Docteur Boucherit D.

Service de Gynécologie-Obstétrique
EHU d’Oran

LE FIBROME UTERIN
I-DÉFINITION :
Tumeur bénigne qui se développe aux dépens des fibres musculaires de l'utérus.
Les fibromes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes de la femme.
leur fréquence en Europe est de l'ordre de 20 % des femmes à partir de 30 ans
et de 40 % des femmes à 50 ans.
Cette fréquence augmente chez les femmes noires.
Ils croissent sous l'influence de plusieurs facteurs et en particulier, les œstrogènes
et l'hormone de la croissance.
Il s'agit d'une tumeur solide, très ferme de volume variable (de quelques mm à
plusieurs dizaines de cm) et d'un poids allant de quelques grammes à plus
de 1000 grammes.
L'utérus peut être le siège d'un seul fibrome, mais en vérité, dans 2/3 des cas,
les fibromes sont multiples (de quelques noyaux fibromateux à plusieurs dizaines
chez la même femme).
Leurs limites sont arrondies, régulières mais sans vraie capsule et à la coupe,
ils prennent l'aspect d'une structure fasciculée de coloration beige rosée.
II- HYPOTHÈSES SUR L’ÉTIOLOGIE DU FIBROME
UTÉRIN:
Étiologie exacte encore inconnue à ce jour mais nombreuses hypothèses
physiopathologiques
• Le myome proviendrait d’une mutation somatique
• Le fibrome serait l’expression myométriale d’une hyperestrogénie locale
• Les estrogènes joueraient un rôle par l’intermédiaire des
facteurs de croissance EGF, IGF, PDGF
• Les cellules des fibromes produiraient de l’estrone et de
l’estradiol

• La progestérone possèderait aussi un rôle de croissance tumorale soit

direct, soit indirect, par l’intermédiaire de l’EGF

• Les cellules du fibrome possèdent des récepteurs de l’estrogène et de la

progestérone

• Ces récepteurs se trouvent en quantité plus importante dans le fibrome

que dans le myomètre
RÔLE DES STÉROIDES SEXUELS

• Estradiol:Le nombre de recepteurs à l’E2 sont

supérieurs dans le ;ssu fibromateux que dans le
myomètre sain.Rôle des xénoestrogènes(phyto-
estrogènes, pes;cides organo-chlorés)

• Progestérone:Le nombre de récepteurs à la

progestérone sont plus nombreux dans le ;ssu
fibromateux que dans le myomètre sain.
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A-Macroscopie :
- Le fibrome est une tumeur bénigne du muscle lisse,
arrondie, dure, élastique, limitée par un pseudo capsule qui
permet le clivage entre le muscle utérin et le fibrome.
-Celui-ci est rarement seul, son volume est très variable.
son siège varie en fonction des différentes parties de
l’utérus.

B-Microscopie:
- Le fibrome est constitué par un agencement des fibres
musculaires lisses à noyaux réguliers, soutenues par des
travées de collagène.
IV-LOCALISATIONS DES FIBROMES :

Les localisations des fibromes au niveau de

l'utérus sont très variables, elles peuvent être
localisé sur le corps utérin, dans ce cas le
fibrome peut être :
LES DIFFÉRENTS TYPES DE FIBROMES UTÉRINS
• Type 0 : sous-muqueux intracavitaire (parfois pédiculé)
• Type 1 : sous-muqueux intracavitaire majoritaire (≥ 50 %)
• Type 2 : sous-muqueux intracavitaire minoritaire (< 50 %)
et interstitielle majoritaire

• Type 3 : 100 % intramural, au contact de l’endomètre

• Type 4 : 100 % intramural

• Type 5 : sous-séreux intramural majoritaire (≥ 50 %)

• Type 6 : sous-séreux intramural minoritaire (< 50 %) •
Type 7 : sous-séreux pédiculé
• Type 8:localisation autre, ligament large…..
1-INTERSTITIEL (OU INTRA MURAL) QUAND IL EST
LOCALISÉ DANS LA PAROI MUSCULAIRE DE
L’UTÉRUS,
FIBROME SOUS MUQUEUX
3- SOUS SÉREUX

quand il se développe sur la surface externe

de l'utérus ; dans ce cas le fibrome peut être :

 soit sous séreux sessile quant il tient à l'utérus

par une large base d'implantation.
 soit sous séreux pédiculé, quant il tient à
l'utérus par un pédicule plus ou moins long.
FIBROME SOUS SEREUX
FIBROME SOUS SEREUX PÉDICULÉ
B- SUR L'ISTHME UTÉRIN (ISTHMIQUE) :

Le fibrome peut se développer dans la paroi

utérine mais dans certains cas, son
développement se fait dans le paramètre
entraînant des phénomènes de compression
urétérale.
C’est le fibrome inclus dans le ligament large.
C-SUR LE COL UTÉRIN (CERVICAL) :

Quand il se développe au niveau du col utérin : Le

fibrome cervical peut se développer soit dans la
lumière du canal cervical sous forme de fibrome
sessile ou pédiculé, soit il se développe dans la
paroi du col utérin (fibrome intra mural cervical).

