Ttanos (tetanus)

Photo Copyright C.L. Thwaites Current Anaesthesia & Critical Care IFMT-MS-2007 1

Ttanos : gnralits
Quasi disparu en pays dvelopps, le T reste un grave problme dans les PED, touchant 0.7 1 million de personnes/an avec une mortalit de 11 50% chez l adulte Il est parfaitement vitable par la vaccination Cest une toxi-infection aigu trs grave due lexotoxine neurotrope de Clostridium tetani, un bacille anarobie ubiquitaire, dont les spores se trouvent dans le sol les spores pntrent par blessure traumatique (porte dentre) qqfois iatrogne: section du cordon, injection IM, chirurgie le T nonatal (ombilical) est la forme la + grave [220.000 enfants atteints, mortalit 90%] ; lOMS espre lradiquer par vaccination IFMT-MS-2007 2 systmatique de toutes les femmes enceintes

Gographie des dcs par ttanos (WHO 1991)

bleu >10 dcs / million gris 2-10 / million blanc < 2/million

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Ttanos : histoire
Le ttanos a t remarqu et craint de longue date Egyptiens (1600 BC) & Indiens (an 400) ont dcrit la maladie 1884 : Nicolaier reproduit la maladie chez lanimal en injectant des tissus danimaux malades et des particules de sol 1889 : Kisatano isole germe, toxine et anticorps neutralisants 1897 : Nocard ralise limmunisation passive par srum 1914-18: 1re guerre mondiale, on utilise largement le srum SAT chez les blesss de guerre 1924 : Descombey met au point lanatoxine ttanique, cest dire le vaccin encore utilis aujourdhui
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pidmiologie
C tetani est ubiquitaire, ses spores trs rsistances dans le sol le T ne touche que les gens non ou incorrectement vaccins pour cette raison, seuls sont touchs les pays pauvres aux systmes de sant trop pauvres ou dfaillants le risque de ttanos est majeur aprs grandes catastrophes :
tremblements de terre, tsunami, guerres civiles

la prophylaxie gnrale par vaccination, et la prophylaxie post exposition sont parfaitement codifies le ttanos nest pas transmissible entre humains, et nest pas immunisant
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Clostridium tetani et sa toxine neurotrope

C tetani : bacille gram positif, proche de C botulinum anareobie strict, sporul (formant spores) et produisant des exotoxines Rservoir : lintestin de nombreux mammifres : cheval, bovins, ovins, chien, chat, rongeurs, volailles Spores : trs rsistantes chaleur (12 min 120C) et antiseptiques se trouvent dans le sol, la poussire, le milieu extrieur, surtout agricole (terres fertilises par fumier animal) Toxines : C tetani produit 2 toxines dont la ttanospasmine, neurotrope, extrmement puissante (dose ltale homme = 2.5 nanog / kg)
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Clostridium tetani : physiopathologie

Les spores entrent dans la peau par une plaie, y germent en anarobiose, et C tetani y pousse & scrte sa toxine La toxine diffuse par voie lymphatique, sanguine, et neurogne (remonte le long des nerfs) ; elle persiste dans les vsicules synaptiques
(porte dentre proche de la tte diffusion vers SNC + rapide)

Elle agit diffrents niveaux du SN : plaque motrice, fibres nerveuses, motoneurone de la moelle, tronc crbral, encphale, et SN autonome Elle bloque les neurotransmetteurs inhibiteurs du tonus et de la contraction musculaire conduisant des contractions non contrles Convulsions et atteinte du SN autonome (sympathique / parasympathique) peuvent galement survenir, constituant des signes de gravit
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Ttanos : clinique
1. 2. Incubation : 3j 3sem, en moy. 7j porte dentre : non retrouve dans 20% des cas; la blessure peut tre minime comme une piqre. Otite moyenne, accouchement, avortement, morsure animale sont des portes dentre rares mais possibles hypertonie : 1er symptme, dbute la face (trismus), avec volution descendante ( cou, tronc, membres) affecte la respiration (pronostic) spasmes musculaires : surviennent aprs qqs j, durent 3-4 semaines - spontans ou dclenchs par divers stimuli mcaniques / sensoriels - plusieurs accs de spasmes / j ou / heure, durant qqs minutes - spasmes laryngs asphyxie immdiate: prvention / trachotomie - le temps entre trismus et 1ers spasmes a valeur de pronostic troubles neurovgtatifs dans les formes les + svres (pronostic)
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3. 4.

