TALBOT, PIERRE-ÉTIENNE NAS : *** **4 735 Imprimé : 2022-11-22 09:05

Agence du revenu Canada Revenue Déclaration de renseignements pour la transmission électronique Protégé B
du Canada Agency
d'une déclaration de revenus et de prestations d'un particulier une fois rempli
Année d'imposition : 2021
Les renseignements fournis dans ce formulaire visent l'année d'imposition indiquée en haut à droite. Avant de le remplir, lisez les renseignements et les instructions à la page 2. Le
particulier nommé à la partie A (ou son représentant légal) doit signer la partie F. Votre déclarant par voie électronique doit remplir la partie C et la partie D avant d'envoyer votre
déclaration. Remettez l'original signé de ce formulaire à votre déclarant par voie électronique et conservez une copie pour vous-même.
Partie A - Identification et adresse figurant sur votre déclaration de revenus (obligatoire)
Prénom Nom de famille Numéro d'assurance sociale
PIERRE-ÉTIENNE TALBOT *** **4 735
Adresse postale : n° d'app. – n° et nom de la rue CP RR Ville Prov./Terr Code postal
B-32 RUE GARIEPY L'ANGE-GARDIEN QC G0A 2K0
Obtenez votre courrier de l'ARC par voie électronique dans Mon dossier (facultatif)
Adresse de courriel :
En fournissant une adresse courriel, je m'inscris aux avis par courriel de l'ARC et j'accepte les conditions d'utilisation présentées à la page 2.
Partie B - Déclaration des montants de votre Déclaration de revenus et de prestations (obligatoire)
Inscrivez les montants suivants figurant dans votre déclaration, s'il y a lieu :
Revenu total (ligne 15000) 50 832 60
Revenu imposable (ligne 26000) 50 195 60 Remboursement (ligne 48400)
ou
Total des crédits d'impôt non
remboursables fédéraux (ligne 35000) 2 754 14 Solde dû (ligne 48500) 413 13
Partie C – Identification du déclarant par voie électronique (obligatoire)
En signant la partie F ci-dessous, je déclare que la personne ou l'entreprise ci-dessous transmet par voie électronique la nouvelle déclaration de revenus et de prestations ou la
déclaration modifiée de la personne nommée à la partie A. La partie F doit être signée avant que la déclaration soit transmise électroniquement.

Nom de la personne ou de l'entreprise : Bruno Martel Numéro du déclarant par voie électronique : J0918
Partie D – Numéro de contrôle du document (obligatoire)
Le numéro de contrôle du document généré pour mon enregistrement électronique :
J0918213DMHVJ
Partie E – Comment voulez-vous recevoir vos avis de cotisation et de nouvelle cotisation? (sélectionner une ou plusieurs des options
électroniques suivantes)
Je me suis inscrit (tel qu’indiqué à la partie A ci-haut) ou je suis déjà inscrit pour recevoir les avis par courriel de l'ARC et je peux
consulter mes avis de cotisation et de nouvelle cotisation en ligne.
J’aimerais que mon déclarant par voie électronique reçoive, pour une fois seulement, l'avis de cotisation et de nouvelle cotisation
électroniquement par l’entremise de son logiciel et qu’il m’en fournisse une copie.

Je comprends qu'en cochant (x) la case ci-dessus, j'autorise l'ARC à envoyer par voie électronique le résultat du calcul de ma cotisation ainsi
que mes avis de cotisation et de nouvelle cotisation au déclarant par voie électronique (y compris un escompteur) nommé à la partie C. Je
recevrai maintenant une copie de mes avis de cotisation et de nouvelle cotisation de mon déclarant par voie électronique. Pour en savoir plus,
lisez la section « ADC Express » à la page 2.
OU
X J’aimerais recevoir l'avis de cotisation et de nouvelle cotisation sur papier par Postes Canada.
Je recevrai mes avis de cotisation et de nouvelle cotisation par Postes Canada une fois que ma déclaration ou la déclaration modifiée aura
été évalué. Si je me suis déjà inscrit pour recevoir des avis par courriel de l'ARC et que j'ai coché cette case, je comprends que je ne recevrai
pas une copie de mon avis par l'entremise de Postes Canada.
Partie F – Déclaration et autorisation (obligatoire)
J'atteste que les renseignements inscrits aux parties A, B et C sont exacts et complets, et qu'ils révèlent la totalité de mes revenus de toutes provenances. J'atteste également que j'ai lu
les informations à la page 2 et que le déclarant par voie électronique identifié à la partie C envoie ma déclaration par voie électronique. J'autorise ce déclarant à communiquer avec l'ARC
pour corriger des erreurs ou des omissions.
Pierre-Étienne Talbot
Pierre-Étienne Talbot (22 nov. 2022 09:30 EST)
22 nov. 2022
Signature (personne indiquée à la partie A ou représentant légal) Nom et titre du représentant légal Année Mois Jour
__:__:__
HH MM SS
Loi sur la protection des renseignements personnels, fichier de renseignements personnels ARC PPU 211

