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    Anesthesie Du Diabetique

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    Assia Lahssini
    Ce document décrit la prise en charge anesthésique des patients diabétiques. Il souligne l'importance d'une évaluation préopératoire complète pour détecter les complications du diabète, et recommande un contrôle glycémique strict peropératoire et postopératoire pour éviter les variations de glycémie et l'hypoglycémie.

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    Anesthesie du diabetique

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    Anesthesie du diabetique

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    Ce document décrit la prise en charge anesthésique des patients diabétiques. Il souligne l'importance d'une évaluation préopératoire complète pour détecter les complications du diabète, et recommande un contrôle glycémique strict peropératoire et postopératoire pour éviter les variations de glycémie et l'hypoglycémie.

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    Anesthesie Du Diabetique

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    Ce document décrit la prise en charge anesthésique des patients diabétiques. Il souligne l'importance d'une évaluation préopératoire complète pour détecter les complications du diabète, et recommande un contrôle glycémique strict peropératoire et postopératoire pour éviter les variations de glycémie et l'hypoglycémie.

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    Anesthésie du diabétique

    Objectifs
    • Définir le diabète

    • Connaître les objectifs de la PEC préopératoire

    • Connaître les modalités de la PEC peropératoire

    • Connaître les principes de la PEC postopératoire

    Introduction
    Véritable problème de santé ; 25% de la population générale.

    La morbi-mortalité est liée à ses complications micro et macroangiopathiques avec au


    premier plan, le risque cardio vasculaire a l’origine de 80% de décès

    La période periopératoire est à haut risque de décompensation de ces lésions dégénératives

    L’évaluation rigoureuse préopératoire de ces lésions, le contrôle glycémique peropératoire


    et la prévention des complications post opératoire représentent les points clés de la prise en
    charge anesthésique du diabétique

    Définition
    • Le diabète est caractérisé par une anomalie du métabolisme du glucose en lien avec
    un défaut de sécrétion (insulinopénie) : diabète de Type 1 et/ou d’utilisation
    (insulinorésistance) de l’insuline : diabète de Type 2

    • Diabète : 2 glycémies à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l) ou > 2g/l (11 mmol/l) a n’importe
    quel moment de la journée

    • Sujet normal =glycémie à jeun < 1,10 g/l

    • Glycorégulation anormale=1,10 <glycémie<1,26 g/l


    Evaluation et Préparation préopératoire
    Evaluation préopératoire :
    L’évaluation préopératoire est essentielle lors de la CPA ; elle recherchera essentiellement
    les complications du diabète (complications dégénératives et anomalie des structures du
    collagène) et les comorbidités associées

    Complications dégénératives
    D’autant plus précoces que le diabète est déséquilibré : Macro-angiopathie ;
    Microangiopathies ; Neuropathie diabétique ; Anomalies de structure du collagène

    Macro-angiopathie :
    Le Diabète est un facteur favorisant de la création d’athérosclérose aux dépens des gros
    vaisseaux :

     Des vaisseaux coronaires : (insuffisance coronarienne et Infarctus)


    Risque coronarien est 2 à 4 fois plus important et plus fréquent chez le
    diabétique

    Souvent silencieux cliniquement nécessitant son dépistage

     HTA est présente chez


    50% des diabétiques

    Facteur aggravant la coronaropathie et les lésions de microangiopathie

     Contrôle strict de la pression artérielle


    • Les artères des membres (Artériopathie oblitérantes des membres
    inférieurs)

    • Les artères cérébrales (Accident vasculaire cérébral : AVC)

    Microangiopathie
    Lorsqu’il touche les petits vaisseaux périphériques des reins, des nerfs et de la rétine ..
    • Néphropathie

    L’insuffisance rénale chronique IRC : est une complication fréquente ;


    évaluation de la fonction rénale

    Risque d’Infections urinaires  ECBU

     Risque d’insuffisance rénale aigue IRA péri opératoire  prévention

    • Rétinopathie

    • Cardiomyopathie

    Mort subite (sujet jeune)


    Défaillance cardiaque, troubles rythme  Échodoppler cardiaque

    • Neuropathie diabétique
     Neuropathie périphérique
    La classique neuropathie des diabétiques caractérisée par une hypoesthésie des extrémités
    ou au contraire une neuropathie douloureuse

     Neuropathie végétative ou dysautonomie


    Présente chez 20-50% diabétiques, souvent sous- estimée, c’est l’atteinte des fibres
    nerveuses ortho et parasympathique se caractérise par une diminution de l’activité du
    système vagal touchant la majorité des organes et donc des symptomatologies diverses :

     Dégénérescence des fibres sympathiques : du cœur et vaisseaux


    (dérégulation de contrôle tensionnel avec hypotension orthostatique ;
    troubles de rythme …), gastrique (gastroparésie), colique (diarrhée.),
    vésicale (pollakiurie, dysurie, rétention aigue d’urines) ……

    D’où Tests d’évaluation de la dysautonomie

    Anomalies de structure du collagène


    Le diabétique présente une anomalie de synthèse du collagène au niveau des tissus mous et
    des articulations :
    • Enraidissement au niveau des articulations IP et MPsigne de la prière