Il évolue souvent dans la portion sus-vaginale du

col utérin et rarement dans sa portion intra-
vaginale, puis parfois il se développe dans les
deux parties du col utérin (la portion supra
vaginale et intra vaginale.
POLYPE ACCOUCHÉ PAR LE COL
FIBROME SOUS MUQUEUX PÉDICULÉ
ACCOUCHÉE PAR LE COL
FIBROME CERVICAL
D-FIBROME INTRA LIGAMENTAIRE QUAND LE FIBROME
EST SITUÉ SUR UN LIGAMENT MAINTENANT L'UTÉRUS
COMME PAR EXEMPLE LE LIGAMENT ROND.
E-Les fibromes de l'ovaire :
rares par rapport aux localisations de l'utérus.
V-EVOLUTION:

Évolution des fibromes :

1-MODIFICATIONS DE VOLUME :

Les fibromes peuvent restés stables en volume

mais la tendance à l'augmentation de volume est
l'événement le plus habituel.

Cette augmentation se fait soit verticalement,

c'est-à-dire vers la cavité abdominale, soit
horizontalement, c'est-à-dire vers les organes de
voisinages pouvant être alors à l'origine de
phénomènes de compression (vessie, uretères
rectum, vaisseaux pelviens...).
 2-TRANSFORMATIONS :
Les fibromes peuvent subir des perturbations de la vascularisation
; l'insuffisance vasculaire aiguë ou chronique explique certaines
transformations structurelles comme :

 l'œdème ; la hyalinisation ; la thrombose ;la calcification;

 l'involution adipeuse ou le fibrome prend l'aspect d'un lipome ;

 la nécrobiose aseptique : c'est un infarctus du fibrome,

( pendant la grossesse et dans le post-partum immédiat );

 la transformation pseudo kystique suite à une nécrobiose, où

une partie du fibrome se liquéfie aboutissant à des formations
cavitaires irrégulières, à contenu trouble dépourvu de
revêtement, creusé en plein tissu myomateux ;
3-LA TORSION :

 La torsion des fibromes sous séreux

pédiculés :qui entraîne:
- la nécrobiose du fibrome, et
- la rupture de ses pédicules veineux superficiels
avec le risque de l'hémorragie intra-péritonéale.
4-L'ACCOUCHEMENT :

 L’accouchement par le col utérin des

fibromes sous muqueux à long pédicule avec
l'infection et la nécrose (sphacèle) qui sont
associées souvent à cet événement.
VI-MANIFESTATIONS CLINIQUES :
La majorité des fibromes sont asymptomatiques mais lorsqu’ils sont symptomatiques, ils affectent
significativement la qualité de vie des femmes (1,7)

• Le principal signe fonctionnel révélateur essentiel est la ménorragie

• Règles plus abondantes (hyperménorrhée)
• Et surtout plus prolongées (de 10 à 25 jours) Souvent associée à une polyménorrhée

• Fréquentes ménométrorragies associées

• Les leucorrhées sont banales

• Les douleurs sont variables

• À type de pesanteur pelvienne ou rectale
• Aigües : à type de torsion ou de coliques expulsives notamment dans les phénomènes
de nécrobiose des fibromes

• Troubles urinaires : pollakyurie, troubles de l’évacuation, rétention urinaire aigüe voire

incontinence urinaire d’effort, nycturie

• L’infertilité ou l’augmentation du volume de l’abdomen peuvent être les motifs de consultation

VII-DIAGNOSTIC :
-L’inspection de l’abdomen retrouve une voussure sous-
pubienne dans les formes à développement abdominal.

-La palpation essaiera d’apprécier le fond utérin, lisse et

régulier, ou à l’opposé, déformé par des bosselures
correspondant aux myomes multiples.

-L’examen au speculum recherche l’existence ou non d’un

écoulement, d’une déviation éventuelle du col et permet de
réaliser un frottis de dépistage systématique du cancer.

