2018TOU30202

RESUME
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent la 1ère cause de mortalité chez les femmes et
la 3ème chez les hommes ainsi que la 1ère cause de dépendance chez les personnes qui survivent
puisqu’ils gardent des séquelles neurologiques majeures. Les déficiences sont majoritairement
fonctionnelles et seulement 5 à 25 % des patients vont récupérer un membre supérieur fonctionnel.
La récupération fonctionnelle spontanée, maximale dans les 3 mois après la survenue de l’AVC est
principalement sous-tendue par des mécanismes de plasticité cérébrale. Mécanismes qui peuvent
être boostés par les différentes techniques de réadaptation parmi lesquelles les substances
pharmacologiques ou les techniques de stimulation cérébrale qui sont développées.
Quantifier les capacités de chaque patient est indispensable pour déterminer les fonctions perdues
et ainsi proposer des protocoles de rééducation adéquats. De nombreuses techniques ont démontré
ce potentiel d’évaluation. Notamment, l’imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle (IRMf)
d’activation (i.e. lors de la réalisation de tâches motrices) de patients AVC, qui a permis de mieux
préciser le décours temporel de la réorganisation cérébrale associée à la récupération motrice et des
mesures obtenues en IRMf sont proposées comme facteurs pronostics. L’IRMf au repos est de plus
en plus utilisée pour étudier les changements de connectivité cérébrale induits par la lésion ou par
une intervention donnée. Les techniques de stimulation cérébrale non invasives (SCNI) dont font
parties la Stimulation Magnétique Transcrânienne (TMS) et la Paired Associative Stimulation
(PAS), en plus d’être utilisées comme outil de rééducation, sont également utilisées comme outils
d’évaluation pour étudier la récupération et l’efficacité de thérapeutiques. De plus, depuis
quelques années, de plus en plus d’auteurs recommandent l’utilisation de mesures cinématiques
pour une évaluation plus objective et automatique des patients après un AVC. Cette évaluation
cinématique qui peut être réalisée grâce à des robots de rééducation permettrait également de
différencier les stratégies mises en place lors de la récupération post-AVC. Afin que les
changements mesurés par TMS ou par les outils robotiques puissent correctement révéler cette
efficacité, il faut que les paramètres obtenus soient reproductibles, valides et fiables.
Ainsi, l’objectif de ma thèse est d’étudier l’efficacité de stratégies thérapeutiques sur la plasticité
cérébrale et dans la récupération motrice du membre supérieur après un AVC en parallèle de
trouver les mesures adaptées pour évaluer au mieux ces effets. Au travers de données obtenues
dans le cadre de six protocoles cliniques impliquant des sujets sains ou des patients AVC, il a été
possible de mettre en évidence le potentiel d’un outil de mesure et/ou d’une technique
interventionnelle à mesurer voire à stimuler les mécanismes à l’origine de la récupération motrice
dans l’AVC.
Mots clés : AVC ; plasticité cérébrale ; évaluation ; rééducation ; IRMf ; TMS, cinématique, réalité
virtuelle.
Définition & physiopathologie
ABSTRACT
Stroke is the leading cause of death in women and the 3rd in men, as well as the leading cause
of dependency in surviving people because they have major neurological sequelae. The
deficiencies are mainly functional and only 5 to 25% of patients will recover a functional
upper limb. Spontaneous functional recovery, which is maximal within 3 months after the
onset of stroke, is mainly underpinned by brain plasticity mechanisms. Mechanisms that can
be boosted by different rehabilitation techniques, including pharmacological substances or
brain stimulation techniques that are developed for this purpose.
Quantifying the capacities of each patient is essential to determine the lost functions and thus
propose appropriate rehabilitation protocols. Many techniques have demonstrated their
evaluation potential. In particular, functional magnetic resonance imaging (fMRI) of stroke
patients performing a motor task, has made it possible to better define the temporal course of
brain reorganization associated with motor recovery. In fact, fMRI measures are proposed as
prognostic factors. Resting-state fMRI is increasingly being used to study changes in brain
connectivity induced by the lesion or by a given therapeutic intervention. Non-invasive brain
stimulation (NIBS) techniques, including Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) and
Paired Associative Stimulation (PAS), in addition to being used as a rehabilitation tool, are
also used as assessment tools to study the recovery and efficacy of therapies. In addition, in
recent years, more and more authors have recommended the use of kinematic measurements
for more objective and automatic patient assessment after stroke. This kinematic assessment,
which can be carried out using rehabilitation robots, would also make it possible to
differentiate the strategies implemented during post-stroke recovery. In order for the
changes measured by TMS or robotic tools to correctly reveal this effectiveness, the
parameters obtained must be reproducible, valid and reliable.
Thus, the objective of my thesis is to study the effectiveness of therapeutic strategies on brain
plasticity and in the motor recovery of the upper limb after a stroke in parallel to find the
appropriate measures to best evaluate these effects. Through data obtained from six clinical
protocols involving healthy subjects or stroke patients, it was possible to highlight the
potential of a measurement tool and/or intervention technique to measure or even stimulate
the mechanisms underlying motor recovery in stroke.
Key words: Stroke ; cerebral plasticity ; assessment ; rehabilitation ; fMRI ; TMS ; kinematic ;
virtual reality
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier très sincèrement les Professeurs Thierry Lejeune et Aymeric Guillot de
m’avoir fait l’honneur d’accepter d’expertiser mes travaux de thèse. Ainsi qu’au Docteur
Charlotte Rosso d’avoir accepté d’examiner ce travail.
Je remercie mes trois codirecteurs pour l’encadrement très complémentaire qu’ils ont pu me
fournir tout au long de cette thèse.
Merci à Isabelle Loubinoux, de m’avoir envoyé vers l’équipe de MPR, d’avoir cru en mes
compétences pour le sujet qu’ils proposaient et de m’avoir ouvert les portes de la
neuroimagerie. Merci également pour l’ensemble des échanges constructifs qu’on a pu avoir.
Merci à Philippe Marque, de m’avoir donné l’opportunité de travailler sur tous ces
protocoles cliniques et de m’avoir fait confiance avec les patients, ainsi que pour toutes ces
idées si enthousiasmantes. Merci à Evelyne Castel-Lacanal, d’avoir cru en moi dès le départ,
dès notre rencontre lors de l’entretien pour le stage de M2. Merci pour ton aide, tes
encouragements et pour tes conseils lors de mes petits moments de stress.
Je remercie l’ensemble de mes collègues de ToNIC, notamment ceux de l’équipe « motricité »

et les ingénieurs qui ont su m’aider lors de certains soucis « techniques ». Je remercie aussi
particulièrement David Gasq, qui m’a beaucoup aidé lors de la mise en place du protocole
Armeo et pour l’interprétation des résultats. Merci pour ces échanges si constructifs.
Merci à mes collègues « du quotidien » de ToNIC et particulièrement ceux du bureau 308,

qui m’ont suivi et qui m’ont soutenu par moment durant ce long parcours ; et avec qui j’ai
aussi passé de bons moments en dehors de ToNIC.
Merci à l’équipe de MPR pour leur collaboration. Merci aux personnes qui ont contribué au
recueil de données et qui m’ont aussi beaucoup aidé : Mohamed, Marie, Lucia et Rémi. Merci
aussi à tous les sujets et patients qui ont accepté de participer à l’ensemble de ces protocoles.
Cette thèse est finalement le fruit de l’ensemble de ces collaborations au sein de cette grande
équipe.
Je remercie par ailleurs InCOGnu et tous ses membres, qui m’ont permis de découvrir les
plaisirs de la vie associative. Faire partie et présider cette association m’a permis aussi de
passer de super moments que ce soit pendant les interventions ou en dehors.
Un merci tout particulier à l’ensemble des membres de ma famille, qui m’ont permis d’être
là, m’ont soutenu et encouragé dans cette voie.
Merci à mes amis, à Manon et Momo, qui ont su me faire décompresser quand je voulais
penser à autre chose et qui sont là, et ce, depuis longtemps. A Aurélie, d’avoir clairement su
m’écouter me plaindre et de m’avoir donné de bons conseils pour gérer mon stress ainsi que
de m’avoir aidé avec les soucis de mise en page. A Farah, qui, elle aussi est là depuis
toujours !
Enfin, merci à Sébastien, que je n’ai finalement pas rencontré à la période la plus facile de ma
vie mais qui a tenu le coup ! Si j’ai réussi à me sentir bien et à bien gérer cette situation
compliquée ces derniers temps, c’est un peu grâce à toi quand même ! Merci pour ton
soutien.
SOMMAIRE
INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 1
PARTIE I : ETAT DE L’ART ......................................................................................................................................... 7
1. Généralités sur l’Accident Vasculaire Cérébral ....................................................................................... 7
1.1. Définition & physiopathologie ......................................................................................................... 7
1.2. Epidémiologie ..................................................................................................................................... 8
1.3. Symptômes .......................................................................................................................................... 9
1.4. Diagnostic et Pronostic .................................................................................................................... 10
2. Plasticité cérébrale et récupération motrice après un AVC ................................................................. 11
2.1. La plasticité cérébrale ....................................................................................................................... 12
2.1.1. Définitions & Mécanismes ...................................................................................................... 12
2.1.2. Formes de plasticité synaptique ............................................................................................. 13
2.1.3. Types de plasticité cérébrale ................................................................................................... 16
2.2. La récupération motrice post-AVC ................................................................................................ 22
2.2.1. Définition & mécanismes ........................................................................................................ 22
2.2.2. Chronologie de la récupération post-AVC ........................................................................... 26
2.2.3. Profils de récupération motrice post-AVC ........................................................................... 27
2.2.4. Biomarqueurs de la récupération motrice post-AVC ......................................................... 30
3. Outils de quantification de plasticité cérébrale et de la récupération motrice post-AVC ............... 33
3.1. Echelles cliniques .............................................................................................................................. 33
3.1.1. Principe ...................................................................................................................................... 33
3.1.2. Exemple d’échelles cliniques et évidences ........................................................................... 34
3.2. Evaluation instrumentale des mouvements.................................................................................. 37
3.2.1. Instruments électroniques ....................................................................................................... 37
3.2.2. Cinématique 3D........................................................................................................................ 38
3.3. Systèmes robotiques ......................................................................................................................... 42
3.3.1. Principe ...................................................................................................................................... 42
3.3.2. Evidences .................................................................................................................................. 45
3.4. Outils de Neuroimagerie ................................................................................................................. 47
3.4.1. Electroencéphalographie (EEG)/ Magnétoencéphalographie (MEG) .............................. 47
3.4.2. Tomographie par Emission de Positons (TEP) .................................................................... 50
3.4.3. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) ......................................................................... 52
3.5. Les Stimulation Cérébrales Non-Invasives (SCNI) ...................................................................... 58
3.5.1. La Stimulation Magnétique Transcrânienne (TMS) ............................................................ 59
3.5.2. La Paired Associative Stimulation (PAS) .............................................................................. 65
4. Outils de modulation de la plasticité cérébrale et de la récupération motrice du membre
supérieur en post-AVC ...................................................................................................................................... 70
4.1. Principes standardisés ...................................................................................................................... 70
4.2. Rééducation conventionnelle et fonctionnelle .............................................................................. 71
4.2.1. Rééducation conventionnelle motrice ................................................................................... 71

4.2.2. La rééducation « fonctionnelle » ............................................................................................ 79
4.3. Les traitements pharmacologiques................................................................................................. 81
4.3.1. Les traitements adrénergiques ............................................................................................... 82
4.3.2. Les traitements cholinergiques .............................................................................................. 84
4.3.3. Les traitements dopaminergiques ......................................................................................... 84
4.3.4. Les traitements glutamatergiques.......................................................................................... 85
4.3.5. Les traitements sérotoninergiques ......................................................................................... 86
4.3.6. Autres traitements pharmacologiques .................................................................................. 87
4.4. Les techniques innovantes ............................................................................................................... 90
4.4.1. La Thérapie Miroir ................................................................................................................... 90
4.4.2. La Thérapie basée sur l’Observation de l’Action (TAO) .................................................... 91
4.4.3. L’Imagerie Motrice (IM) .......................................................................................................... 94
4.4.4. La Réalité Virtuelle (RV) ......................................................................................................... 98
4.4.5. La Rééducation Assistée par Robot ..................................................................................... 100
4.4.6. Les Stimulations Cérébrales Non-Invasives (SCNI) .......................................................... 102
PARTIE II : PROBLEMATIQUES ET OBJECTIFS ....................................................................................................... 114
PARTIE III : PROTOCOLES A L’ETUDE ................................................................................................................... 119
5. Etude 1 : Protocole de Réalité Virtuelle ................................................................................................ 119
Etude en IRMf de l’effet de l’Action, Observation et Imitation d’une main virtuelle en mouvement sur
l’activation cérébrale de sujets sains. ............................................................................................................. 119
5.1. Introduction ..................................................................................................................................... 119
5.2. Matériels & Méthodes .................................................................................................................... 120
5.2.1. Participants ............................................................................................................................. 120
5.2.2. Matériel expérimental ........................................................................................................... 121
5.2.3. Protocole expérimental .......................................................................................................... 121
5.2.4. Acquisition des données ....................................................................................................... 123
5.2.5. Analyses statistiques ............................................................................................................. 123
5.3. Résultats ........................................................................................................................................... 123
5.3.1. Activations et désactivations cérébrales observées dans les différentes conditions
expérimentales ......................................................................................................................................... 124
5.3.2. Modulation cérébrale induite par les différents processus .............................................. 125
5.4. Discussion ........................................................................................................................................ 126
5.5. Conclusion et perspectives ............................................................................................................ 129
6. Etude 2 : Protocole MIPAS ..................................................................................................................... 132
Etude des effets électrophysiologiques et moteurs de l’association d’exercices d’imagerie motrice à des
sessions de stimulations cérébrales de type PAS chez l’hémiplégique après AVC. ............................... 132
6.1. Introduction ..................................................................................................................................... 132
6.2.1. Participants ............................................................................................................................. 133
6.2.2. Procédure expérimentale ...................................................................................................... 133
6.3. Résultats ........................................................................................................................................... 144

6.3.1. Description de la population ................................................................................................ 144
6.3.2. Capacités d’imagerie motrice ............................................................................................... 147
6.3.3. Résultats de neuroimagerie .................................................................................................. 149
6.3.4. Réponse aux objectifs principaux ........................................................................................ 154
6.3.5. Résultats des analyses exploratoires ................................................................................... 158
6.4. Discussion ........................................................................................................................................ 162
7. Etude 3 : .................................................................................................................................................... 171
Etude des propriétés psychométriques de l’évaluation assistée par l’Armeo®Spring chez des patients
hémiplégiques à la suite d’un Accident Vasculaire Cérébral. .................................................................... 171
7.1. Introduction ..................................................................................................................................... 171
7.2.1. Participants ............................................................................................................................. 173
7.3. Résultats ........................................................................................................................................... 180
7.3.1. Participants ............................................................................................................................. 180
7.3.2. Comparaison des paramètres calculés avec ceux fournis par le logiciel ArmeoControl
181
7.3.3. Évaluation de l’effet d’apprentissage .................................................................................. 181
7.3.4. Étude de la reproductibilité .................................................................................................. 184
7.3.5. Validité concurrente .............................................................................................................. 186
7.4. Discussion ........................................................................................................................................ 187
8. Etude 4 : Protocole pharmacologique ................................................................................................... 194
Etude en IRMf de l’effet d’une molécule X de type Inhibiteur mixte de la Recapture de la Sérotonine et
de la Noradrénaline (IRSN) sur l’activité et la connectivité cérébrale de sujets sains. (Étude
confidentielle) ................................................................................................................................................... 194
8.1. Introduction ..................................................................................................................................... 194
8.2.1. Participants ............................................................................................................................. 195
8.2.2. Design de l’étude et traitement ............................................................................................ 195
8.2.3. Matériel et procédure expérimentale .................................................................................. 197
8.2.5. Analyses statistiques ............................................................................................................. 198
8.3. Résultats ........................................................................................................................................... 200
8.3.1. Cartes d’activation obtenues en IRMf d’activation ........................................................... 200
8.3.2. Cartes de connectivité cérébrale en IRMf au repos ........................................................... 201
8.4. Discussion ........................................................................................................................................ 205
9. Etude 5 : Etude méthodologique d’analyse en IRMf .......................................................................... 209
Contrôle des lésions, de la cinématique de mouvement et du bruit physiologique : impact sur les
analyses IRMf des patients spastiques post-AVC. ...................................................................................... 209
9.1. Introduction ..................................................................................................................................... 209
9.2.1. Participants ............................................................................................................................. 211
9.2.4. Analyses des données acquises ............................................................................................ 214
9.3. Résultats ........................................................................................................................................... 217
9.3.2. Activations cérébrales lors du mouvement passif ............................................................. 218
9.3.3. Résultats obtenus en comparant les différentes stratégies de traitements ..................... 219
9.4. Discussion ........................................................................................................................................ 222
10. Etude 6 : Protocole BacloTox ............................................................................................................. 227
Etude ancillaire en IRMf et TMS des corrélats neuronaux de la spasticité après AVC. Résultats
préliminaires sur 18 patients à la visite d’inclusion du protocole BacloTox. ........................................... 227
10.1. Introduction ................................................................................................................................ 227
10.2. Matériels & Méthodes ................................................................................................................ 228
10.2.1. Participants ............................................................................................................................. 228
10.3. Résultats préliminaires .............................................................................................................. 233
10.3.2. Résultats de neuroimagerie .................................................................................................. 235
10.3.3. Recherche de corrélation ....................................................................................................... 238
10.4. Discussion et perspectives......................................................................................................... 239
PARTIE IV : DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES .................................................................... 244
PARTIE V : REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...................................................................................................... 249
ANNEXES ......................................................................................................................................................... 280
INTRODUCTION
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent la 1ère cause de mortalité chez les
femmes et la 3ème chez les hommes ainsi que la 1ère cause de handicap chez les personnes qui
survivent 1,2. Le traitement de première intention dans la cas d’AVC ischémique est la
thrombolyse 3. Malgré ça, de nombreux patients garderont des déficiences majoritairement
fonctionnelles avec seulement 5 à 25 % des patients qui vont récupérer un membre supérieur
fonctionnel 4. La récupération fonctionnelle spontanée est maximale dans les 3 mois après la
survenue de l’AVC pour 95% des patients 5,6. Celle-ci est principalement sous-tendue par des
mécanismes de plasticité cérébrale qui se mettent en place très précocement après la
survenue de la lésion 7,8.
Les différentes techniques de réadaptation existantes sont développées afin d’optimiser les
mécanismes de plasticité cérébrale et de booster la récupération 9–12. Quantifier les capacités
de chaque patient est indispensable pour déterminer les fonctions perdues et ainsi proposer
des protocoles de rééducation adéquats.
De nombreuses techniques ont démontré leurs potentiels dans l’évaluation. Notamment, des
études menées par notre équipe ont permis de mettre en évidence que l’imagerie par
résonnance magnétique fonctionnelle (IRMf) d’activation (i.e. lors de la réalisation de tâches
motrices) de patients AVC permet de mieux préciser le décours temporel de la
réorganisation cérébrale associée à la récupération motrice et des mesures obtenues en IRMf
sont maintenant proposées comme facteurs pronostics 13,14. Etant donné sa simplicité de mise
en place chez les patients incapables de réaliser des mouvements, l’IRMf au repos est de plus
en plus utilisée pour étudier les changements de connectivité cérébrale induits par la lésion
ou par une intervention donnée 15,16. En parallèle, depuis quelques années, de plus en plus
d’auteurs recommandent l’utilisation de mesures cinématiques pour une évaluation plus
objective et automatique des patients après un AVC 17–19. Cette évaluation cinématique qui
peut être réalisée grâce à des robots de rééducation permettrait également de différencier les
stratégies mises en place lors de la récupération post-AVC. Afin que les changements
mesurés par ces outils puissent correctement révéler cette efficacité, il faut que les
paramètres obtenus soient reproductibles, valides et fiables 17,20–22.
Les techniques de stimulation cérébrale non invasives (SCNI) parmi lesquelles la Stimulation
Magnétique Transcrânienne (TMS) et la Paired Associative Stimulation (PAS) sont utilisées
pour évaluer les mécanismes de plasticité cérébrale à l’origine de la récupération et
l’efficacité de thérapeutiques 23,24. Ces techniques peuvent également être utilisées comme
outils de neuromodulation dans la rééducation post-AVC. En effet, la PAS a démontré des
effets potentialisateurs durables, réversibles et topographiquement spécifiques de la
plasticité cérébrale évaluée par TMS chez des patients victimes d’AVC ischémiques sous-
corticaux 25,26. Cette technique administrée en sessions répétées chez une population plus
hétérogène de patients n’a pas été en mesure d’induire d’effets électrophysiologiques
mesurés par TMS ou moteurs évalués à l’aide de l’échelle du Fugl-Meyer 27. L’Imagerie
Motrice (IM) est une technique simple d’administration et applicable à une large population
1
de patients, qui a démontré son efficacité dans la rééducation post-AVC 28–30. Des effets
facilitateurs sur l’excitabilité corticale similaires à ceux observés après contraction musculaire
volontaire ont été mis en évidence lors de l’association d’exercices d’IM à une stimulation
électrique périphérique fonctionnelle 31 et la PAS semble être plus efficace lorsqu’associée à
une tâche motrice 32. Enfin, certains traitements pharmacologiques et notamment les
substances pharmacologiques de type sérotoninergiques et noradrénergiques (type IRSN)
ont montré leurs capacités à agir sur les processus de plasticité cérébrale et à améliorer la
récupération motrice de patients victimes d’AVC 33–35.
Ainsi, au cours de mes trois années de thèse et grâce-aux données obtenues dans le cadre de
cinq protocoles cliniques impliquant des sujets sains ou des patients AVC, il a été possible de
tester et de mettre en évidence le potentiel d’un outil de mesure spécifique et/ou d’une
technique interventionnelle donnée à mesurer ou à booster les mécanismes à l’origine de la
récupération motrice du membre supérieur dans l’AVC.
Une première étude a consisté à évaluer, grâce à un paradigme développé en IRMf

d’activation, les effets cérébraux de l’action, observation et imitation d’une main en
mouvement dans un environnement réel ou virtuel chez des sujets sains. Ceci avait pour but
de développer un protocole de rééducation en réalité virtuelle, ciblant les mouvements de la
main chez des patients hémiplégiques après AVC.
L’étude MIPAS a été développée et fait suite aux protocoles de PAS testés dans notre
laboratoire. Etant donné les résultats observés et la littérature existante, un protocole qui
évalue, grâce à des mesures électrophysiologiques par TMS et motrices d’amplitudes
articulaires, les effets de l’association d’exercices d’IM et de stimulations de type PAS chez
l’hémiplégique après AVC. Ceci cherchait à répondre à la question de l’intérêt d’une telle
association chez cette population de patients.
Etant donné les recommandations actuelles concernant l’évaluation de patients avec des
déficits moteurs et la possibilité d’utilisation dans ce but de paramètres cinématiques
obtenus à l’aide d’outils robotiques, une étude psychométrique de l’évaluation assistée par
l‘orthèse de rééducation Arméo®Spring chez des patients hémiplégiques à la suite d’un AVC
a été mise en place. Ceci a été fait dans le but de valider l’utilisation de paramètres
cinématiques pour l’évaluation en post-AVC.
Aux vues des résultats concernant le potentiel des traitements pharmacologiques de type
ISRS dans la récupération post-AVC, les données d’une quatrième étude confidentielle
consistant à évaluer l’effet d’une molécule de type IRSN, administrée en dose unique sur la
connectivité fonctionnelle de sujets sains ont été analysées. Le but était d’identifier des
marqueurs en IRMf au repos des effets de cette molécule sur le réseau cérébral moteur
potentiellement intéressants dans l’AVC.
Enfin, les données de patients hémiplégiques spastiques obtenues lors de l’inclusion dans le
protocole clinique BacloTox, évaluant et comparant les effets sur la plasticité cérébrale et la
récupération motrice de deux médicaments de la spasticité (la toxine botulique de type A et
le baclofène) ont été analysés. Une étude méthodologique a pu être réalisée sur les données
d’IRMf d’activation étudiant l’impact du masquage de lésions, de l’ajout de régresseurs
2
contenant des informations sur la cinématique du mouvement et/ou sur la fréquence

cardiaque sur les résultats des analyses d’IRMf. Les résultats obtenus avec cette étude
méthodologique pourraient permettre d’avoir une procédure précise et standardisée pour
l’analyse des données d’IRMf obtenues dans le cadre du protocole Baclotox. Enfin, des
résultats préliminaires exploratoires de 18 patients à l’inclusion de l’étude ancillaire sont
présentés dans un 6ème chapitre. Ces résultats donnent des informations en IRMf et TMS sur
les corrélats de la spasticité après AVC.
Ainsi, les différents protocoles cliniques et leurs résultats seront présentés au fil de cette
thèse dans six chapitres distincts. Ces chapitres suivent un état de l’art permettant de faire un
point sur l’AVC, les mécanismes de plasticité cérébrale et de récupération motrice post–AVC
ainsi que les outils permettant d’évaluer et de moduler ces mécanismes.
Une dernière partie intitulée « discussion générale » permettra de résumer les principaux
résultats de cette thèse et de discuter de potentielles recommandations concernant les
objectifs énoncés : à savoir trouver les mesures adaptées pour l’évaluation de la récupération
et de l’efficacité de stratégies thérapeutiques dans l’AVC.
3
4
5
6
: ETAT DE L’ART
1. Généralités sur l’Accident Vasculaire Cérébral
1.1. Définition & physiopathologie
L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) correspond à l’apparition rapide d’un ensemble de

symptômes neurologiques en rapport avec un arrêt brutal, ou focal de la circulation sanguine
cérébrale, symptômes perdurant au moins sur les premières 24 heures post-AVC 36,37.
L’atteinte ischémique due à un infarctus cérébral d’un territoire artériel représente 80 % des
AVC. Elle peut se présenter sous deux formes : spontanément résolutive (accident
ischémique transitoire, AIT) ou fixée (accident vasculaire cérébral, AVC). Ils sont
principalement dus à des causes d’origine cardiovasculaires (athérosclérose : ulcération ou
fissuration de plaque d’athérome qui forme un embol qui se déplace ; artériosclérose :
atteinte des petites artères et diminution du diamètre des artères ; cardiopathies
emboligènes ; dissections des artères cervicales ou à des troubles de la coagulation).
L’interruption de la vascularisation sanguine provoque le ramollissement de la zone non

irriguée. Les neurones ne reçoivent plus d’oxygène et de nutriments, s’ensuit la nécrose des
tissus constituant le territoire cérébral touché si l’interruption perdure. La zone nécrosée est
alors entourée d’un œdème périlésionnel qui majore transitoirement les troubles observés. La
gravité des troubles dépend de la durée de l’occlusion ainsi que des possibilités de
suppléance circulatoire à partir d’artères voisines.
La déplétion énergétique induite par la lésion entraine l’arrêt du fonctionnement des
synapses, entrainant un déficit neurologique dépendant de la zone touchée. La carence
énergétique induit par la suite un dysfonctionnement des pompes ioniques présentes sur les
membranes cellulaires à l’origine d’un passage du sodium et de l’eau extracellulaire à
l’environnement intracellulaire, responsable de l’apparition d’un œdème cytotoxique. La
lésion de l’endothélium vasculaire entraine une perméabilisation de la barrière hémato-
encéphalique (BHE) aux protéines plasmatiques, qui diffusent dans le tissu cérébral et forme
l’œdème vasogénique, responsable de l’effacement des sillons et des scissures corticales, de
la compression des ventricules cérébraux et de la déviation de la ligne médiane. L’œdème
vasogénique peut être responsable d’une hypertension intracrânienne et d’une aggravation
secondaire des signes cliniques. Les lésions de la BHE peuvent être telles qu’elles permettent
le passage de sang dans le tissu cérébral et entrainer une transformation hémorragique
secondaire qui peut être massive et symptomatique, entrainant la mort ou une invalidité
majeure.
L’atteinte hémorragique, qui correspond à la rupture des parois du vaisseau au niveau

d’une zone de fragilité pariétale, représente 20% des AVC avec 15% d’origine intracérébrale
et 5% d’origine méningée. Elle peut être provoquée par une élévation brutale de la pression
7
Epidémiologie
artérielle, par un traumatisme ou peut être favorisée par une rupture d’une malformation
artérielle (angiome, anévrisme).
D’autres facteurs peuvent augmenter le risque d’AVC notamment, l’âge, l’hypertension

artérielle, le tabagisme, le diabète et l’hypercholestérolémie.
Figure 1. Représentation schématique des deux types d’AVC.
1.2. Epidémiologie
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent la 3ème cause de mortalité ainsi que la
1ère cause de dépendance chez les personnes qui survivent puisqu’ils gardent des séquelles
neurologiques majeures. Ils sont la 1ère cause de mortalité chez les femmes et la 3ème chez les
hommes 1,2. En 2013, les AVC auraient entrainé plus de 6.5 millions de décès au niveau
mondial malgré une baisse significative de 23% entre 2000 et 2006, baisse essentiellement due
à une meilleure prise en charge à la phase aigüe 38. La proportion de premier AVC est de 75%
contre 25% pour les AVC récurrents. Les AVC hémorragiques restent les plus graves avec
une mortalité de 40% à la phase aigüe 36.
Selon une étude réalisée sur la population Française sur la mortalité due à des AVC en 2013
et son évolution entre 2008 et 2013 39 ; 31346 décès ont été comptabilisés en France en 2013.
58% d’entre eux sont des femmes. Entre 2008 et 2013, le nombre de décès par AVC a baissé
avec un taux standardisé de mortalité par AVC ayant diminué de 13.1% chez les hommes et
femmes dans toutes les classes d’âge, excepté pour les femmes de 45 à 64 ans et les personnes
de plus de 85 ans. La mortalité est évaluée en fonction de l’incidence et du taux de mortalité
et est dépendante de facteurs génétiques, environnementaux, culturels et socio-économiques.
En effet, la mortalité par AVC est plus élevée dans les populations socio-économiquement
plus défavorisées 40. En France, d’importantes disparités ont pu être observées au niveau
régional avec des taux de mortalités plus élevés en Bretagne et les Hauts-de-France.
8
Symptômes
Figure 2. Evolution annuelle du taux de mortalité par Accident Vasculaire Cérébral en France entre 2008 et 2013.
Figure issue de 39
Depuis 2000, la France a mis en place un plan d’action national AVC 2010-2014 avec le projet
de développer les unités neuro-vasculaires (UNV) et la structuration de la filière AVC 1. Ce
plan AVC, la thrombectomie, l’évolution des techniques d’imagerie médicale et des
techniques thérapeutiques de rééducation ainsi que la diminution de la sévérité des AVC
expliqueraient la diminution de mortalité observée.
Le risque des AVC augmente de façon exponentielle avec l’âge, 75% des AVC surviennent
après 65 ans. L’incidence est très faible chez l’enfant (500 à 1000 par an tous les ans) et
l’adulte de moins de 45 ans (moins de 10% des AVC surviennent avant 45 ans) 36,41.
Le retentissement socio-économique des AVC est considérable. Les séquelles liées à l’AVC
coûtent 7% de l’ensemble du budget de la santé et les dépenses post-AVC représenteraient
65% du coût de prise en charge en France 2.
1.3. Symptômes
La lésion cérébrale induite par l’AVC entraine des déficiences variées, elle entraine d’emblée
des déficits neurologiques dépendants de l’artère touchée et donc de la localisation de la
lésion, on parle de syndrome de focalisation. Deux territoires sont majoritairement touchés
par l’AVC, la zone carotidienne, vascularisée par les branches issues de la carotide interne
entrainant des hémiplégies, hémianopsies, hémianesthésies, aphasie et apraxie ou
héminégligence et la zone vertébro-basilaire vascularisée par les artères vertébrales issues
du cervelet et du tronc cérébral et par l’artère cérébrale postérieure qui entraine des
paralysies d’un nerf crânien et des hémiparésie et hémihypoesthésie 4,42.
9
Diagnostic et Pronostic
Les déficiences motrices sont les plus apparentes et majoritaires. Elles limitent ou empêchent
toute possibilité d’exécuter un mouvement volontaire. On peut distinguer trois types de
troubles moteurs :
Les déficits moteurs ou déficits de la commande tels que les limitations d’amplitudes
articulaires résultantes de rétractions musculaires et les faiblesses musculaires qui
apparaissent précocement après l’AVC.
L’hypertonie pyramidale ou la spasticité qui se définit comme étant un trouble moteur

caractérisé par une augmentation vitesse-dépendante, du réflexe tonique d’étirement avec
exagération des réflexes ostéo-tendineux. L’intensité de la résistance à l’étirement croit avec
la vitesse de mobilisation. La dystonie spastique est une contraction musculaire permanente
en l’absence d’étirement phasique ou d’effort volontaire qui peut avoir un impact sur la
posture et favoriser les rétractions musculaires 43,44.
Les syncinésies ou co-contractions, se définissent comme une hyperactivité anormale du

muscle antagoniste qui survient au cours d’un effort volontaire d’un muscle agoniste. Cette
hyperactivité peut diffuser à l’ensemble d’un membre ou d’un hémicorps. Ces syncinésies de
coordination sont observables en flexion au membre supérieur et en extension au membre
inférieur. 4,45
70 à 80 % des patients présentent des altérations du membre supérieur en phase aigüe et 40%
en phase chronique. Ces déficiences motrices limitent les patients au niveau de leur activité
et impactent également la qualité de leur vie.
Il ne semble pas y avoir de corrélation entre la taille de la lésion et la sévérité des déficits
observés ou la réponse à une thérapeutique donnée 46. Les troubles moteurs restent
majoritaires même si d’autres troubles sont observés notamment de la sensibilité, du langage
et des fonctions exécutives 4,42. Il peut y avoir une stabilisation ou une aggravation de ces
symptômes au fil du temps post-AVC.
1.4. Diagnostic et Pronostic
L’AVC est immédiatement très destructif et évolue très rapidement (en quelques minutes)
vers un état grave qui met en jeu le pronostic vital du patient. Ce sont les répercussions
anatomiques et fonctionnelles persistantes voire définitives qui aggravent ce pronostic. Les
signes cliniques apparaissent soudainement et s’installent très rapidement. Ils permettent le
diagnostic rapide de l’AVC.
Des examens existent afin de confirmer le diagnostic et d’en préciser les mécanismes. Le
scanner est l’examen d’imagerie médicale de première intention, il permet la distinction
entre AVC ischémique et hémorragique. L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) peut
montrer son utilité pour la détection d’AVC affectant des zones spécifiques notamment le
tronc cérébral. Les doppler/écho-doppler pulsé ainsi que des examens d’angiographie
10
Diagnostic et Pronostic
permettent une exploration artérielle et ainsi de préciser les mécanismes sous-jacents à l’AVC
47,48.
Figure 3. Récapitulatif de certaines modalités en neuroimagerie permettant la localisation de l’AVC.

a) Séquence de diffusion révélant une ischémie profonde et insulaire ; b) Séquence TOF révélant une
absence du réseau carotidien gauche responsable de l’ischémie observée sur la séquence en a) ; c)
Séquence T2* révélant un hématome intra-parenchymateux capsulo-thalamique gauche avec effraction
ventriculaire ; d) Séquence de diffusion obtenue avec le même patient qu’en c).
Le pronostic de récupération reste difficile à établir étant donné les comorbidités et la

variabilité interindividuelle quant à la récupération. L’étiologie de l’AVC semble avoir une
importance puisque les AVC hémorragiques sont plus graves à la phase aiguë mais semblent
moins invalidants à long terme pour les patients ayant survécu 49. Les déficits neurologiques
tendent à régresser avec le temps mais cette régression dépend de l’âge. Certains symptômes
ont une valeur pronostic négative notamment la persistance d’un déficit postural, le déficit
complet du membre supérieur ou le déficit massif de la sensibilité profonde 42. Les
syndromes dépressifs associés limiteraient la récupération 50. Les facteurs pronostics pouvant
être utilisés comme biomarqueurs de la récupération motrice post-AVC seront exposés plus
en détail dans le paragrahe 2.2.4. de ce chapitre. La prise en charge spécialisée par une
équipe pluridisciplinaire avec une compétence neuro-vasculaire améliore le pronostic
fonctionnel des patients.
2. Plasticité cérébrale et récupération motrice après un

AVC
Pendant plusieurs décennies, l’idée générale était que le cerveau était un organe qui après sa
formation définitive, ne subissait plus de transformations et ne se régénérait plus, que
lorsqu’il subissait des dommages, ces derniers étaient irréversibles. Depuis, les avancées en
neurosciences et surtout les techniques de neuroimagerie ont permis de mettre évidence que
cette idée était fausse et qu’il existait des phénomènes de remaniement et de réorganisation
cérébrale et ce tout au long de la vie. Ces phénomènes sont responsables de la récupération
spontanée observée après un AVC.
11
2.1. La plasticité cérébrale
2.1.1. Définitions & Mécanismes
Charles Sherrington en 1897, a été l’un des premiers à énoncer ce concept : « N’ayant pas la
possibilité de se reproduire, les cellules nerveuses consacrent leur énergie à amplifier leurs
connexions avec les cellules voisines en réponse aux évènements qui les excitent ».
La plasticité cérébrale ou la neuroplasticité se définit par la capacité d’une structure nerveuse

à se modifier en fonction des demandes de l’environnement. Donoghue la définit comme
« tout changement durable dans les propriétés corticales morphologiques ou fonctionnelles »
en réponse à des stimuli.
La plasticité cérébrale peut être observée à plusieurs niveaux. La plasticité corticale est la
capacité du cortex cérébral à se réorganiser fonctionnellement et de manière dynamique en
réponse à une expérience. La plasticité synaptique correspond à l’ensemble des modifications
structurelles et fonctionnelles qui vont concerner la synapse. De plus, des données récentes
sont en faveur de l’existence d’une plasticité gliale. Les cellules gliales constituent une
population de cellules cérébrales nombreuses et hétérogènes (astrocytes, oligodendrocytes,
microglie ..). En plus de leur rôle de nutrition et de protection des neurones, elles auraient un
rôle dans la modulation de la plasticité cérébrale 51. En secrétant des neurotransmetteurs, des
facteurs de croissance et hormonaux, celles-ci moduleraient les réseaux synaptiques et le
traitement de l’information au sein de ces réseaux. Les astrocytes participeraient de façon
importante à l’homéostasie du glutamate à travers leur action sur les récepteurs de type
NMDA 52.
Focus sur la plasticité synaptique
La plasticité synaptique cérébrale est un processus complexe qui met en jeu différents
mécanismes, notamment le renforcement ou l’affaiblissement de connexions synaptiques
préexistantes, la synaptogénèse, la pousse dendritique ou ‘sprouting’ ou encore le ‘prunning’
(élimination de connexions inefficaces). Il a été également observé des phénomènes de
neurogenèse 53. Elle se traduit également par des phénomènes de modification de l’efficacité
synaptique à travers des mécanismes de potentialisation à long terme (LTP) ou de
dépression à long terme (LTD). Ces mécanismes sont considérés comme étant la base des
processus d’apprentissage chez le sujet sain ou de réapprentissage chez le sujet cérébro-lésé
mais aussi de mémoire 54,55.
La Potentialisation à Long Terme ou LTP, a été mis en évidence pour la première fois en 1973
par Bliss et Lømo lors d’enregistrements in vivo suite à des stimulations répétitives des fibres
de la voie perforante du gyrus denté du lapin 56. Ainsi, la répétition des stimulations a été
responsable d’une augmentation de l’amplitude des potentiels post-synaptiques excitateurs
(PPSE) révélateurs d’une augmentation de l’efficacité synaptique. Ce phénomène a été
ensuite mis en évidence chez de nombreuses espèces animales (aplasie, rat, macaque …) 53
12
La plasticité cérébrale
mais aussi dans diverses structures cérébrales corticales et sous corticales 57. C’est une forme
de plasticité qui permet l’augmentation de la transmission synaptique sur des périodes
longues (plusieurs heures à plusieurs mois après son induction). Elle peut être déclenchée
par une stimulation brève et répétée à haute fréquence et est médiée par les systèmes de
neurotransmission glutamatergique excitateurs avec l’activation des récepteurs N-Methyl-D-
Aspartate (NMDA) et -amino-3-hydroxy-5-méthylisoazol-4-propionate (AMPA). L’entrée
massive de Ca2+ suite à l’activation de ces récepteurs déclenche la LTP.
A terme, si toutes les synapses sont potentialisées, il y a saturation du système et/ ou un

emballement du réseau. La Dépression à Long Terme ou LTD, est considérée comme le
mécanisme de régulation. C’est la forme de plasticité qui permet la diminution de la
transmission synaptique sur des périodes tout aussi longues que la LTP. Dans le cas où le
potentiel d’action arrive juste avant l’activité synaptique, il y a dépression de la transmission
synaptique. Elle peut être déclenchée par une stimulation prolongée et répétée à basse
fréquence et est médiée par le système de neurotransmission GABAergique (inhibitory γ-
aminobutyric acid (GABA)ergic system) 58.
Figure 4. Schéma récapitulatif. A) mécanismes à l’origine des phénomènes de LTP/LTD. B) Cascades moléculaires
associées aux phénomènes de LTP/LTD.
Des changements de morphologie synaptique ainsi que la synaptogenèse et le ‘prunning’

accompagnent la LTP et la LTD révélant un lien étroit entre les phénomènes structurels et
fonctionnels lors des phénomènes de plasticité synaptique.
2.1.2. Formes de plasticité synaptique
Plusieurs formes de LTP sont maintenant caractérisées.
13
2.1.2.1. La plasticité Hebbienne
Egalement appelée plasticité de type associative, c’est une forme de LTP qui a été proposée pour
expliquer les processus d’apprentissage par Donald Oldig Hebb en 1949 avant même que les
processus de LTP/LTD soient vraiment caractérisés 59. Elle se déroule lorsque le neurone
post-synaptique est dépolarisé de façon synchrone à l’entrée sensorielle provenant d’un
autre neurone ; ou lorsque deux signaux afférents indépendants atteignent une même cellule
de façon synchrone. La direction des changements synaptiques qui se produisent dépend de
la séquence d’activation des terminaisons pré- et post-synaptiques. De façon simple, cela
peut être vue de la sorte : « Quand l’axone d’une cellule A participe à l’excitation d’une cellule B de
façon répétitive et fréquente, il se produit des modifications au niveau de ces cellules de sortes que
l’efficacité de A sur B soit accrue » et peut être résumée par la formule : « Cells that wire together
fire together ».
L’ordre temporel des stimuli est important puisque déterminant de l’effet observé. Ainsi, si
l’activation présynaptique précède l’activation post-synaptique par quelques millisecondes
ou moins, l’efficacité synaptique sera augmentée et on observera un phénomène de LTP alors
que dans le cas inverse, l’efficacité sera diminuée et des phénomènes de LTD seront
observés. Dans ce cas précis, on parle de Spike-Timing Dependent Plasticity (STDP) 60. Dans
cette forme de plasticité, l’information temporelle est codée ainsi que les propriétés de
causalité de l’effet observé 61.
2.1.2.2. La plasticité homéostatique
C’est un type de plasticité qui permet la régulation des modifications trop importantes de
l’efficacité synaptique d’un système, permettant ainsi l’homéostasie fonctionnelle de ce
dernier. Celle-ci se déroulerait surtout au cours du développement et de l’apprentissage. Un
des mécanismes possible est le synaptic scaling 62. Suite à une activité trop élevée et
chronologique du circuit neuronal, ce dernier utiliserait un rétrocontrôle ou ‘feedback’
négatif qui permettrait une réduction de l’activité des neurones individuels grâce à des
molécules calcium-dépendantes qui permettraient d’augmenter ou de diminuer le nombre
de récepteurs au glutamate au niveau des fentes synaptiques. Ainsi, des phénomènes
d’hyper- et d’hypoexcitabilité régulent de façon appropriée ce que reçoit le neurone.
14
Figure 5. Homéostasie de la décharge neuronale par phénomènes de plasticité homéostatique (issue et modifiée
de 62) . Lorsque l’activité est perturbée, cela peut entrainer des phénomènes de ‘synaptic scaling’, qui produisent
une diminution proportionnelle de la force au niveau de chaque synapse pour revenir à un niveau basal d’activité.
Il semblerait exister d’autres mécanismes indépendants de régulation des forces pré et post-
synaptiques opérant à un niveau local mais aussi global. On parle de plasticité homo-
synaptique (ou les modifications d’efficacité synaptique se transmettent aux neurones voisins,
que si ceux-là sont déjà pré-activés) et hétéro-synaptique (ou les modifications d’efficacité
synaptique se transmettent aux neurones présynaptiques connectés au neurones post-
synaptique, même s’ils sont inactifs)63.
Ainsi, quels que soit les mécanismes sous-jacents, la plasticité homéostatique aurait comme
principal but le fonctionnement optimal du système.
2.1.2.3. La métaplasticité
La métaplasticité est un modèle de plasticité de ‘haut niveau’ qui repose sur le modèle
mathématique de Bienenstock-Munro-Cooper (BMC) qui peut être vue comme « la plasticité
de la plasticité synaptique ». Elle se manifeste par un changement dans la capacité
d’induction de plasticité synaptique de type LTP et de LTD 64. Ainsi, plus l’activité post-
synaptique est importante plus la probabilité d’obtenir une dépression synaptique augmente
en diminuant le seuil de la LTD et en augmentant celui de la LTP ; inversement, plus
l’activité post-synaptique est basse plus la probabilité d’obtenir une potentialisation
augmente en diminuant le seuil de la LTP et en augmentant celui de la LTD.
Elle dépend de l’état d’un système à un temps t et de son historique. Certaines synapses
semblent avoir un fonctionnement figé, mais suite à un phénomène d’amorçage, celles-ci
peuvent devenir compétentes pour faire de la LTP de type NMDA-dépendante 65.
15
2.1.3. Types de plasticité cérébrale
2.1.3.1. La plasticité développementale
Pendant le développement embryonnaire, des facteurs intrinsèques de type génétiques,

extrinsèques et épigénétiques vont induire des phénomènes de plasticité cérébrale
responsables du développement cérébral. Ainsi, la plasticité développementale peut être
définie comme l’ensemble des processus qui se déroulent lors de la formation et la
maturation des circuits cérébraux : neurogenèse (étapes d’induction, prolifération et
migration cellulaire), synaptogenèse, gliogenèse, myélogenèse, démasquage de synapses
silencieuses, arborisation dendritique. Ce type de plasticité repose sur les mêmes
mécanismes de LTP/LTD dépendants des récepteurs NMDA 61.
Elle se déroulerait pendant une période critique ou sensible au cours de l’ontogenèse et ceci
dans le but d’acquérir certaines compétences. Fenêtre temporelle réduite, au cours de
laquelle les changements structuraux et fonctionnels sont optimaux et au cours de laquelle
certains facteurs extrinsèques peuvent avoir une importance considérable. Cette plasticité est
influencée par des facteurs du milieu extérieur. En effet, des études ont montré que la
privation monoculaire chez le chaton avant l’âge de 2,5 mois entraine la réduction du
nombre de neurones dans le cortex visuel mais aussi des changements fonctionnels
irréversibles 66. La privation visuelle semble avoir le même effet chez l’Homme avec des
pertes d’acuité visuelle à l’âge adulte. La thérapie occlusive de l’œil non atteint ou encore les
thérapies d’apprentissage perceptuel semblent avoir des effets bénéfiques sur la vue et la
restauration des fonctions visuelles perdues 61.
D’autres zones corticales sont affectées par ce phénomène, notamment, le cortex moteur
primaire (M1) et le faisceau corticospinal (FCS) qui semblent également soumis à ce type de
plasticité développementale avec une même notion de période critique. Il a été montré
qu’inhiber le FCS à la période post-natale résulte en une altération structurelle de la
morphologie axonale associée à des déficits moteurs 67.
Il existe un bénéfice à la durée limitée de cette période critique. Ceci permet une stabilisation
des structures synaptiques et le stockage à long terme de l’information. Cependant, de
récentes découvertes ont permis de montrer que la période critique de plasticité cérébrale
optimale pouvait être réactivée dans le cortex visuel primaire de rat. Ceci par inhibition des
obstacles structurels à la réorganisation cérébrale, la réinitialisation de la balance
excitation/inhibition avec une prédominance de l’excitation ; ou encore l’utilisation
d’interventions neuromodulatrices permettant de relancer les phénomènes de plasticité et
d’apprentissage à l’âge adulte (Figure 6) 68. La suppression de facteurs de croissance
inhibiteurs et la délétion génétique du récepteur à la molécule Nogo-66 par exemple
permettent de relancer des phénomènes de plasticité 61,69,70.
16
Figure 6. Figure mettant en évidence de possibles mécanismes pour augmenter les capacités d’apprentissage et de
mémoire à l’âge adulte. Issue de 68.
2.1.3.2. La plasticité induite par l’activité et par l’apprentissage
Celle-ci peut être définie comme l’ensemble des changements cérébraux fonctionnels et
structurels induits par l’activité ou par l’expérience. Ce type de plasticité peut se mettre en
place lorsqu’on est confronté à un environnement enrichi ; environnement qui peut être mise
en place facilement et qui combine des interactions sociales, des stimulations sensorielles et
de l’activité physique 71.
En effet, de nombreuses études ont démontré que des animaux exposés à ce type
d’environnement étaient sujets à des phénomènes de remaniement cérébral (augmentation
de l’épaisseur corticale, augmentation de la densité de corps cellulaires et des noyaux, de
l’arborisation dendritique, neurogenèse... etc.). Ces phénomènes sont plus importants
lorsque les animaux y sont exposés précocement dans leur développement mais cela peut
également se produire à l’âge adulte 72,73.
L’entrainement semble affecter les représentations motrice et sensorielle corticales. Ces

changements sont dus à des aspects spécifiques de l’apprentissage d’habilités spécifiques et
ne sont pas juste le résultat d’une pratique répétée. En effet, il a été montré que la
représentation corticale des doigts spécifiquement impliqués dans une tâche d’entrainement
perceptuel guidé est augmentée chez le singe 74. Des changements des cartes cérébrales
associée à des augmentations de performances motrices ont été observés à la suite d’un
apprentissage d’une nouvelle tâche motrice chez le singe. Ces changements n’ont pas été
observés lorsque la tâche était bien connue et ne nécessitait plus d’apprentissage 75.
Chez le sujet sain, l’apprentissage d’une nouvelle habilité motrice par entrainement en
Imagerie Motrice (IM) ou en entrainement physique est responsable d’une expansion de la
représentation corticale mesurée en TMS, expansion révélatrice de phénomènes de plasticité
17
cérébrale 76. Des augmentations de connectivité fonctionnelle du cortex somatosensoriel

primaire (S1) avec des régions frontales et motrices associées à une augmentation de
performances ont été aussi observées lors d’un apprentissage perceptuel 77.
Figure 7. Mise en évidence des phénomènes de plasticité après entrainement physique. A : augmentation de la
représentation corticale des muscles fléchisseurs et extenseurs des doigts après entrainement physique et par
imagerie motrice d’une tâche séquentielle de doigts. Issue de 76. B : Augmentation de la connectivité fonctionnelle
de S1 (FC) en fonction des performances motrices après un entrainement perceptuel (MI, Motor index,
changement de performances motrices post-pre session). Issue de 77.
La plasticité corticale chez l’adulte semble ainsi dépendre de l’apprentissage ou de la

pratique et non pas seulement de l’activité. Ceci a toute son importance lorsqu’on s’intéresse
à des sujets cérébro-lésés où les différentes techniques interventionnelles, pour être
optimales, sont censées induire une réapprentissage des habilités motrices 71.
2.1.3.3. La plasticité cérébrale induite par un AVC
Des évidences chez l’animal et chez l’homme indiquent qu’il y a des changements étendus
d’activité et d’organisation des réseaux corticaux, en local mais aussi à distance de la
survenue d’une lésion cérébrale. Les mécanismes de ces changements sont finalement
similaires à ceux qui se déroulent dans le cerveau de l’adulte sain et sont responsables de la
récupération fonctionnelle observée à postériori.
La récupération fonctionnelle après une lésion cérébrale est supposée être due à des
phénomènes de restitution ou de compensation 78. Ces phénomènes reposent sur des
mécanismes de plasticité cérébrale qui se mettent en place précocement. La restitution
implique la réparation et la redondance alors que la compensation repose plutôt sur la notion
de vicariance, à savoir l’utilisation de circuits neuronaux non utilisés initialement et
mobilisables pour remplacer une fonction perdue 79.
18
Les dommages cellulaires à la suite d’un AVC provoquent toute une cascade de mécanismes
de réparation dans la région péri-lésionnelle, notamment des phénomènes de neurogenèse,
gliogenèse et angiogenèse. Très peu de temps après la survenue de la lésion cérébrale, des
changements neuroanatomiques se produisent. On peut observer ainsi le démasquage de
connexions existantes, des phénomènes de ‘sprouting’ ou arborisation dendritique, de
synaptogenèse qui persistent pendant plusieurs semaines après l’AVC. Il y a également une
levée du diaschisis qui correspond à la reprise fonctionnelle des connexions inhibées mais
anatomiquement intactes (ré-afférentation des neurones cibles). Ainsi, ces changements
structurels se font en parallèle de réorganisations fonctionnelles (altérations de l’excitabilité
corticale et de l’efficacité synaptique) 80.
Figure 8. Mécanismes de plasticité cérébrale er de récupération neurologique en fonction post-AVC. Issue de 80.
De plus, après un AVC, les tissus périlésionnels sont hypoexcitables et cela est dû à
l’augmentation des niveaux de neurotransmission inhibitrice GABAergiques. Cette
inhibition élevée au niveau du cortex moteur serait corrélée aux déficits moteurs observés.
Une normalisation de ces inhibitions en ciblant les circuits transcalleux par TMS par
exemple permettrait la restitution de la balance inter-hémisphérique et serait corrélée à une
meilleure récupération post-AVC 81.
La réorganisation corticale qui se met en place après un AVC peut être mise en évidence
grâce-aux techniques de neuroimagerie. Ainsi, un réorganisation locale peut se produire
avec une colonisation des aires périlésionnelles adjacentes à la région lésée lors de
mouvements de la main hémiplégique 47,82. Des changements plus à distance de la lésion se
produisent également notamment dans l’hémisphère controlésionnel. Ainsi, on retrouve très
fréquemment un profil d’activation bilatérale lors de mouvement de la main parétique des
patients AVC 14,83–85. Ces perturbations étendues des réseaux cérébraux révélant des
phénomènes de plasticité cérébrale intra-hémisphérique mais également inter-
hémisphérique sont associées à la récupération fonctionnelle 86–89. Des études en neuro-
électrophysiologie démontrent des phénomènes de plasticité cérébrale post-AVC. En effet,
après un AVC, il a été mis en évidence une diminution de l’amplitude du PEM mesuré par
TMS ainsi qu’une diminution de la représentation corticale du muscle sollicité par le
mouvement 90. A la suite d’entrainements intensifs et d’interventions thérapeutiques variées
(imagerie motrice, médicaments ...), ce profil reviendrait peu à peu à la normale 84,91–94. Ces
19
changements seront détaillés dans le chapitre « outils de mise en évidence de la plasticité

cérébrale et de la récupération motrice post-AVC ».
Il semblerait exister, de même que pour la plasticité développementale, une période critique
au cours de laquelle le cerveau lésé présente une sensibilité accrue à l’expérience induite par
la rééducation, précocement après l’AVC et cette sensibilité diminuerait avec le temps 95. Un
autre argument en faveur de l’existence de cette période est le fait que subir un AVC à un
âge jeune est associé à une récupération plus rapide et plus complète en comparaison à des
sujets âgés 96.
2.1.3.4. La plasticité inadaptée
La plasticité inadapatée ou maladaptative est un phénomène de plasticité cérébrale exacerbée

qui est souvent néfaste pour le patient puisqu’à l’origine de différents symptômes. Celle-ci a
été beaucoup étudiée dans le cas des douleurs fantômes 97 et des dystonies 98.
Comme décrit précédemment, l’évolution des déficits post-AVC se fait en parallèle d’une
réorganisation cérébrale dans des régions cérébrales multiples. Ces changements peuvent
être bénéfiques lorsqu’allant dans le sens d’une récupération fonctionnelle mais peuvent être
aussi désavantageux puisqu’altérant les fonctions résiduelles, on parle de plasticité
maladaptative 99. Les mécanismes de compensation post-AVC faisant intervenir le membre
non parétique mettent en jeux l’activité des régions cérébrales en local mais aussi à distance
du site lésionnel et peuvent être responsables de cette plasticité maladaptative. Celle-ci peut
aussi être responsable d’apparition d’épilepsies, de spasticité et de douleur.
Figure 9. Figure illustrant les différentes phases au cours de la récupération post-AVC au cours de laquelle une
plasticité maladaptative peut se mettre en plus en parallèle de phénomènes de réorganisation structurelle et
fonctionnelle. Issue de 78.
20
Ce type de plasticité a fait émerger le concept de « Learned non-use » (ou de non-utilisation

acquise), ou l’utilisation excessive du membre non parétique entraine le patient à négliger et
ignorer complètement son membre affecté limitant ainsi sa récupération. Ceci a mené au
développement de la thérapie par le mouvement induit par la contrainte (CIMT). Elle a été
proposée pour améliorer significativement la fonction du membre supérieur affecté après un
AVC en forçant les mouvements de ce dernier par contrainte des mouvements du membre
non-affecté, ainsi, limitant ces phénomènes d’apprentissage maladapté 100,101.
Des changements dynamiques dans la force des connexions pré-existantes à travers un

réseau neuronal distribué, de la cohérence cortico-corticale et cortico-sous-corticale et la
modification de la cartographie entre activité neuronale et comportement se mettent en place
en réponse à des modifications des afférences et des efférences. Des augmentations
anormales et constantes des afférences proprioceptives via les fibres Ia peuvent être à
l’origine d’une activité inadaptée de certaines régions cérébrales et donc à l’origine des
symptômes tels que la spasticité post-AVC 102.
Un autre exemple de plasticité inadaptée est le déséquilibre de la balance inter-hémisphérique se

produisant après un AVC (Figure 9). Chaque hémisphère exerce sur l’autre à travers le corps
calleux des influences majoritairement inhibitrices, on parle d’inhibition transcalleuse. A la
suite d’une lésion cérébrale affectant un hémisphère (hémisphère ipsilésionnel, iL), cet
équilibre est rompu ; ce dernier exerce moins d’inhibition sur l’hémisphère non-affecté
(hémisphère controlésionnel, cL. Flèche en bleu clair), qui devient donc hyperexcitable et
entraine à terme une augmentation de son inhibition sur l’hémisphère affecté (flèche en bleu
foncé). Celle-ci entraverait la récupération motrice post-AVC 103. Ce concept a mené au
développement de nombreuses techniques, notamment de stimulations cérébrales non-
invasives (SCNI) qui ont comme objectif de stimuler l’hémisphère affecté et/ou d’inhiber
l’hémisphère non-affecté (Figure 9b) afin d’essayer de rétablir cette balance 104. Des
techniques plus récentes de type inter-hemispheric Paired Associative Stimuation, ihPAS 81
ou cortico-cortical PAS, cc-PAS 105, qui seront développées dans les chapitres suivants ont
montré leur intérêt pour cibler ce type de processus .
Figure 10. Figure récapitulative de la plasticité maladaptative qui peut se mette en place après un AVC et qui
peut résulter de la non-utilisation acquise (a) ; (b) : stratégies thérapeutiques pouvant être utilisées pour prévenir
ces phénomènes. Issue et modifiée de 103.
21
La récupération motrice post-AVC
Pour une rééducation optimale et réussie, il est nécessaire de connaitre et de déterminer le

plus précisément possible les caractéristiques de ces différents types de plasticité cérébrale.
Ceci afin de mettre en place et de développer des interventions spécifiques ciblant les
mécanismes qui en sont à l’origine et ainsi améliorer la récupération. L’existence d’outils
divers et variés ont la capacité de mettre en évidence ces phénomènes pour mieux les
comprendre et ainsi mieux les cibler.
2.2. La récupération motrice post-AVC
2.2.1. Définition & mécanismes
La définition actuellement validée et acceptée par la communauté travaillant sur les AVC
vient des lignes directrices cliniques pour la réadaptation post lésion cérébrale acquise de la
British Society of Rehabilitation Medicine: La récupération est “un processus de changement
actif par lequel une personne handicapée acquièrt les connaissances et les compétences (aptitudes)
requises pour assurer des fonctions physiques, psychologiques et sociales optimales ». (WHO.
International classification of functioning disability Health ICF. Geneva: WHO; 2001). Elle
peut être définie également en terme d’étendue de changement, c’est-à-dire comme la
différence entre le déficit évalué à quelques jours après la lésion et celui évalué à trois mois
106. On peut aussi se la représenter en termes de mécanismes qui sous-tendent ce changement
à travers le phénomène de restitution comportementale ou de stratégies de compensation.
Une meilleure compréhension des mécanismes qui sous-tendent la récupération motrice

après un AVC permettrait de distinguer entre les deux stratégies. Ceci a pour but de
concevoir des interventions plus adaptées et ciblées qui permettrait un meilleur
entrainement des patients à des tâches utiles dans leur vie quotidienne.
Des stades de récupération motrice stéréotypés ont pu être décrits il y a une cinquantaine
d’années, indépendamment du type d’AVC. Un modèle de récupération motrice a été établi
par Brunnstrom, qui décrit grossièrement 3 stades séquentiels 107–109: le stade « faiblesse », le
stade « spastique », avec son émergence, son aggravation et sa baisse et un dernier stade de
« récupération » ou il y a un retour du contrôle volontaire de mouvements coordonnés sans
spasticité. Le passage par les trois stades de façon successive serait obligatoire mais la
récupération pourrait cependant s’arrêter à n’importe quel stade.
22
Figure 11. Etape de la récupération motrice après AVC selon 107.
La cascade séquentielle de processus cellulaires et moléculaires qui se déroulent après l’AVC

peut être vue comme un continuum allant de la mort initiale de la cellule jusqu’à la
régénération et la réparation partielle 110. Ces processus vont définir un ensemble de stades
caractéristiques de la récupération. Chaque évènement est lancé par celui qui le précède dans
le temps. Selon ce modèle, la récupération est due à un processus radial, relayé et régénératif.
En effet, on observe une progression radiale, en local puis à distance des signaux produits
par les changements physiopathologiques à la suite de la lésion ; signaux qui vont être
relayés aux régions connectées et qui vont permettre à terme la régénération tissulaire et une
réparation.
Figure 12. Modèle de continuum de la récupération post-AVC. Ensemble des étapes et des mécanismes
physiopathologiques qui accompagnent la récupération post-AVC. Issue de 110.
La récupération motrice post-AVC débute très précocement après la survenue de la lésion

cérébrale grâce aux mécanismes de plasticité cérébrale sous-jacents. Elle atteindrait un pic
aux alentours des 4 semaines et un plateau au bout de 6 mois 5. Depuis, cette vision de la
récupération a été remise en question. Il a été reconnu que des améliorations/changements
comportementaux pouvaient se produire au stade chronique, des années après l’AVC 111–113.
23
2.2.1.1. La récupération biologique spontanée
La récupération spontanée est définie comme la récupération d’un comportement en

l’absence de toute intervention ciblée ou spécifique ; elle se produit chez pratiquement tous
les patients, au cours d’une fenêtre temporelle critique, sensible qui débute précocement
après l’AVC et qui diminue progressivement au cours du temps. La durée de cette fenêtre
temporelle varie selon le domaine étudié ; elle peut s’étendre sur quelques semaines. Elle est
constituée de stades caractéristiques et se définit surtout comme l’ensemble des changements
qui se produisent à cette période plutôt qu’à un temps donné. La récupération spontanée
chez la majorité des patients suit une règle de récupération proportionnelle 114,115 qui sera
décrite plus loin dans ce chapitre.
La reperfusion de la pénombre et des tissus périlésionnels va engendrer la production de

radicaux libres et l’activation d’astrocytes et l’infiltration de globules blancs qui eux-mêmes
vont libérer des cytokines et des radicaux libres. C’est l’effet radial de l’AVC qui provoque la
réparation neuronale et la stimulation des phénomènes de neurogénèse, angiogénèse et de
‘sprouting’ axonal ainsi que de synaptogénèse 110. La libération de chimiokines, de molécules
TNF par les astrocytes va faciliter ces phénomènes.
La meilleure récupération se produit lorsque les fonctions motrices, sensorielles et de

langage sont re-cartographiées dans les régions connectées péri-lésionnelles. Augmenter
l’intensité de la rééducation est jugée inefficace à cette période puisque la réorganisation
provoquée serait insignifiante par rapport à ce qui se passe de façon naturelle 106.
En utilisant les mesures adéquates et sensibles (mesures cinématiques globales), il a pu être

démontré que la récupération spontanée du contrôle moteur du bras parétique se faisait au
cours du premier mois post-AVC avec un plateau qui est atteint au bout de 5 semaines 116. La
récupération spontanée de la force et du contrôle des doigts se déroule, elle, au cours des
trois premiers mois 117.
24
Figure 13. Evolution temporelle du contrôle moteur (representé par la variable AMD², distance moyenne du carré
de Mahalanobis) chez des patients après AVC. Une amélioration spontanée pour les deux bras a été observée avec
un plateau atteint au bout de 5 semaines. Issue de 116.
Les thérapies de rééducation standards existantes ont peu d’effets sur la récupération
biologique spontanée. Les mécanismes neurobiologiques exacts de cette récupération restent
encore mal connus. Les comprendre permettrait une meilleure conception d’interventions
thérapeutique visant à promouvoir ce type de récupération.
2.2.1.2. La récupération motrice par restitution comportementale
La récupération au sens littéral du terme (ou ‘true recovery’) définit « le retour de certains ou
de tous les répertoires comportementaux existants à leur état pré-AVC ». Elle est permise par
le phénomène de restitution comportementale, qui est défini comme « le retour à la normale du
contrôle moteur de la partie du corps affectée grâce à des mécanismes de réparation
neuronale, processus indispensables à une récupération complète » 7,118. Elle peut aussi se
caractériser par le fait que des régions cérébrales non lésées génèrent des commandes sur les
mêmes muscles pour produire le même répertoire moteur 108.
2.2.1.3. La récupération motrice par compensation
La compensation est une stratégie de récupération qui se définit comme « la substitution

d’un répertoire comportemental normal existant avant l’AVC par une nouvelle
approche/stratégie pour accomplir la tâche demandée et atteindre un objectif ». Elle consiste
en l’utilisation de muscles, articulations et effecteurs non affectés par la lésion et contrôlés
par des régions cérébrales alternatives 108. C’est un mécanisme qui fait appel à des processus
d’apprentissage.
La compensation est une stratégie souvent utilisée afin de reprendre plus vite une vie
quotidienne indépendante. Comme décrit précédemment, une stratégie de compensation
25
bien connue chez le patient hémiplégique est l’utilisation du membre non-affecté afin de
pallier aux déficits du membre affecté, ce qui limite à terme la récupération de ce dernier
119,120.
Un patient peut réussir à effectuer une tâche mais avec un profil cinématique au cours du
mouvement qui sera anormal. Ce résultat révèle que certains patients, pour accomplir une
tâche, font appel à des stratégies de compensation qui ne reflètent pas les mécanismes à
l’origine d’une récupération « complète » des fonctions initiales 121.
Ainsi, afin de proposer des thérapies adéquates et efficaces, il est important de distinguer
entre la récupération motrice « véritable » et celle qui se fait par compensation. Les outils
permettant les mesures cinématiques semblent adéquats pour atteindre cet objectif 122.
2.2.2. Chronologie de la récupération post-AVC
Différents stades post-AVC sont définis avec des processus biologiques, cellulaires et
moléculaires ainsi que des mécanismes de récupération qui sont plus ou moins spécifiques à
chaque stade post-lésionnel. Ces processus ont été surtout caractérisés sur des modèles
animaux 95,110,123.
Ces stades s’étendent sur les six premiers mois. Pour la majorité des personnes atteintes, la
quasi-totalité des processus de restitution comportementale et des améliorations rapides se
passent au cours des premières semaines et peuvent s’étendre aux premiers mois post-AVC,
à la période ou le cerveau serait le plus plastique.
Ainsi, différentes phases peuvent être distinguées :
La phase hyper-aiguë correspond aux premières 24 heures post-lésion. La phase aiguë s’étend
sur la première semaine post-lésion. De la première semaine à la fin du 3ème mois
correspondrait la phase subaiguë précoce, période critique pour la mise en place des
phénomènes de plasticité cérébrale. La période 3-6 mois définirait la phase subaiguë tardive et
la phase chronique débuterait après le 6ème mois post-AVC. Bernhardt et collaborateurs
décrivent les différents processus physiopathologiques, précédemment cités, qui
caractérisent ces différents stades 7.
26
Figure 14. Représentation des périodes critiques après AVC et les évènements physiopathologiques associés. Issue
de 7.
Passée la phase hype-aiguë, le plus tôt est initiée la rééducation, meilleurs sont les résultats
obtenus 80,124 et cette efficacité diminuerait avec le délai post-AVC 95. Jusqu’à très récemment,
il était admis que même s’ils pouvaient encore y avoir des bénéfices de certaines thérapies,
les patients très déficitaires ne pouvaient plus s’attendre à des améliorations notables dans la
réalisation de leurs activités quotidiennes après les six premiers mois suivant leur AVC 5,80.
Des processus d’adaptation neuromusculaire peuvent se produire en réponse à des exercices
répétés. Ces adaptations sont rapides et importantes au début de l’entrainement et se
ralentissent au fur et à mesure jusqu’à atteindre un plancher. Les patients peuvent ainsi
expérimenter des phénomènes d’habituation neurophysiologique lorsqu’exposés de façon
répétitive au même régime d’exercice et aucun changement en terme de structure ou de
fonction ne peut être observé. Cette notion ainsi que le fait qu’après un certain temps, les
patients sont moins susceptibles de s’améliorer ont été soutenus par le résultat de certaines
études notamment ceux de l’étude de Copenhagen qui suggère qu’aucune récupération
motrice ne pas être attendue 5 mois après la survenue de l’AVC5.
La récupération est supposée atteindre un « plateau » en phase chronique, lorsque le patient

est considéré comme ne répondant plus de façon positive à la physiothérapie ou lorsqu’il
présente des capacités limitées pour des améliorations motrices additionnelles justifiant un
arrêt de la rééducation. La notion de plateau de récupération a été depuis quelques années
remise en question 111. Le but est d’adapter le régime d’exercices (changement d’intensités,
de la durée, du type d’exercice) ou de proposer des thérapies non conventionnelles et
stimulantes qui permettraient que les changements puissent continuer.
Des études ont démontré que les patients en phase chronique peuvent encore s’améliorer et
bénéficier de l’effet d’interventions basées sur la répétition et la spécificité des tâches
motrices 81,120,125–128, allant même jusqu’à engendrer des changements cérébraux et
fonctionnels durables et donc remettre en question la notion de plateau de récupération 111.
2.2.3. Profils de récupération motrice post-AVC
27
2.2.3.1. Récupération proportionnelle (PROP)
La récupération est considérée comme « proportionnelle » lorsque le patient récupère à trois