T183 F (21) (This form is available in English.)

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Renseignements et instructions
Conditions d’utilisation des avis par courriel Partie F – Déclaration et autorisation
L'Agence du revenu du Canada (ARC) enverra des avis par courriel à l'adresse courriel que Si votre déclaration est envoyée au moyen de la TED, vous devez remplir les parties A, B et
vous nous avez fournie pour vous informer que vous avez reçu de la correspondance de . En signant la partie F, vous reconnaissez que, selon la Loi de l'impôt sur le revenu, vous
l’ARC dans Mon dossier, et pour vous informer de certains changements aux devez :
renseignements du compte et d’autres renseignements importants au sujet du compte. Les conserver pendant six ans tous les documents utilisés pour préparer votre déclaration
alertes par courriel qui sont admissibles pour ce service peuvent changer. Comme des et nous fournir ces documents sur demande;
alertes peuvent être ajoutées ou supprimées de ce service, vous pourriez ne pas être fournir au déclarant par voie électronique nommé à la partie C l'original de ce formulaire
informé de chaque changement. signé et en conserver une copie.
Pour consulter le courrier de l’ARC en ligne, vous devez être inscrit à Mon dossier, et/ou En signant la partie F, vous déclarez que le déclarant par voie électronique nommé à la
votre représentant doit être inscrit à Représenter un client et être autorisé pour ce compte. partie C transmet par voie électronique votre nouvelle Déclaration de revenus et de
Tout le courrier de l’ARC disponible dans Mon dossier sera présumé avoir été reçu le jour prestations ou votre déclaration modifiée en votre nom. Si votre déclaration comporte des
où l’avis par courriel a été envoyé par courriel. Tout courrier admissible à la livraison erreurs ou des omissions, vous nous autorisez à faire ce qui suit :
électronique ne sera plus imprimé et envoyée par la poste. divulguer ces erreurs ou omissions au déclarant par voie électronique;
Il est de votre responsabilité de vous assurer que l’adresse courriel que vous fournissez à lui donner, si nécessaire, les renseignements vous concernant.
l'ARC est exacte et qu'elle soit mise à jour s'il y a un changement. Les avis par courriel de Vous autorisez aussi le déclarant par voie électronique à corriger les erreurs si votre
l’ARC sont assujettis aux conditions de toute entente avec votre fournisseur de services déclaration est rejetée en apportant des changements et en transmettant votre
mobiles ou d’Internet. Vous êtes responsable de tous frais qu’ils vous imposent. déclaration de nouveau pour que nous puissions l'accepter. II ne doit toutefois pas
Ces avis par courriel ne sont pas chiffrés et ne sont pas sécurisés. Les avis envoyés par apporter des changements qui modifient de plus de 300 $ votre remboursement ou votre
courriel peuvent être perdus ou interceptés, ou peuvent être vus ou modifiés par d'autres solde dû indiqué à la partie B.
personnes qui ont accès à votre compte de courriel. Vous acceptez ce risque et En signant la partie F, vous déclarez que le déclarant par voie électronique nommé à la
reconnaissez que l’ARC ne sera pas tenue responsable si vous n’êtes pas en mesure partie C est autorisé à fournir votre adresse courriel à l’ARC dans l’intention que vous
d'utiliser ou de recevoir les avis par courriel, et qu’elle ne sera pas responsable de tout receviez votre correspondance par voie électronique si vous choisissez l’une des options
retard ou de toute incapacité d’émettre les avis. électroniques mentionné dans ce formulaire.
Les présentes conditions d'utilisation peuvent être modifiées de temps à autre. L’ARC En signant la partie F, vous confirmez avoir compris que nous sommes responsables du
enverra un préavis avant la date d’entrée en vigueur des nouvelles conditions. Vous caractère confidentiel des renseignements fiscaux produits par voie électronique seulement
acceptez que l’ARC puisse vous aviser de ces modifications en envoyant à l’adresse de après que nous avons accepté ces renseignements.
courriel que vous avez fournie, soit les nouvelles conditions, soit l’information sur l’endroit
Si vous êtes une personne agissant à titre de fiduciaire ou de représentant légal ou une
où elles se trouvent. Vous acceptez que votre utilisation de ce service après la date d’entrée
personne désignée par procuration pour le contribuable et que vous signez la partie F,
en vigueur des nouvelles conditions constitue votre acceptation des nouvelles conditions. Si
vous attestez que les renseignements inscrits dans la partie A et les montants inscrits dans
vous n’acceptez pas les nouvelles conditions, vous devez enlever l’adresse courriel que
la partie B sont exacts, complets, et révèlent la totalité des revenus de toutes provenances
vous avez fournie et ne plus utiliser le service.