-Parfois un fibrome sous muqueux pédiculé peut apparaitre

à travers l’orifice cervical.
LE TOUCHER VAGINAL COMBINÉ AU PALPER
ABDOMINAL PRÉCISERA :

 La situation du col : dévié ou non

 La situation du corps utérin déformé par une masse

arrondie, lisse, de volume variable, ferme et élastique
ou dure, indolore, mobile et solidaire du corps utérin
auquel sont transmis les mouvements imprimés à la
tumeur et inversement, sans sillon de séparation entre
la lésion et le corps utérin ;

 Le TV étudiera l’état des annexes, la souplesse et la

sensibilité des culs de sacs vaginaux.
VIII-LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

 L’échographie :
 L’échographie permet
-de mesurer la taille des fibromes,
-de suivre leur croissance,
-ou leurs modification histologique tel que la
nécrobiose aseptique et la calcification.
-Elle permet aussi de voir une éventuelle
compression des uretères avec dilatation
pyélocalicielle.
FIBROME ASSOCIÉ À UNE GROSSESSE
FIBRME INTRA MURAL
 B-Le doppler couleur : apprécie la topographie et
l’importance des vaisseaux nourriciers qui entoure le
myome.

 C-l’hystérosonographie : permet l’exploration de la

cavité utérine en cas de fibrome sous muqueux.

 D- Hystéroscopie : permet d’affirmer l’existence de

myome sous muqueux et préciser la possibilité de
résection endoscopique pour les myomes de moins
de 2 ou 3cm.
E- Hystérosalpingographie :
- peu prescrite du fait des progrès de l’échographie, pratiqué en
l’absence de contre-indications, souvent dans un contexte
d’infertilité.

Dans le cadre d’un myome sous muqueux intra cavitaire elle se

traduit par :
 Une cavité agrandie, soufflée ;
 Image lacunaire intra cavitaire, permanente, régulière, à bord
nets, bien visible sur le profil qui montre sa base d’implantation.

Le myome interstitiel se traduit par une déformation des bords

de la cavité.

Les myomes sous séreux ne donne aucune image radiologique.

IMAGE DE SOUSTRACTION EN FAVEUR D’UN
FIBROME INTRA CAVITAIRE.
F-Imagerie par résonnance magnétique (IRM) :

-L’IRM permet de caractériser:

- le siège des fibromes,
- le nombre,
-la taille .
-L’IRM représente l’examen le plus efficace
pour la cartographie exacte des fibromes,
-L’IRM permet le diagnostic différentiel avec
l’adénomyose, le leiomyosarcome, et les masses
annexielles.
IRM MONTRANT UN GROS FIBROME À
DÉVELOPPEMENT ABDOMINOPELVIEN.
X-TRAITEMENTS :

A-L’abstention et la simple surveillance :

Un fibrome asymptomatique (n’entraînant ni

saignement, ni douleur, ni compression) et mesurant
moins de 10 cm, situation la plus fréquente, ne justifie
aucune prise en charge médicale en dehors du cas de
la femme infertile et ce, quelle que soit sa taille (à
condition que celle-ci soit < 10 cm).

Ce type de fibrome ne nécessite pas de surveillance

supplémentaire, ni clinique, ni par imagerie (Accord
professionnel).
 B-LE TRAITEMENT MÉDICAL :
1-La progestérone et les progestatifs : prescrits pour une durée de 3 à 6 mois. En cas d’échec ou de récidive il
faut discuter d’un autre traitement médical ou chirurgical.

 Promégestone Surgéstone* cp à 0 ,125 et 0,250 et 0,500mg et cp à 5mg.

 Nomégestrol lutényl* cp à 5mg.
 Acétate de noréthistérone primolut nor* cp à 10mg
 Lynéstrénol orgamétril* cp à 5mg.

 2- Les anti fibrinolytiques :

 Ils sont efficaces sur les ménorragies fonctionnelles et sont prescrits à la dose de 2 à 4g/j.

 3 Les antis inflammatoires non stéroïdiens ;

 L’acide méfanamique ponstyl* peuvent être utilisés dans le traitement des ménorragies : 2gellules 1à 3/j
dés les premiers jours des règles pendant 2 à 5 jours maximum.

 4-Les analogues de LH-RH :

 Leuproréline, triptoréline, gosériline,
  une castration médicamenteuse réversible. I
 une réduction de taille de 50% en 6 à 8sem mais ne peuvent remplacer la chirurgie car leur effets est inconstant
et surtout transitoire, le retour au volume initial se faisant dans les six mois qui suivent l’arrêt du traitement.

