trachéotomie est une procédure couramment réalisée en dations nationales [15,16]. En l'absence de critères clairement
réanimation, mais avec de très grandes disparités selon les définis et indiscutables, la réalisation de cette procédure repose
équipes, aussi bien en termes de fréquence (de 5 à 54 %) donc le plus souvent sur le seul jugement de l'équipe médicale
que de modalité, chirurgicale ou percutanée [1,2]. Bien qu'elle en charge du patient. Depuis une dizaine d'années, de nouvelles
soit pratiquée de longue date, son utilité, ses indications, son données cliniques sont apparues dans la littérature médicale
délai et sa technique de réalisation sont sujets à controverse souvent compilées sous forme de méta-analyses [17–19]. C'est
[3,4]. De plus, les avantages réels ou potentiels de la trachéo- dans ce contexte que la Société de réanimation de langue
tomie sont à mettre en balance avec ses risques, rares, mais française (SRLF) et la Société française d'anesthésie et de réa-
parfois sérieux. Les avantages sont une réduction des lésions nimation (SFAR) ont décidé d'élaborer ces RFE intitulées « tra-
pharyngolaryngées, un moindre risque de sinusite, une réduc- chéotomie en réanimation ». L'objectif de ces RFE est d'établir
tion des besoins de sédation, une hygiène bucco-pharyngée les indications, les contre-indications, et les modalités de réa-
facilitée, une amélioration du confort du patient avec une lisation et de surveillance de cette procédure en fonction des
communication plus aisée, une facilitation des soins par le données actuelles de la littérature.
personnel infirmier, le maintien d'une déglutition, la fermeture
possible de la glotte, une réinsertion plus facile en cas de Méthode
décanulation accidentelle et enfin un sevrage plus facile de Ces recommandations sont le résultat du travail d'un groupe
la ventilation mécanique [5]. De plus, sa réalisation précoce a d'experts réunis par la Société de réanimation de langue
510

française (SRLF) et la Société française d'anesthésie et réanima- dans le cadre de la trachéotomie programmée en réanimation
tion (SFAR). Dans un premier temps, le comité d'organisation a chez l'adulte.
défini les questions à traiter avec les coordonnateurs. Il a ensuite Cinq champs ont été définis : indications et contre-indications de
désigné les experts en charge de chacune d'entre elles. Les la trachéotomie en réanimation, techniques de trachéotomie en
questions ont été formulées selon un format PICO (Patients réanimation, modalités de réalisation de la trachéotomie en
Intervention Comparaison Outcome). L'analyse de la littérature réanimation, prise en charge du patient ayant une trachéotomie
et la formulation des recommandations ont ensuite été condui- en réanimation et décanulation en réanimation. Une recherche
tes selon la méthodologie GRADE (Grade of Recommendation bibliographique extensive sur les dernières années a été réa-
Assessment, Development and Evaluation). Un niveau de pre- lisée à partir des bases de données PubMed et Cochrane. Pour
uve devait être défini pour chacune des références bibliogra- être retenues dans l'analyse, les publications devaient être
phiques citées en fonction du type de l'étude. Ce niveau de rédigées en langue anglaise ou française.
preuve pouvait être réévalué en tenant compte de la qualité Le travail de synthèse des experts et l'application de la méthode
méthodologique de l'étude. Un niveau global de preuve était GRADE ont permis d'établir 18 recommandations et 3 protocoles
déterminé pour chaque critère de jugement en tenant compte de soins. Parmi les 8 recommandations formalisées, 2 ont un
des niveaux de preuve de chacune des références bibliographi- niveau de preuve élevé (Grade 1+/ ), 6 un niveau de preuve
ques, de la cohérence des résultats entre les différentes études, faible (Grade 2+/ ). Pour 10 recommandations, la méthode
du caractère direct ou non des preuves, de l'analyse de coût. . . GRADE ne pouvait pas s'appliquer, aboutissant à 10 avis
Un niveau global de preuve « fort » permettait de formuler une d'experts. Après 2 tours de cotations et divers amendements,
recommandation « forte » (il faut faire, ne pas faire. . . GRADE 1+ un accord fort a été obtenu pour l'ensemble des recommanda-
ou 1 ). Un niveau global de preuve modéré, faible ou très faible tions et des protocoles.
aboutissait à l'écriture d'une recommandation « optionnelle » (il
faut probablement faire ou probablement ne pas faire. . . Premier champ : indications et
GRADE 2+ ou 2 ). Lorsque la littérature était inexistante, la contre-indications de la trachéotomie
question pouvait faire l'objet d'une recommandation sous la en réanimation
forme d'un avis d'expert (les experts suggèrent. . .). Les pro-
positions de recommandations étaient présentées et discutées
une à une. Le but n'était pas d'aboutir obligatoirement à un avis R1.1 - Les experts suggèrent que la trachéotomie soit proposée en cas
unique et convergent des experts sur l'ensemble des proposi- de sevrage ventilatoire prolongé et de pathologie neuromusculaire
tions, mais de dégager les points de concordance et les points de acquise et potentiellement réversible.
