EXERCICE 1 (EVCF 2016)

Un patient de 65ans, 105kg, 170cm, IMC 36, diabétique type 2, coronarien, porteur d’un stent actif
depuis 4ans, doit subir une colectomie gauche réglée par voie laparoscopique. Son traitement
comporte du biguanide, un inhibiteur d’enzyme de conversion, une statine, un inhibiteur calcique et de
l’acide acetylsalicique. L’interrogatoire retrouve une dyspnée stade 2 de la classification de NYHA. Sa
créatininémie est à 200µmol/l.

1 – Quelles sont les complications du diabète qui sont susceptibles d’interférer avec la prise en
charge anesthésique ?

- Coronaropathie avec un risque d’ischémie myocardique silencieuse per et post opératoire

- Neuropathie autonome cardiaque avec un risque de trouble hémodynamique et de trouble du rythme
grave per et post opératoire
- Gastroparésie avec un patient considéré comme estomac plein
- Risque d’intubation difficile si présence du signe de prieur, si diabète ancien avec une raideur du
rachis cervical
- Glomérulopathie avec une interférence sur la cinétique des produits anesthésiques
- Trouble de l’équilibre glycémique péri-opératoire

2 – Donner les items du score de LEE et calculer celui du patient. Quel est le score du risque
chirurgical pour ce patient ?

Les items du score de LEE :

- Chirurgie à haut risque si supra-inguinale, intra-thoracique, intra-péritonéale
- Coronaropathie : antécédent d’infarctus du myocarde, un angor clinique, une utilisation de
nitrés, une onde Q sur ECG ou un test invasif de la circulation coronaire positif
- Insuffisance cardiaque : antécédent d’insuffisance cardiaque congestive, d’œdème pulmonaire,
une dyspnée nocturne paroxystique, des crépitants bilatéraux, un galop B3, une redistribution
vasculaire radiologique
- Antécédent d’un accident vasculaire cérébral ischémique ou d’un accident vasculaire cérébral
ischémique transitoire
- Diabète avec une insulinothérapie
- Insuffisance rénale chronique avec une créatinine > 200mg/dl ou 177µmol/l
Le score de LEE classique chez ce patient est de 3 points et de 2 points pour le score de LEE clinique.
Le score de risque chirurgical pour ce patient est intermédiaire avec une fréquence d’événements
cardiaques péri-opératoire entre 1 à 5%.

3 – Citer d’une part les critères prédictifs de ventilation au masque difficile et d’autre part les
critères d’intubation difficile chez l’adulte.

Les critères prédictifs de ventilation au masque difficile sont :

- Age > 55ans
- IMC > 26Kg/m2
- Présence d’une barbe
- Absence des dents
- Limitation de la protrusion mandibulaire
- Ronflement
Les critères d’intubation difficile sont :
- Antécédent d’intubation difficile
- Ouverture de la bouche < 35mm chez l’homme et < 30mm chez la femme
- Distance thyroido-mentonnier avec un cou en hyper extension < 6cm
- Classification de MALLAMPATI > 2 à partir duquel seul le voile du palais est visible
- Angle de la tête entre hyper extension et en flexion < 90°
- Circonférence du cou au niveau du cartilage thyroïde > 40cm

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 - Pro ou retrognathisme avec un lip test > 3 à partir duquel on ne peut pas mordre le vermillon
- Antécédent de radiothérapie cervicale, une atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire,
chirurgie ou tumeur ou infection ORL ou rachis cervicale
- Diabète type 1
- Syndrome d’apnée obstructif du sommeil
- Traumatisme cervico-facial ou rachidien
- Macroglossie
- Mauvais état bucco-dentaire
- Présence de critère prédictif de ventilation au masque difficile
- Antécédent de malformations cervico-faciales familiales

Vous décidez d’administrer un curare.

4 – Quelles sont les différentes stimulations utilisables pour le monitorage de la curarisation ?

En donner la signification.

