2024 - U2 - Fiche Adaptation CCCP PDF

U2 ADAPTATION LENTILLES
Date: Santé familliale

Nom Prénom Age SOF SGF
Profession:
Compensation actuelle lunettes
Besoins visuels OD Add AV AV Bino
OG Add AV
Plaintes principales Compensation actuelle lentilles + produits

Lentilles/produits
OD Add AV AV Bino
Plaintes secondaires OG Add AV

□ Maux de tête. □ Yeux collés le matin
□ Diplopie □ Yeux qui grattent/piquent` Temps de port par jour
□ Vision floue □ Yeux rouges Nombre de jour par semaine
□ Photophobie. □ Yeux secs Renouvellement
□ Mouches volantes □ Yeux larmoyant Réfraction
□ Flash lumineux □ Lentilles qui collent OD Add AV AV Bino
□ Halos □ Lentilles qui bougent
□ Passage VL / VP □ Lentilles qui piquent OG Add AV
□ Difficulté de concentration □ Lentilles qui grattent
□ Douleur oculaire Kératométrie
Sante oculaire OD OG
Historique compensation : Biométrie
Dernière visite ophtalmo Examens faits Diamètre pupillaire OD OG
Pathologies oculaires : □ Accident/trauma. □ Chirurgie. □ Orthoptie /strabisme Photopique H V H V

□ Pathologie (kératite, conjonctivite,…). □ Inflammation des paupières □ Patho rétinienne □ Cataracte □
Autres Scotopique H V H V
Traitements: Diamètre cornéen H V H V

Sante générale Fente palpébrale
Dernière visite chez le généraliste: Œil préférentiel VL
Patho. générales :  Diabète HTA  Cholestérol  Cardio-vasculaires  Pulmonaires. Tonus
 Thyroïdite  Allergies PSC O Lent O Standard. O Rapide O Lent O Standard. O Rapide
Traitements : Antidépresseurs / somnifères / anxiolytiques / antihistaminiques / antibiotiques / Clignement Complet Incomplet
Corticoïdes / anti-inflammatoires / contraceptif / Autres
Fréquence du clignement
Institut des Sciences de la Vision

Biomicroscopie Echelle:
Larmes OD OG OD OG
Dépots: Dépots:
Qualité Trame lipidique: Trame lipidique:
O Fine O Standard O Epaisse O Fine O Standard O Epaisse
Larmes, bord libre,
Quantité annexes
Bord libre
Annexes (problème
dermatologique, cils,
…)
Conjonctives OD OG Conjonctives OD OG
Palpébrales Palpébrales
hyperémie
hyperemie
rugosité
rugosité
Autres
Autres
Zones
Zones
3 3
2 1 1 2
5 4
1 2 2 5
1
4
3 3
4 4
6
5 5 6
7
6 6 7
7 7
Bulbaire/ limbique Bulbaire/ limbique
4 4
Cornée 2 3 2 3 Cornée
5 5

Fluo Fluo

Contrôle lentilles souples Contrôle lentilles rigides
Lentilles : Lentilles :
Ro ø Matériaux Ro ø Matériaux
Contrôle X : (lentilles Puissances : Contrôle X : (lentilles Puissances :
et produits essayés) - OD et produits essayés) - OD
- OG - OG
Produit : Produit :
Depuis l’ouverture du blister : Depuis l’ouverture du blister :
Temps de port Temps de port
Depuis la pose du jour : Depuis la pose du jour :
OD OG OD OG
Physique : Physique : Physique : Physique :
Ressenti subjectif Ressenti subjectif
Visuel : Visuel : Visuel : Visuel :
AV AV
AV bino AV bino
Sur réfraction / AV Sur réfraction / AV
Optimale Optimale Optimale Optimale
Mouillabilité Acceptable Acceptable Mouillabilité Acceptable Acceptable
Inacceptable Inacceptable Inacceptable Inacceptable
Déshydratation Déshydratation
Centrage Acceptable Acceptable Centrage Acceptable Acceptable
Rotation ……….°□SAM □SIAM ……….°□SAM □SIAM Rotation ……….°□SAM □SIAM ……….°□SAM □SIAM
Mobilité Acceptable Acceptable Mobilité Acceptable Acceptable
Optimale Optimale Plate Plate
Push up Acceptable Acceptable Tendance Alignée Alignée
Inacceptable Inacceptable Serrée Serrée
Plate Plate
Tendance Alignée Alignée Image fluo
Serrée Serrée
Cornée : Cornée : Cornée : Cornée :
Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire :

Fluo au retrait Fluo au retrait
Conjonctive tarsale : Conjonctive tarsale : Conjonctive tarsale : Conjonctive tarsale :
Oui Oui Oui Oui

Validation de l’adaptation Validation de l’adaptation
ou raison de l’inadaptation. Non Non ou raison de l’inadaptation. Non Non
Raison : Raison : Raison : Raison :

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Pathologies oculaires : □ Accident/trauma. □ Chirurgie. □ Orthoptie /strabisme Photopique H V H V

Traitements: Diamètre cornéen H V H V

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Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire :

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Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire : Conjonctive bulbaire :

Oui Oui Oui Oui

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