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    PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL

    (Art. R. 212-2, R. 221-10 à R. 221-14-1, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route)


    N°14880*02 (Arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite)

    1 ETAT CIVIL ET COORDONNEES DU DEMANDEUR À REMPLIR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURE

    Nom de
    C A U S S E
    naissance
    (C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

    Prénom(s) A D R I E N X A V I E R
    (Dans l'ordre de l'état civil)

    Nom d'usage
    (s'il y a lieu)
    (ex : nom d'époux(se))
    Date de Téléphone
    naissance Jour 0 4 Mois 0 3 Année 1 9 9 8 Sexe : Femme Homme portable 0 6 2 4 6 8 9 5 4 3
    (Recommandé)
    Commune de Département ou
    naissance C H A T E A U R O U X Collectivité d'outre-mer 0 3 6

    Pays F R A N C E
    (Si vous êtes né(e) à l'étranger)

    Adresse 2 0 B I S R o u t e
    N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

    D E S B E R G E R E S
    Nom de la voie
    Complément
    d'adresse
    (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit, Boîte postale, Commune déléguée)

    Code postal 3 6 3 3 0 Commune L E P O I N C O N N E T


    Courriel
    (Recommandé)
    A D R I E N _ C A U S S E @ I C L O U D . C O M

    2 Motif de la demande d’avis médical : Renouvellement périodique Nouvelle catégorie Suspension Après invalidation ou annulation Autre

    AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE
    Catégorie(s) de permis déjà détenue(s) :
    A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE
    Catégorie(s) de permis sur lesquelles porte l’avis médical :

    Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) :

    Taxi VTC Ambulance Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Enseignant de la conduite

    AVIS DU OU DES MÉDECINS


    3 Modalités du contrôle médical :

    En cabinet médical En commission médicale primaire En commission médicale d'appel Autres :

    3-1 Examens complémentaires demandés le Examen psychotechnique réalisé le

    4 Le(s) médecin(s) et agréé(s) par

    le(s) préfet(s) de (s) département(s) n° , après contrôle médical de l'intéressé(e), émettent conformément à la réglementation en vigueur
    et à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant :

    5 APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation Groupe léger Groupe lourd
    APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée à et
    à réexaminer par la commission médicale : oui non Observations :
    APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :
    dispositif de correction et/ou protection de la vision
    autres
    INAPTE Groupe léger Groupe lourd

    Après contrôle médical, le médecin agréé, consultant hors commission médicale :


    6
    ne prononce pas d’avis et renvoie l’usager devant la commission médicale primaire.

    DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RESTRICTIONS OU D'INAPTITUDE


    7
    Je soussigné(e), M.Mme déclare avoir pris connaissance des motifs
    d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite.

    8 Fait le : / / Signature et cachet du ou des médecins

    Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical)


    [Représentant légal si mineur]

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