5.

Ttanos : chronologie clinique

dure dincubation x et dure dextension y (temps entre dbut du trismus et 1ers spasmes) ont une importance pronostique : + ils sont courts + le T est grave
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Ttanos : clinique (2)

6. 7. 8. 9. fivre: absente habituellement (sauf grade 4 ou complications) diagnostic purement clinique, aucun examen de labo nest requis urgence mdicale, imposant l hospitalisation en unit de soins intensifs (ICU) pouvant assurer trachotomie et ventilation assiste taux de dcs varie selon les formes,lge (max chez nouveau n) et aussi les moyens techniques mis en uvre :

ex. 22% Sngal vs 11% Europe /// 43% sans USI (ICU) vs 15% avec USI

10. rcupration lente (les spasmes durent 3-4 semaines) mais habituellement complte
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Peinture du 19 sicle (par Sir Ch Bell, grand chirurgien et anatomiste cossais) muse dEdimburg

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Ttanos : clinique (3)

Spasmes et contractures voluent en descendant mchoires trismus face facis ou rire sardonique cou tte en hyper extension muscles rachidiens opisthotonos membres sup en flexion, poings ferms membres inf en extension muscles larynx et thoraciques difficults respiratoires, asphyxie Ils sont dclenchables par divers stimuli, Trs puissants, ils peuvent causer des fractures et lsions musculo- ligamentaires graves
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www.siamhealth.ne 12

Ttanos: score de gravit en 4 grades (stades)

Gr. I localis trismus; spasticit gnrale (face, cou, membre, abdomen) pas de tr respiratoires pas de spasmes pas ou peu de dysphagie Gr. II gnralis, modr trismus modr; rigidit marque spasmes prsents mais brefs tr respiratoires modrs rythme respirat augment >30 dysphagie modre Gr. III gnralis, svre trismus svre; + spasticit generale spasmes prolongs rythme respirat augment > 40 apnes; dysphagie totale tachycardie > 120 GR.IV trs svre avec dysautonomie Gr III + fivre troubles cardiovasc svres: hyper/hypo tension & tachy/brady cardia (alternant) .
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Complications du ttanos
1. Respiratoires : i) apne, ii) atelectasie, aspiration pneumonia, iii) laryngospasme, spasmes thorac iv) dstress respiratoire aigue v) complic de l excs de sedation, de ventilation & de trachotomie Cardiovasculaires : tachy /bradycardia, hypo/hypertension, ischmie myocard., arrhythmies, asystole, insuffisance cardiaque Rnales : infections, IRA Infections nosocomiales + + + pulmon dues ventilation, sepsis 5. Gastrointestinales : ilus, stase gastrique, diarrhe, hemorrhagie 6. Musculosquelet. : fracture vertebrale; rupture tendon due spasmes ; dislocation temporomandibulaire, calcifications, 7. Nutrition : amaigrissement + + 8. Thrombo embolies 9. Escarres de dcubitus 10. Syndrome de dfaillance multiviscrale(MODS)

2.

3. 4.

Prise en charge trs complexe, maladie grave, complications 14 de survenue brutale, trachotomie prventive, manager en USI (ICU)

Ttanos : critres de mauvais pronostic.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ttanos nonatal ou age avanc Porte dentre : IV (toxicomane) ou IM (IM quinine = mortalit 90%) ou chirurgicale ou brlures Incubation courte par ex. 3-4j au lieu des 7j moy usuelle Extension courte (trismus 1ers spasmes) 1-2j au lieu des 3-6j moy Spasmes svres ladmission Fivre ladmission Tachycardie ladmission

