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Assurance Auto Performance

Votre intermédiaire VOS RÉFÉRENCES

AMV ASSURANCE N° contrat provisoire : 231578214
33735 BORDEAUX CEDEX 9 Echéance principale : 06/06
Tel : 05.56.34.64.64 Paiement : Mensuel
Internet : www.amv.fr Date d'effet : 06/06/2023 à 16:45
ORIAS N° 07 000 513 Compagnie d’assurance : L'Equité

SOUSCRIPTEUR VÉHICULE ASSURÉ

M. FRIAK ADLEN PEUGEOT 206 1.6 HDI 110 STYLE
55 RUE DE LA JUSTICE LILLE Type 2H9HZA 06cv
RESIDENCE Immatriculation : EE365MM
RUE 55 RUE DE LA JUSTICE Le véhicule est strictement en conformité avec la carte grise.
LILLE
59200 TOURCOING

MODALITÉS À REMPLIR POUR LA FORMATION DÉFINITIVE DU CONTRAT

Les garanties de votre contrat sont acquises sous réserve de l'envoi dans les 30 jours de votre Relevé d'Informations original
confirmant vos réponses à nos questions sur vos antécédents et de votre règlement.
En fonction des éléments communiqués, des pièces complémentaires peuvent également vous être demandées.

VOS RÉPONSES À NOS QUESTIONS DE SOUSCRIPTION

RAPPEL IMPORTANT

Toute réponse fausse ou inexacte, qu'elle ait été faite par le souscripteur pour son propre compte ou en reproduisant la
réponse de tiers, peut entraîner la réduction des indemnités ou la nullité du contrat (cf. articles L113-9 et L113-8 du Code des
Assurances). Cette sanction s'applique aussi bien aux déclarations concernant le souscripteur qu'à celles émanant des tiers
que vous avez reproduites pour leur compte.

Par la signature du présent document, vous reconnaissez avoir personnellement répondu aux questions qui vous ont été posées, vous
certifiez exactes et sincères toutes les réponses lesquelles, même retranscrites par un tiers, sont exactement reproduites dans le
présent document et vous reconnaissez être informé que l'acceptation du risque par la Compagnie est effectuée sur la base de ces
réponses.

LE VÉHICULE À ASSURER
- Marque, modèle, version, type mine, puissance fiscale et énergie du véhicule à assurer ? PEUGEOT 206 1.6 HDI 110 STYLE
2H9HZA 06cv GASOIL
- Lieu de garage du véhicule ? 59200 TOURCOING
- Carte grise française ? Oui
- Titulaire de la carte grise ? Vous, votre conjoint, vos parents
- Date de 1ière mise en circulation du véhicule ? 23/02/2005
- Date d'acquisition du véhicule ? 06/06/2023
- Mode d'acquisition du véhicule ? Comptant
- Usage du véhicule ? Privé
- Mode de garage ? Voie publique

VOUS (le conducteur principal du véhicule à assurer)

- Date de naissance ? 06/06/1985
- Situation familiale ? Célibataire
- Nombre d'enfants à charge ? 0
- Profession ? Salarié(e)
- Titulaire d'un permis de conduire national en cours de validité, délivré par un état membre de l'UE vous permettant de conduire le
véhicule à assurer ? Oui
- Catégorie de ce permis de conduire ? B
- Date d'obtention de ce permis de conduire ? 06/06/2018
- Permis obtenu en conduite accompagnée ? Non
- Numéro de permis ? 134567893214
- Vous êtes assuré(e) actuellement à votre nom sans interruption pour une Auto ? depuis 24 mois et moins de 36 mois
- Coefficient de réduction/majoration auto ou moto ? 0,50 soit 50% de bonus (Fournir l'original de votre relevé d'informations comme
justificatif)