divergence ou d'indécision. Chaque recommandation était alors Avis d'experts
évaluée par chacun des experts et soumise à leurs cotations Argumentaire : le terme neuromusculaire se réfère à des atteintes
individuelles à l'aide d'une échelle allant de 1 (désaccord cérébrospinales, neuromotrices et musculaires acquises et
complet) a 9 (accord complet). La cotation collective était éta-
potentiellement réversibles (par exemple : syndrome de Guillain-Barré,
blie selon une méthodologie GRADE grid. Pour valider une
neuromyopathie acquise en réanimation, myasthénie, myélite lupique).
recommandation sur un critère, au moins 50 % des experts
Aucune étude n'a pu mettre en évidence de façon formelle que la
devaient exprimer une opinion qui allait globalement dans la
même direction, tandis que moins de 20 % d'entre eux expri- réalisation d'une trachéotomie améliorait le pronostic vital des patients
maient une opinion contraire. Pour qu'une recommandation soit atteints de ce type de pathologies. Dans cette indication, aucune étude
forte, au moins 70 % des participants devaient avoir une opinion randomisée n'a évalué l'intérêt spécifique de la trachéotomie précoce
qui allait globalement dans la même direction. En l'absence par rapport à la trachéotomie tardive. Néanmoins, des séries souvent
d'accord fort, les recommandations étaient reformulées et, de rétrospectives suggèrent que la trachéotomie tardive augmente le
nouveau, soumises à cotation dans l'objectif d'aboutir à un risque de pneumopathies acquises sous ventilation mécanique [20]. La
consensus. trachéotomie peut être proposée lorsque le sevrage de la ventilation
mécanique est prolongé : sevrage non effectif plus de 7 jours après la
Champs des recommandations – Synthèse
première épreuve de ventilation spontanée [21].
des résultats
En cas de syndrome de Guillain-Barré, la trachéotomie ne devrait être
Du fait de la spécificité de la gestion en urgence des voies
envisagée que si le sevrage de la ventilation mécanique invasive n'est
aériennes (en médecine d'urgence ou en réanimation, et en
pas effectif au décours de l'immunothérapie (immunoglobulines
particulier chez le patient ayant un traumatisme ou une brûlure
dans la région cervicofaciale) nous n'avons inclus ce champ ni intraveineuses ou échanges plasmatiques). À la fin de
dans notre analyse de la littérature, ni dans les recommanda- l'immunothérapie, l'association d'un déficit de flexion du pied et d'un
tions formulées. Nous n'aborderons donc la trachéotomie que
511
bloc moteur sciatique pourrait prédire précocement une ventilation référente. En effet, la facilitation de la gestion des voies aériennes
mécanique invasive longue (supérieure à 15 jours) dans 100 % des cas supérieures ne se traduit pas obligatoirement par une amélioration du
[22]. Isolément, le déficit de flexion du pied à la fin de confort ; la trachéotomie pourrait prolonger de façon indue les
l'immunothérapie avait une valeur prédictive positive d'une ventilation souffrances liées à la maladie sous-jacente. Dans un contexte
mécanique longue de 82 %. d'insuffisance respiratoire chronique, ces considérations éthiques
doivent être mûrement réfléchies et débattues avec le malade et ses
proches avant la réalisation de la trachéotomie.
R1.2 - Les experts suggèrent que l'indication de la trachéotomie chez

les patients ayant une insuffisance respiratoire chronique fasse l'objet
d'une concertation multidisciplinaire.
Avis d'experts R1.3 - Il ne faut pas réaliser de trachéotomie en réanimation avant le
Argumentaire : l'intérêt de la ventilation mécanique intermittente dans quatrième jour de ventilation mécanique.
la prise en charge des patients atteints d'insuffisance respiratoire (Grade 1 ) Accord FORT
chronique dépasse le cadre de ces recommandations. Lorsque la Argumentaire : la question de la précocité de la réalisation de la
ventilation mécanique intermittente est indiquée, il ne semble pas trachéotomie en réanimation est très difficile à analyser, car :
il faut au préalable avoir démontré l'intérêt propre de la trachéotomie
nécessaire de disposer d'étude randomisée pour recommander en
première intention la ventilation non invasive plutôt que la réalisation (indépendamment de son délai de réalisation) ;
et la plupart des études comparant trachéotomie précoce et tardive
d'une trachéotomie.
La décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique mettant en incluent dans le groupe « tardif » des patients non trachéotomisés.
jeu le pronostic vital est prise en charge le plus souvent en Plusieurs études prospectives de bonne qualité portent sur des critères
réanimation. Dans ce cadre, certaines formes d'insuffisance respiratoire « objectifs » (mortalité, incidence des pneumopathies acquises sous
chronique, notamment celles qui sont la conséquence de désordres ventilation mécanique – PAVM –, durées de la ventilation mécanique et
neurologiques peuvent bénéficier d'une trachéotomie permettant une du séjour en réanimation). La trachéotomie précoce (réalisée en
ventilation mécanique et une simplification de la gestion des voies général avant le 4e jour de ventilation mécanique) n'est pas associée
aériennes supérieures. Une méta-analyse récente (2016) incluant les à une diminution de la mortalité, de l'incidence des PAVM, ou de la
données issues d'un essai randomisé et de 25 études observationnelles durée de ventilation mécanique [8–11,25,26]. Elle semble réduire la
suggère que la ventilation mécanique intermittente permettrait consommation de traitements hypnotiques. L'amélioration du confort,
d'améliorer la qualité de vie des patients insuffisants respiratoires insuffisamment étudiée, n'est pas démontrée, mais elle semble
chroniques [23]. La méta-analyse confondait les patients recevant la vraisemblable lorsque la trachéotomie est réalisée précocement.
