13 - 01 - 2021 TD 02 : L’épisiotomie Dr.

Senouci

Définition:
- C’est un geste chirurgical qui consiste en la section de l’anneau vulvaire et du faisceau pubo rectal du muscle releveur de
l’anus, il permet de désolidariser le périnée antérieur du périnée postérieur.
- Son objectif est double :
=> Maternelle : - prévenir àcourt terme: les déchirures périnéales et les hémorragies
- àlong terme : limiter les troubles de la statique pelvienne : prolapsus génitals, urinaires, incontinence
urinaire d’effort, lésions ano-rectales, dyspareunie.
=> Fœtal : - prévenir le traumatisme fœtal surtout chez le prématuré.
- faciliter les manœuvres obstétricales.
Rappel anatomique :
- Le plancher pelvien est l’ensemble des structures située entre le péritoine pelvien et le plan de la vulve , il constitue un amas
musculo-tendineux étalétransversalement dans le petit bassin qu’il divise en 2 parties : le périnée en dessous et le petit bassin
en dessus.
- Les éléments musculaires du plan profond sont constitués par les muscles releveurs de l’anus et les muscles ischio-coccygiens.
- Le muscle releveur de l’anus est constitué de : - une partie externe sphinctérienne ou «plaque des releveurs »
- une partie interne élévatrice ou «faisceau lévatorien »
=> qui est théoriquement sectionné par l’épisiotomie.
Indications de l’épisiotomie:
=> De nécessité:
1- primiparité: le périnée est souple il n’a pas encore étédistendu.
2- périnée trop fragile : soit oedématiépar un travail prolongéou des touchers vaginaux répétés.
3- périnée trop résistant : se laissant mal distendre par le mobile fœtal comme les périnées cicatriciels ou
celui de la primipare âgée.
4- périnée hypoplasique : il a étémontréqu’une distance entre l’anus et le bord inférieur de la symphyse
Maternelles pubienne inférieur à5 à6 cm expose la parturiente a une déchirure grave malgréune épisiotomie
préventive, pour MUSSET une distance anopubienne inférieure à4cm est une indication de césarienne
prophylactique.
5- périnée anormalement distendu, du fait d’une anomalie osseuse sous-jacente comme dans la LCH
bilatérales.
=> Prophylactique :
Dans la prévention des prolapsus génito-urinaires et des incontinences urinaires d’effort
1- Excès de volume fœtal.
2- Certaines présentations : - en OS (ou le diamètre de dégagement fronto-occipital = 12,5).
Fœtales - présentation de face.
- présentation de siège.
3- Les accouchements très rapides en boulet de canon, surtout d’un enfant de petit volume (prématuré).
1- Lors des extractions instrumentales.
2- Manœuvres obstétricales.
 Principe : l’épisiotomie permet :
-La désolidarisation de l’appareil sphinctérien anal du périnée antérieur »»protection du sphincter anal
contre les déchirures.
Opératoires - Réduction de la tension sur l’orifice vulvaire.
- L’agrandissement de l’anneau vulvaire obtenus = 2 fois la longueur de l’épisiotomie.
 Moment de l’incision : l’épisiotomie ne doit être effectuée ni trop tôt ni trop tard :
- Elle doit être effectuéau moment du petit couronnement, le périnée postérieur commence às’allonger,
l’anus est dilaté,l’incision intervient lors d’une contraction utérine et d’un effort expulsif, elle est alors ni
hémorragique ni douloureuse.
- Exception dans l’accouchement du siège ou l’incision est effectuée quand la hanche antérieure est collée
sous la symphyse pubienne et la région périnéale du fœtus est visible.
Types d’incision :
1 - Incision médio-latérale :
- C’est l’incision préconisée dans la majoritédes écoles.
- Pour un droitier elle est réalisée du côtéde la patiente et inversement pour un gaucher.
- L’index et le médius de la main gauche de l’opérateur glisséentre le périnée et la présentation.
- L’incision débute au niveau de la fourchette vulvaire et se dirige à45°vers l’arrière.
- Elle intéresse la peau le plan vaginal et le plan musculaire ce qui permet de prévenir d’éventuelles déchirures
=> Avantages de cette incision : - protège le sphincter anal et le rectum.
- réparation aisée.
=> Inconvénients : - incision douloureuse et hémorragique.
- si insuffisamment longue ne protège pas des délabrements.
2 - Incision médiane :
- C’est une incision verticale partant de la fourchette vulvaire vers le sphincter préconisépar les anglo-saxons.
=> Avantages : - bien élargir le diamètre antéro postérieur de la vulve et peu hémorragique.
- sa réparation est facile car elle est symétrique et solide.
=> Inconvénients : favorise les déchirures du sphincter striéanal.
3 - Incision latérale:
- Pratiquement abandonnée.
- Elle part en dehors de la fourchette vulvaire et se dirige à90°par rapport àla verticale.
=> Inconvénients :
- risque de sectionner le canal excréteur de la glande de Bartholin mais écarte le sphincter anal et le rectum de tout danger.
- réparation difficile.
- déhiscences vulvaires asymétriques.
4 - Incision bilatérale:
-Elle ouvre au mieux l’anneau vulvaire bien que le gain apportépar cette 2ème incision soit faible.
- Elles sont plus hémorragiques et sont exposés àl’ischémie du coin périnéo-vulvaire postérieur responsable de la nécrose
cutanée et de cicatrice vicieuse.
- Leur indication doit rester exceptionnelle exemple: dans la dystocie des épaules.
L’épisiorraphie :
- Patiente en position gynécologique avec bon éclairage sous asepsie chirurgicale.
- Réalisée rapidement après délivrance,
- Choix de l’anesthésie: si épisiotomie simple ; on va faire une anesthésie locale.
- Faire un bilan lésionnel :
* S’assurer que la déchirure muqueuse ne remonte pas plus haut que l’appareil sphinctérien n’a pas ététouché.
* Recherche des déchirures associées.