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Au cours des 36 derniers mois, avez-vous avec un véhicule vous appartenant ou non (auto ou moto) :
- Fait l'objet d'un retrait de permis de conduire supérieur à 3 mois ? Non
- Fait l'objet d'une résiliation par un précédent assureur ? Non
- Eté condamné pour conduite sous l'emprise d'un état alcoolique et/ou de stupéfiants ? Non

Au cours des 36 derniers mois, vous avez déclaré, avec un véhicule vous appartenant ou non (auto ou moto) :
- N'avoir occasionné (même partiellement) aucun sinistre responsable
- N'avoir été victime d'aucun sinistre non responsable

LES GARANTIES SOUSCRITES, LEURS MONTANTS MAXIMUM ET LES FRANCHISES APPLICABLES

RESPONSABILITÉ CIVILE
La Compagnie vous garantit contre les conséquences pécuniaires de la Responsabilité Civile que vous pouvez encourir en raison des
dommages matériels et corporels que vous pouvez causer à autrui, y compris à vos passagers.
- Dommages corporels illimités.
- Dommages matériels limités à 100000000 € en cas d'accident et 1300000 € en cas d'incendie.
Une franchise de 750 € sera appliquée si au moment du sinistre, vous ou un conducteur désigné n'êtes pas le conducteur du véhicule.

ASSISTANCE JURIDIQUE
- DÉFENSE PÉNALE ET RECOURS SUITE A ACCIDENT : la Compagnie s'engage à réclamer, soit à l'amiable, soit devant toute
juridiction la réparation des préjudices corporels ou matériels subis par l'Assuré et son éventuel passager suite à un accident imputable
à un tiers, ainsi qu'à soutenir la défense de l'Assuré devant les tribunaux répressifs à la suite d'un accident pour lequel il serait cité en
qualité de propriétaire ou gardien du véhicule assuré à concurrence de 2300 €.
- PROTECTION JURIDIQUE en cas de conflit relatif au véhicule assuré (lié à l'achat, l'entretien, la réparation du véhicule) et pour les
conséquences d'une infraction aux règles de circulation : à concurrence de 20000 € par litige.

USAGE PRIVE
Le véhicule assuré ne sert en aucun cas - MEME OCCASIONNELLEMENT - au transport, à titre onéreux, de marchandises
appartenant à des tiers, ou de voyageurs.
LE VEHICULE PEUT ETRE UTILISE POUR :
- les déplacements privés, y compris ceux liés à l'exercice bénévole d'un mandat électif ou d'une activité associative ou syndicale.

INTERMÉDIATION

Conformément à la réglementation relative à l'intermédiation, nous vous informons que le présent contrat est géré par AMV - SAS au
capital de 280 200 € - RCS BORDEAUX B 330 540 907 - Siège social : 2 rue Miguel de Cervantès -33700 Mérignac - ORIAS N° 07
000 513 (www.orias.fr) - Courtier en assurance. AMV n'a aucun lien capitalistique avec une entreprise d'assurance ni obligation
contractuelle d'exclusivité.
Service Réclamation Clients - 33735 BORDEAUX CEDEX 9.

Les garanties d'assurance du contrat AMV sont souscrites auprès de L'Equité - RCS PARIS B 572 084 697 - 2 rue Pillet-Will 75009
Paris.

Cette société est soumise au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - 4, Place de Budapest - CS 92459
- 75436 Paris Cedex 09.

VOTRE TARIF D'ASSURANCE

Pour la période du 06/06/2023 au 05/06/2024

PRIME NETTE COMPAGNIE : 304,56 €

TAXES : 73,80 €
COURTAGE D’ASSURANCE : 62,04 €
MONTANT TOTAL : 440,40 €

Ce montant sera soldé à l'aide de votre règlement initial de 73,40 € et des 10 mensualités de 36,70 € qui seront prélevées sur votre
compte bancaire le 05 de chaque mois à partir du 05/08/2023.
Conformément aux normes bancaires, vos prélèvements sont faits sous la Référence Unique de Mandat n°P231578214.