mois approximativement 70% de son potentiel maximal de récupération possible. 106. Les
mécanismes qui sous-tendent ce profil de récupération sont encore très mal connus. On sait
que les patients ayant des déficits initiaux légers à modérés selon leurs scores à l’échelle du
Fugl-Meyer (FMS) évoluent selon un profil PROP 114.
Figure 15. Modèle proportionnel de récupération issu de 114. 𝚫FMS = β (FMSmax – FMSinitial) ; le coefficient β est de
0.7 chez les patients avec un profil de récupération proportionnel.
Des paramètres ont pu être identifiés qui permettent de distinguer les profils de
récupération. Les patient avec une récupération de type PROP aurait un faisceau
corticospinal (FCS) moins touché tout le long de son trajet 129,130. L’intégrité des autres
faisceaux alternatifs ne semblerait pas intervenir dans la distinction des profils. La présence
ou non d’un PEM à la phase précoce post-AVC semble aussi déterminer le profil de
récupération. Les patients avec un PEM détectables à 2 semaines de l’AVC suivent un
schéma de récupération proportionnelle à 6 semaines 131. Le seuil moteur de repos (RMT) de
ces patients suit aussi un schéma de type PROP suggérant une démyélinisation réversible
causant des dysfonctions transitoires qui corrèle avec le degré de dommage axonal
permanent et au déficit initial.
Des changements de connectivité fonctionnelle chez les patients avec une récupération
proportionnelle ont pu être observés. Ces patients semblent ainsi développer une
synchronisation des oscillations spontanées de type β entre les aires motrices périlésionnelles
et le reste du cerveau, associée avec une préservation à long-terme des tractus de substance
blanche et un profil de récupération de type PROP 132. Une explication proposée pour ces
résultats est que l’intégrité du FCS entraine des oscillations synchrones spontanées
permettant de meilleures interactions entre les neurones et les cellules gliales. Ces
interactions facilitent la myélinisation et donc la réintégration des aires périlésionnelles dans
le réseau moteur et la préservation des faisceaux de substance blanche alternatifs.
L’utilisation de la règle de récupération proportionnelle comme mesure évaluant l’effet

d’une thérapeutique permettrait de distinguer les répondeurs bon récupérateurs des non-
28
répondeurs, non-récupérateurs. En effet, le groupe traité devrait présenter une proportion de

récupération statistiquement différente de celle du groupe non traité 106.
2.2.3.2. Récupération ‘pauvre’ (POOR)
La récupération est considérée comme « faible » lorsque le patient ne montre que très peu
voire pas du tout d’amélioration après son AVC.
Les patients ayant un déficit moteur initial sévère (FMS < 20) vont plutôt suivre un schéma
de récupération de type POOR 114. Ces patients ont en général de plus larges atteintes du
FCS 129. En effet, dans cette étude, le score FMS mesuré à trois mois corrélait mieux avec
l’étendue de dommage au FCS qu’avec le déficit initial évalué par FMS. Le FMS initial ne
serait donc pas aussi sensible que serait la mesure d’intégrité du FCS pour définir le profil de
récupération. L’absence d’un PEM à la suite d’une stimulation de type TMS du cortex
moteur ipsilésionnel est aussi un élément permettant d’identifier les patients avec ce profil
de récupération 131. Ainsi, des lésions plus larges du FCS entrainerait une diminution de
l’excitabilité du cortex moteur ipsilésionnel ; ceci résulterait en une activation compensatrice
de régions périlésionnelles.
Il a été également observé une altération et dégradation structurelle des faisceaux de

substance blanche (autres que le FCS) au niveau de l’hémisphère ipsilésionnel 87,133,
secondaire à des phénomènes de plasticité cérébrale maladaptée ainsi que des phénomènes
d’asynchronisme des oscillations β 134 chez les mauvais récupérateurs à un mois de la lésion.
Malgré ces évidences, il a été montré que certains patients avec des déficits sévères (FMS
relatif au membre supérieur autour de 5) vont quand même récupérer et suivre un profil de
récupération de type proportionnelle. Ces patients, malgré l’étendue de leurs déficits ont un
PEM détectable à 2 semaines post-lésion 131. Ceci implique qu’il existerait deux sous-groupes
de patients au sein de cette catégorie, qui seraient différents en terme d’étendue des
dommages au FCS. Dans le cas de lésions étendues du FCS, la réorganisation corticale qui se
met en place ne permettrait pas la récupération.
Ainsi, une évaluation clinique initiale des déficits moteurs associés à une évaluation de
l’intégrité du FCS semble à même de distinguer les deux profils de récupération 130.
Cependant, avec seulement ces deux paramètres, la prédiction reste difficile avec certains
patients. L’addition de paramètres électrophysiologiques (mesures de PEM) semble
améliorer cette prédiction. Ces résultats ont des implications en termes de thérapeutique de
la récupération. L’objectif pourrait être de se focaliser sur l’intégrité du FCS, d’augmenter et
de renforcer ses projections ainsi que d’induire des phénomènes de plasticité cérébrale au
niveau de ces régions.
29
2.2.4. Biomarqueurs de la récupération motrice post-AVC
Un biomarqueur de récupération post-AVC peut être défini comme un indicateur de l’état de

la pathologie qui peut être utilisé comme mesure des processus physiologiques sous-jacents
ainsi que pour prédire la récupération à long terme ou la réponse à une intervention donnée
122,135. Les biomarqueurs peuvent être utiles pour identifier les patients à traiter, la période à
laquelle les traiter et la dose à laquelle administrer l’intervention. La proposition d’une

intervention donnée pourrait ainsi se faire sur la base du potentiel de récupération de chaque
patient.
L’utilisation de biomarqueurs validés permettrait d’avoir des informations plus précises sur
l’état des patients et permettrait de réduire le nombre de patients nécessaires pour des essais
cliniques sur l’efficacité de stratégies thérapeutiques 135. Des « guidelines » récentes décrivent
les biomarqueurs existants possibles pour évaluer la structure et la fonction en post-AVC.
Figure 16. Liste de biomarqueurs cérébraux existants pour évaluer la structure et la fonction cérébrale. Issue de (L.
A. Boyd et al., 2017).
Les marqueurs en neuroimagerie permettent une caractérisation quantitative de la lésion

ainsi que des structures/fonctions des régions ipsi- et controlésionnelles.
En fonction du stade post-AVC, différents paramètres peuvent être utilisés comme

biomarqueur de la récupération fonctionnelle ultérieure :
A la phase aiguë post-AVC
Le site de la pénombre ischémique pouvant être observé en IRM, est un facteur pronostic de
la récupération et pourrait prédire le résultat ou la réponse à une intervention 46. Le volume
de l’infarctus aigu semble corréler avec le score moteur obtenu à l’échelle NIHSS 136.
Les échelles cliniques sont à même de prédire la récupération. Le FMS a démontré cette
capacité 137. L’indice de Barthel a montré sa capacité à prédire ce même indice à la sortie du
patient de l’hôpital, ainsi que ses capacités fonctionnelles à 6 mois138.
Des mesures d’intégrité du faisceau corticospinal sont aussi capables de prédire l’état moteur
à la phase aiguë. Chez les patients les plus déficitaires à des stades très précoces, le nombre
estimé de fibres de substance blanche prédit le score moteur à un an. Les mesures de
Fraction d’Anisotropie (FA) mesurées sur les FCS ipsi- et controlésionnel sont plus élevées
30
chez des patients qui ont une meilleure récupération motrice ultérieure. L’étendue des
anomalies du FCS serait aussi prédicteur de faible récupération motrice 129 ainsi qu’une faible
réponse à des interventions thérapeutiques à un stade chronique 139.
Comme explicité plus haut, des mesures électrophysiologiques tels que la mesure d’un
potentiel évoqué moteur (PEM) au niveau des muscles du membre supérieur, en réponse à
une Stimulation Magnétique Transcrânienne (TMS) à la phase aiguë prédit fortement une
bonne récupération ultérieure 131.
Des mesures en neuroimagerie fonctionnelle s’avèreraient tout aussi utiles. En IRMf

d’activation, des mesures d’un index d’asymétrie d’activation de régions motrices et l’étude
de son évolution au fil du temps permettent de mettre en évidence un bilatéralisation de
l’activation cérébrale lors d’une tâche motrice de la main affectée qui se normalise au fur et à
mesure de la récupération. Une normalisation de ce profil est associée à un meilleur
pronostic de récupération 140 et permet de quantifier la réponse à une thérapie. En IRMf de
repos, des mesures de connectivité fonctionnelle inter-hémisphériques peuvent être utilisées
pour avoir des informations sur le contrôle moteur. Il a été ainsi observé qu’une connectivité
fonctionnelle diminuée entre les cortex moteurs primaires corrélait avec le degré de déficit
moteur des patients évalué par l’échelle de l’ARAT 141. Malgré ces résultats, les évidences
restent faibles et le nombre de patients inclus limité dans certaines études pour parler de
réels biomarqueurs.
A la phase chronique
A la phase chronique, les paramètres mesurés permettent surtout de nous renseigner sur
l’efficacité de thérapeutiques.
L’échelle FMS relative au membre supérieur a été montrée comme capable de prédire les
améliorations observées après différentes interventions thérapeutiques. Le score relatif à la
partie proximale est capable de prédire la réponse à la thérapie miroir, la thérapie assistée
par robot et la thérapie contrainte alors que le score relatif à la partie distale du membre et le
score de l’ARAT ont des pouvoir prédictifs sur l’efficacité des thérapies contrainte et miroir
mais pas robotique 142.
L’index d’asymétrie mesurée en IRMf (dont le calcul sera défini dans le chapitre « outils de
quantification ») lors d’une tâche motrice a montré sa capacité à prédire l’efficacité
thérapeutique de la thérapie contrainte par exemple 143. Il a été également observé que le
volume d’activation en IRMf permettait de prédire la réponse à une thérapie assistée par
robot chez des patients hémiplégiques en phase chronique de l’AVC 144.
31
Figure 17. Résultat démontrant la capacité de mesures réalisées en IRMf d’activation de prédire l’efficacité
thérapeutique d’une intervention robotique. Une augmentation du volume d’activation du cortex sensorimoteur
ipsilésionnel est associée à une augmentation des performances post thérapie robotique. Issue de 144.
L’étendue des dommages au FCS permet également de prédire l’efficacité de certaines

thérapeutiques à la phase chronique 139. Des mesures de l’intégrité CS par des mesures
anatomiques et électrophysiologiques sont aussi à même de prédire la réponse à certaines
interventions. En effet, il a été démontré que les patients présentant des dommages légers du
FCS ainsi que ceux qui présentaient un PEM à la suite d’une stimulation TMS répondaient
plus à des stimulations corticales du cortex moteur en comparaison ayant des dommages
sévères du FCS 145.
Ainsi, de nombreux paramètres obtenus à l’aide des différentes techniques d’évaluation

peuvent servir de biomarqueurs de la récupération et de l’efficacité d’interventions
thérapeutiques et ce, quel que soit le stade post-AVC. L’association de différents paramètres
permettrait d’augmenter le pouvoir prédictif de chacune des mesures prises séparément.
L’algorithme séquentiel PREP (Predicting motor recovery post-stroke) combine une
évaluation clinique à 72h, une mesure de PEM et une IRM de diffusion afin de prédire la
récupération motrice du membre supérieur des patients post-AVC 146. Les résultats de
l’étude démontrent un pouvoir prédictif positif de 88% et un pouvoir prédictif négatif de
83%. L’algorithme PREP 2, plus accessible en routine clinique et dont le pouvoir prédictif
positif est de 75% à 3 mois, ne prend plus en compte la FA obtenue avec l’IRM de diffusion
147. Ces études démontrent que des prédictions fiables peuvent être faites pour chaque
patient, ceci permettant une stratification des patients et facilitant la conception de nouvelles
thérapies spécifiques en fonction des besoins de chacun 148.
32
Echelles cliniques
3. Outils de quantification de plasticité cérébrale et de la

récupération motrice post-AVC
Etant donné la complexité et la pluralité des déficits qui peuvent se mettre en place à la suite
d’un AVC, une évaluation complète, fiable, quantitative et qualitative des fonctions et des
déficiences doit se faire très tôt et tout au long de la période post-AVC. Ceci a pour but de
préciser le diagnostic et les symptômes au niveau individuel mais aussi au sein d’un groupe
de patients afin d’améliorer la pratique clinique et de proposer une rééducation plus adaptée
et si nécessaire personnalisée. Plusieurs outils existent et sont développés à cet usage.
Les directives récentes recommandent l’utilisation d’outils avec de bonnes qualités

psychométriques ou alors des outils adaptés à l’intervention qui doit être évaluée en termes
de temps de passation et de formation de l’évaluateur.
3.1. Echelles cliniques
3.1.1. Principe
Il existe de nombreuses échelles, validées et standardisées qui évaluent les déficits du

membre supérieur et les limitations d’activité après un AVC. Ces échelles sont utilisées de
façon très répandue en milieu hospitalier (en unité neurovasculaire ou en médecine physique
et réadaptation) mais également en recherche clinique pour l’évaluation des patients ou
l’effet d’interventions spécifiques.
Il existe des échelles cliniques génériques évaluant l’état général, de sévérité des déficits et
les niveaux d’incapacités pour les actes de la vie quotidienne et d’autres plus spécifiques à
certaines pathologies et aux incapacités qui en découlent. Les différentes échelles, en fonction
de ce qu’elles évaluent, sont souvent présentées sous forme de questionnaire constitué de
différents items (mesures d’activité, examen de motricité, de la qualité de vie), à réaliser par
le patient et qui seront côtés par le thérapeute. La cotation ordinale de ces différents aspects
permet d’obtenir un score final qui sera le reflet de la déficience, des incapacités, du
handicap ou de la qualité de vie du patient évalué 149.
Les échelles sont souvent simples à administrer et complètes mais nécessitent un

apprentissage et une formation du thérapeute/médecin qui réalise l’examen. Ces méthodes
doivent être pertinentes, c’est-à-dire cohérentes avec ce qu’on veut mesurer, sensibles,
validées, reproductibles et faciles d’utilisation.
33
Echelles cliniques
3.1.2. Exemple d’échelles cliniques et évidences
Il existe de très nombreuses échelles cliniques qui sont utilisées pour l’évaluation dans
l’AVC. Dans cette partie, quelques exemples représentatifs sont donnés en fonction du
domaine qu’ils évaluent et qui suivent les recommandations internationales et le modèle de
la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF) 150 de
l’OMS.
3.1.2.1. Evaluation fonctionnelle
3.1.2.1.1. Evaluation de la fonction globale
L’échelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
C’est une échelle qui permet de diagnostiquer la gravité des AVC en évaluant l’intensité des
signes neurologiques et d’en estimer la gravité. Ce score permet d’avoir une évaluation
précise et rapide des déficits afin d’établir la marche à suivre en terme de rééducation mais
permet d’avoir un facteur pronostique sur le devenir des patients 151.
3.1.2.1.2. Evaluation de la fonction motrice
L’échelle de Fugl-Meyer (FMS)
C’est l’échelle la plus communément utilisée et de référence pour évaluer les déficiences
motrices après un AVC ainsi que pour étudier la récupération motrice 152. Une méta-analyse
récente a retrouvé son utilisation dans plus de 36% des 477 études chez les patients AVC.
Elle est deux fois plus utilisée que les autres 18. Cette échelle permet d’évaluer la capacité
d’un patient à faire des mouvements isolés d’articulations sans synergies. Elle reflète ainsi le
contrôle moteur, l’équilibre, la mobilité articulaire, la coordination. C’est une échelle qui
possède d’excellentes propriétés psychométriques, qui est reproductible, validée et
standardisée 153.
3.1.2.2. Evaluation de l’activité
L’ARAT (Action Research Arm test)
Elle permet d’évaluer le membre supérieur et plus précisément de mesurer la fonctionnalité

de la main et des doigts lors de la saisie d’objets. C’est une échelle qui est facile et rapide à
administrer 154. Ces propriétés psychométriques ont été démontrées et reste une échelle très
utilisée pour évaluer l’activité 155.
34
Echelles cliniques
L’échelle de Rankin modifée (mRS)
Echelle validée pour évaluer globalement le handicap. Composé d’un seul item, elle permet
de catégoriser le niveau d’indépendance fonctionnelle par rapport aux activités pré-AVC.
C’est une échelle recommandée par la HAS pour l’évaluation de patients après AVC 156.
L’indice de Barthel
C’est un indice permettant de quantifier l’activité, la mobilité et l’autonomie dans les actes de
la vie quotidienne. Elle comprend 10 items et permet d’avoir des informations sur les besoins
d’assistance en termes de soins du patient. C’est une échelle qui a été validée chez
l’hémiplégique vasculaire et qui a démontré ses capacités prédictives dans la récupération 138.
La Rivermead Motor Assessment (RMA)
Echelle d’évaluation fonctionnelle des performances motrices. Elle permet d’évaluer

l’équilibre et la marche, la motricité du tronc et du membre inférieur ainsi que le membre
supérieur. Elle a été validée chez l’hémiplégique après AVC 157. C’est une échelle qui permet
également d’évaluer certains actes de la vie quotidienne.
3.1.2.3. Evaluation de la participation et de la qualité de vie
La participation peut être définie comme les activités dans lesquelles une personne a envie
de s’impliquer et peut-être vue comme un critère subjectif de l’évaluation de sa qualité de
vie.
La mesure des Habitudes de vie – MHAVIE
C’est une échelle qui a été développée pour évaluer la qualité de la participation sociale d’un
individu qui présente des incapacités. Elle permet d’estimer comment la personne accomplit
des activités courantes et assume des rôles sociaux 158. C’est une échelle qui a démontré une
excellente fidélité et validité 159 mais celle-ci a également un effet plafond important 160.
L’échelle du RNLI (Reintegrated to Normal Life)
C’est un questionnaire de 11 items évaluant la qualité de vie. Elle permet également

d’évaluer quantitativement la possibilité de réintégrer des activités sociales normales. C’est
une échelle qui a été validée chez l’hémiplégique 161.
3.1.2.4. Autres échelles cliniques
Des échelles d’évaluation de la spasticité ont été mises en place et ont pu être standardisées
et validées cliniquement.
35
Echelles cliniques
L’échelle modifiée d’Ashworth (MAS)
C’est la mesure clinique standardisée et validée de la spasticité musculaire 162 mais qui est de
plus en plus considérée comme une échelle ordinale évaluant l’intensité de résistance à
l’étirement qu’une échelle d’évaluation de la spasticité pure 163.
L’échelle de Tardieu et l’échelle de Tardieu modifée (mTS)
Elles sont de plus en plus utilisées en pratique clinique pour mesurer la spasticité
musculaire. La différence avec l’échelle d’Ashworth est qu’elles possèdent de meilleures
qualités métrologiques et qu’elles évaluent la réponse musculaire lorsque celui-ci est étiré à
différentes vitesses 164.
D’autres échelles sont communément utilisés pour évaluer la dextérité ou encore la douleur
déclenchée par certains symptômes de l’AVC telle que la spasticité.
Le Box and Block Test (BBT)
C’est un test rapide et simple d’administration, qui évalue la dextérité manuelle grossière
unilatérale ; C’est un test qui a été validé 165 et qui montré sa capacité à prédire la
fonctionnalité du membre supérieur de patients AVC à 5 semaines 166 mais également les
améliorations motrices et fonctionnelles après une thérapie assistée par robot 167.
Les échelles visuelles analogiques (EVA)
Elles permettent une évaluation simple et rapide de la douleur sur une échelle numérique
allant de 0 à 10 ; 10 reflétant la douleur la plus intense. La douleur ayant un impact
important sur la récupération et la qualité de vie des patients, celle-ci est donc largement
utilisée dans l’évaluation post-AVC 168. Les échelles visuelles analogiques restent cependant
difficiles à appliquer à des patients AVC étant donné leurs troubles cognitifs. Une étude a
révélé la difficulté de certains patients à répondre à ce type d’échelle et que cette difficulté
était associée à la sévérité de leur AVC 169.
Toutes ces échelles sont basées sur un système de cotation ordinale, même si très utilisées et
largement répandues, elles restent subjectives. La cotation subjective du mouvement réalisé,
de son temps de réalisation ainsi que les consignes données sont autant de paramètres qui
peuvent influencer le résultat. Elles restent aussi non applicables à tous les patients et
nécessitent un apprentissage par une personne compétente. Ces échelles sont considérées
comme étant moins sensibles à des changements fins et spécifiques et ne donnent pas
d’informations qualitatives détaillées sur le mouvement réalisé. De ce fait, une évaluation
supplémentaire à l’aide d’outils moins subjectifs et plus généralisables est nécessaire.
D’autres méthodes existent et permettent d’évaluer les principaux domaines de la CIF,

notamment les domaines de l’activité, de la fonction organique et de la structure
anatomique. Certaines méthodes peuvent également mettre en évidence les phénomènes de
36
Evaluation instrumentale des mouvements
réorganisation structurelle et fonctionnelle à la base de la récupération motrice après un

AVC.
3.2. Evaluation instrumentale des mouvements
3.2.1. Instruments électroniques
3.2.1.1. Principe et évidences
Il existe différents instruments de mesures standardisés permettant d’évaluer différents

paramètres pouvant nous renseigner sur la motricité du patient évalué. Cette évaluation
instrumentale est souvent complémentaire de la clinique et elle permet une compréhension
des mécanismes à l’origine des déficits mais aussi une validation des traitements avec un
suivi du patient. Ces appareils permettent d’obtenir des mesures quantitatives fiables qui
facilitent la comparabilité des résultats.
Le dynamomètre
De nature mécanique ou pneumatique, cet appareil permet d’obtenir des mesures

numérisées de la force musculaire en newton (N). C’est un instrument qui est souvent utilisé
en clinique et en recherche pour évaluer la force de préhension ou de pince d’un patient. Ces
paramètres sont des indicateurs de la récupération ultérieure du patient. Le dynamomètre
peut être de nature statique (lorsque le muscle reste immobile) ou isocinétique (en condition
dynamique de mouvement) 170. C’est un outil qui a montré sa bonne reproductibilité et
sensibilité et dont les applications sont nombreuses (pathologies neurologiques ou ostéo-
articulaires) 171.
Le goniomètre
C’est un appareil de mesure directe des amplitudes articulaires et de leurs variations en

degré (°). Il en existe deux types : segmentaire et globale. Le dynamomètre segmentaire est
peu utilisé en clinique mais beaucoup plus en recherche puisque permettant d’isoler des
articulations et avoir une évaluation plus spécifique. Un effet bénéfique de la toxine
botulique sur l’amplitude de flexion de genou évaluée par goniomètre a été démontrée 172.
L’avantage est sa simplicité d’utilisation et sa capacité à mesurer la composante principale
du mouvement. Cet outil reste cependant difficilement utilisable pour l’évaluation de
mouvements complexes 173.
L’accéléromètre
Cet appareil permet des mesurer les accélérations et d’étudier les mouvements d’un point du
corps grâce à un capteur triaxial qui est fixé dessus. Ce dernier permet d’obtenir les
composantes 3D de la vitesse du point évalué ainsi que les composantes de son déplacement
dans l’espace. Il est surtout utilisé dans l’analyse de la fonction du membre inférieur et de la
37
marche avec des mesures de cadence, symétrie et régularité des foulées 174. Cet outil a
démontré une bonne reproductibilité 175 et une bonne fiabilité 176.
Ces appareils sont des mesures plus écologiques dans le sens où ils permettent d’évaluer le
patient chez lui ; l’accéléromètre a montré cette capacité 177. Mais afin que les mesures soient
comparables entre elles, ces différents outils nécessitent pour le praticien de respecter un
protocole de passation validé et strict. Ces instruments restent très peu utilisés par les
thérapeutes étant donné que de plus en plus, ces derniers développent des outils conçus
spécifiquement en fonction de leurs besoins. Ceci limite ainsi la comparabilité des résultats
entre les différentes études 178.
Figure 18. Exemples d’appareils permettant l’évaluation instrumentale. (a) : Dynamomètre (à droite :
dynamomètre stim-form®) ; (b) : Goniomètre (à droite : capteurs Biometrics®) ; (c) : Accéléromètres (à gauche :
accéléromètre uni-axial my wellness key de technogym® ; à droite : capteurs medimex®).
3.2.2. Cinématique 3D
3.2.2.1. Principe
Les mesures cinématiques sont de plus en plus utilisées en recherche clinique avec une
augmentation exponentielle depuis le début des années 90 179. Une tendance à
l’augmentation a été observée ces dernières années, entre 2010 et 2015 avec une
augmentation de leur utilisation de 8 à 15% des études 18.
Pour les mouvements simples, certaines de ces mesures peuvent être obtenues avec les
appareils instrumentaux cités précédemment. Pour l’étude des mouvements complexes
mettant en jeux plusieurs articulations et comportant des mouvements de translation,
l’utilisation de systèmes plus complexes est nécessaire. Des outils technologiques de capture
de mouvement en 3D (MOCAP, i.e. Motion Capture) sont apparus à la fin du XIXème siècle
180. Ils permettent d’enregistrer successivement les positions d’une personne ou d’un objet et
de les reproduire dans un environnement virtuel grâce à des marqueurs placés sur ce
38
dernier. L’analyse cinématique consiste à étudier l’évolution de la position de ces points dans
un repère spatiotemporel défini. Les paramètres cinématiques ainsi obtenus renseignent de
façon plus objective sur la qualité du mouvement et peuvent détecter des petits changements
dans le mouvement 181.
Systèmes d’acquisition
Différentes méthodes d’acquisition existent. Les systèmes optiques sont les plus utilisés (83%
des recherches selon 179 et sont considérés comme les systèmes de référence (Fig.19); ils
utilisent des caméras infrarouges qui vont enregistrer les rayons réfléchis par les capteurs
placés sur les différentes parties du corps (en général au niveau des points osseux des
articulations) et reconstruire le mouvement sur l’ordinateur. La sensibilité aux obstacles et
aux bruits ambiants (autres objets réfléchissants) sont les principales limites de cette
technique. Il existe d’autres méthodes telles que la capture gyroscopique qui utilise des
capteurs gyroscopiques et inertiels, la capture mécanique qui utilise des exosquelettes
positionnés autour de l’élément à enregistrer et la capture magnétique qui nécessite des
capteurs de mesure du champ magnétique basse fréquence généré par un émetteur.
Plusieurs entreprises commercialisent ce type de technologies parmi lesquelles : Vicon® et
Captury Studio ®.
Figure 19. Système de Motion Capture. Les caméras situées autour du patient qui effectue un mouvement,
permettent d’enregistrer la position des marqueurs (points noirs) et le logiciel permet d’en reconstruire la position
spatiotemporelle. Issue de ©Margut Ait Murphy, université de Göteborg.
Paramètres mesurés
Les données obtenues grâce-au système d’acquisition sont reconstruites et permettent de

calculer différents paramètres cinématiques 179,182–185. Les plus retrouvés dans les études sont
la durée du mouvement, les angles articulaires, les déplacements de tronc ainsi que des paramètres
évaluant la finesse du mouvement (appréciée par des mesures de pics de vitesse, de nombres
d’unités de mouvements et le nombre de croisement de lignes). Ce dernier reflète une
segmentation du mouvement et sa discontinuité chez le patient victime de pathologie
neurologique.
Des mesures permettant d’apprécier l’efficacité du mouvement et sa régularité peuvent être

aussi calculées, notamment, le rapport de trajectoire de la main/poignet i.e. le path ratio (le
39
rapport entre la longueur de la trajectoire du mouvement et une ligne droite représentant la

plus courte distance jusqu’à la cible). Des paramètres de stratégies de mouvement avec des
mesures de durée absolue ou relative pour atteindre le pic de vitesse. Des corrélations inter-
articulations qui permettent d’informer sur la coordination du mouvement et synergies
articulatoires.
Les tâches utilisées
Les analyses cinématiques et cinétiques majoritaires réalisées en routine clinique sont des
analyses de la marche de face et de profil 186,187 . Concernant le membre supérieur, les tâches
les plus utilisées restent les tâches de pointage vers une cible (‘reaching’) avec ou sans saisie
d’objets (‘grasping’) 184.
Malgré leur intégration croissante en recherche clinique dans l’AVC, il y a peu d’études qui
analysent des tâches de la vie quotidienne orientées vers un but qui reflèteraient plus les
difficultés rencontrées par les patients dans leur vie quotidienne (seulement 25% selon 185) et
peu se sont intéressées aux changements longitudinaux qui peuvent se produire en post-
lésion 179.
Figure 20. Exemples de tâches réalisées lors d’analyses cinématiques 3D. (A) : Marche. (B) : Mouvement de
pointage (‘reaching’). (C) : Mouvement de saisie d’objet (‘grasping’).
3.2.2.2. Evidences
Les mesures cinématiques renseignent de façon détaillée sur le mouvement réalisé ainsi que
son contrôle. En effet, elles sont très sensibles et donnent des informations précises sur les
changements subtils qui peuvent se produire à la suite d’une lésion cérébrale ou d’une
intervention thérapeutique. Changements qui, parfois ne sont pas détectées par les échelles
classiquement utilisées 188. Ainsi, elles sont utiles pour améliorer la précision diagnostique.
40
Beaucoup d’études ont comparé le profil cinématique des patients victimes d’AVC avec des
sujets sains 183,189,190. De façon générale, les patients ont des mouvements plus lents (Fig.21),
moins précis, moins réguliers et donc plus variables. Les trajectoires sont plus longues et
dévient de la trajectoire rectiligne.
Figure 21. Comparaison du profil cinématique d’un patient AVC (a) et d’un sujet sain (b) lors d’un mouvement
complet consistant à boire un verre d’eau. Parmi les paramètres observés, on peut voir que le patient met 7.5 sec
pour finir la tâche alors que le sujet sain la finit en moins de 5 sec. Issue de 190.
Le mouvement est segmenté, constitué de sous-mouvements et les analyses de vitesse

distinguent différentes accélérations et décélérations au cours du mouvement. Le nombre de
pics de vitesse est aussi plus élevé chez les patients après leur AVC (Fig.22) 184.
Figure 22. Profil de vitesse lors d’une tâche consistant à boire un verre d’eau d’un sujet sain (à gauche) et un
patient AVC (à gauche). Issue de M. A. Murphy et al., 2011.
Avec des mesures de mouvements de tronc et d’angles articulatoires, il a été mis en évidence
des stratégies compensatoires après AVC notamment avec des augmentations de
déplacements du tronc et la diminution d’amplitude d’extension de coude et de flexion de
l’épaule. 191,192. Les diminutions de la coordination entre le bras et le tronc et de la
coordination interarticulaire ont été associées à des déficits plus sévères et la présence de
spasticité 179,193.
Avec la récupération, il a été mis en évidence des améliorations de tous ces paramètres. Une
amélioration de la précision du mouvement est révélatrice d’un mouvement plus efficace,
améliorations significatives se déroulant entre la 5ème et la 6ème semaine post-AVC, ce qu’on
41
Systèmes robotiques
retrouve habituellement avec les autres outils d’évaluation 194. De même, ces mesures ont
permis de mettre en évidence les effets de thérapeutiques notamment de la thérapie par
contrainte induite du mouvement démontrant l’absence d’effet 120 et un effet de diminution
des temps de mouvement et une amélioration de la précision évalués après intervention 183.
Malgré le fait que les échelles cliniques sont plus grossières et décrivent une fonction plutôt
qu’un aspect précis d’un mouvement ou d’un déficit, il existe une corrélation significative
entre les mesures cinématiques et les résultats aux échelles cliniques d’évaluation de la
fonction du membre supérieur notamment avec l’échelle FMS 189 et l’ARAT 195. Le score du
FMS à trois mois semble pouvoir être prédit par la combinaison des temps de mouvements
et de finesse de mouvements 196.
Ce type d’analyse est applicable surtout chez les patients aux déficits légers à modérés à la
phase chronique puisque difficilement applicables à des patients avec des mouvements
volontaires limités. Ces mesures révèlent leur importance dans la distinction des profils de
récupération, car elles sont capables de différencier précisément les type de déficits et
permettent la distinction entre la restauration fonctionnelle et la compensation 122,179,182 ce qui
permettrait de mieux cibler les patients avec des interventions spécifiques. Cependant, une
avancée méthodologique reste nécessaire et un consensus doit être établi sur les définitions
des paramètres et les tâches pertinentes pour les obtenir.
3.3. Systèmes robotiques
3.3.1. Principe
Un intérêt croissant se porte sur les robots de rééducation et leur utilisation pour améliorer
les déficits du membre supérieur de patients AVC à travers des entrainements répétés avec
des tâches spécifiques. De plus en plus, ces outils sont utilisés pour améliorer les
performances motrices des patients, diminuer le temps de rééducation mais aussi fournir
une évaluation objective, quantitative et qualitative du mouvement. 20% des études
interventionnelles utiliseraient des robots de rééducation dans cette indication 18.
En effet, ces robots permettent d’enregistrer en temps réel et de façon interactive des données
cinétiques et cinématiques fiables sur les mouvements du sujet pendant qu’ils réalisent
certains exercices 17.
Systèmes utilisés
Les principaux dispositifs robotiques existants ont été décrits dans des revues de la
littérature 17,182. Le système robotique est habituellement décrit par le nombre de degrés de
liberté qu’il permet, le segment qu’il entraine, l’étendue du déplacement du dispositif de
soutien et s’il permet une compensation ou non. Il existe deux grandes catégories de robots
de rééducation (Fig. 23) : les end-effecteurs (manipulateurs), qui n’ont qu’un seul point de
contact avec la patient (tenir une poignée par exemple). Ce type de robots génèrent et
42
contrôlent la force du membre via une interface unique liée au patient. C’est le cas du
NeRebot®, de l’InMotion® et du MEMOS ®. Il existe également les exosquelettes (orthèses
robotisées), qui sont des dispositifs mécaniques articulés. Ils génèrent et contrôlent la force
des mouvements et des articulations du membre mobilisé par une structure qui lui est
souvent parallèle. En général, ces robots permettent de compenser la gravité et de mesurer la
force de préhension.
L’Armeo®Spring est un exemple d’orthèse robotisée à 5 degrés de liberté, sans actionneur

robotique qui fait de lui un système passif. Il possède 7 capteurs permettant une détection et
une mesure d’angles articulaires et des mesures de la position de la main dans l’espace
(x,y,z) et de pression de la main. L’Armeo®Spring possède un système à ressort qui permet
différents degrés de supports gravitationnels. Le logiciel fournit de nombreux exercices
fonctionnels simulés dans un environnement virtuel avec des retours auditifs et visuels
pendant et après l’entrainement.
Figure 23. Photos des deux grands types de dispositifs existants. A gauche : robot type manipulateur (InMotion
2.0 Interactive Motion Technologies, Watertown, MA, USA). A droite : robot type exosquelette (Exoskeleton type
(Armeo®, Hocoma, Switzerland).
Paramètres enregistrés
Des paramètres similaires à ceux obtenus en cinématique réelle 3D peuvent être enregistrés
par les logiciels fournis avec les dispositifs robotiques. En effet, les robots permettent
d’obtenir des informations quantitatives (taille de l’espace de travail, étendue de
déplacement, amplitudes de mouvement, temps d’exécution) et qualitatives (coordination,
fluidité, finesse) du mouvement 197. Ils permettent en plus d’obtenir des mesures de force de
préhension qui renseigne sur la gamme de préhension exercée et le potentiel déséquilibre
entre la capacité du sujet à saisir et relâcher un capteur 198.
Une représentation schématique récapitulative des différents paramètres pouvant être

mesurés à l’aide des dispositifs robotiques est présenté dans la figure 22 182. En fonction de ce
qu’on veut évaluer et du stade auquel on veut l’évaluer, certains paramètres sont à prendre
en compte plutôt que d’autres. Par exemple, dans le cas de l’hémiparésie, la précision d’un
mouvement pourra être appréciée par des mesures de régularité et de ‘path ratio’ et son
efficacité par des mesures de score ou de pourcentage de succès.
43
Figure 24. Résumé des paramètres utilisés lors d’une évaluation cinématique au cours d’exercices réalisés avec des
dispositifs robotiques. Issue de 182.
Ces paramètres permettraient de diminuer la subjectivité des mesures cliniques et d’obtenir

des mesures en temps réel (pendant un exercice donné) et des mesures longitudinales
(avant/après exercice). Les données obtenues sont donc continues et non pas ordinales
comme celles obtenues avec les échelles cliniques.
Tâches utilisées
Les exercices sont présentés grâce à des environnements virtuels multisensoriels crées dans
le logiciel du dispositif robotique. Ces exercices donnent des feedbacks sur les performances
du patient en temps réel. Ils permettent ainsi d’augmenter la participation active et aident à
maintenir la motivation du patient tout au long de l’exercice 199.
Les exercices présentés sont basés sur le principe de spécificité de la tâche et de sa répétition.
Pour chaque exercice, il existe plusieurs niveaux de difficulté, ce qui permet d’adapter les
exercices aux capacités du patient et de leur récupération.
Ainsi, on peut retrouver des exercices fonctionnels de manipulation d’objets qui permettent
d’entrainer les patients pour les activités de la vie quotidienne (faire les courses, nettoyer la
cuisinière). On peut également retrouver des exercices plus simples, de pointage ou de suivi
de cible permettant une évaluation du patient 197.
44
Figure 25. Exemple d’exercices présentés dans le logiciel de l’Armeo Spring®. (A) : Tâche fonctionnelle : attraper
des fruits et les mettre dans le chariot. (B) : Tâche d’évaluation : capture de la coccinelle.
3.3.2. Evidences
Pour que les mesures cinématiques obtenues par robotique soient acceptées et validées pour
évaluer le déficit, la récupération ou l’efficacité thérapeutique, il faudrait que les mesures
répétées soient insensibles à un potentiel effet d’apprentissage (i.e. que les changements
soient dus à la diminution des déficits et non pas à l’adaptation / apprentissage) et que leur
stabilité ne soit pas due à la nature grossière ou leur insensibilités à des petits variations 17.
Les paramètres doivent être fiables et reproductibles, valides, comparables et prévisibles.
L’effet plancher doit être inexistant afin de pouvoir discriminer les patients d’un même
groupe en termes de déficit ou de récupération et l’effet plafond minime afin de permettre
un suivi longitudinal d’un même patient.
Finley a évalué l’effet d’apprentissage de mesures répétées utilisant un robot (le MIT-
MINUS) chez dix sujets sains sur une tâche de pointage sur cercle, deux fois par jour pendant
3 jours 200. Différents paramètres ont pu être mesurés. Les mesures sont retrouvées fiables,
reproductibles, sans effet d’apprentissage. Les paramètres ont permis de détecter de petits
changements et ont ainsi démontré leur sensibilité. Colombo et al., a étudié la
reproductibilité de mesures chez des sujets sains et des patients post-AVC sur une tâche de
pointage sur plan horizontal 201. Une excellente fiabilité globale est retrouvée avec un ICC
élevé et une variabilité faible. Ces résultats ont pu être confirmés avec d’autres robots et
d’autres paramètres cinématiques 202. Un tableau récapitulatif des principales études sur les
propriétés psychométriques des paramètres cinématiques robotiques est présenté en annexe
3 (Tab. 1)
Chez les patients victimes d’AVC, il a été montré que les mesures obtenues avec les
dispositifs robotiques sont corrélés aux scores obtenus avec les échelles cliniques, validant
ainsi leur pertinence. Ainsi, des paramètres quantifiant les erreurs de trajectoire ont été
corrélés avec les scores au FMS et à l’ARAT 203. La raideur du mouvement, sa vitesse et sa
précision ont été associées au score du FMS 197,204,205. Les paramètres évaluant la finesse du
mouvement corrèlent aux scores du Bimanual Activity Test (BAT) qui évalue la capacité du
patient à exécuter des tâches de la vie quotidienne 206. Les paramètres de vitesse et de
stabilité du mouvement ont été corrélés au Box and Block test qui évalue la dextérité
manuelle 202. Les pics de force de résistance obtenus grâce au robot REAplan, corrèlent avec
45
la MAS (échelle d’Ashworth modifée); faisant ainsi de REAplan, un outil pertinent pour
évaluer la spasticité 207.
Figure 26. Corrélation entre les scores obtenus aux scores cliniques et les mesures cinématiques obtenues avec un dispositif
robotique hybride. Issue de203.
Une étude a permis de mettre en évidence un profil de mouvement moins rectiligne et des
difficultés à réaliser la tâche par les patients AVC en comparison avec des sujets sains 208. Un
profil d’évolution des paramètres cinématiques a pu être dressé avec la récupération des
patients AVC. Les mouvements sont plus rapides avec un temps de réalisation plus faible,
une vitesse plus grande et sont plus stables (diminution du nombre de déviations) 197, plus
fins et précis (moins de pics de vitesse au cours du mouvement) avec une diminution des
synergies et une force mieux dirigée vers un but. Le patient a aussi besoin de moins en moins
d’assistance avec sa récupération.
Différents paramètres (index de mouvement actif, la vitesse moyenne, ‘path ratio’) mesurés
grâce à des robots développés par l’équipe de Colombo, ont démontré leur capacité à
caractériser le niveau d’amélioration des patients et rendent possible de précisément
planifier et modifier les stratégies de rééducation pour améliorer les patients 205.
Enfin, ces dispositifs et les mesures qu’ils fournissent peuvent permettre de mettre en
évidence un effet thérapeutique. En effet, il a été mis en évidence chez des patients sévères
en phase chronique, un effet significatif bénéfique des stimulations cérébrales de type TBS
(Théta Burst Stimulation) grâce à des mesures de pourcentage de cibles atteintes 209.
L’efficacité des thérapies assistées par robot a pu être également mise en évidence grâce à des
mesures de paramètres cliniques et cinématiques. Il a été ainsi observé une augmentation de
l’amplitude de flexion de l’épaule et des scores de saisie chez des patients avec des déficits
modérés à sévères 210, une diminution du temps d’exécution et une augmentation de la
finesse du mouvement 206 ainsi que de vitesse de préhension 211.
Les robots sont un moyen pour appliquer l’évaluation cinématique à une population plus
large et plus hétérogène en termes de déficits. Ils permettraient de capturer et suivre
significativement les changements du patient au cours de leur récupération et d’évaluer le
potentiel d’interventions thérapeutiques. Certaines limitations viennent du fait qu’il n’y a
pas encore de consensus établi concernant le choix d’une mesure et exercice plutôt que
46
Outils de Neuroimagerie
d’autres pour une évaluation spécifique et l’absence de données normatives établies à des
fins de comparabilité.
3.4. Outils de Neuroimagerie
En plus des échelles cliniques standards et de l’utilisation de techniques instrumentales pour

l’évaluation de la récupération motrice, il existe d’autres techniques non invasives
permettant d’évaluer les déficits et la récupération motrice associée mais surtout les
mécanismes de plasticité cérébrale post-lésionnelle.
3.4.1. Electroencéphalographie (EEG)/ Magnétoencéphalographie

(MEG)
3.4.1.1. Principe
L’Electroencéphalographie (EEG) et la Magnétoencéphalographie (MEG) sont des techniques

non invasives qui permettent d’enregistrer de façon directe l’activité électrique neuronale
avec une très bonne résolution temporelle (aux alentours de 1ms) permettant un suivi en
temps réel de la chronologie du fonctionnement cérébral.
L’EEG a été développée en 1929. Cette technique mesure de la différence de potentiel

électrique existant entre deux électrodes posées à la surface du scalp. Les mesures reflètent
les courants extracellulaires (courants volumiques qui sont secondaires aux déplacements
d’ions lors d’activations neuronales). Le nombre d’électrodes pouvant être utilisées varient
de 20 à 256 électrodes. L’EEG enregistre ainsi des réponses évoquées correspondant à la
somme de signaux récoltés 212.
La MEG quant à elle, mesure le champ magnétique cérébral grâce à des capteurs SQUID
couplés à des bobines. Actuellement, des MEG avec plus de 100 capteurs SQUID existent. Le
champ magnétique très faible (de l’ordre de 10.-13 Tesla) est engendré par des courants
primaires intracellulaires (déplacement d’ions lors d’activations neuronales). L’isolement du
champ magnétique cérébral des champs externes se fait par des techniques de blindage, par
exemple en plaçant la machine dans une chambre blindée qui atténue les champs extérieurs
213.
L’activité enregistrée est une activité de surface qui provient du cortex. Deux types de
dipôles peuvent être enregistrés : Le dipôle radial, ayant une direction perpendiculaire à la
surface du scalp enregistre des activations gyrales. Le dipôle ayant une direction tangentielle
enregistre les activations des neurones des sillons. Les structures plus profondes sous-
corticales ne sont pas enregistrables. L’analyse de l’activité spontanée correspond à l’analyse
des signaux bruts et à leur moyennage. Le signal obtenu est appelé réponse évoquée.
47
3.4.1.2. Evidences
L’EEG et la MEG ont été beaucoup utilisées pour étudier de manière non-invasive les
phénomènes de plasticité cérébrale post-AVC 214,215.
Une étude longitudinale en EEG de 34 patients sur 6 mois, a permis de mettre en évidence
un signal EEG anormal dans l’hémisphère affecté et significativement plus faible que dans
l’hémisphère non-affecté, signal dont le pouvoir spectral s’améliorait au cours des trois
premiers mois post-AVC. Les patients bons récupérateurs ont démontré une plus grande
symétrie inter-hémisphérique du spectre EEG qui augmentait au fur et à mesure de la
récupération 216. Une autre étude plus récente a retrouvé un ralentissement généralisé et focal
du signal EEG chez les patients sévèrement atteints après AVC ischémique aigu. Un signal
EEG anormal avec un ralentissement généralisé a été associé à une détérioration clinique
plus importante 217.
En 2012, Kaiser & al., ont essayé d’établir la relation existante entre la réponse électrique
cérébrale mesurée en EEG lors d’exercices d’imagerie motrice et le degré de déficits moteurs
ou de spasticité après AVC. Ainsi, il a pu mettre en évidence que la sévérité des déficits
moteurs était associée à de plus forts évènements de désynchronisations (ERD) dans
l’hémisphère non-affecté alors que la sévérité de la spasticité était liée à de plus forts ERD
dans l’hémisphère affecté 218. Ces résultats pourraient guider l’utilisation d’outils tels que les
interfaces cerveau-machine pour moduler ces réponses et avoir un effet sur les déficits
observés. En utilisant la méthode de la théorie des graphes pour des mesures de connectivité
fonctionnelle, il a été observé une diminution de l’index d’efficacité globale chez les patients
AVC en comparaison avec des sujets sains révélant une capacité diminuée de régions
cérébrales distinctes à intégrer des informations lors de la préparation et l’exécution d’une
tâche de ‘finger tapping’. Ces changements de connectivité fonctionnelle sont associés à une
augmentation du nombre de nœuds déconnectés et de liens existants entre les nœuds 219.
48
Figure 27. Profils de valeurs de degré (nombre de liens) des sommets lors de la préparation (PRE) et l’exécution
(EXE) d’une tâche motrice par un patient AVC. La couleur plus foncée des nœuds reflète des valeurs de degré plus
élevées. Les nœuds plus grands représentant les régions ayant un nombre de connexions plus importantes en
comparaison avec des sujets sains. Issue de 219.
La MEG a été utilisée pour détecter des changements précoces de plasticité cérébrale et de
connectivité cérébrale après AVC.
Des mesures d’activités acquises en MEG pendant l’imagination, l’observation et l’exécution

de mouvements par des patients hémiplégiques après AVC ont été effectuées. Des études en
MEG ont révélé une baisse anormale des oscillations basse fréquence autour de 1 Hz au
niveau du cortex périlésionnel dans la semaine post-AVC, qui persistait chez les mauvais
récupérateurs à trois mois. Une augmentation de la force des oscillations temporo-pariétales
au niveau de l’hémisphère ipsilésionnel a été, elle, associée avec une meilleure récupération
220.
La MEG a été également utilisée pour évaluer l’effet d’un entrainement moteur associé ou
non à des stimulations électriques périphérique (PES) sur la plasticité cérébrale. Les
oscillations enregistrées de type β ERS et γ ERS au niveau des gyri précentraux ont diminué
post entrainement. La diminution des oscillations γ ERS était plus importante chez les
patients dans le groupes avec PES 221. Cette étude révèle ainsi des phénomènes de plasticité
cérébrale enregistrable par MEG à la suite d’interventions thérapeutiques.
49
Figure 28. Activité γ ERS d’un sujet AVC avant (A) et après (B) un entrainement moteur. Issue de 221.
Ces méthodes démontrent ainsi leur utilité dans le suivi des mécanismes qui sous-tendent la
récupération, notamment les mécanismes de réparation et dans la détection des changements
locaux chronologiques ou en temps réel, qui peuvent parfois passer inaperçus lors de
l’évaluation clinique.
3.4.2. Tomographie par Emission de Positons (TEP)
3.4.2.1. Principe
Le Tomographie par Emission de positons (TEP) est une technique de neuroimagerie

scintigraphique faite après l’injection par voie intraveineuse d’un traceur radioactif, le [18F]-
flurodéoxyglucose ([18F]-FDG). Cette molécule étant un sucre, elle va être fixée par les
neurones actifs et on pourra suivre le rayonnement grâce à une caméra TEP. Elle permet
aussi par injection d’eau marquée à l’oxygène 15 la mesure des changements de débit
sanguin cérébral régional (rCBF) induite par l’activation neuronale. C’est une technique qui a
été utilisée pour la délimitation de la pénombre ischémique et pour réaliser des mesures
quantitatives permettant de distinguer les régions hypoxiques par injeciton de F-Miso et
ainsi les patients pouvant bénéficier d’une thrombolyse 222. La TEP reste la technique de
référence pour évaluer la physiopathologie précoce post-AVC.
3.4.2.2. Evidences
50
Les premières études révélant des phénomènes de plasticité cérébrale post-AVC ont été
effectuées avec la TEP. F. Chollet et collaborateurs, ont mis en évidence grâce à l’imagerie par
TEP réalisée au cours du mouvement de la main déficitaire chez un groupe de patients ayant
bien récupéré d’une lésion vasculaire de la capsule interne, une activation du cortex moteur
de l’hémisphère contralesionnel 223. Une activation de régions périlésionnelles a été ensuite
observée chez des patients ayant bien récupéré. En effet, ils ont observé sur les cartes
d’activation, un ‘glissement’ de l’activation vers l’aire de la face lors de mouvements des
doigts de la main déficitaire 224.
Figure 29. Etude en TEP démontrant l’expansion de l’activation cérébrale au cours d’un mouvement de la main
affectée de patients AVC ; recrutement bilatéral de S1M1 et du cervelet. Issue de223.
Une étude en TEP a été capable de démontrer des changements de métabolisme et d’activité
des neurotransmetteurs au sein d’aires corticales et cérébelleuse suite à un AVC, nous
informant ainsi sur un autre aspect de la dynamique de la réorganisation post-lésionnelle. La
récupération fonctionnelle étant associée à une diminution de la transmission GABAergique
dans le cortex 225. La TEP a été ainsi beaucoup utilisée pour prédire le devenir clinique des
patients après un AVC ischémique aigu 226. Des phénomènes de diaschisis ont été mis en
évidence grâce à la TEP, reflétant différents mécanismes pathophysiologies 227–229.
Etant donné que beaucoup de patients développent des troubles cognitifs après l’AVC 230,231,
de plus en plus, les études en TEP s’intéressent à la comorbidité liée et entre autre
l’association avec les maladies neurodégénératives de type maladie d’Alzheimer. Dans une
étude réalisée en 2006, il a été ainsi observé en TEP une augmentation non significative de
l’accumulation du marqueur 11C-PiB (composé moléculaire radioactif permettant la détection
de plaques béta-amyloïdes) dans le site lésionnel ou dans la région périlésionnelle en
comparaison avec des régions homologues dans l’hémisphère controlésionnel. Cette étude
n’a pas permis de mettre en évidence qu’un infarctus cérébral entrainait l’augmentation de
dépôts amyloïdes dans les 18 mois suivant l’AVC 232.
51
3.4.3. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
3.4.3.1. IRM fonctionnelle (IRMf)
3.4.3.1.1. Principe
L’IRM fonctionnelle est une technique de neuroimagerie permettant de mesurer la réponse

hémodynamique produite par l’augmentation d’activité des neurones impliqués dans un
processus donné. Cette technique se base sur l’effet BOLD (Blood Oxygen Level Dependence)
qui s’appuie sur les propriétés magnétiques de l’oxyhémoglobine et la deoxyhémoglobine.
C’est la mesure des inhomogénéités du champ magnétique dues aux changements des
niveaux d’O2 dans le sang (diminution relative de la concentration en deoxyhémoglobine
par rapport à l’oxyhémoglobine induite par l’activation neuronale et l’augmentation de
débit) qui est détectée en IRMf.
Figure 30. Schéma descriptif du principe à la base de l’IRMf. Source : Jorge Jovicich. fMRIB Brief introduction to
fMRI.
Depuis plusieurs années maintenant, l’IRMf est utilisée pour quantifier la réorganisation
cérébrale et pour définir les substrats et les mécanismes qui sous-tendent la récupération
après un AVC. Elle est également utilisée pour identifier les changements induits par une
intervention thérapeutique spécifique. Deux méthodes principales d’IRMf sont utilisées de
façon courante en recherche clinique 233.
La première permet d’observer l’activation cérébrale lorsque le sujet fait une tâche spécifique
contrastée au repos; on parle d’IRMf d’activation (Task-related fMRI) et elle reste le plus
utilisée chez le patients AVC. La deuxième permet d’observer le fonctionnement cérébral au
repos. On étudie alors les fluctuations spontanées du signal BOLD en absence de toute
stimulation par une tâche dans une bande de basse fréquence se situant généralement entre
0.01 à 0.1 Hz. On parle d’IRMf de repos (resting-state fMRI). Des régions corticales distinctes
spatialement mais qui manifestent des propriétés temporelles similaires des fluctuations
BOLD sont définies comme des réseaux de repos.
52
Plusieurs techniques d’analyses (d’activation, de connectivité cérébrale) permettent

d’extraire des paramètres qui peuvent nous renseigner sur l’étendue de la récupération ou
sur l’effet d’une intervention thérapeutique spécifique.
En analyse d’activation, l’index d’asymétrie (rapport entre activations ipsi- et

controlésionnelles) est une mesure couramment utilisée. Il a été proposé comme facteur
pronostic de la récupération ; plus cet index est grand, meilleur est la récupération 47.
Les analyses d’IRMf au repos, permettent d’extraire des mesures de connectivité

fonctionnelle basées sur des corrélations temporelles du signal BOLD au repos 234. Ces
connexions fonctionnelles peuvent servir également de biomarqueurs de la récupération ou
de l’effet d’interventions spécifiques 141. Différentes méthodes d’analyse existent parmi
lesquelles : les analyses seed-to-voxels (ou une région d’intérêt est choisie comme référence
pour identifier les voxels dans le cerveau qui démontrent une activité/signal corrélé à la
région choisie), les analyses en composantes indépendantes et principales (ICA, PCA :
analyses multivariées qui décomposent le signal IRMf en un ensemble de composantes
spatiales qui capturent la variance au cours du temps, correspondent aux réseaux
fonctionnels), les analyses en clusters et les méthodes basées sur la théorie des graphes 86,88.
3.4.3.1.2. Evidences
IRMf d’activation
La réorganisation corticale a pu être caractérisée en observant les changements d’activation

cérébrale au cours de la récupération post-AVC. Des études longitudinales à différents
moments post-AVC ont permis de mieux préciser le décours temporel de la réorganisation
cérébrale associée à la récupération 14,235,236. Ainsi, une hypoactivation ipsilesionnelle et une
hyperactivation controlésionnelle ont pu être mises en évidence à 15 jours post-AVC ; 4 mois
après l’AVC, un basculement de l’activation vers l’hémisphère ipsilésionnel est observé et 12
mois après, aucune différence n’est observée avec les activations retrouvées chez les sujets
sains (Fig.31). Il s’agit d’une étude chez des patients ayant très bien récupéré pour la plupart.
Une méta-analyse sur 472 personnes, retrouve une activation plus focalisée au niveau du
cortex moteur ipsilésionnel avec le temps, qui est associée à une meilleure récupération des
patients 237. Il a été également mis en évidence le recrutement de régions périlésionnelles et
controlésionnelles (Cortex prémoteur et aire motrice supplémentaire) à des fins de
compensation 47,238.
53
Figure 31. Mise en évidence de la réorganisation du profil d’activation corticale au cours de la récupération post-
AVC. As : index de latéralité.
Des études en IRMf utilisant des tâches motrices ont été réalisées afin d’examiner les effets
d’interventions thérapeutiques spécifiques (médicaments, entrainement par imagerie motrice
ou robotique) sur les activations cérébrales observées.
L’effet de la toxine botulique a pu être étudié en 2011 chez des patients hémiplégiques
spastiques à un an de l’AVC 239. Il a pu être mis en évidence une diminution de l’activation
globale et une re-latéralisation de l’activation vers l’hémisphère ipsilésionnel après injections
de toxine. D’autres études ont retrouvé globalement le même résultat avec une normalisation
des profils d’activation en faveur de l’hémisphère ipsilésionnel, controlatéral à la main en
mouvement suggérant des effets centraux de la toxine botulique, avec altération des entrées
sensorielles, diminution des signaux provenant des afférences Ia et inhibition indirecte des
‘feedbacks’ préexistants dus à l’exécution du mouvement 85,240,241. Ces études impliquaient
très peu de patients à chaque fois.
Des changements d’activation cérébrale (diminution de l’activation controlésionnelle et

augmentation de l’activation ipsilésionnelle) associés à une récupération de la fonctionnalité
de la main ont pu être démontrés après 4 semaines d’entrainement par imagerie motrice
seule ou associé à de l’entrainement physique de patients post-AVC en phase subaiguë 91. Un
résultat similaire a pu être retrouvé en associant un entrainement basé sur de l’imagerie
mentale associé à une stimulation myoélectrique de patients AVC chroniques 242.
IRMf au repos
De plus en plus, l’IRMf au repos est utilisée pour les études chez les patients AVC puisque
cette technique est particulièrement intéressante chez des patients très sévèrement atteints,
incapables de réaliser une tâche spécifique. Cette technique a aussi l’avantage de permettre
une évaluation des réseaux fonctionnels sous des conditions expérimentales similaires
indépendantes d’une tâche motrice ou cognitive 86,243,244.
Des changements de connectivité fonctionnelle (CF) ont pu être démontrés après un AVC.
Un suivi longitudinal de ces changements ainsi que ceux dus à des interventions
thérapeutiques ont également pu être observés.
54
Les résultats décrivent des changements de CF affectant l’hémisphère lésé (réseaux moins
concordants au fil du temps) qui sont corrélés à la récupération évaluée par le score NIHSS
245. Plusieurs études ont démontré une diminution de la CF au sein de réseaux de
l’hémisphère ipsilésionnel, notamment entre les régions du réseau sensorimotor

(Sensorimotor Network, SMN) et du réseau de mode par défaut (Default Mode Network,
DMN) ainsi qu’une augmentation de la CF avec les réseaux controlésionnels. Ces
changements sont corrélés avec l’évolution des scores aux échelles cliniques 89. Il a aussi été
observé une corrélation positive entre la CF existante entre M1 ipsilesionnel et le thalamus,
l’Aire Motrice Supplémentaire (SMA) et le gyrus frontal médian controlésionnels avec
l’amélioration des scores FMS 246. Cette étude montre aussi qu’il existe une bonne
correspondance entre les cartes de connectivité fonctionnelle et les mesures d’index
d’asymétrie mesuré en IRMf d’activation.
Figure 32. Mise en évidence de la corrélation positive entre la connectivité fonctionnelle au repos à la phase
précoce de l’AVC avec la récupération motrice à 6 mois. Issue de 246.
De façon générale, il a pu être établi qu’à la phase aiguë, la CF inter-hémisphérique entre les
régions motrices et sensorielles homologues est diminuée et cette diminution est corrélée au
degré de déficit observé post-AVC 86,88,246. Les patients ayant bien récupéré ou présentant peu
de déficits, auraient un profil plus normalisé 15. Ces CF inter-hémisphériques tendraient à ré-
augmenter à la phase subaiguë sans pour autant se normaliser. Le SMN tendrait à être plus
désorganisé, pouvant être expliqué par un repousse axonale post-lésionnelle désorganisée,
responsable de l’architecture hasardeuse observée 247. De la même façon que ce qui est
retrouvé en IRMf d’activation, les profils de CF tendent à se normaliser à la phase chronique
avec une augmentation de la CF inter-hémisphérique entre régions homologues.
Il a été observé au sein du réseau moteur, une diminution de la connectivité fonctionnelle

intra-hémisphérique ipsilésionnelle et l’augmentation de CF avec des régions de
l’hémisphère controlésionnel, telle que le lobule pariétal supérieur (SPL) et que cette
connexion fonctionnelle corrèle positivement avec les FMS des patients à la phase chronique
89,141. Ces résultats peuvent être en faveur de stratégies de compensation cérébrale. Il semble
55
également exister une réorganisation de réseaux non-moteurs, éloignés du site lésionnel tels
que le réseau du mode par défaut (DMN) ou encore le réseau attentionnel 141 . En effet, il a
été observé une augmentation de la connectivité fonctionnelle au sein du DMN avec le gyrus
frontal moyen et un diminution avec le précuneus, le gyrus supramarginal et le gyrus
angulaire 89.
Des effets de thérapeutiques ont pu être observés sur les réseaux au repos chez des patients
AVC. Une augmentation de la CF entre le M1 ipsilésionnel et le PMC controlésionnel et le
précuneus a pu être observée chez des patients hémiplégiques chroniques après des sessions
répétées de stimulations cérébrales de type tDCS associée à une thérapie conventionnelle
basée sur l’exercice 248 . Celle-ci était associée à une amélioration de l’état moteur. Une
amélioration motrice et fonctionnelle a été associée à une augmentation de la CF inter-M1
après 4 semaines de thérapie assistée par robot administrée à des patients à la phase
subaigue d’un AVC 249.
3.4.3.2. IRM structurelle
3.4.3.2.1. Principe
L’Imagerie de Tenseur de Diffusion est une technique sensible au signal provenant de la

diffusion libre de l’eau dans les tissus. La diffusion des molécules d’eau suit un mouvement
Brownien lorsqu’elle a lieu dans un milieu non restreint. Un mouvement non contraint dans
les trois dimensions aura une diffusion isotropique (dans le liquide céphalo-rachidien, LCR).
Dans la substance blanche, les molécules d’eau auront une diffusion anisotropique puisque
leur diffusion est contrainte et se fait préférentiellement dans un axe parallèle à celui des
grands réseaux d’axones et surtout de leur gaine de myéline et est réduite dans un axe
perpendiculaire aux fibres 250.
L’IRM de diffusion permet de reconstruire de manière non-invasive des cartes diverses

donnant des informations anatomiques du cerveau. L’hypersignal observé dans les images
pondérées en diffusion à la suite d’application de différents gradients magnétiques
correspond à des régions à diffusion moléculaire réduite et le signal est d’autant plus faible
que la région contient des molécules à diffusion élevée. Une séquence de diffusion
correspond à trois images qui sont générées par coupe, pondérées en diffusion dans chacun
des trois axes, x, y et z. La fraction d’anisotropie (FA) est une mesure sensible de l’intégrité
microstructurale, valeur comprise entre 0 et 1.
L’imagerie de tenseur de diffusion (Diffusion Tensor Imaging, DTI) est une représentation 3D de la
distance spatiale couverte par les molécules d’eau au cours du temps qui permet une
quantification de la diffusion le long de chaque axe principal du tenseur. Des images
représentant la direction des fibres de substance blanche par un code couleur peut être
produite. Cette image nous permet d’avoir des informations sur la connectivité structurelle.
Un suivi du trajet dominant des fibres en 3D peut être réalisé en repérant celles qui ont une
trajectoire similaire dans chaque voxel, on appelle ça la tractographie.
56
Figure 33. Exemple d’imagerie de tenseur de diffusion. La direction des fibres est représentés selon un code couleur
(vert : antéro-postérieur ; bleu : haut-bas ; rouge : droite-gauche). Issue de 251.
3.4.3.2.2. Evidences
L’imagerie de diffusion permet d’explorer en IRM de l’ischémie cérébrale aiguë. En effet, un

hypersignal dû à l’œdème cellulaire apparait rapidement dans la zone ischémiée suivant
l’infarctus.
Comme décrit précédemment, le DTI permet de renseigner sur l’intégrité structurale des
faisceaux de substances blanches. Ainsi, la dégénérescence antérograde d’un faisceau ainsi
que les dommages dus à l’ischémie sont responsables d’une diminution de la FA au sein de
ce faisceau à la phase aiguë, subaiguë et chronique 252,253. Cette diminution mesurée
précocement corrèle avec les déficits moteurs des patients observés à la phase chronique 254.
Le faisceau corticospinal (FCS) est le faisceau qui est le plus touché après un AVC. De
nombreuses études ont ainsi mis en évidence une perte de l’intégrité du FCS avec une baisse
de la FA et une réduction du nombre estimé de fibres constituant le faisceau avec une
asymétrie en faveur de l’hémisphère controlésionnel 255. Les dommages au FCS expliquent en
effet les déficits de la main observée après un AVC 256.
Le DTI nous donne des informations complémentaires aux résultats obtenus en IRMf de
repos : la diminution de la connectivité fonctionnelle inter-hémisphérique est associée à une
diminution de l’intégrité structurale des fibres motrices appartenant au corps calleux. Ces
deux profils de connectivité corrèlent avec les déficits moteurs observés à la phase chronique
257.
Des résultats en tractographie ont révélé qu’une FA plus élevée au niveau du faisceau
rubrospinal, du corps calleux et du cingulum à la phase chronique était révélateur d’une
meilleure récupération motrice du membre supérieur après AVC 86,87,258. Un nombre plus
élevé de projections au niveau du faisceau réticulospinal controlésionnel a été associé à une
meilleure récupération de la marche chez les patients AVC 259. Ces résultats sont en faveur
d’une connectivité structurelle extrapyramidale compensatrice reflétant des processus
d’adaptation 133,260. Ainsi, de plus en plus, l’idée d’un ciblage et d’un renforcement de ces
réseaux alternatifs se répand étant donné leur intervention dans la récupération post-
57
Les Stimulation Cérébrales Non-Invasives (SCNI)
lésionnelle et leurs rôles dans la posture, la dextérité, le contrôle et la motricité des muscles
fléchisseurs/extenseurs 261,262.
Figure 34. Les réseaux structurels d’intérêt dans les analyses de connectivité après un AVC. Issue et modifiée de 87.
Les variations de FA dans le faisceau pyramidal pouvant être mesurées à la phase aiguë et
corrélant avec les déficits moteurs observés à la phase subaiguë et chronique, font du DTI
une technique de choix dans le pronostic de la récupération motrice post-AVC. Les
techniques de tractographie se réalisant à un niveau individuel reste par contre difficilement
applicables en routine clinique. L’algorithme PREP, qui intègre une mesure d’intégrité du
FCS (mesure de FA), en plus d’un score clinique et d’une mesure d’excitabilité corticale a
montré de bonne capacités de prédiction de la récupération motrice du membre supérieur de
patients à un niveau individuel 146.
3.5. Les Stimulation Cérébrales Non-Invasives (SCNI)
Les Stimulations Cérébrales Non-Invasives (SCNI) peuvent permettre d’évaluer l’excitabilité

corticospinale en temps réel, de caractériser les balances excitation/inhibition, d’induire des
changements de plasticité cérébrale chez le sujet sain mais également chez les patients
souffrant de pathologies neurologiques 53,81,104,263.
Nous nous concentrerons dans ce chapitre uniquement sur la description de SCNI de type
magnétique.
58
3.5.1. La Stimulation Magnétique Transcrânienne (TMS)
3.5.1.1. Principe & Mécanismes
La TMS est de plus en plus utilisée pour obtenir des informations sur les processus
impliqués dans la réorganisation cérébrale puisque capables de mesurer les changements
d’excitabilité corticospinale du système moteur dans différentes circonstances comme lors de
l’apprentissage ou après la survenue d’une lésion cérébrale.
La Stimulation Magnétique Transcrânienne (TMS) est une technique de SCNI, relativement

sûre, sans douleur et avec peu d’effets indésirables 264. Depuis son développement en 1985
par Barker pour stimuler le cortex moteur primaire 265, elle est de plus en plus utilisée pour
mesurer les changements plastiques corticaux, les variations de connectivité corticale qui
peuvent se produire à la suite d’un AVC ou à la suite d’application de différentes procédures
expérimentales.
Basée sur le principe d’induction électromagnétique de Faraday (1838), la TMS permet de

stimuler les neurones moteurs corticaux à travers le crâne grâce à une bobine de fils (qui peut
avoir des formes différentes, la bobine en forme de 8 étant la plus couramment utilisée) où
est généré localement un champ magnétique (de 1.5 à 2 Tesla). La variation rapide de ce
champ magnétique crée un courant électrique qui traverse les zones corticales sur une
profondeur de 2 à 3 cm par un mécanisme de dépolarisation neuronale. La TMS active les
cellules pyramidales du cortex moteur au niveau post-synaptiques via des fibres intra-
corticales qui font un trajet horizontal à la surface corticale 265–267. Les signaux se transmettent
le long des volées synaptiques et on pourra enregistrer une réponse au niveau du muscle
ciblé par électromyographie (Fig. 35 A et B).
Les mécanismes qui sous-tendent les effets de la TMS sont de type plasticité synaptique LTP-
et LTD-like. La plasticité corticale à la suite d’une lésion ou d’une technique de
neuromodulation peut être appréciée grâce à différents paramètres mesurés par TMS en
stimulation simple choc ou double chocs, couplés 23,266,268,269.
3.5.1.2. Paramètres mesurés
La TMS simple choc
La TMS simple choc consiste à appliquer au niveau du cortex moteur primaire, une
stimulation magnétique et d’enregistrer la réponse au niveau du muscle ciblé par la
stimulation 23,24,270.
59
Le seuil moteur (MT Motor Threshold), qui correspond à la plus faible intensité de
stimulation au niveau du cortex moteur induit un Potentiel Evoqué Moteur (PEM)
d’amplitude supérieure ou égale 50 µV / 200 µV au niveau du muscle cible au repos (RMT)
ou légèrement contracté (AMT) dans 5 essais sur 10. Le MT est un index d’excitabilité
membranaire et reflète la fonction de la pompe membranaire Na2+/K+. Ce paramètre en
particulier reste difficile à obtenir chez les patients avec lésion cérébrale.
Le potentiel évoqué moteur (PEM) est le résultat de l’activation directe et trans-synaptique

des neurones pyramidaux et d’interneurones excitateurs suite à une stimulation magnétique
supra-seuil ; entrainant des volées d’ondes cortico-spinales descendantes, respectivement les
ondes directes (D) et indirectes (I). Les volées descendantes dépolarisent les motoneurones
alpha qui permettent une activation du nerf périphérique et de la jonction neuromusculaire
entrainant la contraction musculaire. Cette dernière peut être mesurée par
électromyographie (EMG) profonde ou superficielle par des électrodes. L’amplitude du
PEM, l’aire sous la courbe ou encore sa latence sont des indicateurs de l’excitabilité
corticospinale (Fig.35 D). Différentes méthodes d’analyse du PEM existent et ont été
comparées chez le sujet sain 271, la moyenne de l’amplitude pic-à-pic et des aires sous la
courbe de 20 essais successifs, l’amplitude ou l’aire sous la courbe du signal moyenné ou du
signal maximal. Aucune différence significative n’a été retrouvée entre les trois méthodes. La
fiabilité des mesures d’une session à l’autre reste faible quel que soit la méthode d’analyse
utilisée.
La Latence du PEM est le temps entre la stimulation cérébrale et le début du PEM

permettant d’apprécier le temps de conduction cortico-musculaire.
La Période de silence (SP) Corticale est obtenue après une contraction maintenue du muscle
cible controlatéral (~10 à 20% MVC) alors qu’une TMS simple choc est appliquée à une
intensité supra-seuil. L’activité EMG suspendue pendant une certaine durée post PEM est
appelée SP, définie comme le temps entre la fin du PEM et le retour de l’activité EMG
volontaire. Cette durée reflète des mécanismes d’inhibition corticale du cortex moteur et
d’inhibition spinale médiées par les récepteurs de type GABAB. La SP ipsilatérale s’obtient
en réalisant le même protocole mais à partir du muscle ipsilatéral à la stimulation qui sera
contracté. C’est une mesure qui reflète l’excitabilité inhibitrice transcalleuse médiée entre
autre par les récepteurs de type GABAB.
La courbe en intensité (IO curve) est obtenue en mesurant l’amplitude ou la surface du PEM
à des intensités TMS croissantes, décroissantes ou aléatoires 272. C’est une mesure sensible
des changements de l’excitabilité neuronale. Elle étudie des neurones différents de ceux
activés au seuil moteur. La relation existante est non-linéaire avec une augmentation plus
importante au-delà du RMT et une phase de plateau aux intensités les plus élevées,
habituellement représenté par une fonction sigmoïde à 3 paramètres (Fig. 35E). Une
augmentation de l’excitabilité corticale peut être observée sur la courbe par un décalage de la
courbe vers la gauche et une augmentation de la pente de la courbe. La pente nous renseigne
sur la force des connexions corticospinales. Les méthodes d’acquisition varient, de même que
les méthodes d’analyse limitant la comparabilité entre les études. Une étude a comparé deux
méthodes d’acquisition (intensité de stimulation en fonction du seuil moteur, entre 100 et
60
140% du RMT ; en fonction du pourcentage maximal de stimulation, 30 et 100% du MSO,

