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    Instructions Effacer les données Valider le formulaire

    Travaux publics et Services Public Works and Government PROTÉGÉ B lorsque rempli
    gouvernementaux Canada Services Canada

    FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU DÉPÔT DIRECT


    Veuillez écrire lisiblement en lettres moulées. N'utilisez pas ce formulaire pour modifier votre adresse postale. Ne
    joignez rien d'autre que votre chèque annulé à ce formulaire.

    PARTIE A - Renseignements d'identification

    Nom

    Prénom Initiale(s)

    Adresse

    Ville Province

    Code postal Nº de téléphone

    Date de naissance Nº d'assurance sociale


    (AAAAMMJJ)

    PARTIE B - Renseignements sur les paiements (Indiquer le ou les paiements pour lesquels ce
    changement doit être appliqué)

    Agence du revenu du Canada


    Remboursement d'impôt, crédit pour la taxe sur les produits et services/taxe de vente harmonisée (TPS/TVH), allocation
    canadienne pour enfants (ACE) et tous les versements de prestations provinciales ou territoriales connexes, les
    versements anticipés de l'allocation canadienne pour les travailleurs (ACT), tout autre paiement d'impôt ou de taxe
    réputé en trop, et tous les versements de prestations applicables pour les années précédentes. Je comprends que ces
    nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires fournis précédemment et qu'ils resteront
    valables jusqu'à avis contraire de ma part.

    Service Canada

    Prestations d`invalidité du
    Régime de pensions du Canada Sécurité de la vieillesse
    Régime de pensions du Canada

    Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires au dossier du ou des
    programmes de Service Canada que je choisis et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.

    PARTIE C - Renseignements bancaires (institutions financières canadiennes seulement)


    IMPORTANT : Veuillez remplir la partie C ou joindre un spécimen de chèque portant la mention « nul ».

    Nº de la succursale Nº de l'institution

    Nº de compte

    Nom(s), titulaire(s) du compte

    Cachet de l'institution financière


    (Requis si un chèque annulé n'est pas joint)

    PWGSC-TPSGC 8001-552F (2023-03)


    PARTIE D - Représentant légal
    IMPORTANT : Ne remplissez la partie D que si vous signez au nom du demandeur.
    Un représentant légal est une personne ou une organisation autorisée en vertu d'un document juridique, comme une procuration, à
    agir au nom du client comme s'ils étaient les clients eux-mêmes. Il peut s'agir, sans s'y limiter, du détenteur d'une procuration, d'un
    exécuteur testamentaire, d'un tuteur légal ou d'un curateur public.

    Nom

    Prénom Initiale(s)

    Rôle

    Adresse

    Ville Province

    Code postal Nº de téléphone

    PARTIE E - Consentement
    La transmission des renseignements personnels, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS), est conforme aux articles 5 et
    11 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion
    des finances publiques. Le receveur général utilisera et divulguera l'information aux institutions fédérales figurant dans la partie B et
    à votre institution financière, en vue d'effectuer des paiements au moyen du dépôt direct, mais ne divulguera pas votre NAS à votre
    institution financière. Vos renseignements personnels seront protégés, utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection
    des renseignements personnels, et tel que décrit dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 712 - Paiements du
    receveur général. En vertu de la Loi, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de les corriger, s'ils sont
    erronés ou incomplets.

    Pour obtenir des précisions au sujet du présent énoncé de confidentialité, veuillez communiquer avec la Direction de l’Accès à
    l'information et Protection des renseignements personnels de Services publics et Approvisionnement Canada par courriel à
    [email protected]. Si la réponse à vos préoccupations en matière de protection des
    renseignements personnels ne vous satisfait pas ou si vous désirez vous prévaloir de votre droit de plainte quant au traitement de
    vos renseignements personnels, vous pouvez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada.

    Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'Avis sur la protection des renseignements personnels et consens à la cueillette, à l'utilisation et à
    la divulgation de mes renseignements personnels conformément à l'avis.