ventilation mécanique intermittente de façon non invasive et les Enfin, la réalisation précoce de la trachéotomie chez les patients brûlés
patients trachéotomisés. Plus spécifiquement, plusieurs études se sont avec une atteinte de la sphère ORL ou cervicale et les patients
intéressées à l'intérêt de la trachéotomie lors de la sclérose latérale traumatisés au niveau cervicofacial relève plus de la trachéotomie en
amyotrophique (SLA). Un travail publié en 2011 décrit l'expérience urgence et n'entre pas dans le cadre de ces recommandations.
d'une équipe italienne ayant réalisé une trachéotomie chez des patients
souffrant de SLA. Sur un total de 60 patients, 44 (70 %) ont quitté
l'hôpital en étant complètement dépendants de la ventilation
R1.4 - Les experts suggèrent que la trachéotomie (percutanée ou
mécanique, 17 (28 %) étaient partiellement dépendants et un seul
chirurgicale) ne soit pas réalisée en réanimation dans les situations
patient était complètement sevré de la ventilation mécanique. À un an,
à haut risque de complication.
les 13 patients encore en vie (22 %) avaient une qualité de vie jugée
Avis d'experts
similaire à celle de patients porteurs de SLA n'ayant pas eu de
Argumentaire : les complications potentiellement graves sont
trachéotomie [24].
l'hémorragie, l'hypoxémie ou l'aggravation de l'état neurologique. La
Dans ce type de situation, le malade et ses proches doivent être
majorité des études ont exclus les patients à risque de développer ce
informés que la trachéotomie ne modifie pas le pronostic de la maladie
type de complications [6,9,10,25]. De fait, la trachéotomie ne devrait
causale. L'intérêt de la trachéotomie dans l'amélioration du confort du
pas être réalisée en réanimation dans les situations suivantes :
patient et la prise en charge au décours du séjour en réanimation
instabilité hémodynamique ;
doivent être précisément évalué, en particulier avec l'équipe médicale
512

hypertension intracrânienne avec une PIC > 15 mmHg ;

R2.2 - Les experts suggèrent qu'une concertation médicochirurgicale
hypoxémie sévère : PaO2/FiO2 < 100 mmHg sous PEP > 10 cmH2O ;
3 décide de la technique de trachéotomie à utiliser en cas de situation
troubles de l'hémostase non corrigés (plaquettes < 50 000/mm et/
à risque de complication.
ou INR > 1,5 et/ou TCA > 2 fois la normale) ;

Avis d'experts
refus du patient et/ou de la famille ;

Argumentaire : la réalisation d'une trachéotomie percutanée peut être
patient moribond ou suivant une procédure de limitation des
rendue difficile, voire impossible, en fonction du terrain du patient. En
thérapeutiques actives.
effet, un rachis cervical instable, une plaie ou une infection cervicale
PIC : pression intracrânienne, PaO2 : pression artérielle en oxygène,
antérieure, un cou remanié (chirurgie ou radiothérapie cervicale) une
FIO2 : fraction inspirée en oxygène, PEP : pression expiratoire positive,
difficulté d'identification des repères anatomiques (par exemple :
INR : international normalized ratio, TCA : temps de céphaline activé.
obésité, cou court, hypertrophie thyroïdienne) ou une raideur du rachis
cervical sont des contre-indications relatives à la trachéotomie
percutanée incitant la réalisation d'une trachéotomie chirurgicale [27]. Il
Deuxième champ : techniques pour réaliser est néanmoins difficile d'établir des recommandations formelles dans ce
la trachéotomie en réanimation domaine. En effet, les situations à risque sont classiquement des
critères d'exclusion des études prospectives. Les études
observationnelles présentent des résultats contradictoires sur la
R2.1 - Il faut privilégier la trachéotomie percutanée comme la méthode
technique à privilégier en cas d'obésité morbide, de fracture
standard de réalisation d'une trachéotomie chez les patients de rachidienne ou d'antécédent de trachéotomie [35,38–53]. Une seule
réanimation. étude prospective randomisée compare la trachéotomie chirurgicale à la
(Grade 1+) Accord FORT trachéotomie « percutanée modifiée » dite « mini-chirurgicale » (abord
Argumentaire : plusieurs études randomisées ont comparé l'impact chirurgical des anneaux trachéaux suivi d'une procédure percutanée)
d'une technique de trachéotomie (percutanée ou chirurgicale) sur
dans les situations à risque (difficultés anatomiques, troubles de la
l'incidence des complications (à court, moyen et long termes), la coagulation, hypoxémie, instabilité hémodynamique). Cette étude ne
mortalité et le coût [27–36]. La grande hétérogénéité des critères de
met pas en évidence de différence entre les deux techniques en
jugement (complications immédiates, retardées, mineures, majeures) termes de complications [52].