DURÉE DE VOTRE CONTRAT

Le contrat est conclu pour une durée de 12 mois à compter du 06/06/2023 à 16:45.

Il se renouvellera automatiquement pour une période de 12 mois chaque année à son échéance principale sauf résiliation par
l'une des deux parties par courrier adressé au moins de 2 mois avant cette échéance principale.

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INFORMATIONS COMMERCIALES ET LÉGALES

- La souscription du contrat AMV ne vous permet pas de bénéficier d'un délai de renonciation.
Les relations précontractuelles et contractuelles sont régies par le droit français et notamment le code des assurances.

- Les modalités d'examen des réclamations sont précisées dans les "Dispositions Générales" du contrat.

- Protection des données personnelles - Vos données personnelles sont nécessaires pour la passation, la gestion et l'exécution de vos
contrats d'assurance ainsi qu'à des fins statistiques, de contrôle interne, d'informations, d'amélioration de la relation client , ainsi qu'à
des fins règlementaires et légales de lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, et de lutte contre la fraude (pouvant
conduire à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude).
Les données sont destinées à AMV, responsable des traitements, et pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard
des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du groupe auquel appartient AMV, aux entités du groupe Generali, ainsi que si
nécessaire à des partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l'exécution des
tâches qui leur sont confiées. Les données collectées sont conservées pendant une durée adéquate, proportionnée aux finalités de
traitement et conformes aux exigences de la CNIL et de la loi. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de suppression,
d'opposition et de portabilité de vos données personnelles que vous pouvez exercer, en justifiant de votre identité, auprès d'AMV -
33735 BORDEAUX CEDEX 9 ou auprès du délégué à la protection des données à l'adresse [email protected].
Vous disposez du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL.
Plus de détails sur la protection des données personnelles sur amv.fr / Mentions légales.

- Un véhicule immatriculé à l'étranger doit être impérativement assuré auprès d'un assureur du même pays d'immatriculation que le
véhicule. C'est seulement après son immatriculation en France que le véhicule pourra être assuré en France.

- Le relevé d'informations doit vous être fourni par votre précédent assureur sur simple demande.
(Art. 12 et 13 de l'annexe à l'article A 121-1 du Code des Assurances.)

COMPOSITION DU CONTRAT

Le contrat est composé :

- des présentes Dispositions Particulières
- des Dispositions Générales n°EQAM0398R mises à votre disposition avant la souscription et consultables à tout moment
sur la page http://www.docs.amv.fr/docs/DG_AUTO_Equite.pdf?n=EQAM0398R
dont vous reconnaissez avoir pris connaissance.

Les présentes Dispositions Particulières constituent un tout indissociable de 3 pages.

De convention expresse, le fait pour l'assuré de se prévaloir des présentes Dispositions Particulières et de l'une quelconque des
stipulations du présent contrat, notamment en effectuant des déclarations relatives au risque assuré, en déclarant un sinistre ou en
fournissant à une autre personne les références du contrat pour justifier d'une garantie d'assurance, vaut acceptation irrévocable de
l'ensemble du contrat, lequel constitue un tout indivisible.

Par la signature des présentes Dispositions Particulières, vous reconnaissez avoir reçu les informations à caractère commercial sur le
contrat, accepter le contrat d’assurance établi sur la base de vos réponses à nos questions et être engagé contractuellement.

Si vous imprimez et signez manuscritement les Dispositions Particulières, les garanties ne vous seront pas acquises.

Signature Assureur : Signature du souscripteur :

le 06/06/2023

Signé électroniquement par ADLEN FRIAK

Le 06/06/2023 à 16:52:22

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 Fiche Information et Conseil
(Conformément aux articles L.521-2 et suivants et R.521-1 et suivants du Code des Assurances)

La présente Fiche Information et Conseil a pour objectif de définir vos besoins afin de vous proposer le contrat le plus adapté à votre
situation.

