R2C : Rang A en NOIR - Rang B en BLEU - Rang C en VERT Révision 24/10/2023

ITEM 301 : TUMEUR DU CÔLON ET DU RECTUM

Fiche réalisée en priorisant les informations et rangs comme suit : Fiche LISA > Collèges (HGE > Cancérologie)
CANCER COLORECTAL
= Atteint le côlon dans 65% des cas (sex ratio 1/1) et le rectum dans 35% des cas (avec une prédominance masculine 2/1)
- 3e cancer le plus fréquent = 44 000/an : incidence en diminution, âge moyen au diagnostic = 70 ans, 85% > 50 ans
- 2e cause de mortalité par cancer = 17 000/an : mortalité en baisse, taux de survie global à 5 ans = 60%
- 5% de la population aura un cancer du côlon/rectum

- FdR : âge > 50 ans, tabac, alcool (rôle moindre), alimentation riche en viande rouge et faible en fibres, surpoids, sédentarité,
antécédent perso d’adénome ou de CCR, atcdt familial (adénome > 1cm ou CCR pour le 1er degré, ou multiples au 2ème/3ème
degré), sd de prédisposition génétique (PAF, Lynch), MICI avec atteinte colique évoluant depuis plus de 20 ans, acromégalie
- Facteurs protecteurs : AINS, Aspirine, sport, fibres, traitement hormonal substitutif de la ménopause
- Participation insuffisante : seulement 30% de la population (un taux de 50% diminuerait la mortalité de 20%)
- Bien noter qu’on ne fait plus de test immunologique de dépistage dès le risque élevé : coloscopie d’emblée
= Population général : dépistage de masse par test immunologique de saignement occulte (FIT) dans les
Risque
selles tous les 2 ans entre 50 et 74 ans (PCZ)  coloscopie si positive (8% de cancer, 40% de polypes)
moyen
- Meilleures que Hémoccult® : meilleure sensibilité pour le dépistage de cancer et d’adénome, non
= 4%
positivé par l’alimentation (viande rouge, fruits crus), moins bonne spécificité ( nombre de coloscopies)
Atcdt d’adénome à risque (cf. fin de fiche)  Coloscopie à 3 ou 5 ans de la résection, puis
1er cas de cancer colorectal tous les 5 ans si normale
 Coloscopie à 45 ans (ou 10 ans avant l’âge
Dépistage

Risque Atcdt familial au 1er degré : 1 cas de cancer colorectal

élevé < 60 ans ou 2 cas de cancer colorectal à tout âge du diagnostic du cas index), puis tous les 5 ans
Maladie de Crohn ou RCH avec atteinte colique et
 Coloscopies itératives tous les 3 à 5 ans
évolution depuis plusieurs années
± Avec chromo-endoscopie en cas de MICI
Acromégalie
Syndrome de Lynch ou HNPCC (4% des CCR)  Coloscopies itératives tous les 1 à 2 ans
Risque très
Polypose adénomateuse familiale ± Chromo-endoscopie
élevé
± Colectomie prophylactique
Maladie héréditaire, autosomique dominante, mutation des gènes MMR (MLH1, MSH2) entraînant une
Syndrome instabilité microsatellitaire (MSI), pénétrance de 70% chez l’homme et 40% chez la femme
de Lynch Spectre étroit = CCR, endomètre, voies urinaires supérieures, intestin grêle
Spectre large = estomac, voies biliaires, ovaires, glioblastomes, tumeurs cutanés bénignes et malignes
= Situé en amont de la jonction recto-sigmoïdienne, à > 15 cm de la marge anale :
- Très longtemps asymptomatique (d’où l’importance du dépistage)
- AEG, douleurs abdominales, trouble du transit d’apparition ou de modification récente
Cancer
- Hémorragie digestive : occulte avec anémie (côlon droit surtout), visible avec méléna/rectorragies
colique
- Complication : surinfection mimant une sigmoïdite aiguë, occlusion aiguë (localisation colique
gauche ++), perforation, fistule, endocardite/septicémie à germe digestif (S. bovis)
 Diagnostic : coloscopie totale avec biopsies
SF
- Rectorragies +++ (Attention : souvent attribuées à tort à des hémorroïdes)
- Syndrome rectal : faux besoins impérieux, émissions afécales de glaires, épreintes (contraction
abdo/douleurs en FIG irradiant vers l’anus), ténesme (tension douloureuse recto-anale)
Cancer
- Trouble du transit d’apparition/modification récente (constipation/diarrhée en alternance)
rectal
- Plus rarement : occlusion aiguë, anémie, découverte de métastase
Diagnostic