complique la comparaison des différentes études. À ce jour, aucune des
Ces résultats suggèrent que ces situations devraient conduire à une
deux techniques (percutanée ou chirurgicale) n'a pu montrer une concertation médicochirurgicale pour décider du bénéfice de la
supériorité en termes de mortalité ou d'incidence des complications trachéotomie et de la technique la plus appropriée. La trachéotomie
majeures (détresse respiratoire, choc hémorragique, sténose trachéale) percutanée peut être envisagée dans ces situations par une équipe
[37]. Une méta-analyse réalisée en 2014 incluant 14 études expérimentée et bénéficiant de moyens techniques améliorant la
randomisées suggère que la technique percutanée est associée à un
procédure habituelle : fibroscopie bronchique, échographie-Doppler
temps de réalisation plus court et à une diminution de l'incidence des cervicale, abord chirurgical des anneaux trachéaux, matériel de
infections et de l'inflammation de l'orifice de trachéotomie [37].
trachéotomie adapté au problème anatomique (par exemple : kits de
L'incidence des autres complications ne semble pas différente entre les trachéotomie spéciaux pour patient obèse).
deux techniques de trachéotomie [37]. Ces résultats associés à la
diffusion et à la disponibilité de cette technique dans les services de
réanimation font que la trachéotomie percutanée doit être dans la
mesure du possible préférée à la technique chirurgicale. R2.3 - Il faut probablement privilégier la technique de trachéotomie
Quelle que soit la technique utilisée, la réalisation d'une trachéotomie percutanée par dilatation unique progressive comme la méthode
exige une formation préalable et doit être effectuée par des médecins standard de réalisation d'une trachéotomie percutanée chez les patients
capables de gérer rapidement les complications ou accidents potentiels. de réanimation.

(Grade 2+) Accord FORT
Argumentaire : plusieurs études randomisées ont comparé entre elles les
six techniques de trachéotomie percutanée : dilatations multiples
successives, dilatation à la pince sur guide, dilatation unique progressive,
dilatation rotatoire, dilatation par ballonnet et trachéotomie trans-
laryngée. Ces comparaisons ont en général été réalisées deux à deux
513
avec comme principaux critères de jugement la durée de réalisation du

R3.2 - Il ne faut probablement pas recourir à la pose d'un masque
geste, le taux d'échec défini par la conversion à une technique
laryngé pendant la réalisation de la trachéotomie percutanée en
alternative, le taux de complications majeures et le taux de complications
réanimation.
mineures. Ces techniques sont relativement équivalentes à l'exception de
(Grade 2 ) Accord FORT
la trachéotomie trans-laryngée qui semble associée à un taux d'échec et
Argumentaire : pour libérer la trachée de la sonde d'intubation tout en
de complications, notamment majeures, supérieur [54,55]. La dilatation
maintenant la ventilation mécanique invasive, plusieurs études
unique progressive est associée à un taux d'échec plus faible que la
randomisées ont comparé 2 procédures : l'extubation suivie de la pose
dilatation rotatoire [56] et à un taux de complications mineures plus
d'un masque laryngée ou le retrait de la sonde d'intubation jusqu'à ce
faible que la dilatation par ballonnet ou la dilatation à la pince sur guide
que le ballonnet se retrouve au niveau des cordes vocales. Une méta-
[57–59]. Lorsque la dilatation progressive unique est comparée
analyse récente (2014) regroupant 8 essais randomisés contrôlés
à l'ensemble des autres techniques, elle semble associée à un taux de
évaluant l'intérêt de la pose du masque laryngé a été publiée [66].
succès supérieur (corollaire de son utilisation plus large) [60], mais aussi
Quatre objectifs principaux de ces essais ont été relevés : la mortalité
à un taux de complications mineures (notamment les saignements
(1 étude), la proportion de patients ayant eu un ou plusieurs effets
mineurs et les fractures d'anneaux trachéaux) supérieur [60].
secondaires significatifs (7 études), la durée de la procédure (6 études)
et l'échec de la procédure nécessitant une conversion (7 études). Pour
chacun de ces objectifs, la qualité de la preuve est considérée comme
Troisième champ : conditions nécessaires
basse. L'utilisation du masque laryngé ne semble pas associée à une
à la réalisation d'une trachéotomie en
diminution de la mortalité, des taux de complications et d'échecs liés
réanimation
à la procédure. Seule la durée de la procédure semble diminuée en
utilisant le masque laryngé. En moyenne, la pose du masque laryngé
R3.1 - Il faut probablement réaliser une fibroscopie avant et pendant la
permet de réduire le temps de procédure de 1,46 ( 1,92 ; –1,01)
réalisation de la trachéotomie percutanée.
minutes. Une seule étude randomisée contrôlée est postérieure à cette
méta-analyse [67]. Cette étude retrouve plus de patients ayant
Argumentaire : les avantages de la fibroscopie avant la réalisation du
nécessité une conversion et plus de complications cliniquement
geste sont une aide au repérage du point de ponction, par
significatives avec le masque laryngé.
transillumination et palpation, et au positionnement correct de la sonde
d'intubation, en dessous des cordes vocales. Au cours du geste, la
fibroscopie permet un contrôle visuel de la totalité des étapes de la
procédure (ponction, mise en place du guide métallique, du dilatateur, R3.3 - Il faut probablement réaliser une échographie cervicale lors de la
et dilatation) ainsi qu'une vérification du bon positionnement de la réalisation d'une trachéotomie percutanée en réanimation.