Maximum Stimulator Output). L’analyse a été effectuée en utilisant une modélisation par
une fonction sigmoïde et par une fonction linéaire. Les auteurs ne retrouvent pas de
différence dans la précision de prédictions entre les deux techniques d’analyse. La méthode
d’acquisition ne semble pas avoir de réel impact sur les résultats. Les auteurs recommandent
l’utilisation de l’analyse par régression linéaire avec les données de patients AVC étant
donné sa simplicité par rapport à la fonction sigmoïde 273. La méthode d’acquisition en
fonction du RMT ne semble pas appropriée dans le cas de patients victimes d’AVC ayant un
RMT élevé et de ce fait, ne permet pas d’obtenir un CI complète 27. Un effet d’hystérèse qui,
correspond à la dépendance d’une réponse à un stimulus donné à l’intensité du stimulus qui
l’a précédé, doit être pris en compte lors de l’analyse des CI 272. Cet effet peut être diminué en
choisissant des intensités successives randomisées et non pas croissantes ou décroissantes.
Une cartographie corticale (cortical mapping) peut être réalisée à l’aide de la TMS. Cette
technique consiste à appliquer une stimulation magnétique à une intensité constante tout
autour du hot spot (zone de réponse évoquée optimale) d’un muscle ciblé en déplaçant la
sonde de stimulation de cm en cm et dans toutes les directions jusqu’à ne plus enregistrer de
PEM (Fig. 35F). Elle permet d’étudier les variations d’excitabilité corticale et donc les
phénomènes de plasticité cérébrale à la suite d’une lésion cérébrale ou encore induite par des
interventions thérapeutiques.
La TMS double choc
Elle consiste à appliquer au niveau de la même zone corticale une première stimulation
magnétique à une intensité supra- ou infra-seuil (stimulus conditionnant) suivie par une
deuxième stimulation (stimulus test) à une intensité supra-seuil. Cette technique est utilisée
pour étudier les circuits intra-corticaux excitateurs et inhibiteurs et leur modulation. Les
effets obtenus dépendent de l’intensité du stimulus conditionnant et de l’intervalle inter-
stimuli (ISI) 274,275. En double choc, la TMS permet d’obtenir : des paramètres de Facilitation
et d’Inhibition Intra-Corticale (ICF et SICI respectivement). Lorsque l’intensité du stimulus
conditionnant est fixée à 60 à 80% du RMT (infra-seuil), des effets inhibiteurs sont observés
avec un court ISI de 1 à 4 ms. On retrouve une inhibition de 20 à 40 % du PEM obtenu post
stimulus test. On parle de short-interval Intracortical Inhibition (SICI) médiée par les
récepteurs GABAA. Lorsque le SC est supra-seuil et l’ISI est plus long et fixé entre 50 et 200
ms, on parle de long-interval Intracortical Inhibition (LICI) médiée par les récepteurs
GABAB. Des effets facilitateurs peuvent être observés lorsqu’un SC infra-seuil est suivi 7-20
ms plus tard d’un ST supra-seuil, parle de Intracortical facilitation (ICF), médiée
essentiellement par les récepteurs de type glutamatergiques. L’augmentation d’amplitude de
PEM observée est variable et peut aller de 120 à 300 % de l’amplitude post ST.
L’Inhibition Inter-Hémisphérique (IHI) et les temps de conduction transcalleux peuvent

être mesurés en appliquant la TMS double chocs au niveau de deux régions corticales
homologues, par exemple entre les deux cortex moteurs primaires avec une ISI allant de 4 à
30 ms. Une facilitation inter-hémisphérique peut également être mesurée en utilisant un ISI
de 4 à 5 ms avec une SC d’intensité faible. Ces mesures permettent d’étudier les interactions
61
inter-hémisphériques et leurs évolutions au cours du temps ou sous l’effet d’interventions

spécifiques.
Figure 35. Représentation schématique du mécanisme de la TMS et des différents paramètres pouvant être
mesurées. Issues et modifiées de 267,268,276.
Des imprécisions liées à cette méthode peuvent cependant exister ; notamment les variations
anatomiques interindividuelles, le repositionnement exact de la bobine d’une séance à l’autre
et la méthode de repérage de la zone à stimuler qui peut être opérateur dépendant. Des
méthodes pour palier à ces sources d’imprécisions et augmenter la précision de stimulations
ont été développées. Les systèmes de neuronavigation qui permettent un guidage 3D de la
stimulation en temps réel en utilisant les images anatomiques du patient obtenues par IRM
sont un exemple (Fig.36) 277. Il a été montré que la TMS du cortex moteur utilisant la
neuronavigation produit des PEM plus stables, plus amples, avec une latence plus courte en
comparaison avec les TMS sans neuronavigation 278 et augmentait les effets induits par la
rTMS basse fréquence sur l’excitabilité corticale et les performances motrices chez des sujets
sains 279.
62
Figure 36. Exemple d’un système de neuronavigation. Issue de 24.
3.5.1.3. Evidences
L’étendue des paramètres qui peuvent être mesurés avec la TMS permet une évaluation
assez complète du patient et de ses déficits, celle-ci nous donnant des informations similaires
mais aussi complémentaires à celles obtenues avec les autres outils d’évaluation.
En phase subaiguë post-AVC, le PEM est en général diminué voir absent chez les patients
déficitaires. En effet, à la phase aiguë, l’incapacité d’induire un PEM à la suite d’une
stimulation focale du cortex moteur affecté corrèle avec une mauvaise récupération 280. Le
Présence de PEM à la phase précoce post-AVC est un facteur pronostic de la récupération
motrice post-AVC. Ainsi, ce paramètre a pu être intégré à l’algorithme PREP permettant de
prédire la récupération fonctionnelle à un niveau individuel 146.
Des augmentations de seuil moteur ont pu également être observées dans les muscles
parétiques des patients évalués à la phase subaiguë mais également à la phase chronique. Les
MT augmentent dans la semaine post-AVC mais les seuils diminuent de façon plus marquée
à 1 et 3 mois post-AVC chez les patients qui récupèrent en comparaison avec ceux qui
récupèrent mal 281. Ces changements sont liés aux déficits moteurs et secondaires aux
dommages neuronaux et aux phénomènes de désinhibition inter-hémisphérique 282.
Les latences de réponses sont augmentées à la phase précoce mais augmentent au fur et à
mesure du délai post-AVC, corrélant avec la récupération de la force musculaire et la
fonction de la main 283. Classen et collaborateurs ont évalué par TMS, des patients
hémiplégiques à la suite d’un AVC. Ils ont pu observer des périodes de silence prolongées au
niveau de l’hémisphère affecté associés à des PEM et des périodes de conduction normales.
Ce résultat suggère des mécanismes d’inhibition exagérée dans le cortex moteur plutôt qu’un
trouble corticospinal pur chez ces patients 284.
De plus, il a été montré chez des patients AVC, une augmentation de l’excitabilité corticale
de cortex moteur primaire (M1) controlésionnel au cours des 10 premiers jours suivant la
survenue de la lésion. Cet effet est corrélé avec le degré de récupération spontanée des
patients les plus sévères à l’inclusion suggérant un rôle de soutien pour la récupération de
63
cet hémisphère dans les phases précoces de l’AVC 285. Une autre preuve de ce rôle de soutien
est que la perturbation de l’activité de M1 controlésionnel par le biais de la TMS engendre
une diminution des performances motrices de la main affectée des patients à la phase
chronique 286.
Figure 37. Figures récapitulant les changements longitudinaux d’excitabilité corticospinale en post-AVC (T1 : en début
d’hospitalisation, T2 : à la fin de l’hospitalisation ; T3 : à 1 an de l’AVC). (a-c) : une diminution du seuil moteur au repos (rMT)
au niveau de l’hémisphère non affecté et une augmentation du rMT au niveau de l’hémisphère affecté sont observés à T1,
anormalités qui se réduisent au cours du temps. (e) : l’absence de PEM à T1 est un facteur de mauvais pronostic de récupération
en comparaison avec les patients avec un PEM mesurable. Issue de 285.
La TMS peut également mettre en évidences les effets d’interventions thérapeutiques. Ainsi,
il a été démontré une augmentation de la représentation corticale du muscle APB au niveau
de l’hémisphère affecté après une session intensive d’exercices d’entrainement de la dextérité
manuelle associée à une amélioration des performances motrices 287. La stimulation
électrique somatosensorielle (SES) est responsable d’une augmentation de l’excitabilité
corticale sans être corrélée à une augmentation des performances motrices chez les patients
victimes d’AVC 288. Un entrainement basé sur des exercices d’imagerie motrice est capable de
diminuer le MT et d’augmenter l’amplitude de PEM, de façon spécifique au niveau du
muscle ciblé par l’entrainement 289.
64
3.5.2. La Paired Associative Stimulation (PAS)
3.5.2.1. Principe & Mécanismes
La PAS consiste à coupler de façon répétitive un train de stimulation électrique périphérique

d’un nerf médian à une stimulation magnétique de type TMS en regard de l’aire corticale du
muscle ciblé. Le temps et le nombre de stimuli requis pour produire une variation
d’excitabilité corticale peut se faire en 30 minutes 290.
Ces changements reposent sur le principe des lois de Hebb, « cells that fire together, wire
together ». L’influx électrique généré par la stimulation électrique et l’influx généré par la
stimulation centrale arrivent de façon synchrone au niveau du cortex ce qui ferait que les
neurones pré- et post-synaptiques se dépolariseraient en même temps. Ce processus
augmenterait l’efficacité synaptique des neurones corticaux, entrainant une activation trans-
synaptique se transmettant par volées aux voies descendantes 291. L’intervalle inter-stimuli
(ISI) est important et est la base de l’effet pouvant être généré par la PAS. Ainsi, Il a été
démontré qu’un ISI de 10 ms (PAS10) entrainait une diminution de l’amplitude du PEM alors
qu’un ISI plus long de 25 ms (PAS25) entrainait une augmentation de l’amplitude du PEM 60.
Les changements induits par la PAS sont bloqués par le dextromethorphan, un antagoniste
aux récepteurs NMDA, ce qui est en faveur d’une action LTP-like de cette technique.
Figure 38. Représentation schématique du design expérimental d’une stimulation de type PAS avec la stimulation
électrique ciblant le muscle extenseur radial du carpe. Issue et modifiée de 27.
Les paramètres permettant de quantifier les changements plastiques induits par la PAS
peuvent être de nature électrophysiologique ou clinique. Les mesures réalisées en TMS telles
que la variation de surface ou d’amplitude du PEM, la CI, le rMT ou l’aMT sont à même de
quantifier les effets de la PAS. En plus d’entrainer une augmentation ou une diminution de
l’amplitude du PEM, la PAS a également un effet sur la période de silence intra-corticale et
une absence d’effet sur les voies de type F, pointant un site d’action cortical de la plasticité
65
induite par la PAS. Les effets de la PAS ne semblent pas non plus dépendre des changements
d’inhibition intra-corticaux 292.
3.5.2.2. Evidences
Stephan & collaborateurs ont été les premiers à démontrer l’effet d’un couplage d’un
stimulus électrique appliqué au niveau d’un nerf périphérique (le nerf médian) avec un choc
TMS appliqué au niveau du cortex moteur primaire chez le sujet sain 293,294. Cette association
a été responsable d’un changement rapide (en mois de 30 minutes), durable (60 minutes),
réversible et topographiquement spécifique de l’excitabilité des cortex moteur et sensoriel.
Ces effets ont été ensuite répliqués chez le patient hémiplégique après AVC 25.
Figure 39. Figure illustrant le protocole PAS utilisé par 293 et ses effets sur l’excitabilité corticale mesurée en TMS.
Cette technique peut-être ainsi utilisée pour étudier la plasticité cérébrale chez des sujets
sains mais également chez des groupes de patients souffrant de maladie de Parkinson 295, de
la crampe de l’écrivain 296 ou encore d’AVC. Elle peut également être utilisée comme outil de
quantification des changements de plasticité cérébrale à la suite d’une intervention
spécifique.
Il a été démontré un effet de l’âge sur la plasticité cérébrale évaluée grâce à la PAS. Une
étude a en effet retrouvé une plasticité cérébrale du cortex moteur primaire ralentie voire
inexistante à un âge plus avancé 297. Quartarone & collaborateurs ont retrouvé une réponse
exagérée à la PAS ainsi qu’une spécificité spatiale altérée chez les patients atteints de la
crampe de l’écrivain 296.
66
Une étude évaluant les effets de la stimulation cérébelleuse sur la plasticité cérébrale induite
par la PAS du cortex moteur primaire a été réalisée en 2013. Cette dernière a révélé qu’une
stimulation de type Théta burst excitatrice (iTBS) du lobe postérieur du cervelet droit
atténuait la plasticité cérébrale induite par la PAS au niveau du cortex moteur gauche alors
qu’une inhibition du cervelet induisait une augmentation durable des phénomènes de
plasticité cérébrale mais une moindre spécificité topographique du phénomène 298.
Avanzino & collaborateurs ont étudié les effets d’un entrainement par imagerie mentale sur
la plasticité corticale motrice grâce à la technique de la PAS. Ils ont observé que
l’entrainement par IM diminuait les probabilités d’induction de LTP par la PAS25 mais à la
différence d’un entrainement physique n’avait pas d’effet sur les phénomènes de LTD
induits par la PAS10. Ce résultat refléterait l’implication de circuits inhibiteurs dans le cortex
moteur, l’absence de ‘feedbacks’ sensoriels et la moindre activation de M1 au cours de l’IM
rendant la LTD plus difficile à induire 299.
Une technique de PAS répétée (rPAS) a été mise en place afin de raccourcir encore plus le
protocole de PAS et pour que cela soit moins lourd pour l’évaluation de patients. Cette
technique consiste à répéter l’association des deux stimulations, électrique et magnétique, à
une fréquence de 5 Hz, pendant 2 minutes. Cette technique est responsable d’une
augmentation durable, topographiquement spécifique de l’excitabilité corticale du cortex
moteur 300 et somatosensoriel 301.
Figure 40. Design et effets du protocole de stimulation de type rPAS. Les effets observés sont similaires à ceux
observés après une PAS unique. Issue de 300.
Une étude a évalué le potentiel de plasticité cérébrale induite par un dispositif robotique
chez des patients hémiplégiques après AVC grâce à la technique de PAS répétée (rPAS) 302 et
ont retrouvé une augmentation significative des phénomènes de plasticité cérébrale et une
diminution significative de l’inhibition inter-hémispherique corrélée à une amélioration
clinique motrice après un entrainement intensif à l’aide de l’ArmeoSpring.
67
Figure 41. Effets électrophysiologiques (à gauche) et cliniques (à droite) observés à la suite d’une thérapie assistée
par robot de 8 semaines. La thérapie induit une potentialisation de la plasticité cérébrale évaluée par la rPAS
dans l’hémisphère affecté et sa dépression dans l’hémisphère non affecté. Issue et modifiée de 302.
Cette technique a démontré quant à son effet, une bonne reproductibilité intra-groupe entre
2 sessions mais un manque de fiabilité interindividuelle 303. Les différences interindividuelles
jouent un rôle déterminant dans les effets du PAS. De nombreux paramètres ont pu être
identifiés ; notamment les différences inter-individuelles, l’âge 304, les paramètres utilisés
pour la TMS (Carroll, 2001), le niveau attentionnel (Stephan 2004, Rothwell 2006) et l’état
d’excitabilité corticale pré-PAS 27. Cette variabilité inter-individuelle nécessite de prendre des
précautions d’interprétations dans les études impliquant la PAS.
Une étude récente a identifié les outils les plus communément utilisés dans les études
interventionnelles chez les patients AVC 18. Plus de 48 mesures différentes ont pu être
identifiées dans cette méta-analyse mais seulement 15 d’entre elles sont utilisées dans plus de
5% des études (Fig.42). Ces outils évaluent principalement la fonction/structure et le
domaine de l’activité selon la Classification Internationale du Fonctionnement (ICF).
Beaucoup d’études combinent différents outils qui sont complémentaires et évaluent des
domaines différents de l’ICF comme le FMS et l’ARAT. Les mesures cinématiques sont aussi
de plus en plus utilisées et associées à l’échelle du FMS.
Figure 42. Fréquence d’utilisation des différents outils d’évaluation du membre supérieur après AVC. Issue de 18.
68
Les études dans un contexte d’AVC, évaluent très peu la fonction sensorielle en tant que
telle malgré son importance dans la récupération de la fonctionnalité du membre supérieur
305. La nécessité de rajouter ce type de test semble donc nécessaire dans les études à venir.
Le choix de la mesure adaptée nécessite de prendre en considération plein de facteurs,

notamment les propriétés psychométriques, leur éventuel effet plafond/plancher ainsi que la
phase à laquelle les patients sont évalués (aigue/chronique). Des recommandations
‘guidelines’ récentes recommandent l’utilisation d’une combinaison appropriée d’outils
d’évaluation regroupant différents domaines de l’ICF et basée sur les caractéristiques des
patients avec une nécessite d’intégrer de façon plus systématique les mesures de
cinématiques et cinétiques 122. En 2014, Nordin avait déjà proposé un modèle pour
sélectionner les outils appropriés en fonction des caractéristiques des patients et des
domaines de L’ICF, en intégrant les mesures cinématiques (Fig.43) 182.
Figure 43. Algorithme de sélection des outils d’évaluation appropriés de patients post-AVC proposé par 182.
69
Principes standardisés
4. Outils de modulation de la plasticité cérébrale et de la

récupération motrice du membre supérieur en post-AVC
Les troubles des patients AVC se situant à différents niveaux (moteurs, sensoriels, cognitifs),
la prise en charge est de ce fait interdisciplinaire, faisant appel à de nombreux professionnels
de santé qui se complètent dans leurs compétences et qui doivent intervenir en parallèle.
La majorité des techniques existantes reposent sur des concepts d’apprentissage et de

réapprentissage moteur, de neurofacilitation proprioceptive, d’intégration sensitive
sollicitant ainsi la multi-dimensionnalité des déficits et de la récupération.
4.1. Principes standardisés
Dès l’hospitalisation du patient après son AVC, une fixation des objectifs à atteindre est
nécessaire. Celle-ci permet d’établir une communication entre les différents acteurs de santé,
le patient et son entourage. Malgré l’absence de conclusion définitive, une méta-analyse
assez récente a montré que la fixation des objectifs améliorerait la récupération, les
performances et l’atteinte des buts, et augmentait la motivation du patient et l’efficacité de la
prise en charge 306.
Malgré les différences qui existent entre les différentes approches rééducatives, toutes les
interventions semblent quand même répondre à des principes standardisés. Notamment, la
précocité de démarrage de la rééducation avec la notion selon laquelle : le plus tôt commence
la rééducation, meilleur sera le devenir fonctionnel. En effet, un essai clinique de phase II a
testé cette hypothèse (AVERT trial) en proposant une rééducation intensive précoce à des
patients dans les 24h suivant l’AVC 307. Un bénéfice a été observé avec un retour plus rapide
de la capacité à marcher associée à une amélioration de la récupération fonctionnelle de ces
patients. Ce résultat a été cependant remis en question en mettant en évidence un potentiel
désavantage à commencer la rééducation très tôt. Finalement, il semblerait qu’il y ait un
potentiel bénéfice à commencer la rééducation précocement mais dans les deux semaines
plutôt que dans les 24 heures suivant l’AVC 308.
La répétition et l’intensité de la rééducation semblent également être des principes importants

7. Ces paramètres peuvent être modulés en augmentant la durée de la rééducation, le nombre
de répétition et le temps de l’exercice, leurs niveaux de difficultés … etc. Malgré des preuves
qui restent faibles 309, l’entrainement basé sur la répétition d’une tâche motrice a montré des
bénéfices sur la fonction des membre supérieur et inférieur, bénéfices qui persistent à 6 mois
post-AVC 310. Il semble également y avoir effectivement un bénéfice à une rééducation
intensive des patients hémiplégiques 311. Une efficacité dose-dépendante a pu ainsi être mise
en évidence entre la durée totale de rééducation programmée et le devenir fonctionnel des
patients 312.
70
Rééducation conventionnelle et fonctionnelle
La continuité doit être ensuite préservée lors du passage du patient entre les différentes
structures (UNV, MPR, domicile) afin d’optimiser et de pérenniser les résultats de la
rééducation obtenus. La rééducation manuelle individuelle reste recommandée à tous les
stades de la prise en charge.
Comme déjà décrit dans les chapitres précédents, la récupération après un AVC se fait
graduellement avec des processus précoces plutôt spontanés et ‘naturels’, on parle de
réparation spontanée puis, une récupération qui sera surtout dépendante de l’exercice et la
rééducation.
Il existe deux approches qui définissent deux grandes catégories de rééducation 313.
L’approche « bottom-up » qui consiste à agir sur les parties du corps afin d’influencer le
fonctionnement cérébral et l’approche « top-down » qui consiste à stimuler le cerveau pour
influencer telles ou telles parties du corps.
Les déficits observés après un AVC affectent différents domaines, différentes capacités :
motrices essentiellement mais aussi sensitives, cognitives et fonctionnelles. Nous nous
focaliserons dans ce chapitre sur les techniques ciblant les modalités motrices et
fonctionnelles du membre supérieur uniquement.
4.2. Rééducation conventionnelle et fonctionnelle
4.2.1. Rééducation conventionnelle motrice
La physiothérapie conventionnelle propose une combinaison de plusieurs approches afin de

proposer un programme complet lors de la rééducation post-AVC.
La rééducation motrice a les mêmes objectifs et principes que les autres types de rééducation.
Elle vise à optimiser la récupération de la fonction motrice ou à la compenser avec
l’application d’interventions actives, précoces, répétitives et spécifiques de la fonction
perdue.
4.2.1.1. Mobilisation passive
A la phase aiguë post-AVC, lorsque le patient possède une motricité réduite voire
inexistante, il est recommandé de travailler sur la fonction sensitive malgré le fait qu’aucune
conclusion ne peut être tirée sur son bénéfice dans la récupération de la fonction motrice
après AVC 314.
Cette technique repose sur un entrainement perceptif et proprioceptif et est largement

utilisée dans la rééducation post-AVC. Elle a un effet sur la plasticité cérébrale de patients
hémiplégiques après un AVC. Une étude réalisée chez des patients hémiplégiques avec un
71
déficit moteur pur après AVC sous-cortical a montré qu’un entrainement proprioceptif de 4
semaines d’un mouvement de flexion/extension du poignet entrainait une augmentation de
l’activité de régions controlésionnelles connues pour leur rôle dans la récupération de
patients très déficitaires, notamment l’aire motrice supplémentaire (SMA), le cortex
prémoteur ventral (vPMC) et des aires pariétales 238. Une autre étude a démontré un bénéfice
d’un programme d’entrainement basé sur des exercices passifs/actifs sur 4 semaines sur la
fonction et l’activité de la main hémiplégique, cette dernière étant associé à une
augmentation de l’activation de régions préfrontales et sensorimotrices suggérant une
réorganisation cérébrale qui se fait en parallèle de l’entrainement 315. Enfin, Smedes et
collaborateurs ont observé un effet significatif de 10 minutes par jour de mobilisation
passive du poignet sur la récupération de la main hémiplégique de patients AVC en phase
chronique avec une augmentation significative du degré d’extension active et passive des
poignets des patients ainsi qu’une augmentation de la fonctionnalité de la main entre 0 et 6
semaines post-AVC 316.
Figure 44. Effets d’un entrainement passif du poignet sur la plasticité cérébrale (à gauche) et sur la fonction
motrice (à droite). Issue de 238,315.
4.2.1.2. Renforcement musculaire
Le renforcement musculaire est recommandé surtout en phase chronique pour augmenter la

force des muscles affectés. Des exercices de renforcement musculaire sont couramment
proposés en routine clinique, exercices se traduisant par des contractions concentriques,
isométriques ou excentriques du muscle ciblé auxquelles peuvent se rajouter des résistances
afin d’en augmenter la difficulté. Ils ont pour objectif d’augmenter la trophicité et les
performances musculaires. Des études ont pu montrer le bénéfice de cette technique pour
augmenter la force musculaire. Le renforcement musculaire avec résistance progressive
augmente les performances motrices et améliore ainsi la motricité résiduelle 317.
4.2.1.3. Les stimulations électriques
72
Les Stimulations Electrique Périphériques musculaires (SEP) et Fonctionnelles (SEF) sont

utilisées en pratique clinique afin d’augmenter la force musculaire et de faciliter le
réapprentissage moteur. Les paramètres d’intensité et de fréquence utilisés dans les
protocoles de stimulation sont décisifs dans l’effet observé.
Chez des sujets sains, la SEP entraine des modifications de l’excitabilité corticale, avec entre
autre une diminution du seuil moteur (MT) et une augmentation de l’amplitude du PEM qui
perdurent jusqu’à une heure post-stimulation 318. Chez des patients AVC, un protocole de
SEP déclenchée par EMG sur le muscle extenseur du poignet sur 10 semaines est responsable
d’une réorganisation corticale avec une re-latéralisation du cortex sensorimoteur en
ipsilésionnel, associée à des améliorations fonctionnelles et de la force musculaire des
patients 319.
Figure 45. Exemple pour un patient de réorganisation cérébrale induite par la SEP (A : T2* avec site de la lésion ;
B : avant ; C : après SEP) et mise en évidence des améliorations motrices cliniques à l’échelle du groupe. Issue et
modifiée de 319.
La SEF est une technique qui utilise un courant électrique pour permettre une contraction
musculaire. Elle est appliquée grâce à des électrodes placées sur la peau pour stimuler un
nerf ou sur le corps musculaire 320. Une thérapie de SEF associée à un entrainement tâche-
spécifique de 5 mois a été évaluée et comparée avec une SEP et une thérapie par contractions
musculaires volontaires chez des patients hémiplégiques chroniques après AVC 321. Il a été
démontré une augmentation de la perfusion corticale cérébrale mesurée en fNIRS plus
importante dans le groupe FES avec une re-latéralisation de l’activation du cortex
sensorimoteur (S1M1) du côté ipsilésionnel. Cette réorganisation corticale est associée à une
amélioration fonctionnelle de la main. Cette technique a aussi montré son bénéfice dans
l’amélioration de la dextérité, de l’augmentation de la force musculaire et de l’étendue du
mouvement ainsi que la réduction de la spasticité à la phase chronique post-AVC 322–324.
73
Figure 46. Changements observés à la suite d’une SEF sur la réorganisation de l’activation corticale (à gauche),
corrélés avec l’amélioration fonctionnelle (à droite). Issue et modifiée de 322–324.
Cette technique serait potentiellement responsable de changements adaptatifs au niveau de

la connectivité cérébrale. Associé à un effort moteur volontaire, elle permettrait d’engendrer
des modifications synaptiques au niveau de la corne spinale et promouvoir la restauration
fonctionnelle.
Une méta-analyse récente conclut sur le bénéfice de l’intégration de ce type stimulations

électriques dans le réapprentissage moteur ; bénéfice d’autant plus grand lorsqu’associé à
des entrainements moteurs à la phase subaiguë de l’AVC 325.
4.2.1.4. Le réapprentissage moteur
Les thérapies basées sur le réapprentissage et l’entrainement moteur sont elles aussi
couramment utilisées en pratique clinique courante. Après la survenue d’une lésion
cérébrale, ce type d’intervention peut booster la récupération grâce à des capacités de
réapprentissage d’activité motrice spécifique qui restent intactes 326. De nombreuses autres
techniques de rééducation après un AVC sont basées sur ce concept de réapprentissage
moteur 327.
De nombreuses études chez l’animal montrent une récupération de la dextérité manuelle et

de la précision de la prise après lésion du cortex moteur primaire grâce à des entrainements
moteurs intensifs chezle primate macaque par exemple 328.
Pascual-Leone et collaborateurs ont pu évaluer l’effet d’un apprentissage sur la plasticité

cérébrale de sujets sains 329. Il a été mis en évidence un élargissement de la représentation
corticale mesurée en TMS du muscle ciblé par la tâche associé à une augmentation des
performances motrices pendant l’apprentissage implicite.
74
Figure 47. Exemple de résultat de l’effet d’un apprentissage moteur sur la plasticité cérébrale et les performances motrices.
L’élargissement de la représentation corticale est associé à une diminution des temps de réaction lors d’une tâche de SRTT,
reflétant l’apprentissage implicite. Issue de 329.
Une étude a évalué l’effet d’un apprentissage moteur sur un dispositif robotique chez des
sujets sains et des patients post-AVC. Il a été ainsi observé une augmentation des
performances motrices chez tous les sujets avec un effet plus important chez les patients
ayant subi des sessions d’apprentissage en comparaison avec les patients non-entrainés. Les
patients entrainés atteignaient une phase de plateau que les patients non-entrainés
n’atteignaient pas 330. Une autre étude a évalué un entrainement basé sur la répétition d’un
mouvement de l’index chez des patients hémiparétiques et il a été observé une amélioration
des performances motrices associées à une réorganisation de S1M1 et du PMC 331
L’apprentissage moteur a des corrélats fonctionnels chez les patients AVC. Des patients
hémiplégiques chroniques à la suite d’un AVC ont été entrainés à des tâches d’apprentissage
visuo-motrices mettant en jeux différents mouvements de leur main parétique. Il a été mis en
évidence un effet d’apprentissage des tâches chez ces patients corrélés à une activation du
cortex préfrontal dorsal (dPFC) et du cortex prémoteur dorsal (dPMC). Chez les patients qui
s’améliorent sur les paramètres ciblés par la tâche sans dégradation de leurs autres capacités,
il a été observé un effet d’apprentissage significativement corrélé à l’activation de S1M1, de
la SMA et du dPMC bilatéral. Cette étude révèle l’importance du dPMC chez les patients
dans leurs stratégies compensatoires 332.
Les effets observés à la suite d’un apprentissage reflètent des changements rapides et
largement distribués au niveau cérébral qui sont à la base des phénomènes de plasticité
cérébrale induite par l’apprentissage. Un modèle de ces changements a été proposé chez le
rat (Fig.48) 333,334.
75
Figure 48. Représentation schématique des phénomènes de plasticité cérébrale au niveau du cortex moteur
primaire chez le rat en fonction de l’apprentissage d’une tâche d’atteinte. PMN : neurones moteurs pyramidaux.
Issue de 333,334.
4.2.1.5. Autres techniques de rééducation motrice
D’autres techniques ayant pour but de rééduquer la fonction motrice en pratique courante
existent. Un bref récapitulatif de ces techniques et de leurs effets sont exposés dans cette
partie.
Les exercices basés sur la réalisation de mouvements bilatéraux
La rééducation des membres supérieurs par mouvements bilatéraux simultanés a pour but
de solliciter la motricité du membre affecté par des mouvements du membre non affecté,
réalisés de façon symétrique, simultanée ou non.
Des effets fonctionnels bénéfiques ont pu être mis en évidence chez des patients
hémiplégiques après AVC, avec une diminution significative des scores de la Motor
Assessment Scale (MAS) plus importants que pour le groupe de patients ayant subi un
entrainement unilatéral 335.
76
Figure 49. Effet de la réalisation de mouvements bilatéraux sur la fonctionnalité du membre supérieur. Issue de
335.
Malgré certains bénéfices démontrés par plusieurs études 336, l’intérêt de cette technique dans
la rééducation des membres supérieur reste à prouver de manière plus robuste 314.
Les étirements
Ce type d’intervention a pour objectif de prévenir les phénomènes de rétractation musculaire

et réduction des amplitudes articulaires secondaires à l’hémiplégie ou la spasticité post-AVC.
Une étude a été menée en 2001 afin d’évaluer les effets d’une session unique de 30 minutes
d’étirement musculaire prolongé du triceps sural spastique de patients victimes d’AVC. Il a
été observé une augmentation significative de l’étendue du mouvement de la cheville après
la session associée à une diminution de l’excitabilité motoneuronale du muscle ciblé évaluée
par le ratio réflexe H/M 337. Les effets d’un appareil permettant un étirement passif du
poignet parétique spastique ont été testés chez des patients AVC chroniques ; plusieurs
sessions ont été administrées sur 4 semaines 338. Une réduction de la spasticité associée à une
amélioration fonctionnelle a pu être observée chez ces patients démontrant l’intérêt de cette
technique surtout chez les patients ayant développé des symptômes de spasticité.
77
Figure 50. Dispositif d’étirement utilisé dans l’étude 338 et ses effets sur l’amélioration de la spasticité (score
MAS) et de la fonction motrice (score FMS).
Une revue récente a permis de conclure sur l’effet de ce type de rééducation. Les étirements
améliorent la mobilité articulaire, la capacité à se déplacer des patients victimes de
pathologies neurologiques mais par contre augmentent la douleur. Aucune étude n’a encore
évalué ses effets sur la participation des patients 339.
Les programmes d’auto-rééducation
Aux Etats-Unis, en phase chronique, lorsque la récupération commence à atteindre un

« plateau », les équipes de soins préconisent le retour au domicile du patient victime d’AVC
340. Les heures de rééducation sont diminuées par rapport à la période d’hospitalisation.
Etant donné que des améliorations peuvent encore se produire à la phase chronique, des
programmes d’auto-rééducation ont pu être développés afin de faire se maintenir et de
poursuivre les bénéfices fonctionnels de la rééducation 341.
De nombreux livrets contenant des programmes d’auto-rééducation existent maintenant et

sont destinés aux patients victimes d’AVC. Ces programmes sont là pour aider le patient à
identifier ses difficultés, à les comprendre afin de choisir au mieux les exercices adaptés à ses
déficits. Ils contiennent des séries d’exercices variés à réaliser par le patient au quotidien. Ce
sont des livrets qui sont en général complets et qui ciblent plusieurs fonctions : la marche, la
fonction du membre supérieur, les activités du quotidien.
78
Figure 51. Exemple d’un livret d’auto-rééducation proposant différents exercices ciblant le membre supérieur et
inférieur. Développée par la fondation de Garches.
Des études ont pu mettre en évidence les bénéfices de tels programmes dans la récupération
motrice et notamment l’amélioration de la qualité de vie des patients 342,343. D’autres études
restent nécessaires afin de valider l’efficacité de ce type de programme et d’identifier les
caractéristiques des programmes efficaces afin de les systématiser.
Parmi les thérapies motrices existantes, aucune n’a montré pour l’instant son effet de
supériorité par rapport à l’autre dans la récupération fonctionnelle et la récupération de la
mobilité après un AVC 344. De plus, des conclusions définitives sur l’efficacité de nombreuses
d’entre elles reste à établir 314.
4.2.2. La rééducation « fonctionnelle »
La rééducation fonctionnelle consiste en des entrainements orientés vers une tâche, basés sur
la répétition. Elle consiste à faire réaliser au patient des exercices reflétant des activités de la
vie quotidienne et ainsi faire travailler sa coordination, sa dextérité, son équilibre … etc.
Il existe de nombreuses techniques de rééducation fonctionnelle, notamment celles ciblant le

membre inférieur comme les techniques de rééducation de l’équilibre, de la posture, de la
marche et des transferts assis-debout. De nombreuses études ont démontré l’effet bénéfique
de ce type de rééducation sur la récupération fonctionnelle 345,346. Une étude a mis en
évidence les effets d’un programme de rééducation fonctionnelle sur 4 semaines sur
l’amélioration de la stabilité posturale des patients hémiplégiques inclus dans l’étude 347.
79
Nous nous concentrerons dans cette partie sur une technique de rééducation fonctionnelle
ciblant le membre supérieur : la thérapie contrainte.
4.2.2.1. La thérapie contrainte
La thérapie par le mouvement induit par la contrainte (CIMT) ou thérapie contrainte est une
technique de rééducation fonctionnelle qui pousse à l’utilisation intensive du membre
supérieur parétique ou hémiplégique en contraignant les mouvements du membre supérieur
non-affecté. C’est une période pendant laquelle, le patient doit réaliser des sessions
d’exercices où il utilise exclusivement le membre affecté 348. Différents programmes de
thérapie contrainte existent qui varient en termes de durée des sessions et du nombre
d’exercices à réaliser. Une version moins intensive a été développée ultérieurement
(modified CIMT, mCIMT) 101.
Cette thérapie a démontré son efficacité en terme d’amélioration des performances motrices
du membre affecté, notamment chez des patients en phase chronique par l’augmentation de
l’utilisation du membre parétique dans les activités de la vie quotidienne 120,183,349,350. C’est
l’une des premières interventions à avoir permis de remettre en question la phase de plateau
de la récupération qui était jusqu’à là bien établie et acceptée 111. Les mécanismes à l’origine
de l’efficacité de cette technique semblent être la « réactivation » de la partie du corps
paralysé grâce-aux feedbacks somatosensoriels induits par la sur-sollicitation de ce dernier.
Ces feedbacks induisant des phénomènes de réorganisation d’aires cérébrales
périlésionnelles démontrés par des études en MEG et en IRMf 351.
Des effets sur la plasticité cérébrale ont pu être démontrés. En effet, une augmentation de la
représentation corticale des muscles de la main affectée a pu être mise en évidence après des
sessions de thérapie contrainte 351 ainsi qu’une augmentation de l’amplitude PEM indiquant
une augmentation de l’excitabilité corticale de l’hémisphère affecté après CIMT et un
déplacement du centre de gravité de la carte corticale indiquant le recrutement de zones
adjacente à la région normalement impliquée 352. Ces effets bénéfiques sur la plasticité
cérébrale ont pu être corrélés dans cette étude avec l’amélioration motrice observée (Fig.52).
80
Les traitements pharmacologiques
Figure 52. Effets d’une thérapie contrainte sur la plasticité cérébrale (augmentation de la représentation corticale
au niveau de l’hémisphère affecté) et ses corrélations avec l’amélioration de la fonction motrice (évaluée par la
Motor Activity log, MAL). Issue et modifiée de 352.
Une étude multimodale a mis en évidence l’efficacité à un an de l’AVC de cette thérapie.

Könönen et collaborateurs ont évalué les effets d’une thérapie contrainte sur une durée de 2
semaines chez des patients chroniques après AVC 112. Il a été observé une augmentation de
l’activation de régions du cortex sensorimoteur et à une diminution des temps de conduction
corticospinale mesurée en TMS associés à une amélioration des capacités de contrôle moteur
(augmentation du score du Wolf Motor function Test, WMFT).
Ainsi, cette technique en augmentant l’utilisation du membre affecté, permet de limiter les
effets des mécanismes de « non-utilisation acquise » qui se mettent en place après l’AVC. La
CIMT n’est pas préconisée aux stades très précoces (< 2 semaines). En effet, cette dernière est
efficace si administrée au minimum un mois post-AVC. La majorité des études sur la
thérapie contrainte évaluent ses effets en phase chronique. D’autres études démontrent aussi
l’efficacité de sessions intensives et modérées à la phase aiguë et subaiguë en suggérant un
bénéfice plus grand de la CIMT à faible intensité aux phases précoces 353.
4.3. Les traitements pharmacologiques
Les traitements pharmacologiques peuvent être utilisés en tant que thérapie adjuvante dans
la rééducation des patients victimes d’AVC. Plusieurs études ont démontré leurs effets sur la
81
modulation de la plasticité cérébrale et la récupération chez l’animal et chez l’Homme 12,354.

Ces traitements ont été surtout testés sur le système moteur après lésion cérébrale et leur
efficacité est basée sur leur potentiel de neuromodulation des systèmes de
neurotransmetteurs et l’activité des canaux ioniques et donc sur les mécanismes de
LTP/LTD 33.
Des molécules se fixant au niveau de certains récepteurs, notamment glutamatergiques vont

avoir un rôle direct de déclanchement des phénomènes de plasticité cérébrale alors que les
molécules de type neurotransmetteurs (sérotonine, dopamine, adrénaline ...) vont avoir
plutôt un rôle de neuromodulation de ces mécanismes.
Dans les paragraphes suivants, un bref descriptif de certains traitements et de leurs effets est
réalisé. Les molécules sont classées en fonction du système qu’elles ciblent.
4.3.1. Les traitements adrénergiques
Les amphétamines
De nombreuses évidences existent chez l’animal en faveur d’un effet bénéfique de ce type de
molécules adrénergiques psychostimulantes. Il a été démontré que l’administration
d’amphétamines à des rats cérébro-lésés entrainés à des tâches spécifiques dans un
environnement enrichi entrainait une augmentation de leurs performances par rapport à des
groupes contrôles 355. Ces rats achevaient une récupération complète à 8 semaines. La
récupération de ces animaux était associée à des mécanismes de ‘sprouting’ axonal de
l’hémisphère controlésionnel dans les régions dé-afférentées.
Chez le sujet sain, il a été démontré un effet potentialisateur de la D-amphétamine sur

l’augmentation des effets d’un entrainement moteur sur la plasticité cérébrale 356. Cette
molécule est ainsi capable d’induire une facilitation de l’excitabilité corticale (augmentation
de l’amplitude des PEM) en comparaison avec un traitement placebo. Mais lorsqu’associée à
une stimulation cérébrale non-invasive de type rTMS, elle en supprime les effets 357. Les
effets des amphétamines peuvent cependant également être dus aux effets de la
noradrénaline, la dopamine et de la sérotonine dont elle stimule la production.
82
Figure 53. Effets de l’administration de D-Amphétamine à des sujets sains sur les performances motrices au cours de
l’apprentissage (a) et sur l’excitabilité corticale mesurée par TMS. Issue de 356.
Chez les patients victimes d’AVC, il a été montré que la dextroamphétamine associée à une
rééducation conventionnelle augmenterait la récupération motrice de patients hémiplégiques
après un AVC 358,359. D’autres essais cliniques ont été réalisés chez cette population de
patients et les résultats restent contradictoires 360. Une méta-analyse Cochrane assez récente
n’arrive pas à conclure sur les effets bénéfiques ou non de cette molécule étant donné le
faible nombre d’essais randomisés existants 361.
Le méthylphénidate
C’est une autre molécule de type adrénergique qui a été testée dans la récupération motrice
après AVC. Chez le sujet sain, il a été démontré que cette molécule est responsable de
l’augmentation de la force de préhension associée à une augmentation de connectivité
fonctionnelle entre l’aire motrice de la main et le cortex insulaire et une diminution de
connectivité entre le cortex insulaire et le cortex orbito-frontal 362. Il a été observé aussi une
augmentation de la connectivité fonctionnelle du thalamus et du striatum dorsal avec le
cortex moteur primaire et des régions du circuit de la mémoire 363.
Chez le patient AVC, cette molécule a été montrée comme étant responsable d’une
hyperactivation du cortex moteur associée à une amélioration des performances motrices de
la main parétique chez des patients hémiplégiques après AVC (Fig. 54) 364.
83
Figure 54. Effets de l’administration de méthylphénidate chez des patients sur l’activation cérébrale et les
performances motrices. Issue et modifiée de 364.
Ainsi, ces études démontrent un effet modulateur de l’activation, de la connectivité cérébrale

et des performances chez les sujets sains mais également chez des patients victimes d’AVC.
Malgré ces évidences, ces molécules restent encore au stade de la recherche.
4.3.2. Les traitements cholinergiques

Il existe des évidences en faveur d’un effet des molécules cholinergiques sur la récupération
post-lésionnelle. Les anticholinergiques réduisent la quantité d’acétylcholine permettant un
retour à un état de repos des neurones cholinergiques mais seraient délétères pour la
récupération fonctionnelle post-AVC 354.
Néanmoins, ils ont été testés et ne semblent pas en tout cas être nocifs pour la récupération
post-AVC 365. Les inhibiteurs de l’acétylcholine estérase par exemple, tels que le donezepil a
été étudié dans la récupération motrice post-AVC et semble induire des améliorations de la
fonction motrice du membre inférieur 366 mais également du membre supérieur
lorsqu’associée à la thérapie contrainte 367.
4.3.3. Les traitements dopaminergiques
La dopamine est une molécule connue pour son rôle dans le système de récompense, de la
motivation et de la mémoire.
Des études ont démontré l’impact positif de la lévodopa (agoniste de la dopamine) sur les
performances en mémoire motrice après un entrainement moteur chez le sujet sain 368.
Chez le patient AVC, il a été démontré un effet bénéfique et supérieur d’un traitement
lévodopa associé à de la thérapie conventionnelle en comparaison avec la thérapie seule sur
la récupération motrice de patients en phase subaiguë 369. En phase chronique, un effet
potentialisateur de l’apprentissage moteur procédural a pu être démontré 33.
84
Figure 55. Effet de l’administration d’une dose unique de Lévodopa associée à la thérapie conventionnelle sur la
récupération motrice évaluée par l’échelle du Rivermead Motor Assessment (RMA). Issue et modifiée de 369.
Une autre étude ne retrouve pas d’effet sur les performances motrices et l’excitabilité
corticale chez les patients en phase chronique 370. Malgré cette étude, cette molécule semble
avoir quand même un potentiel d’induction de phénomènes de type LTP-Like et de plasticité
dépendante de l’apprentissage, effet qui peut être encore plus potentialisé si associée à des
thérapies ayant les mêmes mécanismes d’action tels que les dispositifs robotiques 371.
4.3.4. Les traitements glutamatergiques
Comme décrit dans le chapitre précédent, le glutamate est considéré comme le

neurotransmetteur principal médiant les phénomènes de LTP/LTD.
Ainsi, il a été observé que la mémantine et le dextromethorphan, antagonistes des récepteurs

NMDA, suppriment l’effet de plasticité cérébrale de type LTP normalement induit par la
iTBS (Stimulation Theta Burst de type intermittente) 372 et par la Laser-PAS, une technique
associant une stimulation douloureuse périphérique à une stimulation cérébrale de type TMS
au niveau de M1 373. Malgré ces effets, il a été postulé un effet délétère sur la survie
neuronale et la neuroprotection en post-AVC 374.
La D-cycloserine, un agoniste des récepteurs NMDA semble elle, induire une potentialisation
des phénomènes de LTP induits par un protocole de type tDCS anodal. Un effet bénéfique
sur les fonctions sensorielles et cognitives d’un modèle rat d’AVC ischémique a pu être
démontré 375.
85
4.3.5. Les traitements sérotoninergiques
La sérotonine est connue pour son rôle neuromodulateur mais également dans le contrôle de
la température corporelle, du rythme circadien, de l’anxiété et du stress. Plus récemment, des
effets sur la motricité ont pu être mis en évidence 376,377.
Des molécules inhibitrices de la recapture de la sérotonine (IRS), en plus de leur rôle dans la
réduction de la dépression post-AVC ont démontré des effets sur la plasticité cérébrale et la
récupération motrice post-AVC 378.
La paroxétine, un ISRS, a été testée chez des sujets sains lors d’une tâche motrice en IRMf 379.
Il a été ainsi observé une modulation cérébrale dose-dépendante du réseau moteur induite
par le médicament, notamment une hyperactivation de S1M1, de la SMA et une
hypoactivation du cervelet et des ganglions de la base. Cette hyperactivation est associée à
une augmentation des performances motrices lorsqu’administrée en dose chronique 380. Il a
été également démontré une augmentation de l’excitabilité corticospinale suite à
l’administration de cette molécule 380.
La fluoxétine, un autre ISRS, a démontré son efficacité dans la récupération fonctionnelle de

patients hémiplégiques moteurs purs à la phase subaiguë post-AVC 381. En dose unique, la
fluoxétine est capable de moduler l’activation du réseau moteur chez ces patients et
d’améliorer les performances motrices de la main affectée.
Figure 56. Effets de l’administration d’une dose unique de Fluoxétine sur l’activation cérébrale et sur les
performances motrices lors de la tâche de ‘finger tapping’. Issue et modifiée de 381.
Dans l’étude FLAME, il a été montré que l’administration précoce de ce médicament associée
à une thérapie conventionnelle augmentait la récupération motrice des patients AVC 382. Cet
effet serait dû à l’effet modulateur de la sérotonine sur la plasticité neuronale spontanée qui
se met en place après la survenue de la lésion ischémique.
86
Les ISRS sont également responsables d’une modulation de la connectivité cérébrale. Chez
des sujets sains, un ISRS administré en dose unique, est responsable d’une diminution
étendue de la connectivité corticale et sous-corticale 383. La sertraline, induit de la même
façon, une diminution généralisée de la connectivité fonctionnelle des régions du DMN, le
précuneus et le cortex cingulaire postérieur (Pcu/pCC) avec les régions des réseaux visuel,
exécutif ainsi que sensorimoteur 384. Cette étude démontre encore une fois la modulation
étendue que peut induire une molécule sérotoninergique avec un rôle important du
complexe Pcu/pCC.
Figure 57. Effet d’une administration en dose unique de sertraline sur la connectivité fonctionnelle du
précuneus/cortex cingulaire postérieur avec les réseaux : auditif (a) ; sensorimoteur (b) ; le DMN (c) ; visuel (d) et
le réseau exécutif (e). Issue de 384.
Des effets de ces ISRS sur les mécanismes de plasticité cérébrale induite par les différentes
techniques de stimulation cérébrale non-invasives ont été également décrits 385. Le citalopram
induit une prolongation de l’effet LTP induit par la tDCS anodale et convertit l’effet LTD en
LTP après une tDCS cathodale 386. Des résultats similaires sont retrouvés sur les effets du
PAS 387.
4.3.6. Autres traitements pharmacologiques
87
Les traitements GABAergiques
Le GABA est le neurotransmetteur inhibiteur majoritaire du système nerveux central et du

cervelet. Ce neurotransmetteur est connu pour son rôle dans la mémoire et dans
l’apprentissage moteur 388. Des effets délétères de molécules de type agoniste des récepteurs
au GABA ont été observés sur la plasticité cérébrale et la récupération motrice chez le
modèle animal post-AVC, notamment les benzodiazépines telles que le diazepam et le
lorazepam 354. Les agonistes inverses de types de NAMs (negative allosteric modulators), qui
ciblent la sous-unité 5 du récepteur GABAA, permettraient quant à eux de contrecarrer
l’inhibition périlésionnelle et l’hypoexcitabilité observée en phase aigüe après un AVC 389.
Un étude a montré que le diazepam et tiagabine réduisent les effets LTP normalement
induits par le PAS chez le sujet sain 390. Le Baclofène, un agoniste des récepteurs GABAb,
utilisé dans le traitement dans la spasticité post-AVC a un effet suppresseur de l’effet LTP-
like du PAS 391. Le midazolam, un agoniste des récepteurs GABAA semble avoir des effets
délétères sur le fonctions motrice et langagière de patients en phase chronique 365.
Une revue Cochrane récente a étudié les preuves existantes dans la littérature concernant
l’efficacité et la sécurité liée aux traitements de type agonistes des récepteurs GABAergiques
dans l’AVC. Elle conclut sur l’absence de différence avec des traitements placebo et
l’existence d’effets secondaires mettant en garde sur son utilisation à la phase aiguë post-
AVC 392. Une étude réalisée en 2015 retrouve une neurotransmission GABAergique
significativement plus faible au niveau de M1 chez les patients victimes d’AVC en
comparaison avec des sujets sains 393. Les changements de taux de GABA au niveau cérébral
après thérapie contrainte ont été corrélés avec les améliorations de la fonction motrice
évaluée par le Wolf Motor Function Test (WFMT) 393 . Cette étude relance ainsi le débat sur le
potentiel bénéfice de ce type de traitements.
Figure 58. Taux de GABA au niveau du cortex moteur primaire et corrélation avec les performances motrices post
thérapie contrainte.
La toxine botulique
Ce complexe protéique est utilisé dans le traitement de la spasticité post-AVC. La

neurotoxine libérée est capturée dans les terminaisons synaptiques, où elle inhibe la
88
libération d’acétylcholine qui provoque la paralysie des fibres musculaires. L’efficacité de ce

médicament dans la réduction de la spasticité a été largement prouvée 172,394,395.
Plus récemment, des effets modulateurs de l’activation cérébrale ont été observés chez les
patients à la phase chronique post-AVC avec une latéralisation et une re-focalisation de
l’activation au niveau de régions sensorimotrices controlatérale à la main imaginée en
mouvement et une diminution de l’activation du complexe Pcu/pCC 241 et de régions fronto-
pariétales, notamment le cortex préfrontal dorsolatéral (dlPFC) 102 après des injections de
toxine. Cette normalisation du pattern d’activation a été associée à une amélioration de la
fonction motrice 240.
Figure 59. Effets d’injections de toxine sur l’activation cérébrale de patients en phase chronique de l’AVC. (A) :
avant injections de toxine. (B) après injections de toxine, où on observe une latéralisation et refocalisation de
l’activation. (C) : lorsque la toxine n’a plus d’effet clinique. (D) : diminution de l’activation du dlPFC après
injections de toxine. Issues et modifiées de (Šenkárová et al., 2010) et 102.
Malgré des effets démontrés de réorganisation cérébrale, l’efficacité de la toxine botulique

dans la récupération motrice après un AVC reste à démontrer sur de plus larges échantillons.
Malgré le potentiel de tous ces traitements pharmacologiques dans la rééducation motrice

post-AVC, aucun d’eux n’est prescrit dans cette indication étant donné le manque de preuve
suffisante d’effets bénéfiques. Des résultats assez encourageants concernent la fluoxétine et la
toxine botulique, pour lesquelles de plus larges essais cliniques contrôlés et randomisés sont
nécessaires pour prouver leur efficacité et permettre ainsi leur prescription systématique.
89
Les techniques innovantes
4.4. Les techniques innovantes
4.4.1. La Thérapie Miroir
Cette thérapie utilise un miroir placé dans le plan sagittal du patient afin qu’il puisse voir sa
main ou son bras non-affecté comme si c’était le membre affecté.
Cette stratégie thérapeutique a démontré son efficacité dans le traitement de la douleur liée
au membre fantôme chez les amputés et dans la récupération fonctionnelle de patients
chroniques post-AVC. L’efficacité de cette dernière est supposée reposer sur le traitement et
l’effet cérébral de ‘feedbacks’ visuels et proprioceptifs, avec l’activation du réseau des
neurones miroirs (Mirror Neuron System, MNS) 396.
Les corrélats neuronaux de la thérapie miroir ont été étudiés chez des patients AVC.
L’illusion en miroir induit une augmentation de l’activation du précuneus (Pcu) et du cortex
cingulaire postérieur (pCC), régions impliquées dans la conscience de soi et dans l’attention
spatiale (Fig. 60). Il n’a pas été observé d’activation de régions appartenant au MNS. Ce
résultat refléterait selon les auteurs une augmentation de la conscience du membre affecté
qui permettrait de diminuer les phénomènes de « non-utilisation acquise » 397. Une autre
étude retrouve dans la condition avec miroir l’activation de régions visuelles (Gyrus
Temporal Supérieur et Gyrus Occipital Supérieur), régions impliquées dans le traitement de
mouvements biologiques. De même, ils n’observent pas d’activation des régions clés
appartenant au MNS 398. Ces deux études remettent ainsi en question le rôle du MNS dans
l’efficacité de cette thérapie.
Figure 60. Profil d’activation lors de l’illusion en miroir après un AVC. Issue de 397.
Il a été observé qu’une rééducation basée sur de la thérapie miroir était responsable d’une
amélioration de la fonction motrice du membre supérieur (évaluée par le FMS et BBT) avec
une amélioration des capacités de coordination et une amélioration des activités
quotidiennes (évaluée par la FIM, Functional Independence Measure) chez des patients
chroniques post-AVC dans le groupe expérimental en comparaison avec le groupe contrôle
399. Une revue de la littérature récente confirme ces résultats et révèle des preuves modérées
en faveur de ces effets ainsi que dans la réduction des déficits moteurs après un AVC. Par
90
contre, il n’y a pas beaucoup d’évidences concernant son efficacité sur la douleur et la
négligence spatiale 400.
Ainsi, une réorganisation cérébrale d’un réseau étendu semble être à la base de l’efficacité de
la thérapie miroir 401. Ce réseau implique des régions occipitales, frontales dorsales, des
régions du cortex sensorimoteur et du MNS (S1M1, PMC, Cervelet). Cette réorganisation
étendue au sein de l’hémisphère affecté et faisant appel à des régions cérébrales de
l’hémisphère non affecté, permettrait l’amélioration fonctionnelle observée à la suite de la
thérapie. Un modèle a pu être proposé dans cette revue, expliquant les mécanismes à la base
de l’efficacité de cette intervention.
Figure 61. Modèle représentant les mécanismes cérébraux à la base de l’efficacité de la thérapie miroir dans
l’AVC. L’exemple qui est pris est le mouvement de la main droite non affectée qui sera perçu comme un
mouvement de sa main parétique. Issue de 401.
4.4.2. La Thérapie basée sur l’Observation de l’Action (TAO)
La thérapie basée sur l’observation de l’action (Action Observation Treatment, AOT) est une
approche thérapeutique récente qui repose sur des mécanismes miroirs. En effet,
l’observation d’une action réalisée par d’autres personnes active chez la personne qui
observe, les mêmes structures cérébrales que celles activées lors de l’exécution réelle du
mouvement. Ces régions cérébrales motrices sont recrutées comme si la personne réalisait en
temps réel le mouvement 402–404. Cette technique a tout son intérêt notamment chez des
patients avec des parésies sévères, qui ne peuvent pas encore effectuer de mouvements.
L’observation passive d’une action pourrait être utilisée comme facilitatrice de la

réorganisation corticale et de la récupération post-AVC en augmentant les performances,
celles-ci étant spécifique du muscle sollicité lors du mouvement observé 405.
91
C’est une thérapie qui a montré son efficacité sur la facilitation des apprentissages et
l’augmentation des performances d’habilités spécifiques chez les sujets sains mais également
chez les patients victimes d’AVC 406. Des effets facilitateurs de l’excitabilité corticale ont pu
être mis en évidence avec une facilitation du PEM et une diminution de l’inhibition et de la
facilitation intra-corticales, spécifique du muscle impliquée dans le mouvement observé 407.
Une étude a montré qu’une AOT sur 4 semaines entrainait chez des patients hémiplégiques
chroniques post-AVC, une amélioration fonctionnelle durable (persistant à 8 semaines) et
que celle-ci était plus importante en comparaison avec le groupe de patients contrôle. Cette
amélioration était associée à une augmentation de l’activation de vPMC bilatéral, du gyrus
temporal supérieur (STG bilatéral), de la SMA et du gyrus supramarginal (SMG)
controlatéral, régions connues pour appartenir au MNS 408.
Figure 62. Effet d’une thérapie par action observation sur l’activation cérébrale lors d’une tâche de manipulation
d’objets par la main parétique de patients AVC. Issue de 398.
Cette technique a montré un effet préventif non retrouvé avec l’imagerie motrice sur la
dépression corticomotrice après immobilisation. En effet, dans cette dernière étude, il a été
observé un rétrécissement de la représentation corticale du muscle FDI mesurée en TMS
après immobilisation qui est compensée uniquement avec l’AOT 409. Cette étude révèle
l’existence d’un mécanisme visuo-moteur différent du mécanisme de simulation de l’action
qui aurait un effet facilitateur sur la plasticité cérébrale.
92
Figure 63. Représentation corticale avant (Pre) et après (Post) immobilisation dans les différents groupes de
traitement. L’AOT est la seule thérapie compensatrice de la diminution de la représentation corticale induite par
l’immobilisation. Issue de 409.
En général, l’AOT est souvent associé à l’imitation. Des sessions d’à peine une demi-heure
sont mises en place par les thérapeutes, constituées de période d’observation des actions à
réaliser suivie d’une période d’exécution des actions observées 402. L’association de
l’observation d’une action avec une perspective à la première personne et des exercices
d’imagerie motrice semble plus efficace pour recruter des réseaux moteurs 410.
Il a été observé que l’AOT n’active pas tellement les zones sensorimotrices pures mais plutôt
la voie visuelle dorsale et les régions du MNS 83,411. Il a été aussi observé l’activation de
régions pariétales (Superior Parietal Lobule, SPL) et du dPMC lors de l’observation d’un
mouvement biologique en comparaison avec un mouvement non biologique ; ces deux
régions sont substrats de l’encodage du mouvement de pointage et leur réponse à la vitesse
de mouvement n’est retrouvé que lorsque le mouvement observé est réalisé par un effecteur
biologique 412. Enfin, une étude a montré une activation somatotopique de régions
prémotrice et pariétale lors de l’observation de mouvement de la bouche, de la main et du
pied similaire à celle retrouvée pour le cortex moteur primaire. Il y aurait ainsi une
représentation somatotopique du mouvement observé dans le PMC. Dans le cas où l’action
impliquerait un objet, cette représentation serait également retrouvée dans le cortex pariétal
413. Ainsi, l’efficacité de cette technique reposerait sur la réactivation de régions motrices
appartenant au MNS facilitant ainsi les phénomènes de réorganisation cérébrale à la base de

la récupération motrice post-lésionnelle.
Malgré des effets démontrés sur les performances motrices et sur la réorganisation corticale,
les caractéristiques (le temps alloué à l’observation, l’observation d’une vidéo ou d’un acteur
-le thérapeute-, la perspective d’observation) optimales de cette thérapie restent encore à
établir.
93
4.4.3. L’Imagerie Motrice (IM)
L’imagerie motrice peut- être définie comme la capacité à construire une représentation
mentale d’une séquence motrice sans production concomitante du mouvement. C’est un
processus qui se construit selon différentes modalités, sensorielles, visuelles et kinesthésiques
majoritairement. On peut imaginer un mouvement selon différentes perspectives, interne à la
première personne, en visualisant la scène comme si on était soi-même en train de réaliser le
mouvement ou externe à la troisième personne, en se visualisant ou en visualisant une autre
personne en train de réaliser le mouvement 414,415.
Ainsi, au cours de l’IM, un sujet s’imagine en train de réaliser une action. Ce qui peut
paraitre difficile à faire au début mais il a été montré que les capacités à imaginer un
mouvement augmentait au fur et à mesure de l’entrainement 416. Malgré des capacités d’IM
préservées après AVC 417,418, les patients avec des lésions au niveau de l’hémisphère droit
semblent avoir des capacités de congruence temporelle diminuées, avec des temps plus longs
pour imaginer un mouvement en comparaison avec des patients avec des lésions à gauche et
des sujets contrôles, pouvant être dus à des déficits de mémoire de travail plus importants
419.
C’est une technique qui a été beaucoup étudiée chez le sujet sain 420,421 et avec succès au cours
d’entrainements sportifs 422. Des études ont démontré son efficacité dans l’amélioration de
l’équilibre chez les personnes âgées 423 et plus récemment, des effets sur la récupération de
patients post-AVC ont été largement démontrés 104,424,425. L’intérêt vient du fait que c’est une
pratique non invasive, indolore, sûre et sans aucun coût financier, qui est simple à
administrer et qui peut être auto-administrée.
Des études ont montré qu’au cours d’exercices d’IM, les mêmes représentations cérébrales
motrices que celles activées lors de l’exécution ou de l’observation de l’action sont activées
(Fig.64) 426. Elle faciliterait la préparation du mouvement et sa planification par augmentation
des niveaux d’activation du système moteur à l’origine de l’exécution. Il a été démontré une
similarité des régions sensorimotrices activées lors de l’exécution, le mouvement passif et
l’imagerie mentale d’un mouvement de la main 83,427–429.
Une méta-analyse a permis de mettre en évidence la carte cérébrale des régions impliquées
lors de l’IM et retrouve un recrutement étendu du réseau fronto-pariétal, ainsi que
l’activation de régions sous-corticales et du cervelet 429. L’activation de M1 reste plus
variable. Certains paramètres de réalisation peuvent influencer les régions activées lors de
l’IM ; Notamment, la partie du corps imaginé, la modalité utilisée ainsi que la nature des
tâches à imaginer vont avoir une influence sur la carte cérébrale obtenue.
94
Figure 64. Régions activées lors de l’imagerie motrice de mouvement avec les membres supérieur et inférieur. Issue
de 429.
Chez les patients AVC, le pattern d’activation cérébrale obtenu lors de l’IM (activation du
cortex sensorimoteur et de régions prémotrices, du gyrus frontal inférieur et du lobule
pariétal supérieur) est celui qui se rapproche le plus de celui obtenu lors de l’exécution 83.
Figure 65. Figure représentant les régions cérébrales activées lors de mouvement exécuté (A,D) et mouvements
imaginés (B,E) de la main non affectée droite de sujets sains et de la main affectée des patients AVC et la
comparaison des deux types de mouvements (C,F). Figure représentant la similarité des régions cérébrales
activées lors des deux types de mouvement. Issue de 83.
95
La réalisation d’exercices d’IM en parallèle de l’exécution réelle du mouvement active de

façon plus importante les régions sensorimotrices en plus du recrutement de régions
cérébrales additionnelles telles que le lobule pariétal inférieur (Inferior Parietal Lobule, IPL)
et le cortex préfrontal dorsolatéral (dlPFC), indiquant une modulation de l’activation
cérébrale plus importante lors de l’association des deux types d’exercices 430
Des analyses en connectivité cérébrale ont été réalisées afin d’étudier la réorganisation des
réseaux cérébraux lors de l’imagerie motrice chez les patients victimes d’AVC 431–435. En
comparaison avec des sujets contrôles, les patients AVC ont une connectivité fonctionnelle
effective plus forte au sein du réseau cortical moteur lors de l’IM et une plus forte
connectivité effective au sein de l’hémisphère controlésionnel suggérant que l’IM augmente
les intéractions corticocorticales internes pouvant être à l’origine d’une récupération motrice
fonctionnelle de ces patients 432.
Figure 66. Profil de connectivité fonctionnelle lors du mouvement exécuté (c) et le mouvement imaginé (d) chez les
patients victimes d’AVC. L’épaisseur des lignes est proportionnelle à la force des connexions. Issue et modifiée de
432.
Des effets de protocoles d’IM ont pu être mis en évidence sur la plasticité cérébrale et sur la
récupération post-lésion. La réalisation d’exercice d’IM d’abduction des doigts est
responsable de l’augmentation de la représentation corticale du muscle Abductor Digiti
Minimi (ADM) dans les deux hémisphères corrigeant ainsi l’asymétrie inter-hémisphérique
existante en post-AVC 30. L’augmentation d’excitabilité corticale de l’hémisphère affecté est
similaire à celle obtenue après une contraction volontaire des doigts.
96
Figure 67. Mise en évidence par cartographie TMS de la facilitation corticale induite par l’imagerie motrice
(condition ADM-‘think’) dans l’hémisphère affecté (AH) et l’hémisphère non affecté (UH). Issue de 30.
Il a été aussi démontré qu’un entrainement de 4 semaines basé sur des exercices d’IM est
capable d’induire une réorganisation corticale chez des patients à la phase chronique. Ces
changements ont été corrélés à l’amélioration motrice observée et évaluée par l’échelle du
FMS.
De nombreuses études ont pu démontrer l’efficacité de l’IM dans l’amélioration des

performances et la facilitation des apprentissages 29,436. Une étude réalisée en 2004 démontre
les capacités d’un programme d’imagerie mentale d’exercices d’activités quotidiennes à
promouvoir le réapprentissage chez les patients victimes d’AVC à la phase aiguë. Ces
capacités sont maintenues et transférées efficacement à d’autres habilités jusqu’à un mois
après le programme 437. Un entrainement de 4 semaines avec des sessions quotidiennes de 30
minutes d’IM de différentes tâches entraine une amélioration de la fonction motrice de
patients AVC, avec une amélioration spécifique de la fonctionnalité de l’épaule et du poignet
(sous-items de l’échelle FMS) 425.
L’apprentissage moteur induit par un entrainement mental semble être dû à des mécanismes
de plasticité cérébrale. Il a été démontré qu’un entrainement moteur par imagerie mentale
augmentait les performances motrices de sujets entrainés (Fig. 68A : augmentation de la
vitesse d’exécution du mouvement) et que cette augmentation corrèle positivement avec les
capacités d’imagerie des sujets. L’entrainement induit également des phénomènes de
neuroplasticité. Il provoque une inversion de l’effet normalement induit à savoir une
plasticité de type LTP en une plasticité de type LTD (Fig. 68B : diminution de l’amplitude du
PEM normalement observée) similaire à celle retrouvée après un entrainement physique ;
alors qu’il n’a pas d’effet sur l’effet du PAS10 (Fig. 68C). Cette différence d’effet peut être
expliquée par la différence de modulation de M1 au cours des deux types d’entrainements
299.
97
Figure 68. Effets d’un entrainement moteur par imagerie motrice sur les performances motrices (A) et la plasticité
cérébrale induite par la PAS (B, sur les phénomènes de LTP et C, sur les phénomènes de LTD). Issue de 299.
L’apprentissage moteur induit par un entrainement mental est cependant moindre en

comparaison avec un entrainement physique. Ceci peut être aussi expliqué par le fait que les
signaux issus de la représentation mentale du mouvement sont moins précis et fidèle que
ceux générés lors de l’exécution réelle du mouvement 299. En effet, l’activation de M1 plus
faible pendant l’IM pourrait être expliquée par le fait que pour empêcher l’exécution réelle
du mouvement lors de l’IM, il pourrait y avoir une diminution voire une absence de
désinhibition des influences inhibitrices issues d’autres régions cérébrale 438.
Des effets facilitateurs de l’excitabilité corticale ont pu être observés lors de l’association
d’exercices d’IM à une stimulation électrique périphérique fonctionnelle similaires à ceux
observés après contraction musculaire volontaire 31. Cette étude révèle le potentiel bénéfice
d’un tel type d’association sur la plasticité cérébrale et la récupération motrice post-AVC.
4.4.4. La Réalité Virtuelle (RV)
Les thérapies de réalité virtuelle sont des approches qui sont basées sur des interactions
homme-machine qui impliquent des stimulations multimodales (sensorielles, visuelles,
auditives et/ou tactiles) en temps réel dans un environnement où a été construit tout un
scénario. Ce dernier sollicite et stimule de nombreux canaux sensoriels.
Les thérapies basées sur la réalité virtuelle sont de plus en plus utilisées depuis quelques
années pour augmenter les habilités motrices et les capacités cognitives chez les personnes
avec des restrictions de participation et d’activité comme à la suite d’un AVC. Ce sont des
techniques qui sont sans danger, motivantes et qui sont bien acceptées par les sujets 439,440.
L’immersion dans l’EV (environnement virtuel) est d’autant plus importante que les stimuli
multimodaux correspondent à la réalité.
Ce type de rééducation se base sur un effet ‘bottom-up’, c’est-à-dire moduler l’activité d’aires
sensorimotrices par des stimulatIons périphériques et ainsi aider à la réorganisation
cérébrale. Les principes de cette rééducation par ce type de technologie sont basés sur les
98
mécanismes de neuroplasticité dépendante de l’expérience et sur l’apprentissage moteur,

