Le tétanos

OBJECTIFS
 Définir le tétanos
 Connaitre le mode de contamination dans le tétanos (les portes d’entrées)
 Citer 4 caractéristiques cliniques du trismus
 Décrire les signes cliniques du tétanos à la phase d’état
 Enumérer au moins trois complications les plus fréquentes du tétanos
 Décrire le traitement du tétanos
 Connaitre le schéma vaccinal pour une prévention du tétanos

1. Introduction
1.1. Définition
Le tétanos est une toxi-infection bactérienne non immunisante, non contagieuse, curable, due
au Clostridium tetani ou bacille de Nicolaier. C’est une maladie à déclaration obligatoire. Le
tétanos est, caractérisé par la survenue brutale d’une hypertonie, des contractures musculaires
douloureuses et des spasmes généralisés sans une cause médicale apparente.

Selon l’OMS on distingue deux autres formes de tétanos dans le cadre du programme
d’élimination de la maladie :

 Le tétanos néonatal définit comme une maladie survenant chez un nouveau-né qui a la
capacité à téter normalement et à pleurer les 2 premiers jours de vie, mais qui perd cette
capacité entre le 3ème et le 28ème jour de vie et devient rigide et a des spasmes.

 Le tétanos maternel comme tout tétanos survenant au cours de la grossesse OU durant

les 6 semaines après la fin de la grossesse (accouchement, fausse couche ou
avortement).

1.2. Intérêt
- Épidémiologique : Fréquence est en recrudescence dans les zones tropicales du fait de la
faible couverture vaccinale chez les adultes
- Thérapeutique : C’est une urgence médicale dont le traitement curatif est bien codifié et
devant être pris en charge en milieu de réanimation infectieuse ; cependant seule la
vaccination régulièrement entretenue par des vaccins est le moyen efficace de l’écarter.
- Pronostic : C’est une maladie grave dont la létalité est d’environ 20 à 30% selon les études
en Afrique.
-Préventif : L’élimination de sa forme maternelle et néonatale constitue une priorité par
l’OMS à travers son programme d’élimination
1.3. Épidémiologie

Le tétanos reste une maladie fréquente dans les pays en développement du fait d’une couverture
vaccinale insuffisante.
La maladie touche tous les sujets, et particulièrement les sujets jeunes ou les nouveau-nés
(tétanos néonatale).
Dans le monde, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), près de la moitié des cas de
tétanos sont des tétanos néonataux.
Dans les pays industrialisés, la maladie a tendance à disparaitre. La majorité des cas surviennent
dans les pays en développement et surtout en Afrique Sub-saharienne.

1.1.1 Agent pathogène

Il s’agit du Clostridium tetani ou bacille de Nicolaïer.

C’est un bacille anaérobie strict, mobile, sporulée, ubiquitaire, tellurique, largement répandue
dans les sols, surtout chauds et humides.
Les spores sont résistantes à un grand nombre de désinfectants. Elles sont détruites par
l’exposition à la chaleur pendant 4 heures à 100°C ou par autoclave à 121°C pendant 15
minutes. La germination des spores requiert des conditions d’anaérobiose retrouvées dans les
plaies avec tissus nécrosés et souillés de corps étrangers.

1.1.2 Réservoir

Tellurique (Se trouve dans le sol) les fèces humaines et animales.

1.4. Portes d’entrée (mode de contamination)

La contamination se fait à partir d’une porte d’entrée. Toute solution de continuité cutanée ou
cutanéomuqueuse peut faire le lit d’un tétanos, si elle n’est pas traitée ou si elle est manipulée
sans asepsie. Il peut s’agir :

 d’une inoculation traumatique et accidentelle : ce sont des blessures du pied souvent

négligées ou soignées traditionnellement (AVP, piqure par pointe…),
 de pratiques traditionnelles : circoncision ; excision ; percée d’oreilles ; tatouages
péribuccaux,
 de cause obstétrical : accouchement (ou avortement) qui se fait dans des conditions
septiques et/ou à domicile avec risque de tétanos néonatal.
 de cause iatrogène : injection IM de quinine ; vaccination par scarification (BCG,
antiamaril).