- Stimulus unique ou twitch : impulsion unique de 200µs toutes les secondes (1Hz) ou toutes les 10s
(0,1Hz). Evaluation de la réponse motrice par rapport à une réponse contrôle en absence de
curarisation. Détermine le seuil de stimulation supra maximale et suivi de l’installation de bloc.
- Train de quatre ou TOF : stimulation répétitive de 4 twicthes en 2 secondes avec mesure du nombre
de réponses 0 à 4 et du rapport de la force développée de la 4 ème réponse sur la 1ère réponse T4/T1, afin
de mesurer la profondeur de la curarisation. L’objectif en cours de l’intervention est entre 0 à 2 et la
décurarisation est complète s’il y a 4 réponses avec un rapport T4/T1 > ou = à 90%.
- Tétanos : stimulation de 50 à 100Hz pendant 5s, pour apprécier le caractère soutenu ou non de la
réponse musculaire
- Compte post tétanique : tétanos 50Hz pendant 5s avec un intervalle libre de 3s puis 20 twitches à
1Hz, pour explorer les blocs profonds si TOF = 0, apparition de 12 à 15 réponses signifie l’imminence
d’une réponse au TOF.
- Double burst stimulation : 2 brèves stimulations tétaniques de 50Hz durant 0,2ms séparées par un
intervalle de 750ms, pour explorer qualitativement une curarisation résiduelle avec une dépression de
la 2ème réponse.

5 – Enumérer les conséquences respiratoires et hémodynamiques de la laparoscopie

Les conséquences respiratoires sont :

- Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle, de la capacité vitale par augmentation de la
pression intra-abdominale
- Diminution de la compliance thoraco-pulmonaire suite à une augmentation des pressions des
voies aériennes
- Altération du rapport ventilation/perfusion
- Hypoxémie
- Hypercapnie
- Acidose respiratoire
Les conséquences hémodynamiques sont :
- Diminution de la précharge et du débit cardiaque par compression de la veine cave inférieure
et de l’augmentation de la pression intra-thoracique
- Augmentation de la post charge avec augmentation de la résistance vasculaire systémique
- Baisse du débit sanguin régional sauf cérébral (portal, mésentérique, rénal et du membre
inférieur)

6 – Citer sans les détailler les mesures post opératoires à mettre en œuvre dans le cadre d’une
réhabilitation rapide après une chirurgie colorectale programmée sous laparoscopie.

- Analgésie multimodale
- Oxygénothérapie adaptée

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 - Prévention thromboembolique pendant 28 jours post opératoire si cancer avec une prophylaxie
anticoagulante à risque élevée
- Apport hydrique et alimentation précoce avant 24 heures : liquide à H+4 et alimentation à J1
- Apport glucosé en fonction de l’apport oral puis deperfusion
- Contrôle glycémique
- Mobilisation précoce avant 24 heures : J0 lever avec ou sans fauteuil, J1 déambulation et
fauteuil > 6heures
- Pas de sonde nasogastrique sauf exception
- Pas de drain abdominal systématique
- Ablation de la sonde urinaire dans les 24 heures
- Mastication de gommes avant la reprise alimentaire
- Evaluation sortie dès J2 – J3

Au 5ème jour post opératoire, le patient présente une péritonite sur lâchage anastomotique de suture,
objectivé par un TDM injecté. Il est admis après une reprise chirurgicale en réanimation en état de
choc.

7 – Quels sont les critères de syndrome inflammatoire de réponse systémique, sepsis sévère et de
choc septique ? Quels sont les déterminants de la saturation veineuse en oxygène ?

Les critères de syndrome inflammatoire de réponse systémique sont :

- Température < 36°C ou > 38°C
- Fréquence cardiaque > 90/mn
- Fréquence respiratoire > 20/mn ou PaCO2 < 32mmHg
- Leucocytose > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou présence de formes immatures circulantes >
10% des cellules
Un sepsis sévère est la présence d’un sepsis c'est-à-dire une association d’une infection et d’un
syndrome inflammatoire de réponse systémique, associé à une dysfonction organique et/ou une hypo
perfusion avec :
- acidose lactique
- lactatémie > 4mmol/l
- tirage
- hypoxémie
- PaO2/FiO2 < 300mmHg
- SvcO2 < 65%
- SaO2 < 90%
- Oligo-anurie < 0,5ml/kg/h
- Créatininémie > 177µmol/l ou doublement du taux basal
- Trouble de la conscience avec GLASGOW < 13
- Marbrure, extrémités froides et cyanosés
- Bilirubinémie > 34µmol/l
- Thrombopénie < 100000/mm3
- TP < 50%
- INR spontanée > 1,5
- Hypotension artérielle PAS < 90mmHg ou chute > 40mmHg de la valeur de base sans autre
raison connue
Un choc septique est caractérisé dans un contexte d’un sepsis sévère par la survenue d’une défaillance
circulatoire aigue ne répondant pas à un remplissage vasculaire adéquat sans autre cause
d’hypotension artérielle, nécessitant l’introduction d’une vasoamine.
Les déterminants de la saturation veineuse en oxygène sont :
- Saturation artérielle en oxygène
- Débit cardiaque
- Taux d’hémoglobine
- Consommation tissulaire en oxygène

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Une antibiothérapie probabiliste est débutée en per opératoire.