IMPORTANT
Vérifiez avec attention les réponses que vous nous avez fournies et validez votre Fiche Information et Conseil en bas de page pour
poursuivre et obtenir votre numéro de demande d'assurance.

Toute réponse fausse ou inexacte, qu'elle ait été faite par le souscripteur pour son propre compte ou en reproduisant la réponse de
tiers, peut entrainer la réduction des indemnités ou la nullité du contrat (cf. articles L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances). Cette
sanction s'applique aussi bien aux déclarations concernant la souscription qu'à celles émanant des tiers que vous avez reproduites
pour leur compte.

PRÉSENTATION
• Distribué et Géré par AMV - SAS au capital de 280 200 € - R.C.S BORDEAUX B 330 540 907 - Siège Social : 2, rue Miguel de
Cervantès - 33700 Mérignac. ORIAS N° 07 000 513 (www.orias.fr) - Courtier en assurance exerçant selon le b) de l'article L.521-
2,II,1 du Code des Assurances.
La rémunération d'AMV est incluse dans les montants qui vous ont été présentés sur la grille tarifaire.
Elle est constituée :
- des commissions versées par l'organisme d'assurance;
- des frais de courtage soit 62,04€
AMV est également rémunéré à travers l'application des éventuels frais suivants :
- inclus dans la prime : 1€ par prélèvement;
- non inclus dans la prime : modification, résiliation et impayés 7€ - Mise en demeure 15€ jusqu'à 150€ de prime impayée ou 30€
au-delà.
Les entreprises d'assurances avec lesquelles AMV travaille sont : L'EQUITE, GENERALI BIKE (établissement secondaire de la
compagnie d'assurance l'Equité), EUROP ASSISTANCE.
Nous vous précisons qu'AMV n’intervient pas dans le cadre d’un service de recommandation personnalisée dans la mesure où
nous exerçons avec un nombre réduit d’assureurs.
AMV n'a aucun lien capitalistique avec une entreprise d'assurance et ni obligation contractuelle d'exclusivité.
Pour toute réclamation, vous pouvez adresser un courrier à : AMV - Service Réclamation Clients - 33735 BORDEAUX CEDEX 9
AMV s'engage à accuser réception de toute réclamation dans un délai maximum de 10 jours et à y apporter une réponse dans un
délai maximum de 2 mois.
Si un désaccord persiste, vous pouvez solliciter gratuitement le Médiateur à l'adresse suivante : La Médiation de l'Assurance-TSA
50110 - 75441 Paris cedex 09. La charte de la Médiation et les conditions d'accès au Médiateur sont disponibles sur
www.mediation-assurance.org
• Assuré pour toutes les garanties (Hors assistance) par la compagnie L'Equité - RCS PARIS B 572 084 697 - 2 rue Pillet-Will 75009
Paris.

Ces sociétés sont soumises au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - 4 place de Budapest - CS
92459 - 75436 Paris Cedex 09.

BESOINS et EXIGENCES
Vous souhaitez souscrire un contrat d'assurance pour votre véhicule PEUGEOT 206 1.6 HDI 110 STYLE 2H9HZA 06cv mis en
circulation le 23/02/2005.
Les informations que vous nous avez communiquées concernent votre situation personnelle, votre véhicule et vos antécédents
d'assurance et nous permettent d'élaborer notre conseil.

VOS DECLARATIONS
Vous
M. FRIAK ADLEN
Né(e) Le : 06/06/1985
Adresse : 55 RUE DE LA JUSTICE LILLE
RESIDENCE
RUE 55 RUE DE LA JUSTICE
LILLE