canule [61]. La fibroscopie doit être disponible pendant la réalisation de (Grade 2+) Accord FORT
la trachéotomie et le clinicien doit être formé. Argumentaire : l' échographie permet de visualiser la trachée et les
Trois études non randomisées semblent suggérer que la réalisation d'une anneaux trachéaux, permettant ainsi d'optimiser le repérage du point
fibroscopie pourrait être, de façon non significative, associée à un plus de ponction tout en évitant la ponction traumatique de vaisseaux et/ou
grand nombre de complications [63–65]. Ces études présentent d'important de la thyroïde [68]. Quatre études randomisées ouvertes portant sur un
biais méthodologiques, leurs résultats semblent difficiles à interpréter. total cumulé de 560 patients testent l'intérêt du recours
Un seul essai randomisé incluant 60 malades a étudié l'intérêt de la à l'échographie-Doppler pour prévenir les complications au cours de la
fibroscopie lors de la trachéotomie percutanée en réanimation [62]. Cette réalisation d'une trachéotomie percutanée [69–72]. Parmi les
étude met en évidence que la fibroscopie est associée à une diminution de 275 malades ayant bénéficié d'une échographie de repérage avant la
47 % des complications précoces liées à la trachéotomie (IC 95 % : 23–64). procédure, 40 (14,5 %) présentent une complication per- ou post-
Les principales complications observées étaient des extubations procédure. En absence d'échographie-Doppler, 74 (26 %) des
accidentelles, des perforations du ballonnet de la sonde d'intubation et des 285 malades présentent au moins une complication per- ou post-
hémorragies. De plus, le nombre de ponctions nécessaires à la réalisation de procédure soit une diminution du risque de complication de 44 %
la trachéotomie était statistiquement plus faible dans le groupe fibroscopie. (IC 95 % : 21–60). Le risque de ponction vasculaire est diminué par le
En résumé, la seule étude randomisée réalisée retrouve que le recours repérage avant ponction. Le succès de la procédure à la première
à une fibroscopie lors d'une trachéotomie percutanée est associé tentative est significativement supérieur avec échographie-Doppler,
à moins de complications. respectivement 94,9 % (168/177) versus 82,9 % (160/177). Il existe
514

cependant une grande hétérogénéité entre ces études, la procédure de d'apprentissage obtenue en moyenne au-delà de 80 trachéotomies
randomisation n'étant pas toujours bien décrite [70,71] et la définition percutanées consécutives par la même équipe et avec la même
des complications n'étant pas uniforme. technique [76]. De plus, la réalisation de la trachéotomie percutanée
Le niveau de recommandation (2+), malgré l'existence d'essais doit respecter un certain nombre de règles pour assurer une sécurité
randomisés, est lié à la qualité de certains ces essais et à l'usage optimale [75]. Il parait souhaitable que les services de réanimation
probablement encore peu répandu de l'échographie pour réaliser une pratiquant des trachéotomies percutanées définissent une procédure
trachéotomie. standardisée. Cette procédure pourrait renseigner les points suivants :
En conclusion, la réalisation d'une échographie-Doppler permet personnel médical et paramédical requis, bilans biologique et
d'augmenter le taux de réussite du geste et d'en diminuer les radiologique préalables nécessaires, matériel requis pour la gestion des
complications immédiates sous réserve que le clinicien maîtrise cette voies aériennes, matériel nécessaire à la réalisation de l'acte (place de
technique. l'échographie-Doppler et de la fibroscopie notamment), position du
patient, mode de ventilation, type d'analgésie, moyens de vérification
de la position de la canule de trachéotomie en fin de procédure puis
modalités de surveillance du patient de réanimation au décours de la
R3.4 - Les experts suggèrent de ne pas prescrire d'antibioprophylaxie procédure.
lors de la réalisation de la trachéotomie.
Avis d'experts
Argumentaire : du fait de l'ouverture de la trachée, la trachéotomie Proposition de protocole de soins associé
percutanée peut être considérée comme une chirurgie propre à la recommandation 3.5 (Avis d'experts)
contaminée. Le taux d'infection du site opératoire varie selon les études
entre 0 et 33 %. La majorité des études comparant trachéotomie
Matériel nécessaire :
percutanée et trachéotomie chirurgicale objectivent un taux d'infection
fibroscope bronchique (avec vidéo si possible) ;
du site opératoire plus élevée lors du recours à la procédure
kit de trachéotomie percutanée ;
chirurgicale. Le taux d'infection du site pour les trachéotomies
matériel de réintubation ;
percutanées est le plus souvent situé entre 0 et 4 %. Dans une étude
échographe (pour les services en ayant l'expertise) ;
rétrospective portant sur 297 patients ayant bénéficié d'une
monitorage (hémodynamique et ventilatoire) ;
trachéotomie percutanée, Hagiya et al. objectivent un taux d'infection
hémostase vérifiée (et corrigée en cas d'anomalie).
au site de la trachéotomie significativement plus bas chez les patients
Personnels nécessaires :
en cours d'antibiothérapie pendant la trachéotomie, 2,36 % vs 7,25 %
2 médecins (1 opérateur + 1 pour la fibroscopie) ;
(p = 0,002) respectivement [73]. En revanche, il n'existe pas d'étude
au moins 1 personnel paramédical pour aider à la réalisation du
randomisée évaluant l'intérêt d'une antibioprophylaxie pour la
geste.
trachéotomie. La qualité des preuves est donc très faible. La conférence
Préparation :
d'actualisation de la SFAR de 2010 concernant l'antibioprophylaxie en
patient intubé et ventilé sur un mode volumétrique contrôlé sous
chirurgie et médecine interventionnelle recommandait de ne pas faire
FiO2 = 1 ;
d'antibioprophylaxie pour la réalisation de la trachéotomie (sans
anesthésie générale avec curarisation ;
préciser trachéotomie chirurgicale ou percutanée) [74].
extrémité céphalique en hyperextension avec un billot sous les
omoplates pour dégager au maximum la région cervicale antérieure ;
préparation cutanée du champ opératoire.