également indissociables des concepts de motivation, salience, attention et répétition.
Les EV sont des environnements enrichis qui stimulent la participation du patient et son
implication. Cet enrichissement semble promouvoir les fonctions sensorimotrices et
l’apprentissage après AVC. Les feedbacks sont tout aussi importants dans ce genre
d’environnement qu’ils soient de nature interne (informations perceptuelles et sensorielles)
ou externe (par l’utilisation de ‘feedbacks’ (FB) de performances ou résultats ou encore
l’utilisation de FB augmentés) ; ils facilitent l’apprentissage des habilités chez les sujets sains
mais également chez les patients 441. La manipulation des FB visuels d’une main considérée
comme à soi, en mouvement semble facilitée l’activation de régions motrices chez des sujets
sains et des patients AVC 442, La répétition ne semble pas être un concept primordial pour ce
type d’interventions. Les stimuli auditifs et surtout la rythmicité des stimuli semblent être un
élément clé de l’efficacité des techniques de réalité virtuelle, de même que les stimuli visuels
qui améliorent les performances des sujets 443.
Des effets sur la réorganisation cérébrale induite par les entrainements par réalité virtuelle
ont pu être observés. Ils permettent la ré-acquisition des habilités motrices après lésion
cérébrale. Il a été observé une diminution de l’activation de cortex moteur controlésionnel et
une augmentation de l’activation du cortex moteur ipsilésionnel après des interventions
ciblant les membres inférieur 444,445 et supérieur 446 chez des patients AVC en phase
chronique. Cette réorganisation était associée à une amélioration fonctionnelle. Des
changements de connectivité fonctionnelle ont été également observés à la suite de ce type
d’entrainements 92.
L’efficacité d’une thérapie intensive basée sur la RV pendant 3 semaines a été également
démontrée sur la fonction motrice de 8 patients hémiplégiques chroniques. Ces effets
persistaient jusqu ‘à une semaine post-intervention et étaient corrélés à des scores plus élevés
au Jebsen Test of Hand function 128. Un système de RV tactile a été développé et testé sur 8
semaines chez des patients AVC. Son efficacité est démontrée et est reflétée par une
amélioration fonctionnelle motrice fine de ces patients post-intervention 447.
Figure 69. Effets d’une thérapie par RV sur la fonction motrice de patients à différents stades de leur AVC. Issue
de 447.
99
De façon générale, il n’y pas de grande différence en terme de résultats sur la récupération
motrice lors de la comparaison entre thérapies par réalité virtuelle et thérapie
conventionnelle. Malgré une tendance à un effet de supériorité, les études décrivant des
améliorations sont réalisées avec des patients aux déficits légers.
Il n’existe pas à ce jour de protocoles de réalité virtuelle standardisés pour la rééducation

post-AVC. Différentes interventions ont produit différents effets en terme de réorganisation
cérébrale et d’efficacité clinique qui rendent difficilement généralisables les effets obtenus
443. De plus, la complexité technique de cette technologie et l’utilisation d’environnements
complexes aux multiples stimuli rendent difficile l’étude des mécanismes qui sous-tendent
leur efficacité et limitent leur utilisation en pratique courante. Cependant, le bénéfice
potentiel de ce type d’interventions n’est pas à négliger et des recherches sont en cours pour
développer ces technologies et évaluer leur efficacité.
4.4.5. La Rééducation Assistée par Robot
Comme présenté dans le chapitre précédent, les robots de rééducation en étant associés à la
rééducation conventionnelle, permettent d’améliorer l’état du patient, de diminuer son
temps de rééducation tout en fournissant une évaluation objective en temps réelle de ses
performances 17,197,206. Ces dispositifs sont en général très bien tolérés et acceptés par les
patients. Leur utilisation a connu une augmentation exponentielle ces vingt dernières années
179,259.
Ces machines robotisées ont été développées pour permettre des mouvements non contraints
du membre supérieur à travers la répétition d’exercices spécifiques, parfois des
entrainements intenses à l’aide d’exercices orientés vers un but précis. Leur efficacité a été
démontrée dans l’entrainement et la rééducation de la marche 199,448.
De plus en plus, ils démontrent leur intérêt en rééducation puisque responsables d’une
amélioration de la récupération post-AVC lorsqu’associés à une rééducation conventionnelle
205,211,449,450. Le robot Bi-Manu-Track, qui permet un entrainement passif et actif du bras et du
poignet de façon bilatérale a démontré un effet significatif sur la réduction de la spasticité et

la douleur de patients AVC chroniques sévères 449.
Ces robots ont beaucoup été testés en phase chronique, à la période post-AVC où la
récupération est ralentie, ces outils arrivent quand même à prouver leur utilité puisque
responsables de modulation de phénomènes de plasticité cérébrale et d’améliorations des
capacités motrices.
Un effet d’un entrainement de 8 semaines avec l’Armeo®Spring sur la plasticité cérébrale a

pu être démontré chez des patients inclus à 2 mois de leur AVC. Une augmentation
significative sur la plasticité cérébrale évaluée par la technique du PAS a pu être observée
avec une diminution de l’inhibition inter-hémisphérique. Ces effets sur la plasticité cérébrale
100
dépendent de l’état d’excitabilité basale et sont faits en parallèle d’améliorations cliniques

évaluées par les scores de FIM (Functional Independance Measure), de FMS et par des
mesures cinématiques d’amplitudes de rotation de l’épaule et de flexion/extension du coude
302.
Figure 70. Effets d’un entrainement de 8 semaines de patients hémiplégiques chroniques sur des paramètres
électrophysiologiques (A) et cliniques (B,C,D). Issue de 302.
Frisoli et al. ont testé l’efficacité sur la fonction motrice d’un exosquelette robotisé doté d’un
système de compensation chez des patients chroniques après un AVC sur une tâche de
pointage de cible 206. Une amélioration significative du temps d’exécution, de la finesse du
mouvement (Fig. 71A), des scores cliniques (FMS) a été observée et se maintient à 5 mois
(Fig. 71C). Ces résultats décrivent des améliorations qui sont transférés efficacement aux
activités quotidiennes (Fig. 71B, ADL tasks).
101
Figure 71. Effets d’un entrainement robotique sur différents paramètres évaluant le membre supérieur après AVC.
Issue de 206.
D’autres études évaluant l’efficacité de différents dispositifs robotiques ont été publiées. 23
patients en phase chronique avec des déficits légers à modérés ont été entrainés à l’aide
d’exercices avec l’Armeo®Spring 126. Un effet significatif d’amélioration a pu être observé sur
l’ensemble des échelles utilisées évaluant la fonction, la structure et l’activité. Cet
exosquelette démontre son efficacité surtout dans le transfert aux activités de la vie
quotidienne. Un effet significatif d’un entrainement sur trois semaines à l’aide de deux
dispositifs robotiques (un ciblant le coude et l’autre le poignet) associé à une rééducation
conventionnelle quotidienne de 45 minutes a pu être mis en évidence chez des patients en
phase chronique. En effet, ils ont observé une augmentation significative des scores aux
échelles cliniques (FMS), de la force produite et des mesures cinématiques pour le premier et
une augmentation significative des scores cliniques et de l’étendue de déplacement pour le
deuxième. Ces robots permettraient ainsi une récupération progressive de la fonction du
membre supérieur d’abord au niveau proximal puis à un niveau plus distal 205.
Malgré l’efficacité prouvée dans certaines études, les thérapies assistées par robots ont
surtout démontré un effet bénéfique lorsqu’associées à la physiothérapie conventionnelle ou
d’autres interventions à la phase subaiguë. L’effet de supériorité par rapport à ces techniques
reste encore à démontrer. Les revues actuelles de la littérature sont en faveur de l’utilisation
de la thérapie assistée par robot pour améliorer la fonction motrice après AVC mais plus en
tant qu’intervention adjuvante et complémentaire de la physiothérapie conventionnelle. Les
développements futurs permettraient peut-être de mettre en évidence un effet de supériorité
par rapport aux thérapies existantes 17,199.
4.4.6. Les Stimulations Cérébrales Non-Invasives (SCNI)
Ces techniques, en plus d’être utilisées comme outils d’évaluation (cf partie précédente),
permettent également de moduler l’excitabilité corticale et de potentialiser les phénomènes
de plasticité cérébrale. De nombreuses études démontrant ces capacités ont été publiées
265,451,452.
102
Il existe différents types de SCNI ; celles-ci utilisant un courant galvanique continu comme la
tDCS (transcranial Direct Current Stimulation, stimulation transcrânienne par courant
continu) ou un courant magnétique comme la rTMS (repetitive Transcranial Magnétique
Stimulation ou Stimulation magnétique transcrânienne répétitive) ou encore la PAS (Paired
Associative Stimulation ou stimulation associée couplée). Différents protocoles de
neuromodulation ont été développés, différant en termes de paramètres de stimulation
utilisés (Intensité de stimulation, durée du protocole, fréquence de stimulation, nombre de
sessions proposées).
Selon qu’elles soient appliquées de manière simultanée ou consécutive à une autre approche
(électrophysiologiques ou de neuroimagerie), les SCNI sont dites « on-line » ou « off-line ».
Dans le premier cas, elles sont utilisées pour quantifier, interférer et moduler les différents
processus cérébraux. Dans le deuxième, le principe sera de faciliter ou d’inhiber de manière
plus ou moins persistante les mécanismes de LTP/LTD au niveau du cortex stimulé 453.
Figure 72. Les principales approches expérimentales utilisant les SCNI et leurs utilisations. Issue de 453.
Comme dans la partie précédente, nous nous concentrerons sur les SCNI utilisant un courant
magnétique, la rTMS et la PAS et un bref descriptif sera fait sur les effets d’autres techniques
de neuromodulation.
4.4.6.1. La Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive (rTMS)
Dans les années 90, il a été montré qu’appliquée de manière répétée, la TMS était capable de
modifier l’excitabilité corticale. Ainsi, des stimulations magnétiques à haute fréquence (≥ 5
Hz) sont capables d’induire une augmentation de l’excitabilité corticale 454, on parle alors de
103
facilitation alors que des stimulations basse fréquence (≤ 1 Hz) sont responsables d’une
diminution de cette dernière 455, on parle d’inhibition. Etant donné ces effets, de nombreux
protocoles de stimulations de type rTMS ont pu être développés et ont démontré un
potentiel de neuromodulation, notamment dans la rééducation post-AVC 23,456.
La rTMS dans la rééducation post-AVC peut ainsi permettre de réduire le déséquilibre inter-
hémisphérique en inhibant l’hémisphère non-affecté ou en ‘boostant’ l’excitabilité de
l’hémisphère affecté et donc la récupération du membre atteint.
Des études ont pu démontrer que l’inhibition du cortex moteur controlésionnel par rTMS
pouvait induire l’amélioration des performances motrices de la main affectée de patients à la
phase subaiguë d’un AVC sous-cortical (Fig. 73C : augmentation des performances
cinématiques lors de mouvements des doigts et de saisie). Cet effet est associé à la
diminution de l’hyperactivité de régions controlésionnelles dont M1 (Fig. 73B) 457.
Figure 73. Effets d’une session de rTMS inhibitrice du M1 controlésionnel sur l’activation cérébrale (B) et les performances
motrices de patients à la phase subaigue d’un AVC. Issue de 457.
Cet effet est également observé à la phase chronique avec une diminution de l’excitabilité
corticale mesurée en TMS associée à une augmentation des performances motrices ; cette
dernière étant corrélée à une diminution de l’inhibition transcalleuse 458.
104
Figure 74. Effets de la rTMS à la phase chronique de l’AVC sur les performances motrices (a,b) ; l’excitabilité
corticale (c,d) et la corrélation existante entre l’augmentation des performances motrices et la diminution de
l’inhibition transcalleuse (TCI). Issue de 458.
La rTMS peut cibler des régions cérébrales autres que M1 controlésionnel. Une rTMS
facilitatrice au niveau de M1 ipsilésionnel entraine une amélioration fonctionnelle associée à
une diminution de l’hyperactivité controlésionnelle 459. Cette observation a été faite
uniquement chez les patients avec une lésion sous-corticale. Wang et collaborateurs ont
comparé les effets d’une rTMS inhibitrice ciblant M1 ou le cortex prémoteur dorsal (dPMC)
controlésionnels sur la fonction motrice post-AVC. La stimulation de M1 donne des résultats
similaires à ceux présentés précédemment. Concernant le dPMC, les effets de sa stimulation
dépendent de la sévérité du déficit moteur des patients, avec un effet bénéfique lorsque les
patients sont très déficitaires et un effet potentiellement délétère chez les patients moins
affectés 460.
La rTMS inhibitrice au niveau de M1 controlésionnel diminue son excitabilité corticale chez

les patients chroniques en post-AVC, améliore les performances cinématiques et la
coordination lors d’une tâche complexe d’atteinte d’objets. Cette étude révèle l’implication
plus importante de cortex moteur controlésionnel lors de la réalisation de tâche complexe
par des patients AVC 461.
La rTMS a été testée surtout en phase chronique mais il a été prouvé que cette dernière était
plus efficace chez les patients jeunes 462 et en cas d’AVC sous-cortical 463.
Cette technique a été aussi utilisée pour traiter d’autres symptômes, notamment la spasticité
en phase chronique post-AVC. L’association d’une thérapie conventionnelle avec 10 sessions
de rTMS inhibitrice ciblant le M1 controlésionnel est responsable d’une diminution
significative de la spasticité évaluée par l’échelle d’Ashworth 464. Un protocole de
rééducation sur 2 semaines consistant en l’association d’injections de toxine botulique au
niveau des muscles spastiques, d’une thérapie rééducative intensive et rTMS basse
fréquence, a montré son efficacité dans la réduction de la spasticité et l’amélioration de la
fonction motrice évaluée par la FMS 465. Ces effets persistaient à 4 semaines post-
intervention.
105
Figure 75. Effets d’une thérapie combinant des injections de toxine, une rTMS basse fréquence et une rééducation
intensive sur la fonction motrice (A) et la spasticité (B) de patients en phase chronique d’un AVC. Issue de 465.
Beaucoup d’études ne retrouvent pas de corrélation entre les effets observés de la rTMS sur
l’excitabilité corticale et les résultats moteurs 457,460, ce qui pousse à se poser la question sur la
relation existante entre les changements électrophysiologiques qui se déroulent après les
stimulations et les effets sur les performances motrices.
La majorité des articles étudiant les effets de la rTMS montrent un vrai potentiel dans
l’amélioration de la fonction motrice post-AVC. Malgré ça, certains essais négatifs existent et
une revue Cochrane de 2013 ne permet pas de conclure de façon définitive sur l’efficacité de
cette technique de stimulation 466. Ce résultat peut être dû à la différence existante entre les
études en terme de paramètres TMS utilisés dans les protocoles de stimulation et le biais
pouvant exister sur l’absence de publication des essais négatifs 11.
4.4.6.2. La Paired Associative Stimulation (PAS)
La PAS repose sur le postulat de Hebb (1949) et le principe de plasticité synaptique

associative comme décrit dans le chapitre précédent.
Stephan & collaborateurs ont démontré pour la première fois en 2000, que le couplage d’un
seul stimulus électrique appliqué au niveau d’un nerf périphérique (le nerf médian) avec un
pulse TMS en regard de l’aire corticale du muscle (Fig.37) était responsable d’un changement
rapide (en mois de 30 minutes), durable (60 minutes), réversible et topographiquement
spécifique de l’excitabilité des cortex moteur et sensoriel 293,294.
Depuis, plusieurs études ont confirmé les effets de cette technique de SCNI sur l’excitabilité
corticale 26,293,294,303. L’effet du PAS serait augmenté chez les sujets pratiquant une activité
physique régulière en comparaison avec des sujets sédentaires 32. De même, une contraction
locale isométrique du muscle ipsilatéral en parallèle d’une PAS au niveau du muscle
fléchisseur radial du carpe (FCR) a été montré comme augmentant l’étendue et la spécificité
des changements d’excitabilité corticale induits par la PAS ainsi qu’une diminution de la
variabilité des effets observés 467.
106
Ces résultats ont été confirmés plus tard par notre équipe, qui a évalué l’effet d’une session
unique de PAS appliquée au muscle extenseur radial du carpe (ECR) sur l’excitabilité
corticale de 17 sujets sains ainsi que 2 patients, 5 mois après leur AVC (Fig.76). Les résultats
ont démontré une augmentation rapide, durable, réversible et topographiquement spécifique
de l’excitabilité corticale ainsi qu’une diminution du seuil moteur au repos (rMT) du muscle
étudié suggérant un effet sur l’excitabilité membranaire à ajouter au mécanisme LTP-Like
connu de cette technique 26. Ses effets ont été retrouvés chez des patients victimes d’AVC
sous-cortical, à 5 mais également à 12 mois de leur AVC 25. Par contre aucune différence
significative en termes de fonction motrice n’a été observée.
Figure 76. Effet d’une session unique de ‘Paired Associative Stimulation’ chez des sujets sains et des patients
post-AVC. Issue et adaptée de 25,26.
Suite à ces résultats, un protocole évaluant l’effet de sessions répétées de la PAS sur
l’excitabilité corticospinale de patients victimes d’AVC a été mis en place 27. CIPASS, est un
protocole randomisé, en double aveugle, contre-placebo qui a évalué chez 24 patients l’effet
de 5 jours de stimulations de type PAS appliquée au muscle ECR sur l’excitabilité corticale
évaluée par la variation de surface de PEM ainsi que sur le déficit moteur évalué par l’échelle
du Fugl-Meyer du membre supérieur. Aucune différence d’excitabilité corticale ou de
variation de la fonction motrice n’a pu être mise en évidence en comparaison avec la
technique placebo. Les patients ayant le plus facilité sont ceux qui avaient un faible niveau
d’excitabilité corticale (fig.77). Cet essai négatif reflète la variabilité de l’effet du PAS et
l’absence de sa généralisation à une population. Cette étude ainsi que d’autres démontrent la
variabilité inter- et intra-individuelle de réponse à cette technique 303,304,468 et démontrent la
nécessité de distinguer les patients répondeurs et des non-répondeurs ainsi que leurs
caractéristiques afin de pouvoir mieux cibler les patients à terme.
107
Figure 77. Figure représentant la variabilité inter-individuelle de la variation de surface des PEM évaluée au jour
8, en prenant en considérant la surface du PEM au jour 1 et les intensités de stimulation TMS utilisées pendant la
PAS. Issue de 27.
Une méta-analyse récente a confirmé les effets potentialisateurs sur l’excitabilité corticale de
sujets sains 291. Ces effets sont considérés comme stables, reproductibles et durables (jusqu’à
90 minutes). Une autres étude n’a pas été en mesure de confirmer ces résultats et n’a pas mis
en évidence de paramètres pouvant réduire la variabilité des effets observés après des
interventions de type PAS 469.
Plus récemment, une technique de PAS inter-hémisphérique, cortico-corticale (ihPAS) a été

développée afin de moduler la connectivité inter-hémisphérique exagérée et donc anormale
et promouvoir la plasticité cérébrale et la récupération fonctionnelle après un AVC en phase
chronique 81. Cette technique reposant sur un mécanisme type ‘STDP-like’ permettrait de
cibler de façon plus spécifique et précise la balance inter-hémiphérique post-AVC. Les
résultats de cette étude sont attendus et permettraient de connaitre le potentiel thérapeutique
de cette technique.
4.4.6.3. Autres protocoles de SCNI
La stimulation type theta burst (TBS)
La TBS est un type de rTMS. Elle consiste à délivrer des trains de stimulation de type rTMS
de 50 Hz de façon répétée à une fréquence de 5 Hz. Délivrée de manière intermittente, celle-
ci entraine des effets facilitateurs de l’excitabilité corticale, on parle d’iTBS. Délivrée de
manière continue, celle-ci entraine une inhibition, on parle alors de cTBS. Cette technique a
été développée pour contrebalancer le déséquilibre inter-hémisphérique qui se produit en
post-AVC et a montré des effets bénéfiques sur la récupération 11,23.
Testée chez des patients en phase chronique, l’iTBS appliquée au niveau de l’hémisphère
ipsilésionnel entraine une diminution des temps de réaction associée à une augmentation de
108
l’amplitude des PEM et de l’aire sous la courbe en intensité mesurés par TMS 470. Chez des
patients victimes d’AVC sous-corticaux, un entrainement moteur après iTBS de M1
ipsilésionnel améliore la cinétique de préhension et est associée à une augmentation de
l’excitabilité de M1. Cependant, Il a été observé que l’entrainement post-cTBS de M1
controlésionnel entrainait une diminution des scores moteurs associée à une diminution de
l’excitabilité corticale ipsilésionnelle 471. Un essai randomisé contre-placebo ne retrouve pas
cet effet sur la fonction motrice de patients chroniques 472.
Il a été démontré une augmentation significative de la connectivité fonctionnelle entre M1

ipsilésionnel et les aires motrices bilatérales après stimulation du M1 ipsilésionnel de
patients en phase aiguë de l’AVC avec une stimulation facilitatrice TBS intermittente sur 5
jours consécutifs 473. Cette augmentation de connectivité fonctionnelle au sein du réseau
moteur a été associée à une augmentation de la force de préhension de ces patients. Le
mécanisme à l’origine de ces bénéfices pourrait être la levée du diaschisis qui peut être
facilitée par La TBS.
Figure 78. Changements de connectivité fonctionnelle au sein du réseau moteur associés à des améliorations
fonctionnelles observées après stimulation facilitatrice de M1 ipsilésionnel par iTBS. Issue de 473.
Malgré des effets bénéfiques potentiels démontrés, aucune conclusion n’a été tirée sur
l’utilisation de cette technique en routine clinique.
La stimulation transcrânienne par courant continu (tDCS)
La tDCS consiste en l’application pendant une certaine durée, d’un courant électrique de
faible intensité (1 à 2 milliampères) entre deux électrodes (une active, en regard de l’aire à
stimuler et une de référence) placées sur le scalp. La tDCS utilisant une anode entraine une
augmentation de l’excitabilité corticale alors celle utilisant une cathode entraine une
diminution de cette dernière 474. Les mécanismes à la base de l’efficacité de cette technique
seraient des modifications de l’efficacité synaptique par des phénomènes de plasticité
cérébrale de type LTP/LTD-like 209,456.
109
Un bénéfice a pu être observé lors de l’association de la tDCS avec un robot de rééducation

sur la dextérité et la régularité du mouvement de patients chroniques post-AVC475. En
session unique, une tDCS anodale de M1 ipsilésionnel entraine chez des patients chroniques,
une augmentation durable de l’excitabilité corticale associée à une amélioration des
performances motrices 476. Les mêmes effets ont été observés dans le cas de sessions de tDCS
anodique associée à des stimulations périphériques nerveuses, répétées sur 5 jours chez des
patients en phase aiguë 477 et dans le cas de sessions de tDCS anodique et cathodique
répétées pendant un mois chez des patients chroniques victimes d’AVC sous-corticaux 478.
Figure 79. Effets d’une tDCS anodale au niveau de M1 ipsilésionnel sur l’excitabilité corticale évalués par la courbe en intensité
(à gauche) et sur la fonction motrice évaluée par le Jebsen-Taylor Hand Function Test (JTT). Issue de 476.
Une méta-analyse récente retrouve un effet de supériorité de cette technique par rapport à
une stimulation placebo sur la récupération motrice post-AVC 479. Cette efficacité a été
retrouvée dose-dépendante et fonction de différents paramètres notamment de l’intensité de
stimulation et de la densité du courant utilisé. Une autre méta-analyse conclut sur le fait que
le tDCS cathodale est le traitement le plus prometteur pour améliorer les capacités à réaliser
des activités quotidiennes 480.
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112
113
PARTIE II : PROBLEMATIQUES ET OBJECTIFS

De nombreuses questions restent posées à la suite de cette partie sur l’état de l’art concernant
l’évaluation et la rééducation de patients victimes d’AVC.
Malgré les résultats prometteurs qui existent sur les techniques de rééducation innovantes
citées ci-dessus et leurs potentiels « neuromodulateur », beaucoup reste à faire pour pouvoir
les intégrer en routine clinique. Notamment, de mettre en évidence des effets cérébraux, en
parallèle d’effets comportementaux moteurs. De plus, le choix de la mesure adaptée pour
évaluer ces effets nécessite de prendre en considération plein de facteurs, notamment les
propriétés psychométriques des mesures, leur éventuel effet plafond/plancher ainsi que la
sensibilité des mesures à de faibles changements.
Dans les chapitres suivants, je vais présenter les différents protocoles sur lesquels j’ai pu
travailler au cours de ma thèse. Chacun des protocoles a permis de tester un outil
d’évaluation spécifique et/ou une technique de rééducation « innovante » dont l’efficacité
reste à prouver.
L’objectif de l’étude 1 était de mettre en évidence chez des sujets sains grâce à l’IRMf, le
potentiel neuromodulateur cérébral de stimuli simples représentant des mains réelles et
virtuelles en mouvement. Toujours chez des sujets sains et par des analyses en IRMf au
repos, l’objectif de l’étude 4, était d’étudier le potentiel d’une molécule pharmacologique de
type Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSN) à moduler
l’activité et la connectivité cérébrale des participants inclus.
Concernant l’étude 2, l’objectif était d’évaluer l’éventuel intérêt thérapeutique de

l’association d’exercices d’imagerie motrice de mouvements d’extension du poignet
parétique à une SCNI type PAS chez des patients hémiplégiques à la suite d’un AVC, en
utilisant notamment des mesures goniométriques d’amplitudes articulaires. Et, étant donné
les recommandations récentes 122 sur l’utilisation de mesures cinématiques robotiques pour
une évaluation plus objective de patients avec des déficits moteurs, l’étude 3 s’est concentrée
sur l’étude de l’effet d’apprentissage et des propriétés psychométrique de paramètres
cinématiques obtenue avec l’orthèse de rééducation Armeo®Spring.
Enfin, l’objectif de l’étude 6 était de mettre en évidence les corrélats neuronaux,

électrophysiologiques et cliniques de la spasticité développée par des patients victimes
d’AVC à la phase subaiguë. Ceci dans le but ultérieur de comparer l’effet sur la récupération
motrice de deux pharmacologiques anti-spastiques – la toxine botulique de type A et le
Baclofène – sur la récupération motrice de ces patients. Cette dernière a été précédée par une
étude plus méthodologiques (étude 5), utilisant les images IRM obtenues avec les patients de
l’étude 6. L’objectif était d’évaluer l’effets de différentes stratégies de traitement d’images sur
les résultats obtenus. Ceci dans le but d’orienter les analyses ultérieures lorsqu’on a affaire à
ce type de population, présentant des lésions cérébrales.
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118
Introduction
PARTIE III : PROTOCOLES A L’ETUDE
5. Etude 1 : Protocole de Réalité Virtuelle
Etude en IRMf de l’effet de l’Action, Observation et Imitation

d’une main virtuelle en mouvement sur l’activation cérébrale
de sujets sains.
5.1. Introduction
Parmi les techniques de rééducation existantes et innovantes, celles basées sur la théorie de la
simulation sont prometteuses 426. Les paradigmes de Réalité Virtuelle (RV) se sont
considérablement développés depuis quelques années. Les systèmes proposent un
Environnement Virtuel (EV) réaliste, interactif et motivant qui procure des sensations de
réalité et d’agentivité chez le sujet 445,481–483. Les stimulations multisensorielles présentées sont
responsables de la modulation de l’activité de régions cérébrales multiples et peuvent
permettre d’induire une réorganisation corticale et des changements d’excitabilité corticale
de nombreux réseaux cérébraux 439,484,485.
Les thérapies rééducatives basées sur l’observation de l’action et l’imitation peuvent utiliser
ce type d’environnements et reposent sur des mécanismes miroirs 402–404. Il a été montré que
lorsqu’on observe une action ou qu’on l’imite, des régions cérébrales qui appartiennent au
système de neurones miroirs (Mirror Neuron System, MNS) sont activées. Système
initialement découvert chez le macaque 486 et qui est constitué chez l’Homme de neurones
appartenant entre autre, au cortex prémoteur ventral (ventral Premotor Cortex, vPMC), à la Pars
opercularis (BA44) et au lobule pariétal inférieur (Inferior Parietal Lobule, IPL) 487. Les neurones de
ces régions sont actifs lors de l’exécution d’une action mais également lors de l’observation
de cette action réalisée par une tiers personne 488,489. Ainsi, ce système semble être impliqué
dans les traitements cérébraux relatifs à soi et aux autres. Rôle également assuré par des
régions appartenant au réseau de Mode par Défaut (Default Mode Network, DMN). Notamment,
le complexe Precuneus / Cortex Cingulaire postérieur (Precuneus / posterior Cingulate Cortex,
Pcu/pCC complex) qui en est un nœud important et est connu pour ses rôles dans les
traitements cognitifs internes et dans la cognition sociale 490–493. Cependant, leur rôle dans
d’autres fonctions notamment sensorimotrices restent encore assez mal connus. Ce complexe
semble avoir une forte connectivité avec des régions appartenant au réseau de
l’action/observation (Action Observation Network, AON) et au réseau MNS 494,495. Il a été
démontré récemment l’implication des structures du DMN dans le traitement des paramètres
cinématiques d’un mouvement biologique humain 496 et une hyperactivation du complexe
Pcu/pCC lors d’un apprentissage par imitation 485. Un pattern différentiel de connectivité
119
Matériels & Méthodes
fonctionnelle semble exister au sein de ce complexe 494,497,498. Par exemple, la partie dorsale
correspondant plus au Pcu, semble être impliquée dans les comportements guidés
spatialement alors que la partie ventrale correspondant plus au pCC, semble intervenir dans
les processus relatifs à soi et le rappel de mémoire épisodique 499,500.
Les feedbacks ainsi que les caractéristiques des stimuli et paramètres cinématiques du
mouvement présentés dans ce type de thérapie permettent la compréhension de l’action et sa
mentalisation et sont importants dans les apprentissages par imitation et observation de
l’action. C’est pour ces raisons, que de plus en plus, des thérapies virtuelles basées sur
l’observation de l’action et l’imitation d’actions sont développées et utilisées dans la
rééducation post-AVC 481,501. Ces techniques ont tout leur intérêt, notamment chez des
patients avec des parésies sévères qui sont encore dans l’incapacité de réaliser certains
mouvements.
Malgré le nombre important d’études en neuroimagerie sur les techniques de RV, très peu se
sont intéressées aux effets des stimuli qui y sont présentés. Leurs substrats neuronaux ainsi
que le rôle des structures médiales appartenant au DMN restent mal documentées. Les
mouvements des mains étant des éléments essentiels pour l’indépendance d’un patient après
une lésion cérébrale comme après un Accident Vasculaire Cérébral (AVC), nous avons
développé dans cette étude un paradigme de stimulation présentant des mains virtuelles et
réelles en mouvement. L’objectif était d’identifier les structures cérébrales responsables du
traitement de ces stimuli visuels simples, d’étudier et de comparer leurs effets sur
l’activation cérébrale de sujets sains en IRMf et enfin de clarifier le rôle de certaines régions
cérébrales appartenant au MNS, AON et DMN lors de ce type de paradigme. Ceci a été fait
dans le but de développer ultérieurement une thérapie de RV utilisant ces stimuli, pour la
rééducation motrice de patients AVC.
5.2. Matériels & Méthodes
5.2.1. Participants
11 sujets sains droitiers (dont 5 femmes, âge moyen = 26.5 ± 4.3 ans) ont participé à cette
étude. Les critères d’exclusion comprenaient la présence d’éventuels troubles neurologiques
ou orthopédiques et ou, de troubles visuels ne permettant pas de voir les stimuli visuels à
l’écran ainsi que ceux habituels, relatifs à un examen d’IRMf (claustrophobie, présence de
clips chirurgicaux, stimulateurs et valves cardiaques, implants … etc.). Tous les participants
étaient naïfs quant à l’exposition et l’utilisation d’EV. Ils ont été informés des modalités de
déroulement de l’examen et ont accepté d’y participer en signant un formulaire de
consentement en accord avec la déclaration de Helsinki. Cette étude ayant reçu un avis
favorable de la part du comité institutionnel d’éthique local (Comité de Protection des
Personnes Sud-Ouest et Outre-Mer II).
120
5.2.2. Matériel expérimental
Les sujets recrutés ont ainsi passé un examen d’IRMf utilisant un paradigme développé en
partenariat avec l’Institut de Recherche Informatique de Toulouse (IRIT). Avant chaque
examen, les instructions ont été données aux sujets, qui ont été préalablement familiarisés
avec le dispositif.
Les stimuli visuels ont été construits avec le logiciel Presentation (Neurobehavioral Systems
Software, USA). Chaque stimulus était constitué de 10 photos qui apparaissent
successivement toutes les 200 ms et présentant un mouvement d’extension de poignet d’une
durée de 2 secondes. Les séquences étaient séparées par une image d’écran vide d’une durée
de 1 s, permettant ainsi la séparation des mouvements présentés. Ces stimuli représentaient
soit des mains réelles (Real Hand, RH) ou virtuelles (Virtual Hand, VH), droites et gauches
en mouvement (Fig. 80 B et C). Ces dernières étant construites de manière grossièrement
anthropomorphique. Ils étaient présentés aux sujets grâce à des lunettes IRM compatibles
(NordicNeuroLab’s VisualSystem, Norvège) (Fig. 80A). Chaque stimulus était présenté au
sujet dans un champ visuel central égocentré de ± 15°. Ces lunettes ont permis une
présentation facile, en haute résolution (1920 * 1200), avec un champ visuel de 60° dans
l’IRM. Les sujets ont été invités à focaliser leur attention sur la main affichée ainsi qu’à
l’amplitude de ses mouvements. Les lunettes étaient connectées à un ordinateur portable,
localisé à côté de la console IRM et synchronisé avec le déclencheur du signal IRM sur lequel
le paradigme de stimulation a été installé.
Figure 80. Représentation du matériel expérimental. (A) : lunettes IRM compatibles utilisées. (B) : Stimuli visuels
représentant une Main Réelle (RH) gauche et droite à la phase d’extension. (C) : Stimuli visuels présentant une
Main Virtuelle (VH) gauche et droite à la phase de repos.
5.2.3. Protocole expérimental
Les sujets étaient allongés dans l’IRM. Les instructions relatives à la tâche et les stimuli ont
été présentés grâce aux lunettes et au casque IRM compatibles. Quatre conditions
expérimentales ont pu être testées chez ces sujets.
121
 Une condition d’observation d’une main réelle en mouvement (OBS-RH) ou le

participant doit observer le mouvement d’extension d’une main appartenant à
quelqu’un d’autre.
 Une condition d’observation d’une main virtuelle en mouvement (OBS-RH) ou le
sujet doit observer les mouvements d’une main virtuelle.
 La condition d’exécution (EXE) consistait à faire réaliser au sujet un mouvement
d’extension de son propre poignet, d’une durée de 3 secondes (phase d’extension de
2 sec. et de repos de 1 sec.), d’amplitude maximale, à une fréquence de 0.33 Hz
donnée grâce à des stimuli auditifs de type « bip » transmis à travers le casque
pendant qu’il fixait une croix à l’écran. Le sujet commençait le mouvement lorsque
l’expérimentateur disait « GO » et s’arrêtait lorsqu’il disait « STOP ».
 Dans la condition d’imitation (IMI), le participant devait en simultané, réalisé et
observé le mouvement d’extension de la VH affiché à l’écran.
 Une condition contrôle pour les quatre autres, consistait à fixer une croix située au
centre de l’écran.
Les runs fonctionnels d’acquisition consistaient en la succession de 8 blocs de 30 secondes

chacun (Fig. 81); alternant entre des blocs de repos (R), où le participant devait reposer sa
main et observer la croix de fixation et des blocs de tâche (A), où il devait réaliser l’une des
tâches citées précédemment. Chaque run avait ainsi une durée de 4 min. 8 runs fonctionnels
ont pu ainsi être testés, un pour chaque condition expérimentale, répété 2 fois, avec la main
droite et la main gauche. L’ordre des runs était randomisé entre les participants.
Figure 81. Exemple du déroulé des runs fonctionnels pour chaque condition expérimentale pour un participant .
122
Résultats
5.2.4. Acquisition des données
Les images ont été acquises avec un scanner IRM siemens à 1.5 Tesla (Siemens Vision,
Erlangen, Allemagne) équipé de la technologie d’acquisition de séquences echo-planar (EPI).
Des images T1 pondérées (3D MPRAGE), 3D haute résolution ont été acquises pour chaque
sujet (TR = 15 ms, TE = 7 ms, TI = 300 ms; angle de flip à 12°; temps entre inversions
consécutives = 2462 ms; 30 * 30 cm de FOV; matrice de 256 * 256, taille de voxel = 1.17 * 1.17 *
1.17 mm3; 128 coupes). Les images fonctionnelles ont été acquises en utilisant des séquences
EPI pondérées en T2* en écho de gradient. 16 images axiales contiguës, parallèles au plan
inter-commissural ont été obtenues (TR = 3000 ms; TE = 60 ms; FA = 90°; 240 * 240 de FOV ;
matrice de 64 * 64 ; 3.125 mm de résolution dans le plan; épaisseur de coupe à 5 mm). 80
volumes ont été ainsi acquis par run fonctionnel couvrant l’ensemble du cerveau jusqu’au
début du cervelet.
5.2.5. Analyses statistiques
Les images fonctionnelles ont été traitées avec le logiciel SPM12 (Statistical Parametric
Mapping, Wellcome department of Cognitive Neurology, Angleterre) fonctionnant sous Matlab.
Les étapes standard de prétraitement ont été réalisées (réalignement des images
fonctionnelles sur la 1ère image ; co-registration avec le T1 ; normalisation spatiale sur le
modèle de cerveau normalisé MNI et lissage spatial en utilisant un filtre Gaussien de 7-7-10).
Au niveau individuel, un modèle général linéaire (GLM) a été appliqué afin d’obtenir le
profil d’activation cérébral spécifique à chaque condition (contraste tâche versus repos).
Etant donné le faible nombre de sujets, une analyse non paramétrique a été préférée. Les
contrastes obtenus ont été utilisés dans des modèles de second niveau permettant l’analyse
de groupe à l’aide du logiciel non paramétrique SnPM13 (SnPM13,
http://warwick.ac.uk/snpm). Des pseudo t-tests ont été réalisés afin d’obtenir les cartes
cérébrales spécifiques à chaque condition. Des comparaisons entre conditions au sein du
groupe ont été effectuées par la réalisation de pseudo t-tests appariés. Enfin, une ANOVA a
été réalisée entre les trois conditions principales (EXE ; OBS-VH ; IMI) afin d’étudier la
modulation cérébrale induite par ces trois processus. Un seuil statistique à p < 0.05 corrigé
pour les comparaisons multiples par la méthode du Family Wise Corrected (FWE) a été
appliqué. Des tests post-hoc de Tukey et des d Cohen ont été appliqués sur les données
extraites des pics d’activation afin de vérifier l’étendue de l’effet.
5.3. Résultats
Les résultats obtenus ne montrent pas de différence significative entre les conditions
impliquant la main droite et celles impliquant la main gauche à part pour l’activation du
cortex sensorimoteur (S1M1) controlatéral à la main en mouvement. Pour cette raison, nous
123
Résultats
les avons moyenné afin d’augmenter le signal issu de région bilatéralement activées. Les
coordonnées détaillées des activations peuvent être retrouvés dans les tableaux de l’étude 1
en annexe 1.
5.3.1. Activations et désactivations cérébrales observées dans les

différentes conditions expérimentales (Fig. 82, tableau 1 et 2)
Exécution d’un mouvement d’extension (EXE)
L’exécution d’un mouvement d’extension du poignet induit un pattern d’activation

bilatérale de régions sensorimotrices. En effet, on observe l’activation de S1M1, du cortex
prémoteur dorsal (dPMC), de cortex prémoteur ventral (vPMC), de régions pariétales, cingulaires,
insulaires et frontales.
On observe lors de l’exécution du mouvement, la désactivation du complexe Pcu/pCC (BA7,

BA31) ainsi que des régions du gyrus para-hippocampique et du gyrus temporal moyen (BA21).
Observation de mouvements d’une main réelle (OBS-RH) et d’une main virtuelle (OBS-VH)
L’observation passive de mouvements d’extension d’une main réelle appartenant à une tiers
personne (OBS-RH) active de façon significative des régions de la voie visuelle dorsale
notamment, le cortex visuel primaire (V1, BA17), le cortex visuel secondaire (V2, BA18), le cortex
visuel associatif (V5/EBA, BA19/37). L’observation d’une main virtuelle en mouvement (OBS-
VH) induit l’activation de régions cérébrales similaires à celles induites par l’observation une
main réelle. Dans les deux conditions, on observe la dominance des activations dans
l’hémisphère droit.
Le complexe Pcu/pCC est retrouvé désactivé dans les deux conditions.
Aucune différence significative n’est retrouvée en termes d’activation ou de désactivation

lors de la comparaison des patterns d’activations induits par l’observation des deux types de
main en mouvement.
Imitation d’une main virtuelle en mouvement (IMI)
L’imitation d’un mouvement d’extension réalisé par une main virtuelle affichée à l’écran
entraine l’activation de régions majoritairement situées dans l’hémisphère droit. Notamment,
on observe l’activation de régions sensorimotrices, le PMC (BA6), les lobules pariétal inférieur et
supérieur (IPL, BA40 ; SPL, BA7) et des régions de la voie visuelle dorsale (BA17, 18, 19, 37) ainsi
que l’activation du précuneus dorsal (dPcu).
Cette tâche induit une désactivation significative mais faible du complexe Pcu/pCC.
124
Résultats
Figure 82. Patterns d’activation (à gauche) et de désactivation (à droite) observés dans les différentes conditions.
EXE : exécution d’un mouvement d’extension. OBS-RH : observation mouvements d’une main réelle. OBS-VH :
observation de mouvements d’une main virtuelle. IMI : imitation de mouvements d’une main virtuelle.
5.3.2. Modulation cérébrale induite par les différents processus
L’ANOVA réalisée entre les trois conditions principales (EXE – OBS-VH et IMI) résulte en la
mise en évidence significative de différentes régions cérébrales. Notamment, sont
différemment activés selon les conditions, le complexe Pcu/pCC (BA7, BA23, 31), de l’IPL
(BA40), le gyrus cingulaire moyen (midCC, BA24, 32) ainsi que des régions de la voie visuelle
dorsale, du gyrus temporal et des gyri frontaux (BA6, le dPMC et vPMC) (Fig.83, tableau 3 en
annexe 1).
Figure 83. Carte d’activation résultante de l’Anova à partir des données obtenues avec les 3 conditions
principales : EXE, IMI et OBS-VH.
Afin d’étudier cette modulation de façon plus précise, les signaux ont été extraits des pics
d’activations pour chacune des régions activées et ont été représentés à l’aide de graphes
(Fig.84). On observe ainsi différents patterns de modulation en fonction de la tâche réalisée.
Ainsi, les régions connues pour leur appartenance au réseau moteur notamment le midCC et
le dPMC sont plus activées dans les conditions EXE et IMI en comparaison avec la condition
OBS. L’EBA, région de la voie visuelle dorsale est plus activée dans les conditions OBS et IMI
qu’en condition EXE. Le vPMC, région appartenant au MNS est plus activée lors de l’IMI que
lors de l’EXE et de l’OBS. Enfin, le complexe Pcu/pCC semble être affecté de façon différentielle
125
Discussion
par les différentes tâches. La partie ventrale correspondante au pCC (BA31) est désactivée
quel que soit la condition et la partie dorsale correspondant au Pcu dorsal antérieur (da-Pcu)
est moins désactivée dans l’IMI en comparaison avec l’OBS et de façon encore moins
importante en comparaison avec la condition EXE.
Figure 84. Graphiques représentant la modulation cérébrale induite par l’exécution (EXE), l’imitation (IMI) et
l’observation (OBS) d’une main virtuelle en mouvement chez des sujets sains.
5.4. Discussion
Dans cette étude pilote, il a été possible de démontrer que l’exécution, l’observation et
l’imitation de stimuli visuels simples représentant des mains en mouvement sont capables de
moduler l’activité cérébrale de régions appartenant à différents réseaux, notamment le MNS
et le DMN. On a pu également mettre en évidence la modulation différentielle qui peut être
induite par différentes tâches motrices. Notamment, le PMC, plus activé et le da-Pcu qui est
moins désactivé dans la condition d’imitation en comparaison avec les deux autres. La partie
ventrale du complexe Pcu/pCC était désactivée quelle que soit la tâche révélant son
importance dans les processus relatifs au soi.
Pertinence du paradigme de réalité virtuelle (RV) utilisé
Les patterns d’activations retrouvés dans les différentes conditions (activation de l’AON, du
MNS) viennent confirmer une fois de plus la littérature existante concernant ce type de tâche
et leur réalisation dans des Environnements Virtuels (EV) 411,413,487,501. L’imitation d’une main
virtuelle en mouvement active un large réseau de régions cérébrales impliquant des régions
visuelles mais aussi motrices. En effet, on observe l’activation du PMC, de l’IPL, de la région
intra-pariétale, du SPL et d’aires temporo-occipitales. Ces résultats confirment ceux d’études
126
Discussion
comparant des stimuli réels et virtuels et celles étudiant les corrélats cérébraux des
interactions avec les dispositifs virtuels 481,502.
Peu d’études se sont intéressées à l’effet des stimuli isolés, couramment utilisés dans les EV,
sur l’activation cérébrale. Dans une étude en TEP, il a été observé que le degré de réalisme
d’un main virtuelle avait des effets négligeables sur l’activation cérébrale 503. Nos résultats
viennent confirmer cette idée puisqu’on n’observe pas de différence significative d’activation
entre les conditions d’observation d’une main réelle et d’une main virtuelle grossièrement
dessinée pour ressembler à une main réelle. L’EBA (Extrastriate Body Area) est une région
occipitale connue pour son rôle dans la discrimination visuelle de parties du corps et qui
intervient également dans le codage des aspects dynamiques du mouvement 488,504. L’EBA est
retrouvée activée dans les deux conditions d’observations, ce qui peut faire penser que les
participants ont identifié les mouvements de la main virtuelle comme ceux d’une main réelle
et révèle leur bonne adhérence au protocole de RV proposé.
Ces résultats démontrent la pertinence d’utiliser ce type de stimuli (une main virtuelle) et des
tâches d’observation et d’imitation dans des paradigmes de RV. Ces paradigmes ont tout
leur intérêt dans la rééducation motrice de patients post-AVC étant donné leurs effets
étendus sur l’activation cérébrale.
Latéralisation à droite des activations
Malgré la mise en commun des cartes d’activation issues des tâches impliquant la main
droite et celles impliquant la main gauche, il a été quand même observé une latéralisation de
l’activation cérébrale à droite. Notamment dans les conditions d’imitation et d’observation
pour l’EBA, V2, le PMC et les régions pariétales. Cette latéralisation peut s’expliquer par les
demandes attentionnelles des tâches à réaliser 505, qui se produirait indépendamment de la
dominance manuelle des sujets et de manière fréquente dans certaines régions du cortex
extrastrié notamment l’EBA et la FFA (Fusiform Face Area) 506. Cette observation a été
également faite pour des régions du MNS lors de la reconnaissance des visages propres 507.
L’absence de différence dans l’activation de l’EBA et de sa latéralisation entre les conditions

impliquant les mains réelles et virtuelles utilisées dans notre étude sont en faveur du fait que
la main virtuelle a pu être traitée comme un stimulus réel familier par les sujets exposés à la
scène virtuelle dans la condition d’imitation.
Le vPMC : un nœud clé du MNS lors de processus d’imitation
Le PMC est connu pour son rôle dans la planification d’actions et notamment celles
déclenchées et guidées par des stimuli sensoriels 413 avec un partie dorsale (le dPMC),
impliquée surtout dans le traitement des informations spatiales requises pour des
mouvements de bras alors que sa partie ventrale (vPMC), appartenant au MNS, est connue
pour son rôle dans l’exploration manuelle et dans la représentation de notre corps et son
appartenance 508–510. Nos résultats démontrent l’activation du PMC dans des tâches
d’imitation révélant son implication lors de l’imitation d’une action réalisée par une main
réelle ou virtuelle, et indépendamment de la présence d’objets préhensibles dans le
paradigme. Il semble exister une modulation différentielle de ces deux sous-régions en
fonction de la demande de la tâche à réaliser (Fig. 84 d et e). En effet, le dPMC est activé de la
127
Discussion
même manière lors de l’exécution et l’imitation de mouvement d’extension du poignet

confirmant son rôle moteur de cartographie de l’action présentée. Le vPMC droit est lui, plus
activé dans la condition d’imitation. Le même profil est retrouvé pour l’IPL, région
également connue pour son appartenance au MNS et pour sa connectivité structurelle
(dominante à droite) avec le vPMC 510. Ces deux régions du MNS peuvent ainsi être
impliquées dans le traitement et l’intégration multimodale de l’action présentée, essentiel
pour l’expérience de propriété corporelle. De plus, il a été observé une activation altérée des
régions du MNS et un déficit des capacités d’imitation d’une tâche simple de mouvement de
doigts chez un patient lésé au niveau du vPMC 511. Une chirurgie ciblant cette structure a été
responsable de la réactivation des régions appartenant au MNS associée à une récupération
motrice complète du patient. Cette étude confirme le rôle important du vPMC lors des
processus d’imitation et l’importance de thérapeutique ciblant cette structure cérébrale pour
les patients avec des déficits moteurs.
Le complexe Pcu/pCC : un nœud clé du DMN lors de processus d’imitation
Le DMN a beaucoup été étudié et ses rôles dans des processus associés au soi ont été souvent
décrits 512,513. L’implication de ses structures dans des processus plus moteurs reste moins
documentée. On a pu démontrer dans cette étude l’engagement différentiel du complexe
Pcu/pCC, une structure médiale appartenant au DMN, dans différentes tâches impliquant
l’interaction avec des mains virtuelles et réelles dans des EV. En effet, une dissociation
fonctionnelle a pu être observée entre la partie dorsale de ce complexe (le precuneus dorsal
antérieur, le da-Pcu), qui est moins désactivé au cours de l’imitation en comparaison avec les
autres conditions, et sa partie ventrale (le ventral pCC) qui reste désactivée quelle que soit la
tâche à réaliser par le sujet. Ces résultats viennent confirmer une littérature croissante sur
une ségrégation fonctionnelle mais aussi structurelle au sein de ce complexe 247,494,497,500.
La partie dorsale de ce complexe semble impliquée dans le traitement des demandes

attentionnelles, spatiales et de mémoire de travail lors d’une tâche de n-back 514. Sa
connectivité fonctionnelle importante avec le cortex moteur primaire (M1) et l’EBA 498 serait
le reflet de son rôle dans le guidage visuel de mouvements de la main 515, dans la
latéralisation d’une action et lors de la transition de l’état de repos à la réalisation d’un
mouvement 411,516. Au cours d’une tâche cognitive, il semblerait exister de nombreuses
transitions entre les états des réseaux et une réorganisation continue qui s’adapterait en
fonction des demandes de la tâche 492,517. Une étude a démontré une moindre désactivation
du cortex pariétal médial chez des participants qui ont de bonnes performances à la
réalisation d’une tâche bimodale en comparaison avec des sujets qui ont seulement de
bonnes performances lors de la réalisation d’une tâche unique 518. La tâche d’imitation
proposée dans notre étude est une double tâche, alliant l’observation du mouvement à sa
réalisation. La moindre désactivation du da-Pcu observée peut être due à un double rôle
visuo-moteur et dans la réallocation des ressources pour la réalisation correcte d’une tâche
double considérée comme plus complexe.
La partie ventrale du complexe est, elle, connue pour son rôle dans les processus de
conscience au cours du « repos » étant donné qu’elle se désactive lors de l’engagement du
sujet dans une tâche. Nos résultats corroborent cette vision, puisque le pCC ventral est
128
Conclusion et perspectives
désactivé quelle que soit la tâche étudiée. La tendance à la désactivation moins importante de
cette région observée lors de la condition OBS pourrait s’expliquer par le fait que la faible
demande en ressource d’une tâche d’observation laisserait plus de place à des états de
conscience, d’attention dirigée vers soi et de rappel de mémoire épisodique 492,499. Une autre
hypothèse à ce résultat pourrait être le fait que le système doit maintenir un niveau
d’activation critique et de quota métabolique cérébral et que celui-ci serait régulé en fonction
de la demande de la tâche 492.
Ainsi, en résumé et basés sur les résultats obtenus dans notre étude, il semblerait exister une
certaine coordination d’activité entre des nœuds importants appartenant au MNS, au
DMN et à l’AON 495,496 au cours de tâche d’exécution, d’observation et d’imitation d’une
action. Le MNS et le DMN ayant un rôle dans les processus de représentation du soi et dans
le traitement de relations avec les autres 507. Ces interactions dynamiques (représentées dans
un modèle en Fig. 85) seraient cruciales lors de la gestion de relations sociales, comme lors de
processus d’imitation, avec le DMN, qui serait impliqué dans le traitement des informations
relatives au soi, et le MNS et l’AON géreraient les représentations cérébrales induites par la
perception d’une action pertinente réalisée par une tierce personne. Le complexe Pcu/pCC
aurait un rôle dans la coordination de ces interactions dynamiques existantes entre les réseaux 495.
Figure 85. Schéma illustrant les différentes régions cérébrales impliquées dans les différentes tâches testées chez le sujet sain.
(a) Au repos : nœuds du DMN ; (b) : lors de l’exécution : nœuds appartenant au réseau moteur ; (c) : au cours de l’observation :
nœuds de l’AON ; (d) au cours de l’imitation : interactions entre des nœuds appartenant aux différents réseaux avec des nœuds
appartenant au MNS.
5.5. Conclusion et perspectives
Cette étude pilote nous a permis de démontrer que des stimuli visuels simples représentant
des mains en mouvement, utilisés dans un environnement virtuel étaient capables de
moduler l’activité de régions cérébrales appartenant au MNS, à l’AON et au DMN ainsi que
des régions appartenant au réseau moteur, tels que le dPMC et l’IPL, qui ont un rôle dans la
réalisation de mouvements guidés visuellement. La simplicité du mouvement à réaliser et du
129
stimulus utilisé font de ce paradigme de RV un protocole adapté à des patients avec des
déficits moteurs. Ce type de thérapie aurait entre autre pour but d’induire une modulation
de régions cérébrales qui sont importantes dans la récupération de ces patients.
Ces résultats nous ont permis de développer un paradigme de RV proposant une séance de
rééducation motrice de l’extension du poignet et des doigts à des patients victimes d’AVC et
utilisant ces stimuli dans un EV plus complexe (Fig. 86). Le protocole étant constitué d’un
dispositif expérimental utilisant les mouvements en temps réel du patient, enregistrés grâce
à des capteurs goniométriques (Fig. 86b) reliés à un ordinateur (Fig.86a), pour faire bouger
des mains virtuelles affichées à l’écran. En plus de ces dernières, la scène virtuelle
thérapeutique affiche un kinésithérapeute virtuel qui donne les instructions et qui motive le
patient au fur et à mesure de la séance ainsi que les amplitudes articulaires en degré
qu’effectue le patient et qu’on peut manipuler (Logiciel développé par l’IRIT). Différentes
conditions ont pu être testées. Condition « audio » ou le patient n’avait pas de feedback
visuel ; feedback « réel », ou les amplitudes affichées étaient celles réellement effectuées par
le patient et feedback « amélioré » ou l’amplitude articulaire affichée à l’écran était
supérieure de 100% à celle réalisée par le patient.
Le but de cette étude était de connaitre les effets sur l’activation cérébrale et les performances
motrices de patients victimes d’AVC, de trois sessions de rééducation virtuelle utilisant les
trois types de feedbacks cités ci-dessus.
Figure 86. Figure illustrant le dispositif expérimental du paradigme de Réalité Virtuelle proposé pour la
rééducation motrice de patients post-AVC.
Des résultats préliminaires ont pu être obtenus, notamment la mise en évidence d’un effet de
la thérapie avec feedback amplifié sur les performances motrices mais uniquement chez les 3
patients les plus déficitaires. Ce résultat pouvant être expliqué par une motivation à
s’améliorer plus importante de ces patients. L’étude ayant été réalisée avec un nombre trop
faible de patients (n=7), n’a pas donné de résultats concluants ; une des perspectives est de
re-tester ce protocole de RV chez un plus grand nombre de patients, plus déficitaires et à une
phase plus précoce post-AVC.
130
131
6. Etude 2 : Protocole MIPAS
Etude des effets électrophysiologiques et moteurs de

l’association d’exercices d’imagerie motrice à des sessions de
stimulations cérébrales de type PAS chez l’hémiplégique
après AVC.
6.1. Introduction
Parmi les patients qui gardent des déficits moteurs sévères après un AVC, environ 80%
conserveront un déficit de la préhension 5,519. Ce déficit, de nature plurifactorielle dépend du
déficit moteur proximal et distal du membre supérieur mais également des déficits non
moteurs associés 520.
Les techniques de stimulation cérébrale non invasive (SCNI) sont utilisées surtout en
recherche comme adjuvant thérapeutique, en association aux techniques de rééducation
conventionnelle (mobilisations passives, entrainement moteur actif répété, thérapie induite
par la contrainte…) dans le but de moduler la plasticité cérébrale 265,452,521.
Comme décrit dans les chapitres précédents, la PAS25 est une technique de SCNI qui permet
de reproduire le mécanisme d’un apprentissage moteur associatif physiologique et qui en
comparaison avec la TMS semble renforcer les connexions cortico-spinales spécifiques du
muscle ciblé 32. Des effets facilitateurs durables, réversibles et topographiquement
spécifiques d’un protocole de PAS25 ont pu être mis en évidence chez des patients
hémiplégiques après AVC ischémique sous-cortical à 5 et 12 mois de l’AVC 25. Un protocole
randomisé contre-placebo, consistant en des sessions répétées de PAS25 n’a pas été en mesure
de mettre en évidence de différence significative en terme d’excitabilité corticospinale ou
d’amélioration de la fonction motrice (score FMS) chez une population plus hétérogène de
patients 27. La grande variabilité des effets du PAS observée est mise en cause dans cette
étude ainsi qu’une évaluation clinique réalisée avec l’échelle FMS, considérée comme peu
adaptée pour mettre en évidence des changements fins.
L’Imagerie Motrice (IM), méthode simple, reproductible et accessible à tous les patients quel
que soit leur déficit moteur 522 permet d’améliorer les performances motrices en induisant
une facilitation de la plasticité cérébrale et une réorganisation corticale en impliquant les
aires motrices secondaires 523. Ces effets restent cependant moins importants que ceux
obtenus après un entrainement moteur 91,299 .
La PAS25 semble être plus efficace en association à une tâche motrice, qui jouerait un rôle
d’amorçage synaptique sur le réseau neuronal ciblé 32 et diminuerait la variabilité de ses
effets. De plus, des effets facilitateurs sur l’excitabilité corticale ont pu être observés lors de
l’association d’exercices d’IM à une stimulation électrique périphérique fonctionnelle, effets
132
similaires à ceux observés après contraction musculaire volontaire 31. Ainsi, l’objectif de cette
étude est d’évaluer l’impact électrophysiologie et moteur de l’association d’exercices d’IM de
mouvements d’extension du poignet parétique à une SCNI type PAS25 chez des patients
hémiplégiques à la suite d’un AVC. Ceci nous permettra de démontrer l’éventuel intérêt
thérapeutique d’une telle association lors de la rééducation motrice du membre supérieur et
du poignet spécifiquement après un AVC.
MIPAS (Motor Imagery and Paired Associative Stimulation) est un protocole de recherche
biomédicale mis en place au sein du service de Médecine Physique et Réadaptation (MPR)
du CHU de Rangueil. Il s’agit d’un protocole clinique, monocentrique, comparatif, en simple
aveugle et ‘cross-over’ permettant d’évaluer pour chaque patient ayant présenté un AVC, les
effets du PAS et de l’IM et de leur association.
6.2.1. Participants
25 patients (dont 9 femmes, âge moyen [SD] = 53 ans [13]) ont été inclus au cours de leur
hospitalisation au sein du service MPR, après avoir été informés des modalités de
déroulement de l’examen et signé un consentement éclairé en accord avec la déclaration de
Helsinki. Cette étude ayant reçu un avis favorable de la part du comité institutionnel
d’éthique local (Comité de Protection des Personnes Sud-Ouest et Outre-Mer II) en Janvier
2013.
Les critères d’inclusion requis étaient la présence d’une lésion cérébrale vasculaire acquise,
un déficit moteur du membre supérieur controlatéral à la lésion, une capacité à réaliser de
l’imagerie motrice et la présence d’un PEM pour l’ECR. Les critères d’exclusion étaient un
antécédent d’épilepsie et la présence d’une contre-indication à l’utilisation d’une stimulation
magnétique ou à la réalisation d’une IRM. Une description plus détaillée des patients inclus
est faite dans la partie (1.3.1.) dans la section résultats.
6.2.2. Procédure expérimentale
6.2.2.1. Schéma général du déroulé du protocole
Au total, le protocole MIPAS comportait cinq visites. Une visite de pré-inclusion, une visite
d’inclusion et trois visites de stimulation au cours desquelles, trois sessions de stimulations
ont été testées de façon randomisée. Une session PAS seule (PAS alone), une session
associant PAS et exercices d’IM (PAS + MI) et une session d’IM seule associée à une
stimulation placeboPAS (placeboPAS + MI) (Fig. 87.).
133
Figure 87. Schéma du design du protocole MIPAS.
Les patients recrutés ont bénéficié d’informations orales et de notices écrites concernant le
protocole. Lors de la visite de pré-inclusion, le médecin investigateur s’est assuré de
l’éligibilité du patient au protocole (critères d’inclusion et d’exclusion cités ci-dessous). Une
recherche de PEM ainsi qu’une évaluation des capacités à réaliser de l’IM a été effectuée à
l’aide de la TMS et du TDMI respectivement. A la fin de cette visite, le patient a signé un
consentement éclairé pour participer à l’étude.
Lors de la visite d’inclusion, un examen clinique des déficits moteurs (échelle du FMS
relative au membre supérieur, FMS-UE, et mesures d’amplitudes articulaires d’extension
active des poignets, EA), un questionnaire évaluant les capacités d’IM (le KVIQ) ainsi qu’un
examen d’IRMf ont été effectués.
Les trois visites de stimulations se sont déroulées ensuite pendant l’hospitalisation du patient
sur une durée de 3 semaines consécutives. Chaque visite se déroulant le même jour de la
semaine et au même moment de la journée (en début d’après-midi). Les trois sessions de
stimulation, dont l’ordre était randomisé entre chaque patient, duraient 15 minutes. Elles ont
été délivrées par le médecin investigateur. La séquence de randomisation pour chaque
session a été attribuée selon l’ordre d’inclusion du patient dans le protocole. Avant et après
chaque intervention, une évaluation clinique des déficits (échelle du FMS et mesures
d’amplitudes articulaires) ainsi qu’une évaluation électrophysiologique (mesure de surface
de PEM et de courbe en intensités, CI) ont été réalisées par la personne en charge de
l’évaluation.
A la fin des trois visites et donc du protocole, une dernière évaluation clinique a été réalisée
avec l’administration de l’échelle du FMS-UE et des mesures d’amplitudes articulaires.
134
6.2.2.2. Description détaillée du déroulé et des sessions de stimulation
Installation du patient et mise en place des dispositifs de mesure et de stimulation
Le patient était installé confortablement sur un fauteuil inclinable avec ses bras au niveau des
accoudoirs et la tête parfaitement calée grâce à un appui tête. La figure 88 illustre l’ensemble
du matériel mis en place lors d’une séance de stimulation.
Des électrodes d’enregistrement EMG Ag-AgCl, jetables à surface adhésives ont été
positionnées en regard du corps musculaire de l’ECR déficitaire au repos (contrôlé par
feedback visuel tout au long de l’expérience). L’avant-bras du patient a été préalablement
rasé si nécessaire et nettoyé à l’aide d’une pate abrasive afin d’éviter toute perturbation
éventuelle du signal EMG.
Les stimulations électriques ont été délivrées grâce à des électrodes assez larges (de 2 cm / 4
cm), placés au niveau de la partie proximale de l’ECR déficitaire et reliés à un stimulateur
électrique. La position des électrodes devait entrainer une extension pure et franche du
poignet plégique ou parétique lors d’une stimulation électrique supra-seuil. Après avoir
trouvé le seuil moteur (intensité de stimulation permettant une contraction sans
mouvement), l’intensité a été réglée à 1,5 fois le seuil moteur. Cette dernière ne devant être ni
douloureuse ni désagréable pour le patient.
La bobine TMS en forme de 8, reliée au stimulateur TMS (MAGPRO) permettant de délivrer

des stimulations magnétiques de l’ordre de 1,5 à 2 Tesla, a été placée sur le scalp du patient
en regard de l’aire du poignet du muscle déficitaire (« hotspot » du muscle), identifiée grâce
à des repères centimétriques et à un système de neuronavigation (Localite®).
La position du hot-spot du muscle ECR a été d’abord déterminée de façon théorique grâce à
des repères anatomiques (marqué sur le bonnet placé sur la tête du patient). Elle s’appuyait
également sur des données de neuronavigation utilisant les séquences IRM T1 des patients
obtenues à l’inclusion. Cela a permis de s’assurer du bon positionnement de la sonde en
regard de l’aire ciblée et de sa reproductibilité lors des différentes visites consécutives. Le
centre de la bobine était placé sur le hot-spot avec la bobine orientée dans le sens antéro-
postérieur, à 45° par rapport au plan frontal du patient et tangentiellement à la surface du
crâne.
135
Figure 88. Figure représentative du matériel expérimental lors d’une session de stimulation.
Description des protocoles interventionnels
 Le protocole PAS
La session de type PAS consistait en l’association d’une stimulation électrique périphérique

au niveau de la partie proximale de l’ECR déficitaire suivie 25 ms plus tard par une
stimulation magnétique corticale par TMS au niveau du hotspot de l’ECR, initialement
déterminé (Fig. 89).
La stimulation électrique consistait en l’application d’un train de 5 chocs de 1 ms à une

fréquence de 10 Hz pendant une durée totale de 500 ms. L’intensité de stimulation électrique
étant réglée à 1,5 fois le seuil moteur. La stimulation magnétique corticale consistait à
appliquer une stimulation d’intensité supraliminaire (permettant d’obtenir un PEM
mesurable et stable) au niveau du hot-spot du muscle ECR.
L’association des deux types de stimulations a été délivrée à une fréquence de 0,2 Hz (une
association toutes les 5 secondes) pendant une durée totale de 15 minutes. Ainsi, au cours
d’une session de type PAS, 180 paires de stimuli ont été délivrées.
Figure 89. Schéma représentatif du déroulement d’une session PAS.
 Le protocole Placebo-PAS
136
Au cours de cette session, la stimulation électrique était la même que celle utilisée lors de la
session PAS (1.5 * le seuil moteur électrique) alors que la stimulation corticale a été
remplacée par une stimulation dite « sham ». En effet, la sonde produisait un bruit similaire
mais sans les ondes magnétiques associées. Les modalités de stimulations restent les mêmes
que lors de la session PAS sur une durée de 15 minutes.
 Le protocole d’imagerie motrice (IM)
Au cours des exercices d’IM, le patient devait, les yeux fermés, s’imaginer réaliser des
mouvements d’extension de son poignet plégique ou parétique selon une perspective à la
première personne et en utilisant des représentations visuelles et kinesthésiques. Le
mouvement imaginé devait être le plus ample possible et d’une durée de 4 secondes
(initiation du mouvement imaginé : 1sec, contraction musculaire maximale imaginée : 2sec,
relâchement imaginé : 1sec). L’absence de contraction pendant les exercices d’IM a été
contrôlée par feedbacks visuels.
Ainsi, MIPAS évaluait et comparait les effets de trois types d’interventions (Fig. 90)
- L’intervention associant la stimulation PAS et Imagerie Motrice (PAS + IM), où le patient

devait s’imaginer en train de réaliser un mouvement d’extension de son poignet parétique
entre chaque paire de stimulation de type PAS, soit toutes les 5 secondes. Ainsi, 180
mouvements d’extension sont imaginés par le patient au cours d’une session de 15 minutes.
- L’intervention associant la stimulation « sham » à l’Imagerie Motrice (placeboPAS + IM),
où le patient devait imaginer un mouvement d’extension de son poignet parétique entre
chaque paire de stimulation corticale placebo et de stimulation électrique de l’ECR, de faible
intensité (rythmé surtout par le bruit) ; soit toutes les 5 secondes.
- L’intervention avec la stimulation PAS seule où il a été demandé au patient de rester calme
et immobile durant toute la durée de stimulation ainsi que de focaliser son attention sur sa
main stimulée.
Figure 90. Représentation schématique du déroulement de chaque intervention évaluée dans le protocole MIPAS.
137
6.2.2.3. Procédure d’évaluation
Evaluation clinique des déficits moteurs
Cette évaluation consistait en l’administration des items de l’échelle du Fugl-Meyer relatifs

au membre supérieur (upper extremity) (FMS-UE). Cette échelle permet d’évaluer le déficit
moteur du membre supérieur et est composée de différentes parties évaluant chacune un
segment spécifique de ce dernier ; avec entre autres l’item B, relatif au poignet et l’item D,
évaluant la coordination et la vitesse. Le score total étant sur 66.
Une évaluation instrumentale du déficit moteur des poignets, à l’aide d’un goniomètre
électronique (Biometrics®, Ltd) a été aussi réalisée. Elle a permis de mesurer les angles
d’extension active des poignets sain, non parétique (EA_MS) et parétique (EA_MP) en degré
(°) avant et après chaque intervention (à 0, 15 et 30 minutes).
Evaluation clinique des capacités d’imagerie motrice
Une première évaluation consistait à faire passer à chaque patient, un test chronométrique, le
TDMI (Time-dependent screening test). Ce test permet d’évaluer la concordance temporelle
entre le mouvement imaginé du membre sain et celui du membre parétique 524. Lors de cet
examen, le mouvement à imaginer consistait en une extension d’amplitude maximale du
poignet sain ou parétique au rythme d’un mouvement par seconde. Ce test permettait
également de familiariser le patient avec le mouvement à imaginer au cours de sessions de
stimulations.
Le KVIQ (Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire) est un questionnaire constitué de 2

sous-échelles, une évaluant les capacités d’imagerie visuelle (VIQ) et l’autre évaluant les
capacités d’imagerie kinesthésique (KIQ). Chacune des sous-échelles est constituée de 20
items évaluant des mouvements de la tête et du tronc mais aussi des mouvements des
membres, supérieurs et inférieurs 416. Les différents mouvements sont cotés sur une échelle à
5 points notant la clarté de l’image (un score 5 correspondant à une « image aussi claire que
dans un film ») et l’intensité de la sensation (un score de 5 reflétant « des sensations aussi
intenses qu’en réalisant l’action ». Le score total et maximal pouvant être obtenu était de 170.
Examen d’IRMf
A l’inclusion, chaque patient a réalisé un examen d’IRMf à l’unité ToNIC de l’hôpital