 Le traitement prolongé par ces produits est déconseillé étant donné l’absence de bénéfice : les bouffés de chaleur,
la sécheresse vaginale et surtout les risques d’ostéoporose. Il n’ya pas d’indication à une oestrogénothérapie
préventive de l’ostéoporose.
INDICATION DU TRAITEMENT MÉDICAL :

le traitement médical sera réservé aux myomes :

 Entrainant des ménorragies ;

 Dont le diagnostic est certain ;

 De petit ou de moyen volume ;

 Ne donnant pas d’autres complications que les

hémorragies.
MODALITÉS DU TRAITEMENT MÉDICAL :

Dans les ménorragies d’importance modérée :

Si la femme n’a pas de problème contraceptif, un traitement

de 2cp de progestatifs du 15ème au 25ème jours du cycle
peut être suffisant.

Si la femme saigne au milieu du cycle ou si les règles

reviennent avant le 20e jour, il faut accroitre la prise, du 10e
au 25e jour du cycle.

Si la femme souhaite une contraception, le traitement sera

prescrit du 5e au 25e jour du cycle.
LA SURVEILLANCE DU TRAITEMENT :

Elle sera faite par :

-des examens cliniques tous les 3 mois pour
juger de l’effet thérapeutique sur le volume des
règles (nombre de garniture),
- sur la NFS.
-Le toucher vaginal
-et l’échographie apprécieront le volume
des myomes.
IL FAUDRA ARRÊTER LE TRAITEMENT :

 Si la femme est en période pré ménopausique

et voit ses règles disparaitre sous traitement,
celui-ci sera arrêté 4 à6 mois après la
disparition des règles.
 Si la femme est réglée, souvent une reprise des
hémorragies, malgré le traitement et
l’augmentation des doses, obligera à
l’intervention.
 C-TRAITEMENT CHIRURGICAL :
deux types d'intervention chirurgicale :
-l’une conservatrice laissant en place l’utérus et ses
annexes,
-l’autre radicale emportant l’utérus avec ou sans ses
annexes.

1-La myomectomie :
on n'enlève que la tumeur si les fibromes ne sont pas trop
gros, trop nombreux et si leur localisation dans l'utérus le
permet.

-par voie abdominale,

-par cœlioscopie;
-par hystéroscopie
2-L'HYSTÉRECTOMIE :

cette technique est proposée aux femmes

porteuses de fibromes trop volumineux ou trop
nombreux et ne désirant plus d'enfant.

-Réalisable par:
- voie abdominale,
-Par voie vaginale.
SES PRINCIPALES INDICATIONS :

 Fibrome compliqué.
 Adénomyose rebelle au traitement médical.
 Les fibromes associés à une lésion génitale
patente :
 Dysplasie ou carcinome in situ du col ;
 Tumeur de l’ovaire ou de l’endomètre ;
 prolapsus génital.

 Les fibromes de gros volume ou augmentation de

volume > 10cm de diamètre.
XI-TRAITEMENTS D’ACTUALITÉS :
-Il existe un traitement connu sous le nom de
« Myolyse coelioscopique »

-basé sur la combinaison d'un traitement médical

préalable par un analogues GnRH suivi d'une
dévascularisation de fibrome effectuée par des
tires au laser Yag sur sa couronne vasculaire
(repérée par échographie-Doppler au cours de
l'intervention).
1-EMBOLISATION, UNE TECHNIQUE VALIDÉE ;

 Parmi les méthodes de destruction des fibromes

non chirurgicales, l'embolisation des artères
utérines est à ce jour l'une des techniques les plus
développées et désormais validée à long terme.
 L'intervention est réalisée sous anesthésie locale
 L'embolisation est efficace pour traiter les
fibromes symptomatiques.
 Elle permet une réduction substantielle de leur
volume.
 Les taux de complications sont inférieurs ou égaux
à ceux de l'hystérectomie ou de la myomectomie.
VOLUMINEUX MYOME ACCOUCHÉ PARLE COL
MÊME MYOME ACCOUCHÉ PAR LE COL , BIEN
VISIBLE À LA COUPE
MYOMES INTRA MURAL ET INTRA CAVITAIRE
DÉFORMATION DE LA CAVITÉ PAR UN MYOME
MYOME INTERSTITIEL ANTÉRIEUR
MYOME DE LA PAROI AVEC CAVITÉ
UTÉRINE VISIBLE