Code Postal : 59200

Ville : TOURCOING
Situation familiale : Célibataire
Profession : Salarié(e)
Nombre d'enfants à charge : 0
Date de permis B : 06/06/2018
Permis obtenu en conduite accompagnée : Non
Numéro de permis : 134567893214
Vous êtes assuré(e) actuellement à votre nom sans interruption depuis : depuis 24 mois et moins de 36 mois
Coefficient de réduction/majoration : 0,50 soit 50% de bonus
Votre véhicule
Marque : PEUGEOT
Modèle commercial : 206
Version : 1.6 HDI 110 STYLE
Type Mine : 2H9HZA
Immatriculation : EE365MM
Puissance Fiscale : 06 cv
Energie : GASOIL
Date de mise en circulation : 23/02/2005
Date d'acquisition : 06/06/2023
Mode d'acquisition : Comptant
Carte grise française : Oui
Titulaire de la carte grise : Vous, votre conjoint, vos parents
Lieu habituel de garage : 59200 TOURCOING
Usage : Privé
Mode de garage : Voie publique

Vous déclarez :
Être (vous, votre conjoint ou vos parents) titulaire de la carte grise
Au cours des 36 derniers mois avec un véhicule vous appartenant ou non (auto ou moto):
- n'avoir eu aucun retrait de permis de plus de 3 mois.
- n'avoir eu aucune condamnation pour conduite sous l'emprise d'un état alcoolique et / ou de stupéfiants.
- ne pas avoir été résilié par un précédent assureur.
- n'avoir eu aucun sinistre responsable.
- n'avoir eu aucun sinistre non responsable (vol, incendie, accident).

AMV vous recommande

Au regard des renseignements fournis, les conditions présentées par le contrat AMV constituent une solution pertinente. AMV vous
recommande les garanties et option(s) les plus adaptées à votre situation :
La Formule 1 : Responsabilité civile + Assistance juridique.
Les garanties optionnelles :
- Individuelle conducteur
- AMV Assistance

TABLEAU RECAPITULATIF DES GARANTIES ET OPTIONS PROPOSÉES

GARANTIES ET OPTIONS NIVEAU DE GARANTIES
Formule 1 Formule 2 Formule 3
Responsabilité civile ✓ ✓ ✓
Assistance Juridique ✓ ✓ ✓
(Défense pénale et recours suite à accident +
Protection juridique)
Vol/Incendie ✓ ✓
Bris de glace ✓ ✓
Dommages Accident ("Tous risques") ✓
Individuelle Conducteur En option En option En option
AMV Assistance En option En option En option
Effets, Objets, Accessoires - En option En option

Le Document d'Information sur le Produit d'Assurance Auto vous a été communiqué sur l'écran - Votre Tarif. Nous vous invitons à le
consulter et à le télécharger.
L'explication des garanties et des options ainsi que le détail des franchises vous ont été fournis sur l'écran - Vos garanties et options -
Toutes les conditions relatives à l'exécution de ce contrat et ses exclusions sont détaillées dans les dispositions générales ci-jointes
que nous vous invitons à consulter et à télécharger :
Documents consultables à tout moment sur amv.fr>FAQ>Informations_générales>Documents_contractuels

- Je déclare avoir pris connaissance du Document d’Information sur le Produit d’Assurance auto
- Je déclare avoir pris connaissance et accepté les dispositions générales AUTO

VOTRE CHOIX
Vous ne souhaitez pas suivre nos recommandations et vous souhaitez assurer votre véhicule pour les garanties suivantes :
- Responsabilité civile
- Assistance juridique

Droit de renonciation dans le cadre de la vente à distance

Conformément à l’article L.112-2-1 du Code des Assurances, le droit de renonciation ne s’applique pas au contrat Auto.

Les relations précontractuelles et contractuelles sont régies par le droit français et notamment le code des assurances.

Le contrat d'assurance auto est annuel. Il se renouvellera pour une période de 12 mois chaque année à son échéance principale sauf
résiliation par l'une des deux parties.
Le montant de votre prime d'assurance est de 36,70€ /mois.

A compter du 06/06/2023 à 16H45

Signature du souscripteur :

Signé électroniquement par ADLEN FRIAK

Le 06/06/2023 à 16:52:22