du contribuable que vous représentez. Si vous êtes le représentant légal d'une personne
Partie E – Comment voulez-vous recevoir vos avis de cotisation décédée, vous devez soumettre une copie du certificat de décès au déclarant par voie
et de nouvelle cotisation? électronique. Si vous êtes une personne désignée par procuration pour le contribuable,
Utilisez cette partie du formulaire pour indiquer comment vous préférez que nous vous vous devez remettre une copie de la procuration au déclarant par voie électronique. Le
fassions parvenir vos avis de cotisation et de nouvelle cotisation. déclarant par voie électronique doit joindre une copie du certificat de décès ou de la
procuration au formulaire T183 correspondant et conserver les documents pendant une
Déjà inscrit au service de courrier en ligne de l’ARC? période d'au moins six ans suivant la date où la déclaration a été transmise. Si l'ARC
Si vous êtes déjà inscrit pour recevoir les avis par courriel de l'ARC, cochez la première demande des formulaires T183 qui sont signés par quelqu'un d'autre que le contribuable
case de la partie E à la page 1. (par exemple : mandataire désigné par procuration; administrateur de faillite; ou exécuteur
ADC express – Votre déclarant par voie électronique recevra vos ou administrateur de la succession) au déclarant par voie électronique, le déclarant par voie
électronique doit soumettre des copies de la documentation comme preuve à l'appui, ainsi
avis de cotisation et de nouvelle cotisation que les formulaires T183 demandés.
Après avoir lu et accepté les renseignements ci-dessous, cochez la deuxième case de la Si vous êtes un agriculteur ayant demandé dans sa déclaration de participer aux
partie E à la page 1 si vous voulez que votre déclarant par voie électronique reçoive vos programmes Agri-stabilité et Agri-investissement, et avez signé la partie F, vous autorisez
avis de cotisation et de nouvelle cotisation par l’entremise de son logiciel. l'ARC à communiquer les renseignements de votre Déclaration de revenus et de prestations
Votre déclarant par voie électronique doit avoir une autorisation valide aux dossiers de au ministre d'Agriculture et Agroalimentaire Canada. Vous autorisez aussi le ministre à
l’ARC afin de pouvoir recevoir vos avis de cotisation et de nouvelle cotisation. Pour en communiquer ces renseignements aux ministres provinciaux de l'Agriculture et aux
savoir plus sur la façon de demander ou d'annuler l'autorisation d'un représentant, allez à administrateurs d'autres programmes agricoles fédéraux et provinciaux. De plus, vous
canada.ca/impots-autorisation-representant. autorisez le ministre d'Agriculture et Agroalimentaire Canada à communiquer tout autre
Si vous cochez la case pour que vos avis de cotisation et de nouvelle cotisation soient renseignement que vous pourriez fournir au cours du traitement de votre demande.
accessibles électroniquement à votre déclarant par voie électronique nommé dans la partie Pour en savoir plus sur la confidentialité, consultez le formulaire T1273, État A -
C, incluant un escompteur, l'ARC ne vous enverra pas de copie papier de vos avis de Renseignements harmonisés pour les programmes Agri-stabilité et Agri-investissement et
cotisation et de nouvelle cotisation. état des résultats des activités d'une entreprise agricole pour particuliers, à
Si vous avez droit à un remboursement d'impôt et que vous n'êtes pas inscrit au dépôt canada.ca/arc-formulaires-publications.
direct, nous enverrons par voie électronique l'avis à votre déclarant par voie électronique et Exigences – Signature
votre chèque de remboursement vous sera envoyé par la poste. Si votre déclaration est
escomptée et que vous avez droit à un remboursement d'impôt, votre avis de cotisation et L'ARC acceptera une signature électronique si elle est appliquée conformément aux
votre remboursement seront envoyés à l'escompteur. Pour que votre escompteur reçoive exigences précisées par l'ARC.
l'ADC Express, vous devez choisir l'option électronique en cochant la deuxième case de la
partie E à la page 1.
Cette option électronique est valide pour les cotisations et les nouvelles cotisations de
l’année d’imposition courante seulement et n’aura aucune incidence sur les autres types de
correspondance, l’ACE, les crédits de TPS/TVH et les paiements provinciaux connexes, les
paiements anticipés de l'ACT ou tout autre paiement en trop réputé de l’impôt.
Avis de cotisation et de nouvelle cotisation sur papier
Si vous cochez la dernière case de la partie E à la page 1, vous recevrez vos avis de
cotisation et de nouvelle cotisation par l'entremise de Postes Canada une fois que nous
aurons traité votre déclaration ou votre déclaration modifiée. Si vous êtes déjà inscrit aux
avis par courriel de l'ARC et que vous avez coché cette case, vos avis seront disponibles en
ligne dans Mon dossier. Vous ne recevrez pas de copie par l'entremise de Postes Canada.