Certaines portes d’entrée (P E) sont associées à la gravité du tétanos :

 PE ombilicale (nouveau né),

 PE utérine (avortement septique, accouchement à domicile),
 Fractures ouvertes,
 Brûlures étendues récentes,
  Injection intramusculaire.
 P E chirurgical (suture, cure herniaire etc…)

Les professions à risque sont : les maçons, les ferrailleurs, les agriculteurs, les éleveurs, les
éboueurs.

Les facteurs favorisants la persistance du tétanos dans les pays en développement sont :

 l’absence de vaccination gratuite pour les populations en dehors du Programme Elargi de

Vaccination (PEV) ;
 le climat chaud et humide ;
 l’insuffisance d’éducation sanitaire des populations ;
 la mauvaise hygiène corporelle et environnementale.
 l’existence de pratiques traditionnelles (excision, circoncision, accouchement traditionnel) avec
du matériel non stérile.

2. Physiopathologie
Conditions
Trois conditions sont nécessaires au développement du tétanos :
1-Absence de vaccination correcte.
2-Introduction de spore tétanique lors d’une effraction cutanée ou muqueuse.
3-Existence d’un faible niveau d’oxydoréduction (diminution de l’apport en oxygène) au
niveau de la plaie (tissu macéré, ischémié, corps étranger)
Mécanismes
A la faveur d’une PE, le bacille tétanique sous la forme de spore pénètre dans l’organisme, se
transforme en forme végétative puis demeure au niveau de la plaie, d’où il va sécréter 2
exotoxines :
 la tétanolysine ou hémolysine qui a une propriété anti-phagocytaire
 la tétanospasmine, diffusible neurotrope.

Mécanisme proprement dit :

 Cheminement anormal centripète le long des motoneurones.
 Migration trans-synaptique vers les cellules inhibitrices pré-synaptiques.
 Blocage de libération du neurotransmetteur (glycine et GABA [Gamma Amino butyrique)

=> Activité cholinergique incontrôlée (libération continue de l’acétylcholine) responsable de

spasticité ; d’où les contractures musculaires assorties de paroxysmes par moment.
Conséquences :
-Troubles nutritionnels par trismus
-Troubles neurovégétatifs par atteinte des muscles cardiaques
-Troubles respiratoires par atteinte diaphragmatique
-Troubles humoraux
3. Diagnostic positif

TDD : Tétanos généralisé chez un sujet jeune non vacciné

3.1. L’incubation
Période qui sépare l’inoculation et l’apparition des premiers signes : elle est silencieuse
Elle varie de 6 à 15 jours, mais plus cette période est courte, plus le pronostic est mauvais.
3.2. L’invasion

Période qui va de l’apparition du trismus à la généralisation des contractures.

 Le trismus : le trismus qui est une impossibilité pour le malade d’ouvrir la bouche à cause de
la contracture involontaire des muscles masséters.

C’est un trismus inaugural, bilatéral, permanent, douloureux et invincible. Parfois il peut être
absent, il est alors à rechercher par la manœuvre de l’abaisse langue captif
d’ARMENGAUD. L’irritation du Voile du palais par l’abaisse langue provoque une fermeture
automatique et brutale de bouche avec risque de cassure de l’abaisse langue.
Ce trismus est rarement isolé ; il s’accompagne de cervicalgie avec raideur de nuque.
 Dysphagie.
 Marche guindée.

NB : Plus la période d’invasion est courte, plus le tétanos est grave.