=> Matériel nécessaire:

- Anesthésie dans une seringue.
- Pince àdisséquer.
- Ciseau droit.
- Porte aiguille.
- Fil résorbable.
- Valve vaginale.
- Champs perforé.
- Compresses stériles.
- Gants et doigtier.
.

- Après un bilan lésionnel on procède àla mise en place de tampon vaginal pour réduire le saignement.
- Repérer les berges de la plaie et les zones qui vont s’affronter, commencer la suture qui se fera en 03 plans :
1 - Suture de la muqueuse vaginale :
- On réalise un surjet au fil 0 ou 2 / 0.
- Sinon des points simples en allant de l’angle supérieur de la déchirure vaginale jusqu’au reliefs hyménéaux qui sont
soigneusement mis bord àbord, cette suture doit être étanche et suffisamment profonde pour limiter la constitution d’un espace
mort (source d’hématome et de surinfection).
2 - Suture du plan musculaire :
Débute avant celle de la fourchette vulvaire par des points simples la prise doit être assez large en prenant la précaution de :
- ne pas transfixer le rectum.
- ne pas multiplier le nombre de points.
- un toucher rectal de contrôle s’assure de l’absence de points transfixiant le rectum si oui l’enlever.
3 - Suture du plan cutané:
- Soit par un double surjet continu menéd’une seule aiguille au 2 / 0 ou 0.
- Soit par des points simples séparés.
- En commençant par l’angle inférieur pour une meilleure symétrie.
- Enfin reconstitution de la fourchette vulvaire.
- Vérifier les parois vaginales.
- Enlever le tampon vaginal.
- Nettoyer soigneusement au dakin ou Bétadine.
Soins du post partum :
- Toilette bétadinée 2 fois par jour ainsi après chaque selle ou miction suivie d’un séchage de la cicatrice a l’air chaud.
- Port de sous-vêtements lâches pour éviter la macération.
- ATB.
- Si lésion du sphincter anal; obtenir des selles molles régimes sans résidus, l’huile de paraffine.
- Ablation du fil au 6 - 7 j après vérification de la cicatrice.
- Lever précoce.
Complications :
- Hémorragie.
- Déchirures périnéales.
Précoce - Hématome ou thrombus.
- Douleur.
- Infections et désunion.
- Douleur chronique et dyspareunie.
- Épisiorraphie mal réparée.
Tardives - Granulome inflammatoire.
- Névrome.
=> Prévention par des massages légers de l’orifice vulvaire avec l’huile d’amande à
j 4 - j 5 et exercices de rééducation périnéale àj 10.
- L’endométriose sur cicatrice
Autres complications - Le kyste de la glande de Bartholin
- La fistule recto vaginale ou recto périnéale souvent secondaire a un point
transfixiant.

Conclusion :
- La pratique de l’épisiotomie doit être effectuée de manière sélective et restrictive, il faut pas la banaliser et l’utiliser àtore
- Elle doit être réparée avec soin pour éviter les complications secondaires.