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TALBOT, PIERRE-ÉTIENNE NAS : *** **4 735 Imprimé : 2022-11-22 09:05
Renseignements et instructions
Avis de confidentialité
Nous recueillons vos renseignements personnels, y compris votre numéro d'assurance
sociale, conformément aux articles 150, 220 et 237 de la Loi de l'impôt sur le revenu. Nous
utilisons ces renseignements pour confirmer :
votre identité;
que vous avez déclaré vos revenus de toutes provenances;
l'identité de la personne ou de l'entreprise qui produit électroniquement votre
déclaration.
Nous pouvons utiliser ces renseignements pour préciser des instructions, y compris pour
savoir si nous devons poster votre avis de cotisation et tout remboursement à l'adresse de
votre déclarant par voie électronique. Nous pouvons aussi les utiliser pour déterminer si
votre déclarant par voie électronique est autorisé à vous représenter.
Si ce formulaire n'est pas rempli, le déclarant par voie électronique ne sera pas autorisé à
produire votre déclaration électroniquement.
Les renseignements personnels sont décrits dans le fichier de renseignements personnels
des Services en ligne TED, ARC PPU 211, et sont protégés selon la Loi sur la protection
des renseignements personnels. En vertu de cette loi, les particuliers ont le droit à la
protection, à l’accès à et la correction de leurs renseignements personnels. Ils ont
également le droit de déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie
privée du Canada sur la façon dont nous traitons leurs renseignements.

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 TP-1000.TE (2018-11)

Transmission par Internet de la déclaration de revenus d’un particulier

Ce formulaire s’adresse à tout particulier qui demande à une personne accréditée, ci-après appelée préparateur, de transmettre sa déclaration de revenus par Internet.
Le particulier doit fournir ce formulaire au préparateur pour déclarer que les renseignements transmis en son nom sont exacts et qu’ils font état de tous ses revenus.
Deux exemplaires de ce formulaire doivent être remplis puis signés par le particulier. Le préparateur de la déclaration de
revenus mentionné à la partie 1 et le particulier doivent conserver chacun un exemplaire pendant six ans après la date où
cette déclaration a été transmise. Aucun exemplaire de ce formulaire ne doit nous être transmis, à moins que Année d’imposition 2 0 2 1
nous en fassions la demande.