R3.5 - Les experts suggèrent qu'une procédure standardisée soit mise Conditions de réalisation (points clés) :
en place dans les services de réanimation pratiquant des trachéotomies repérage du point de ponction présumé par palpation et
percutanées. transillumination (l'échographie peut constituer une aide
Avis d'experts supplémentaire pour les services en ayant l'expertise). Le point de
Argumentaire : la trachéotomie percutanée en réanimation est une ponction doit être idéalement situé entre 1er et 2e anneaux ;
procédure invasive qui peut être à l'origine de complications retrait de la sonde d'intubation sous contrôle de la vue et
potentiellement graves [75] et pour laquelle il existe des contre- immobilisation de celle-ci en position sous glottique, ballonnet
indications. La trachéotomie percutanée obéit à une courbe gonflé ;
515
compenser la fuite ventilatoire le cas échéant et tout au long de la prospectives randomisées comparant les techniques chirurgicales ou
procédure si nécessaire ; percutanées et les techniques percutanées entre elles ne précisent pas le
ponction trachéale sous contrôle de la vue ; protocole de soins. Les études ayant évalué les pratiques de surveillance
poursuite de la procédure selon la technique choisie et sous contrôle d'une trachéotomie en réanimation montrent des disparités importantes
de la vue ; des pratiques, l'absence de formalisation et l'absence de recommandation
mise en place de la canule sous contrôle de la vue. pour le suivi en réanimation ou après la sortie de réanimation [79,80].
Après canulation : L'application d'un protocole de soins standardisé a été évaluée et a
connexion de la canule au ventilateur et ajustement de la permis une diminution des lésions locales [81]. Parmi les
ventilation ; recommandations, reposant sur des données limitées ou des positions
maintien et sécurisation de la canule par un dispositif adapté à l'état d'experts, il est proposé de surveiller la pression du ballonnet sans
cutané du patient ; dépasser 30 cmH2O [77,78,82]. Une pression trop basse pourrait favoriser
vérification de la bonne position de la canule par fibroscopie. Toilette la survenue d'inhalation des sécrétions oropharyngées [15]. L'élévation
bronchique le cas échéant. de la pression du ballonnet favorise la survenue d'une ischémie de la
Rédaction d'un compte rendu de trachéotomie. muqueuse trachéale, source de sténose trachéale. Un contrôle toutes les
8 heures est proposé.
L'infection locale et le reflux gastro-œsophagien favorisent l'atteinte des
cartilages des anneaux trachéaux évoluant vers une chondrite source de
sténose trachéale, mais aussi de trachéomalacie [83]. Par analogie avec
les travaux sur l'intubation endotrachéale, il a été proposé d'avoir recours
à des sondes munies d'un canal d'aspiration s'abouchant au-dessus du
ballonnet afin d'aspirer régulièrement les sécrétions stagnantes à ce
niveau.
Il est également suggéré de prêter une attention particulière à la fixation
de la canule, au maintien d'un raccord annelé et à la prévention des
traumatismes locaux répétés liés à la mobilisation et au poids des tuyaux
(éviter les tractions sur la canule). Il n'existe pas de données spécifiques
concernant les soins locaux (antisepsie, produits, fréquence). Une seule
étude a comparé l'application de compresses ou de pansements mousses
sans montrer de différence de contamination bactérienne ou d'infection
locale [84]. Peu d'études précisent la réalisation et le type de soins
locaux (4 à 6 soins par jour au sérum salé isotonique par exemple dans
l'article de Lagambina) [77,85].
Les experts considèrent qu'il est utile de vérifier la bonne position de la
Quatrième champ : spécificités de la
canule (radiographie de thorax, facilité d'aspiration trachéale, absence de
surveillance et de l'entretien de la
trachéotomie en réanimation dyspnée) et si nécessaire de faire un contrôle par fibroscopie bronchique
pour rechercher des lésions traumatiques ou sténosantes mais sans
préciser la fréquence ni le délai.