 Diagnostic : rectoscopie au tube rigide ou coloscopie courte avec biopsies (coloscopie totale en
général faite pour ne pas méconnaître une 2e lésion)
- TR systématique : en cas de cancer rectal moyen ou bas décrire siège, extension endoluminale, mobile ou fixé
SC
- Extension : ganglion de Troisier, TR, hépatomégalie, ascite, nodule de carcinose péritonéale palpable
- Bilan d’extension local : Coloscopie totale : recherche de lésions synchrones du rectum et du côlon
 En cas de sténose non franchissable : coloscopie dans les 6 mois après résection
- Bilan d’extension régional et à distance : Scanner thoraco-abdomino-pelvien (ou RP + écho abdo à
Cancer
défaut) : recherche de métas surtout hépatique et pulmonaire
colique
Bilan

- IRM hépatique si doute sur métastases, autres examens (os, cerveau) également que si pt d’appel
- Dosage de l’ACE, CA19-9 : uniquement pour le suivi, jamais pour le diagnostic
- Bilan pré-thérapeutique : état général, état nutritionnel, bilan d’opérabilité (NFS, coag, créat…)
Cancer - Tout comme le cancer colique avec en plus IRM pelvienne : extension pariétale, atteinte ggaire
rectal - Écho-endoscopie rectale en 2e intention si lésion de petite taille (mobile sur le doigt) et CI à l’IRM

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= Examen anapath : description macroscopique de la pièce puis description microscopique

- Adénocarcinome : liberkühnien dans la majorité des cas (75%), colloïde, mucineux  A partir de la muqueuse
- Description du degré de différentiation (bien, moyennement ou peu différentié, ce dernier étant de – bon pronostic)
Histologie

- Classification TNM et stade AJCC : nécessite l’examen de ≥ 12 ganglions régionaux sur la pièce de colectomie
- Détermination du statut tumoral : - RAS (KRAS et NRAS) si M+ : prédictif de la non-réponse aux anti-EGFR si muté
- Mutation BRAF V600E : mauvais pronostic si muté
- Recherche de phénotype MSI : si < 60 ans ou antécédent familial ou personnel de cancer du spectre HNPCC
- Recherche de déficit en DPD : ajustement de la chimiothérapie
N1a : 1 ADP régionale
Classification

Tis : intra-épithéliale ou intra-muqueux M1a : 1 MT (dont ADP

N1b : 2-3 ADP régionales Stade 1 : T1-2
T1 : sous-muqueuse sus-claviculaire, iliaque
N1c : dépôts tumoraux Stade 2 : T3-4
T2 : musculeuse externe ou commune)
satellites Stade 3 : N+
T3 : sous-séreuse (côlon), mésorectum (rectum) M1b : plusieurs MT ou
N2a : 4-6 ADP régionales Stade 4 : M+
T4 : 4a = séreuse = péritoine, 4b = organe voisin carcinose péritonéale
N2b : ≥ 7 ADP régionales
Le collège d’HGE ne détaille que très peu les principes de ttt des cancers non métastatiques, résumé ici :
- Chirurgie de résection en 1ère intention (avec au moins 5cm de marge, associé à l’exérèse des vaisseaux et du
mésocolon contenant les ganglions lymphatiques) voire résection endoscopique si lésion très superficielle (Tis, T1sm1)
- Pour le cancer du rectum sous péritonéal (à partir de T3) : ttt néoadjuvant (= préopératoire) par chimio ou radio-
chimio est souvent nécessaire (indiqué en fonction des données de l’IRM)
- Chimiothérapie adjuvante (=post op) recommandée si envahissement ganglionnaire