    2 0 2 3 0 3 0 1 X
    Date (AAAAMMJJ) Signature du demandeur ou du représentant légal

    PWGSC-TPSGC 8001-552F (2023-03)


    Formulaire
    Postez votre formulaire rempli à l'adresse suivante :

    RECEVEUR GÉNÉRAL DU CANADA


    CP 5000
    MATANE QC G4W 4R6

    Besoin d'aide avec ce formulaire? Composez le 1-800-593-1666 (sans frais) lundi, mardi, mercredi et samedi
    entre 7h et 19h ou jeudi et vendredi entre 7h et 22h, heure normale de l'Est (ATS/téléimprimeur : 1-844-524-5286),
    visitez www.depotdirect.gc.ca ou consultez votre institution financière.

    Jusqu'à la mise à jour de vos renseignements sur le dépôt direct, vous continuerez de recevoir vos paiements par
    chèque ou par dépôt direct dans le compte bancaire qui figure actuellement à votre dossier.

    Si vous désirez mettre à jour vos renseignements bancaires à l'avenir, il vous faudra de nouveau remplir un
    formulaire d'inscription au dépôt direct.

    N'utilisez pas ce formulaire pour modifier votre adresse postale. Pour faire un changement d'adresse, veuillez
    communiquer avec le ministère ou l'organisme responsable de chacun de vos paiements.
    Partie A - Renseignements d'identification du demandeur
    Inscrivez le nom de famille, le prénom et les initiales de tout autre prénom, ainsi que l'adresse complète, le numéro
    de téléphone, la date de naissance et le numéro d'assurance sociale (NAS) du demandeur dans les champs prévus
    à cet effet. Tous les champs doivent être remplis.

    Partie B - Renseignements sur les paiements


    Indiquez le ou les paiements que le demandeur reçoit actuellement par chèque et pour lesquels il souhaite s'inscrire
    au dépôt direct. Si le demandeur reçoit déjà des paiements par dépôt direct et qu'il souhaite modifier les
    renseignements bancaires au dossier, indiquez le ou les paiements pour lequel la modification doit s'appliquer. Le
    ou les paiements indiqués seront déposés dans le compte bancaire indiqué à la partie C.

    Partie C - Renseignements bancaires


    Le présent formulaire sert uniquement aux paiements par dépôt direct destinés à des comptes bancaires canadiens
    qui utilisent des renseignements standards sur l'acheminement, soit un numéro de succursale, un numéro
    d'institution et un numéro de compte. Pour les paiements par dépôt direct dans des comptes bancaires à l'étranger,
    veuillez utiliser le Formulaire d'inscription au dépôt direct pour l'étranger, qui se trouve à www.depotdirect.gc.ca.

    Au lieu de remplir la partie C, vous pouvez joindre au formulaire un chèque portant la mention « nul » (voir
    l'exemple ci-dessous). Ce chèque doit être lié au compte bancaire canadien dans lequel les paiements indiqués à la
    partie B doivent être déposés. Seul votre chèque annulé (aucun autre document) peut être joint au formulaire.

    Si vous remplissez la partie C du présent formulaire, vous pouvez obtenir les renseignements d'acheminement au
    compte auprès de l'institution financière où les paiements par dépôt direct doivent être faits. Ces renseignements
    se trouvent également sur un chèque lié à ce compte bancaire. Votre institution financière doit apposer son cachet
    dans cette section pour confirmer que les bons renseignements bancaires ont été entrés, si aucun chèque annulé
    n'est envoyé avec le formulaire.

    1. Numéro de chèque (non requis). 3. Numéro de l'institution - 3 chiffres.


    2. Numéro de la succursale - 5 chiffres. 4. Numéro de compte - comme indiqué sur votre
    chèque.

    Partie D - Représentant légal


    Si le demandeur signe la partie E du présent formulaire en son propre nom, la partie D n'a pas besoin d'être
    remplie. Si vous signez le formulaire au nom du demandeur, en tant que représentant légal, veuillez indiquer votre
    nom, votre rôle, votre adresse et votre numéro de téléphone. (Exemples de « rôles » : procuration, exécuteur
    testamentaire, tuteur légal, curateur public, etc.)

    Partie E - Consentement
    Pour que le formulaire puisse être traité, vous devez le dater et le signer. Lorsque vous apposez votre signature,
    vous confirmez avoir lu et accepté l'énoncé de consentement du formulaire.
    PWGSC-TPSGC 8001-552F (2023-03)

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