3.3. La phase d’état

La phase d’état est caractérisée par trois types de symptômes :
Contracture généralisée permanente : permanentes, douloureuses, invincibles, exacerbées
par la lumière (photophobie) les bruits (sonophobie) et l’examen du malade.
 On la retrouve au niveau de la face : trismus avec mâchoires et lèvres serrées, fentes
palpébrales rétractées ; cependant, globes oculaires mobiles. (Rire sardonique)
 Au niveau du rachis : rachis raide, en hyperextension avec la tête rejetée en arrière
associée à des membres inférieurs en extension et membres supérieurs en flexion avec une
hyperlordose lombaire décrivant un arc de cercle. C’est l’attitude caractéristique en
opisthotonos.

L’attitude en orthotonos les contractures peut entraîner une raideur en position ½ assise réalisant
le tétanos droit de LARREY.
 Au niveau du thorax : Thorax bombé en avant avec accentuation des creux sus-sternal et sus-
claviculaire.
 Au niveau de l’abdomen. Abdomen tendu « ventre de bois »La contracture s'étend à tout le
corps réalisant un « ventre de bois » par contraction des muscles abdominaux et une attitude en
opisthotonos par contracture des muscles para vertébraux (arc de cercle)

Spasmes reflexes : ce sont des crises brèves douloureuses survenant spontanément ou à

l’occasion de stimuli souvent minimes (lumière, bruit, soin médical) ; ils sont douloureux,
prenant un aspect tonique ou tonico-clonique sur les contractures, qui sont de nombre et de
durée variable. C’est un facteur de mauvais pronostic car générateur d’arrêts cardio-
respiratoires et de laryngospasme

Troubles neurovégétatifs : Ils se traduisent par des poussées tensionnelles, des accès de
tachycardie, des sueurs profuses et de la fièvre. On peut également observer des épisodes de
bradycardie et d’hypotension.

La vigilance est conservée au cours du tétanos.

4. Diagnostic bactériologique

Le diagnostic du tétanos étant essentiellement clinique, point n’est besoin d’examen

complémentaire pour confirmer le diagnostic. Les examens bactériologiques sont inutiles

5. Evolution
Le tétanos est une maladie grave qui dure 3 à 4 semaines avec une mortalité élevée (30 – 40
%). Le pronostic est conditionné par la gravité du tableau clinique, le terrain sous-jacent, la
survenue de complications. L’évolution est imprévisible et dépend du score pronostic de
MOLLARET utilisé en Europe ou celui de DAKAR établie dès la 48ème heure du début de
la maladie, utilisé en Afrique.
Complications
 L’accident thromboembolique, imposant un traitement préventif par anticoagulant,
 Les surinfections (pulmonaires, urinaires, cutanées) souvent iatrogènes,
 Les atteintes cardio-vasculaires à type de trouble du rythme et de la conduction, état de
choc de causes multiples (infectieux, cardiogénique),
 Les complications digestives, à type d'hémorragie digestive,
 Les fractures
 La décompensation de tares,
 Les complications du décubitus : escarres, infections pulmonaires, urinaires, etc
 Une insuffisance rénale
 5.1. Evaluation de la gravité
Score de Mollaret (1954)
Critères cliniques, évolutifs et thérapeutiques
Grade 1 Invasion lente > 4-5 jours
Trismus et faciès sardoniques
Raideur de la nuque
Absence de trouble respiratoire, absence de dysphagie, absence de
paroxysmes, absence de trachéotomie
Grade 2 Invasion rapide 2-3 jours
Trismus, Raideur du rachis et de l’abdomen
Trouble respiratoire, dysphagie marquée
Paroxysmes généralisées
Trachéotomie systématique
Grade 3 Invasion 24h
Dysphagie intense
Courbatures généralisées
Paroxysmes subintrantes
Blocage thoracique
Ventilation assistée et curarisation

Elle est faite à travers la classification de Dakar à établir au 2ème jour d'évolution du tétanos
Tableau : classification de Dakar(1975)
Eléments 1 point 0 point
pronostiques
Incubation < 7 jours > = 7 jours
Invasion < 2 jours > = 2 jours
Porte d’entrée Ombilicale,Utérine, accouchement Autres portes d’entrée
Intramusculaire, avortement Porte d’entrée non retrouvée
Chirurgicale, Fracture ouverte,
Brûlures étendues
Paroxysme Présent Absent
Température supérieur 38°4 inférieur ou égale à 38°4
Pouls
Adulte supérieur 120 inférieur ou égale à 120
Nouveau-né supérieur 150 inférieur ou égale à 150
Le score définit la gravité :
 tétanos frustre : le score est égal à 0, 1 ou 2,
 tétanos de gravité modérée : le score est égal à 3,
 tétanos grave : le score est égal à 4, 5 ou 6.