NB : la fiche LiSA et le collège d’HGE (rédacteur principal de l’item) ne va pas plus loin dans le détail de la
thérapeutique contrairement au collège de cancérologie dont les détails laissés rang B dans l’ouvrage paraissent en
grande partie hors programme de la nouvelle réforme R2C : nous les laissons tout de même ci-dessous dans la fiche en
rang C dans le doute (et en laissant rang B ce qui est repris par la fiche LiSA et le collège d’HGE)
= Exérèse de la tumeur primitive avec marges de côlon sain ≥ 5 cm + exérèse des
vaisseaux et du mésocolon contenant les ganglions lymphatiques (curage)
Chirurgie - Possiblement sous coelioscopie
Cancer du - Hémicolectomie (droite ou gauche) ou sigmoïdectomie ± étendue au rectum
côlon non - Rétablissement immédiat de continuité
métastasé = FOLFOX = oxaliplatine + 5FU + acide folinique : pendant 6 mois
Cancers colorectaux non métastatiques

Chimiothérapie - Indication formelle si stade 3 (N+)

adjuvante - Discuté si stade 2 selon le pronostic : stade IIA, B ou C, âge, nombre de ganglions
examinés, phénotype MSI (de bon pronostic), différenciation…
Uniquement dans les tumeurs du bas et du moyen rectum
T3-T4 et/ou N+ :
- Radiothérapie : 25 Gy en 5 jours et intervention 7 jours après fin de traitement
Néo- OU
adjuvant - Radiochimiothérapie : 45-50 Gy en 5-6 semaines avec intervention à 7-8 semaines
En cas de réponse clinique complète : surveillance simple possible
Pour les petites tumeurs du bas et moyen rectum, une radiochimiothérapie peut être
proposée avec exérèse trans-anale de la tumeur résiduelle
= Conservation ou amputation du rectum et de l’anus : selon le siège de la tumeur 
nécessité d’une marge d’amont ≥ 5 cm et d’une marge d’aval ≥ 1 cm
- Curage mésentérique systématique
Cancer du  Tumeur T1N0 superficielle : possibilité de traitement trans-anal ou endoscopique
rectum non
- Exérèse de la tumeur jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur
métastasé Haut 10-15 cm de la
- Exérèse totale du mésorectum
rectum marge anale
- Anastomose colo-rectale ou colo-anale
Chirurgie - Exérèse de la tumeur jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur
Moyen 5-10 cm de la
- Stomie latérale temporaire avec anastomose colo-anale 2nd
rectum marge anale
- Exérèse totale du mésorectum
- Proctectomie si possible (marge rectale distale > 2 cm)
- Lésion très basse envahissant le sphincter anal ou distante de
Bas < 5 cm de la
< 1 cm (soit < 4 cm de la marge anale) : amputation
rectum marge anale
abdominopérinéale du rectum avec exérèse totale du
mésorectum et colostomie gauche terminale définitive
Adjuvant = Chimiothérapie adjuvante (FOLFOX) : si tumeur stade III (N+)

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 Intervention en urgence
- Colostomie 1ère (le plus près possible en amont de la tumeur), puis résection-
anastomose emmenant la colostomie dans un 2nd temps à 8-15 jours
- Colectomie subtotale (si caecum pré-perforatif) : lever de l’occlusion et traitement
carcinologique en 1 temps
Cancers Occlusion - Traitement endoscopique ou radiologique si risque opératoire élevé : endoprothèse
colorectaux colique trans-tumorale suivie d’une chirurgie carcinologique quelques jours après
compliqués - MT non résécable :
. Prothèse définitive si soins de support exclusif
. Stomie de décharge ou résection si chimiothérapie envisagée
- Résection de la tumeur et de la zone perforée sans rétablissement immédiat de
Cancers colorectaux non métastatiques

Perforation continuité avec 1 ou 2 stomies temporaires

- Sous triple antibioprophylaxie IV (C3G + fluoroquinolone + aminoside)
Clinique - Examen clinique : tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
- Echo abdo : tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Radio-
- RT : tous les ans pendant 5 ans
logique
- Scanner TAP : en alternance avec écho abdo et RT
Surveillance