Purpan, dans le but d’obtenir le profil d’activation et de connectivité cérébrale induit par
différents types de tâches motrices d’extension du poignet. Les images anatomiques en T1,
ont été également utilisées pour la neuronavigation afin de s’assurer du bon positionnement
de la bobine TMS au cours des séances de stimulation et de son repositionnement correct
d’une session à une autre.
A leur arrivée, les patients ont été allongés dans l’IRM. Les instructions relatives à la tâche et
les stimuli ont été présentés grâce à un casque IRM compatible et un écran, reflété sur un
miroir placé en face de lui. Le paradigme de stimulation a été développé avec le logiciel
Labview (Labview 2009 software ; National Instruments Corp., Austin, TX, USA), installé sur un
138
ordinateur placé dans la console IRM et synchronisé au signal de déclanchement des

acquisitions IRM. Le logiciel permettait l’affichage d’un métronome à l’écran, animé par les
amplitudes de mouvements effectuées par le patient en temps réel, enregistrées grâce à des
goniomètres IRM compatibles développés au sein de notre laboratoire. Le paradigme de
stimulation permettait d’indiquer au patient quand il doit commencer le mouvement (Go) et
l’arrêter (Stop).
Figure 91. Représentation du paradigme de stimulation, affiché à l’écran dans l’IRM, permettant au patient de
savoir quand il faut arrêter un mouvement (A. Stop) et quand le commencer (B. Go).
Différentes conditions expérimentales ont pu être testées au cours de cet examen :
- Une condition de Mouvement Passif (MP), où un expérimentateur présent dans la

salle avec le patient, lui faisait réaliser des mouvements d’extension de son poignet
d’amplitude maximale.
- Une condition de Mouvement Exécuté (ME) où le patient devait réaliser seul, les
mouvements d’extension de son poignet.
- Une dernière condition d’Imagerie Motrice (IM), où le patient devait s’imaginer en
train de réaliser ces mouvements d’extension selon une perspective à la 1ème
personne.
Les runs fonctionnels d’acquisition consistaient en la succession de 12 blocs sur une durée
totale de 6 minutes, alternant entre 30 secondes de repos (Stop), où la main du patient était
au repos et 30 secondes de tâche (Go), où le patient réalisait une des trois tâches citées
précédemment. Chaque run se déroulait ainsi selon le schéma : (Stop - Go), répété 6 fois (Fig.
92). Le mouvement évalué correspondait à un mouvement d’extension maximale du poignet
à une fréquence de 1 Hz. 6 runs fonctionnels ont été effectués, un pour chaque condition
expérimentale, répétée 2 fois, avec la main saine (MS) et la main parétique (MP).
139
Figure 92. Schéma illustrant les paradigmes bloqués des runs fonctionnels pour chaque condition expérimentale.
Les images ont été acquises à l'aide d'un scanner IRM Philips Achieva 3T équipé d'une
antenne 32 canaux (Philips Medical Systems, Best Netherlands) et de la technologie dsTream
depuis Juillet 2016. Des images T1 pondérées (3D MPRAGE), haute résolution ont été
d’abord acquises pour chaque patient (TR = 8 ms, TE = 3.7 ms, TI = 520 ms, angle de flip = 8°,
FOV=240 mm * 240 mm, Taille de voxel = 1*1*1mm3, 170 coupes sagittales). Les images
fonctionnelles ont été acquises en utilisant des séquences EPI pondérées en T2*. 34 images
axiales contiguës, parallèles au plan inter-commissural ont été obtenues (TR = 2500 ms; TE =
35 ms; FA = 90°; 230 * 230 de FOV ; matrice de 96 * 96 ; taille de voxel = 2.4 * 2.4 mm 2;
épaisseur de coupe de 4 mm). 144 volumes ont été acquis par run fonctionnel.
Pour chaque carte cérébrale obtenue et pour chaque patient, des index d’asymétrie ou de
latéralité d’activation (LI) ont été calculés. Cet index correspond au rapport entre le nombre
de voxels activés au niveau de l’hémisphère ipsilésionnel (« gauche » par convention) et
l’hémisphère controlésionnel (« droit ») selon la formule :
QLH : représentant un nombre de voxels avec une intensité d’activation à p<0.001 au niveau
de l’hémisphère gauche (ipsilésionnel).
QRH: représentant un nombre de voxels avec une intensité d’activation à p<0.001 au niveau
de l’hémisphère gauche (ipsilésionnel). (controlésionnel).
Cet index renseigne sur l’étendue de latéralisation de l’activation d’une région cérébrale
donnée et sur la dominance hémisphérique au cours d’une tâche donnée 525. L’index
d’asymétrie peut donc osciller entre + 1 activation purement controlatérale (sujet sain) à – 1
activation purement ipsilatérale.
Evaluation électrophysiologique
Des paramètres électrophysiologiques reflétant l’état d’excitabilité du cortex moteur primaire

ont été obtenus grâce à des enregistrements électromyographiques (EMG) du muscle ECR
déficitaires après stimulation TMS avant et après chaque intervention. Les enregistrements
EMG de surface se sont fait en utilisant des électrodes de surface placés au niveau du corps
140
musculaire. Une interface CED 1902 (Cambridge Electronic Design, Cam- bridge, Angleterre)
contrôlée par le logiciel Signal6, installée sur un ordinateur a été utilisée pour l’acquisition et
le traitement des signaux bruts. Les signaux ont été amplifiés (*3000) et filtrés (application
filtre passe bas à 1000 Hz) sur une durée de 70ms et à une fréquence d’échantillonnage à 4000
Hz. Les fichiers ont été enregistrés pour leur analyse ultérieure.
Des mesures de PEM ont été réalisées avant et après chaque session de stimulation : à 5, 15,
25 et 35 minutes post-stimulation. Du fait du faible niveau d’excitabilité chez la majorité de
nos patients, nous étions dans l’impossibilité de déterminer un seuil moteur au repos (rMT)
et nous avons choisi l’intensité de stimulation magnétique permettant d’obtenir un PEM
mesurable et stable pour un patient donné.
Des courbes en intensité (CI) ont été également mesurées. Cette technique consistait à
appliquer une stimulation magnétique au niveau du « hot spot » du muscle, avec des
intensités croissantes exprimées en fonction du pourcentage de l’intensité maximale du
stimulateur (allant de 40 à 100% du MSO, Maximum Stimulator Output). Elle a permis
d’établir une courbe des variations de la surface du PEM du muscle étudié en fonction de
l’intensité de stimulation. Les mesures ont été réalisées avant et après chaque intervention.
Etant donné la nature polyphasique du muscle ECR, des surfaces redressées et non pas des
amplitudes de PEM ont été calculées. Que cela soit pour les mesures de PEM ou de CI, 10
mesures de PEM consécutives ont été réalisées pour chaque intensité de stimulation. Chaque
PEM a été centré, rectifié et sa surface mesurée en utilisant le logiciel Signal6. Pour chaque
intensité, une moyenne des dix surfaces a été calculée résultant en une mesure de PEM par
intensité.
* Critère de jugement principal
Afin de comparer et évaluer la modification d’excitabilité induite par la stimulation, une

comparaison entre les trois interventions de la variation de surface du PEM c’est-à-dire la
facilitation, mesurée à différents temps après la fin de chaque session a été choisie comme
critère principal.
* Critères de jugement secondaire
Les paramètres cliniques de facilitation ont été aussi étudiés. En particulier, des
comparaisons des variations d’amplitudes articulaires des poignets ont été effectuées entre
les trois types de sessions.
Des comparaisons ont été également effectuées entre d‘autres paramètres

électrophysiologiques mesurés, notamment les mesures relatives à la courbe en intensité.
Les paramètres électrophysiologiques (surface de PEM) et moteurs (amplitudes d’extension)

ont été également analysés pour chaque session individuelle. Ceci dans le but d’étudier un
éventuel effet d’une intervention isolée.
L’index d’asymétrie mesuré à partir des cartes d’activation et les coefficients de corrélation
mesurés à partir des cartes de connectivité fonctionnelle pour chacune des tâches motrices
141
ont été corrélés aux paramètres cliniques, et aussi électrophysiologiques mesurés en réponse
aux trois types de protocoles de stimulation.
Des recherches de corrélats cliniques, moteurs, électrophysiologiques et cérébraux ont

également effectuées à travers des analyses de corrélations.
6.2.2.4. Analyses statistiques
* Données de neuroimagerie
Les images obtenues en IRMf d’activation ont été analysées grâce-au logiciel SPM12
(Statistical Parametric Mapping, Wellcome department of Cognitive Neurology, Angleterre)
fonctionnant sous Matlab. Les étapes standards de prétraitement ont été appliquées
(correction du décalage temporel, réalignement des images fonctionnelles sur l’image
moyenne ; co-registration avec le T1 ; segmentation de l’image anatomique, normalisation
spatiale sur le modèle de cerveau normalisé MNI et lissage spatial en utilisant un filtre
Gaussien de 4 – 4 – 8mm). Les images de patients avec des lésions à droite ont été flippées à
gauche afin que toutes les lésions soient du même côté et ainsi faciliter les analyses de
groupes.
Des masques de lésion qui dépeignent les limites des lésions ont été créés en utilisant le
logiciel MRIcron (Rorden and Brett, 2000; http://www.sph.sc.edu/comd/rorden/mricron/). Pour
chaque patient, la lésion (Volume d’intérêt, VOI) a été identifiée sur les séquences T1 et Flair
pour ensuite être dessinée sur toutes les coupes sur lesquelles elle était présente sur la
séquence T1. La VOI a été lissée en utilisant un filtre Gaussien de 4 mm, appliqué à un seuil
de 0.1%. Les masques de lésion binaires ainsi créés ont été normalisés et utilisés pour générer
une carte de superposition des lésions sur l’ensemble du groupe de patients inclus (Fig.93).
Au niveau individuel, un modèle général linéaire (GLM) a été appliqué afin d’obtenir le
profil d’activation cérébral spécifique à chaque condition (contraste tâche versus repos).
Etant donné la variabilité des patients en termes de caractéristiques lésionnelles, les
contrastes obtenus ont été utilisés dans des modèles de second niveau permettant une
analyse de groupe non paramétrique à l’aide du logiciel SnPM13 (SnPM13,
http://warwick.ac.uk/snpm). Des pseudo t-tests ont été réalisés afin d’obtenir les cartes cérébrales
spécifiques à chaque condition. Un seuil statistique de pseudo-p < 0.05 corrigé pour les
comparaisons multiples par la méthode du Family Wise Error (FWE) a été appliqué. Un
index d’asymétrie est calculé à partir de l’intensité d’activation de différentes régions
cérébrales (ROI) motrices (S1M1, PMC, SMA) pour chacune des conditions grâce à la LI
toolbox 526. Des corrélations ont pu être testées en utilisant un test de corrélation Pearson à un
seuil p = 0.05, entre les LI et les paramètres cliniques mesurés.
Des analyses de connectivité fonctionnelle ont été également réalisées en utilisant une autre
toolbox fonctionnant sous Matlab, la toolbox CONN, functional connectivity toolbox (Whitfield-
Gabrieli, S., and Nieto-Castanon, 2012; http://www.nitrc.org/projects/conn). Pour chacune
des six conditions, le signal de basse fréquence moyenné sur les voxels de la ROI est extrait
142
de différentes ROI appartenant à des atlas fournis avec le logiciel. Une étape de débruitage a
permis de filtrer les signaux dans une gamme de fréquence allant de 0.008 à 0.09 Hz. Des
régresseurs de non-intérêt représentant les effets dus aux mouvements du patient et au
signal de la substance blanche et liquide cérébro-spinal ont été calculés en utilisant la
méthode aCompCor intégrée dans le logiciel et ont été exclus de l’analyse. Une analyse
‘seed-to-voxels’ a été ensuite lancée. Les signaux ont été extraits de ROI appartenant au
réseau moteur. Des analyses de premier niveau ont été effectuées permettant la corrélation
du signal moyen issu de la ‘seed’ avec les signaux issus de chaque voxel de l’ensemble du
cerveau. Les cartes de connectivité fonctionnelle ont été ensuite utilisées pour effectuer des
analyses de groupes. Des t-tests appariés et des analyses de régression simple ont été
appliqués afin d’obtenir des comparaisons entre différentes conditions et en étudier le lien
avec les scores cliniques moteurs respectivement. Pour toutes les analyses effectuées avec la
CONN toolbox, Le seuil de significativité au niveau du cluster a été fixé à p-FDR < 0.05 et à un
seuil de p < 0.001 non-corrigé au niveau du voxel.
* Données cliniques
L’ensemble des analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel Statistica (StatSoft. Inc.
Version 10). La normalité de distribution de chaque paramètre a été vérifiée par le test de
Shapiro-Wilk indiquant une distribution non normale pour les paramètres
électrophysiologiques et normale pour les paramètres moteurs et cliniques. . Les deux types
d’analyses (paramétriques et non paramétriques) effectuées sur les trois types de données
avec l’aide de Benoit Lepage, statisticien méthodologique, ont donné les mêmes résultats.
Etant donné cette constatation et après revue de la littérature sur les statistiques utilisés dans
ce type d’étude 303,425,468,469, nous avons décidé de présenter uniquement les résultats des tests
paramétriques.
Concernant les paramètres cliniques d’évaluation des capacités d’imagerie motrice à l’aide
du TDMI et du KVIQ, une ANOVA à mesure répétée à 2 facteurs (2*2 : « temps alloué pour
l’imagination » et « main évaluée ») et des t-tests appariés respectivement, ont été appliqués.
Du fait de la grande variabilité des mesures obtenues avec nos patients, les paramètres
électrophysiolgiques et moteurs sont exprimés par des variations par rapport à la valeur
« pré » correspondante, mesurée au début de chaque session de stimulation.
Ainsi, pour les PEM, les variations aux différents temps ont été exprimées en pourcentage
par rapport à la mesure « pré » :
𝑃𝐸𝑀𝑃𝑜𝑠𝑡 − 𝑃𝐸𝑀𝑃𝑟𝑒
𝑃𝐸𝑀𝑃𝑜𝑠𝑡 (%) = × 100
𝑃𝐸𝑀𝑃𝑟𝑒
Des ANOVA à mesures répétées à deux facteurs, intervention et temps, 3*4 à 3 et 4 niveaux
respectivement, ont été appliquées afin de comparer les effets facilitateurs sur l’excitabilité
corticospinale, des trois interventions, évalués à différents temps avec une facteur
« intervention » (PAS + IM ; PAS seule ; placebo-PAS + IM) et un effet « temps d’évaluation »
(Pre puis à 5, 15, 25 et 35 minutes post-intervention).
143
Résultats
Pour évaluer l’effet d’une intervention donnée, une ANOVA à mesures répétées a été
appliquée sur les mesures de surfaces de PEM avec un facteur « temps d’évaluation » (5
niveaux : pre et à 5, 15, 25 et 35 minutes post-intervention) ; un t-test apparié a été ensuite
appliqué afin d’observer la facilitation électrophysiologique induite par une intervention
donnée, uniquement à 25 minutes (critère de jugement principal). Nous avons fait le choix
après examen de la littérature existante, de considérer un effet électrophysiologique
lorsqu’une variation de PEM ≥ à ± 30 % est observée.
Pour évaluer les effets des trois types d’intervention sur les CI, on a calculé les pentes des
courbes, définies par la raideur de la droite de régression linéaire passant par les points entre
50 et 90 % MSO 32. Les mesures de pentes ainsi que les surfaces de PEM mesurées à chaque
intensité, ont été analysées par un ANOVA à mesures répétées à trois facteurs (3*2*7) avec
un facteur « intervention » (PAS + IM ; PAS seule ; placebo-PAS + IM), « temps » (Pre et Post)
et « intensité de stimulation » (de 40 à 100%).
Pour les mesures d’amplitudes d’Extension Active (EA), les résultats sont exprimés par des
variations (différences) d’amplitudes articulaires par rapport à la mesure « pré » pour chacun
des poignets:
Δ𝐸 (°) = 𝐸𝐴𝑃𝑜𝑠𝑡 − 𝐸𝐴𝑃𝑟𝑒
Des ANOVA répétées à 2 facteurs ont été appliquées avec un facteur « intervention » et un
facteur « temps d’évaluation » (Pre puis à 5, 15 et 30 minutes post-intervention). Pour évaluer
l’effet d’une intervention donnée sur les données motrices, une ANOVA à mesures répétées
à un facteur a été appliquée sur les mesures d’amplitudes articulaires, avec un facteur
« temps d’évaluation » (5 niveaux : pre et à 5, 15, 25 et 35 minutes post-intervention).
Des analyses exploratoires ont été effectuées par le test de Pearson pour identifier
d’éventuelles corrélations entre les différents paramètres obtenus dans MIPAS et par le test
de Khi-2 afin d’identifier la relation entre un paramètre donné et les facilitations observées
post-intervention.
Pour l’ensemble des analyses statistiques, un seuil à p = 0.05 a été fixé. Dans le cas d’ANOVA
significative, une correction par le test post-hoc de Tukey HSD a été effectuée.
6.3. Résultats
6.3.1. Description de la population
Parmi les 25 patients inclus, 5 d’entre eux ont présenté un hématome sous-cortical et 20 un
infarctus cérébral cortical et/ou sous-cortical depuis une durée médiane de 4 mois (min -
max : 1 – 105). Une carte d’étendue lésionnelle a pu être réalisée (Fig. 93). Ainsi, on observe
une large distribution des lésions sur l’ensemble du cerveau avec des lésions affectant des
régions corticales, sous-corticales ainsi que des zones du tronc cérébral.
144
Résultats
Figure 93. Carte cérébrale de superposition des lésions.
Le Score de Fugl-Meyer relatif au membre supérieur (FMS-UE) est utilisé pour évaluer le
déficit moteur du membre supérieur. Le FMS-UE moyen du groupe étant égale à 27 ± 13 / 66
(min – max : 7 – 49). Le KVIQ (Kinesthetic and Visuel Imagery Questionnaire) permet
d’obtenir un indice de la capacité d’un individu à imaginer différents mouvements par
visualisation ou kinesthésie. Le score moyen était de 117 ± 24 / 170 (min – max : 78 - 170).
Parmi les patients inclus, une patiente n’a pas été testée avec le TDMI pour des raisons
organisationnelles, une autre n’a pas réalisé l’examen complet d’IRMf. Deux des patients
n’ont pas terminé le protocole pour cause de fatigabilité et ont effectué seulement une
session sur les trois.
Tous les patients ont bien toléré les différentes interventions et aucun effet secondaire n’a été
rapporté au cours de l’étude.
Une description détaillée des caractéristiques de chaque patient est donnée en Tableau 1.
145
Tableau 1. Tableaux descriptifs de la population de patients inclus dans le
146
Résultats
Résultats
6.3.2. Capacités d’imagerie motrice
Résultats au TDMI
Le TDMI évalue le nombre de mouvements imaginé sur trois périodes de temps : 15, 25 et 45
secondes. Le mouvement à imaginer par les patients était un mouvement d’extension des
mains saine et parétique.
La figure 1 (en annexe 2) illustre le nombre de mouvement imaginé de la main saine (MS) et
de la main parétique (MP) au cours des trois périodes de temps pour les patients individuels.
La figure 94 représente les moyennes sur l’ensemble de la population. On observe pour les
patients évalués, une augmentation significative du nombre de mouvements imaginé avec
l’augmentation du temps alloué pour l’imagination (F2,46 = 96.5, p < 0.001, partial 2 = 0.81) et
un effet du membre évalué ainsi qu’une interaction côté × durée. Une analyse post-hoc par le
test de Tukey HSD révèle que l’augmentation entre 25 et 45 secondes pour la main saine est
plus importante que pour la main parétique (F2,46 = 3.33, p=0.045).
Figure 94. Résultat Moyen au TDMI sur l’ensemble de la population.
Résultats au KVIQ
Le KVIQ a permis d’affiner l’évaluation des capacités d’imagerie motrice et d’apprécier la

méthode de choix entre visualisation et kinesthésie pour chaque patient.
De façon générale, on peut observer que les scores obtenus à l’échelle visuelle sont
significativement plus importants que ceux obtenus à l’échelle kinesthésique (T. Test, t = 4.2,
df= 24, p = 0.0003 ; Fig. 95A), révélant une préférence d’utilisation de la stratégie visuelle par
une majorité de patient. On observe également une corrélation significative entre les scores
obtenus aux deux sous-échelles (corrélation de Pearson, t = 3.0, df = 23, p = 0.0064. Fig. 95B).
147
Résultats
R² = 0.28
Figure 95. Résultats au KVIQ. A. sous-scores aux échelles visuelles (VIQ) et kinesthésiques (KIQ) obtenus par les
patients (les barres représentant la moyenne sur la population et les points, les scores individuels). B. Corrélation
entre les scores aux 2 sous-échelles.
Les scores obtenus avec le membre supérieur sain étaient aussi significativement plus élevés
que les scores obtenus avec le membre affecté parétique (T. Test, t = -2.1, df= 24, p = 0.044 ;
Fig. 96A). Ce résultat s’expliquerait par des difficultés plus importantes des patients à
imaginer des mouvements avec leur membre affecté après un AVC. En s’intéressant de
manière plus précise aux scores totaux obtenus par les patients, on observe que tous les
patients ont relativement de bons scores. En se basant sur les travaux de Malouin et sur le
calcul d’un intervalle de confiance (IC) 416, nous déterminons 3 sous-groupes en fonction de
leurs capacités d’imagerie motrice. Ainsi, on peut distinguer 7 mauvais, 9 bons et 9 très bons
imageurs dans notre population de patients (Fig. 96B).
Figure 96. Scores aux KVIQ spécifiques au membre supérieur. MS : membre sain ; MP : membre parétique. B.
Scores totaux individuels obtenus au KVIQ. IC = [107.4 – 126.9].
148
Résultats
Corrélation résultats au TDMI et au KVIQ
Nous avons pu mettre en évidence une corrélation significative entre les résultats au TDMI et
au KVIQ. En effet, on observe une augmentation significative du nombre de mouvements
imaginés avec la main parétique aux périodes 25 et 45 secondes au test du TDMI avec les
capacités kinesthésiques (Période 25 sec. R = 0.48, R2 = 0.23, F (1,33) = 6.65, p < 0.179 ; Période
45 sec. : R = 0.53, R2 = 0.29, F (1,22) = 8.89, p < 0.0069) (Fig. 2 en annexe2). Aucune corrélation
n’a pu être mise en évidence avec les capacités visuelles.
6.3.3. Résultats de neuroimagerie
6.3.3.1. Patterns d’activation et de désactivation cérébrale
 Lors de mouvements de la main saine
Mouvement Passif
Le mouvement passif d’extension de la main saine des patients à une fréquence de 1 Hz

entraine l’activation significative (pseudo-p < 0.05 FWE) et étendue du réseau sensorimoteur.
Ainsi, on observe l’activation de S1M1 droit controlésionnel, du cervelet ipsilésionnel, de la
SMA et du gyrus cingulaire, du gyrus frontal (BA6, 9, 45), du thalamus et du putamen droits,
du lobule pariétal gauche (IPL, BA40) et de l’insula (BA13). On observe également
l’activation d’autres régions non sensorimotrices notamment les gyri occipital et temporal
moyens (Fig. 97, Tab.1.A en annexe2).
Le mouvement passif de la main saine induit la désactivation significative (pseudo-p < 0.05
FWE) des régions du précuneus (Pcu, BA7 et cortex cingulaire postérieur, BA23, 31). On
observe également la désactivation d’autres régions cérébrales notamment des régions des
gyri frontaux (BA6, 8, 10), occipital (BA19) et temporal (BA22) (Tab. 2.A).
Mouvement exécuté
Le schéma d’activation retrouvé lors de l’exécution du mouvement de la main saine est

similaire à celui observé lors du mouvement passif. On retrouve ainsi l’activation du cervelet
ipsilesionnel et du cortex sensorimotor controlésionnel (S1M1, PMC, SMA, BA3, 2, 1). Le
thalamus et le putamen droits, le lobule pariétal inférieur (IPL, BA40), l’insula (BA13), les
gyri frontal, temporal et occipital moyens ainsi que le lobule pariétal supérieur (BA7) sont
également activés lors du ME de la main saine (Fig. 97B, Tab.1.B en annexe2).
Le mouvement exécuté de la main saine n’induit pas de désactivation cérébrale significative

chez nos patients.
Mouvement imaginé
Le mouvement imaginé induit une activation cérébrale du réseau sensorimoteur significative

(pseudo-p < 0.05) mais moins intense et étendue en comparaison avec les deux autres
conditions. On retrouve l’activation de la SMA (BA6) et de l’aire de Broca (BA44), du cervelet
149
Résultats
ipsilesionnel, du gyrus supramarginal (BA40), des gyri frontaux moyen, (BA6, 9) et supérieur
(BA6), l’activation des lobules pariétaux supérieur et inférieur (BA40, 7). Enfin, on peut
observer également l’activation du cortex moteur primaire (BA4) et du cortex cingulaire
médian (BA32) (Fig. 97C, Tab.1.C en annexe2).
Le mouvement imaginé n’induit pas de désactivation cérébrale significative.
 Lors de mouvements de la main parétique
Mouvement Passif
Le mouvement passif d’extension du poignet parétique induit un schéma d’activation

similaire à celui observé lors du mouvement de la main saine, mais avec une intensité
largement moindre. En effet, on retrouve l’activation significative de régions sensorimotrices
ipsilésionnelles (cortex sensorimoteurs, BA 2, 3, 4, 5, 6, 40), du cervelet controlésionnel, des
régions frontales (BA 9, 44), des lobules pariétaux supérieur et inférieur (BA7, 40), de l’insula,
du cingulaire moteur et du putamen. On retrouve également des activations au niveau
occipital (BA 18, 19, 37) (Fig. 97A, partie droite ; Tab. 3.A).
Le mouvement passif induit la désactivation significative (pseudo-p FWE < 0.05) de régions
appartenant au cunéus.
Mouvement exécuté
Le mouvement exécuté de la main parétique engendre une activation beaucoup moins

intense et étendue en comparaison avec le ME de la main saine. On observe malgré ça, un
schéma plutôt bilatéral avec l’activation significative de régions sensorimotrices, notamment,
le cortex sensorimoteur ipsilésionnel (S1M1), la SMA, l’insula et des régions des gyri
frontaux (Fig. 97B, partie droite ; Tab. 3.B).
Le mouvement exécuté n’induit pas de désactivation cérébrale significative chez nos

patients.
Mouvement imaginé
De la même façon que pour le ME, le MI induit des activations très discrètes de régions
sensorimotrices, notamment l’activation significative du cortex moteur primaire (BA4), de la
SMA et du PMC (BA6) (Fig. 97C, partie droite ; Tab. 3. C).
Le mouvement imaginé de l’extension du poignet parétique n’induit pas de désactivation

cérébrale significative.
150
Résultats
Figure 97. Pattern d’activation cérébrale dans les différentes conditions pour la main saine et la main parétique.
IL : hémisphère gauche ipsilésionnel ; cL : hémisphère droit controlésionnel.
 Recherche de corrélation
On ne retrouve pas de corrélation significative entre les intensités d’activation dans les
différentes régions cérébrales et les scores moteurs ou électrophysiologiques obtenus à
l’inclusion des patients dans ce protocole.
Une recherche de corrélation a été réalisée entre les index de latéralité (LI) calculés à partir de
régions sensorimotrices activées et les scores moteurs à l’inclusion et à la fin du protocole.
On retrouve une corrélation positive significative entre le LI obtenue dans la région S1M1 au
cours du mouvement passif de la main parétique et les score FMS-UE obtenus à l’inclusion
(corrélation de pearson, t = 1.75, df = 23, p = 0.046) et à la fin du protocole (corrélation de
pearson, t = 2.29, df =21, p = 0.015). Cette corrélation significative mais faible pourrait
s’expliquer par le fait qu’il existe un sous-groupe de patients très déficitaires (encadrés
rouges sur le Fig.98), qui empêche une plus forte corrélation entre les deux paramètres.
Figure 98. Figures représentant les corrélations entre les index d’asymétrie (LI) mesurés sur le cortex sensorimoteur S1M1
pendant le mouvement passif de la main parétique et les scores de Fugl-Meyer à l’inclusion (FMS-UE (inclusion) et à la fin du
protocole (FMS-UE (end)).
151
Résultats
De même, une corrélation positive, significative mais faible est retrouvée entre le LI calculé
sur la SMA pendant le mouvement imaginé de la main parétique et les scores moteurs
obtenus à l’inclusion (FMS-UE) (Fig. 99, corrélation de pearson, t = 2.2, df =22, p = 0.019) et à
la fin du protocole (EA_MP) (Fig. 99, corrélation de pearson, t = 2.04, df =21, p = 0.027).
Figure 99. Figures représentant les corrélations entre les index d’asymétrie (LI) mesurés sur la région motrice
supplémentaire, SMA pendant le mouvement imaginé de la main parétique et les scores de Fugl-Meyer à
l’inclusion (FMS-UE (inclusion) et à la mesure des extensions articulaires du membre parétique à la fin du
protocole (EA_MP (end)).
6.3.3.2. Profil de connectivité fonctionnelle
Des analyses de connectivité fonctionnelle (CF) de type ‘seed-to-voxels’ ont été effectuées
afin de connaitre et de comparer le profil de connectivité de notre population de patients au
cours des différents types de mouvement. Des ‘seeds’ ont été placées au niveau de certaines
régions du cortex sensorimoteur.
En plaçant une ‘seed’ au niveau du cortex sensorimoteur latéral (SMN) ipsilésionnel, on

observe lors du mouvement passif de la main parétique en comparaison avec le mouvement
de la main saine (cerveaux ‘flippés’) (Fig. 100A, Tab VII.A) une diminution de la CF avec des
régions du cortex sensorimoteur ipsilésionnel ainsi qu’avec le cervelet controlésionnel et une
augmentation de sa CF avec notamment des régions visuelles, du précuneus et du gyrus
fusiforme (BA18, 19, 36, 37) ainsi que des régions frontales (BA11, 6 et 8) ipsi- et
controlésionnelles. Lors du mouvement exécuté de la main parétique (Fig. 100B, Tab. VII.B),
on observe une diminution de CF avec le cortex somatosensoriel associatif (BA7 et 5
notamment) et le cortex sensorimoteur (BA6, 4, 3) en comparaison avec le mouvement de la
main saine. Enfin, lors du MI (Fig. 100C, Tab. VII.C), on observe une augmentation de la CF
avec le cervelet ipsilesionnel.
152
Résultats
Figure 100. Profils de connectivité fonctionnelle du cortex sensorimoteur latéral (SMN) ipsilésionnel au cours de
mouvements (A. passif ; B. Exécuté ; C. Imaginé) de la main parétique en comparaison avec la main saine. IL :
hémisphère ipsilésionnel ; cL : hémisphère controlésionnel.
En prenant comme ‘seeds’, des régions spécifiques du cortex sensorimoteur ipsilésionnel

(Cortex Moteur Primaire, M1 ; Cortex Somatosensoriel Primaire, S1 ; Cortex Prémoteur,
PMC), on observe globalement un même pattern de connectivité fonctionnelle (Fig. 3, 4, 5 en
annexe2) ; à savoir, une CF diminuée au sein du réseau sensorimoteur (SMN ipsilésionnel et
cervelet controlésionnel) et augmentée avec les régions du réseau sensorimoteur
controlésionnel et des régions non motrices (visuelles et frontales) et cérébelleuses
ipsilésionnelles.
Recherche de corrélation
Des corrélations ont été réalisées à partir des résultats de connectivité fonctionnelle du cortex
prémoteur ipsilésionnel lors du mouvement passif de la main parétique et des scores
moteurs à l’inclusion (Fig. 101, Tab.5 en annexe2).
Ainsi, la CF existante entre le PMC ipsilésionnel et le cortex sensorimoteur controlésionnel

(S1M1, PMC) est corrélée négativement avec les scores de déficits moteurs à l’inclusion
(FMS-UE) (Fig. 10 A et B). Cependant, la connectivité fonctionnelle avec le précuneus (Pcu) et
le cortex préfrontal dorsolatéral (dlPFC) est corrélée positivement avec le FMS-UE à
l’inclusion (Fig. 101C et D).
153
Résultats
Figure 101. Résultats des régressions linéaires entre la connectivité fonctionnelle du cortex prémoteur
ipsilésionnel et le cortex sensorimoteur (A), le cortex prémoteur (B) controlésionnels, le cortex frontal
dorsolatéral (dlPFC, C) et le précunéus (D) ipsilésionnels et les scores des patients à l’échelle du Fugl-Meyer
(FMS-UE), obtenus à l’inclusion.
Ces résultats laissent donc penser que les connexions fonctionnelles de régions
ipsilésionnelles avec des régions sensorimotrices controlésionnelles seraient moins
favorables à une bonne récupération motrice du membre supérieur en comparaison avec les
connexions qui sont avec des régions ipsilésionnelles non motrices.
6.3.4. Réponse aux objectifs principaux
Sur les 25 patients inclus dans le protocole, 23 ont complété les trois sessions d’intervention.
Toutes les mesures de PEM n’ont pas pu être réalisées aux différents temps pour tous les
patients pour des causes organisationnelles ou par fatigue ou « ras-le-bol » du patient.
Les données obtenues ont été analysées et des mesures de surfaces de PEM ont pu être
obtenues. Le RMT n’ayant pas pu être déterminé pour tous les patients à cause de leur
excitabilité trop faible, ce paramètre n’a pas été inclus dans les analyses.
6.3.4.1. Résultats électrophysiologiques
Comparaison des surfaces de PEM sur les trois visites
Les 3 sessions d’intervention se déroulant sur trois semaines consécutives, nous nous
sommes intéressés à l’évolution des paramètres électrophysiologiques et notamment à
l’évolution de la surface du PEM mesurée en début de chaque visite (PEM_Pre) sur les trois
semaines consécutives, en s’affranchissant ainsi du type d’intervention. Il n’y a pas de
154
Résultats
différence significative entre les surfaces de PEM mesurés avant chaque intervention sur les
trois semaines consécutives (F2,44 = 0.085, p = 0.92, partial 2 = 0.004) (Fig. 6A en annexe 2).
Après la levée de l’aveugle, après regroupement des patients par type d’intervention (par
session de stimulation), il n’y a pas non plus de différence significative entre les PEM pré-
session (F2,44 = 0.49, p = 0.62, partial 2 = 0.022) (Fig. 6B en annexe 2). Ce résultat nous permet
de confirmer un niveau basal d’excitabilité corticale similaire entre les trois sessions et
pouvoir ainsi comparer les sessions entre elles et en interpréter les résultats.
Comparaison des facilitations électrophysiologiques induites par les différentes

interventions
Afin de répondre à l’objectif principal de l’étude, nous avons commencé par comparer les
facilitations électrophysiologiques induites par chacune des interventions représentées par
les variations des surfaces de PEM mesurées en post-intervention, en pourcentage par
rapport aux surfaces mesurées pré-intervention.
Il n’y a pas d’effet significatif de l’intervention (F2,24 = 0.12, p = 0.89, partial 2 = 0.01), du
temps d’évaluation (F3,36 = 0.07, p = 0.98, partial 2 = 0.006) ou d’interaction intervention ×
temps sur les mesures de facilitation de PEM (F6,72 = 0.93, p = 0.48, partial 2 = 0.072). Le
même résultat est observé lorsqu’on compare chacun des temps séparément entre les
différentes interventions (Fig. 102).
Figure 102. Boxplots représentant les facilitations électrophysiologiques induites par les 3 types d’interventions
(médianes et quartiles). La facilitation est mesurée à un temps post donné (1 : 5 minutes, 2 : 15 minutes, 3 : 25
minutes et 4 : 35 minutes), en % de la valeur mesurée en pré-intervention. Les ‘outliers’ sont signalés par des
points ronds.
Courbes en intensité
Étant donné que cette évaluation n’a pas pu être réalisée pour tous les patients, les données
de CI n’ont pu être exploitées que pour seulement 21 patients. Les mesures de surfaces de
PEM ont été normalisées par rapport à la mesure de surface de PEM maximale obtenue lors
155
Résultats
de la CI mesurée en pré_session administrée à la semaine 1 pour limiter les variations

interindividuelles.
Les effets des 3 interventions sur les CI sont représentées dans la figure 103. Une ANOVA
répétée à 3 facteurs révèlent une augmentation de la surface des PEM avec l’augmentation
des intensités de stimulation lors des trois visites (effet d’intensité : F6,90 = 34.55, p < 0.001,
partial 2 = 0.70). Il n’y a pas d’effet du temps d’évaluation (F1,15 = 0.79, p = 0.39, partial 2 =
0.05) ou de l’intervention (F2,30= 0.075, p = 0.93, partial 2 = 0.005) ou d’autre effet
d’interaction. Pour quantifier les changements dans les CI, les pentes ont été calculées à
partir des portions linéaires des courbes (entre 60 et 90%) pour chaque patient. L’ANOVA à
deux facteurs réalisée ne montre pas d’effet du temps d’évaluation (F2,32 = 0.27, p = 0.77,
partial 2 = 0.017) ou de l’intervention (F1,16 = 1.54, p = 0.23, partial 2 = 0.09) ou d’effet
d’interaction (F2,32 = 0.60, p = 0.55, partial 2 = 0.04) sur les pentes des CI.
Figure 103. Moyenne (± SD) des surfaces de PEM pour les courbes en intensité mesurées à partir du muscle ECR,
avant (courbe bleue) et après chacune des trois interventions (courbe orange, A : PAS seule, B : PlaceboPAS + IM,
C : PAS + IM). Les moyennes des pentes sont représentées sur les histogrammes sur chaque graphe. Les pentes ont
été calculées sur la portion linaires des CI individuelles.
6.3.4.2. Résultats moteurs
 Membre parétique
Comparaison des amplitudes articulaires induites par les différentes interventions
De la même façon que pour les PEM, les mesures des amplitudes articulaires mesurées sur
les trois sessions avant chaque intervention ont été comparées. Il n’y a pas de différence
significative d’amplitude sur les trois semaines consécutives, indépendamment de
l’intervention (F2,44 = 0.90, p = 0.41, partial 2 = 0.04) (Fig. 7A en annexe 2). De même, il n’y a
pas de différence entre les amplitudes articulaires mesurées avant chacune des trois
156
Résultats
interventions (F2,44 = 1.89, p = 0.16, partial 2 = 0.08) (Fig. 7B en annexe 2). Ces résultats nous
permettant ainsi de comparer les interventions entre elles.
Comparaison des facilitations motrices
Afin d’observer les facilitations motrices induites par chacune des trois interventions, une
différence a été calculée entre les valeurs mesurées en post-intervention et les valeurs
mesurées en pré-intervention. Il n’y a pas d’effet significatif de l’intervention (F2.34 = 0.59, p =
0.56, partial 2 = 0.03), ni du temps d’évaluation (F2.34 = 0.34, p = 0.72, partial 2 = 0.02), ou
encore d’interaction intervention × temps d’évaluation (F4,68 = 1.73, p = 0.15, partial 2 = 0.09)
(Fig.104). Le même résultat est observé lorsqu’on compare les facilitations motrices à un
temps donné.
Figure 104. Boxplots représentant les facilitations motrices induites par les 3 types d’interventions pour la main
affectée (moyennes et quartiles). La facilitation est mesurée à un temps post donné (1 : 5 minutes, 2 : 15 minutes,
3 : 30 minutes), par la différence par rapport à la mesure pre. Les ‘outliers’ sont signalés par des points ronds.
 Membre sain
Comparaison des amplitudes articulaires sur les trois visites
Les amplitudes articulaires du membre sain diffèrent d’une semaine à l’autre. En effet, on
observe une augmentation significative des amplitudes articulaires entre les mesures
effectuées à la semaine 1 et celles effectuées à la semaine 3 (effet semaine : F2,42= 3.39 ; p =
0.04, partial 2 = 0.14) (Fig. 8A en annexe 2). Il n’y a cependant pas d’effet entre les différentes
sessions, entre les mesures effectuées en pré-intervention (F2,42 = 0.61, p = 0.55, partial 2 =
0.03) (Fig. 8B en annexe 2).
Comparaison des facilitations motrices induites par les différentes interventions
Une ANOVA répétée a été appliquée sur les différences de mesures d’amplitudes
articulaires du membre sain avant et après chacune des interventions. Il n’y a pas d’effet
significatif de l’intervention (F2,32 = 1.41, p = 0.26, partial 2 = 0.08), du temps d’évaluation
157
Résultats
(F2.32= 1.42, p = 0.26, partial 2 = 0.08) ou d’interaction (F4.64 = 1.21, p = 0.31, partial 2 = 0.07)
(Fig. 9 en annexe 2).
6.3.5. Résultats des analyses exploratoires
6.3.5.1. Résultats électrophysiologiques
Comparaison des surfaces de PEM
Etant donné l’absence de différence en termes de facilitation électrophysiologique entre les

trois interventions, nous ne sommes intéressés à l’évolution des surfaces de PEM au sein des
sessions individuelles (effet sur l’excitabilité corticospinale d’une intervention donnée).
Nous ne mettons pas en évidence d’effet significatif de la PAS seule (F4,80= 0.71, p = 0.59,
partial 2 = 0.034), ni de l’intervention PAS + IM (F4,76 = 0.23, p = 0.92, partial 2 = 0.012) sur
les mesures de surface de PEM mesurées aux différents temps. En revanche, une facilitation
électrophysiologique significative est mise en évidence 35 minutes après la session
placeboPAS + IM (F4,72= 3.06, p = 0.02, partial 2 = 0.15 ; Tukey HSD : post 4 ≠ post 1 : p =
0.014).
Figure 105. Effet des trois sessions d’intervention sur les mesures de surface de PEM mesurées avant (Pre) et à 4
temps post-intervention (Post 1 : 5 minutes ; Post 2 : 15 minutes ; Post 3 : 25 minutes ; Post 4 : 35 minutes)
(médianes et quartiles). Seule la session PlaceboPAS + IM induit une facilitation de l’excitabilité corticospinale
(* p < 0.05).
158
Résultats
De même, en ne prenant que le temps d’évaluation à 25 minutes post intervention (critères

de jugement principal), seule la session placeboPAS + IM entraine une facilitation
corticospinale significative (t.test : t = -2.58, p = 0.018).
6.3.5.2. Résultats moteurs
Comparaison des amplitudes articulaires
De la même façon que pour les PEM, une ANOVA à mesures répétées a été appliquée sur les
mesures d’amplitudes articulaires des mains parétique et non parétique pour chacune des
sessions séparément (effet sur la motricité de la main d’une intervention donnée).
Nous retrouvons un effet significatif de la session PAS + MI juste après et à 15 minutes post
– intervention (F3,60= 4.75, p = 0.005, partial 2 = 0.19, Post-hoc de Tukey HSD : Post 1 ≠ Pre : p
= 0.02 ; Post 2 ≠ Pre : p = 0.005) et de la session PAS seule aux trois temps post – intervention
(F3,63= 10.43, p < 0.001, partial 2 = 0.33, Post-hoc de Tukey HSD : Post 1 ≠ Pre : p = 0.04 ; Post
2 ≠ Pre : p = 0.001 ; Post 3 ≠ Pre : p < 0.001 ; Post 3 ≠ Post 1 : p = 0.04) (Fig.106). La session
placeboPAS + MI n’a pas d’effet sur les amplitudes articulaires de la main parétique. A
l’exception d’une patiente plégique sans extension (amplitude à 0°), tous les patients ont
présenté un effet positif des interventions sur ce paramètre.
Figure 106. Effets des 3 interventions sur les mesures d’amplitudes articulaires du membre parétique, mesurées
avant (Pre) et juste après (Post1), à 15 minutes (Post 2) et à 30 minutes (Post3) post – interventions (médianes et
quartiles, min et max). Les sessions PAS + MI et PAS alone sont resposables d’une augmentation des amplitudes
articulaires. (* et § : p<0.05 ; **p<0.01 ; *** p<0.001).
Nous ne retrouvons pas d’effet significatif des interventions sur les mesures d’amplitudes
articulaires de la main saine. Lorsqu’on compare les facilitations motrices pour les deux
159
Résultats
mains à un temps donné, il n’y a pas de différence significative entre les trois types
d’intervention.
L’analyse individuelle des sessions met en évidence que seule la session « placeboPAS + IM »
est responsable d’une facilitation de l’excitabilité corticospinale des patients victimes d’AVC
inclus dans cette étude. Les sessions « PAS seule » et « PAS + IM » sont, elles, responsables
d’une facilitation de la motricité de la main parétique des patients.
6.3.5.3. Recherche de corrélation
Pour trouver des éléments d’explication aux résultats observés, des corrélations ont été
effectuées entre différentes variables cliniques, électrophysiologiques, motrices et en
neuroimagerie et les réponses aux différentes interventions.
Concernant l’intervention « PAS seule »
La localisation de l’AVC semble influencer les résultats obtenus. En effet, il existe une
relation significative entre les patients ayant une facilitation électrophysiologique à
l’intervention PAS (Facilitation > 30%) et une localisation sous corticale de l’AVC (Fig. 107A ;
Pearson Chi-square = 3.90, p = 0.04). De plus, même si faible, une corrélation significative
positive est également retrouvée entre le niveau moteur à l’inclusion apprécié par les scores
obtenus à l’échelle de Fugl-Meyer (FMS – UE) et les facilitations électrophysiologiques
observées post session « PAS seule » (Fig. 107B ; F1,22= 5.76, p < 0.025, R2 = 0.21). Malgré ce
qu’on aurait pu penser, les patients à un bon niveau moteur n’ont pas tous une localisation
sous-corticale de l’AVC. Les trois patients avec un niveau moteur élevé qui facilitent le plus
sont sous-corticaux mais il se trouve aussi que les trois patients avec des déficits sévères qui
facilitent le moins le sont aussi.
Figure 107. A. Graphes en barres représentant la réponse électrophysiologique en fonction de la localisation de

l’AVC pour chaque patient. B. Corrélation entre les données de facilitation électrophysiologique observée après la
session « PAS alone » (MEP Facilitation) et les déficits moteurs à l’inclusion (FMS – UE).
160
Résultats
Des corrélations entre les résultats de connectivité fonctionnelle et les réponses

électrophysiologiques et motrices au PAS ont été effectuées.
Plus la connectivité fonctionnelle existante entre le cortex prémoteur (PMC) ipsilésionnel et

le cortex moteur primaire (M1) controlésionnel est diminuée et celle avec le précuneus (Pcu)
ipsilesionnel est augmentée, plus la facilitation électrophysiologique observée à 15 minutes
après l’intervention « PAS seule » est importante (Fig. 108A ; PMC-M1 : F1,20 = 4.06, p < 0.05,
R2 = 0.17 ; PMC – Pcu : F1,20 = 6.19, p < 0.02, R2 = 0.23). Plus la connectivité fonctionnelle
existante entre le PMC ipsilésionnel et le cortex sensorimoteur primaire controlésionnel est
augmentée et celle avec le Pcu ipsilésionnel est diminuée, plus la facilitation motrice de la
main parétique observée après l’intervention « PAS seule » est importante (Fig. 108B ; PMC –
S1M1 : F1,22 = 4.72, p < 0.04, R2 = 0.18 ; PMC – Pcu : F1,22 = 7.35, p < 0.01, R2 = 0.25).
Figure 108. A. Corrélation entre la connectivité fonctionnelle entre le PMC ipsilésionnel (iL) et M1 controlésionnel
(cL) (à gauche) et le PMC et Pcu ipsilésionnels (à droite) et les facilitations électrophysiolgiques observées après
la session PAS seule. B. Corrélation entre les données de connectivité fonctionnelle existante entre le PMC iL et le
cortex sensotimoteur (S1M1) controlésionnel (à gauche) et le précuneus (Pcu, à doite) et les données de
facilitation motrices (d’amplitudes d’extension de la main parétique).
Concernant l’intervention « placeboPAS + MI »
Plus le niveau d’excitabilité corticospinale basale (au début du protocole) des patients est
élevé, plus la facilitation électrophysiologique observée à la suite de l’intervention
« placeboPAS + MI » est importante (F1,18 = 7.68, p < 0.01, R2 = 0.26) (Fig. 10 en annexe 2).
Plus la connectivité fonctionnelle existante entre le PMC et la dlPFC ipsilésionnels est

diminuée, plus la facilitation motrice pouvant être observée à la suite de l’intervention
« placeboPAS + MI » est importante (PMC – dlPFC : F1,22 = 6.31, p < 0.02, R2 = 0.22) (Fig.12 en
annexe 2). Il n’y a pas de corrélation significative entre les données de connectivité
fonctionnelle et les résultats électrophysiologiques.
Concernant l’intervention « PAS + MI »
161
Plus les patients sont âgés, moins la facilitation motrice observée après la session « PAS +
MI » est importante (F1,21 = 5.94, p < 0.02, R2 = 0.18) (Fig. 11 en annexe 2).
Il existe une corrélation négative significative entre la connectivité fonctionnelle existante

entre le PMC ipsilésionnel et le PMC controlésionnel et la facilitation électrophysiologique
observée après l’intervention « PAS + MI » (PMC – PMC : F1,22 = 8.20, p < 0.009, R2 = 0.27)
(Fig. 13A en annexe 2). De même, il existe une corrélation négative significative entre la
connectivité fonctionnelle du PMC avec le dlPFC dans l’hémisphère ipsilésionnel et la
facilitation motrice observée après cette intervention (PMC – dlPFC : F1,22 = 9.11, p < 0.0006,
R2 = 0.29) (Fig. 13B en annexe 2).
6.4. Discussion
Dans cette étude évaluant les effets de l’association d’un protocole de stimulation de type
PAS ciblant le muscle ECR à des exercices d’IM d’extension du poignet chez des patients
hémiplégiques à la suite d’un AVC, nous n’avons pu mettre en évidence un bénéfice
électrophysiologique ou moteur significatif de cette association en comparaison à des
sessions évaluant l’une ou l’autre des interventions séparément. Malgré ça, nous avons pu
mettre en évidence un effet significatif de la session « placeboPAS + IM » sur l’excitabilité
corticospinale évaluée par TMS et des effets significatifs des sessions « PAS seule » et « PAS
+ IM » sur la fonction motrice de la main parétique. Ces résultats suggérant donc le potentiel
de ces deux interventions et une dissociation étonnante des mécanismes responsables des
changements d’excitabilité corticospinale et des améliorations motrices observés chez des
patients victimes d’AVC.
Capacités d’IM et résultats en neuroimagerie
Une évaluation des capacités à imaginer des mouvements par les patients a été effectuée en
début de protocole. L’ensemble des patients ont été capables de réaliser de l’IM comme
démontrent les résultats au TDMI réalisé à la visite de pré-inclusion et les scores obtenus à
l’échelle du KVIQ.
Le TDMI est un test qui évalue la capacité d’un sujet à imaginer un mouvement donné
pendant différentes périodes de temps. Ce test a démontré une excellente reproductibilité
test-retest chez des patients AVC 524 et est beaucoup utilisé en recherche et en clinique pour
identifier les patients ayant des capacités à imaginer des mouvements 524,527,528. De plus, les
tests de chronométrie mentale permettent d’avoir une idée des patients qui ne comprennent
pas les instructions ou qui sont incapables de simuler mentalement un mouvement. Dans
notre étude, aucun patient n’a été exclu pour cause d’incapacité à réaliser l’IM. On observe
aussi une augmentation significative du nombre de mouvements d’extension avec le temps
alloué pour l’imagination (Fig. 94), augmentation qui est plus importante pour le membre
sain comparé au membre parétique. Ces résultats confirment la pertinence d’utilisation de ce
test comme un moyen pour identifier les personnes qui sont capables de réaliser de l’IM. Le
choix de la tâche à imaginer pendant le TDMI a été basé sur le fait qu’il est recommandé
162
Discussion
d’utiliser la tâche qui sera utilisée pour l’entrainement au cours des différentes sessions de
stimulation 524 afin de permettre la familiarisation du patient avec l’imagination du
mouvement en question dès le début du protocole.
Les résultats au test du KVIQ, test qui a également démontré son excellente reproductibilité
test-retest et sa pertinence d’utilisation chez des patients victimes d’AVC 524, viennent affiner
et confirmer ces conclusions. En effet, l’ensemble des patients inclus dans MIPAS, montrent
de fortes capacités d’IM. Une mesure d’un intervalle de confiance mesuré sur les scores
totaux obtenus démontre des résultats relativement élevés avec un IC compris entre 107.5 et
126.9. De façon générale, les scores obtenus à l’échelle visuelle sont significativement plus
élevés que ceux obtenus à l’échelle kinesthésique reflétant une préférence d’utilisation de la
stratégie visuelle pour la majorité de nos patients. Les scores obtenus sont significativement
plus élevés pour la main non affectée en comparaison avec la main parétique. Ces résultats
viennent confirmer ceux retrouvés dans l’étude de Malouin et collaborateurs 529.
La corrélation entre le nombre de mouvements imaginés pendant le TMDI et les scores

obtenus à la sous-échelle kinesthésique est en faveur du fait que ça reste deux types
d’examens pertinents et complémentaires pour évaluer les capacités d’IM de patients post-
AVC. L’absence de corrélation avec la sous-échelle visuelle est cependant surprenante. Celle-
ci révèle possiblement que l’intensité des sensations pendant le mouvement imaginé serait
l’un des nombreux facteurs qui peuvent influencer les propriétés temporelles du mouvement
imaginé 530; cette influence kinesthésique serait peut-être plus importante que celle exercée
par la stratégie visuelle.
Un autre outil a finalement également permis de déterminer la capacité des patients à

imaginer un mouvement. En effet, à l’inclusion dans MIPAS, ces derniers ont passé un
examen d’IRMf évaluant 3 types de mouvements (passif (MP), exécuté (ME) et imaginé (MI))
avec les deux mains (saine et parétique). Les activations retrouvées dans les conditions MP et
ME sont en accord avec ceux de la littérature 13,83,236,238,240,531, confirmant ainsi des activations
moins étendues et intenses lors de mouvements de la main parétique par rapport à la main
saine chez les patients victimes d’AVC. Les résultats obtenus dans la condition IM montre
l’activation de régions corticales motrices, même si moins intenses et répandues en
comparaison avec le ME et MP. En baissant un peu le seuil à visées exploratoires (p < 0.05
non corrigé, Fig.14 en annexe 2), on retrouve un pattern d’activation lors de l’IM similaire à
ceux retrouvés dans les autres conditions. On observe une activation majoritairement
controlatérale à la main imaginée en mouvement, celle-ci étant moins intense et étendue lors
de l’IM du côté affecté. Ce pattern d’activation étant retrouvé également au niveau
individuel pour la grande majorité de patients ; ce dernier résultat est ainsi un argument en
plus pour dire que les patients ont été capables d’imaginer le mouvement au moment où on
le leur a demandé. Lors de l’IM, on observe l’activation prédominante de la SMA et
l’activation de la voie visuelle dorsale, argument supplémentaire en faveur de la préférence
d’utilisation de la stratégie visuelle pour la majorité de nos patients. En appliquant la
méthode Bayésienne multivariée (MVB), il a été démontré que l’activation de la SMA
permettait de prédire le mouvement imaginé alors que l’activation du M1 permet de prédire
le mouvement exécuté et également d’obtenir des informations permettant de distinguer les
deux types de mouvement 532. La SMA, connue pour son rôle dans l’intention/préparation
163
Discussion
motrice, à travers ses projections inhibitrices sur M1, permettrait d’empêcher l’exécution
réelle du mouvement lors de l’IM 435,533. Ce rôle également suggéré pour le cervelet
postérieur 428 et le cortex pariétal 534. Le degré d’implication de la SMA semble être impacté
par la stratégie utilisée lors de l’IM 535. En parallèle, l’implication de M1 lors de l’IM,
longtemps controversée 427,438 étant donné que certaines études en IRMf ne retrouvent pas
d’activation de M1 lors de l’IM 536,537 a été expliqué par la sensibilité diminuée de l’IRMf en
comparaison avec la TMS pour détecter des activations discrètes 429 mais également par
l’intervention de facteurs individuels tels que l’expertise motrice, l’âge et l’expérience
429,538,539. Dans notre étude, même si de faible intensité, nous retrouvons l’activation de M1
lors dans la condition IM pour les mains saine et parétique pour la majorité des patients
inclus (21/24 lors de l’IM de la main saine, 20/24 lors de l’IM de la main parétique).
A partir des patterns d’activations obtenus dans les différentes conditions, des index de
latéralité (LI) ont été calculés à partir de différentes régions cérébrales motrices et des
corrélations ont pu être analysées. Le LI calculé à partir du cortex sensorimoteur (S1M1)
activé lors du MP de la main parétique corrèle positivement avec le déficit moteur à
l’inclusion ; confirmant des données de la littérature sur l’utilisation du LI mesuré à partir de
régions motrices comme un facteur pronostic de la récupération 13,47,531. On observe
cependant un groupe de patients très déficitaires dont l’activation de S1M1 est très
latéralisée. On pourrait penser que ces patients appartiendraient à la catégorie « moteurs
purs » avec par contre un input sensoriel intact qui permettrait d’expliquer le pattern
d’activation ‘normalisé’ de S1M1 lors du MP. De plus, de même que lors du MP, on observe
de même une latéralisation de la SMA lors du MI de la main parétique, en fonction de
l’augmentation des capacités motrices. Ainsi, la latérisation de cette région pendant le MI
serait également un facteur de bon pronostic de la récupération et qui peut aussi évaluer
l’effet de thérapeutiques 540. Cet index serait surtout intéressant pour le pronostic en IRM de
patients aux déficits lourds qui sont encore dans l’incapacité de réaliser des mouvements.
Concernant les analyses de connectivité réalisées sur les images fonctionnelles obtenues dans
les différentes conditions de mouvement, on retrouve de façon générale une diminution de la
CF au sein de l’hémisphère ipsilésionnel et une augmentation de la CF des régions motrices
ipsilésionnelles avec des régions majoritairement controlésionnelles et cérébelleuses lors des
différents types de mouvements de la main affectée en comparaison avec les mouvements de
la main saine. Ces résultats sont en accord avec ceux de la littérature existante sur la
connectivité fonctionnelle en ‘resting-state’ dans l’AVC 86,245–247,256,541. La diminution de CF au
sein de l’hémisphère ipsilésionnel entre régions motrices et prémotrices pourrait expliquer
l’absence de rMT chez une majorité de patients évalués 542. Ces connexions fonctionnelles
observées avec l’hémisphère controlésionnel notamment mais également avec des régions
non motrices ipsilésionnelles seraient le reflet de mécanismes de compensation qui se
mettraient en place à la suite des dommages anatomiques causés par la lésion, pour
permettre de réaliser la tâche demandée 119,249. De façon intéressante, on retrouve une valeur
pronostic de la connectivité fonctionnelle du PMC chez la population étudiée dans MIPAS.
En effet, la CF PMC ipsilésionnel – S1M1 controlésionnel est négativement corrélée avec le
FMS à l’inclusion alors que la CF PMC – Pcu et dlPFC au niveau de l’hémisphère
ipsilésionnel est positivement corrélée aux FMS. En 2010, Ward et collaborateurs observe
164
Discussion
dans une étude en ‘resting-state’ chez des patients victimes d’AVC que l’implication plus
importante de l'hémisphère controlésionnel n'est pas nécessairement un bon indicateur d'une
réorganisation corticale efficace chez ces patients 247. La CF du PMC avec d’autres régions
non motrices au sein de l’hémisphère ipsilésionnel serait, elle un élément révélateur d’un
meilleur état moteur. Il semblerait quand même qu’une meilleure récupération serait liée à
un retour vers une organisation fonctionnelle cérébrale plus typique 256,543. En effet, il a été
montré qu’un entrainement basé sur de l’IM chez des patients victimes d’AVC était
responsable d’une réorganisation des réseaux moteurs avec une augmentation la
connectivité régionale (PMC – M1) lors de l’exécution et l’imagination du mouvement ; effet
associée à une amélioration des performances motrices 435. Une autre étude a pu mettre en
évidence l’augmentation de la CF au repos entre le M1 ipsilésionnel et le PMC
controlésionnel, associée à de plus grand bénéfices moteurs après une thérapie par
stimulation tDCS 248. Ainsi, l’évolution de la connectivité entre régions motrices et
prémotrices semble jouer un rôle important dans la récupération de mouvement post-AVC.
Effets électrophysiologique
Nous n’avons pas été en mesure de mettre en évidence une différence en terme de
facilitation corticospinale entre les trois types de sessions. Ce résultat peut s’expliquer par la
grande variabilité des effets observés à la suite de chacune des trois interventions et la durée
de ces dernières, surement trop courte pour être responsable d’effets importants. Malgré
l’absence de différences significatives entre les différents types d’intervention, nous avons
mis en évidence une augmentation de l’excitabilité corticospinale de la main parétique à 25 et
35 minutes après la session de stimulation « placeboPAS+ IM ». Cette facilitation de
l’excitabilité corticospinale induite par la session placeboPAS + IM est similaire à celle
obtenue avec des sessions d’IM chez des sujets sains 289,544 ou des patients victimes d’AVC
30,545.
Selon une méta-analyse récente, très peu d’études (3%) ont mesuré l’excitabilité
corticospinale avant et après entrainement mental 436. Une étude chez une population AVC
en post aiguë avec des déficits légers à modérés retrouve une augmentation du volume de la
carte corticale du muscle ADM associée à une facilitation de l’excitabilité corticospinale lors
d’exercices d’IM de l’abduction du petit doigt selon une perspective kinesthésique 30. Cet
effet facilitateur de l’excitabilité corticospinale observé après IM, peut persister jusqu’à au
moins 30 minutes après la fin de la session de stimulation 546. On met en évidence dans notre
étude une augmentation de la surface du PEM enregistré à partir de l’ECR au repos à la suite
session de 15 minutes d’IM de mouvements d’extension du poignet parétique. Cette
facilitation est observée chez une population plus hétérogène de patients AVC et seulement
au bout de 25 et 35 minutes post – intervention. Ainsi, la facilitation de l’excitabilité
corticospinale induite par une session d’IM semble prendre du temps pour se mettre en place
et semble perdurer au-delà de la période d’imagination du mouvement contrairement à ce
qui a été observé lors de sessions d’IM plus courtes 547,548. Cette facilitation pouvant refléter la
facilitation de l’excitabilité corticospinale produite par la diminution progressive du seuil
moteur cortical du muscle ciblé et/ou un nombre plus importants de neurones moteurs
recrutés au fur et à mesure de la session 549. Des études précédentes ont pu mettre en
évidence que l’activité cérébrale est augmentée lors de l’IM dans des aires motrices 428,532,550.
165
Discussion
On observe effectivement le recrutement d’aires motrices cérébrales par nos patients lors de
l’IM dans les conditions impliquant les deux mains. Ces effets cérébraux expliqueraient et
seraient responsables de l’augmentation des PEM observée 31. De plus, le fait d’avoir fait
imaginer le mouvement en combinant des perspectives visuelle et kinesthésique a permis de
potentialiser l’activation du réseau sensorimoteur au cours de l’IM et donc ses effets
facilitateurs. De plus, seule la session « placeboPAS + IM » entraine une facilitation
observable chez une majorité de patients (plus de 60% de répondeurs). Cette facilitation
semble en partie dépendre du niveau d’excitabilité corticospinale basal des patients
puisqu’on a pu observer une faible corrélation positive entre le niveau d’excitabilité basal et
la facilitation électrophysiologique observée après l’intervention « placeboPAS + IM ». Il ne
semble pas cependant y avoir de lien avec les capacités individuelles à réaliser de l’IM,
remettant ainsi en question le fait que seuls les patients avec de bonnes capacités d’IM
peuvent bénéficier des thérapies basés sur l’IM 551. En effet, malgré le fait que les effets de
l’IM sur l’excitabilité corticospinale semblent corrélés positivement avec les capacités d’IM, il
a été montré que cette facilitation pouvait être observée chez les bons et mauvais imageurs
même si de façon moins spécifique chez ces derniers 552. De plus, des précautions doivent
être prises concernant la localisation hémisphérique de la lésion lors de l’utilisation de l’IM
précocement après la survenue de l’AVC 256.
Concernant la session « PAS seule », nous n’avons pas été en mesure de mettre en évidence
d’effet sur l’excitabilité corticospinale chez les patients étudiés. La PAS est une technique de
stimulation cérébrale qui permet de mimer les mécanismes de plasticité de type associative
et ainsi de cibler spécifiquement la représentation corticale du muscle innervé par le nerf
stimulé par la PAS 294,553. Des effets facilitateurs de l’excitabilité corticospinale induits par la
PAS ont pu être observés chez des sujets sains 26,294,297,303,554 mais également chez des patients
à la suite de maladies neurologiques comme l’AVC 25,26,125 ou psychiatrique comme la
schizophrénie 555. D’autres études ne retrouvent pas toujours ces effets facilitateurs et
observent une variabilité inter- et intra-individuelle de réponses vis-à-vis de la PAS
25,27,125,297,304,556. De nombreux facteurs sont connus pour influencer l’étendue de la facilitation
électrophysiologique normalement induite par la PAS tels que l’âge, le niveau attentionnel,
l’état d’excitabilité corticospinale basal et le moment de la journée au cours de laquelle la
PAS est délivrée 27,304,556–558. Dans notre étude, nous avons essayé de contrôler le plus possible
ces facteurs en administrant les interventions au même moment de la journée, l’après-midi
lorsque les effets du PAS sont augmentés 557 et en demandant aux patients pendant les
stimulations de fixer leur attention sur leur main parétique ciblée par l’intervention. Malgré
cela, les résultats face au PAS restent variables. Cette variabilité s’étend de – 57.1 % à +
258.8% sur l’ensemble de la population. De plus, il a été observé que seulement 66 à 76% de
sujets jeunes sains montraient une réponse au PAS 304. Dans notre étude, seulement 45% des
patients peuvent être considérés comme répondeurs à la session « PAS seule » et seuls 4
patients ont une facilitation supérieure à 30%. Ce pourcentage de répondeurs reste bas par
rapport à des études similaires 125. Ce dernier résultat pourrait s’expliquer par la population
de notre étude qui est hétérogène en terme de délai et localisation de l’AVC mais également
de niveau moteur. Une analyse globale a permis de mettre en évidence que les patients qui
facilitaient après la session PAS étaient ceux dont l’AVC avait été sous-corticale et qui avait
un niveau moteur plus élevé (Fig.107). Cette analyse semble cependant biaisée par 3 patients
166
Discussion
sous-corticaux dont la facilitation est très importante post-PAS. Ceci expliquerait les résultats
contradictoires avec des études antérieures à l’équipe ou l’une, rapportant des effets
facilitateurs de la PAS chez des patients AVC ischémiques sous-corticaux 25 et l’autre ne
permettant pas de retrouver cet effet chez une population plus hétérogène de patients 27. De
plus, une légère modification du protocole de stimulation dans MIPAS a été réalisée en
utilisant un même nombre de pulses mais délivrés à une fréquence plus élevée, ceci pouvant
également expliquer les différences observées avec les études précédentes. Un mécanisme
potentiel pour expliquer les effets de la PAS a été proposé et notamment un effet sous-
cortical par des changements de connectivité thalamo-corticale à travers les projections des
noyaux thalamiques vers S1 et M1, qui sont altérés chez les patients victimes d’AVC sous-
corticaux 297. La localisation lésionnelle et le niveau moteur semblent ainsi être des facteurs
prédictifs des effets facilitateurs de la PAS ; au même titre que la connectivité fonctionnelle
du cortex prémoteur ipsilésionnel. En effet, plus la CF de ce dernier avec le M1
controlésionnel diminue et celle avec le Pcu ipsilésionnel augmente, plus la facilitation
corticospinale observée post intervention PAS est importante. Ces connexions fonctionnelles
reflétent également un niveau moteur du membre supérieur plus élevé à l’inclusion (évalué
par l’échelle du FMS, Fig. 101). Ainsi, les patients avec des lésions sous-corticales, aux
déficits moteurs légers, dont la CF du PMC est augmentée avec régions non motrices au sein
de l’hémisphère ipsilésionnel et est diminuée avec des régions motrices controlésionnelles
homologues, semblent avoir un plus haut potentiel à une plasticité associative au niveau du
cortex moteur et donc être de bons candidates pour une intervention de type PAS.
Dans notre étude, la session PAS n’induit pas de facilitation corticospinale significative ;
l’IM, elle, induit une facilitation corticospinale à 25 et 35 minutes post-intervention. Nous ne
retrouvons pas les effets électrophysiologiques facilitateurs escomptés lors de l’association
de la PAS à des exercices d’IM ; exercices censés être médiés par des mécanismes similaires à
ceux mis en jeux lors d’entrainements basés sur de l’exécution réelle de mouvements. Cette
absence de facilitation électrophysiologique pourrait s’expliquer par la grande variabilité
observée quant aux effets du PAS qui a pu être responsable de l’absence d’effet de son
association avec l’IM. Une autre hypothèse pourrait être la mise en place de mécanismes
d’interactions homéostatiques chez les patients entre l’apprentissage moteur induit par l’IM
299,436 et la plasticité cérébrale normalement induite par la PAS lorsque les deux interventions
ciblent le même groupe musculaire 32,304,559. Il a été en effet déjà observé un passage d’une
plasticité type LTP normalement induite par la PAS à une plasticité type LTD après
entrainements physique et mental de sujets sains 299. En effet, lors de l’association de
différentes interventions, l’activité neuronale au niveau de M1 induite par l’une peut être
modulée de façon différentielle en fonction de l’intervention qui lui a précédé. Dans notre
cas, l’IM en suivant la PAS sur une durée de 15 minutes a pu ainsi être à l’origine de la mise
en place progressive des phénomènes homéostatiques et donc à l’apparition d’une plasticité
de type LTD qui expliquerait l’absence de facilitation électrophysiologique. Cette hypothèse
remettrait en question le bénéfice potentiel de l’association d’afférences sensorielles (comme
celles obtenues avec la PAS) à de l’IM dans le but de moduler l’excitabilité de M1 chez des
patients victimes d’AVC 31,299.
Effets moteurs
167
Discussion
Dans MIPAS, on ne met pas en évidence de différences significatives de facilitation motrice