Forme clinique
Formes Symptomatiques
Formes frustres = F bénigne caractérisée par une évolution rapidement favorable (tétanos du
sujet vacciné).
Formes suraigües : cliniquement inexplicable, associe Dysphagie, Contractures paroxystiques,
Complication cardio-respiratoire sévère à type d’Arrêt Cardio-respiratoire.

Formes topographiques

*La Face Le tétanos céphalique de Rose se caractérise par l'apparition d'une contracture
musculaire localisée suivant une plaie céphalique. Il engendre une dysphagie, un trismus
unilatéral ou encore un tableau de paralysie faciale périphérique uni- ou bilatéral.

Le tétanos ophtalmoplégique de Worms succède à une plaie du globe oculaire ou de la paupière

et affecte généralement la IIIe paire crânienne.
*Abdomen + thorax : Tétanos thoraco–abdominale +contracture locale.
*Membres : Tétanos du membre inférieur, Contracture homolatérale PE

Forme Selon le terrain

Tétanos néonatal survient chez le nouveau-né de mère non vaccinée ; PE ombilicale puis
quelques fois après naissance. Signes cliniques généralisés. Létalité 45 –50%.
Tétanos du sujet âgé : Forme grave et pronostic réservé

6. Diagnostic différentiel
Au début, devant le trismus :
 Accident de la dent de sagesse : trismus unilatéral, sédation sous antalgique.
 Arthrite temporo-mandibulaire : trismus unilatéral seulement à pression de l’articulation
temporo-mandibulaire.
 Abcès amygdalien : trismus + fièvre + angine.
 Trismus hystérique d’origine psychoaffectif = mutisme.

La période d’état, devant les contractures :

 Méningite aiguë : Raideur méningée + fièvre. Diagnostic PL LCR trouble.
 Hémorragie méningée : diagnostic PL  LCR hémorragique.
 Rage humaine : antécédent de morsure de chien; spasme hydrophobique.
 Crise de tétanie : contractures prédominent aux extrémités ; présence de signes de
TROUSSEAU et de SCHVOSTECK + diagnostic hypocalcémie

7. Traitement
Hospitalisation en service de réanimation quelque soit la gravité de l’atteinte, pour pallier à la
détresse respiratoire.
7.1 Traitement curatif :
Buts :
- Empêcher ou inhiber le développement du bacille tétanique.
- Neutraliser la toxine circulante.
- Lutter contre les paroxysmes et les contractures de la phase d’état.
- Maintenir une bonne fonction respiratoire.
Moyens : urgence médicale+++, nécessite un traitement en unité de soins intensifs.

Moyens symptomatiques :

 Hospitalisation en milieu de soins intensifs.

 Repos avec isolement en chambre sombre et à l’abri du bruit.
 Arrêt de l’alimentation orale en cas de paroxysme ou de trismus.
 Mesures symptomatiques de réanimation
 Sédations des contractures par diazépam (Valium® 1-5 mg/Kg/j : Activité
myorelaxante importante) doit être associée au 4-OH butyrate (Gamma-OH®) pour en
potentialiser les effets. A défaut phénobarbital Gardénal®) 1-2 mg/Kg/j et 3 injections
IVD
 Apport hydroélectrolytiques et nutritionnel : Apport hydrique 2 à 3 l/j ; Apport
énergétique 2000-3000 cal /j
 Désobstruction des voies aériennes supérieures et oxygénothérapie ; les tétanos
graves peuvent bénéficier d’une assistance ventilatoire après intubation.

