Antidiabétiques : Les points essentiels

Résumé de la fiche
Le diabète est un problème majeur de santé publique. Au côté du diabète insulinopénique de type 1 dont l’incidence est
stable, le diabète de type 2 présente une croissance exponentielle. L’hyperglycémie est dangereuse par elle même à
court terme (polyurie, cétose, toxicité directe pour le néphron et les artérioles), mais aussi à long terme en provoquant des
lésions micro-angiopathiques et macro-angiopathiques responsables de cessité et d'insuffisance rénale, ainsi que de
mortalité cardiovasculaire (IDM, AVC, AOMI) qui réduisent la durée de vie des patients.

Les approches pharmacologiques du traitement du diabète de type 2 viennent en complément des mesures
hygiénodiététiques et ont pour but :

1. de pallier la carence insulinique par apport d’insuline exogène actuellement uniquement par voie parentérale
2. de favoriser l’utilisation de l’insuline endogène en cas de carence relative, soit au travers d’une augmentation
de la sécrétion endogène (sulfamides hypoglycémiants, "glinides"), soit au travers d’une augmentation de
l’utilisation périphérique du glucose (biguanides)
3. de limiter la quantité de glucose absorbé (inhibiteurs des alpha-glucosidases)
4. d'augmenter l'excrétion urinaire de glucose (inhibiteurs de SGLT2)

Les objectifs à court terme sont de maintenir la glycémie à un niveau normal pour éviter la glycosurie et la cétose.

A moyen et long terme, l’objectif du traitement est de maintenir un équilibre glycémique optimal (surveillé avec le dosage
de l’hémoglobine glyquée, Hb1Ac) grâce aux médicaments anti-diabétiques, et de prévenir les complications chroniques
grâce au traitement des comorbidités associées (hypertension artérielle, dyslipidémie, sevrage tabagique, surpoids,
sédentarité).

Dans le diabète de type 1, le traitement est d'emblée l'insuline.

Dans le diabète de type 2, le traitement consiste à la mise en oeuvre de mesures hygiéno-diététiques puis après échec
d'un traitement pharmacologique avec des antidiabétiques oraux. La stratégie thérapeutique de première intention
consiste en une monothérapie par metformine, puis si besoin des bithérapies voire trithérapies comprenant des
analogues du GLP1 et/ou inhibiteurs SGLT2. Après échec d'une polythérapie orale, le recours à l'insuline sera alors
nécessaire.

La place des inhibiteurs de réabsorption tubulaire de glucose (SGLT2) et des agonistes de GLP1 s'est imposée dans la fin
de la deuxième décennie en raison de la démonstration de réduction de mortalité toutes causes confondues chez les
patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire et que des agonistes de GLP1 diminuent la mortalité
cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire.

Item(s) ECN
R2C: 247. Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications

R2C 330. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.

Rappel physiopathologique
Le diabète se définit par une hyperglycémie chronique, mise en évidence par au moins deux glycémies à jeun >7 mmol/L
(>1,26g/L). Cette hyperglycémie résulte d’une carence en insuline, principale hormone hypoglycémiante, deux
mécanismes pouvant alors être impliqués :

- Destruction des cellules bêta pancréatiques qui n’assurent plus la sécrétion insulinique (diabète de type 1)

- Carence relative chez des patients résistants à l’insuline et chez qui une hypersécrétion compensatrice est nécessaire et
non assurée (diabète de type 2). La pathogenèse du diabète de type 2 peut alors être séparée en deux étapes
successives (cf. figure ci-dessous) :

1. Dans un premier temps il existe une résistance des tissus cibles à l’insuline. Il en résulte une hypersécrétion
d’insuline par le pancréas, hypersécrétion qui permet de compenser l’insulinorésistance et de maintenir des
glycémies normales
2. S’installe ensuite, chez certains patients, un épuisement pancréatique avec une perte de capacité des cellules
bêta pancréatiques d’assurer une insulinémie suffisante pour compenser l’insulinorésistance. Cette insulinopénie
 relative aboutit à une hyperglycémie et un diabète.