entre les trois types d’intervention. De même que pour les résultats électrophysiologiques, ce
résultat peut s’expliquer par la grande variabilité des effets et la courte durée des sessions
d’intervention. Nous observons cependant des effets de la « PAS seule » et de la session
« PAS + IM » sur la motricité de la main parétique. Cette facilitation motrice s’est traduit par
une augmentation significative des mesures d’amplitudes articulaires d’extension du poignet
de plus 2° et allant jusqu’à 5° à 15 et 30 minutes et de plus 4° après à 15 minutes post-
interventions respectivement.
Malgré son effet facilitateur de l’excitabilité corticospinale, on ne retrouve pas d’effet de la

session « placeboPAS + IM » sur la motricité du membre parétique. Des bénéfices de
l’entrainement mental basé sur l’IM sur les performances motrices ont été largement
démontrés chez le sujet sain avec une amélioration de la force musculaire, de la vitesse et de
l’efficacité de mouvement 422,560,561. Une étude a évalué les effets d’un entrainement mental
d’une durée de 2 semaines utilisant une tâche d’atteinte sur la motricité des patients AVC et
retrouve une amélioration des capacités motrices de ces patients mesurée par l’index de
motricité 562. Une autre étude retrouve également un bénéfice d’un entrainement mental de 4
semaines basé sur l’IM de différentes tâches quotidiennes sur la motricité du membre
supérieur évaluée par le FMS – UE 425. L’absence d’effet observé dans notre étude peut être
lié au fait que la session d’IM administrée dans MIPAS, même si permettant d’imaginer 180
mouvements, était courte, de seulement 15 minutes. En effet, la majorité des études ayant
évalué des entrainements mentaux et ayant mis en évidence un effet bénéfique sur la
récupération des performances motrices du membre supérieur après un AVC ont proposé
des sessions d’entrainement sur plusieurs semaines 563. De plus, même si les patients inclus
étaient capables d’imaginer le mouvement demandé (scores au TMDI, KVIQ et profil
d’activation en IRMf), nous n’avions pas au cours de la session de moyens pour contrôler si
les patients réalisaient bien de l’IM et s’ils le faisaient bien durant toute sa durée. Malgré le
fait que nous ayons questionné nos patients sur ce fait, l’absence de compliance pendant la
durée de la session pourrait également expliquer l’absence d’effets observée. De plus, il a été
mis en évidence un effet de la complexité de la tâche à imaginer sur les gains potentiels de
l’IM. Des bénéfices plus importants sur les performances motrices sont obtenus lorsque la
difficulté de la tâche est augmentée 564. Avanzino et collaborateurs ont testé les effets d’un
entrainement basé sur de l’IM et ont observé une augmentation significative de la vitesse de
mouvement lors de la réalisation d’une tâche d’apprentissage de séquence d’opposition des
doigts par des sujets sains ; augmentation positivement corrélée aux capacités individuelles
d’IM 299. Cet effet était cependant moins important que celui observé avec un entrainement
physique. La tâche utilisée proposée dans cette étude était un peu plus complexe qu’une
simple extension de poignet et la session d’entrainement plus longue ; ce qui pourrait
expliquer les différences de résultats avec notre étude. Dans MIPAS, la tâche a été choisie
étant donné sa simplicité mais également à cause de l’importance des muscles extenseurs
dans la récupération motrice de la main après un AVC. Malgré les bénéfices moteurs de
sessions d’IM, aucune conclusion ne peut être encore tirée sur le nombre d’heures de
pratique à conseiller 563. Une session unique de 15 minutes d’IM ne semble pas être en
mesure d’induire une activation suffisante des circuits excitateurs dans M1 pour être
responsable d’une facilitation motrice de la main parétique de patients après un AVC.
168
Discussion
L’importance du feedback sensoriel afin d’assurer la consolidation des modifications

neuronales induites par l’entrainement basé sur l’IM a été démontrée. Ainsi, afin d’induire
un effet sur la motricité de la main, il serait peut être nécessaire de proposer des sessions
d’exercices plus longues et de finir sur un entrainement physique de la même tâche entrainée
en IM 32,125 afin de consolider la réorganisation induite par l’entrainement 436.
La PAS a pu montrer des effets bénéfiques sur les performances motrices de sujets sains 554.
A notre connaissance, très peu d’études ont évalué les effets de la PAS ou de son association
avec l’IM chez des patients victimes d’AVC. Dans l’étude de Tarri et collaborateurs, les effets
de sessions répétées de PAS ont pu être évalués chez l’hémiplégique après AVC 565. Aucun
effet sur la motricité évaluée avec l’échelle de Fugl-Meyer n’a pu être mis en évidence. Une
autre étude n’a pas non plus mis en évidence d’effet sur l’apprentissage d’une session PAS
unique sur les performances motrices de patients AVC chroniques évaluées avec une tâche
de SRTT (‘serial reaction time task’) 125. L’augmentation significative des amplitudes
articulaires d’extension du poignet parétique post-intervention PAS et qui perdure jusqu’à
30 minutes après la fin de la stimulation, est donc un résultat surprenant étant donné
également l’absence de facilitation électrophysiologique associée. L’utilisation de mesures
d’amplitudes articulaires, plus spécifiques du muscle ciblé par l’intervention pour évaluer
les effets cette dernière semble ainsi plus pertinente et sensible que des mesures de déficit
globales telles que l’échelle de FMS 566.
De même que pour la session PAS, nous mettons en évidence une augmentation significative
des amplitudes d’extension de la main parétique des patients inclus induite par la session
« PAS + IM », traduisant une facilitation motrice. Cette dernière n’était pas associée à une
facilitation électrophysiologique. Certaines études ont pu mettre en évidence une
amélioration de la fonction motrice chez des sujets sains lors de l’association d’une session
unique d’exercices d’IM à des stimulations corticales de type tDCS anodale 567,568. Dans notre
étude, lorsqu’associé à la PAS, l’IM semble induire une facilitation motrice non retrouvée
lors de l’IM seule. Cet effet n’est cependant pas significativement différent de ceux observés
avec chacune des interventions séparément et perdure moins longtemps en comparaison
avec la session PAS seule. En effet, la facilitation n’est plus observée 30 minutes après la fin
de l’intervention. Ce résultat pourrait s’expliquer par l’effet d’interaction cité ci-dessus entre
les deux types d’interventions 299. En effet, on pourrait imaginer que l’apprentissage moteur
engendré au niveau du M1 lors de l’IM, interfèrerait avec la plasticité cérébrale type LTP
normalement induite par la PAS et son passage vers une plasticité type LTD. Ceci conduirait
à l’arrêt de la facilitation motrice à long terme que pourrait induire la PAS.
Pour les trois types d’interventions testés dans MIPAS, on observe une dissociation des effets
électrophysiologiques et moteurs chez nos patients. En effet, la facilitation de l’excitabilité
corticospinale observée après la session d’IM n’est pas associée à une facilitation motrice et
cette dernière observée à la suite des sessions « PAS » et « PAS + IM » n’est pas associée à
une facilitation électrophysiologique correspondante. De plus, une analyse exploratoire de
corrélation montre une tendance à la corrélation négative entre la facilitation de l’excitabilité
corticospinale et la facilitation motrice du membre parétique observées à la suite de
l’intervention PAS (Fig. 15 en annexe 2). Une dissociation des mécanismes à l’origine des
effets semble exister et a déjà été suggérée 76,125,288,554. Par exemple, dans l’étude princeps de
Pascual-Leone, l’amélioration des performances motrices plus importante dans le groupe
« entrainement physique » en comparaison avec le groupe « entrainement par IM » n’a pas
été retrouvée associée à une différence d’excitabilité corticospinale mesurée en TMS. Ce
résultat peut être expliqué par les limites de la TMS à identifier des changements neuronaux
fins potentiellement à l’origine des différences de performances motrices mais également par
169
le fait que les mesures d’excitabilité corticospinale par des mesures de PEM reflètent des
effets plus globaux à différents niveaux, ne permettant pas de mettre en évidence des
changements spécifiques d’une intervention donnée. De plus, la facilitation motrice observée
à la suite des trois interventions semble reposer en partie sur des connexions fonctionnelles
intra- et inter-hémisphériques différentes de celles de la facilitation électrophysiologique. En
effet, la facilitation motrice observée après les trois interventions semblent dépendre d’une
CF diminuée entre le PMC et d’autres régions non motrices ipsilésionnelles (Pcu, dlPFC) ; la
facilitation électrophysiologique, elle, dépendrait plus d’une CF diminuée entre le PMC
ipsilésionnel et les régions sensorimotrices controlésionnelles. Le retour à un pattern de
connectivité fonctionnel plus typique entre régions motrices ipsi- et controlésionnelles serait
le reflet d’une meilleure récupération motrice post-AVC 543. Ce dernier résultat étant encore
une fois en faveur de la dissociation des mécanismes à l’origine des deux types de processus.
Enfin, notons que l’ensemble des corrélations analysées dans cette étude, même si faibles,
représentent des éléments de réponse et d’explication des effets observés. Ces faibles
corrélations ne sont ainsi cependant pas généralisables à l’ensemble d’une population de
Dans cette étude, nous n’avons pas été en mesure de mettre en évidence une supériorité de
l’effet électrophysiologique ou moteur d’une session unique associant la technique de
stimulation cérébrale PAS à des exercices d’IM en comparaison avec des sessions ou chacune
des interventions a été administrée séparément chez des patients hémiplégiques après un
AVC.
Les patients ont été inclus dans le protocole en fonction de leurs capacités à imaginer des
mouvements, évaluées par le test de chronométrie mentale, le TDMI, résultats confirmés et
affinés par une approche psychométrique, l’administration du questionnaire KVIQ, et une
approche psychophysiologique, les profils d’activation en IRMf. Les résultats concordants
retrouvés avec ces différents méthodes confirment la pertinence d’utilisation d’une approche
multidimensionnelle pour l’évaluation des capacités d’IM 530. Malgré l’absence de différence
entre les sessions, nous avons pu mettre en évidence que la session « placeboPAS + IM »
induit une facilitation électrophysiologique visible à 25 et 35 minutes après la fin de
l’intervention. Les sessions « PAS seule » et « PAS + IM » induisent quant à elles, une
facilitation de la motricité de la main parétique des patients qui perdure à 15 et 30 minutes et
à 15 minutes après la fin de chaque intervention respectivement. La durée de la session, la
variabilité de réponse au PAS et le possible effet d’interaction homéostatique et de
compétition lors de l’association des deux types d’interventions sont des facteurs explicatifs
potentiels de l’absence d’effets respectifs et fait de ce type d’association, une intervention non
adaptée à une population hétérogène de patients post-AVC. Néanmoins, nous pouvons
dégager de nos résultats que la session « PAS seule » semble plus indiquée dans le cas
d’AVC sous-corticaux.
Dans cette étude, on trouve une dissociation des effets électrophysiologiques et moteurs qui
met en évidence la dissociation des mécanismes à l’origine des deux processus déjà suggérée
170
Introduction
dans la littérature et qui remet en question la pertinence d’utilisation de mesures de PEM

pour évaluer les effets d’une thérapeutique donnée. Les mesures d’amplitudes articulaires
semblent être une meilleure alternative pour évaluer des changements moteurs fins en
comparaison avec l’échelle du FM de même que les mesures cinématiques qui sont de plus
en plus préconisées pour une évaluation plus fine des patients avec des déficits moteurs.
Néanmoins, les paramètres mesurés en cinématique peuvent être nombreux et il n’existe pas
de consensus sur les paramètres pertinents pour l’AVC. Néanmoins, nous pouvons dégager
de nos résultats que la session « PAS seule » semble plus indiquée dans le cas d’AVC sous-
corticaux particulièrement répondeurs.
Une des perspectives de ce travail reste d’extraire et d’exploiter les données issues de la
neuronavigation, à savoir la position exacte du ‘hotspot’ de stimulation et de la corréler à
l’amplitude du pic d’activation trouvée lors de mouvements de la main parétique. Ceci a
pour but d’avoir des informations plus précises pour expliquer les effets observés.
Etant données les difficultés rencontrées avec le protocole MIPAS sur la variabilité des
mesures obtenues et leur pertinence d’utilisation dans l’évaluation des protocoles étudiés ;
nous avons décidé de nous intéresser à un autre outil d’évaluation moins subjectif.
L’Armeo®Spring, présent dans le service de MPR depuis 2010, permet ce type d’évaluation.
Nous nous sommes intéressés dans cette étude à l’effet d’apprentissage, la reproductibilité et
la validité de mesures obtenues lors d’exercices d’évaluation avec le robot Armeo®Spring
chez patients hémiplégiques après un AVC.
7. Etude 3 :
Etude des propriétés psychométriques de l’évaluation assistée

par l’Armeo®Spring chez des patients hémiplégiques à la
suite d’un Accident Vasculaire Cérébral.
7.1. Introduction
Quantifier les capacités de chaque patient victime d’AVC est indispensable pour déterminer
les fonctions perdues et proposer des protocoles de rééducation plus adéquats.
Comme décrits dans le chapitre « outils d’évaluation », l’efficacité de la rééducation de

troubles moteurs est traditionnellement réalisée à l’aide d’échelles cliniques validées et
standardisées 569 comme par exemple l’échelle du Fugl-Meyer qui permet entre autre
d’évaluer le membre supérieur 152,153. Celles-ci ne permettent pas réellement de faire la
différence entre les éléments relevant des déficiences ou de la récupération, et ceux en
relation avec des stratégies de compensation 570. Elles ne sont pas appropriées pour évaluer
171
les stratégies motrices au cours d’un mouvement, et ne sont pas toujours assez sensibles pour
mettre en évidence l’efficacité de thérapies 371. Pour éviter ces désavantages, certains auteurs
recommandent d’évaluer les mouvements des patients avec des mesures cinématiques
obtenus grâce à des dispositifs optocinétiques ou robotiques 182,184,197,206,571,572.
L’Armeo®Spring (développé par Hocoma) est une orthèse d’allègement à 5 degrés de liberté
qui permet une assistance passive des mouvements et des différentes articulations du
membre mobilisé par une structure qui lui est parallèle et qui permet ainsi d’assister le
patient lors de ces mouvements. Il permet également d’obtenir des mesures cinématiques qui
renseignent sur la vitesse, la durée et la trajectoire du mouvement 182. Certains de ces
paramètres ont déjà été utilisés dans des études comme marqueurs d’efficacité 126,206. Sur la
base des critères cliniques d’évaluation des capacités, des performances et de la spasticité,
l’efficacité de l’Armeo®Spring dans la rééducation de patients avec des déficits moteurs en
lien avec une paralysie cérébrale, une sclérose en plaques ou un AVC est largement
documentée dans la littérature 199,448,450. En plus d’être efficaces, ces systèmes sont sans
danger, bien tolérés et peuvent être utilisés chez des patients avec un déficit moteur lourd ne
permettant pas une mobilisation active du membre 573.
Dans le cadre de leur utilisation comme outil d’évaluation et comme indicateur de l’effet
d’une thérapie, il est indispensable d’étudier les propriétés psychométriques des paramètres
recueillis, notamment la présence éventuelle d’un effet d’apprentissage, leur reproductibilité
et leur validité 17,574. En effet, les changements des paramètres mesurés doivent refléter la
diminution des déficits et non pas un apprentissage de la tâche. En revanche, La stabilité des
mesures ne doit pas être liée à la nature grossière des paramètres mesurés ou à leur
insensibilité à des variations subtiles. Malgré un nombre d’études florissant sur le sujet 200–
202,575 (tableau 1 récapitulatif en annexe 3), il n’existe toujours pas de consensus sur les indices
à utiliser pour le volet évaluation de ces outils. Une étude réalisée chez des enfants atteints
de paralysie cérébrale a permis d’évaluer l’effet d’apprentissage, la rétention et le transfert
des performances lors d’un exercice fonctionnel proposé par l’Arméo®Spring 576. Cependant,
aucune étude à notre connaissance n’a été réalisée dans le but d’évaluer la
reproductibilité/validité de mesures cinématiques obtenues lors d’exercices d’évaluation
avec cet outil de rééducation chez l’adulte.
L’objectif principal de ce travail est d’étudier les propriétés psychométriques des paramètres
obtenus avec l’exosquelette Armeo®Spring en ciblant l’étude d’un éventuel effet
d’apprentissage, l’étude de la reproductibilité test-retest et la validité par rapport à une
échelle de référence d’évaluation du déficit moteur, le score de Fugl-Meyer.
Ce protocole de recherche biomédicale a été proposé à des patients présentant une

hémiparésie séquellaire d’un AVC, dans le cadre de leur parcours de soins courants lors de
leur hospitalisation dans le service Médecine Physique et Réadaptation (MPR) du CHU de
Toulouse. Ce protocole a reçu un avis favorable de la part du comité d’éthique hospitalier le
172
15 Septembre 2016 (n°05-0916). L‘Armeo®Spring est habituellement inclus dans le

programme de rééducation des patients hospitalisés (hospitalisation traditionnelle ou de jour
en fonction de leur récupération).
7.2.1. Participants
18 patients ont été inclus au cours de leur hospitalisation dans le service de MPR, après avoir
été informés de l’objectif de l’étude, des modalités de déroulement du protocole et signature
d’un consentement éclairé en accord avec la déclaration de Helsinki.
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
▲ Patients hémiplégiques à la suite d’un premier AVC ischémique ou hémorragique ;
▲ AVC datant de plus de 3 semaines, authentifié par une imagerie cérébrale (IRM ou
scanner cérébral) ;
▲ Age compris entre 18 et 80 ans ;
▲ FMS-UE ≥10/66;
▲ Présence de mouvements volontaires d’au moins 10° au niveau de l’épaule et du

coude ;
▲ EVA de la douleur au repos du membre supérieur parétique ≤ 3/10 ;
▲ Patients naïfs vis-à-vis de l’utilisation de l’ArmeoSpring ;
▲ Compréhension suffisante pour participer à l’étude (score BDAE > 3) ;
▲ Consentement libre, éclairé et signé par le patient.
Les critères d’exclusion comprenaient :
▼ La présence de déficits cognitifs et/ou perceptuels sévères (ataxie, apraxie,

héminégligence spatiale unilatérale mise en évidence avec le test des cloches si la
différence entre les omissions dans les champs gauche et droit est supérieure ou égale
à 6 577)
▼ La présence de douleurs ou de déformations orthopédiques ne permettant pas

l’utilisation ou la stabilité sur le dispositif ;
▼ Instabilité du tronc en position assise ou position assise contre-indiquée ;
▼ Patient sous sauvegarde de justice ou sous tutelle.
173
Une description détaillée des caractéristiques des patients inclus est proposée dans la section
Résultats.
Au total, 4 visites ont été effectuées par chaque patient. Une première visite de pré-inclusion,
au cours de laquelle le patient était informé des détails de l’étude par le médecin responsable
du protocole. Au cours de cette visite, les critères d’inclusion et d’exclusion étaient vérifiés.
Après réflexion, si le patient acceptait de participer, il était revu pour la première visite où il
signait le consentement éclairé remis par le médecin investigateur.
L’étude a duré 2 jours pour chaque patient. Trois visites se sont succédées sur trois demi-
journées consécutives (Fig.109).
Au cours de la première visite (V1), une évaluation des déficits moteurs a été réalisée par un
opérateur spécifiquement formé à la passation du protocole, à l’aide de l’échelle clinique
validée de Fugl-Meyer 153, en ne prenant en compte que les items spécifiques au membre
supérieur (FMS-UE). Cette échelle est celle habituellement utilisée dans le service pour
évaluer les déficiences motrices chez les patients hémiplégiques.
Le patient a été ensuite confortablement installé sur l’Armeo®Spring et un ajustement de

l’exosquelette a été réalisé afin de permettre au patient de maintenir et bouger son bras et son
avant-bras dans un large espace de travail permettant de réaliser la série d’exercice proposée
par l’Armeo®Spring. L‘exosquelette permettait au membre supérieur d’être en grande partie
soulagé de la pesanteur.
Au cours des 2ème et 3ème visites (V2 et V3) qui se déroulaient sur les deux demi-journées
suivantes, le patient était installé de manière identique sur l‘Armeo®Spring et réalisait la
même série d’exercices que lors de la V1.
Figure 109. Schéma représentant le design du protocole.
7.2.2.2. Description détaillée des sessions
Sessions d’évaluation avec l’exosquelette
174
L’entrainement se déroulait sur 3 sessions réparties sur 3 demi-journées consécutives. Les

sessions étaient chacune constituée d’une série d’un même exercice.
Dispositif
L’Armeo®Spring (Hocoma, Suisse) est un exosquelette d’allègement qui permet

l’entrainement précoce des habiletés motrices et qui fournit un support et un déplacement
auto-initié du bras du patient dans un large espace 3D (Fig. 110A) 578.
C’est une orthèse à 5 degrés de liberté, sans actionneur robotique qui fait d’elle un système
passif. L’exosquelette est attaché au membre supérieur du patient au niveau des parties
proximale et distale et au niveau du poignet (Fig. 110A). Il possède un système à ressort qui
permet différents degrés de supports gravitationnels. Le niveau de support peut être ainsi
ajusté au niveau du bras avec un niveau variant de A (pas de tension exercée, support
minimal) à I (tension maximale, support maximal). De la même façon, le niveau de support
peut être ajusté au niveau de l’avant-bras (niveaux de tension de A à E).
Le logiciel Armeocontrol 1.22 fournit de nombreux exercices fonctionnels, d’une durée de 1 à

5 minutes, simulés dans un environnement virtuel avec des retours auditifs et visuels
pendant et après l’entrainement. Le logiciel permet également l’enregistrement de
paramètres cinématiques grâce à 7 capteurs distribués sur les différentes articulations. Le
logiciel fournit une mesure des angles de chaque articulation de l’orthèse, une mesure de la
position de la main dans un espace plan (x,y,z) et une mesure de la pression exercée sur le
joy-stick positionné dans la main. La fréquence d’échantillonnage déclarée est de 100 Hz. Des
exercices simples, spécialement conçus pour l’évaluation sont également proposés avec
plusieurs niveaux de difficulté. Ces exercices utilisent un espace de travail commun pour
tous les patients. A la fin de chaque exercice, un fichier est enregistré dans lequel des
paramètres spécifiques de l’exercice sont fournis.
Installation des patients
Tous les patients ont été installés dans une même position assise, standardisée et
ergonomique, en face et dans une position centrale par rapport à l’écran d’ordinateur. Le
bras était ajusté à la longueur du bras et de l’avant-bras pour chaque patient. Un même
niveau de compensation moyen (E pour le bras et C pour l’avant-bras) a été utilisé pour tous
les sujets. La position de départ du membre supérieur parétique correspondait à une épaule
entre 0 et 20° d’élévation antérieure et un coude à 90° de flexion.
Description de la tâche
Tous les patients ont effectué la même tâche avec l’Armeo®Spring, à vitesse spontanée. La
tâche, illustrée en figure 110B, était présentée au patient via l’interface visuelle affichée sur
l’écran de l’ordinateur (Fig. 110A). La tâche était réalisée uniquement avec le membre
supérieur parétique des patients.
L’exercice de « capture horizontale » a été choisi pour cette étude. Il consiste à attraper de
manière directe et précise une boule de billard rouge en déplaçant sa main dans le plan
horizontal, cette dernière étant représentée par un viseur. Lorsque le patient attrape la boule,
175
elle disparait et une autre apparait à un autre endroit. Si le patient n’arrive pas à atteindre la
cible dans le temps imparti, elle disparait et une autre réapparait à un autre endroit.
Le niveau 1 a été choisi comme niveau de difficulté pour cette étude ; avec un espace de
travail prédéfini de 40 cm de largeur par 30 cm de longueur et un nombre d’objets égal à 12
avec une position constante dans l’espace d’un essai à l’autre (Fig.110). La durée de
présentation de chaque objet était de 10 secondes, la durée maximale d’un exercice étant de
120 secondes. Pour chaque objet, le début du mouvement correspond à l’instant succédant à
celui de la capture de l’objet précédent. Tout au long de l’exercice, le logiciel enregistre en
temps réel, à une fréquence d’échantillonnage avoisinant les 64 Hz, les positions de la main
dans le plan XY : ces données brutes ont été exploitées pour calculer des variables
cinématiques. Le logiciel fournit également 3 variables cinématiques spécifiques à l’exercice.
L’ensemble des variables est détaillé dans la partie « critères de jugement » de la section
Matériels et Méthodes.
Une standardisation du protocole expérimental a été réalisée (même niveau de compensation

de la part de l’exosquelette, de difficulté de l’exercice et même temps de repos pour
l’ensemble des patients) afin que les différences observées d’un exercice à l’autre reflètent
des changements de performances dans le jeu plutôt que des changements liés à des
différences de paramétrage de l’exercice.
Au cours d’une session d’évaluation, 10 répétitions de l’exercice correspondant à 10 essais

(E1 à E10) ont été réalisées par chaque patient. Un temps de repos de 30 secondes séparait
chacune des 10 répétitions.
Au cours de l’étude, trois sessions d’évaluation ont été réalisées, correspondant à la

réalisation de 30 exercices au total pour chacun des patients.
Figure 110. Illustration d’une session d’évaluation robotisée. A. Vue d’un patient installé sur l’Armeo®Spring
(Hocoma, Suisse), en face de l’écran d’ordinateur sur lequel est installé le logiciel Armeocontrol 1.22. B.
Illustration de la tâche « capture horizontale », présentée au patient. Les boules de billard rouges apparaissent
successivement et représentent les cibles à attraper et le viseur, la main du patient.
176
7.2.2.3. Critères de jugement
Evaluation clinique des déficits moteurs
Cette évaluation a consisté à faire réaliser à chaque patient, les items spécifiques du membre
supérieur de l’échelle du Fugl-Meyer (FMS-UE) 152. Cette échelle permet d’évaluer le déficit
moteur du membre supérieur avec différents items évaluant chacun un segment spécifique
de ce dernier : item A, relatif à la partie proximale, items B et C relatifs au poignet et à la
main et item D évaluant la coordination et la vitesse. Le score total est sur 66.
Evaluationavec l’Armeo®Spring
Au cours de chaque exercice, le logiciel Armeocontrol enregistre dans un fichier des données
brutes spécifiques à l’exercice, correspondant aux positions de la main dans le plan
horizontal (XY), à une fréquence approximative de 64 Hz. Pour l’exercice « capture
horizontale », d’autres paramètres sont fournis : le numéro de l’objet ; les instants où l’objet
apparait, est attrapé et disparait ; la distance minimale entre deux objets ; la distance réelle
parcourue par la main du patient ; et le path ratio (distance réelle / distance directe).
Un fichier « résumé » est automatiquement enregistré à la fin de chaque session d’exercices

pour un patient donné. Trois paramètres calculés par le logiciel sont rapportés dans ce
fichier :
 La durée totale (Durée_Armeo) de l’exercice, mesurée en secondes (s), qui correspond

à la durée qu’il faut pour attraper ou essayer d’attraper les 12 objets au cours d’un
exercice. La durée maximale est de 120 secondes.
 Le path ratio moyen (PathRatio_Armeo) sur l’ensemble de l’exercice est calculé. Il
correspond à un indicateur adimensionnel, obtenu par le ratio entre la distance
réellement parcourue par la main entre deux objets et la distance la plus courte entre
ces deux objets. Un path ratio de 1 correspond à une trajectoire linéaire parfaite entre
deux 2 objets, alors qu’un path ratio > 1 traduit une trajectoire qui n’est pas rectiligne.
 Un score Armeo (Score_Armeo, exprimé en %) est également rapporté. Il correspond
au nombre de boules atteintes sur le nombre total de boules atteignables.
A partir des données brutes de position de la main dans le plan horizontal, nous avons
calculé un certain nombre de variables cinématiques dans l’objectif de comparer nos résultats
à ceux du logiciel et d’explorer les propriétés psychométriques d’autres variables que le path
ratio et la durée. Le choix de ces paramètres s’est basé sur les données de la littérature et
l’observation selon laquelle ces paramètres explorent des dimensions différentes du
mouvement et sont représentatives des stratégies de mouvement et de performance 17,182,579.
Les paramètres ont été obtenus à partir de codes développés sous Matlab.
Les paramètres calculés ont été les suivants :
 Durée (secondes, s) : somme des durées pour saisir ou essayer de saisir chacun des 12
objets (10 secondes au maximum par objet, soit 120 secondes au maximum au total).
Ce paramètre reflète l’efficacité du mouvement ;
177
 Path ratio (ou index de courbure) : ratio entre la distance réellement parcourue par la
main entre deux objets et la distance la plus courte entre ces deux objets (de 1 à
l’infini). Ce paramètre évalue le caractère plus ou moins direct du mouvement de
saisie, et reflète les compensations proximales responsables d’un mouvement
curviligne ;
 La vitesse moyenne (cm/s) : moyenne des vitesses moyennes du mouvement lors de
la saisie de chacun des objets, correspondant à la distance parcourue par la main
divisée par le temps. Ce paramètre reflète l’efficacité du mouvement ;
 Le nombre de pics de vitesse : moyenne du nombre de pics de vitesse lors des
mouvements de saisie de chacun des objets. Le paramètre est obtenu à partir du
profil de la vitesse du mouvement de la main dans le plan horizontal (dérivé de la
position par le temps), en comptant le nombre de pics sur les courbes de vitesse (au
minimum 1 pic de vitesse). Ce paramètre reflète la régularité du mouvement : un
mouvement physiologique comprend un seul pic de vitesse, alors qu’un mouvement
saccadé et irrégulier comprend plusieurs pics de vitesse (cf Fig. 22 du § 3.2.2.2.) ;
 Le nombre de secousses ou « jerk » : moyenne du nombre de pics d’accélérations lors
des mouvements de saisie de chacun des objets. Le paramètre est obtenu à partir du
profil de l’accélération du mouvement de la main dans le plan horizontal (dérivé de
la vitesse par le temps), en comptant le nombre de pics sur les courbes d’accélération
(au minimum 2 pics). Comme pour le nombre de pics de vitesse, ce paramètre reflète
la régularité du mouvement : un mouvement physiologique comprend deux pics
d’accélération, alors qu’un mouvement saccadé et irrégulier comprend plus de pics
d’accélération.
7.2.2.4. Analyses statistiques
La moyenne de chaque paramètre a été calculée sur l’ensemble des 12 mouvements et pour
chaque essai. Les paramètres ont été ensuite moyennés sur l’ensemble des participants afin
de de pouvoir réaliser une représentation graphique de la courbe d’apprentissage.
Sur les paramètres obtenus à partir des données brutes avec le code développé sous Matlab,
nous avons identifié les valeurs aberrantes pour chacun des paramètres en utilisant la
méthode décrite par Tukey 580, excluant les valeurs supérieures ou inférieures à la moyenne ±
1.5 x IQR, l’IQR étant l’intervalle interquartile. Ces valeurs aberrantes qui correspondent à
des essais non valables dus entre autre à des problèmes d’inattention survenus lors de
l’exercice, ont été retirées de l’analyse statistique.
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Statistica (StatSoft. Inc. Version 10).
Le seuil de significativité a été fixé à p = 0.05 pour chacun des tests.
Afin d’identifier un éventuel effet d’apprentissage, une ANOVA à mesures répétées à 2

facteurs (3 sessions, 10 essais) a été appliquée sur les données pour chaque paramètre. Si le
test se révélait significatif, un test post-hoc de Fisher LSD a été appliqué afin de localiser les
différences significatives. Ce test considéré comme peu conservateur a été choisi étant donné
la nature exploratoire de cette étude. Lorsqu’un effet « session » n’était pas mis en évidence,
178
chaque session de 10 exercices a été analysée séparément afin d’étudier un potentiel effet
d’apprentissage intra-session (i.e. en appliquant un ANOVA répétée à un facteur « essai »).
La reproductibilité des données a été étudiée dans un second temps, sur les sessions et essais
pour lesquels nous avons estimé qu’il n’y avait pas d’effet apprentissage évident, l’objectif
étant que lors du test-retest il y ait le moins de biais systématique possible.
La reproductibilité a été évaluée en utilisant le Coefficient de Corrélation Intraclasse (ICC,

Intraclass Correlation Coefficient). L’ICC donne des informations sur la variabilité des
résultats au cours de mesures répétées pour un sujet (variabilité inter-sujet) et sur l’erreur de
mesure (variabilité intra-sujet). Nous avons utilisé l’ICC2,k car les données obtenues étaient
des mesures moyennées indépendantes de l'examinateur 581. La reproductibilité a été définie
comme excellente lorsque l’ICC était ≥ 0.75, modérée pour un ICC compris entre 0.40 et 0.75,
et faible lorsque l’ICC était < 0.40 17,582.
La marge d’erreur ou MDC95 (pour Minimal Detectable Change) avec un intervalle de
confiance à 95% (IC 95%) a été calculée pour tous les paramètres, dans l’unité originelle. Le
MDC95 est une donnée utile en pratique clinique puisqu’elle permet à l’utilisateur d’avoir
une valeur seuil à dépasser entre deux examens pour estimer avoir dépasser la marge
d’erreur de la mesure 583. Elle intègre la variabilité de la mesure liée au patient (variabilité
biologique), à l’outil (précision instrumentale de la mesure) mais également d’éventuels biais
systématiques entre les sessions test-retest, comme par exemple un effet apprentissage. Un
MDC faible correspond à une meilleure capacité théorique du paramètre à détecter un
changement réel chez les patients. Le MDC95 a été calculé à partir de l'erreur standard de
mesure (SEM) en tenant compte des différences systématiques entre le test et le retest avec la
formule suivante :
𝑆𝐸𝑀 = √𝜎(𝑖𝑛𝑡𝑟𝑎)2 + 𝜎(𝑟𝑒𝑠𝑖𝑑𝑢𝑎𝑙)²
Ou 𝜎(𝑖𝑛𝑡𝑟𝑎)2 représente la variance des différences individuelles entre les mesures test-
retests et 𝜎(𝑟𝑒𝑠𝑖𝑑𝑢𝑎𝑙)², la variance résiduelle de l’intéraction entre les différences intra- et
inter-individuelles obtenues à partir d’une ANOVA répétée 583.
Le MDC95 a ensuite été obtenu avec la formule suivante 584 :
𝑀𝐷𝐶95 = 1.96 × 𝑆𝐸𝑀 × √2
Pour pouvoir comparer les marges d’erreurs entre différents paramètres ayant des unités de
mesures différentes, nous avons exprimé le MDC95 en pourcentage de la valeur moyenne du
paramètre, selon la formule suivante :
𝑀𝐷𝐶95
𝑀𝐷𝐶 (%) = ∗ 100
𝑀𝑜𝑦𝑒𝑛𝑛𝑒 𝑑𝑢 𝑝𝑎𝑟𝑎𝑚è𝑡𝑟𝑒
L’intervalle de confiance à 95% de la moyenne des différences test-retest a été calculée

(mDiff). Lorsque le zéro n’était pas inclus dans cet IC 95%, nous avons considéré qu’il existait
un biais systématique 585.
179
Résultats
Enfin, afin de tester la validité concurrente des paramètres cinématiques obtenus avec
l’Armeo®Spring, des corrélations de Pearson ont été réalisées entre les valeurs des
paramètres à S3 et les scores de Fugl-Meyer relatifs au membre supérieur. Un seuil
statistique à p < 0.05 a été appliqué.
7.3. Résultats
7.3.1. Participants
L’ensemble des 18 patients inclus ont réalisé l’exercice proposé avec l’Armeo®Spring et ont
complété l’ensemble des trois sessions. Un patient n’a pu réaliser que 6 essais au lieu de 10
étant donné sa fatigue croissante au cours des sessions. L’âge moyen était de 57.5 ± 16.3 ans ;
le délai post-AVC de 10.6 ± 5.7 semaines, l’ensemble des patients inclus était à la phase
subaiguë de leur AVC. Le FMS-UE moyen de la population était de 36.7 ± 14.0 / 66 [15 - 64].
Un descriptif individuel des patients est présenté dans le tableau I.
Tableau II. Tableau récapitulatif des caractéristiques des patients. (H : homme, F : Femme, D : droite, G : gauche).
Id. Sexe Age Dominance Délai post- Côté FMS –

Patients (ans) Manuelle AVC parétique UE
(Semaines) (/66)
1 H 74 D 4 G 29
2 H 69 D 3 G 30
3 H 54 D 22 G 24
4 F 76 D 8 G 42
5 H 49 D 16 G 48
6 H 23 G 18 D 57
7 F 70 D 10 G 64
8 H 59 D 6 D 15
9 H 61 D 5 G 39
10 H 62 D 8 G 38
11 F 34 D 11 D 15
12 H 48 D 7 D 33
13 F 76 D 20 G 36
14 F 72 D 7 D 51
15 F 33 D 9 D 22
16 H 46 D 3 D 54
17 H 76 D 14 D 36
18 H 53 D 7 D 28
180
Résultats
7.3.2. Comparaison des paramètres calculés avec ceux fournis par le

logiciel ArmeoControl
Afin de vérifier la correspondance des paramètres calculés par le logiciel ArmeoControl et

ceux calculés à partir des données brutes par nos soins et appelées « code », des corrélations
ont été effectuées entre les paramètres correspondants (tableau II). Des corrélations
significatives ont été mises en évidence lors de chacune des 3 sessions entre les paramètres
Durée_code et Durée_Armeo (S1 : r= 0.99, p < 0.001 ; S2 : r = 0.99, p < 0.001 ; S3 : r =0.99, p <
0.001) et entre les paramètres PathRatio_Armeo et PathRatio_code (S1 : r= 0.92, p < 0.001 ;
S2 : r = 0.97, p < 0.001 ; S3 : r =0.98, p < 0.001).
Le score fourni par le logiciel ArmeoControl a montré une corrélation faible mais
significative avec le nombre de pics de vitesse lors de chacune des 3 sessions (S1, r= 0.44, p =
0.002; S2 : r = 0.37, p = 0.006 ; S3 : r = 0.20, p < 0.04).
Tableau III. Résultats des analyses de corrélation effectuées entre les paramètres fournis par l’Arméo®Spring et les
paramètres calculés via le code Matlab. (p : valeur de la significativité de la corrélation).
Moyenne aux Durée_code Durée_Armeo Corrélation p

sessions
S1 (SD) 70.3 (31.6) 72,4 (29,8) 0,9975 < 0,001
S2 (SD) 64,2 (29,4) 64,2 (28,9) 0,9989 < 0,001
S3 (SD) 59,1 (30,8) 58,7 (30,0) 0,9988 < 0,001
PathRatio_code PathRatio_Armeo Corrélation p
S1 (SD) 2,8 (2,0) 2,4 (0,7) 0,924 < 0,001
S2 (SD) 2,1 (0,6) 2,0 (0,6) 0,969 < 0,001
S3 (SD) 2,5 (1,6) 2,3 (1,4) 0,977 < 0,001
Nombre de Score_Armeo Corrélation p
PicVitesse_code
S1 (SD) 15,9 (7,6) 59,8 (36,4) 0,439 0,002
S2 (SD) 14,2 (5,5) 65,9 (33,3) 0,365 0,006
S3 (SD) 13,1 (4,8) 71,2 (33,0) 0,20 0,04
7.3.3. Évaluation de l’effet d’apprentissage
La majorité des paramètres cinématiques mesurés au cours de l’exercice d’évaluation ont

montré un effet d’apprentissage inter- et/ou intra-session, en rapport avec une amélioration
significative de la valeur des paramètres entre les sessions successives ou au sein d’une
session (entre essais successifs). Cet effet apprentissage s’est manifesté majoritairement entre
la session 1 et la session 2 et/ou entre la session 1 et la session 3 pour les paramètres Durée,
PathRatio et le nombre de pics de vitesse.
181
Résultats
Nous avons pu mettre en évidence des effets « session » et « essai » significatifs pour les
paramètres suivants (tableau III) : Durée_Armeo, Durée_code (Fig. 111A) et nombre de pics
de vitesse (Fig.111B). On observe en plus des effets « session » et « essai », un effet
d’interaction « session × essai » pour les paramètres : PathRatio_Armeo et PathRatio_code
(Fig.111C).
Les valeurs de significativité sont reprises dans le tableau III. Afin de ne pas surcharger les
graphiques, les effets « intra-session » mis en évidence après application du test post-hoc de
Fisher LSD sont représentés dans le tableau 2 en annexe 3.
182
Résultats
Figure 111. Courbes d’apprentissage des moyennes (±SD) des paramètres cinématiques : durée (calculée par
l’Armeo et via le code, en secondes, A), nombre de pics de vitesse (B) et PathRatio (calculée par l’Armeo et via le
code, C). La séparation en abscisse représente les 3 sessions sur les 3 demi-journées consécutives (S1, S2 et S3).
Chacune des sessions était composée de 10 essais (1 à 10). Seul l’effet session est représenté sur les graphiques (* p
< 0.05 ; ** p <0.01).
Pour le paramètre Jerk (tableau III), seul un effet « essai » intra-session, au sein de la session
2, a été mis en évidence. Le test post-hoc a révélé que les essais 4 à 10 étaient
significativement différents de l’essai 1, les essais 7 à 10 significativement différents de l’essai
2 et les essais 9 et 10 significativement différents de l’essai 3. De même pour le Score_Armeo,
183
Résultats
un effet « essai » intra-session (tableau III) a été mis en évidence lors de la session 2, les essais
2 à 10 étant significativement différents de l’essai 1 (tableau 2 en annexe 3).
Enfin, nous n’avons pas mis en évidence d’effet apprentissage significatif pour le paramètre
vitesse moyenne.
Tableau IV. Valeurs de significativité (F et p) des ANOVA à mesures répétées appliquées sur les paramètres
cinématiques. Le 2 partiel représente la taille d’effet. Les résultats des tests post-hoc de Fisher-LSD sont
donnés dans le tableau 2 en annexe 3 (* : p < 0.05 ; ** < 0.01 ; *** p < 0.001).
Paramètre Effet F P 2 partiel Post-Hoc

(Fisher LSD)
Durée_Armeo Session 5.5 0.012 0.36 S1 > S3**
Essai 11.2 <0.001 0.53
Durée_code Session 5.6 0.011 0.34 S1 > S3**
Essai 11.8 <0.001 0.52
Nombre de pics de Session 8.7 0.004 0.55 S1 > S2*
vitesse S1 > S3**
Essai 3.5 0.001 0.33
PathRatio_Armeo Session 9.3 0.001 0.51 S1 > S2*
S1 > S3***
Essai 2.9 0.005 0.24
Interaction 1.8 0.029 0.17
PathRatio_code Session 5.8 0.02 0.54 S1 > S2*
S1 > S3**
Essai 3.1 0.006 0.38
Interaction 2.2 0.007 0.31
Jerk Essai 4.3 < 0.001 0.46
Score_Armeo Essai 2.9 0.004 0.23
7.3.4. Étude de la reproductibilité
En raison des effets d’apprentissage inter-session en faveur d’un apprentissage entre S1

d’une part, et S2-S3 d’autre part, et intra-session (effet « essai ») présent pour les 4 premiers
essais de S2 et S3 pour la majorité des paramètres, nous avons choisi d’étudier la
reproductibilité uniquement sur ces deux dernières, en prenant les 6 derniers essais de
chaque session. De plus, notre choix s’est basé sur l’observation graphique d’une
« stabilisation » des mesures de reproductibilité (un exemple pour la durée est donné en fig.
112).
184
Résultats
Figure 112. Courbes représentant l’évolution des paramètres de reproductibilité (ICC, MDC %, sur l’axe de
coordonnées à droite et MDC95 sur l’axe de coordonnées à gauche) pour les paramètres « durée » calculés avec le
code (Durée_code) ou fournis par l’Armeo (Durée_Armeo) en prenant en compte 2 (N2) à 8 (N8) essais pour
chacune des sessions 2 et 3 (valeurs en abscisses). On observe ainsi une certaine stabilisation des paramètres
(encadrement rouge) au bout du 6ème essai (N6).
Les paramètres ICC, IC95% de l’ICC, le MDC95 et le MDC% calculés sont détaillés dans le
tableau IV.
Concernant la reproductibilité relative représentée par la valeur de l’ICC, tous les paramètres
cinématiques à l’exception du PathRatio ont une excellente reproductibilité (ICC > 0.75). Le
PathRatio obtenu avec l’Armeo®Spring ou via le code a une reproductibilité modérée (ICC
de 0.44 et 0.42, respectivement).
Les valeurs de MDC% sont variables d’un paramètre à l’autre [intervalle : 39.1 % – 83.5 %] et
reflètent ainsi la variabilité de la marge d’erreur entre les différents paramètres. Les
paramètres PathRatio_Armeo, score, Jerk et vitesse moyenne ont des valeurs de MDC% ≤
50% ; alors que les valeurs de MDC% sont > 50% pour les paramètres, durée, PathRatio_Code
et nombre de pics de vitesse.
Pour les paramètres durée et nombre de pics de vitesse, on observe un biais systématique
résiduel, reflété par l’IC à 95% de la différence des moyennes « test – retest » (mDiff (IC95%))
ne comprenant pas la valeur 0.
185
Résultats
Tableau V. Résultats des analyses de reproductibilité pour chaque paramètre (n = 18 patients).
7.3.5. Validité concurrente
La corrélation entre les résultats des patients à l’échelle du FMS-UE et la moyenne des
valeurs des six derniers essais de la session 3 de l’ensemble des paramètres cinématiques a
été étudiée. Les résultats sont détaillés dans le tableau V. Les paramètres pour lesquels nous
avons observé une corrélation modérée avec le score FMS total (0.30 < r < 0.60) sont les
paramètres de durée, de Jerk et de pics de vitesse respectivement. Aucune corrélation n’a été
mise en évidence pour les autres paramètres cinématiques. En prenant en compte seulement
les sous-scores de l’échelle, des corrélations ont été mises en évidence pour les mêmes
paramètres cinématiques : le nombre de pics de vitesse était significativement corrélé avec
les scores obtenus aux items relatifs aux parties proximale et distale (item A et B relatif au
poignet) de l’échelle ainsi qu’avec la partie évaluant la coordination et la vitesse (item D). Les
sous-scores étaient également corrélés avec les paramètres cinématiques de durée. Il n’y avait
pas de corrélation significative avec la partie de l’échelle évaluant la main (item C).
Tableau VI. Résultats des analyses de corrélation entre les indices cinématiques calculés et les scores obtenus à
l’échelle du Fugl-Meyer. (*<0.05 ; **<0.01).
186
Discussion
7.4. Discussion
Dans cette étude pilote à but exploratoire, des paramètres cinématiques calculés ou fournis
par l’orthèse de rééducation Armeo®Spring ont été analysés afin d’étudier leur potentiel
dans l’évaluation de patients hémiplégiques après un AVC lors d’une tâche de « capture »
dans un plan horizontal.
Les résultats ont mis en évidence la présence d’un effet d’apprentissage marqué entre la
première session et les deux suivantes, ainsi qu’un effet apprentissage intra-session entre les
4 premiers et les 6 derniers essais. L’étude de la reproductibilité et de la validité des
paramètres cinématiques a permis de mettre en évidence des paramètres présentant un profil
psychométrique plus intéressant.
Paramètres cinématiques étudiés
L’Armeo®Spring enregistre de façon automatique des données relatives aux mouvements

effectués pendant un exercice donné. En plus des données brutes, le logiciel fournit des
fichiers « résumé », spécifique de chaque exercice. Concernant l’exercice « capture
horizontale », des moyennes sur l’ensemble de l’exercice de durées, de scores et de ‘path
ratios’ sont fournies.
Il existe de nombreux paramètres cinématiques représentant différentes dimensions du

mouvement (domaine de fonction et d’activité de la classification internationale du
fonctionnement, ICF), permettant l’évaluation et la discrimination des patients avec les sujets
sains 22,197,202,579. Dans ce cadre-là, en plus des paramètres fournis par l’Armeo, nous avons
calculé d’autres paramètres cinématiques à partir des données brutes. Paramètres
potentiellement plus informatifs et pertinents quant à l’objectif de cette étude.
Les paramètres de durée et de ‘path ratio’ ont été corrélés significativement avec les
paramètres correspondants calculés avec un code Matlab. Le score a été retrouvé corrélé
significativement avec le nombre de pics de vitesse uniquement. Malgré ces corrélations
significatives observées entre les données fournies par le logiciel et celles calculées à partir
des fichiers bruts, nous avons mis en évidence que l’échantillonnage des données brutes
n’était pas strictement égal à 64 Hz, mais fluctuait entre 63 et 66 Hz, ce qui pourrait expliquer
l’absence de correspondance parfaite entre les deux types de données, en plus des petites
différences liées aux arrondis. De plus, nous avons noté que certaines données ont dû être
exclues des calculs réalisés par le logiciel ArmeoControl - celui-ci semble ne prendre en
considération que les essais réussis -, car les valeurs de ‘path ratio’ fournies par le logiciel
étaient systématiquement inférieures à celles calculées avec le code Matlab, malgré le fait que
nous ayons exclus les valeurs aberrantes. Le nombre de valeurs ainsi que la procédure
d’exclusion utiliséepar le logiciel n’n’ont pas été clairement identifiés et sont en perspectives
de ce travail, ceci afin de pouvoir reproduire les mêmes calculs en toute transparence.
Effet d’apprentissage des paramètres cinématiques étudiés
187
Discussion
Nous avons observé un effet d’apprentissage inter- et intra-session pour les paramètres
durée, ‘path ratio’ et nombre de pics de vitesse ; et un effet intra-session pour le score_Armeo
et le ‘Jerk’. Aucun effet d’apprentissage n’a été mis en évidence pour la vitesse moyenne.
Le paramètre « durée » est celui qui a été le plus sujet à un effet d’apprentissage : nous avons
relevé une diminution de la durée au fur et à mesure des répétitions sur l’ensemble des
sessions et jusqu’au 7ème essai au moins. La durée nécessaire pour accomplir une tâche
donnée est un paramètre important étant donné qu’elle permet d’évaluer la capacité d’un
patient à exécuter la tâche en question. C’est un paramètre qui est classé dans la catégorie
« activité » de l’ICF 579. Cependant, étant donné l’importance de l’effet d’apprentissage
observé, il semble nécessaire d’effectuer plusieurs répétitions de l’exercice avant que le
paramètre ne se stabilise. En conséquence, le paramètre « durée » ne semble pas adapté pour
une évaluation à un temps donné mais plutôt pour évaluer l’effet d’une intervention
thérapeutique spécifique sur la courbe d’apprentissage observée pour ce paramètre.
La vitesse de mouvement est un paramètre qui est souvent utilisé dans la littérature pour
évaluer le déficit moteur du membre supérieur après un AVC 579,586,587. Ce paramètre semble
rester stable et insensible à un effet d’apprentissage dans l’exercice d’évaluation « capture
horizontale » proposé par l’Armeo®Spring. Ce résultat a déjà été observé chez des sujets
sains 200 et des patients post-AVC chroniques très déficitaires 588 évalués avec le robot de
rééducation MIT-MANUS. En conséquence, le paramètre « vitesse de mouvement » pourrait
permettre d’évaluer un patient lors de la réalisation d’un seul exercice.
La régularité ou « fluidité » du mouvement est appréciée par la mesure de différents

paramètres, notamment des indices de « jerk », d’accélération, de pics de vitesse et de
nombre de pics de vitesse 10,589. Le « jerk » étant à lui seul suffisant pour évaluer la fluidité du
mouvement au cours d’une tâche 579,589. Dans notre étude, le « jerk » est un paramètre qui
semble se stabiliser assez rapidement, au bout de 3 essais lors de la session 2. Ainsi, il
pourrait servir d’indicateur pertinent pour l’évaluation de patients post-AVC. Le nombre de
pics de vitesse, paramètre permettant de juger de la qualité d’un mouvement 579 est sujet à un
effet d’apprentissage inter-session, pourrait permettre d’étudier l’effet d’une intervention sur
les processus d’apprentissage qui se mettent en place en post-AVC. En intra-session, il se
stabilise rapidement, en 2 ou 3 essais, équivalent à environ 6 minutes d’évaluation maximale
pour permettre d’être également un bon indicateur des performances et de la récupération
motrice des patients.
L’effet d’apprentissage inter-session s’est manifesté surtout entre la session 1 et les sessions 2
et 3 pour la majorité des paramètres. En conséquence, nous avons considéré la session 1
comme une session d’entrainement destinée à se familiariser avec le dispositif et l’exercice,
avant les sessions d’évaluation à proprement parler. Cette session de familiarisation serait
particulièrement à recommander dans le cas des paramètres « durée » 22, ‘path ratio’ et
nombre de pics de vitesse.
Nous avons considéré les données moyennées sur l’ensemble d’un exercice (essai). Au cours
de chaque exercice, le patient peut réaliser jusqu’à 12 mouvements ; nombre de mouvements
qui sont répétés 10 fois lors d’une session et sur 3 sessions. Il serait ainsi intéressant d’étudier
l’effet d’apprentissage des différents paramètres sur l’ensemble des 360 mouvements étant
188
Discussion
donné que le nombre total de répétitions de mouvement est un facteur important à prendre
en compte dans ce type d’étude 576.
Reproductibilité des paramètres cinématiques
Concernant la reproductibilité des mesures, l’ensemble des paramètres à l’exception du ‘path

ratio’ ont montré une excellente reproductibilité relative (ICC > 0.75). Ces résultats sont en
accord avec ceux de la littérature évaluant ce type de tâche chez les patients victimes d’AVC
201,590–592. Par exemple, Colombo et al. ont montré une forte reproductibilité inter-session (ICC
> 0.91) pour l’ensemble des paramètres analysés dans leur étude (entre autres : vitesse
moyenne, « efficacité » du mouvement reflétée par le « path ratio », « fluidité » du
mouvement reflétée par les paramètre « nombre de pics de vitesse ») chez des patients AVC
réalisant des tâches de capture avec le robot de rééducation MEMOS 201. Il est à noter que
dans notre étude, les valeurs d’ICC sont supérieures ou égales à 0.90 pour la majorité des
paramètres, permettant ainsi des comparaisons intra-individuelles 22. Seul le ‘path ratio’ a
montré une reproductibilité modérée inter-session et ne semble pas être un paramètre à
recommander dans ce cas spécifique d’évaluation avec l’Armeo®Spring. Cependant, une
faible valeur d’ICC peut également refléter une faible variance inter-individuelle 583,593 : en
observant de façon plus précise les données de ‘path ratio’, nous avons constaté de faibles
valeurs de variance susceptibles d’expliquer des valeurs faibles de l’ICC. De plus, une valeur
élevée d’ICC n’est pas forcément associée à une erreur de mesure acceptable en pratique
courant 594. Etant donné ces limites et le fait que cela soit une valeur de concordance
comprise entre -1 et +1, l’ICC ne semble pas suffisant en pratique pour juger de la capacité
d’un paramètre à détecter une modification significative.
Des mesures de MDC95 et MDC% ont été calculés sur l’ensemble des paramètres afin de
pouvoir quantifier la marge d’erreur applicable en pratique clinique pour pouvoir juger de la
pertinence d’un changement de valeur d’un paramètre au niveau individuel. Le MDC,
correspondant à l’intervalle de confiance à 95% du SEM (erreur de mesure), semble plus
adapté que l’ICC dans ce cas puisqu’il permet de savoir si le changement est réel ou s’il est
dû à une erreur de mesure. En conséquence, plus l’erreur de mesure est faible, plus la
reproductibilité est importante 590,593,595. Une amélioration significative des paramètres
cinématiques utilisés pourra être suggérée lorsque la modification des valeurs de paramètres
excèdera celles rapportées dans le tableau III.
Les valeurs de MDC% pour les variables cinématiques choisies variaient de 39.1% à 83.5%, ce
qui indique que certains paramètres nécessitent des changements plus importants que
d’autres pour mettre en évidence un véritable changement. Par exemple, concernant la «
durée » de l’exercice, le changement doit excéder 80% pour indiquer un réel changement et
non pas refléter une erreur de mesure. Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés dans la
littérature 17,179,201,590,591. Dans l’étude de Wagner et al., des valeurs de MDC% comprises entre
7.4 et 98 % ont été retrouvés, ces dernières dépendant du paramètre cinématique choisi, des
demandes de la tâche et de la méthode d’analyse utilisée. Par exemple, le MDC% pour la
‘path ratio’ était compris entre 7.4 et 28.9 %, alors que les valeurs étaient comprises entre 24.4
et 67.6% pour le nombre de pics de vitesse mesurés dans cette étude effectuée chez des
189
Discussion
patients AVC lors d’une tâche de capture 590. Les valeurs de MDC(%) plus élevées retrouvées
dans notre étude pour ces paramètres pourraient être expliquées par l’effet d’apprentissage
qui serait responsable d’un biais systématique à l’origine des valeurs obtenues. Cette idée est
soutenue par les IC à 95% de la différence des moyennes de ces deux paramètres qui n’inclut
pas la valeur 0 et sont donc le reflet de la présence du biais systématique en question. De
plus, concernant la durée par exemple, les valeurs de MDC95 sont élevées également (56.6 et
56.2 pour la durée calculée avec l’Armeo®Spring et le code respectivement) et reflètent
possiblement cet effet d’apprentissage intra-session qui perdure plus longtemps que pour les
autres paramètres et notamment le nombre de pics de vitesse. De plus, les patients peuvent
avoir des mouvements plus variables au début de la session (moins fins, moins efficaces et
plus lents) ; cette variabilité diminuerait au cours des essais. Une mesure de reproductibilité
en prenant en compte uniquement les derniers essais de chaque session pourraient permettre
d’augmenter la reproductibilité.
Etant donné leurs valeurs d’ICC et de MDC, le ‘Jerk’ et la vitesse moyenne semblent être les
paramètres cinématiques les plus adaptés pour mettre en évidence un changement
significatif au cours du temps 590.
La valeur de MDC% semble dépendre de la variable mesurée et des demandes spécifiques

liées à la tâche 590. Ainsi, les valeurs de MDC% relativement élevées pourrait s’expliquer par le
calcul d’une moyenne des paramètres sur l’ensemble de l’exercice, constitué de plusieurs
trajectoires (apparition de la boule à différents endroits de l’espace) et donc de plusieurs
mouvements. Ainsi, certaines seraient plus faciles et pertinentes à étudier que d’autres ou
que la moyenne de l’ensemble et pourrait permettre des mesures de MDC% moins élevées.
Une analyse individuelle sur chacune des trajectoires est prévue afin de répondre à cette
question et de déterminer l’influence de la localisation spatiale de la boule sur la
reproductibilité des paramètres étudiés. De plus, nous avons effectué l’analyse de
reproductibilité en moyennant les valeurs de 6 essais pour chacune des sessions 2 et 3. Ce
choix s’est fait après inspection visuelle des données et de l’observation d’une stabilité de ces
paramètres et de l’absence d’effet d’apprentissage au bout du 6ème essai pour l’ensemble des
paramètres. La reproductibilité semblant être paramètre-dépendante, il serait peut-être plus
pertinent d’identifier un nombre d’essais nécessaires spécifique à chaque paramètre et non
pas un nombre d’essais moyen qui correspondrait à l’ensemble des paramètres. De plus,
cette procédure nécessiterait de se baser sur une méthode plus spécifique que la simple
inspection visuelle des courbes.
Validité des paramètres cinématiques étudiés
Dans cette étude, la validité concurrente a été établie en analysant les corrélations existantes
entre les paramètres cinématiques choisis et la partie de l’échelle de Fugl-Meyer relative au
membre supérieur (FMS-UE). En effet, on observe que les paramètres durée, pics de vitesse
et ‘jerk’ mesurés à S3 étaient corrélés modérément avec les déficits du contrôle moteur
évalués par l’échelle du FMS-UE. De nombreuses études ont mis en évidence des résultats
similaires chez des patients victimes d’AVC 19,22,197,202–204,587. En considérant séparément les
items d’évaluation de l’échelle, on observe que les paramètres cinématiques de durée
corrèlent avec l’item évaluant le poignet et celui évaluant la vitesse/coordination, le
190
paramètre pic de vitesse corrèle avec les items évaluant la partie proximale du membre
supérieur, la main et la vitesse/coordination alors que le ‘jerk’ reflèterait plus le déficit global
et ne serait pas spécifique à un segment particulier du membre supérieur. Malgré l’existence
de corrélation, celles-ci restent faibles et reflètent le fait que ces mesures cinématiques
donnent des informations utiles d’un point de vue clinique et surtout complémentaires de
l’échelle clinique. L’absence de corrélation observée avec les autres paramètres cinématiques
calculés notamment avec la vitesse moyenne et le ‘path ratio’ habituellement retrouvé dans
la littérature 22,596 pourrait refléter le fait que les paramètres cinématiques obtenus lors de
l’évaluation robotisée renseigneraient sur des caractéristiques de mouvement difficilement
détectables par une évaluation à l’aide des échelles cliniques. Inversement, dans le cas de
l’exercice d’évaluation « capture horizontale » proposé par l’Armeo®Spring, une moyenne
de paramètres cinématiques est réalisée sur un ensemble de douze mouvements
consécutifs (cf. §1.2.2.4.); ainsi, certaines trajectoires seraient peut-être plus informatives que
d’autres pour caractériser un déficit spécifique. Dans ce cas-là, une analyse plus poussée
(mesure des paramètres sur des trajectoires isolées) pourrait être encore une fois plus
pertinente. De plus, de nombreuses études ont réalisé ces analyses de corrélation en utilisant
des échelles différentes notamment l’ARAT qui est une autre échelle fonctionnelle 203, la
MAS, échelle qui évalue la spasticité 207 ou encore le Box and Block test (BBT) qui évalue la
dextérité 202. Dans cette dernière étude, le paramètre vitesse est retrouvé corrélé aux scores
obtenus à l’échelle du BBT et pas au FMS-UE. Ce résultat est en faveur de l’hypothèse selon
laquelle les paramètres cinématiques seraient plus précis et informatifs sur le déficit que
certaines échelles plus globales. Ces paramètres seraient donc en mesure de détecter des
changements « plus fins », longitudinaux ou liés à des interventions de rééducation.
Enfin, la tâche choisie dans cette étude semble être pertinente pour objectiver les
mouvements altérés chez les patients victimes d’AVC puisqu’elle évalue différents
mouvements dans un espace 2D assez large. Il a été démontré que l’évaluation cinématique
des performances avec ce type de tâche pourrait également refléter de manière partielle les
capacités du patient dans la réalisation d’activités dans sa vie quotidienne 22 mais ceci
dépend de la tâche et du mouvement utilisés lors de l’évaluation cinématique. Cependant,
l’exercice « capture horizontale » proposé par l’Armeo®Spring repose sur des mouvements
du bras dans le plan horizontal qui induisent en réalité des mouvements verticaux du
curseur dans l’environnement du jeu, ceci a pu créer une confusion chez les patients et donc
une plus longue durée d’apprentissage. Une confrontation de cette évaluation 2D avec
support du membre parétique versus une évaluation plus physiologique d’un mouvement
en 3D semble nécessaire, et constitue une perspective de ce travail.
Cette étude a permis de mettre en évidence que l’exercice d’évaluation proposé par
l’Armeo®Spring fournit des paramètres cinématiques permettant une évaluation
reproductible et valide des altérations du mouvement du membre supérieur parétique de
191
La corrélation retrouvée entre les paramètres fournis par l’Armeo®Spring et ceux calculés à
partir des fichiers bruts est rassurante. Ainsi, les fichiers « résumé » sont intéressants à
utiliser puisque pouvant permettre une appréciation rapide du déficit et performances d’un
patient. D’autant plus que le score a été retrouvé corrélé au paramètre « nombre de pics de
vitesse », paramètre pertinent permettant de juger de la qualité d’un mouvement.
Cependant, le calcul d’autres paramètres cinématiques complémentaires et potentiellement
plus informatifs tel que le « logarithmic dimensionless jerk » 597, représentant notamment la
fluidité du mouvement reste nécessaire, certains paramètres étant plus pertinents que
d’autres en fonction du but recherché.
Les paramètres de vitesse moyenne et de ‘jerk’ sont insensibles ou peu sensibles à un effet
d’apprentissage avec une reproductibilité élevée. Ces résultats font de ces paramètres qui
évaluent la finesse du mouvement, des indicateurs de choix pour une évaluation des
altérations du mouvement du membre supérieur parétique en post-AVC. Le nombre de pics
de vitesse et la durée, pour lesquels on observe un effet d’apprentissage et une corrélation
avec le FMS, pourraient être utilisés pour évaluer l’effet d’une intervention thérapeutique
spécifique sur les processus d’apprentissage chez des patients victimes d’AVC. Les valeurs
de MDC (Tab.III), permettraient de renseigner sur l’étendue de changement nécessaire pour
démontrer une efficacité de traitement ou une évolution en fonction de la récupération chez
une population similaire de patients AVC.
Cette étude préliminaire confirme ainsi la pertinence d’utiliser l’orthèse de

rééducationArmeo®Spring, non plus comme seul outil de rééducation mais aussi comme un
outil d’évaluation plus « fine » des patients post-AVC 197,575,598,599. Les paramètres
cinématiques obtenus avec des outils « robotiques » peuvent permettre de suivre en temps
réel l’évolution des performances motrices individuelles et ainsi d’avoir une appréciation
plus précise de leur récupération au fil du temps et de la rééducation, ceci dans le but
d’adapter la rééducation au profil évolutif du patient 579. Une analyse plus détaillée est
envisagée afin de savoir si ces résultats sont confirmés lorsqu’on fait une analyse trajectoire
dépendante. De même, étant donné que la même expérience a été réalisée dans un
environnement 3D réel avec un dispositif optocinétique, la corrélation entre les mesures
cinématiques obtenues dans un environnement réel et celles obtenues avec l’exercice proposé
par l’Arméo®Spring sera étudiée.
Ces outils ont le potentiel de mettre en évidence l’effet d’une thérapie sur les processus
d’apprentissage, importants en post-AVC 6,600,601. Un protocole clinique est en cours de mise
en place dans le service MPR qui a pour objectif d’évaluer les effets de stimulations
Figure 113.
cérébrales non invasives de type Théta Burst continu (cTBS) du cervelet sur les processus
Schéma du déroulé
du protocole
d’apprentissage de patients en phase chronique d’un AVC. L’évaluation dansrTMS ce protocole
& cervelet. se
fera par la technique de la PAS (Paired Associative Stimulation) et par le dispositif
Armeo®Spring en utilisant l’exercice d’évaluation et les paramètres cinématiques examinés
dans cette étude.
192
193
Introduction
8. Etude 4 : Protocole pharmacologique
Etude en IRMf de l’effet d’une molécule X de type Inhibiteur

mixte de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline
(IRSN) sur l’activité et la connectivité cérébrale de sujets
sains. (Étude confidentielle)
8.1. Introduction
Depuis une vingtaine d’années, un intérêt croissant est porté aux molécules
pharmacologiques de type antidépresseur étant donné que plusieurs études ont pu mettre en
évidence des effets sur la modulation de la plasticité cérébrale et de la récupération. Les
Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) comme le citalopram et la
fluoxétine ont montré des effets potentialisateurs de la neurogenèse, des mécanismes de
Potentialisation à long terme (LTP) et de la plasticité structurelle 35,602 mais également des
capacités à améliorer la fonction motrice de patients victimes d’AVC 382,603. D’autres
molécules telles que les Inhibiteurs mixtes de la Recapture de la Sérotonine et de la
Noradréanaline (IRSN) ont également démontré des effets bénéfiques dans le traitement de
la dépression post-AVC 604 et des effets neuromodulateurs de la connectivité cérébrale
associés à une amélioration des symptômes chez des patients atteints de fibromyalgie 16.
L’IRM fonctionnelle (IRMf) au repos étudie les fluctuations spontanées à basse fréquence du
signal BOLD en l’absence de réalisation d’une tâche spécifique. Les mesures de corrélation
entre ces fluctuations spontanées au niveau de régions cérébrales différentes sont le reflet de
la communication existante au sein de réseaux cérébraux étendus 605,606. La capacité de
certains neurotransmetteurs à avoir un effet modulateur de la connectivité fonctionnelle
existante entre des régions cérébrales spécifiques a été récemment démontré 16,363,607.
Les systèmes noradrénergiques et sérotoninergiques sont surtout connus pour leur rôle
neuromodulateur de différents réseaux cognitifs et pour avoir des effets sur des fonctions
spécifiques, essentiellement cognitives et émotionnelles 376. Ainsi, la majorité des études se
sont concentrées sur l’effet de ce type de molécules sur l’activité et la connectivité des régions
cérébrales appartenant au réseau du mode par défaut (DMN) étant donné l’importance de
ce réseau dans les pathologies psychologiques de type dépression 384,608,609. Depuis peu, des
effets neuromodulateurs de l’activité de régions cérébrales motrices sont mis en évidence
362,363,379,610. Malgré cela, peu d’études se sont intéressées aux effets de ces molécules sur
l’activité et la connectivité cérébrale au sein d’autres réseaux que le DMN, tels que le réseau
sensorimoteur (SMN) et le réseau exécutif.
Dans cette étude en double aveugle, contre-placebo et en cross-over, nous nous sommes
intéressés à l’effet d’une administration d’une dose unique de 75 mg d’une molécule X de
type IRSN sur l’activité et la connectivité cérébrale de sujets sains.
194
8.2.1. Participants
16 hommes volontaires, sains et droitiers entre 18 et 40 ans ont participé à cette étude qui a
reçu un avis favorable de la part du Comité d’éthique institutionnel local de Protection des
Personnes (Comité de Protection des Personnes Sud-Ouest et Outre-Mer II). Tous les sujets
ont subi un examen médical complet au cours d’une visite préliminaire de screening ;
examen comprenant une évaluation de l’historique médical, un électrocardiogramme et des
tests sanguins de routine au Centre d’Investigation Clinique (CIC) au CHU de Toulouse. Au
cours de cette visite, les critères d’inclusion et d’exclusion ont pu être ainsi vérifiés. Parmi les
critères d’inclusion, on retrouve :
▲ Homme droitier, confirmé grâce-au questionnaire de latéralité manuelle d'Edinburgh,