Moyens spécifiques :

- Traitement de la porte d’entrée (désinfection) : Nettoyage de la lésion porte d’entrée,

parage si importante, mise à plat si anfractueuse, lavage au Dakin®.
NB : Ne pas réaliser un pensement occlusif, suturer+++.
- Antibiothérapie par voie générale pénicilline g 100 000 UI/Kg/j en deux perfusions IV de
500cc SGI ou association amoxicilline-acide clavulanique 100 mg/Kg/j en 3 injections IVD (en
pratique 2g x 3 IVD). Si allergie aux Péni  métronidazole 30-35 mg/Kg/j soit 500mg x 3/j.
- Sérothérapie pour fixer la toxine utilisée du sérum hétérologue d’où doit être associée
avec des corticoïdes en Intrarachidienne.
 Adulte : SAT 1500 UI + Hémi-Succinate d’Hydrocortisone (HSHC) 25 mg.
 Enfant et nouveau-né : SAT 750 UI + HSHC 12,5 mg.

NB : Vaccination antitétanique à débuter dès les 1ers jours, 1 dose en IM

7.2 Prévention
Générale

Traitement énergique de toute plaie tétanigène.

Séroprophylaxie (SAT) utilise :
Soit du sérum animal hétérologue d’origine bovine avec des risques allergiques (prurit, œdème
de QUINCKE) ; d’où doit être injecté selon la méthode de BESREDKA qui consiste à injecter
1/10è de la dose, attendre quelques secondes, observer avant de continuer…
Soit des des tétaglobulines (gamma-globulines humaines non allergiques mais plus cher.
Vaccination (VAT) incluse dans le Programme Elargi de Vaccination à partir de l’âge de 6
semaines. Fait appel à l’anatoxine tétanique mise au point par RAMON en 1923 en formolisant
la toxine tétanique. TETAVAX®. Associé : TETRACOQ® (DTCoq+Polio), PENTACOQ®
(tetracoq+Hépatite B), T-Polio®.
 Prévention à long terme, 2 protocoles :

- 3 injections à 1 mois d’intervalle, suivi d’un Rappel à 1 an puis tous les 5 ans.
- 2 doses à un mois d’intervalle puis Rappels 3 doses à 1 an d’intervalle.
L’immunisation de la femme enceinte protège aussi le nouveau-né du tétanos néonatal.
 Prévention à court terme, en fonction de l’état vaccinal du blessé :

Après désinfection de la plaie…

 Si la dernière vaccination remonte à moins de 5 ans et plaie minime : abstention de VAT ; si la
plaie est importante 1 VAT rappel.
 Si la dernière vaccination remonte entre 5-10 ans : 1 VAT rappel ; si plaie importante 1SAT +1
VAT.
 Si la dernière vaccination remonte à plus de 10 ans, refaire vaccination complète

Tableau I : conduite à tenir pour la prévention du tétanos après plaie

Rappel de la conduite à tenir vis-à-vis de l’immunisation contre le tétanos en cas de plaie
ou blessure
Type de blessure Personne à jour de ses Personne non à jour
Vaccinations selon le
calendrier vaccinal en
vigueur*
Majeure** ou susceptible Pas d’injection Dans un bras, immunoglobuline
d’avoir été contaminée par Préciser la date du prochain tétanique humaine 250 UI.
des germes d’origine rappel Dans l’autre bras, administration
tellurique immédiate d’une dose de vaccin
contenant la valence tétanique
Proposer si nécessaire un
programme de mise à jour et
préciser la date du prochain
rappel
** Plaie majeure : plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement.

CONCLUSION :
Le tétanos est une maladie non immunisante due à la toxine de Clostridium tétani toujours
secondaire à une plaie cutanéo-muqueuse qui peut être évitée par la vaccination dès la 6ème
semaine de vie ; mais du fait de la négligence des doses de rappel on assiste à une recrudescence
des cas adultes de tétanos.