8 – Quels principaux germes doivent être ciblés ? Quelles molécules ? Quelles doses doivent être
administrées ?

Les principaux germes ciblés sont des germes du tube digestif vu le contexte de péritonite par lâchage
de suture :
- Les entérobactéries : Escherichia Coli, Klebsiella
- Les bacilles Gram négatifs : Pseudomonas
- Les cocci Gram positif : entérocoques, staphylocoque aureus résistant à la méthicilline,
streptocoque
- Les anaérobies
- Les levures ne sont pas ciblées dans ce cas car le score de péritonite est de 1 sur 4 avec l’état
de choc à l’admission mais perforation sous méso colique, chez un homme, sans
antibiothérapie en cours
Les antibiotiques utilisées sont l’association en intraveineux de PIPERACILLINE/TAZOBACTAM à
la dose de 4g de PIPERACILLINE et 0,5g de TAZOBACTAM toutes les 8 heures, avec AMIKLIN à
30mg/kg/jour en perfusion de 30mn pour un pic entre 60 à 80mg/ml à 30mn à la fin de la perfusion
Vu l’état de choc, il faut rajouter VANCOMYCINE 30mg/kg/jour en perfusion en continue.

9 – Le patient développe un syndrome de détresse respiratoire aigue de l’adulte. Quelle est la

définition du SDRA et quelles sont les modalités de ventilation ?

La SDRA de l’adulte est l’association de :

- Un œdème lésionnel pulmonaire généralisé en réponse à une agression pulmonaire ou
systémique de survenue aigue
- une imagerie pulmonaire montrant des opacités bilatérales non expliquées par une pleurésie ni
une atélectasie ni des nodules
- une insuffisance respiratoire non expliquée totalement par une dysfonction cardiaque ou une
surcharge hydro sodée
- une hypoxémie allant de légère PaO2/FiO2 entre 300 à 200mmHg, modérée si entre 199 à
100mmHg, sévère < 100mmHg avec une PEP ou un CPAP > ou = 5cmH2O
Les modalités de ventilation sont :
- une ventilation à petits volumes courants Vt = 6ml/kg de poids idéal théorique
- une fréquence respiratoire < ou = 32/mn selon la capnie et en tolérant une hypercapnie
permissive dans le cas grave
- une pression de plateau Pplat < 30cmH2O mesurée en faisant une pause télé-inspiratoire
- un débit inspiratoire > 50l/mn
- une PEP trial > 5cmH2O pour une PaO2 > ou = à 90mmHg avec une FiO2 la plus basse

Le patient devient anurique

10 – Quels sont les facteurs de risque d’insuffisance rénale post opératoire chez ce patient ?

- Etat de choc septique

- TDM injecté avec les produits de contraste
- Utilisation de médicaments nephrotoxiques en post opératoire
- Terrain insuffisant rénal chronique

11 – Quels sont les 5 critères devant conduire à l’épuration extra-rénale ?

- hyperhydratation extracellulaire mal tolérée

- kaliémie > 6,5mmol/l
- pH < 7,20
- Urée > 30mmol/l

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- Anurie

EXERCICE 2 (EVCP 2016)

Une femme de 30ans, primipare, primigeste, 168cm, 85kg poids à la fin de grossesse, non suivie, est
déclenchée en 36SA pour un pré éclampsie en raison de doppler fœtaux pathologiques.

1 – Quelle est la définition du pré éclampsie et citer les critères de gravité ?

Le pré éclampsie est une hypertension artérielle gravidique avec une PAS > 140mmHg et/ou une PAD
> 90mmHg, qui survient après 20SA et disparait après 6 semaines de post partum, accompagnée d’une
protéinurie > ou = 300mg/24h.
Les critères de gravité sont :
- une hypertension artérielle sévère avec une PAS > 160mmHg et/ou une PAD > 110mmHg
- une atteinte rénale avec une oligurie < 500ml/24h et/ou une créatinine > 135µmol/l et une
protéinurie > ou = 5g/24h
- une barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes,
low platelets)
- un œdème aigu du poumon
- une éclampsie ou un trouble neurologique (céphalée intense, troubles visuels, ROT poly
cinétiques)
- un hématome retro placentaire ou un retentissement fœtal
- Thrombopénie < 100000/mm3

2 – Quelles sont les conditions nécessaires à la réalisation d’une analgésie péridurale ? En cas de
contre indication à l’analgésie péridurale, quelles seraient les alternatives ?