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Ttanos nonatal
forme la + frquente de T des PED 220.000 dcs de nouveaux ns / an totalement vitables par vaccination de la mre + rappel pdt la grossesse survient donc seulement chez les enfants de mre non immunise laccouchement a eu lieu au village porte dentre = plaie ombilicale aprs section non strile du cordon lOMS veut dici qqs annes radiquer le T nonatal par la vaccination systmatique en cours de grossesse
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opisthotonos

refus de boire, contracture des muscles du visage

Ttanos nonatal (2)

Symptmes : dbutent 3-14 j aprs la naissance, aprs une priode dallaitement, apptit et vie normales soudain lenfant ne peut plus tter, et devient irritable; des convulsions surviennent qui d intensit & frquence Traitement : srum antittanique et sdation doses trs leves Mortalit & squelles 95% mortalit sans traitement spcifique en soins intensifs 25% 90% mortalit avec soins intensifs contrairement grand enfant & adulte il y a dimportantes squelles
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Diagnostic diffrentiel
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Abdomen aigu (contracture des muscles abdominaux) Abcs dentaire, arthrite temporo malaire (faux trismus) Encphalite (rigidit) dont E japonaise, rage Hmorragie mninge Envenimation par morsure de serpent Mdicaments : neuroleptiques, syndr de sevrage des toxicomanes Ttanie, hystrie, catatonie

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Traitement curatif du ttanos : principes

1. 2. 3.

Voies ariennes, respiration ventilation Circulation et fluides (SAT) Im.globulines antittaniques

soit humaines (TIG) soit quines (SATeq)

* voie IV
* IM multiples sites * ou intrathcale

4. 5. 6. 7. 8.

Porte dentre: nettoyage, excision des tissus ncross Antibiot : metronidazole 7j , prfrable pni Nutrition Vaccination immdiate (coupler avec diphtrie) il sagit dun rappel la scrtion danticorps va donc tre rapide Thromboses : prvention
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Ttanos diagnostic clinique

assurer ventilation trachotomie, ventil assiste

Ttanos Traitt curatif

adapt de Thwaites 2005

1.myorelaxants : midazolam, diazepam 2. antitoxine : IG ou SAT 3. antibiot : metronid ou pni

Tr neurovgtatifs sulfate de mg atropine buvicaine morphine

Contrle spasmes benzodiazpines baclofen sulfate de mg

Thrombose prevention par anticoagulants

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Lutter contre les spasmes

1. 2. Isolement, calme, gestes doux viter les stimuli spasmognes Benzodiazpines utilises en n1 : diazepam (Dz) ou midazolam (Mz) Mz prfrable si disponible; limite du Dz = dpression respiratoire
pas dassistance respir Dz diazepam* Mz midazolam* autres medict 100 mg/24h (adulte) IV ou 2 mg/kg/j oral/sonde 5-10 mg toutes les 4h phenobarb 5mg/kg/j chlorpromaz 50 mg/j ** NB. Dz vie 36h Mz vie 3h assistance respir Jusqu 400 mg/j spasme laryng 10-20 mg IV en + de dose courante 2,5-5mg IV chlorprom 50 mgIV

sdation idale: patient qui dort, rveillable, et abdomen non contractur 3. Autres drogues utilises :
1. 2. 3. Baclofen Buvicaine au st IV : curares (pancurium et autres )

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Lutter contre les troubles neurovgtatifs

1. 2. 3. 4. Concerne le stade IV Exclusivement en unit de SI (ICU) : malade sdat et ventil Prise en charge dune grande difficult, rserve aux ansthsistes- ranimateurs Drogues de maniement difficile
1. 2. 3. 4. 5. 6. morphine sulfate de magnsie (non toxique, en cours de validation) dopamine propanolol verapamil clonidine
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Srum et immunoglobulines
TIG (immunoglob humaines) ou SATeq (srum de cheval) Curatif (ttanos dclar)
TIG:
3000-5000 ui IM (Brsil) 30% autour
de plaie dentre ?