âgé de 18 à 40 ans.
▲ Considéré comme sain, sur la base de l’examen médical réalisé par le médecin en
charge.
▲ Non-fumeur ou fumant moins de 10 cigarettes par jour. Sujet capable d’arrêter

complétement de fumer durant la durée du protocole.
▲ Sujet affilié à la sécurité sociale.
Les critères d’exclusion de cette étude sont nombreux et comprennent essentiellement des
critères relatifs à l’histoire médicale de chaque sujet (la présence d’une pathologie/anomalie
détectée lors de l’examen médical ou d’antécédent de consommation de drogues ou d’alcool)
et à l’examen d’IRM (présence de clips chirurgicaux, pacemaker, sujet claustrophobe …).
Tous les sujets ayant accepté de participer à l’étude ont reçu une notice d’information, ont
signé un consentement éclairé et ont reçu une compensation financière pour leur
participation. L’étude a été réalisée en accord avec la déclaration de Helsinki et avec les
lignes directrices de bonne pratique clinique (CPMP/ICH/135/95).
8.2.2. Design de l’étude et traitement
L’étude est un protocole mono-centrique, en double aveugle contre-placebo et en cross-over

sur deux périodes (Fig. 114). Chaque sujet recevant une dose orale unique de la molécule X
(X) ou de placebo (P) selon un ordre randomisé sur deux périodes différentes de temps avec
une durée de « washout » de 7 jours entre chacune des sessions d’évaluation en IRMf (S1 au
jour 8 et S2 au jour 15, la session S0 étant un session de familiarisation à l’IRM sans prise de
médicament).
195
La dose choisie de 75 mg de X est la dose efficace chez les patients dépressifs. Les sujets ont
également reçu 15 mg de metopimazine, 30 minutes avant l’administration de la molécule X
afin d’éviter les nausées potentielles.
Les participants passent ainsi une visite initiale d’inclusion (V1), avant la première session
d’examen en neuroimagerie au cours de laquelle, en plus de la vérification de leur éligibilité
(critères d’inclusion et d’exclusion), ils sont évalués cliniquement. A la fin de cette visite, le
volontaire remet le consentement signé.
L’étude se continue ensuite sur deux visites supplémentaires (V2 (S1) et V3 (S2)) séparées par
une période de 7 jours ou les participants prennent de façon randomisée, la dose unique de X
puis de placebo, X – P, ou le placebo puis le X, P – X. La randomisation de chaque sujet à
l’une ou l’autre des séquences de traitement se déroule juste après la visite d’inclusion (V1).
Chaque participant reçoit avant chaque session d’examen d’IRMf, une dose thérapeutique de
75 mg de X ou de placebo se présentant sous la forme de deux capsules (une de 50 mg et une
de 25 mg pour la molécule X) avec un verre d’eau au cours du petit déjeuné. Les quatre
capsules étant identiques en termes de forme galénique. Selon le schéma de randomisation,
les participants doivent prendre à V2, Période 1, l’un ou l’autre des traitements. L’examen
comportant des séquences d’IRM d’activation motrice et des séquences IRMf au repos, se
déroule 7 à 8 heures après l’administration de la molécule, au cours de la fenêtre de Tmax du
X. A la V3, Période 2, après la période de « washout », chaque participant prend l’autre
molécule à l’étude, c’est-à-dire celle qu’il n’a pas pris à la V2.
Figure 114. Design du protocole.
La durée totale de participation dans cette étude était de cinq semaines et deux jours
maximum pour chaque sujet.
Un examen physique approfondi, un relevé de potentiels évènements indésirables et des

signes vitaux ainsi qu’un examen ECG et en laboratoire médical (hématologie, biochimie,
analyse urinaire, sérologie, examens d’abus d’alcool et de drogues) ont été réalisés au cours
de l’étude.
196
8.2.3. Matériel et procédure expérimentale
A chacune des deux sessions, les sujets passent un examen de neuroimagerie qui inclut des
acquisitions de séquences anatomiques de type T1 et Flair et des séquences spécifiques
fonctionnelles lors de la réalisation d’une tâche motrice (IRMf d’activation) et lors du repos
(IRMf au repos). Au début de chaque session, les différentes tâches sont expliquées au sujet.
IRMf d’activation
Les séquences en IRMf d’activation sont acquises alors que le sujet est allongé, les yeux
fermés dans l’IRM ; ses bras contraints afin de prévenir d’éventuels mouvements de bras,
d’épaule ou de coude. Les instructions relatives à la tâche ainsi que les stimuli sont présentés
grâce à un casque IRM compatible.
La tâche motrice consiste à réaliser des mouvements d’amplitude maximale d’opposition des
doigts, avec la main droite, en partant de l’index vers l’auriculaire et dans ce sens
uniquement. Chaque doigt (du II au V) réalisant ainsi un mouvement de flexion – extension
en touchant le pouce à une fréquence de 1 Hz (Fig. 115).
Figure 115. Tâche motrice à réaliser lors de l'IRMf d'activation
Le paradigme de stimulation informant le sujet du déroulé de la tâche, a été construit avec le

logiciel OpenSesame 611. Le participant est informé lorsqu’il doit commencer le mouvement
par un signal auditif (Go) et lorsqu’il doit arrêter de réaliser le mouvement (stop). Il informe
également de la fréquence de mouvement par un « bip », qui lui est présenté grâce au casque
toutes les secondes. Ce bip continue tout au long d’un run fonctionnel, pendant les périodes
d’activation mais aussi de repos.
Ainsi, chaque run fonctionnel consiste en un paradigme composé de 9 blocs, alternant entre
des blocs de 30 secondes de tâche (Go : au cours de laquelle le sujet réalise la tâche motrice)
et des blocs de repos de 30 secondes (Stop) pendant lesquels les participants ont été invités à
reposer leur main et à se détendre (Fig. 116). La durée d’acquisition totale étant de 4 minutes
30 par run fonctionnel.
197
Figure 116. Schéma du paradigme bloqué présenté lors de l’IRMf d’activation
IRMf au repos
Pour la séance de repos, le sujet est allongé dans le scanner avec les yeux fermés. Il lui est
demandé de rester « détendu, éveillé et de ne penser à rien en particulier » pendant une
durée totale d’acquisition de 10 minutes.
Les images ont été acquises avec un scanner IRM Philips à 3.0 Tesla (Intera Achieva; Philips,
Best, Pays-Bas), équipé d’une antenne à 32 canaux et de la technologie d’acquisition de
séquences echo-planar (EPI). Des images T1 pondérées (3D MPRAGE), 3D haute résolution
ont été acquises pour chaque sujet (TE = 3.7ms, TR = 8.1ms, TI = 519 ms, Angle de flip = 8 °,
FOV = 240 * 240 mm2, voxels isotropiques de 1 mm3, 170 coupes sagittales continues). Les
images fonctionnelles d’activation ont été acquises en utilisant des séquences EPI pondérées
en T2*. 46 images transverses contiguës couvrant l’ensemble du cerveau jusqu’à la fin du
cervelet, parallèles au plan inter-commissural ont été obtenues (TE = 30 ms, TR = 3000 ms,
angle de flip = 90 °, taille de voxel = 3*3*3 mm3, taille de matrice = 80 * 78). 90 volumes ont
été ainsi acquis par run fonctionnel.
Concernant les acquisitions des séquences au repos, 200 volumes de 46 coupes transverses
ont été acquises (TE = 40 ms, TR = 2837 ms, angle de flip = 90°, taille de voxel = 3*3*3 mm3,
taille de la matrice = 80 * 78) pendant une durée totale d’acquisition de 10 min.
8.2.5. Analyses statistiques
Les images fonctionnelles ont été prétraitées avec le logiciel SPM12 (Statistical Parametric
Mapping, Wellcome department of Cognitive Neurology, Angleterre) fonctionnant sous Matlab.
Les étapes standard de prétraitement ont été réalisées (correction temporelle, réalignement
des images fonctionnelles sur l’image moyenne ; co-registration avec le T1 ; normalisation
spatiale sur le modèle de cerveau MNI et lissage spatial en utilisant un filtre Gaussien de 6 –
6 – 6 mm3).
198
Concernant les images fonctionnelles issues du paradigme d’activation, un modèle général

linéaire (GLM) a été appliqué afin d’obtenir la carte d’activation cérébrale spécifique à
chaque session (à V2 et V3) (contraste tâche versus repos) et pour chaque sujet. Les
contrastes obtenus ont été utilisés dans des modèles de second niveau permettant une
analyse de groupe. Des t – tests ont été ensuite réalisés afin d’obtenir les cartes cérébrales de
groupe spécifiques à chaque condition. Des t – tests appariés sont également réalisés afin de
comparer les activations cérébrales entre les deux types de traitements (X et placebo). Un
seuil statistique à p < 0.05 corrigé avec la méthode de correction multiple du Family Wise
Corrected (FWE) a été appliqué sur les cartes obtenues pour chaque condition individuelle.
Les résultats des comparaisons (X versus placebo) ont été masqué par les cartes issues des t
– tests simples spécifiques et un seuil à p < 0.05 et les pics ont été corrigés à posteriori par la
méthode de Bonferroni-Holm.
Des analyses exploratoires en composantes indépendantes (ICA) ont été également réalisées
sur les images obtenues en IRMf au repos afin de décomposer le signal issu des données en
20 composantes indépendantes (IC) en utilisant l’algorithme infomax intégré dans la toolbox
GIFT (http://icatb.sourceforge.net, version 3.0a). Chaque IC correspondant à une carte
spatiale avec un pattern de décours temporel correspondant à un réseau cérébral spécifique.
La carte exprime ainsi l’intensité de connectivité fonctionnelle entre les voxels convertie en z-
scores. Le réseau sensorimoteur (SMN) est identifié en effectuant une corrélation spatiale
entre l’ensemble des 20 IC avec un masque binaire créé à partir de la carte d’activation
cérébrale obtenue lors des sessions V2 et V3. Le masque comportant le cortex sensorimoteur
primaire (S1M1) bilatéral, l’Aire Motrice Supplémentaire (SMA) et le cortex prémoteur
(PMC) ainsi que le cervelet ipsilatéral droit. D’autres réseaux ont pu également être identifiés
notamment le réseau de contrôle exécutif (ECN) et le réseau du précuneus (PN) en corrélant
les 20 IC avec des templates de ces réseaux obtenus avec les atlas du FIND Lab de
l’université de Standford (https://findlab.stanford.edu/functional_ROIs.html). Ainsi, pour
chaque session, des t-tests ont permis de mettre en évidence des cartes cérébrales de groupe
correspondant au SMN, ECN et PN et t-tests appariés ont permis d’identifier des différences
de connectivité au sein de ces réseaux entre les deux types de traitements. Un seuil
statistique à p < 0.05 corrigé avec la méthode du Family Wise Corrected (FWE) a été appliqué
sur les cartes obtenues pour chaque réseau individuel. Un seuil à p < 0.05 corrigé par la
méthode de Bonferroni-Holm (K = 10) a été appliqué sur les cartes issues des comparaisons,
masquées par la carte du réseau correspondant.
Les images fonctionnelles acquises lors de l’examen d’IRMf au repos ont été également
traitées en utilisant la CONN toolbox (version 17a : http://www.nitrc.org/projects/conn).
Les paramètres de mouvements excessifs ont été estimés en utilisant la toolbox ART
(Artifacts detection tools) en appliquant un seuil d’exclusion d’« outliers » pour le signal
global supérieur à 3 SD et pour le mouvement supérieur à 1 mm. Les composantes
principales du mouvement ainsi que ceux issus de la substance blanche et du LCR ont été
estimés et exclus en utilisant la méthode de correction « aCompCor » intégrée dans la
toolbox CONN. Un filtre temporel entre 0.01 et 1 Hz a été appliqué au signal BOLD résiduel
afin de minimiser les dérives de signal basse fréquence. Au niveau individuel, les paramètres
de réalignement, les « outliers » ainsi que l’effet de la session ont été inclus en tant que
199
Résultats
covariables de premier niveau. Des analyses « seed – to – voxels » ont été réalisées afin
d’étudier les différences de connectivité fonctionnelle (CF) entre des régions motrices ou des
régions cérébrales pertinentes quant à la molécule utilisée dans cette étude, le locus coereleus
(LC) et le noyau du raphé dorsal (dRN) et tous les autres voxels du cerveau. Des t – tests
appariés et des corrélations z-transformées de Fisher ont été appliqués afin d’étudier les
différences de CF entre les sessions X et placebo. Un seuil à p < 0.001 au niveau de l’intensité
du voxel et p-FDR < 0.05 au niveau du cluster sont appliqués sur les résultats des analyses
« seed – to – voxels ».
Les coordonnées des régions cérébrales dans l’espace MNI ainsi que les valeurs de t et de
de corrélation sont rapportées dans des tableaux en annexe 4.
8.3. Résultats
8.3.1. Cartes d’activation obtenues en IRMf d’activation
La figure 117 et le tableau 1 en annexe 4, représentent respectivement la carte d’activation de

groupe et les coordonnées dans l’espace MNI ainsi que les valeurs de t des régions activées
obtenues lorsque les participants ont réalisé la tâche d’opposition des doigts avec la main
droite lors des différentes sessions.
La figure 117A (tableau 1A) monte l’activation cérébrale induite par la tâche motrice après la
prise de placebo. On observe ainsi l’activation significative (p-FWE < 0.05) de S1M1
controlatéral à la main en mouvement (BA4, 1, 2, 3), du PMC bilatéral et de la SMA (BA6) et
du cervelet bilatéral. Des activations supplémentaires sont obtenues au niveau du Gyrus
Frontal Inférieur (IFG, BA 44, 45), des Lobules Pariétal Supérieur et Inférieur (SPL, BA7 et
IPL, BA40) au niveau controlatéral et de façon moins étendue au niveau de l’hémisphère
ipsilatéral.
Après la prise de la molécule X, l’activation induite par la tâche motrice est similaire à celle
observée après la prise de placebo. On observe ainsi un pattern d’activation majoritairement
controlatéral avec entre autre l’activation significative (p-FWE < 0.05) de S1M1, du PMC et
du cervelet (Fig. 117B, tableau 1B en annexe 4).
200
Résultats
Figure 117. Cartes d’activation cérébrale obtenue lors de la réalisation de la tâche motrice d’opposition des
doigts avec la main droite. A. après administration de placebo. B. après administration de la molécule X (X).
La molécule X semble induire une hyperactivation significative (p < 0.05 corrigé par la
méthode de Bonferroni-Holm pour les corrections multiples, k = 10) de régions motrices en
comparaison avec la molécule placebo (Fig. 118, Tableau 2). En effet, on observe une
hyperactivation de régions du réseau sensorimoteur telles que le S1M1 et le PMC bilatéral, la
SMA ainsi que des aires du cortex pariétal bilatéral (IPL). Le placebo, lui, n’induit pas de
différence significative d’activation en comparaison avec la molécule X.
Figure 118. Effet du traitement. Carte d’activation obtenue après un t-test apparié « X versus placebo », masqué
avec le carte du réseau sensorimoteur obtenue avec les t-tests simples (X + placebo), à p < 0.05 corrigé avec la
méthode de Bonferroni-Holm pour les corrections multiples.
8.3.2. Cartes de connectivité cérébrale en IRMf au repos
La connectivité fonctionnelle cérébrale a été étudiée avec deux techniques d’analyse

différentes : l’analyse ICA, nous permettant d’identifier les réseaux cérébraux d’intérêt et
l’analyse « seed-to-voxels », nous permettant d’étudier la connectivité fonctionnelle d’une
région cérébrale donnée avec le reste du cerveau.
Résultats de l’analyse en composante indépendante (ICA)
201
Résultats
Cette analyse a été réalisée dans un but exploratoire afin d’identifier les réseaux cérébraux et
d’observer leur profil de connectivité fonctionnelle sous les deux types de traitement.
Le réseau sensorimoteur (SMN) a pu être identifié (IC 18, Fig.119A) et sa connectivité

fonctionnelle comparée entre les deux conditions de traitement (Fig. 119B, tableau 3). Ainsi,
on observe que le S1M1 (BA 4, 1, 2,3), le PMC et la SMA (BA6), le SPL (BA7) et le cortex
cingulaire médian (BA24) ainsi que le gyrus temporal supérieur (STG, BA41), le gyrus frontal
inférieur (IFG, BA9) et l’insula (BA13) sont plus fonctionnellement connectées (Fig. 119B.
tableau 3A p < 0.05, pics corrigés par la méthode de Bonferroni-Holm pour les corrections
multiples, k = 10) au sein du SMN sous X que sous placebo. Le cortex somatosensoriel
primaire (S1, BA1), le lobule paracentral (BA 5, 7) sont plus connectés fonctionnellement au
sein du SMN sous placebo que sous X (Fig. 119C, tableau 3B).
Figure 119. Résultats de l’Analyse en Composante Indépendante (ICA). A. Composante indépendante (IC) sur
l’ensemble du groupe correspondant au réseau sensorimoteur (SMN). B. Effet de la molécule X (t – test apparié : X
– placebo) sur la connectivité fonctionnelle du SMN. C. Effet du placebo (t-test apparié : placebo – X) sur la
connectivité fonctionnelle du SMN.
La composante 5 a pu être identifiée et une correspondance a été effectué avec le réseau de

contrôle exécutif (ECN, Fig. 120A). Certaines régions de ce réseau notamment le cortex
préfrontal dorsolatéral (dlPFC, BA9), S1 (BA1), le SPL (BA7), l’insula (BA13) et le Gyrus
Frontal Inférieur (BA47) sont fonctionnellement plus connectées au sein de l’ECN sous X que
sous placebo (Fig. 120B, tableau 4A, p < 0.05 corrigé par la méthode de Bonferroni-Holm
pour les corrections multiples, k = 10). Sous placebo, la région fronto-oribitale (BA10) est plus
connectée au sein de l’ECN en comparaison avec la condition sous X (Fig. 120C, tableau 4B).
202
Résultats
l’ensemble du groupe correspondant au réseau de contrôle exécutif (ECN). B. Effets de la molécule X (t – test
apparié : X – placebo) sur la connectivité fonctionnelle de l’ECN. C. Effet du placebo (t-test apparié : placebo – X)
sur la connectivité fonctionnelle de l’ECN.
Concernant le réseau du précuneus (PN) dont l’IC correspondante est l’IC 17 (Fig. 121A), la
molécule X entraine une augmentation significative de la connectivité fonctionnelle des
régions du précuneus (BA 7, 29) et du cortex cingulaire postérieur (BA31) au sein du PN (Fig.
121B, tableau 5A, p < 0.05 corrigé par la méthode de Bonferroni-Holm pour les corrections
multiples, k = 10). Le placebo entraine une augmentation de connectivité fonctionnelle du
cortex cingulaire antérieur (BA 32) et du cuneus (BA 18) au sein du PN, en comparaison avec
la molécule X (Fig. 121C, tableau 5B).
l’ensemble du groupe correspondant au réseau du précuneus (PN). B. Effet de la molécule X (t – test apparié : X –
placebo) sur la connectivité fonctionnelle du PN. C. Effet du placebo (t-test apparié : placebo – X) sur la
connectivité fonctionnelle du PN.
Résultats de l’analyse en « seed – to – voxels »
Des « seeds » ont été d’abord placées au niveau de régions cérébrales pertinentes quant à la
molécule testée dans ce protocole à savoir le noyau du raphé dorsal (dRN), qui est la
structure d’origine du système sérotoninergique et le Locus Cœruleus (LC), point de départ
des neurones noradrénergiques. Une diminution significative de la connectivité fonctionnelle
au repos est observée après l’administration de X en comparaison avec le placebo entre le
203
Résultats
dRN et le cortex préfrontal dorsolateral (dlPFC, BA9) gauche et le Gyrus Supramarginal

(SMG, BA40) droit (Fig.122A, tableau 6A). Concernant le LC, il ne semble pas y avoir de
différence significative de connectivité fonctionnelle entre les deux types de traitement.
La connectivité fonctionnelle du cervelet droit (ROI issue du masque de l’activation) est

significativement diminuée avec le SMG (BA 40) et le cortex préfrontal antérieur (aPFC,
BA10) droits sous X en comparaison avec le placebo (Fig. 122B, tableau 6B). Une diminution
significative de la connectivité fonctionnelle est également observée entre le thalamus
sensorimoteur et l’insula (BA13) bilatérale, le cortex cingulaire postérieur (BA 23, 31), le PMC
(BA6), le cortex cingulaire antérieur (BA24) droits (Fig. 121C, tableau 6C).
Figure 122. Différence de connectivité fonctionnelle induite par la molécule X en comparaison avec le placebo.
Carte de connectivité fonctionnelle en partant de « seed » sous-corticales (A. noyau du raphé dorsal et C.
thalamus sensorimoteur) et cérébelleuse (B.) avec un seuil de significativité fixé à p < 0.001 non corrigé au niveau
du voxel et un p-FDR < 0.05 corrigé au niveau du cluster.
Lorsqu’on s’intéresse à la connectivité fonctionnelle de régions corticales motrices avec des

« seeds » extraites à partir du masque d’activation du réseau sensorimoteur, on observe une
augmentation significative de la connectivité fonctionnelle du PMC gauche avec le cortex
préfrontal antérieur (aPFC, BA 10) et dorsolatéral (dlPFC,BA9) gauches (Fig. 123A, tableau
7A) et également entre le S1M1 droit et le cortex cingulaire antérieur (BA 24, 32) gauche (Fig.
123B, tableau 7B) sous X en comparaison avec la condition sous placebo.
204
Discussion
Figure 123. Différence de connectivité fonctionnelle induite par la molécule X en comparaison avec le placebo. Carte de
connectivité fonctionnelle en partant de « seeds » corticales extraites du masque d’activation (A. cortex prémoteur, PMC et B.
cortex sensorimoteur, S1M1) avec un seuil de significativité fixé à p < 0.001 non corrigé au niveau du voxel et un p-FDR < 0.05
corrigé au niveau du cluster.
8.4. Discussion
Dans cette étude, il a été de possible de mettre en évidence que la molécule X, un inhibiteur
mixte de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) était capable d’induire
une modulation étendue de l’activité et de la connectivité cérébrale de sujets sains. En effet,
on a pu mettre en évidence un effet « booster » de cette molécule sur l’activité de régions
cérébrales impliquées lors de la réalisation d’une tâche motrice notamment du cortex
sensorimoteur (S1M1) bilatéral et de régions médiales telles que la SMA et le cortex
cingulaire moteur. Au repos, la connectivité cérébrale est également modulée avec une
connectivité qui est augmentée entre des régions appartenant à des réseaux cérébraux, tels
que le SMN, l’ECN et le PN mais qui est diminuée entre des régions sous-corticales et
cérébelleuses et des régions corticales des cortex frontaux, préfrontaux et insulaires.
Peu d’études sinon aucune se sont intéressées à l’effet de ce type de molécules mixtes de type
IRSN sur l’activité et la connectivité cérébrale de sujets sains ou de patients après lésion
cérébrale. La majorité des études se focalisent sur l’effet de molécules plus sélectives qui
ciblent un seul type de neurotransmetteur. Les Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la
Sérotonine (ISRS) restent les plus étudiées. En effet, ces molécules ont démontré leur effet
modulateur de la plasticité cérébrale post-AVC 380,381,612 et aussi leur potentielle action sur la
récupération fonctionnelle de patients dépressifs 613,614 et non dépressifs 382,612,615 après AVC.
Une étude comparative récente a permis de mettre en évidence que la reboxetine, un
inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline, était le traitement le plus efficace en
comparaison avec un placebo dans le traitement de la dépression post-AVC, suivie de près
par la duloxetine, un SNRI 604. La dépression étant fortement associée au pronostic
fonctionnel des patients victimes d’AVC 616, on peut imaginer que les IRSN seraient tout
aussi efficaces que des ISRS dans la récupération motrice post-AVC.
205
Discussion
Lors de la réalisation d’une tâche motrice, la molécule X, administrée en dose unique à des
sujets sains, semble avoir un effet « booster » de l’activation de régions motrices clées avec
une hyperactivation entre autre du S1M1, de la SMA, du PMC et du cortex cingulaire
moteur. D’autres études ont pu mettre en évidence ce même effet chez des sujets sains après
administration d’ISRS. En effet, la fluoxetine, a été montré comme focalisant l’activation du
S1M1 et de la SMA et diminuant l’activation du cervelet lors d’une tâche motrice 617. Après
administration d’une dose unique de paroxetine, un ISRS, il a été de même observé une
hyperactivation du S1M1 contralatéral à la main en mouvement, de la SMA et un
hypoactivation des ganglions de la base et du cervelet 379. Cet effet sur l’activité cérébrale
pouvant expliquer l’amélioration des performances observée au cours d’un apprentissage
d’une tâche motrice 610. Ces résultats ont été également retrouvés chez des patients victimes
d’AVC 381,382. Ainsi, l’ensemble de ces résultats étant en faveur d’un mécanisme de
suractivation du cortex moteur qui relève d’une hyperexcitabilité corticale chimio-induite et
identifiable par TMS 380,618. En effet, il a été observé que le citalopram induit une modulation
des phénomènes de neuroplasticité induits par la technique de stimulation cérébrale de type
PAS (Paired Associative Stimulation) ; modulation se traduisant par un shift vers une
facilitation de l’excitabilité corticospinale qui pourrait expliquer les effets positifs observés de
ce type de molécules sur les mécanismes d’apprentissage, dans l’AVC et la dépression. Ainsi,
étant donné les résultats observés avec la molécule X sur l’activité cérébrale, on pourrait faire
l’hypothèse d’un mécanisme d’action similaire pour cet IRSN.
A côté de l’activation cérébrale, X induit une augmentation de la connectivité cérébrale au

sein de certains réseaux cérébraux notamment, le SMN, l’ECN et le PN. En effet, on a pu
observer notamment que le S1M1, le PMC et la SMA, le SPL et le cortex cingulaire moteur
sont plus fonctionnellement connectés au sein du SMN sous X que sous placebo alors que
des régions sensorielles primaire et associatives sont plus fonctionnellement connectées sous
placebo que sous X. De même, X est responsable d’une augmentation de la connectivité
fonctionnelle entre les régions cérébrales appartenant à l’ECN et au PN. Cette augmentation
de connectivité fonctionnelle au sein de différents réseaux cérébraux n’est pas celle
habituellement retrouvée dans la littérature étudiant les effets d’ISRS. En effet, des effets de
nature à diminuer la connectivité cérébrale sont le plus souvent retrouvés chez le sujet sain
383,384,619 et chez les patients atteints de dépression majeure 620,621. Administré en dose unique,
le citalopram a un impact immédiat et répandu sur les interactions cérébrales au sein de

nombreuses régions corticales et sous-corticales sans altération des états cognitifs et
comportementaux associée 619. La diminution de connectivité cérébrale ainsi observée dans
l’étude de Klaassens et al est expliquée par la prédominance des récepteurs inhibiteurs 5-HT1
en comparaison avec les récepteurs excitateurs 5-HT2 dans le cortex cérébral et notamment
dans le cortex sensorimoteur, caractérisé par une forte densité d’axones sérotoninergiques 622.
L’augmentation de concentration de la 5-HT induite par un ISRS induirait une réduction de
l’activité sérotoninergique à faible concentration suivie par une élévation à plus haute
concentration, ce qui expliquerait l’augmentation de la connectivité fonctionnelle associée à
l’augmentation de densité de matière grise au sein du précuneus ventral / cortex cingulaire
postérieur, observée lorsque le citalopram est administré en dose chronique à des sujets sains
623. Ces changements sont dus aux phénomènes de plasticité cérébrale structurelle et
fonctionnelle induits par la prise d’ISRS. On pourrait s’attendre à des effets similaires après
206
Discussion
administration chronique d’une molécule de type IRSN. En plus d’avoir un impact sur
l’activité et la connectivité du réseau moteur, la molécule X augmente la connectivité
fonctionnelle du Pcu/pCC au sein du PN. Cette région, connue pour son rôle dans le
contrôle moteur volontaire et complexe 500, semble également jouer un rôle important dans la
potentialisation induite par les ISRS 384.
L’utilisation dans notre étude d’une molécule mixte ciblant également la noradrénaline
pourrait expliquer l’augmentation de connectivité cérébrale au sein du SMN, ECN et PN
observée et non la diminution rapportée avec les ISRS. Il a été en effet observé un effet
différentiel des ISRS et des IRN (Inhibiteurs de la recapture la Noradrénaline) lors de tâches
de traitements émotionnels 624. Les ISRS sont responsables de la diminution de l’activation de
régions clées dans ce type de tâche alors que les IRN augmentent l’activation de régions
frontales et médiales cingulaires suggérant une augmentation de la régulation émotionnelle
par les IRN. Cette méta-analyse révèle ainsi l’effet de supériorité des ISRS quant à leur
efficacité pour le traitement des troubles affectifs. Une autre étude chez des patients
dépressifs révèle cette fois-ci la supériorité de la duloxetine, un IRSN par rapport à
l’escitalopram, administrées en dose chronique, dans l’amélioration des performances en
mémoire de travail et en mémoire épisodique 625. La mémoire jouant un rôle important dans
la consolidation d’un comportement nouvellement appris, l’amélioration des mécanismes
d’apprentissage et de la mémoire par ce type de molécule pharmacologique peut s’avérer
cruciale pour les thérapies visant à promouvoir la récupération après un AVC 572. Ainsi, étant
donné ses effets sur l’activité et la connectivité du réseau moteur trouvés dans notre étude et
ses effets positifs sur les mécanismes de mémoire, un IRSN pourrait avoir tout son intérêt
comme adjuvant thérapeutique dans l’AVC. Administrée en dose chronique, cette molécule
pourrait être responsable d’un effet comportemental - et notamment moteur – associé ;
comme ceux observés dans une étude réalisée chez des patients atteints de fibromyalgie 16.
La molécule X, administrée en dose unique semble affecter de façon différentielle la

connectivité fonctionnelle des régions cérébrales distinctes. En effet, en réalisant une analyse
plus spécifique en « seed-to-voxels », on observe que la connectivité fonctionnelle entre des
régions sous-corticales (noyau du raphé au niveau du pons et thalamus) ou cérébelleuses et
des régions corticales (dlPFC, SMG et insula, pCC, aCC, PMC ; aPFC et SMG respectivement)
est diminuée alors que la connectivité fonctionnelle entre des régions corticales
sensorimotrices (S1M1, PMC) et frontales (aCC, aPFC) est augmentée. Ceci pourrait
s’expliquait par l’effet différentiel de la molécule utilisée sur les niveaux extracellulaires de
sérotonine et de noradrénaline de différentes régions cérébrales. Une faible taux de
sérotonine dans les aires de projections corticales pourrait expliquer l’absence d’inhibition
excessive 626 et donc l’augmentation de connectivité fonctionnelle observée au sein de
réseaux corticaux dans l’analyse ICA et entre des régions corticales, en analyse « seed-to-
voxels ». Un taux plus élevé de sérotonine au niveau de régions plus profondes pourrait
expliquer des niveaux d’inhibition plus élevés et donc la diminution de la connectivité
fonctionnelle observée. Les résultats observés dans notre étude pourraient également
s’expliquer par le fait que l’effet neuromodulateur de la sérotonine s’exercerait plus sur la
connectivité fonctionnelle longue distance, à travers l’activation d’interneurones inhibiteurs
au niveau du vermis du cervelet et du pons, comme observé chez le rat 627 alors qu’elle
207
génère des réponses biphasiques excitatrices au niveau des neurones transcalleux permettant
la communication avec l’hémisphère controlatéral 628. Schaefer et collaborateurs observent
une diminution immédiate et étendue de la connectivité fonctionnelle dans la plupart des
régions corticales et sous-corticales de sujets sains après la prise d’une dose unique
d’escitalopram. Ils retrouvent également une augmentation localisée de la connectivité
fonctionnelle au niveau du cervelet et du thalamus 383. A l’inverse des résultats de Schaefer,
on retrouve une diminution de la connectivité fonctionnelle en partant de régions sous
corticales et cérébelleuse alors qu’une augmentation de la connectivité est observée entre des
régions corticales et au sein de réseaux corticaux ; ce résultat pouvant aussi s’expliquer par
l’utilisation dans notre étude d’une molécule mixte IRSN et que la noradrénaline libérée
modulerait les effets des systèmes sérotoninergiques au niveau cortical et sous-cortical.
La diminution de connectivité fonctionnelle au repos observée après la prise d’un IRSN

serait le reflet de la diminution du signal cérébral global à un niveau basal au niveau sous-
cortical et cérébelleux. Cette tendance à la modulation des voies inhibitrices en ‘resting-state’
permettrait de mieux « booster » l’activité du système lors de la réalisation d’une tâche
motrice et d’améliorer la réorganisation et le ré-établissement de la balance
excitation/inhibition. Ces effets seraient importants dans les phénomènes de plasticité liés à
l’apprentissage et dans la récupération motrice après un AVC 378.
Les antidépresseurs de type IRSN ont des effets neuromodulateurs immédiats et qui
affectent de nombreuses régions et réseaux cérébraux et notamment l’activité et la
connectivité du réseau sensorimoteur. Ces effets peuvent être appréciés grâce à des
techniques de neuroimagerie et notamment d’IRMf au repos. Cette technique étant assez
sensible pour étudier les processus cérébraux instantanés à la suite de la prise de dose
unique de traitement pharmacologique. Les effets de la molécule X sont largement répandus
et influeraient sur l’activité et la connectivité de régions cérébrales diverses. Malgré cela, des
changements comportementaux ne semblent être observables qu’au bout de 4 à 6 semaines
de traitements antidépresseurs 624. Ainsi, cette étude met en évidence la pertinence de cette
méthode de neuroimagerie en tant que révélateur de mécanisme d’action de différentes
molécules et émet la perspective de tester cette molécule en administration chronique afin
d’observer de potentiels effets comportementaux moteurs. L’observation de ces effets
permettrait potentiellement de tester par la suite cette molécule chez des patients victimes
d’AVC et d’évaluer son effet sur la récupération motrice et fonctionnelle de ces patients.
208
Introduction
9. Etude 5 : Etude méthodologique d’analyse en IRMf
Contrôle des lésions, de la cinématique de mouvement et du

bruit physiologique : impact sur les analyses IRMf des
patients spastiques post-AVC.
9.1. Introduction
L'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) est maintenant un outil largement
utilisé pour examiner le fonctionnement cérébral de sujets sains ou de population
pathologiques, pendant la réalisation de tâches spécifiques ou au repos. L'IRMf est basée sur
l’effet BOLD (Blood oxygen level dependent) qui consiste en la détection de changements
hémodynamiques subtils dans les tissus et les vaisseaux associés à l'oxygénation sanguine
605,629.Idéalement, les activations ne devraient pas exister en dehors de celles résultantes de
perturbations spécifiques du signal BOLD dans les régions impliquées lors d’une tâche
spécifique. Malheureusement, de nombreux autres paramètres peuvent contribuer à
l’apparition de bruit dans les données d'IRMf, tels que les artefacts liés au mouvement de la
tête 630–632, le bruit physiologique 91,605,633–636 et la présence de lésions 637,638.
Les lésions cérébrales peuvent induire des changements d'intensité au niveau de la séquence
IRM. En neuroimagerie, les analyses de groupe nécessitent que les images des patients
correspondent spatialement entre elles et avec un modèle standard de cerveau, un processus
appelé normalisation spatiale. Dans le cas de patients présentant des lésions cérébrales,
comme après un AVC, le processus de normalisation peut être entravé par l'absence de
correspondance entre l’image du sujet et le modèle standardisé. Il existe de nombreuses
méthodes de normalisation spatiale qui utilisent la déformation affine et/ou non linéaire et
régularisent l'estimation des paramètres de déformation. La technique de masquage CFM
(Cost Function Masking) est une méthode qui élimine les lésions du calcul dans le processus
de normalisation en lui attribuant la valeur zéro 637. La technique de segmentation
automatisée unifiée développée plus tard est un algorithme qui segmente et fait
correspondre de façon itérative les classes de tissus et corrige les biais dus à l'homogénéité
du champ magnétique 639. Des études ont évalué l’effet de ces techniques et leur utilité lors
du traitement des images et des résultats contradictoires sont retrouvés 640,641.
A côté des stratégies de normalisation, d’autres études se sont intéressées à l'impact des
stratégies de traitement d’images sur l'activation cérébrale individuelle observée lors de la
réalisation de mouvements en IRMf. L'analyse des données de l'IRMf obtenues auprès de
patients neurologiques ayant des troubles du mouvement, comme les patients victimes d'un
AVC, nécessite une surveillance des mouvements et de la conformité de réalisation des
209
Introduction
tâches 642–644. De nombreux paramètres peuvent en effet affecter l'activation cérébrale qui en
résulte. La tâche requise pourrait être exécutée incorrectement et des mouvements miroirs
involontaires 645 ou des mouvements compensatoires 119 peuvent se produire. Plusieurs
études en IRMf utilisant des tâches motrices ont testé différents protocoles pour la
surveillance du mouvement, la conformité de sa réalisation ou pour obtenir les corrélats de
cinématique du mouvement en utilisant des méthodes qualitatives ou quantitatives :
enregistrement des angles articulaires ou de la force produite pendant l'exécution du
mouvement. Ces informations sur les mouvements sont souvent entrées sous forme de
régresseurs dans l'analyse statistique afin d'étudier leur impact sur les activations cérébrales.
Les changements du flux sanguin régional pendant les mouvements des doigts ont souvent
été étudiés 631,646,647 mais peu de choses ont été faites pour étudier l'effet de l'amplitude du
mouvement sur l'activation du cerveau en raison de la nécessité d'avoir un matériel
d'enregistrement spécifique. L'hypothèse prédominante au sujet de la cinématique de
mouvement est qu'une amplitude de mouvement plus grande évoquerait un signal BOLD
plus grand. Cette hypothèse est soutenue par les résultats de Waldvogel et al qui ont montré
qu'un mouvement d'extension du doigt de grande amplitude a conduit à une intensité de
signal BOLD plus élevée qu'un mouvement de petite amplitude 648. Cette étude soulève
l'importance de contrôler non seulement la fréquence des mouvements mais aussi
l'amplitude des mouvements afin de faciliter l'interprétation des résultats, en particulier
lorsque des comparaisons sont faites entre les groupes de patients et les témoins.
Une autre source majeure de bruit connue provient des processus physiologiques tels que les
fluctuations de la fréquence cardiaque et du cycle respiratoire 244,605 ou de leur interaction 649
qui induisent des fluctuations non neurologiques substantielles du signal BOLD. Le bruit
physiologique a un impact sur les analyses en IRMf d’activation et de repos ou il peut être à
l’origine de corrélations spatiales aberrantes 650,651. Il a été démontré que des tâches cognitives
de haut niveau et de mouvement simples peuvent entraîner des changements dans la
fréquence cardiaque et respiratoire, qui peuvent être corrélés avec le signal BOLD. Des
méthodes pour corriger le bruit physiologique existent. Elles sont basées sur les données,
comme par exemple l'analyse en composantes indépendantes, ICA 652 ou sur un modèle
comme la méthode de correction d'images rétrospective, RETROICOR 653. Dans cette
dernière, les données sont obtenues à partir d’enregistrements périphériques de la fréquence
cardiaque et des cycles respiratoires pendant l’acquisition, en utilisant un
électrocardiogramme (ECG), des unités photopléthysmographiques (PPU) ou des mesures
de la ceinture respiratoire. Elles sont utilisées pour modéliser les caractéristiques du bruit
physiologique et leur influence sur le signal BOLD. L'ajustement est ensuite soustrait des
données pour éliminer la variance physiologique associée. La boîte à outils PhysIO (Kasper
et al., 2017; http://www.translationalneuromodeling.org/tnu-checkphysretroicor-toolbox/)
est une boîte à outils de correction du bruit physiologique basée sur des modèles entièrement
automatisés qui implémente divers modèles de bruit dont RETROICOR. Sa flexibilité, sa
robustesse et sa capacité de réduction significative du bruit ont été démontrées dans diverses
études en IRMf 634,654–657.
Dans notre étude, nous avons évalué différentes stratégies de traitement afin de prendre en
compte les lésions dans le cadre d'une analyse de groupe des données d'IRMf obtenues
210
auprès d'une population de 15 patients victimes d’AVC, en phase subaiguë examinés au

cours d'une tâche motrice. Tout d'abord, nous avons évalué la stratégie de masquage des
lésions lors de la normalisation par rapport à l'absence de masquage. Cette étape a été
motivée par les résultats confus et parfois opposés obtenus lors de la comparaison des deux
stratégies. Nous avons réalisé cette évaluation en comparant les cartes d'activation cérébrale
obtenues par l'analyse d'images fonctionnelles après normalisation en utilisant ou non le
masquage des lésions. Les ROIs des lésions ont été tirées d'images structurelles pondérées T1
et le masque des lésions a été intégré à l'étape de normalisation des images fonctionnelles. Le
niveau et l'étendue de l'activation obtenue ont été utilisés pour déterminer la stratégie la plus
appropriée pour les analyses ultérieures. Après avoir établi la procédure de normalisation
adéquate, l'étape suivante de notre évaluation des stratégies de traitement consistait à
étudier l'effet de l'ajout du paramètre d'amplitude de l'extension du poignet, enregistré à
l'aide d'un goniomètre fabriqué au sein de l’unité, comme variable indépendante dans le
modèle linéaire général pendant les analyses d'activation de l'IRMf de premier niveau. Enfin,
dans la dernière étape, nous avons évalué l'effet de la correction du bruit physiologique sur
les cartes d'activation obtenues. Etant donné les résultats parfois contradictoires de la
littérature existante sur le sujet, nous n’avions pas spécialement d’hypothèse à priori.
9.2.1. Participants
Les données ont été obtenues auprès de 15 patients victimes d’un premier AVC entraînant
une déficience motrice (3 femmes ; âge moyen = 53,7 ± 15,5 ans, délai post-AVC = 5,6 ± 1,7
semaines, score moyen à l’échelle d’évaluation des déficits du Fugl-Meyer (FMS) = 44,8 ±
28,2 /100, score moyen à l’échelle d’évaluation de la spasticité de Tardieu (score mTS) = 2,4 ±
0,8 /4, un score de 4 indique une spasticité sévère) (tableau I). Des consentements écrits ont
été obtenus de tous les patients conformément à la Déclaration d'Helsinki et l'étude a été
approuvée par le Comité de Protection des Personnes Sud-Ouest et Outre-Mer II en mars
2016.
211
Id. Du Main Sexe Age Hémisphère Délai post- Score au Score

Patient Dominante lésé AVC Fugl- de
H: (années)
Meyer Tardieu
D: droite homme D : droit (Semaines)
(MTS/4)
(FMS/100)
G : gauche F: G : gauche
femme
1 G F 45 D 5 12 2,75
2 G F 28 G 8 36 2,75
3 G H 38 D 5 23 3
4 G H 57 D 6 28 3
5 G H 69 G 4 32 3
6 G H 64 G 8 18 1,75
7 D H 47 G 9 96 1,75
8 D H 73 D 5 90 1,25
9 D F 77 D 5 80 1,75
10 D H 47 D 6 41 3,5
11 D H 60 D 7 37 2
12 D H 52 D 4 28 2,5
13 D H 26 D 5 80 2,5
14 D H 68 D 4 53 2
15 D H 54 D 6 17 1,75
Tableau 1. Caractéristiques des patients inclus dans l’étude
Les patients sont allongés dans le scanner IRM en position couchée sur le dos, les yeux
fermés. La tâche fonctionnelle étudiée était une tâche passive d'extension du poignet évaluée
selon un paradigme bloqué. Le run fonctionnel d’une durée de 5 minutes a été répétée deux
fois, en utilisant soit la main non affectée, soit la main parétique du patient. Avant chaque
session d’acquisition, les instructions étaient données et tous les patients étaient familiarisés
avec les paradigmes d’IRMf. Les instructions de tâches et les stimuli auditifs, qui informent
sur la fréquence des mouvements, ont été présentés au patient au moyen d'un casque IRM
212
compatible. Les stimuli auditifs se sont poursuivis tout au long des périodes d'activation et
de repos.
La série expérimentale consistait en dix essais présentés en blocs alternant entre 30 secondes
de repos (R) et 30 secondes d'activation (tâche) (A). Pendant la condition (R), on a demandé
au participant de se reposer et de ne pas penser au mouvement alors que pendant la
condition (A), l'examinateur, présent dans la salle d'IRMf avec le patient, a mobilisé le
poignet du patient en levant et abaissant sa main de 0° à son amplitude maximale avec une
fréquence de 0,5 Hz. Ainsi, 15 mouvements passifs ont été effectués par bloc d’activation.
Les amplitudes de mouvement ont été surveillées et enregistrées à l'aide de goniomètres IRM
compatibles, fabriqués par un ingénieur de l’unité, attachés sur les mains du patient
(Fig.124). Les goniomètres ne limitaient pas les mouvements et étaient reliés à un PC situé
dans la salle des consoles. L'enregistrement a été synchronisé avec le signal déclencheur de
l'acquisition IRM. Les données ont été stockées numériquement via le logiciel Labview
(National Instruments Corp., Austin, TX, USA. Version 2009) installé sur l'ordinateur situé
dans la console IRM et ont été ensuite analysées à postériori. Les amplitudes moyenne et
maximale de la main en mouvement, effectuées par chaque patient, au cours de deux runs
sont indiquées dans le tableau 1 en annexe 5. Une représentation graphique des angles du
poignet d'un patient peut être trouvée dans le matériel supplémentaire (Fig.1), en annexe 5.
Figure 124. Photographie représentant un patient allongé dans l’IRM avec les goniomètres attachés au niveau de
ses mains. Un zoom est fait du goniomètre attaché à la main droite au niveau du cadran supérieur.
Les images ont été acquises à l'aide d'un scanner IRM Philips Achieva 3T équipé d'une
antenne 32 canaux (Philips Medical Systems, Best Netherlands) et de la technologie dsTream
depuis Juillet 2016. Au cours de chacune des deux runs fonctionnels, des séquences
pondérées en écho planaire (EPI) ont été acquises (TR = 2500 ms, TE = 3000 ms, angle de flip
= 90°, FOV = 240 mm * 240 mm, taille de matrice = 80 * 80, taille de voxel = 3 * 3 * 3 mm3),
résultant en l’acquisition de 47 coupes axiales par volume, parallèles au plan AC-PC. 120
213
volumes englobant l’ensemble du cerveau du cerveau ont ainsi été acquis par run. Les
images structurales pondérées en T1 ont été acquises en utilisant une séquence MPRAGE
avec les paramètres suivants (TR = 8 ms, TE = 3,7 ms, TI = 520 ms, angle de flip = 8°,
FOV=240 mm * 240 mm, taille de voxel =1 * 1 * 1 mm3) résultant en l'acquisition de 170
coupes sagittales.
Le début de l'acquisition a été synchronisé avec le programme de présentation des stimuli

auditifs (construit avec le logiciel OpenSesame 611) et le programme Labview.
La fréquence cardiaque de chaque patient a été mesurée pendant les acquisitions

fonctionnelles à l'aide d'une unité de pléthysmographie (PPU, appareil d'enregistrement du
scanner IRM Philips) placée au niveau de l'index du patient. Les données ont été
échantillonnées à une fréquence de 500 Hz, enregistrées dans un fichier scanphyslog à l'aide
du logiciel fourni avec l’IRM, et analysées a posteriori.
9.2.4. Analyses des données acquises
Masquage des lésions cérébrales
Un masque binaire de lésion individuel a été créé pour représenter les contours de la lésion à
l'aide du logiciel MRIcron (Rorden et Brett, 2000 ;
http://www.sph.sc.edu/comd/rorden/mricron/). Pour chaque patient, la lésion a été
identifiée sur les séquences T1 et FLAIR, puis le volume d’intérêt (VOI) de la lésion a été
dessiné sur chaque coupe affectée, de l'image pondérée T1. La VOI a ensuite été lissée à l'aide
d'un filtre gaussien FWHM de 4 mm avec un seuil à 0,1 % (Brett, 2001). Un T1 masqué par la
lésion a ensuite été créé en utilisant la fonction 'Imcalc' de SPM12 (Wellcome Trust Centre for
Neuroimaging, Londres, Royaume-Uni ; http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/) en entrant la
formule (i1*.i2). Les images pondérées en T1 masquées par les cartes de lésion des quinze
patients ont également été utilisées pour créer une carte de superposition des lésions à code
couleur. Cette carte représentant les voxels touchés par la lésion afin de fournir une vue
d'ensemble de toutes les zones cérébrales lésées (Fig. 125).
214
Figure 125. Carte de superposition des lésions individuelles des 15 patients inclus dans l’étude. Les cartes de lésion sont
superposées sur un modèle T1 dans l’espace MNI. Toutes les lésions à droite ont été flippées à gauche. L’échelle couleur indique
le nombre de patient ayant une lésion qui touche le voxel coloré.
Analyse des données physiologiques
Les données physiologiques ont été analysées à l'aide de la physIO Toolbox ( 634;
http://www.translationalneuromodeling.org/tnu-checkphysretroicor-toolbox/). Cinq
étapes majeures ont été effectuées afin de modéliser le bruit : lecture du fichier scanphyslog
et sa synchronisation avec les paramètres appliqués lors de la correction temporelle, le
prétraitement des données physiologiques périphériques et l'application d'un algorithme de
détection des pics afin de récupérer les mesures physiologiques significatives et
l'amélioration du SNR. Une expansion de Fourier du 3ème ordre de la phase du signal
cardiaque au niveau du voxel a ensuite été modélisée par un régresseur avec la méthode
RETROICOR. Les fichiers contenant les données de bruit physiologique obtenus ont été
entrés en régresseurs lors de la spécification du modèle GLM de premier niveau dans SPM.
Trois patients ont été exclus après l’analyse à cause de la perte de signal pendant l'acquisition
ou la mauvaise modélisation du bruit. Ainsi, seuls douze patients ont été inclus dans cette
analyse.
Analyse des données d’IRMf
Le prétraitement et l'analyse des données obtenues en IRMf ont été effectués à l'aide de la
toolbox SPM12 (Wellcome Trust Centre for Neuroimaging, Londres, Royaume-Uni ;
http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm). Des étapes de prétraitement d'image standard ont été
effectuées. Les volumes fonctionnels de chaque sujet ont été corrigés pour tenir compte de la
différence temporelle, réalignés, co-enregistrés avec le volume anatomique, segmentés,
normalisés spatialement par rapport au modèle de l'Institut Neurologique de Montréal
(MNI) et lissés à l'aide d'un filtre Gaussien de 6-6-6 mm3 afin de réduire la variabilité entre
les sujets. Afin de tester l'effet du masquage des lésions pendant le prétraitement de l'image,
la normalisation a été effectuée en utilisant le champ de déformation calculé dans l'étape de
segmentation (segmentation unifiée et régularisation d’intensité) à l'aide du T1 masqué par
la lésion ou de l'image T1 " brute ". Compte tenu des résultats obtenus lors de la comparaison
statistique de ces procédures (voir section résultats), les images prétraitées sans masquage
ont ensuite été utilisées pour les analyses de 1er niveau.
215
Des cartes statistiques individuelles ont été calculées pour chaque patient à l'aide du modèle
GLM fourni dans SPM12. Les régions cérébrales activées dans chacune des deux tâches
expérimentales (mouvement passif avec la main non affectée (PMvt_UH) et la main affectée
(PMvt_AH)) ont été révélées avec des comparaisons d'effets simples (contraste entre la tâche
et les conditions de repos). Nous ré-exécutons ensuite l'analyse de 1er niveau pour chaque
patient tout en incluant un masque explicite (la lésion spécifique au patient - T1 masqué) afin
d'exclure la lésion de l'analyse statistique. Nous avons également effectué les analyses avec
l'ajout des régresseurs suivants : amplitude d'extension normalisée du poignet et/ou
régresseur de bruit physiologique, afin d'évaluer leur impact sur les résultats obtenus en
IRMf.
Les analyses ont ensuite été effectuées pour cinq stratégies de traitement différentes à l'aide
de SPM12. Un diagramme schématique des étapes effectuées pour analyser les données de
l'IRMf est illustré dans la figure 126.
Figure 126. Diagramme représentant les différentes étapes successives de traitements des séquences obtenues en
IRMf.
Les différents contrastes individuels ont ensuite été utilisés pour l’application de modèle de
2nd niveau. Des t – tests ont été utilisés pour créer des cartes de groupe pour chaque stratégie
de traitement et pour chaque paradigme expérimental (mouvement passif de l'UH et de
l'AH). Des t-tests appariés ont ensuite été appliqués entre les contrastes obtenus afin de
comparer les différentes stratégies de traitement.
Cinq comparaisons appariées ont donc été testées afin d'examiner l'effet de chaque stratégie :
a. Test 1 : Effet de l'utilisation d’un T1-masqué pendant la normalisation (maskT1N) sur

les résultats d'activation (PMvt_UH/AH versus PMvt_UH/AH/AH + maskT1N).
b. Test 2 : Effet de l'ajout de T1-masqué comme masque explicite lors des analyses de 1er
niveau (PMvt_UH/AH versus PMvt_UH/AH + maskT1).
216
Résultats
c. Test 3 : Effet de l'ajout de régresseur d'amplitude articulaire d'extension en tant que

covariable (PMvt_UH/AH versus PMvt_UH/AH/AH + EACov).
Une régression simple a également été effectuée afin de voir s'il y avait une corrélation entre
l'activation ou la désactivation constatée dans le test 3 et l'amplitude moyenne de l'extension
de chaque patient.
d. Test 4 : effet de l'ajout de régresseurs physiologiques comme covariables

(PMvt_UH/AH contre PMvt_UH/AH/AH + PhysCov).
e. Test 5 : Effet de l'addition de l'amplitude d'extension et des régresseurs

physiologiques en tant que covariables (PMvt_UH/AH versus PMvt_UH/AH/AH +
EAPhysCov).
Le seuil statistique pour les analyses concernant la main non affectée a été fixé à p < 0,05
corrigé la méthode du FWE pour les comparaisons multiples. Les conditions test 3 à 5 ont été
masquées inclusivement avec l'effet de la condition principale (PMvt versus condition
basale). Etant donné que les activations provoquées par l'AH étaient moins intenses aux
coordonnées de la région sensorimotrice retrouvées dans une étude précédente sur un
groupe de patients victimes d'AVC (Tombari et al., 2004), nous avons cherché des effets en
appliquant la méthode « small volume correction » (SVC) en utilisant une sphère de 15 mm
centrée sur les coordonnées du cortex sensorimoteur (S1M1) ipsilésionnel, du cortex pariétal
controlésionnel et du cervelet.
Les cartes d’activation résultantes ont ensuite été superposées à l'aide du modèle en coupe
avec la toolbox xjview (http://www.alivelearn.net/xjview). Les coordonnées MNI et les
valeurs de t statistiques sont indiquées dans les tableaux en annexe 5 pour chaque zone
activée.
9.3. Résultats
La majorité des patients inclus dans l'étude ont souffert d'accident vasculaire ischémique
(80%) alors que trois patients ont présenté une hémorragie intracrânienne primaire. 11
patients présentent une lésion dans l'hémisphère droit qui a été « flippée » vers l'hémisphère
gauche à des fins de comparaison (Chollet et al., 1991). La carte de superposition des lésions
dues à l’AVC (Fig. 125) montre une large distribution sur l'ensemble du cerveau, y compris
des zones corticales, sous-corticales, cérébelleuses et du tronc cérébral. La majorité des
patients ont ainsi des lésions qui touchent le territoire de l’artère cérébrale moyenne et le bras
postérieur de la capsule interne, ce qui explique leur déficit moteur prédominant.
Même si le mouvement était fait passivement, l'amplitude maximale du mouvement était

significativement réduite avec la main affaiblie par rapport à la main non affectée (p<0,001)
(tableau 1 en annexe 5).
217
Résultats
9.3.2. Activations cérébrales lors du mouvement passif
L'enregistrement de l'amplitude du mouvement des deux mains nous a permis de vérifier les
mouvements compensatoires éventuels. Aucun mouvement de la main controlatérale n'a été
observé, excluant ainsi tout effet confondant dans les activations cérébrales obtenues.
L'extension passive de la main non affectée (PMvt_UH) (Fig. 127, tableau XIX.1) active des
régions sensorimotrices, retrouvées habituellement dans la littérature, incluant le cortex
sensorimoteur controlésionnel (S1M1) et le cervelet ipsilésionnel (p-FWE < 0,05).
Figure 127. Pattern d’activation cérébrale dans les différentes conditions testées pour la main saine, non affectée
(UH). Les activations sont affichées à p < 0,05 corrigé pour la méthode du Family Wise Error (FWE). Les barres de
couleur montrent le niveau de significativité de chaque condition expérimentale. IL : hémisphère ipsilésionnel. cL
: hémisphère controlésionnel.
Pour la main affectée, nous avons fixé le seuil à p < 0,001 non corrigé avec un seuil d'étendu
du nombre de voxels à 40, soit un niveau inférieur à celui de la main non affectée pour tenir
compte de l’activation réduite induite par le mouvement de la main parétique. De plus,
seulement 7 des 15 patients avaient une activation significative au pic maximum de la région
S1M1. Nous avons observé globalement le même profil d'activation ; cependant avec une
activation moins intense et étendue des régions sensorimotrices et un profil d’activation plus
218
Résultats
bilatéral des régions sensorimotrices, des gyri frontal inférieur et médial (le cortex prémoteur
ventral et dorsal PMC et la SMA, BA6), le lobule pariétal inférieur bilatéral (IPL, BA40). Nous
avons également observé des activations supplémentaires au niveau de l'insula (BA 13) et le
thalamus contralatéral au mouvement (Fig. 128, tableau 2.1 en annexe 5).
Figure 128. Pattern d’activation cérébrale dans les différentes conditions testées pour la main parétique, affectée
(AH). Les résultats des comparaisons simples ont été seuillés à un seuil exploratoire réduit de p < 0,001 non
corrigé avec un seuil d'étendue de voxels fixé à 40. Pour les comparaisons appariées, la correction par la méthode
du « small volume correction » (SVC) a été appliquée. Les barres de couleur montrent le niveau de significativité
de chaque condition expérimentale (valeurs de t statistiques). IL : hémisphère ipsilésionnel. cL : hémisphère
controlésionnel.
Pour toutes les analyses de groupe avec les différents modes de traitement des images (Fig.
127, a à d), nous avons observé globalement le même schéma d'activation que celui obtenu
pour les contrastes de base, à l'exception du cervelet qui n'a pas été trouvé activé dans les
conditions où les régresseurs physiologiques ont été ajoutés.
9.3.3. Résultats obtenus en comparant les différentes stratégies de

traitements
Test 1 : Effet du masquage de la lésion lors de la normalisation
Il n'y a pas d'effet significatif de l'utilisation d'un T1 masqué lors du prétraitement des
données d’IRMf obtenues avec les patients AVC par rapport à l'utilisation d'un T1 non
masqué (résultats non montrés). L'utilisation d'une T1 masqué par la lésion lors de la
normalisation des images IRMf ne semble pas affecter l’intensité et l’étendue d'activation
motrice induite par cette tâche. Cependant, nous avons constaté une légère augmentation
des valeurs t dans la condition avec CFM par rapport à la condition sans CFM (voir résultats
supplémentaires en annexe 5, Fig.1). Compte tenu de ces résultats, nous avons décidé
d'utiliser les images traitées sans masquage des lésions pour les analyses ultérieures.
Test 2 : Effet de l'ajout du T1 masqué dans l'analyse de 1er niveau (PMvt_UH (/AH) vs
PMvt_UH (/AH) + masqueT1)
219
Résultats
Le masquage explicite de l'analyse statistique individuelle avec un T1 masqué par la lésion a

réduit significativement le niveau d'activation induit par la tâche d'extension passive du
poignet dans le contraste (PMvt_UH > PMvt_UH + masqueT1) dans le cortex sensorimoteur
controlésionnel (S1M1) et le cervelet ipsilésionnel (test t appariés, p-FWE< 0,05) (Fig. 127,
tableau 3, annexe 5). Le masque SPM issu de cette analyse montre en effet de multiples
voxels éparpillés (en plus de ceux appartenant aux masques de lésion ajoutés à l’analyse
individuelle) qui sont retirés de l’analyse (Fig.129).
Figure 129. Masque SPM issu de l’analyse de groupe (2 nd niveau) pour le contraste (PMvt_UH + masqueT1). De
nombreux voxels additionnels n’appartenant pas au masque ajouté à l’analyse individuelle sont exclus de
l’analyse de groupe.
Nous observons un résultat similaire (p < 0,05 SVC) pour la main affectée (Fig. 128, tableau 4,
annexe 5).
Etant donné que cette procédure semble réduire l’intensité d'activation et afin d’éviter l’effet
rémanent des différentes stratégies, nous avons décidé de ne pas masquer explicitement les
analyses de 1er niveau suivantes.
Il est intéressant de noter que nous avons également testé l'effet de l'ajout de la carte de
superposition des lésions comme masque explicite lors de l'analyse de 2nd niveau. Les
comparaisons appariées entre les contrastes de base explicitement masqués (PMvt_UH et
PMvt_AH) et les contrastes de base non masqués n'ont révélé aucune différence significative
(p-FWE < 0,05).
Test 3 : Effet de l'ajout de régresseurs d'amplitude d'extension sous forme de covariables

(PMvt_UH (/AH) vs PMvt_UH (/AH) + EACov)
Les activations de S1M1 et cérébelleuses obtenues lors du mouvement passif de la main non
affectée (Fig. 127, tableau 3) et de la main affectée (Fig.128, tableau 4) ont été
significativement diminuées par l'ajout des amplitudes d'extension comme covariables dans
220
Résultats
l'analyse du 1er niveau. Aucune différence d'activation cérébelleuse n'a été trouvée pour la
main affectée.
L'analyse de régression sur le groupe a révélé une corrélation positive entre les amplitudes
d'extension moyenne et maximale pour chaque patient et l’activation de S1M1 et du cervelet
observées lors de l'extension passive de la main non affectée (PMvt_UH) (Fig. 130A,B) et
l'activation de S1M1 lors de l'extension passive de la main affectée (PMvt_AH) (Fig. 130C)
(résultats non montrés).
Figure 130. Résultats des analyses de régression des activations obtenus lors du mouvement passif des mains
saine (A. pour le cortex sensorimoteur, S1M1 et B. pour le cervelet) et affectée (C. pour le S1M1) avec les
amplitudes articulaires moyennes effectuées par chacune des mains lors des runs d’IRMf.
Test 4 : Effet de l'ajout de régresseurs physiologiques comme covariables (PMvt_UH (/AH)

vs PMvt_UH (/AH) + PhysCov)
L'ajout de régresseurs physiologiques en tant que covariables a également réduit de façon

significative l'activation sensorimotrice observée lors du mouvement passif d'extension de la
main non affectée des patients victimes d’AVC (Fig. 127, tableau 3 en annexe 5). Pour la main
affectée, aucune différence significative n'a été constatée même avec l'application de la
méthode de correction SVC.
Un contraste F a été effectué afin d'examiner l'effet de l'addition des régresseurs

physiologiques en tant que covariables de non intérêt. La Fig. 131 montre un exemple de la
carte F obtenue pour un patient. Le tronc cérébral, le pons, les limites du cervelet et les
ventricules correspondent aux sites de bruits physiologiques vasculaires signalés dans la
littérature. Même si la correction physiologique du bruit dilue l'activation S1M1, elle semble
cependant améliorer la spécificité de l'activation retrouvée.
221
Discussion
Figure 131. Contraste F montrant un exemple individuel du résultat de l'addition d'un régresseur physiologique comme
covariable de non intérêt dans l'analyse de 1er niveau. Les zones résultantes (tronc cérébral, pont, limites du cervelet,
ventricules) observées correspondent aux sites de bruits physiologiques rapportés dans la littérature.
Test 5 : Effet de l'addition des amplitudes d'extension et des régresseurs de bruit

physiologique (PMvt_UH (/AH) vs PMvt_UH (/AH) + EAPhysCov)
L'ajout d'amplitudes d'extension et de régresseurs physiologiques en tant que covariables a

diminué de façon significative l'activation sensorimotrice résultant du mouvement passif de
la main non affectée (Fig. 127, tableau 3 en annexe 5). Aucune différence d’activation n'a été
observée pour le cervelet et lors de l'analyse de l'activation résultant du mouvement de la
main affectée.
En outre, une analyse complémentaire supplémentaire a été effectuée afin de voir si le « flip »
des lésions droites vers l’hémisphère gauche avant les analyses de groupe, avait un effet.
Nous avons testé à nouveau cette stratégie en utilisant les contrastes obtenus uniquement
avec les patients avec des lésions de l'hémisphère droit (11 sur 15). Aucune différence
significative (p-FWE < 0,05) n'a été observée entre les activations provoquées par le
mouvement passif de l'UH lorsque les deux régresseurs ont été ajoutés ou non mais à un
seuil plus permissif (p<0,001 non corrigé), nous avons trouvé des résultats similaires à ceux
obtenus pour le groupe des quinze patients (Fig. 127). Ce résultat suggérant que l'ajout
d'images de patients « flippés » n'a pas eu d’effet significatif sur les résultats observés.
9.4. Discussion
Différentes questions méthodologiques ont été abordées dans cette étude et différentes
méthodes d'analyse de données d'IRMf obtenues avec des patients victimes d’AVC ont été
testées. Plusieurs paramètres ont permis de moduler drastiquement l'activation de S1M1
observée lors de l'extension passive des poignets parétique et non parétique des patients
inclus.
La nécessite de masquer les lésions lors de la normalisation ?
En ce qui concerne l'importance du masquage des lésions dans le cas d'un AVC, plusieurs
articles ont abordé le problème résultant de l’utilisation d’algorithmes de déformation
222
Discussion
automatisés non appropriés pour l'analyse des données d’IRMf des patients présentant des
lésions cérébrales focales et de la nécessité de masquer la lésion pendant le processus de
normalisation 637,640,641,658. Dans notre étude utilisant des données de patients victimes d’AVC
à la phase subaiguë, nous n'avons montré aucun effet significatif de la méthode CFM (cost
function masking) sur les activations cérébrales obtenues en IRMf lorsque la routine de
segmentation unifiée a été utilisée, bien que nous ayons observé une légère augmentation
des valeurs t en incluant le masque (Fig. 17). Ce résultat peut être dû à une meilleure
corégistration de l’anatomie et du fonctionnel 640 et à une éventuelle moindre distorsion
induite par le masquage de la lésion au cours du processus de normalisation. Cependant, la
différence n'est pas assez grande pour donner lieu à une significativité statistique 641. En effet,
un modèle de segmentation unifié, peut effectivement mieux modéliser implicitement les
lésions en comparaison avec d'autres méthodes de normalisation (transformations affines ou
non linéaires) même dans le cas de grandes régions cérébrales endommagées et de dilatation
significative du LCR. Cependant, étant donné que la CFM n'exclut pas vraiment la zone du
processus, mais implémente plutôt la solution appliquée aux parties non masquées de
l'image à la zone sous le masque 637, le CFM peut améliorer encore plus la procédure et
fournir des résultats plus sensibles. Cela peut être particulièrement important dans le cas de
comparaisons entre un groupe de patients cérébrolésés et des témoins sains, étant donné la
nécessité d'un alignement maximal entre les régions structurelles. Dans le cas d'études
longitudinales courtes, la différence intra-individuelle peut être moins importante étant
donné que la reconstruction de la lésion est un processus lent et qui n’entrainera pas des
changements importants. Même si la précision de la délimitation lésionnelle n'est pas un
paramètre critique à prendre en compte 637,641, la procédure de masquage manuel prend
beaucoup de temps, en particulier dans le cas de grandes lésions cortico-sous-corticales qui
affectent presque toutes les coupes du volume acquis. De plus, outre sa subjectivité 638,659,
d'autres anomalies peuvent également exister dans le cerveau lésionnel en dehors de celles
mises en évidence dans le masque et rendent le processus de normalisation non optimal.
Ainsi, nous suggérons que jusqu'à ce qu'une procédure entièrement automatisée, facile à
utiliser 638, validée et reproductible soit mise en place, un masquage des lésions peut ne pas
être une étape nécessaire pendant la normalisation dans les cas où la routine de
segmentation unifiée est utilisée 640,660. En outre, un consensus concernant cette
problématique doit être établi afin de faciliter les comparaisons et la reproductibilité des
différentes études de neuroimagerie ainsi que de limiter les différences dans les résultats, en
particulier celles qui impliquent des populations lésées. Compte tenu de ce dernier résultat et
de notre conclusion, nous avons décidé d'utiliser les images normalisées sans masquage pour
les analyses suivantes de l'étude.
La nécessite de masquer les lésions lors des analyses statistiques ?
Le masquage explicite des lésions dans l'analyse de 1er niveau des données d’IRMf a réduit
statistiquement l'activation des régions sensorimotrices impliquées dans la tâche motrice
passive impliquant les mains affectée et non affectée de patients victimes d’AVC. En effet, les
masques créés de façon automatique lors des analyses de 1er niveau ont supprimé les
activations pertinentes normalement induites par les mouvements de la main non affectée.
Un résultat similaire et surprenant est également retrouvé pour la main affectée puisque les
223
Discussion
zones éloignées des lésions sont également inclues dans le masque et donc exclues des
analyses. Ceci semble dû à la suppression « exagérée » de voxels à chaque fois qu’un masque
est généré c’est à dire dans les analyses de premier niveau et de deuxième niveau.
Les masques ont été dessinés sur des séquences T1 haute résolution et les lésions ont pu être
légèrement surestimées lorsqu'elles ont été appliquées sur des images EPI moins résolues, ce
qui aurait entraîné la perte d'activations périlésionnelles provoquées par le mouvement
passif du poignet, zones qui pourrait refléter des processus de réorganisation cérébrale.
Toutefois, les zones exclues n'étaient pas seulement des zones périlésionnelles. Par
conséquent, le masquage explicite des lésions dans les analyses de 1er niveau ne semble pas
approprié lorsqu'il s'agit de données obtenues avec des patients victimes d'AVC. Cependant,
masquer les analyses de 2nd niveau semble être une meilleure solution. En effet, nous n'avons
trouvé aucune différence significative entre la condition d'ajout d'un masque explicite créé à
partir de la superposition des lésions de tous les patients et la condition ou aucun masque
explicite n’a été ajouté. Il semble donc que dans la lésion, il n’existe pas de tissu résiduel à
l’origine de potentielles activations.
La nécessite de rajouter des régresseurs physiologique et de cinématique de mouvement ?
En ce qui concerne le bruit physiologique, nous avons constaté que l'ajout des régresseurs
cardiaques dans le modèle GLM de 1er niveau réduit l'activation de S1M1 lors du
mouvement passif de la main non affectée. Le bruit physiologique cardiaque est connu pour
représenter une grande proportion du bruit physiologique. Le cortex sensorimoteur S1M1,
est cependant retrouvé activé après l'ajout des régresseurs physiologiques, ce qui confirme
une fois de plus sa pertinence dans cette tâche. De nombreuses études ont discuté de l'impact
du bruit physiologique sur la sensibilité des analyses en IRMf. En effet, une augmentation de
la fréquence cardiaque et de la fréquence respiratoire est observée pendant les périodes
actives des paradigmes en IRMf, ce qui résulte en une corrélation entre les régresseurs de
bruit physiologique et les contraste obtenus 661. Ces fluctuations physiologiques liées à la
tâche entraînent une diminution de la spécificité du signal d’IRMf par rapport au signal
neuronal réel 662. L'inclusion des régresseurs représentant le bruit des fluctuations cardiaques
et respiratoires peut donc éliminer le biais dans les estimations de contraste. La carte
d’activation représentant les résultats du contraste F appliqué sur les analyses avec
régresseurs physiologiques (Fig.131) montre une bonne congruence avec la carte des sites de
bruit cardiaque connus 634,662–664 suggérant ainsi une correction efficace du bruit cardiaque
basée sur un modèle proposé par la toolbox physIO. Cette dernière semble être encore plus
recommandée compte tenu de sa robustesse et de sa facilité d'utilisation, en particulier
lorsqu'il s'agit de populations pathologiques plus sujettes au mouvement et donc aux
artefacts physiologiques 665. Cependant, aucun effet physiologique de correction du bruit n'a
été observé dans la condition impliquant la main affectée, même lorsque la méthode SVC a
été appliqué. Ce résultat peut s'expliquer par le nombre réduit de patients pour cette analyse
et l'activation résiduelle réduite de l'hémisphère lésionnel qui rend plus difficile l'obtention
de résultats significatifs. Une autre hypothèse est que le mouvement était plus difficile à
réaliser avec le poignet affecté étant donné la spasticité de certains patients qui augmente au
fur et à mesure du run de mouvement passif, ce qui limite l'accomplissement de la tâche et
donc ses corrélats physiologiques. La nécessité d'un contrôle de qualité des résultats est
224
Discussion
cependant nécessaire étant donné que, dans certains cas, la détection des battements
cardiaques peut échouer en raison, par exemple, d'un mouvement excessif du sujet et peut
entraîner une mauvaise modélisation et correction du bruit physiologique. L'une des limites
de notre étude est que nous n'avons utilisé que l'enregistrement cardiaque et nous ne
pouvons donc pas exclure l'effet des fluctuations respiratoires non modélisées dans les
résultats obtenus. Néanmoins, ces effets peuvent être minimes étant donné que la tâche est
passive et n’est donc pas très fatiguante pour le patient.
Enfin, en considérant les amplitudes de mouvement en tant que régresseurs dans l'analyse
de 1er niveau pour chacun des patients, nous avons constaté que l'ajout de ce régresseur a
réduit l'intensité d'activation de régions sensorimotrices et cérébelleuses retrouvées activées
pendant le mouvement passif d'extension des poignets affecté et non affecté, ce qui suggère
une corrélation positive entre l'amplitude du mouvement et l'activation sensorimotrice. De
plus en plus d'études s'intéressent aux caractéristiques du mouvement et aux activations
corticales associées qui peuvent enrichir l'information obtenue par IRMf et aider à
l'interprétation des résultats sous-jacents 643,648,666,667. L'augmentation de l'intensité
d'activation de S1M1 et l'activation étendue de la SMA, le PMC et le cervelet avec
l’augmentation de l’amplitude d'extension du doigt observée dans l’étude de Waldvogel
peut être due à l'augmentation de la fréquence de décharge due à un mouvement de
flexion/extension d'amplitude plus grande et à l'utilisation possible d'autres muscles pour la
stabilisation de la main 648. Cette constatation a été reproduite par Caselatto et al qui a
observé chez un sujet, une plus grande zone d'activation cérébrale associée à une fréquence
et une amplitude de mouvement plus élevées 643. Dans son étude, elle a constaté que le
paramètre cinématique n'ajoutait pas de nouvelles informations et que les cartes corticales
résultantes restaient inchangées chez un sujet sain alors que chez le patient hémiparetique
testé, l'ajout du régresseur cinématique optimisait les cartes d'activation en montrant une
activation plus étendue après inclusion du régresseur. En effet, ce dernier a permis de
modéliser les phénomènes de syncinésies et les mouvements involontaires pendant les
périodes de repos. Dans notre étude, le mouvement était parfaitement contrôlé en terme de
fréquence et de durée puisqu'il était passif. Une différence de cinématique de mouvement
pouvant être due à la diminution de l'amplitude d’extension de la main parétique résultant
d'une limitation de mouvement ou à l'augmentation des contractions musculaires induites
par la spasticité, peut conduire à une corrélation positive avec le signal BOLD et ainsi réduire
l'activation motrice en incluant le régresseur d'amplitude articulaire. Nous avons montré
dans notre étude que ces paramètres contribuaient de manière significative à l'activation
sensorimotrice lors de mouvement de la main affectée et spastique des patients victimes
d’AVC. De plus, une corrélation a été retrouvée entre l'intensité d'activation de S1M1 et le
cervelet et les amplitudes articulaires d'extension du poignet, ce qui peut être le reflet que ces
zones codent pour ce paramètre cinématique spécifique. Nous ne pouvons cependant pas
exclure des variations non souhaitées ou inconscientes d’autres paramètres au cours de la
tâche motrice comme les contractions produites, paramètre étant sensé être d’une
importance mineure lors d’un mouvement passif. Ainsi, notre étude a révélé des
composantes clés de l'activation sensorimotrice. Il est nécessaire de contrôler et de rapporter
la cinématique des mouvements, comme la vitesse et l'amplitude pendant les examens
d'IRMf, surtout lorsqu'il s'agit de mouvements volontaires. Cette conclusion est encore plus
225
pertinente lorsqu'il s'agit d'une population pathologique où tous les patients n'ont pas les
mêmes caractéristiques de mouvement pour un même mouvement exécuté. La quantification
des paramètres cinématiques et leur inclusion dans l'estimation du modèle peut être cruciale
pour une meilleure interprétation des résultats en IRMf afin de mieux associer la différence
observée à la différence de paramètres des mouvements, à la survenue de mouvements
involontaires ou à l'expression de l’effet d’une intervention de rééducation ou de la plasticité
induite par la récupération 642,643,647.
Enfin, l'analyse effectuée uniquement avec les patients présentant la lésion dans le même
hémisphère a révélé une activation réduite induite par la tâche même sans ajouter de
régresseurs de bruit. Ce résultat simple révèle la valeur ajoutée du fait de « flipper » toutes
les lésions vers un même hémisphère afin de ne pas exclure les patients des analyses IRMf et
surtout celles concernant la population lésée où le signal est faible et la puissance statistique
difficile à atteindre.
Dans cette étude, nous avons pu évaluer différentes problématiques méthodologiques dans
l'analyse en IRMf de l'activation cérébrale de patients spastiques post-AVC. Il est nécessaire
de disposer de données propres, en particulier lorsqu'il s'agit d'étudier une population
pathologique avec une réduction de l'intensité du signal due à la présence de lésions.
Concernant le masquage des lésions, nous avons montré que la stratégie adoptée pour le
traitement peut avoir un impact majeur puisqu'elle peut être responsable dans certains cas,
d'une perte d'activation pertinente. De même, la correction du bruit physiologique et l'ajout
d'informations sur la cinématique du mouvement sont responsables d’une perte de signal
mais peuvent aider à mieux interpréter les résultats et à établir un lien plus direct entre les
résultats obtenus et la tâche accomplie. Cependant, ceci ne doit pas être aux dépend de la
puissance statistique de l’étude. Enfin, ces résultats révèlent la nécessité d'établir un
consensus sur ces questions méthodologiques, ce qui peut permettre à long terme de mettre
en œuvre des études solides et reproductibles.
Les données d’IRMf utilisées dans cette étude ont été obtenues dans le cadre d’une étude
ancillaire d’un protocole clinique multicentrique, BacloTox. Ce protocole visant à évaluer et à
comparer en IRMf et TMS, les effets de traitements antispastiques, le baclofène et la toxine
botulique de type A sur la récupération fonctionnelle de patients hémiplégiques et
spastiques après un AVC. Les résultats obtenus avec cette étude méthodologique nous
permettent ainsi d’avoir une procédure précise et standardisée pour l’analyse des données
d’IRMf obtenues dans le cadre de cette étude.
La fin du protocole n’étant prévue que pour la fin de l’année 2019, la levée d’aveugle ne se
fera qu’à ce moment-là et il n’a été possible dans le cadre de cette thèse d’analyser que les
données préliminaires obtenues à la visite d’inclusion avant l’administration des traitements
pharmacologiques. Ainsi, dans l’étude suivante, nous présenterons ces données
226
Introduction
préliminaires dont certains ont pu être présentés au congrès de l’ISPRM 2018 (Internation
Society of Physical and Rehabilitation Medecine).
10. Etude 6 : Protocole BacloTox
Etude ancillaire en IRMf et TMS des corrélats neuronaux de

