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    Questionnaire IES R

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    sandrine Bonnefont-Desiage

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    sur 3

    Nom de l’usager N° de dossier

    Prénom de l’usager

    N° d’assurance maladie Année Mois


    Exp.
    Date de Année Mois Jour Sexe
    QUESTIONNAIRE D’APPRÉCIATION naissance M F
    DES SYMPTÔMES DE Adresse (nº, rue)
    X I
    STRESS POST-TRAUMATIQUE
    IES-R* Ville Code postal

    Dans quelle mesure avez-vous été affecté(e) ou bouleversé(e) par ces difficultés?
    1. Répondez aux items en fonction des sept derniers jours ou du temps écoulé depuis votre dernière
    rencontre.
    2. Utilisez l’échelle située en haut du tableau.
    3. Répondez à chacun des items en cochant la case qui correspond le mieux à votre situation.

    Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement

    Items 0 1 2 3 4
    1. Tout rappel de l’événement
    ravivait mes sentiments face 0 1 2 3 4
    à l’événement

    2. Je me réveillais la nuit 0 1 2 3 4

    3. Différentes choses m’y


    0 1 2 3 4
    faisait penser
    4. Je me sentais irritable et en
    0 1 2 3 4
    colère
    5. Quand j’y repensais ou
    qu’on me le rappelait,
    0 1 2 3 4
    j’évitais de me laisser
    bouleverser

    6. Sans le vouloir, j’y repensais 0 1 2 3 4

    7. J’ai eu l’impression que


    l’événement n’était jamais 0 1 2 3 4
    arrivé ou n’était pas réel
    8. Je me suis tenu(e) loin de
    0 1 2 3 4
    ce qui m’y faisait penser
    9. Des images de l’événement
    0 1 2 3 4
    surgissaient dans ma tête
    10. J’étais nerveux (nerveuse)
    0 1 2 3 4
    et j’ai sursautais facilement
    * Impact of Event Scale – Revised – IES-R © 2007 Daniel S. Weiss

    CN00XX (2021-XX) Questionnaire de mesure des symptômes de stress post-traumatique – IES-R Dossier clinique
    Page 1 sur 3
    (X dossier de l’usager)
    Nom de l’usager Prénom de l’usager N° de dossier

    Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Extrêmement

    Items 0 1 2 3 4
    11. J’essayais de ne pas y
    0 1 2 3 4
    penser
    12. J’étais conscient(e) d’avoir
    encore beaucoup
    d’émotions à propos de 0 1 2 3 4
    l’événement, mais je n’y ai
    pas fait face
    13. Mes sentiments à propos de
    l’événement étaient comme 0 1 2 3 4
    figés
    14. Je me sentais et je
    réagissais comme si j’étais 0 1 2 3 4
    encore dans l’événement

    15. J’avais du mal à m’endormir 0 1 2 3 4

    16. J’ai ressenti des vagues de


    sentiments intenses à 0 1 2 3 4
    propos de l’événement
    17. J’ai essayé de l’effacer de
    0 1 2 3 4
    ma mémoire
    18. J’avais du mal à me
    0 1 2 3 4
    concentrer
    19. Ce qui me rappelait
    l’événement me causait des
    réactions physiques telles
    0 1 2 3 4
    que des sueurs, des
    difficultés à respirer, des
    nausées ou des palpitations

    20. J’ai rêvé à l’événement 0 1 2 3 4

    21. J’étais aux aguets, sur mes


    0 1 2 3 4
    gardes
    22. J’ai essayé de ne pas en
    0 1 2 3 4
    parler

    Questionnaire rempli par : Date :


    Signature Année Mois Jour

    CN00XX (2021-XX) Questionnaire de mesure des symptômes de stress post-traumatique – IES-R Dossier clinique
    Page 2 sur 3
    (X dossier de l’usager)
    Nom de l’usager Prénom de l’usager N° de dossier

    Section réservée à l’intervenant

    Score total ………………………………………………………………………………….

    Nombre total d’items ……………………………………………………………………… x 20

    Nombre d’items remplis (≥ 20)* ………………………………………………………….. /

    Score ajusté ……………………………………………………………………………….. =

    Est-ce que le score ajusté est plus grand que le seuil clinique de 33? ……………... Oui Non

    Analyse qualitative ou commentaires de l’intervenant :

    * Lorsqu’il y a 3 réponses ou plus qui sont manquantes, le score du questionnaire ne peut pas être utilisé.

    Questionnaire révisé par : Date :


    Nom de l’intervenant Prénom de l’intervenant N° de permis Signature Année Mois Jour

    CN00XX (2021-XX) Questionnaire de mesure des symptômes de stress post-traumatique – IES-R Dossier clinique
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    (X dossier de l’usager)

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