R4.1 - Les experts suggèrent que les services de réanimation disposent Pour obtenir une procédure de soins chez le patient trachéotomisé qui
d'un protocole de soins définissant la gestion de la trachéotomie. réponde aux impératifs de sécurité en réanimation, celle-ci doit au moins
Avis d'expert comporter et préciser les items suivant : surveillance de l'orifice de
Argumentaire : les complications secondaires de la trachéotomie sont trachéotomie, surveillance des paramètres ventilatoires, soins locaux
nombreuses à type d'infection cutanée, de granulome, d'hémorragie spécifiques et entretien de la canule, nature des soins délivrés et la
secondaire de l'orifice, de sténose trachéale, de trachéomalacie et fréquence de réalisation.
d'érosion des vaisseaux (tronc veineux innominé, tronc artériel
brachiocéphalique) [15,77,78]. Il n'existe pas d'étude prospective
comparant différents types de soins locaux tels que protocole
d'antisepsie, type de pansement ou type de fixation. Les études
516

Proposition de protocole de soins associé
R4.2 - Les experts suggèrent de réaliser une humidification des voies
à la recommandation 4.1 (Avis d'experts)
aériennes chez les patients ayant une trachéotomie en réanimation.
Avis d'experts
Soins post-trachéotomie immédiats : Argumentaire : il n'existe pas de données sur l'humidification des
personnel formé à la gestion de la trachéotomie ; voies aériennes chez les patients ayant une trachéotomie en
vérification de la position (repères) avec une extrémité de la canule réanimation. L'absence d'humidification des voies aériennes pourrait
située 4 à 6 cm de la carène en pleine lumière trachéale, de la aboutir à des épisodes d'obstruction de la canule de trachéotomie
fixation (sutures à la peau ou cordons ou velcro) en évitant un chez les patients qui nécessitent une oxygénothérapie en
serrage trop serré ou trop lâche (amplitude limitée à 1 doigt) ; réanimation [86]. Les recommandations anglaises éditées en
contrôle de l'accès aux voies aériennes : aspiration trachéale aisée, 2014 suggèrent que l'humidification soit envisagée pour tous les
surveillance de l'ETCO2, pressions de crête (comparaison aux valeurs patients ayant une trachéotomie. L'humidification des voies aériennes
pré-trachéotomie), absence d'emphysème sous-cutanée dans la devrait alors être adaptée en particulier au support ventilatoire et
région cervicale ou thoracique, vérification de la stabilité à l'importance des sécrétions bronchiques [86].
hémodynamique et de l'absence de troubles du rythme, vérifier la Il n'y a pas d'étude permettant de déterminer quelle technique
position de la sonde (radiographie de thorax) ; d'humidification des voies aériennes doit être privilégiée chez les
vérifier la pression du ballonnet selon les recommandations patients ayant une trachéotomie et sous ventilation mécanique en
applicables à l'abord des voies aériennes (P < 30 cm H2O ; 25– réanimation. Seules deux études évaluant l'effet sur l'incidence des
35 selon les équipes) ; PAVM de différents systèmes d'humidifications (humidificateurs
prévoir dans la chambre ou à proximité immédiate, matériel de ré- chauffants ou échangeurs de chaleur et d'humidité), comportaient
intubation et de trachéotomie en cas de mobilisation précoce des patients ayant une trachéotomie. Les résultats sont discordants
accidentelle. entre ces 2 études. La première étude comparait 185 patients dans
Soins premiers jours : 0–4 jours : chaque groupe avec seulement 11 patients trachéotomisés [87].
surveillance de la survenue de signes hémorragiques (extériorisés au Cette étude ne retrouvait pas de bénéfice à l'humidification des voies
niveau de la cicatrice ou lors des aspirations trachéales) toutes les aériennes avec un système en particulier. La seconde étude
3 heures en postopératoire ; comparait seulement 15 et 16 patients trachéotomisés. Cette étude
examen de la cicatrice à la recherche de signes d'infection locale ; montrait par contre une diminution significative de l'incidence des
pansement refait au sérum physiologique 3 fois par 24 heures (pour PAVM dans le groupe ayant un humidificateur chauffant [88].
éviter l'accumulation de secrétions et d'humidité au niveau de
l'orifice) ;
aspiration trachéale selon les pratiques (rythme défini ou à la
demande), mais en mesurant la profondeur maximale (descendre
R4.3 - Les experts suggèrent de ne pas changer la canule de
jusqu'à la carène, remonter d'un centimètre et noter la distance) ;
trachéotomie de façon systématique en réanimation.
humidification des voies aériennes (humidificateur chauffant si
Avis d'experts
besoin). Soins de la canule interne si canule chemisée ;
Argumentaire : aucune étude dans la littérature ne s'est intéressée
mettre la tête surélevée à 308 et position médiane, attention lors des
au délai de changement de canule et à l'incidence des
mobilisations et cures de postures à préserver axe de la tête et du
pneumopathies. Une seule étude prospective menée dans un hôpital
tronc ;
de long séjour pour patients avec une trachéotomie et ventilés a
s'assurer de l'absence de tension des tuyaux du respirateur sur la
montré une réduction de l'incidence des granulomes lorsque les
trachéotomie.
canules étaient changées tous les 15 jours [89]. Une étude
Soins à distance :
prospective non randomisée menée dans un centre de sevrage de la
changement de la fixation tous les jours ou plus souvent si
ventilation mécanique a montré qu'un changement des canules avant
suintement (hémorragie ou pus) ;
le septième jour suivant la trachéotomie était associé à une reprise
contrôle de la cicatrice tous les jours ;
plus rapide de la nutrition et de la phonation. Cet effet était dû,
soins au sérum salé isotonique.
selon les auteurs, à une réduction de la taille de la canule [91]. Les
auteurs n'ont pas rapporté de complication liée au changement de
canule.