Médicaments existants
Le type de traitement hypoglycémiant adapté dépend alors du type de physiopathologie :

Diabète de type 1: substitution en insuline d'emblée, la carence en insuline étant au premier plan.

Diabète de type 2:

1. Dans un premier temps (insulinorésistance), c'est les biguanides (metformine) qu'il faut employer.
2. Dans un deuxième temps, quand la metformine est insuffisante, on lui associe des analogues de GLP1 et/ou
des inhibiteurs de réabsorption tubulaire du glucose (SGLT2).
3. quand la bi ou tri thérapie orale est insuffisante, le recours à l'insuline devient nécessaire, cette dernière
pouvant encore être associée à la metformine ou un autre hypoglycémiant oral.

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Les recommandations HAS ci dessus doivent être réactualisées car ne prennent pas en compte le bénéfice
majeur et le fort niveau de preuve des agonistes GLP1 et inhibiteurs SGLT2 

Mécanismes d’action des différentes molécules

Insulines agoniste du récepteur de l'insuline
biguanides activation de l'AMPK hépatique (mécanisme non complètement élucidé)
Sulfamides
fixation sur la protéine SUR1 du canal potassique des cellules beta pancréatiques
hypoglycémiants
glinides fixation sur la protéine SUR1 du canal potassique des cellules beta pancréatiques
inhibiteurs des alpha-
retard de l'absorption intestinale du glucose
glucosidases intestinales
incrétinomimétiques - fixation sur les récepteurs au GLP1 au niveau pancréatique qui potentialise de
agoniste du récepteur au façon glucose-dépendante la sécrétion d’insuline par les cellules bêta
GLP1 pancréatiques
incrétinomimétiques
inhibition de la dégradation des incrétines
- inhibiteurs de la DPP4
inhibiteur SGLT2 inhibition de la réabsorption tubulaire du glucose

Effets utiles en clinique

1) Baisse de la glycémie et de l'HbA1c : toutes les classes pharmacologiques 

2) Réduction des événements microvasculaires : insulines, biguanides (metformine), sulfamides hypoglycémiants, 

inhibiteurs SGLT2 ("flozines"),  agonistes du récepteur au GLP1

3) Réduction des événements macrovasculaires : insulines, biguanides (metformine), agonistes du récepteur au

GLP1, inhibiteurs SGLT2

4) allongement de la survie : insulines, biguanides (metformine), inhibiteurs SGLT2 ,  agonistes du récepteur au GLP1

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Pour les situations aigues, hyperglycémie, coma hyperosmolaire, acidocétose, acidose lactique, diabète gestitionnel,
seules les insulines sont indiquées

Modifications de poids

prise de poids: insuline, sulfamides hypoglycémiants

perte de poids: metformine, inhibiteurs SGLT2, agonistes GLP1

 
Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique
La metformine étant majoritairement éliminée par voie rénale, il convient de surveiller la fonction rénale pour réduire la
dose ou arrêter le traitement. L'insuffisance rénale potentialise le risque d'acidose lactique parfois fatale.

Source de la variabilité de la réponse

Insuffisance rénale 

Insuffisance hépatique

Interactions médicamenteuses

Situations à risque ou déconseillées

Les situations à risque d'hypoglycémie sont : les sujets âgés, l'insuffisance rénale, le jeûne, les efforts physiques non
anticipés par une baisse de posologie des hypoglycémiants, l'utilisations de médicaments hypoglycéminants (notamment
l'insuline alors que la metformine n'entraîne pas d'hypoglycémie).

Insuffisance rénale chonique: seule l'insuline peut être employée quelque soit la réduction de la fonction rénale y
compris l'hémodialyse.