Les conditions nécessaires à la réalisation d’une analgésie péridurale sont :

- Parturiente ayant eu une évaluation pré-anesthésique
- Accord de la parturiente
- Absence de contre-indication : trouble de l’hémostase congénitale ou acquise, infection de la
zone de ponction ou sepsis non contrôlé, hypertension intracrânienne, état hémodynamique
instable
- Un taux de plaquette > ou = à 75000/mm3 et/ou absence de cinétique rapide de décroissance
plaquettaire pour un anesthésiste bien entraîné, la parturiente aura une surveillance
neurologique en post partum, sans traitement anticoagulant ni anti agrégant plaquettaire.
- NFS plaquette du 6ème mois normale, pas de coagulopathie clinique à l’interrogatoire.
- Bilan biologique si présence à l’anamnèse de pathologie à risque hémorragique ou CIVD
- Présence dans la salle de travail des dispositifs médicaux permettant la surveillance de la
pression artérielle et du tracé électro-cardioscopique, l’oxygénothérapie et la ventilation
manuelle maternelle, et les matériels pour une anesthésie générale.
- Pose d’une voie veineuse périphérique fonctionnelle et de bon calibre
- Respect de l’hygiène stricte avec désinfection cutanée, lavage des mains, port de calot, gants
et masque facial avec habillage chirurgical de l’opérateur, port de calot et de masque facial
pour tout le personnel de la salle de pose.
En cas de contre indication à l’analgésie péridurale, les alternatives sont :
- Analgésie parentérale par les morphiniques : REMIFENTANIL en PCA bolus 25µg, période
réfractaire 2mn, perfusion de base 0,025µg à 0,1µg/kg/mn ou SUFENTANIL en PCA dose de
charge 2,5 à 5µg puis bolus 2,5µg, période réfractaire 10mn ou FENTANYL en PCA avec
dose de charge 50µg puis bolus de 10µg, période réfractaire 10mn
- Analgésie par inhalation : PROTOXYDE D’AZOTE au masque facial O2/N2O 50%/50% ou
SEVOFLURANE (avec prudence, en dessous de concentrations subanesthésiques) 1,0% à
1,5% en O2 pur
- Hypnose

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 - Bloc des nerfs honteux

3 - Quelles sont les principales complications de l’analgésie péridurale ?

- La rachianesthésie totale en cas d’effraction durale

- Céphalée post brèche dure-mérienne
- Toxicité aux anesthésiques locaux
- Hypotension artérielle avec risque de souffrance fœtale
- Hématome péri médullaire
- Lésions nerveuse directe par aiguille

Une césarienne en urgence code rouge est indiquée en raison de l’anomalie sévère du rythme
cardiaque fœtal. L’analgésie péridurale ne marche plus.

4 – Décrivez les modalités de prise en charge anesthésique. Listez les différentes étapes de
l’induction anesthésiques.

Devant le contexte de code rouge, l’urgence de la situation et une analgésie péridurale qui ne marche
pas, il faut faire une anesthésie générale avec une induction en séquence rapide. Les modalités de prise
en charge anesthésiques sont :
- Installation de la patiente avec un léger décubitus latéral gauche
- Pré oxygénation en O2 pur avec une 4 capacité vitale en 30 secondes pour une FetO2 > 80%
- Surveillance standard avec électrocardioscope, oxymétrie de pouls, PA toutes les 2mn jusqu’à
l’extraction
- Vérification d’une voie veineuse périphérique fonctionnelle et de bon calibre puis pose d’une
2ème voie veineuse périphérique
- Anesthésie générale à faire une fois que les chirurgiens sont prêts à inciser
- REMIFENTANIL bolus à 1µg/kg
- Début de la manœuvre de SELLICK
- Induction en séquence rapide THIOPENTHAL 5mg/kg, SUCCINYLCHOLINE 1mg/kg avec
monitorage de la curarisation
- Pas de ventilation manuelle
- Intubation orotrachéale avec une laryngoscopie à manche courte et une lame métallique, une
sonde d’intubation < ou = à 7
- Vérification de la position de la sonde puis fixation de la sonde
- Fin de la manœuvre de SELLICK
- Ventilation en circuit ouvert avec entretien par O2/N2O 50%/50% et SEVOFLURANE à
1,5% expiré, maintien d’un MAC < ou = à 0,5
- Passage en oxygène pur à l’hystérotomie sans interrompre le gaz halogéné
- OCYTOCINE 1 à 5UI en IVL à l’extraction avec ou sans entretien par OCYTOCINE 10UI/h
dans un RINGER LACTATE ou CARBETOCINE 100µg en IVD à l’extraction sans entretien.
- Prévention de la nausée et vomissement par DEXAMETHASONE 8mg avant l’extraction et
DROPERIDOL 0,625mg après l’extraction.
- Après extraction fœtale, réinjection de curare et morphinique
- Antibioprophylaxie après extraction CEFAZOLINE 2g en intraveineux lente
Les différentes étapes de l’induction anesthésique avec les justifications sont :
- Pré oxygénation en O2 pur pour une FetO2 > 80% : faire assez de réserve en oxygène au vu
du contexte de l’urgence
- Le délai entre l’induction et l’incision doit être le plus court possible
- REMIFENTANIL : pour prévenir le pic d’hypertension artérielle lors de l’intubation chez une
parturiente pré-éclamptique
- Manœuvre de SELLICK : pression cricoidienne pour prévenir l’inhalation du liquide gastrique
- THIOPENTHAL : hypnotique de délai d’action courte pour une induction à séquence rapide
- SUCCINYLCHOLINE : pour faciliter l’intubation et myorelaxer
- Pas de ventilation manuelle pour éviter l’insufflation gastrique et favoriser l’inhalation.