la spasticité après AVC. Résultats préliminaires sur 18
patients à la visite d’inclusion du protocole BacloTox.
10.1. Introduction
La récupération fonctionnelle après un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) peut être limitée
par l’apparition de différents symptômes et troubles associés tels que la dépression ou la
spasticité.
La spasticité est un symptôme qui associe à la fois une composante d’exagération des
réflexes d’étirement et une composante musculaire plus tardive (modifications des
propriétés biomécaniques des fibres musculaires). Entre 4 et 27 % des patients en phase
précoce et entre 17 et 43 % des patients en phase chronique vont présenter une spasticité qui
peut être invalidante et responsable d’une majoration du handicap 668.
Les traitements habituels de la spasticité ont peu d’action sur la composante musculaire. Il
est donc habituel de vouloir traiter ce symptôme précocement y compris à la phase de
récupération 44,45. Jusqu’à très récemment le traitement de la spasticité le plus utilisé était le
baclofène oral. Actuellement, un nombre croissant de patients est traité par injections de
toxine botulique de type A. Pourtant ces traitements n’ont été évalués dans la littérature qu’à
la phase chronique (> 6 mois après l’AVC) et nous connaissons mal les effets de ces
molécules sur la récupération fonctionnelle. La toxine botulique par son mode d’action est
susceptible de majorer le déficit moteur. Cependant, certaines études ont montré que ce
traitement pouvait aussi avoir une action modulatrice sur la plasticité cérébrale 240,241. Le
baclofène appartient à la classe des gabaergiques. Or, ces derniers ont une action délétère sur
la récupération fonctionnelle et la plasticité cérébrale de modèles animaux 354,391.
Ainsi, l’objectif principal du protocole BacloTox est de comparer l’effet sur la récupération
motrice de deux traitements pharmacologiques de la spasticité administrés pendant la phase
de récupération de patients spastiques après un premier AVC (le baclofène en forme orale et
les injections intramusculaires de toxine botulique A). L’objectif de l’étude ancillaire est
d’évaluer et de comparer les effets de ces traitements en IRMf et en TMS. Notre travail se
limitera à la première visite et aux examens d’IRM et de TMS avant le début des traitements.
227
Le protocole BacloTox s’adresse à une population de patients hémiplégiques suite à un

premier AVC et ayant développé une spasticité. Il s’agit d’une étude multicentrique de phase
IV, comparative, prospective, randomisée et contrôlée contre placebo en double aveugle,
évaluant les effets de deux traitements précoces de la spasticité sur la récupération motrice
post-AVC : le baclofène (forme orale) et la toxine botulique A (injection intramusculaire).
L’étude ancillaire se déroulant uniquement dans le centre de Toulouse vise à évaluer et
comparer les effets des traitements sur la plasticité cérébrale en IRMf et en TMS. Cette étude
a reçu l’avis favorable de l’ANSM en Décembre 2014 et du comité institutionnel d’éthique
local (Comité de Protection des Personnes Sud-Ouest et Outre-Mer II) en Octobre 2015.
Etant donné que le protocole est en aveugle et sa fin prévue à la fin de l’année 2019, nous
nous concentrerons essentiellement dans ce chapitre sur la description de la méthodologie et
des résultats obtenus lors de la visite d’inclusion des patients.
10.2.1. Participants
18 patients (dont 5 femmes, âge moyen [Min ; Max] = 56.8 ans [26 ; 77]) ont été inclus au
cours de leur hospitalisation au sein du service MPR, après avoir été informés des modalités
de déroulement de l’examen et signé un consentement éclairé en accord avec la déclaration
de Helsinki.
Les principaux critères d’inclusions sont la survenue d’un premier AVC ischémique ou
hémorragique depuis moins de 2 mois, responsable d’une hémiplégie et d’une spasticité
justifiant un traitement (score de Tardieu ≥ 2 sur un des groupes musculaires suivant :
triceps sural, fléchisseur du poignet, fléchisseur des doigts, fléchisseur du coude).
Pour ce qui est des principaux critères d’exclusion, on retrouve la prise d’un traitement anti-
spastique au moment de l’inclusion, un antécédent d’injection de toxine botulique et une
insuffisance rénale lors de l’inclusion ; auxquels s’ajoutent les critères d’exclusion spécifique
à la réalisation d’un examen IRM et TMS.
L’ensemble des critères d’inclusion et de non-inclusion dans le protocole sont listés en

annexe 6; une description détaillée des patients sera faite dans la section des résultats
(10.3.1.).
228
Au total, le protocole BacloTox compte 5 visites distinctes (Fig. 132).
Figure 132. Design du protocole BacloTox.
La visite de pré-inclusion est assurée par le médecin investigateur, au maximum 2 mois

après l’AVC et entre 2 à 5 jours avant la visite d’inclusion. L’investigateur s’assure de
l’éligibilité du patient (critères d’inclusion et de non-inclusion) et recueille le consentement
libre, éclairé et écrit de ce dernier. L’investigateur vérifie les résultats du bilan biologique
hépatique la formule de numération sanguine.
La randomisation est réalisée à priori c’est à dire avant le démarrage de l’étude en suivant un
plan à trois bras (toxine, baclofène, placebo) de type 2 – 2 – 1 respectivement. Ainsi, 3
groupes de patients sont définis à priori :
 Un groupe toxine botulique et placebo de baclofène

 Un groupe baclofène et placebo de toxine botulique
 Un groupe double placebo.
Tous les patients, quel que soit leur groupe, bénéficient d’une prise en charge rééducative
quotidienne tout au long du protocole, qui se poursuivra après la fin de l’étude.
La visite d’inclusion, réalisée 2 jours au plus tôt et 5 jours au plus tard après la visite de pré-
inclusion est effectuée en hospitalisation dans chacun des centres du protocole. Elle
comprend un examen clinique, neurologique et une évaluation de la spasticité, qui sont
décrits plus en détail dans le paragraphe sur les procédures d’évaluation.
Le médecin investigateur réalise ensuite les injections intramusculaires et la prescription des

comprimés avec respectivement les ampoules et les blisters du lot thérapeutique
correspondant au numéro d’inclusion du patient et selon le protocole défini. Le médecin
recherche et recueille les éventuels évènements indésirables.
229
Deux visites de suivis sont effectuées par la suite, une visite à 1 mois et une visite à 3 mois ;
au cours desquels une évaluation clinique, neurologique ainsi que le recueil d’évènements
indésirables seront effectués.
Enfin, une visite de fin de recherche, s’effectue entre le 4ème et le 6ème mois après l’inclusion
dans le cadre d’une consultation programmée habituelle de suivi des hémiplégiques
vasculaires. Le médecin investigateur du centre réalise un examen clinique de fin d’étude et
s’assure que la période de décroissance progressive de la posologie des comprimés s’est
déroulée sans effets indésirables.
Un tableau récapitulatif du suivi patient est représenté en annexe 6 de l’étude 6. Les

évaluations en TMS et en IRMf concernant uniquement les patients inclus dans l’étude
ancillaire se déroulent à la visite d’inclusion (V0) et à la visite à 3 mois.
10.2.2.2. Procédure d’évaluation à la visite d’inclusion
Evaluation clinique de la motricité
Cette évaluation consiste en l’administration de différentes échelles cliniques qui évaluent

des domaines variés. Une évaluation du déficit et de la fonction motrice des membres
supérieur et inférieur avec l’administration des échelles de Fugl-Meyer (FMS) et le
questionnaire du Rivermead Motor Assessment (RMA), une évaluation globale du handicap
avec le score de Rankin et une mesure d’activité fonctionnelle avec l’échelle de Barthel. Une
mesure de temps de réaction et d’évaluation analogique (EVA) de la douleur sont également
réalisées.
Evaluation clinique de la spasticité
Une évaluation de la spasticité se fait par l’échelle d’Ashworth, qui est l’échelle la plus
couramment utilisée pour mesurer l’intensité de la résistance à l’étirement passif. L’échelle
de Tardieu (mTS) apparaît comme étant plus précise que l’échelle d’Ashworth dans le sens
où elle mesure la résistance à l’étirement à différentes vitesses.
Evaluation clinique des capacités d’imagerie motrice
Cette évaluation se fait à l’aide du KVIQ (Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire). Les
différents mouvements sont cotés sur une échelle à 5 points notant la clarté de l’image et
l’intensité de la sensation. Le score total et maximal pouvant être obtenu est de 170.
Examen d’IRMf
A l’inclusion, chaque patient réalise un examen d’IRMf à l’unité Inserm ToNIC de l’hôpital
Purpan, dans le but d’obtenir le profil d’activation induit par des tâches motrices passives ou
d’imagerie motrice d’extension du poignet et le profil de connectivité cérébrale au repos. Les
images anatomiques en T1, sont également utilisées pour la neuronavigation lors de
230
l’examen TMS afin de s’assurer du bon positionnement de la bobine au cours de l’examen et

de son bon repositionnement d’une visite à l’autre.
 Le paradigme en IRMf d’activation pour les tâches motrices est le même que celui
utilisé dans l’étude méthodologique décrite dans l’étude précédente (§1.2.2 ; 1.2.3 &
1.2.4.). Au total, 4 runs fonctionnels d’activation sont ainsi testés, un run de
mouvement passif d’extension du poignet et un run fonctionnel d’imagerie motrice.
Chacun de ses deux runs étant répétés deux fois, une avec la main saine, non affectée
et une avec la main parétique spastique.
Pour chaque carte cérébrale obtenue, des index d’asymétrie ou de latéralité d’activation (LI)
pourront être calculés pour chaque patient. Cet index correspond au rapport entre le nombre
de voxels activés au niveau de l’hémisphère ipsilésionnel (« gauche ») et l’hémisphère
controlésionnel (« droit ») selon la formule :
QLH : représentant un nombre de voxels ou une intensité d’activation au niveau de

l’hémisphère gauche, ispilésionnel.
QRH: représentant un nombre de voxels ou une intensité d’activation au niveau de

l’hémisphère droit, controlésionnel.
Cet index renseigne sur l’étendue de latéralisation de l’activation d’une région cérébrale
donnée et sur la dominance hémisphérique au cours d’une tâche donnée 525. L’index
d’asymétrie peut donc osciller entre + 1, activation purement controlatérale (comme chez le
sujet sain) à – 1, activation purement ipsilatérale.
 Concernant l’IRMf au repos, le patient est allongé dans le scanner avec les yeux
ouverts. Il lui est demandé de rester « détendu, éveillé, de ne penser à rien en
particulier et de fixer une croix de fixation affichée à l’écran » pendant une durée
totale d’acquisition de 10 minutes.
200 volumes de 46 coupes transverses ont été acquises (TE = 30 ms, TR = 2500 ms, angle de
flip = 90°, taille de voxel = 3*3*3 mm3, taille de la matrice = 80 * 79) pendant une durée totale
d’acquisition de 10 min.
Les images acquises sont prétraitées avec le logiciel SPM12 comme décrit précédemment
(étude 5, § 1.2.4.). Le traitement se poursuit ensuite avec la toolbox CONN (version 17a :
http://www.nitrc.org/projects/conn). Les paramètres de mouvements excessifs ont été
estimés en utilisant la toolbox ART (Artifacts detection tools) en appliquant un seuil
d’exclusion d’« outliers » pour le signal global supérieur à 3 SD et pour le mouvement
supérieur à 1 mm. Les composantes principales du mouvement ainsi que ceux issus de la
substance blanche et du LCR ont été estimés et exclus en utilisant la méthode de correction
« aCompCor » intégrée dans la toolbox CONN. Un filtre temporel entre 0.008 et 0.09 Hz a
231
été appliqué au signal BOLD résiduel afin de minimiser le bruit haute fréquence et les
dérives de signal basse fréquence. Au niveau individuel, les paramètres de réalignement, les
« outliers » ainsi que l’effet de la session ont été inclus en tant que covariables de premier
niveau. Des analyses « seed – to – voxels » ont été réalisées afin d’étudier la connectivité
fonctionnelle (CF) entre des régions motrices et tous les autres voxels du cerveau. Des
régressions linéaires entre les résultats de connectivité fonctionnelle et les scores de déficit
moteur (FMS) et de spasticité (mTS) ont été également réalisées, nous permettant d‘obtenir
des valeurs de  (représentant la pente de la droite de régression entre les valeurs de
connectivité fonctionnelle et les scores cliniques). Un seuil à p < 0.001 au niveau de l’intensité
du voxel et p-FDR < 0.05 au niveau du cluster sont appliqués sur l’ensemble des analyses.
Les coordonnées des régions cérébrales dans l’espace MNI ainsi que les valeurs de t et de
de corrélation sont rapportées dans des tableaux en annexe 6.
Evaluation électrophysiologique
Des paramètres électrophysiologiques reflétant l’état d’excitabilité du cortex moteur

primaire, sont obtenus grâce à des enregistrements électromyographies (EMG) du muscle
Extensor Carpi Radialis (ECR) déficitaire après stimulation TMS à V0 et V3. Les
enregistrements EMG de surface se font en utilisant des électrodes de surface placés au
niveau du corps musculaire. Une interface CED 1902 (Cambridge Electronic Design, Cambridge,
Angleterre) contrôlée par le logiciel Signal6 est utilisée pour l’acquisition et le traitement des
signaux bruts. Les signaux sont amplifiés (*3000) et filtrés (application filtre passe bas à 1000
Hz) sur une durée de 70 ms et à une fréquence d’échantillonnage à 4000 Hz. Les fichiers sont
enregistrés pour leur analyse ultérieure.
Des mesures de PEM sont réalisées. Du fait de l’impossibilité de mesurer un seuil moteur
(RMT) chez la majorité de nos patients à la visite d’inclusion vue leur faible niveau
d’excitabilité, nous choisissons l’intensité de stimulation magnétique permettant d’obtenir un
PEM mesurable et stable pour un patient donné. La même intensité sera utilisée à V3.
Des courbes en intensité (CI) sont également mesurées. Cette technique consiste à appliquer
une stimulation magnétique au niveau du « hot spot » du muscle, avec des intensités
croissantes exprimées en fonction du pourcentage de l’intensité maximale du stimulateur
(allant de 40 à 100% du MSO, Maximum Stimulator Output). Elle permet d’établir une
courbe des variations de la surface du PEM du muscle étudié en fonction de l’intensité de
stimulation. Les mesures sont réalisées avant et après chaque intervention.
Etant donné la nature polyphasique du muscle ECR, des surfaces redressées et non pas des
amplitudes de PEM sont calculées. Que cela soit pour les mesures de PEM ou de CI, 10
mesures de PEM consécutives sont réalisées pour chaque intensité de stimulation. Chaque
PEM est centré, rectifié et sa surface est mesurée en utilisant le logiciel Signal6. Pour chaque
intensité, une moyenne des dix surfaces est calculée résultant en une mesure de PEM par
intensité.
232
10.3. Résultats préliminaires
A ce jour, 133 patients ont été inclus dans l’étude clinique dont 18 dans l’étude ancillaire.
Quatre patients ont présenté un hématome sous-cortical et 14 un infarctus cérébral cortical
et/ou sous-cortical depuis une durée moyenne de 5.8 semaines (min - max : 4 – 9). Une carte
d’étendue lésionnelle a pu être réalisée à partir des T1 obtenus avec 17 patients étant donné
qu’un patient n’a pas pu réaliser l’examen IRM. Les images des patients avec des lésions
touchant l’hémisphère droit (4 / 17) ont été « flippées » à gauche dans un but de
comparaison. On observe une large distribution des lésions sur l’ensemble du cerveau avec
des lésions affectant des régions corticales, sous-corticales et cérébelleuses.
Figure 133. Carte cérébrale de superposition des lésions.
Le Score de Fugl-Meyer moyen du groupe, permettant une appréciation du déficit moteur,

est égal à 43 ± 26.9 / 100 (min – max : 12 – 96). Le score total moyen à l’échelle de Tardieu
(mTS) = 9.4 ± 2.4 / 16 (min – max : 5 – 14). Le KVIQ (Kinesthetic and Visuel Imagery
Questionnaire) permet d’obtenir un indice de la capacité d’un individu à imaginer différents
mouvements par visualisation ou kinesthésie. Le score moyen étant de 98 ± 31.40/ 170 (min –
max : 43 - 163). Une description détaillée de l’ensemble des résultats obtenus par les patients
à l’évaluation clinique est retrouvée dans le tableau1.
233
Tableau 7. Tableaux descriptifs de la population de patients inclus dans le protocole.
NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale score, scores à la pré-inclusion des patients dans le protocole ;
FMS : Fugl-Meyer Score ; KVIQ : Kinesthetic & Visual Imagery Questionnaire ; mTS: Score à l’échelle de Tardieu ; AshS : score à l’échelle d’Ashworth ; RMA : score à l’échelle du Rivermed
Motor Assessment ; BI : Index de Barthel ; Rankin : Score de Rankin ; RT : Temps de réaction ;EVA : échelle visuelle anaologique d’évaluation de la douleur
Résultats préliminaires
234
10.3.2. Résultats de neuroimagerie
10.3.2.1. Pattern d’activation cérébrale
Les cartes cérébrales d’activation obtenues dans les différentes conditions sont représentées
dans les figures 134 et 135. A des fins exploratoires et de comparaison entre les différentes
conditions, un seuil à p < 0.05 non corrigé (k = 10) a été appliqué (figures). Un seuil à p < 0.05
corrigé par la méthode de Bonferroni-Holm a été ensuite appliqué afin de décrire les régions
significativement activées (tableaux en annexe 6).
Lors du mouvement passif
Le mouvement passif d’extension de la main saine des patients spastiques inclus entraine
l’activation étendue du réseau sensorimoteur. Ainsi, on observe une activation majeure de
S1M1 droit controlésionnel, du cervelet ipsilésionnel, de la SMA et du gyrus cingulaire ainsi
que des régions des gyri frontaux et pariétaux (40, 7). On observe également l’activation
d’autres régions non sensorimotrices notamment des régions temporales (BA21) (Fig. 134A).
Le mouvement passif de la main affectée spastique entraine l’activation intense et bilatérale

du réseau sensorimoteur avec notamment l’activation du cortex sensorimoteur (S1M1), du
cervelet et de régions insulaires (BA13) et temporales (Fig. 134B).
Figure 134. Cartes d’activation cérébrale dans la condition mouvement passif de la main saine (A) et de la main
affectée, spastique (B).
Lors du mouvement imaginé
Le mouvement imaginé d’extension de la main saine des patients après leur AVC entraine
l’activation étendue et bilatérale du réseau sensorimoteur. On observe l’activation du
cervelet majoritairement postérieure, du gyrus frontal médial (SMA et le gyrus cingulaire),
235
de régions du cortex sensorimoteur (S1M1) et du lobule pariétal inférieur (IPL, BA40) (Fig.
135A).
L’imagination de la main affectée entraine un pattern d’activation similaire mais plus étendu
au niveau de cortex sensorimoteur ipsilésionnel et controlésionnel et des régions frontales
médiales (SMA, gyrus cingulaire médian) et supérieures (BA47, 44). Le cervelet semble
cependant moins activé en comparaison avec la main saine (Fig. 135B).
Figure 135. Cartes d’activation cérébrale dans la condition mouvement imaginé de la main saine (A) et de la main
affectée, spastique (B).
10.3.2.2. Résultats des analyses en connectivité fonctionnelle
Des analyses de connectivité fonctionnelle (CF) de type « seed-to-voxels » ont pu être

réalisées sur les images obtenues en IRMf au repos. Des corrélations ont été réalisées à partir
des résultats de connectivité fonctionnelle de régions cérébrales ipsilésionnelles, les scores
moteurs (Fugl-Meyer score, FMS) et de spasticité (modified Tardieu scale score, mTS)
obtenus à l’inclusion.
La connectivité fonctionnelle existante entre le M1 ispilésionnel et le cervelet ipsilésionnel est

positivement corrélée aux FMS des patients inclus. Plus le FMS est élevé, plus la CF entre ces
deux régions est importante ( = 0.0053, T (15) = 5.25, p < 0.001).
236
Figure 136. Résultat de la régression linéaire entre la connectivité fonctionnelle du cortex moteur primaire (M1)
ipsilésionnel et les scores à l’échelle du Fugl-Meyer (FMS).
De même, plus le FMS est élevé, plus la connectivité fonctionnelle entre le lobule pariétal
inférieur (IPL, BA40) ipsilésionnel est augmentée avec le cervelet ( = 0.0043, T (15) = 6.64, p
< 0.001) et le putamen ( = 0.0052, T (15) = 6.98, p < 0.001) controlésionnels.
Figure 137. Résultat de la régression linéaire entre la connectivité fonctionnelle du lobule pariétal inférieur
(BA40) ipsilésionnel et les scores à l’échelle du Fugl-Meyer (FMS).
Concernant la spasticité, sa sévérité est associée à une diminution significative de la

connectivité fonctionnelle entre le noyau caudé ipsilésionnel et le cortex premoteur (PMC,
BA6) ipsilésionnel (Fig. 138 :  = 0-0.047, T(15) = -6.83, p < 0.001).
237
Figure 138. Résultat de la régression linéaire entre la connectivité fonctionnelle du noyau caudé (CN)
ipsilésionnel et les scores à l’échelle de spasticité de Tardieu (mTS).
10.3.3. Recherche de corrélation
Toujours dans un but exploratoire, des corrélations ont été effectuées entre les différents
scores cliniques, les résultats en TMS (PEM) et en neuroimagerie (LI).
La sévérité de la spasticité évaluée avec l’échelle de Tardieu (mTS) est associée à la sévérité
du déficit moteur global évalué par l’échelle du Fugl-Meyer (F1,16 = 4.5, p < 0.04, R2 = 0.22).
Figure 139. Corrélation entre les scores obtenus aux échelles du Fugl-Meyer (FMS) et de spasticité de Tardieu
(mTS).
Les résultats significatifs (F1,15 = 6.9, p < 0.019, R2 = 0.31) de la corrélation entre l’index
d’asymétrie mesuré sur le cervelet et les FMS, révèlent que les patients les moins déficitaires
semblent avoir une activation de leur cervelet plus latéralisée du côté ipsilatéral. Il ne semble
pas y avoir de règle concernant les patients les plus lourds.
238
Discussion et perspectives
Figure 140. Corrélation entre l’index d’asymétrie mesuré sur l’activation du cervelet lors du mouvement passif de
la main affectée (LI cerebellum PM_AH) et les scores de déficit moteur (FMS).
Enfin, une tendance à la corrélation semble exister entre l’excitabilité corticospinale mesurée
par TMS et la latéralisation d’activation du S1M1. En effet, les patients avec un niveau
d’excitabilité corticospinale plus important révélé par des mesures de PEM plus élevées ont
une activation du S1M1 latéralisée en ipsilésionnel.
Figure 141. Corrélation entre l’index d’asymétrie mesuré sur l’activation du cervelet lors du mouvement passif de
la main affectée (LI cerebellum PM_AH) et les scores de déficit moteur (FMS).
10.4. Discussion et perspectives
Le protocole BacloTox a pour but de tester et de comparer les effets de médicaments anti-
spastiques (la toxine botulique de type A et le Baclofène) sur la récupération motrice de
patients victimes d’AVC. L’étude étant en cours, des données préliminaires obtenues ont pu
être analysées afin de donner le profil de ces patients spastiques à leur inclusion dans le
protocole, c’est-à-dire à moins de deux mois de leur AVC.
On retrouve ainsi que la sévérité de la spasticité est associée à la sévérité du déficit moteur.
Ce résultat confirme la pertinence de l’objectif de ce protocole. En effet, on pourrait imaginer
qu’un traitement qui serait efficace pour diminuer la spasticité permettrait une meilleure
récupération motrice ultérieure. Une étude a pu en effet mettre en évidence que la
239
diminution de la spasticité au niveau du bras est associée avec une amélioration significative
de sa fonctionnalité 669. Une méta-analyse récente n’arrive pas à conclure sur l’existence de
réels bénéfices de la toxine botulique sur la fonction du membre supérieur des patients et
met en évidence sa possible efficacité en injections répétées chez des patients à fort potentiel
de récupération 670.
Cette corrélation du déficit moteur évalué avec l’échelle du Fugl-Meyer est retrouvée
uniquement avec l’échelle de Tardieu et pas avec les résultats obtenus avec l’échelle
d’Ashworth. Ce résultat est en faveur du fait que l’échelle d’Ashowrth n’est pas une échelle
de spasticité pure et que celle de Tardieu serait ainsi plus adaptée pour évaluer la spasticité
de patients victimes d’AVC 163,164.
Les résultats en IRMf d’activation viennent confirmer les patterns habituellement retrouvés
dans la littérature sur l’AVC à part le fait que l’activation lors du mouvement passif de la
main affectée est étrangement bilatérale par rapport aux études antérieures sur ce type de
mouvement 238. Ceci pouvant s’expliquer par l’hétérogénéité de localisation lésionnelle de
notre population par rapport à ceux de l’étude de Dechaumont-Palacin et collaborateurs
dont les patients étaient sous-corticaux. On retrouve ainsi ce pattern d’activation plus
bilatérale lors de mouvements passifs et imaginés de la main affectée en comparaison avec la
main saine 14,83,92. Des études ont évalué les effets de la toxine botulique sur le pattern
d’activation lors de mouvement exécuté ou imaginé de patients AVC et ont retrouvé une
diminution de l’activation globale et une re-latéralisation de l’activation de régions motrices
après injections de toxine 84,85,102,240,671. Ces changements d’activité cérébrale étant associés à
une diminution des symptômes de spasticité 241.
Les patients les moins déficitaires du point de vue déficiences motrices ont une activation du
cervelet qui est plus latéralisée du côté ipsilatéral à la main en mouvement. Ceci appuie
l’hypothèse selon laquelle un retour à un profil plus normalisé de l’activation cérébrale, du
moins cérébelleuse est en faveur d’une meilleure récupération motrice des patients post-
AVC 13.
Concernant la spasticité, une corrélation négative a été retrouvée entre la connectivité

fonctionnelle du noyau caudé avec le cortex prémoteur (PMC) et les scores de spasticité à
l’échelle de Tardieu. En effet, plus la connectivité fonctionnelle entre ces régions diminue,
plus la spasticité est importante. Une étude a permis de mettre en évidence que des lésions
au niveau notamment des ganglions de la base et de certains faisceaux de substance blanche
étaient associés à une spasticité sévère 672. Les ganglions de la base sont importants dans le
contrôle moteur et ont des connexions bidirectionnelles avec les régions motrices et
notamment le cortex prémoteur 673. Le noyau caudé est lésé chez un nombre important de
nos patients (Cf. Fig. 133), ce qui pourrait expliquer sa diminution de connectivité
fonctionnelle avec le PMC et donc la facilitation de l’apparition de symptômes de spasticité.
Ainsi, l’ensemble des résultats nous permettent déjà d’avoir le profil des patients spastiques
à la phase subaiguë de leur AVC. Un nombre plus important de patients reste encore à
inclure dans l’étude qui va permettre de confirmer ou non les résultats préliminaires obtenus
ainsi que d’étudier et de comparer les effets des traitements de la spasticité sur l’ensemble
des paramètres cliniques, électrophysiologiques et en neuroimagerie. De plus, des examens
240
en IRM de tenseur de diffusion sont également réalisés par les patients inclus. Ceci nous
permettra d’avoir un indicateur supplémentaire sur les origines de la spasticité et de
confirmer l’implication de faisceaux alternatifs tel que le faisceau réticulospinal dans la
spasticité 108.
241
242
243
PARTIE IV : DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES
Au cours de ma thèse, j’ai pu travailler sur différents protocoles cliniques ; chacun des
protocoles m’a permis de tester un outil d’évaluation ou une intervention thérapeutique
spécifique. Ces travaux ont un but d’application dans l’évaluation et la rééducation des
déficits moteurs du membre supérieur de patients victimes d’AVC. Ils se sont inscrits ainsi
dans la continuité des travaux de l’équipe se focalisant sur les thérapeutiques après lésion
cérébrale et leurs corrélats cérébraux.
Outils d’évaluation
Grâce aux études de réalité virtuelle (étude 1) et pharmacologique (étude 4), nous avons pu
confirmer le potentiel des techniques de neuroimagerie fonctionnelle, à savoir l’IRMf
d’activation et au repos à mettre en évidence l’effet neuromodulateur cérébral d’un stimulus
virtuel ou d’une molécule pharmacologique de type IRSN chez des sujets sains. Ceci a tout
son intérêt étant donné que ces techniques sont en mesure d’identifier les corrélats cérébraux
de l’effet d’une intervention donnée. Elles permettent donc de mettre en évidence des
biomarqueurs de l’efficacité/inefficacité d’une intervention thérapeutique spécifique mais
également montrent des cibles thérapeutiques cérébrales utiles dans les études sur la
récupération et la rééducation post-AVC 47,541,674.
L’IRMf d’activation, a été également utilisée dans l’étude MIPAS (étude 2). Les résultats des
analyses ont permis de révéler le profil d’activation et de connectivité fonctionnelle de
l’imagerie motrice chez des patients victimes d’AVC. Ces derniers sont similaires à ceux
obtenus lors des mouvements passifs et exécutés et confirment sa pertinence d’utilisation
chez des patients aux déficits sévères 83,540. Cette technique s’est révélée être également un
outil supplémentaire pour évaluer la compliance d’un patient à réaliser de l’IM 530,675 et
pourrait permettre d’avoir des informations sur la stratégie d’IM utilisée individuellement
535. De plus, les analyses de connectivité fonctionnelle cérébrale ont permis de mettre en
évidence que la connectivité fonctionnelle du cortex prémoteur ipsilésionnel pourrait être un

facteur pronostic intéressant dans l’AVC 435.
Dans MIPAS, nous avons fait le choix d’utiliser des mesures instrumentales d’amplitudes
articulaires à l’aide d’un goniomètre électronique pour l’évaluation de la motricité de la main
des patients AVC inclus. Cette évaluation était considérée comme donnant des informations
plus précises sur la motricité en comparaison avec des échelles cliniques 173,566. L’utilisation
de cet outil nous a permis de mettre en évidence un effet moteur de sessions de rééducation
courtes (15 minutes) ; chose qui n’a pas été possible dans d’autres études évaluant l’effet
d’interventions similaires par des échelles cliniques ou des tests évaluant l’apprentissage
125,565. Ces résultats nous ont confortés dans l’idée que les échelles cliniques peuvent ne pas
être assez sensibles pour mettre en évidence des améliorations ou des effets plus discrets
d’interventions thérapeutiques ponctuelles 570,587. De plus, la dissociation des effets
électrophysiologiques et moteurs observés dans cette étude posent la question de la
pertinence d’utilisation des mesures d’excitabilité coticospinale pour évaluer les effets d’une
thérapeutique ciblant la motricité.
Ces derniers résultats sont en accord les recommandations actuelles, à savoir l’utilisation de
mesures cinématiques pour une évaluation plus précise et adaptée des déficits et de la
244
récupération après une pathologie neurologique telle que l’AVC 190,197,570. L’étude 3 a été
conçue afin d’évaluer les propriétés psychométriques de mesures cinématiques obtenues à
l’aide d’une orthèse de rééducation, l’Armeo®Spring. Nous avons ainsi pu mettre en
évidence la reproductibilité et la validité de mesures cinématiques. Les paramètres « jerk » et
« vitesse moyenne » semblent pertinents pour évaluer les déficits et les performances
motrices; le « nombre de pics de vitesse » et la « durée de l’exercice » semblant être, eux, plus
adaptés pour évaluer l’effet d’une intervention thérapeutique donnée sur les processus
d’apprentissage. Les résultats de cette étude donnent ainsi des arguments en faveur de la
pertinence d’utilisation de cet outil et des exercices d’évaluation qu’il propose, notamment
l’exercice « capture horizontale », comme outil d’évaluation de patients victimes d’AVC.
Cette évaluation peut se faire en complément de mesures cliniques, instrumentales,
électrophysiologiques et/ou en neuroimagerie.
Outils de rééducation
L’équipe a mis en place le protocole MIPAS aux vues des résultats négatifs de l’essai CIPASS
(effets de sessions répétées de la PAS chez l’hémiplégique après AVC, 565) et des données de
la littérature en faveur du bénéfice potentiel d’un couplage d’une technique de SCNI à une
technique de rééducation ou à un traitement pharmacologique 676. Ce protocole avait pour
objectif de tester les effets d’une session unique associant une technique de SCNI, la PAS à
des exercices d’IM sur l’excitabilité et la motricité de membre supérieur de patients victimes
d’AVC. Nous n’avons pas mis en évidence de différence en termes d’effet
électrophysiologique ou moteur de cette association en comparaison avec chacune des
interventions prises séparément. Par contre, une session de 15 minutes d’exercices d’IM
associée à de la placeboPAS a été capable d’entrainer une augmentation de l’excitabilité
corticospinale visible à 25 et 35 minutes après la fin de la session ; les sessions « PAS seule » et
« PAS +IM » ont induit une facilitation motrice de la main parétique des patients visibles
juste après la fin de la stimulation et se maintenant jusqu’à 30 minutes post-stimulation pour
la session PAS. L’absence d’effet sur l’excitabilité corticospinale de l’association des deux
interventions peut être expliquée par le potentiel effet d’interaction homéostatique qui a pu
se mettre en place, induisant ainsi une saturation voire une inversion des mécanismes de
LTP normalement induits 299. Une session de 15min d’IM seule ne semble pas suffisante pour
induire un effet moteur. De plus, grâce à MIPAS, nous avons pu mettre en évidence que les
patients avec des lésions sous-corticales et un bon niveau moteur semblent plus sensibles aux
effets facilitateurs du PAS. Ce résultat pourrait expliquer l’absence d’effets observée dans
CIPASS. Néanmoins, cette analyse simplificatrice ne tient vraisemblablement pas compte
d’autres facteurs primordiaux qui expliqueraient pourquoi certains patients avec ces critères
sont ou non répondeurs.
D’autres interventions thérapeutiques ont pu être testées lors de ma thèse et ont démontré
des effets modulateurs cérébraux chez des sujets sains. Ces effets modulateurs ont été induits
par l’action/observation et imitation d’une main en mouvement dans un environnement virtuel (EV)
(résultats donnant lieu à un article publié dans une revue internationale, 677) et une molécule
pharmacologique de type IRSN, qui sont présentés dans les études 1 et 4 respectivement. Dans la
première, une main en mouvement présentée dans un environnement virtuel a été capable
de moduler l’activation de régions cérébrales motrices ainsi que des régions appartenant au
MNS, AON et DMN. Cette modulation cérébrale était similaire à celle observée avec une
main réelle. Cette étude nous a permis de confirmer la pertinence d’utilisation de
245
paradigmes de stimulations en RV dans la rééducation de déficits moteurs comme après un

AVC et ainsi d’en développer un, utilisant cette main en mouvement dans lors d’une séance
de rééducation motrice. Des résultats préliminaires prometteurs ont pu être obtenus chez des
patients très déficitaires. Concernant l’étude évaluant l’effet d’une molécule type IRSN sur la
connectivité cérébrale de sujets sains, on a pu mettre en évidence des effets
neuromodulateurs de l’activité et de la connectivité fonctionnelle de régions cérébrales
motrices. Ces résultats permettent d’envisager de tester cette molécule en dose chronique et
d’en observer ses effets comportementaux, ceci dans le but d’y trouver une pertinence
d’utilisation dans la rééducation motrice chez les patients victimes d’AVC.
Enfin, un protocole multicentrique est en cours qui a pour objectif d’évaluer et de comparer
les effets de deux médicaments anti-spastique (Baclofène et Toxine Botulique de type A) sur la
récupération motrice de patients hémiplégiques spastiques après un AVC. Dans ce protocole
BacloTox (étude 6), une évaluation multidimensionnelle des patients est réalisée ; évaluation
clinique à l’aide d’échelles validées, électrophysiologique en TMS par des mesures de PEM et
CI et en neuroimagerie par des paramètres obtenus à partir d’images acquises lors d’IRMf
d’activation, au repos mais également d’IRM structurelles par une analyse DTI. L’objectif
principal de cette étude reste de mettre en évidence le potentiel bénéfice d’un traitement
plutôt que l’autre sur la récupération motrice mais un des objectifs secondaires sera de savoir
si les données obtenues avec les différents outils d’évaluation donnent des informations
similaires, complémentaires ou contradictoires.
Limites de ce travail et perspectives
Malgré les résultats prometteurs de l’ensemble de ces études, certaines limites sont à
discuter.
Dans le protocole MIPAS, 3 sessions ont été testées et nous n’étions pas en mesure de
proposer une session « double placebo » étant donné que les patients inclus étaient en cours
de rééducation et nous ne pouvions pas nous permettre de proposer une session ou aucune
intervention thérapeutique n’était administrée. De plus l’ajout d’une session proposant un
placebo de l’IM (imagerie mentale d’un objet par exemple) aurait permis de montrer que les
effets observés étaient spécifiques à l’imagination d’un mouvement et non du processus
cognitif de manière générale. De plus, nous avons utilisé des mesures centimétriques et la
réponse PEM observée à la suite de la stimulation TMS pour le choix de la zone à stimuler.
Une analyse des données enregistrées grâce à la neuronavigation utilisant les T1 individuels,
permettrait de savoir si nous avons stimulé au bon endroit et d’en déduire une explication
pour les effets observés et de mieux appréhender l’effet chez les répondeurs et non
répondeurs.
Enfin, les patients inclus dans cette étude étaient à des phases différentes de leur
récupération. Certains étaient en phase subaiguë et d’autres à la phase chronique (> 6 mois
post-AVC). Etant donné l’importance des phénomènes de réorganisation cérébrale qui se
déroulent pendant la récupération 123,678, on pourrait penser que les résultats seraient
différents en fonction des sous-groupes. Néanmoins, nous n’avons pas retrouvé de
corrélation entre les effets observés et le délai post-AVC.
Concernant l’étude 3, sur les paramètres cinématiques obtenus avec l’orthèse de rééducation
Armeo®Spring. La tâche utilisée à savoir, « capture horizontale », qui consistait à bouger son
bras dans un plan horizontal afin d’attraper la boule n’était pas très intuitive pour les
246
patients et considérée comme difficile. Ceci était lié au fait que des mouvements dans le plan
horizontal représentait à certains moments des mouvements dans le plan vertical à l’écran.
Ainsi, on ne peut pas exclure le fait que l’effet d’apprentissage existant et qui perdure le long
des essais pourrait être dû à la difficulté de la tâche ; effet qui serait potentiellement absent
ou diminué dans le cas d’utilisation d’une autre tâche plus intuitive ou écologique. De plus,
nous avons choisi d’étudier certains paramètres cinématiques après examen de la littérature.
De nombreux autres paramètres auraient pu être calculés comme par exemple, la « vitesse de
mouvement » qui est une paramètre pertinent et recommandé dans l’évaluation post-AVC
595. Ce paramètre pourrait être facilement calculable lors d’une analyse ‘trajectoire
individuelle’ prévue dans ce travail. Ceci nous permettrait de savoir si les effets observés
sont les mêmes que ceux obtenus en faisant une moyenne sur l’ensemble de l’exercice. Les
mêmes analyses sont également prévues en cinématiques 3D afin de voir le lien existant
entre les deux types d’évaluation cinématique.
Enfin, concernant les études effectuées chez des sujets sains, l’âge des participants inclus était
en moyenne inférieur à celui de patient victimes d’AVC et l’effectif des études reste réduit
pour conclure à un effet généralisable. La question reste posée de savoir si on obtiendrait les
mêmes résultats avec un plus grand nombre de sujets plus âgés et surtout chez des patients
après lésion cérébrale. La limite d’effectif concerne aussi les protocoles MIPAS et
Armeo®Spring, pour lesquels les résultats seraient peut-être moins variables si la taille de
l’échantillon était augmentée.
247
248
PARTIE V : REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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277
278
279
ANNEXES
Annexe 1 : protocole de réalité virtuelle
Tab.1 : Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann corrsponsandantes) des régions cérébrales activées au
cours des 4 contrastes d’intérêt (EXE : exécution d’un mouvement d’extension ; IMI : imitation d’un mouvement d’extension
d’une main virtuelle en mouvement ; OBS-RH : observation d’une main réelle en mouvement ; OBS-VH : observation d’une
main virtuelle en mouvement).
280
Tab.2 : Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales désactivées au
cours de l’exécution (EXE), l’imitation (IMI-VH) et de l’observation (OBS-VH) d’une main virtuelle en mouvement.
Tab. 3 : Coordonnées des régions cérébrales dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes), résultant de
l’analyse ANOVA réalisée sur les trois conditions principales (exécution, imitation, observation).
281
Annexe 2: Protocole MIPAS

Fig. 1 : Résultats individuels au test de TDMI. En ordonnées : nombre de mouvements imaginés pendant les périodes de
temps 15, 25 et 45 secondes par chacun des patients (en abscisse) avec leur main saine (à gauche) et parétique (à droite).
Fig. 2 : Corrélation significative entre les scores obtenus au TDMI et ceux obtenus à la sous-échelle kinesthésique au KVIQ.
282
Tab. 1 : Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales activées lors des
3 conditions d’intérêt (mouvement passif ; mouvement exécuté ; mouvement imaginé) d’extension de la main saine, non
affectée.
Tab. 2 : Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales désactivées au
cours du mouvement d’extension passif des mains saine et affectée.
283
Tab. 3 : Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales activées au
cours des 3 conditions d’intérêt (mouvement passif ; mouvement exécuté ; mouvement imaginé) d’extension de la main
affectée, parétique.
Tab. 4 : Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales obtenues avec
les analyses connectivité fonctionnelle du cortex sensorimoteur latéral (SMN) ipsilésionnel, comparant les 3 types de
mouvement (passif, exécuté et imaginé) entre les deux mains (saine et affectée).
284
Fig. 3: I. Profil de connectivité fonctionnelle du cortex moteur primaire (M1, BA4) au cours de mouvements (A.
passif ; B. Exécuté ; C. Imaginé) de la main parétique en comparaison avec la main saine. IL : hémisphère
ipsilésionnel ; cL : hémisphère controlésionnel. II. Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann
correspondantes) des régions cérébrales obtenues avec cette analyse.
Fig. 4 : I. Profilde connectivité fonctionnelle du cortex somatosensoriel primaire (S1, BA1,2,3) au cours de mouvements (A.
passif ; B. Exécuté) de la main parétique en comparaison avec la main saine. II. Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs
aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales obtenues avec cette analyse.
285
Fig. 5 : I. Profil de connectivité fonctionnelle du cortex prémoteur (PMC, BA6) au cours de mouvements (B. Exécuté ; C.
Imaginé) de la main parétique en comparaison avec la main saine. IL : hémisphère ipsilésionnel ; cL : hémisphère
controlésionnel. II. Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales
obtenues avec cette analyse.
Tab. 5: Résultats des analyses de régression entre la connectivité fonctionnelle du cortex prémoteur ipsilésionnel (PMC,
BA6) lors du mouvement passif de la main affectée et les scores obtenus à l’échelle de Fugl-Meyer (FMS-UE) à l’inclusion.
Fig. 6 : Boîtes à moustaches représentant les surfaces de PEM sur l’ensemble des patients mesurées au début de chaque visite
sur les trois semaines (A. S1 : visite 1, S2 : visite 2, S3 : visite 3) et en début de chaque session (B).
286
Fig. 7 : Boîtes à moustaches représentant les amplitudes articulaires du membre parétique sur l’ensemble des patients
mesurées au début de chaque visite sur les trois semaines (A. S1 : visite 1, S2 : visite 2, S3 : visite 3) et en début de chaque
session (B. PEM pré intervention).
Fig. 8 : Boîtes à moustaches représentant les amplitudes articulaires du membre sain sur l’ensemble des patients mesurées au
début de chaque visite sur les trois semaines (A. PEM pré semaine) et en début de chaque session (B. PEM pré intervention).
(*), il y a un effet significatif du temps (entre le visite 1 et la visite 3) sur les amplitudes articulaires du membre sain.
Fig. 9 : Boîtes à moustaches représentant les facilitations motrices induites par les 3 types d’interventions pour la main saine.
La facilitation est mesurée à un temps post donné (1 : 5 minutes, 2 : 15 minutes, 3 : 30 minutes), par la différence par rapport
à la mesure pré.
287
Fig. 10 : Corrélation entre les données de facilitation électrophysiologique observée après la session « placeboPAS + MI »
(MEP Facilitation) et les surfaces de PEM mesurées en pré-intervention à la semaine 1 (MEP Area pre –S1).
Fig. 11 : Corrélation entre la facilitation motrice du membre parétique observée après la session « PAS + MI » et l’âge des
patients à l’inclusion.
Fig. 12 : Corrélation entre la connectivité fonctionnelle existante entre le cortex prémoteur et le cortex préfrontal dorsolatéral
(PMC – dlPFC) ipsilésionnels et la facilitation motrice observée après la session « placeboPAS + MI » (d’amplitudes
d’extension de la main parétique).
288
Fig. 13 : Corrélation entre les données de connectivité fonctionnelle existante entre les cortex prémoteurs ipsilésionnel et
controlésionnel (PMC – PMC) et entre le cortex prémoteur et le cortex préfrontal dorsolatéral (PMC – dlPFC) ipsilésionnels
et les facilitations électrophysiologique (A) et motrice (B) observées après l’intervention « PAS + MI » (d’amplitudes
d’extension de la main parétique).
Fig. 14 : Profil d’activation dans la condition d’imagination du mouvement d’extension du poignet sain (à gauche) et
parétique (à droite). Dans un but exploratoire, un seuil à p < 0.05 non corrigé pour les comparaisons multiples a été appliqué.
Fig. 15 : Résultat de la corrélation entre la facilitation électrophysiologique (mesure de PEM en % du PEM mesuré en pré-
intervention) et la facilitation motrice (mesure de différences d’amplitudes articulaires du membre parétiques, post – pre)
induite par la session « PAS seule ».
289
Annexe 3 : Protocole Armeo®Spring

Tab. 1 : Synthèse des principales études évaluant les propriétés psychométriques de paramètres cinématiques fournis par des
robots de rééducation
290
Tab. 2 : Tableau représentant les résultats de l’effet « essai » (ou intra-session) obtenus avec les ANOVA à mesure répétées
appliquées sur les différents paramètres cinématiques pour chacune des 3 sessions (S1, S2 et S3). Pour chaque paramètre sont
repris dans les cases, les essais significativement différents des autres essais affichés sur la 2ème ligne.( –) représentant
l’absence de significativité.
Annexe 4 : Protocole pharmacologique

Tab. 1 : Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales activées les
deux conditions d’intérêt (A. sous placebo ; B. sous la molécule X).
291
Tab. 2 : Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales activées
résultantes du contraste molécule X - placebo.
Left Hemisphere Right Hemisphere
Contrast / Anatomical regions Corresponding Brodmann Areas
x y z t-value p(corr)* x y z T-value p(corr)*
X versus placebo
Premotor cortex 6 -36 -9 63 4,1 0,003 30 -12 63 2,5 0,03
Sensorimotor cortex (S1M1) 4, 1,2,3 -39 -21 60 3,3 0,02
Parietal Cortex 40 -54 -24 12 2,1 0,04 48 -39 57 2,8 0,006
Postcentral Gyrus 1 -48 -33 54 3,3 0,02
MidCingulate Gyrus 32 3 -3 45 2,6 0,03
Tab. 3 : Résultats des analyses en compostes indépendantes (ICA) de connectivité fonctionnelle comparant le réseau
sensorimoteur (SMN) sous la molécule X et sous placebo.
A. X versus placebo
Premotor cortex 6 -15 -19 78 3,9 0,008 39 -7 51 3,3 0,03
Sensorimotor cortex (S1M1) 4, 1,2,3 21 -22 60 3,1 0,04
Parietal Cortex 40
Postcentral Gyrus 1 -57 -19 21 2,9 0,04
2,5 -21 -40 69 2,6 0,02
Inferior Frontal Gyrus 44,9 -54 7,9 33 2,7 0,03 42 -13 27 2,9 0,04
MidCingulate Gyrus 24 12 2 39 3,5 0,02
Superior Parietal Lobule 7 -33 -46 63 2,8 0,04
Supplementary Motor Area (SMA) 6 9 -4 69 2,6 0,03
Insula 13 42 -4 -3 2,5 0,01
Superior Temporal Gyrus 41 54 -31 12 2,7 0,04
B. placebo versus X
Primary somatosensory cortex, S1 1 66 -10 21 3,22 0,006
Paracentral Lobule 7,5 -15 -43 60 2,81 0,007
Tab. 4 : Résultats des analyses en compostes indépendantes (ICA) de connectivité fonctionnelle comparant le réseau du
contrôle exécutif (ECN) sous la molécule X et sous placebo.
A. X versus placebo
Dosrsolateral prefrontal cortex 9 33 43 36 3,8 0,005
Prefrontal cortex 10 27 52 6 3,6 0,006
Primary Somatosensoriel cortex 1 51 -31 54 3,3 0,007
Superior Parietal Lobule 7 36 -49 51 3,2 0,006
Insula 13 39 25 0 2,6 0,009
13 26 13 -9 2,3 0,017
Inferior Frontal Gyrus 47 45 28 -9 2,2 0,02
B. placebo versus X
Fronto-orbital Gyrus 10 36 47 -9 3,2 0,006
Tab.5 : Résultats des analyses en compostes indépendantes (ICA) de connectivité fonctionnelle comparant le réseau du
précuneus (PN) sous la molécule X et sous placebo.
X versus placebo
Cuneus 21 -58 33 4 0,003
Angular Gyrus 39,7 -33 -64 42 2,7 0,023 45 -58 39 3,9 0,002
Precuneus 7,31 -15 -67 36 3,8 0,003
-6 -61 15 2,4 0,015
Posterior cingulate cortex 31 -3 -34 42 2,7 0,008
placebo versus X
Cingular cortex 32 0 41 15 3,2 0,006
Cuneus 18 12 -73 27 2,8 0,007
292
Tab. 6 : Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales
fonctionnellement connectées à des régions sous corticales (thalamus et noyau du raphé) et cérébelleuse dans le contraste
molécule X > placebo.
Tab. 7 : Coordonnées dans l’espace MNI (et leurs aires de Brodmann correspondantes) des régions cérébrales
fonctionnellement connectées à des régions sensorimotrices (cortex prémoteur, PMC et sensorimoteur, S1M1) dans le
contraste molécule X > placebo.
293
Annexe 5 : Protocole méthodologique

Tab. 1 : Amplitudes d’extension moyennes et maximales au cours des runs fonctionnels de mouvement passif réalisés avec la
main saine (PMvt_UH) et la main parétique (PMvt_AH) pour chaque patient. Les amplitudes sont exprimées en degré (°).
Patient Passive movement of the unaffected hand Passive movement of the affected hand
ID (PMvt_UH) (PMvt_AH)
Hand in Mean Max Hand in Mean extension Max

movement extension extension movement amplitudes extension
amplitudes amplitudes (°±sd) amplitudes
(°±sd) (°) (°)
1 R 40 ± 34,1 90 L 15 ± 9,2 33
2 L 40 ± 19,1 72 R 39 ± 31,1 88
3 R 57 ± 24,5 90 L 33 ± 16,9 63
4 R 39 ± 27,2 83 L 29 ± 12,3 51
5 L 55 ± 16,1 78 R 54 ± 19,9 86
6 L 25 ± 18,9 57 R 8 ± 7,9 24
7 L 40 ± 34,3 75 R 36 ± 36,2 71
8 R 51 ± 36,1 90 L 43 ± 33,2 87
9 R 51 ± 35,7 90 L 24 ± 20,2 56
10 R 40 ± 34,7 87 L 27 ± 22,3 61
11 R 42 ± 21,1 78 L 35 ± 18,5 65
12 R 51 ± 32,4 90 L 39 ± 15 49
13 R 62 ± 23,7 90 L 21 ± 14 49
14 R 55 ± 23,2 90 L 32 ± 15,6 57
15 R NA NA L 24 ± 13,1 49
294
Fig. 1 : Représentation graphique des amplitudes d’extension de la main saine (PMvt_UH) et main parétique (PMvt_AH)
d’un patient, en fonction du temps, au cours des runs de mouvement passif en IRMf.
Tab. 2 : Coordonnées MNI, leurs aires de Brodmann correspondantes et les valeurs de t statistiques des régions activées dans
les conditions principales de mouvement passif de la main saine (PMvt_UH) et affectée (PMvt_AH).
295
Tab.3 : Effet du masquage de la lésion lors de l’étape de normalisation sur les valeurs de t. PMvt_UH ; carte d'activation lors
du mouvement passif de la main non affectée. Test 1 : effet de masquage de la lésion lors de l'étape de normalisation. Les
cartes sont seuillées à p<0,05 corrigé pour la méthode FWE.
Tab.4 : Coordonnées MNI, les aires de Brodmann correspondantes et les valeurs de t statistiques des régions activées dans
les comparaisons entre les différentes stratégies de traitement pour la main non affectée (UH).
296
Tab. 5 : Coordonnées MNI, les aires de Brodmann correspondantes et les valeurs de t statistiques des régions activées dans
les comparaisons entre les différentes stratégies de traitement pour la main parétique, affectée (AH).
Annexe 6 : Protocole BacloTox

Critères d’inclusion et de non-inclusion dans le protocole Baclotox
Critères d’inclusion de l’étude clinique
▲ Homme ou femme entre 18 et 85 ans
▲ Premier AVC ischémique ou hémorragique cliniquement responsable d’une

hémiplégie. La découverte sur l’IRM ou le scanner d’autres lésions vasculaires
passées inaperçues ne constitue pas un critère de non inclusion.
▲ Compréhension suffisante pour participer à l’étude : BDAE >3.
▲ AVC survenu depuis moins de 2 mois
▲ Une spasticité justifiant un traitement. Le score de Tardieu >1 (≥2) sur un des groupes
musculaires suivant : triceps sural, fléchisseur du poignet, fléchisseur des doigts,
fléchisseur du coude.
▲ Obtention du consentement du patient : si la signature du patient est physiquement

impossible à recueillir, du fait du déficit moteur, la personne de confiance désignée
par le patient signera à sa place. Dès que le patient sera en capacité de le faire, il
signera à son tour le document de consentement
▲ Bénéficiant d’un régime de sécurité sociale
Critère d’inclusion spécifique de l’étude ancillaire
▲ Signature du consentement éclairé spécifique à l’étude ancillaire.
297
Critères d’exclusion de l’étude clinique
▼ Insuffisance rénale au moment de l’inclusion : clairance de la créatinine calculée par

la formule de Cockroft inférieure à 60 ml/min
▼ Prise d’un traitement anti-spastique au moment de l’inclusion dans l’étude :
baclofène, dantrolène, tizanidine
▼ Antécédent d’injection de toxine botulique
▼ Antécédent de lésion cérébrale traumatique ou vasculaire
▼ Grossesse
▼ Antécédent de myasthénie, de syndrome de Lambert Eaton
▼ Antécédent de maladie neuromusculaire
▼ Chirurgie avec curare depuis moins d’un mois
▼ Traitement par aminosides, aminoquinoléines ou cyclosporine
▼ Pathologie évolutive au moment de l’inclusion
▼ Antécédent de crise convulsive
▼ Prise d’un traitement anti-comitial
▼ Antécédent de psychose ou de traitement par neuroleptique
▼ Bilan biologique hépatique perturbé selon le jugement de l’investigateur
▼ Formule numération sanguine perturbée selon le jugement de l’investigateur
▼ Antécédent d’intolérance ou de réaction allergique au lactose
▼ Syndrome de malabsorption au glucose ou au galactose, déficit en lactase
▼ Antécédent de réaction anaphylactique
▼ Tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice
▼ Prise d’un traitement anticoagulant : héparine à la seringue électrique ou
antivitamines K à dose efficace.
Critère d’inclusion spécifique de l’étude ancillaire
▼ Antécédent de crise d’épilepsie
▼ Matériel d’ostéosynthèse (vis, plaque)
▼ Pace maker, défibrillateur implantable, dispositif de pompe implantable, de

neurostimulateur implantable
▼ Chambre d’injection implantable (portacath)
▼ Clips chirurgicaux
▼ Éclats d’obus ou d’arme à feu
▼ Prothèse auditive
298
▼ Piercing non amovible
▼ Claustrophobie
Tab. 1 : Tableau récapitulatif du suivi patient
Tab. 2 : Tableau récapitulatif des régions cérébrales activées lors du mouvement passif d’extension de la main
saine (A) et affectée (B)
299
Tab. 3 : Tableau récapitulatif des régions cérébrales activées lors du mouvement imaginé d’extension de la main saine (A) et
affectée (B).
Annexe 7 : Productions scientifique dans le cadre de la thèse
Articles publiés dans des revues internationales à comité de lecture
1. Brihmat, N., Tarri, M., Quidé, Y., Anglio, K., Pavard, B., Castel-Lacanal, E.,
Gasq, D., De Boissezon, X., Marque, P., Loubinoux, I. (2017). Action,
observation or imitation of virtual hand movement affect differently
regions of the mirror neuron system and the default mode network. Brain
Imaging and Behavior, 0(0), 1–16. https://doi.org/10.1007/s11682-017-9804-x
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
2. Tarri, M., Brihmat, N., Gasq, D., Lepage, B., Loubinoux, I., De Boissezon, X., …
Castel-Lacanal, E. (2017). Five-day course of paired associative stimulation fails to
improve motor function in stroke patients. Annals of Physical and Rehabilitation
Medicine. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2017.11.002
3. Loubinoux, I., Brihmat, N., Castel-Lacanal, E., & Marque, P. (2017). Cerebral
imaging of post-stroke plasticity and tissue repair. Revue Neurologique, 173(9), 577–
583. https://doi.org/10.1016/j.neurol.2017.09.007
Communications orales et affichées dans des congrès avec publication de résumé
1. Brihmat, N., Tarri, M., De Boissezon, X., Gasq, D., Loubinoux, I., Marque, P., &
Castel-Lacanal, E. (2018). Effect of the association of motor imagery exercises and
paired associative stimulation in stroke patients (MIPAS). Annals of Physical and
Rehabilitation Medicine, 61, e28. https://doi.org/10.1016/J.REHAB.2018.05.062
2. Brihmat, N., Tarri, M., De Boissezon, X., Gasq, D., Marque, P., Castel-Lacanal, E., &
Loubinoux, I. (2018). Functional connectivity pattern during motor imagery and
execution of paretic hand movements of stroke patients. Annals of Physical and
Rehabilitation Medicine, 61, e27. https://doi.org/10.1016/J.REHAB.2018.05.059
Communications présentées au 12th International Society of Physical and Rehabilitation Medicine

World Congress, Paris, July 2018.
3. Marque, P., Tarri, M., Belle, M., Brimhat, N., Gasq, D., de Boissezon, X., … Castel-
Lacanal, E. (2018). Anatomy of a failure: Chronic interventional paired associative
stimulation in stroke (CIPASS). Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 61,
e415. https://doi.org/10.1016/J.REHAB.2018.05.966
Communications affichée au 12th International Society of Physical and Rehabilitation Medicine

World Congress, Paris, July 2018.
4. Brihmat, N., Tarri, M., De Boissezon, X., Marque, P., Loubinoux, I., & Castel-Lacanal,
E. (2015). Study of motor and electrophysiological effects induced by the association of
motor imagery exercises and Paired Associative Stimulation in 6 hemiplegic patients.
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 58, e2.
https://doi.org/10.1016/j.rehab.2015.07.010
Communication affichée dans des congrès internationaux
Brihmat, N., Castel-Lacanal, E., De Boissezon, X., Lebely, C., Gros-Dagnac, H., Loubinoux,
I., Marque., P. (2018). Severity of motor deficit and spasticity affects brain functional
317
connectivity of stroke patients. Organization for Human Brain Mapping (OHBM) Congress,
Singapore, June 2018.
318

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RESUME

Je remercie l’ensemble de mes collègues de ToNIC, notamment ceux de l’équipe « motricité »

Merci à mes collègues « du quotidien » de ToNIC et particulièrement ceux du bureau 308,

4.2.1. Rééducation conventionnelle motrice ................................................................................... 71

6.3. Résultats ........................................................................................................................................... 144

Une première étude a consisté à évaluer, grâce à un paradigme développé en IRMf

contenant des informations sur la cinématique du mouvement et/ou sur la fréquence

1. Généralités sur l’Accident Vasculaire Cérébral

1.1. Définition & physiopathologie

L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) correspond à l’apparition rapide d’un ensemble de

L’interruption de la vascularisation sanguine provoque le ramollissement de la zone non

L’atteinte hémorragique, qui correspond à la rupture des parois du vaisseau au niveau

D’autres facteurs peuvent augmenter le risque d’AVC notamment, l’âge, l’hypertension

Figure 1. Représentation schématique des deux types d’AVC.

L’hypertonie pyramidale ou la spasticité qui se définit comme étant un trouble moteur

Les syncinésies ou co-contractions, se définissent comme une hyperactivité anormale du

1.4. Diagnostic et Pronostic

Figure 3. Récapitulatif de certaines modalités en neuroimagerie permettant la localisation de l’AVC.

Le pronostic de récupération reste difficile à établir étant donné les comorbidités et la

2. Plasticité cérébrale et récupération motrice après un

2.1.1. Définitions & Mécanismes

La plasticité cérébrale ou la neuroplasticité se définit par la capacité d’une structure nerveuse

Focus sur la plasticité synaptique

A terme, si toutes les synapses sont potentialisées, il y a saturation du système et/ ou un

Des changements de morphologie synaptique ainsi que la synaptogenèse et le ‘prunning’

2.1.2. Formes de plasticité synaptique

Plusieurs formes de LTP sont maintenant caractérisées.

2.1.2.1. La plasticité Hebbienne

2.1.2.2. La plasticité homéostatique

2.1.3. Types de plasticité cérébrale

2.1.3.1. La plasticité développementale

Pendant le développement embryonnaire, des facteurs intrinsèques de type génétiques,

2.1.3.2. La plasticité induite par l’activité et par l’apprentissage

L’entrainement semble affecter les représentations motrice et sensorielle corticales. Ces

cérébrale 76. Des augmentations de connectivité fonctionnelle du cortex somatosensoriel

La plasticité corticale chez l’adulte semble ainsi dépendre de l’apprentissage ou de la

2.1.3.3. La plasticité cérébrale induite par un AVC

changements seront détaillés dans le chapitre « outils de mise en évidence de la plasticité

2.1.3.4. La plasticité inadaptée

La plasticité inadapatée ou maladaptative est un phénomène de plasticité cérébrale exacerbée

Ce type de plasticité a fait émerger le concept de « Learned non-use » (ou de non-utilisation

Des changements dynamiques dans la force des connexions pré-existantes à travers un

Un autre exemple de plasticité inadaptée est le déséquilibre de la balance inter-hémisphérique se

Pour une rééducation optimale et réussie, il est nécessaire de connaitre et de déterminer le

2.2. La récupération motrice post-AVC

2.2.1. Définition & mécanismes

à travers le phénomène de restitution comportementale ou de stratégies de compensation.

Une meilleure compréhension des mécanismes qui sous-tendent la récupération motrice

Figure 11. Etape de la récupération motrice après AVC selon 107.

La cascade séquentielle de processus cellulaires et moléculaires qui se déroulent après l’AVC

La récupération motrice post-AVC débute très précocement après la survenue de la lésion

2.2.1.1. La récupération biologique spontanée

La récupération spontanée est définie comme la récupération d’un comportement en

La reperfusion de la pénombre et des tissus périlésionnels va engendrer la production de

La meilleure récupération se produit lorsque les fonctions motrices, sensorielles et de

En utilisant les mesures adéquates et sensibles (mesures cinématiques globales), il a pu être

2.2.1.2. La récupération motrice par restitution comportementale

2.2.1.3. La récupération motrice par compensation

La compensation est une stratégie de récupération qui se définit comme « la substitution

2.2.2. Chronologie de la récupération post-AVC