Prventif (aprs plaie)

TIG
Plaie vue avant 24h = 250 ui IM Aprs 24h = 500 ui IM

100-200 ui/kg IM ou IV lente

(Oxford)

SATeq :
10.000 ui IV lente (Oxford) 250 ui intrathcal (Dakar)

SATeq
1500 3000 ui IM

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Pays en dvelopt : le problme du SAT quin

la plupart des PED ne disposent pas de TIC et doivent recourir SATeq les stocks sont insuffisants en cas de tremblement de terre ou tsunami le SATeq peut donner des accidents allergiques svres
immdiats = choc anaphylactique retards = maladie srique

lutilit prdictive dune dose test (SAT dilu 1/1000 1ml /voie sous cut ou IM ou mthode de Besredka) est discute: ngative elle donne une fausse scurit une majorit dexperts la rejettent meilleure prvention = avoir le ncessaire tout prt sous la main:
en cas de fivre subite, ruption ou dme aigu, malaise, dyspne, choc adrnaline sol 1/1000 0.5 mg/IM, renouveler aprs 10-15 min si pas deffet hydrocortisone ou quivalent 100 mg IV
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Prvention du ttanos en cas de plaie : recommandations OMS

statut vaccinal vaccin compltement vaccin incomplett non vaccin ou inconnu plaie propre vaccin V non ncessaire 1 dose immdiate puis complter doses manquantes + rappel 1 dose immdiate puis 3 doses + rappel plaie sale vaccin V non ncessaire Immunoglob seult si plaie trs sale (fumier) oui site diffrent du vaccin oui site diffrent de V

idem idem

le vaccin recommand est le vaccin ttanos-diphtrie DT immunoglobulin tetanos dose = 250iu IM si plaie vue dans les 24h ; = 500 ui IM si plaie trs sale ou brlure, et/ou vue aprs 24h
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Vaccination ttanos et grossesse : recommandations OMS

Dose de vaccin* N1 ou TT1 N2 ou TT2 N3 N4 N5 Quand donner le vaccin ? Le + tt possible en dbut de grossesse 1 mois aprs TT1 6 mois aprs TT2 ou grossesse suivante 1 an aprs TT3 ou la grossesse suivante 1 an aprs TT4 ou la grossesse suivante Dure de protection nulle 1-3 ans 5 ans 10 ans toute la vie active

* utiliser TT (tetanos), TD (tetanos-diphtrie) ou Td (tetanos-diphtrie minidos)

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Ttanos en Afrique
(Dakar, Sngal, Seydi et al. 2005)
410 cas (T nonatal exclu), 80% stade II, 18% st III-IV incidence au Sngal = 10-50/100.000 hab Sex ratio 2.4, age moy 20 ans Porte entre 74% plaie, 6% circoncision, 2.5% inj. IM, 11.5% non retrouv Dure hospitalisation moy 16j Complications : inf nosocomiale:pneumonie 7.5%, sepsis 2.5%, Mortalit globale 22%, mortalit stade III-IV: 56% Traitements utiliss : diazepam 2-5 mg/kg/j, Phenobarbital 5 mg/kg/j, SAT quin 250 ui / voie intrathcale sous occipitale
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Ttanos au Vietnam
(Thwaites CL, Farrar JJ et al. Trop Med Intern Health 2006)
Hpital des maladies tropicales HCMCity Reoit 250 ttanos par an (1993-2002) dans une unit spciale Mortalit globale 19.1% Facteurs significatifs associs dcs: HIV (82%), T post injection (72%), post chirurgie (41%), fivre / tr respiratoire ladmission (39% /39%), genre fm (22%) Lhop des mal tropicales de HCMC a dvelopp un score prdictif de svrit TSS (Tetanus Severity Score) 9 items simples / ge, incub, dlai hospitalis, porte dentre, tr. respir, TA, pouls, T, mal associes,
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Rfrences
1. I.H. Mallick and M.C.Winslet. A review of the epidemiology, pathogenesis and management of Tetanus - International Journal of Surgery 2004; 2: 109112 C.L. Thwaites Tetanus. Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 5057 ( Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Vietnam ) Tetanus. Oxford handbook of tropical medicine. Oxford Univ Press 2005, 414-7. Seydi M et a. Aspects actuels du ttanos Dakar Med Mal Inf 2005, 35:28-32

2.

3.

4.

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