1 Renseignements sur le particulier et le préparateur

Nom de famille du particulier Prénom du particulier Numéro d’assurance sociale

TALBOT PIERRE-ÉTIENNE * * * * * 4 7 3 5

Préparateur de la déclaration de revenus

Nom de l’entreprise (comme inscrit dans Mon dossier pour les représentants professionnels) Numéro ImpôtNet Québec
Bruno Martel J0918
Adresse de l’entreprise Ind. rég. Téléphone Poste
131 Calixta-Laberge Boischatel Québec G0A 1H0 (418) 822-2675
Adresse de la succursale (si différente de la précédente) Ind. rég. Téléphone Poste

2 Déclaration et autorisation de transmettre la déclaration de revenus par Internet

Je comprends que je dois garder en ma possession toutes les annexes et tous les feuillets de renseignements ainsi que les livres, les registres et tout autre document qui sont
nécessaires pour remplir ma déclaration de revenus pour l’année d’imposition mentionnée ci-dessus, comme le prévoient la Loi sur les impôts et la Loi sur l’administration
fiscale, et que je dois fournir ces documents et ces renseignements à la demande d’un représentant de Revenu Québec.
Je comprends que les renseignements contenus dans ma déclaration de revenus préparée le 2022-11-21 et transmise à ma demande par le préparateur
mentionné à la partie 1, et dont Revenu Québec a confirmé la réception, sont réputés transmis par moi.
Je comprends que le préparateur mentionné à la partie 1 Revenus de retraite transférés par votre conjoint, selon la ligne 123
peut obtenir des renseignements confidentiels unique-
Revenu total, selon la ligne 199 52 184 96
ment si ceux-ci sont directement liés à la préparation et
à la transmission de ma déclaration, et ce, jusqu’à ce que Revenu net, selon la ligne 275 50 746 96
Revenu Québec délivre l’avis de cotisation.
Revenu imposable, selon la ligne 299 50 746 96
Je comprends que le préparateur mentionné à la partie 1 Crédits d’impôt non remboursables, selon la ligne 399 2 483 81
peut modifier ma déclaration de revenus originale si elle
est refusée pour le traitement et qu’il peut la retransmettre Montant de la ligne 470 (remboursement ou solde) -191 27
ou demander qu’une correction y soit apportée sans Remboursement transféré au conjoint, selon la ligne 476
qu’un nouveau formulaire TP‑1000.TE soit rempli, à
condition que les modifications apportées entraînent Remboursement, selon la ligne 478 191 27
une différence inférieure à 300 $ dans le résultat de la Montant transféré par votre conjoint, selon la ligne 477
ligne 470 et qu’elles n’affectent aucun montant transféré
à mon conjoint, le cas échéant. Solde à payer, selon la ligne 479

Je comprends qu’à la suite de la délivrance de l’avis de cotisation, je dois obligatoirement produire le formulaire Autorisation relative à la communication de renseignements
ou procuration (MR-69) pour donner une autorisation ou une procuration à une personne désignée afin qu’elle puisse accéder aux renseignements ou aux documents
confidentiels que Revenu Québec détient à mon sujet ou qu’elle puisse agir en mon nom auprès de ce dernier.
Je comprends que Revenu Québec ne sera responsable de la confidentialité des renseignements fiscaux transmis par Internet qu’au moment où ils lui seront devenus accessibles.
Je déclare que les renseignements fournis dans ce formulaire et dans la déclaration de revenus dont j’autorise la transmission par Internet par le préparateur mentionné
à la partie 1 sont exacts et complets et qu’ils font état de tous mes revenus. Je déclare également que, si j’ai inscrit un montant à la ligne 123, c’est parce que je veux ajouter
à mon revenu une partie des revenus de retraite de mon conjoint.
Pierre-Étienne Talbot
Pierre-Étienne Talbot (22 nov. 2022 09:30 EST) 22 nov. 2022
Signature du particulier Date

Formulaire prescrit – Président-directeur général

TALBOT, PIERRE-ÉTIENNE NAS : *** **4 735 J0918 Imprimé : 2022-11-21 15:49 Page 1 de 1