- Coloscopie :
. 2 à 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si normale
. A 6 mois si coloscopie initiale incomplète (occlusion…)
Endo-
. A 1 an si associée à ≥ 3 adénomes ou à 1 adénome avancé (> 1 cm, villeux, dysplasie sévère,
scopique
carcinome in situ)
 Arrêt de la surveillance endoscopique si N et bénéfice incertain (comorbidité sévère, > 80 ans,
espérance de vie réduite…)
- Dosages répétés d’ACE : optionnel, recommandé si stade II-III
Autres
- PET-scanner : si  ACE avec bilan négatif
- Phénotype MSI ou si perte d’expression d’une des 4 protéines du système MMR
- Si polypose à l’endoscopie ou sur pièce opératoire
- Cancer colorectal < 40 ans
Indication à un
- Antécédents familiaux au 1er degré́ de CCR/digestif non CR/corps de l’utérus/excreto-urinaire,
test de génétique
avec au moins 2 générations atteintes, 3 cas familiaux dont l’un < 50 ans (critères d’Amsterdam II)
constitutionnelle
NB : ne pas confondre avec l’indication de test génétique somatique (modif° génétique
uniquement sur le tissu tumoral) qui est systématiquement fait sur le plvt anapath tumoral en
situation métastatique car oriente l’indication thérapeutique (MSI, RAS et BRAF)
Métastases : - 20 à 30% de métastase hépatique au diagnostic (métastase synchrone)
- 30 à 40% de risque de métastase métachrone si absente initialement
- Exérèse chirurgicale parfois possible des métastases hépatiques si synchrone = réalisable dans 10-25%
des cas, selon des critères anatomiques, techniques et carcinologiques (le nombre n’est pas limitant) :
tumorectomie, segmentectomie, lobectomie, hémi-hépatectomie, hépatectomie élargie ± traitement de
certaines métastases par radiofréquence percutanée ou per-opératoire
TTT curatif  En cas de métastase hépatique résécable : bilan par IRM hépatique + PET-scan systématique
- MT pulmonaires : discuter chirurgie d’exérèse si isolées ou associées à des MT hépatiques résécables
Cancers colorectaux métastatiques

- Carcinose péritonéale : discuter chirurgie ± chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP)

 Chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante : améliore la survie, peut rendre résécables des
métastases jugées initialement non résécables
 Réduction de la masse tumorale dans 50% des cas, amélioration de la qualité de vie et
allongement de la médiane de survie de 2 ans (en l’absence de MT résécable)
- Chimiothérapie : FOLFIRINI (5-FU + oxaliplatine + irinotécan), FOLFOX, 5-FU orale
Chimio- (capécitabine)
thérapie ± Thérapie ciblée associée :
± . Ac anti-EGFR = cetuximab, panitumumab : si RAS sauvage
Thérapie . Ac anti-VEGF = bevacizumab : si RAS muté
ciblée - Evaluation à 2-3 mois :
TTT . Discuter la chirurgie si résécable
palliatif . Réponse/stabilisation mais non résécable : poursuite de chimiothérapie ou pause
thérapeutique (avec suivi tous les 2 mois)
- Si exérèse de MT : double résection du primitif et des MT hépatiques en 1 ou 2 temps
Traitement - En l’absence de possibilité d’exérèse de MT : résection du primitif optionnelle,
chirurgical de envisagée si symptomatique (syndrome rectal, obstruction, tumeur hémorragique)
la tumeur - Palliatif :
primitive . Hémostase endoscopique : thermo-coagulation, injections hémostatiques
. Désobstruction : thermo-coagulation endoscopique, endoprothèse

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TUMEUR COLORECTALE BÉNIGNE

- Polype = tumeur bégnine de petite taille développée aux dépens de la muqueuse, faisant saillie dans la lumière
colorectale, très fréquents, prévalence 30-50% après 50 ans
- Polypose si ≥ 10 polypes
- Seulement certaines formes histologiques sont à risque de transformation maligne
= Adénome : prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn
Types histologiques

- Adénome tubuleux (75%), tubulovilleux (20%), villeux (5%) : R de transformat° croissant

transformation

- Risque de dysplasie (de bas grade = bénin, puis haut grade = cancer intra-épithélial = malin)
Polype
À risque de