517
En réanimation, dans une enquête de pratique menée aux États-Unis, réanimation ayant recours à la trachéotomie, devrait au moins définir les
80 % des canules étaient changées systématiquement, mais avec une points suivants : modalités de l'examen neurologique préalable,
variabilité importante [90]. Une enquête de pratique hollandaise modalités de l'examen pharyngolaryngé préalable, personnels médicaux
observe que 60 % des services ne changent jamais les canules de et paramédicaux impliqués pour la réalisation de la décanulation,
trachéotomie [5]. matériels nécessaires pour réaliser la décanulation, modalités de
Les recommandations des sociétés belges de pneumologie et chirurgie surveillance immédiate et à distance de la décanulation, type et
thoracique [15] proposent de changer les canules uniquement sur point localisation du matériel requis en cas de détresse respiratoire au décours
d'appel. Les recommandations de la société britannique de réanimation de la décanulation.
[86], retiennent que l'on pourrait changer systématiquement une
trachéotomie « mono-chambre » tous les 15 jours, et une trachéotomie
Proposition de protocole de soins associé
avec chemise interne tous les 30 jours. Ce changement pourrait se faire
à la recommandation 5.1 (Avis d'experts)
à partir de la 72ème heure en cas de trachéotomie chirurgicale ou dans
(d'après Warnecke et al. Crit Care Med 2013
les 7 à 10 jours en cas de trachéotomie percutanée. Ensuite, la
[104])
fréquence des changements doit être adaptée aux caractéristiques
cliniques du patient [86].
La réglementation européenne [91] est de changer les dispositifs Prérequis :
médicaux tous les 30 jours. Une étude montre une altération sevrage de la ventilation mécanique 24 heures sur 24 en cas de
structurelle de la paroi de 58 % des canules après 30 jours d'utilisation pathologie neurologique préalable.
[92]. Un changement de canule précoce en réanimation est associé Conditions examen :
à des risques (canulation aberrante et arrêt respiratoire) [15]. ballonnet dégonflé ;
En résumé, le changement de canule doit être guidé par la clinique. aspiration préalable des sécrétions ;
Celui-ci doit être envisagé en particulier en cas de suspicion d'infection position assise > 708 ;
locale, de saignement ou pour réduire le calibre de la canule et faciliter aucune anesthésie afin de ne pas générer de troubles de déglutition ;
en particulier la phonation du patient. endoscopie par voie narinaire jusqu'au ballonnet.
Cinquième champ : modalités de

décanulation de la trachéotomie
R5.1 - Les experts suggèrent qu'un protocole multidisciplinaire de

décanulation soit disponible dans les services de réanimation.
Avis d'experts
R5.2 - Il faut probablement envisager de dégonfler le ballonnet de la
canule de trachéotomie lorsque les patients sont en ventilation
spontanée.
Argumentaire : de nombreuses études observationnelles ou de type
avant/après concluent à une diminution de la durée de sevrage, du
taux d'échecs de décanulation et du taux de complications lors du
recours à un protocole de sevrage [93–102]. Dans un essai randomisé
contrôlé monocentrique portant sur 195 patients, les auteurs montrent R5.3 - Il faut probablement réaliser un examen pharyngolaryngé lors ou
l'impact du dégonflage du ballonnet dès que les patients sont séparés au-décours de la décanulation.
du ventilateur pour diminuer les échecs de décanulation, la durée de (Grade 2+) Accord FORT
sevrage de la canule et les complications liées à la trachéotomie [103]. Argumentaire : il y a peu d'études prospectives contrôlées portant sur la
Ce protocole multidisciplinaire consensuel, rédigé et appliqué question de l'examen pharyngolaryngé nécessaire lors ou au décours de
systématiquement par l'ensemble des membres de l'équipe de la décanulation des patients de réanimation et de la nécessité ou non
518

de réaliser une fibroscopie systématique. Une étude prospective présenté de trouble de la déglutition lors des tests aux pâteux puis
observationnelle comparative en aveugle [104] démontre le bénéfice aux liquides.
d'un examen fibroscopique laryngo-trachéal systématisé, réalisé par le D'autres études prospectives observationnelles, mais non
réanimateur, lors de la décanulation, en comparaison à l'évaluation comparatives, confirment [105,106] :
clinique systématisée de la déglutition éventuellement complétée d'un l'incidence plus élevée de troubles de la déglutition chez les
test au bleu (d'Evans modifié). Sur les 100 patients neurologiques de la patients trachéotomisés et ventilés de manière prolongée ;
cohorte, l'évaluation endoscopique a permis la décanulation avec succès l'augmentation des durées de séjours en réanimation et le risque
de 27 patients pour lesquels l'évaluation clinique pronostiquait pourtant accru d'inhalation et de lésions pharyngolaryngées lors d'une
un échec de sevrage. Le taux de recanulation était de 1,9 %. L'examen trachéotomie prolongée ou d'un retard de décanulation.
pharyngolaryngé lors de la décanulation se compose de l'appréciation
séquentielle de la stase salivaire et inhalation silencieuse, puis des
déglutitions spontanées, puis de la sensibilité laryngée avant
d'envisager les essais de déglutition aux pâteux puis aux liquides. On Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
liens d'intérêts.
note qu'aucun patient ayant franchi les trois premiers paliers n'a
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