Adaptation des antidiabétiques à la réduction du débit de filtration glomérulaire :

  peuvent être utilisées quelque soit le degré d'insuffisance

 insulines
rénale

 dose maximale jusqu'à 60 mL/min

 biguanides (metformine)  ne pas dépasser 1000 mg/j entre 30 et 60 mL/min

 contre-indiquée quand DFG < 30 mL/min

 réduction de dose entre 30 et 60 mL/min

 sulfamides hypoglycémiants
 contre indiqués quand DFG < 30 mL/min

 
 glinides (répaglinide)  réduction de dose entre 15 et 30 mL/min
contre-indiquée quand DFG < 15 mL/min
 inhibiteurs de DPP4   non indiqués si DFG < 30 mL/min

agonites du récepteur au
  non indiqués si DFG < 30 mL/min
GLP1

 inhibiteur d'alpha-
 contre indiqués si DFG < 25 mL/min
glucosidases

 inhibiteur de SGLT2  non indiqués si DFG < 45 mL/min

Risque d'acidose lactique avec la metformine:

Attention dans les situations d’anoxie ou d'hypoxie tissulaire, en particulier le sepsis pour les biguanides.
Attention en cas d'anesthésie générale, situation à risque d'insuffisance rénale aigue et d'hypoxie tissulaire, choc,
arrêter les biguanides avant l'intervention.

Précautions d’emploi
Il faut principalement éduquer le patient au risque d’hypoglycémie, et aux moyens de les éviter avec en particulier la
nécessité d’avoir une alimentation régulière.

En cas d’hypoglycémie :

1) resucrer le patient, trouver la cause de l’hypoglycémie afin d’éviter un nouvel épisode.

 2) adapter les doses en particulier des médicaments les plus hypoglycémiants (insuline, sulfamides hypoglycémiants,
répaglinide)

Effets indésirables
Hypoglycémie : surtout pour l'insuline, les sulfamides hypoglycémiants et les glinides

Acidose lactique : biguanides

Surveillance des effets

Pour les diabétiques de type 1 et 2 :

activité physique
régime diabétique
éviter le jeûne
formation du diabétique à son autosurveillance ; nécessité absolue de la surveillance des glycémies digitales, de la
glycosurie et cétonurie, pour l’adaptation des doses d’insuline et l'adaptation de traitements par antidiabétiques oraux
surveillance régulière de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), de la fonction rénale, de la protéinurie, du fond d’œil. l'HbA1c
permet de juger de l’équilibre chronique du diabète
surveillance du pied diabétique, prévention pédicure de l'apparition de neuropathie
contrôle tensionnel strict (IEC, ARA2, autres), prise en charge de tous les facteurs de risque cardiovasculaires
prévention des hypoglycémies
adaptation de l'Hb1Ac à l'âge et aux comorbidités (cf. recommandations de la HAS)

Pour les diabétiques de type 2 : perte de poids +++ et prise en charge des autres facteurs de risque CV (HTA, tabac,
dyslipidémie..)

Médicaments associés
Biguanides (/medicaments/par-specialites/item/biguanides)

Glinides (/medicaments/par-specialites/item/glinides)

Inhibiteurs de DPP-4 (/medicaments/par-specialites/item/inhibiteurs-de-dpp-4)

Inhibiteurs des alpha-glucosidases (/medicaments/par-specialites/item/inhibiteurs-des-alpha-glucosidases)

Inhibiteurs des SGLT2 dans le diabète de type 2 (/medicaments/par-specialites/item/inhibiteurs-des-sglt2-dans-le-diabete-

de-type-2)

Insulines (/medicaments/par-specialites/item/insulines)

Sulfamides hypoglycémiants (/medicaments/par-specialites/item/sulfamides-hypoglycemiants)

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Dernière modification: : Becquemont Posté dans: Antidiabétiques (/medicaments/par-specialites/category/antidiabetiques)

Laurent
13 mai 2022