    Prédictif d’intubation difficile

    • Enraidissement et rigidité au niveau du rachis cervical : fixation de l’articulation


    atlanto-occipitale et défaut d’extension et de flexion  Risque d’intubation difficile
    est majorée par 10 avec une incidence de 2,1%

    • Retard et défaut de cicatrisation

    • Risque infectieux

    Préparation préopératoire
    Contrôle glycémique préopératoire
    Adaptation thérapeutique ; Objectifs : éviter les grandes variations glycémiques et
    l’hypoglycémie

    • Diabète type 1

    Ne jamais arrêter l’insuline

    -Si Insuline administrée en multi injections selon un schéma en bolus :


    Poursuite de l’insulinothérapie habituelle la veille de l’intervention avec repas du soir

    Perfusion avec du SG 5% avant et après l’intervention avec débit sécurisé 125 ml/h (100 à
    150 g/j)

    Protocole insuline adapté au suivi glycémique

    -Si insuline administrée par pompe à insuline sous cutanée :


    Arrêt de la pompe a insuline le matin de la chirurgie puis relais par Insuline IVSE

    Perfusion avec du SG 5% avant et après l’intervention avec débit sécurisé 125 ml/h (100 à
    150 g/j)

    Protocole insuline adapté au suivi glycémique


    • Diabète type 2

    Les recommandations tendent à conserver le traitement oral dès que cela est possible :
    néanmoins, l’adaptation thérapeutique va dépendre de l’intensité de l’agression chirurgicale

     Diabète équilibré et chirurgie mineure ou majeure : conservation des ADO

    Metformine : pas de prise la veille au soir

    Biguanides à arrêter 48h avant chirurgie

    Autres ADO : pas de prises le matin

     Diabète déséquilibré et/ou chirurgie majeure :

    Hospitalisation la veille de l’intervention avec un Protocole insuline adapté au


    suivi glycémique

    Technique anesthésique
    • Choix dicté par le type d’intervention et les répercussions sur les grandes fonctions :
    AG/ALR

    Anesthésie Locorégionale : ALR 


    Avantages
    • Conscience conservée : détection hypoglycémie

    • Évite les complications intubation et risque inhalation

    • Équilibre métabolique peropératoire facile

    • Reprise plus rapide alimentation

    • Analgésie postopératoire

    Inconvénients
    • Risque instabilité cardio-vasculaire/dysautonomie : grande prudence

    • Aggravation neuropathie périphérique


    Anesthésie générale : AG
    Inconvénients
    • Risque intubation difficile (matériel d’ID à proximité)

    • Risque inhalation en présence de gastroparésie (ISR)

    • Instabilité HD à l’induction par dysautonomie (remplissage vasculaire, agents


    sympathomimétiques)

    • Retarde le diagnostic d’hypoglycémie peropératoire (contrôle glycémique)

    • Risque de compressions cutanées et nerveuses

    (Une attention particulière doit être portée à l’installation et aux postures des malades :
    usage de géloses de protection est recommandé au niveau des points d’appui)

    Avantages
    Évite inconvénients de l’ALR

    Monitorage
    • Standard

    • Monitorage adapté au terrain et comorbidité : le monitorage hémodynamique non


    invasif est le plus souvent suffisant, chez le diabétique dysautonomique lors d’une
    chirurgie a risque de grandes variations polémiques ; la mise en place d’une pression
    artérielle invasive voire d’un monitorage du débit cardiaque est licite

    Contrôle glycémique peropératoire


    • Administration en continue d’insuline peropératoire si chirurgie majeure avec
    contrôle glycémique toutes les 30 mn IO (IVSE) 1,25 U/h.

    • Apport glucidique SG 5% 125 ml/h

    • Contrôle glycémique espacé si chirurgie mineure

    • Usage d’insuline est protocolisé (doit éviter le risque majeur d’hypoglycémie et


    tolérer un certain niveau d’hyperglycémie)

    • Hypoglycémie : apport du sérum glucosé jusqu'à correction de la glycémie

    • Objectif : glycémie entre 0,9 et 1,8


    • En cas de PAC, femme enceinte et chirurgie avec interruption momentanée de la
    circulation cérébrale : maintenir la glycémie entre 1,1 et 1,2 g/L

    Période postopératoire
    • Manifestations neuropathie dysautonomique : instabilité hémodynamique, ischémie
    silencieuse, RAU, nausées vomissements…

    • Poursuivre IO (IVSE) jusqu’à reprise d’alimentation

    • Poursuite du contrôle glycémique selon les mêmes modalités qu’en peropératoire


    ((objectif entre 0,9 et 1,8 g/l)

    • Retour du traitement antérieur après reprise d’alimentation orale

    Conclusion
    • La prise en charge anesthésique du diabétique impose une évaluation préopératoire
    correcte

    • Le risque opératoire est dominé par les complications dégénératives du diabète

    • Celles-ci conditionnent le choix des agents et des techniques anesthésiques

    • Le contrôle glycémique peropératoire est capital. La glycémie sera maintenue entre


    1,2 et 2 g/L.

    • La marge de tolérance est plus étroite (1,1-1,2 g/L) lors d’une PAC, de chirurgie
    interrompant la circulation cérébrale et de césarienne.

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