- Caractéristiques morphologique : sessile, pédiculé ou plan

maligne

adénomateux
- FdR de transformation néoplasique (PCZ) : nombre ≥ 3, taille ≥ 1 cm, dysplasie de haut
grade, sous type plan ou festonné  seulement 5% des adénomes se transformeront, et 90%
des cas d’adénoK proviennent de la dégénérescence d’un polype
Adénome - Adénomes festonnés sessiles : le + svt dans le côlon D, fort risque de dégénérescence
festonné - Adénomes festonnées pédiculés (plus rares)
Autres lésions non à - Polype hyperplasique : 20-30% à 50 ans, pas de dysplasie donc pas d’évolution maligne
risque de - Polype juvénile : tubes kystiques dans le chorion, rares, chez les enfants (polypose juvénile)
transformation - Pseudo-polype inflammatoire : le + svt sur muqueuse pathologique de MICI
= Généralement asymptomatique, de découverte fortuite par coloscopie de dépistage
C
- Saignement d’un polype volumineux : rectorragie, anémie ferriprive (saignement occulte)
- Rectoscopie au tube rigide : sans préparation ou 1-2 lavement, explore le rectum et jusqu’au bas sigmoïde
Diagnostic

- Rectosigmoïdoscopie : après 1-2 lavements évacuateurs, explore le rectum et tout ou partie du sigmoïde
- Coloscopie totale (PCZ) : GOLD STANDARD, sous AG ou sédation simple, précédée d’un lavage colique complet
PC par 3-4L de PEG la veille, explore tout le côlon ± dernières anses grêles  Risque de perforation colique (1/1000)
± chromo-endoscopie (mise en évidence des reliefs) : recommandée en cas de syndrome de Lynch ou MICI
- Coloscopie virtuelle = coloscanner : validé pour la détection de polypes > 6 mm
- Vidéocapsule colique : en phase d’évaluation
- Polypectomie endoscopique : tout polype découvert doit être traité au cours de la coloscopie par destruction à la
pince (polype très petit) ou ablation à l’anse diathermique ± mucosectomie (facilite l’exérèse des polypes sessiles)
- Examen histologique systématique de la pièce de polypectomie (ou des biopsies à défaut) : type histologique, degré
de dysplasie, envahissement de la sous-muqueuse si malin
Traitement

- Résection colique segmentaire en cas d’histologie défavorable ou d’envahissement des marges de section
= Coloscopie de contrôle :
- A 3 ans si ≥ 1 FdR de transformation néoplasique
Surveillance - A 5 ans sinon (qd cas typique : < 3 adénomes, < 1cm, pas de dysplasie, pas de sous type
après exérèse histologique (villeux, festonné) ou caractéristique (plan) à risque et colo de bonne qualité
Recommandation HAS en vigueur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-
11/protocole-surveillance- polypectomie_v8.pdf
= Mutation constitutionnelle du gène APC : maladie héréditaire autosomique dominante, de
pénétrance quasi-complète  1% des CCR
- Forme classique : adénomes multiples sur le cadre colique et rectal dès l’âge de 10 ans avec
risque de K dès l’adolescence (risque cumulé de 70%)  cancérisation quasi-inéluctable < 40 ans
Polypose car svt > 100 adénomes
adénomateuse - Colectomie préventive dès la fin de l’adolescence et surveillance annuelle avant la colectomie
familiale par coloscopie discutée à partir de l’âge de 10 ans (après, surveillance du moignon rectal)
= PAF
POLYPOSE

- Adénomes duodénaux (notamment péri-ampullaire) : à dépister par endoscopie

Autres
digestive haute  duodéno-pancréatectomie céphalique si dégénérescence
tumeurs
- Tumeurs desmoïdes (mésenchymateuse) : bénigne, mortalité par compression des
associées
organes avoisinants (notamment mésentérique)
- Polypose familiale atténuée = Syndrome MAP (MYH associated polyposis) : 5 – 100 polypes, autosomique
récessif, gène MUTYH  chirurgie préventive selon le nombre
- Syndrome de Peutz-Jeghers : gène STK11, hamartomes et pigmentation cutanéo-muqueuse, risque de
Autres cancer du côlon, de l’intestin grêle, du pancréas et de l’ovaire
- Maladie de Cowden : gène PTEN, hamartomes multiples, risque cancer du sein, de l’endomètre et de la
thyroïde, plus rarement intestinal
- Polypose juvénile : gènes SMAD4 ou BMPRA1, hamartomes colorectaux fréquents  risque de CCR

CODEX.:, S-ECN.COM