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Le nouveau né ne crie pas, il est bradycarde. En attendant l’arrivée du pédiatre, vous confiez la
surveillance de la patiente à l’infirmière anesthésiste et vous débutez la réanimation.

5 – Listez de façon chronologique les étapes successives de la prise en charge du nouveau né.

Dans la première minute :

- Evaluation de la coloration, de la respiration, de la fréquence cardiaque, du tonus se fait toutes
les 30 secondes
- Réchauffer, stimuler, sécher avec maintien de la température entre 36°5 et 37°5
- Positionner correctement la tête, aspirer les voies aériennes
- monitorage en continu avec scope, oxymétrie du pouls, PNI
- Si apnée ou FC < 100/mn malgré la stimulation et aspiration : ventilation à pression positive
(si nouveau-né à terme FiO2 à 21%, si prématuré, 30%, Pression inspiratoire 25 à 30cmd’H2O
à terme, 20cmd’H2O prématuré, temps inspiratoire en 2 à 3 secondes pour constituer la CRF,
FR 40 à 60cycles/mn, PEP 5) en moins de 30 secondes
- Réévaluation après 30secondes,
- Si FC < 60/mn persistante: intuber, ventiler en pression positive avec ou sans intubation puis
massage cardiaque externe (3/1 : 100 compressions et 30 cycles respiratoires/mn)
Après 30s, évaluation :
- Si FC < 60/mn : ADRENALINE 10 à 30µg/kg et/ou remplissage vasculaire (cristalloïde
20ml/kg) avec une pose de cathéter ombilicale
- La persistance de FC < 100/mn dans les 90s qui suivent le début de manœuvre de réanimation
impose une augmentation de la FiO2 à 100%
- Réévaluation de la situation toutes les 30secondes
- Si respiration correcte, FC > 100/mn, pas de cyanose : observation
- Si respiration correcte, FC > 100/mn, cyanose : oxygène nasale
- Si ne respire pas ou cyanose, FC entre 60 à 100/mn, poursuite de la ventilation en pression
positive
- NALOXONE 10µg/kg toutes les 3mn en titration en intraveineux si apnée au morphinique

La patiente est réveillée, extubée et transférée en SSPI. Vous êtes appelé 1 heure plus tard car la
patiente est pâle, la PAS est à 90mmHg, la fréquence cardiaque à 130/mn. L’examen abdominal ne
retrouve pas de globe utérin.

6 – Quel diagnostic évoquez-vous et quelles mesures thérapeutiques et de surveillance mettez

vous en œuvre ?

Il s’agit d’une atonie utérine compliquée d’une hémorragie du post partum

Les mesures thérapeutiques à mettre en œuvre sont une prise en charge multidisciplinaire en parallèle
après un appel de l’aide, un marquage de feuille de surveillance avec annotation de l’heure de début et
la mise en place d’un sac de recueil.
En anesthésie réanimation :
- 2 voies veineuses de gros calibre 18G minimum
- Hemocue de départ et bilan biologique en urgence NFS, TP, TCA, fibrinogène
- Monitorage standard : scope, oxymétrie de pouls, pression artérielle
- Expansion volémique par cristalloïdes pour une PAS > 90mmHg
- Vérification de la carte de groupe avec 2 déterminations et la RAI < 3 jours
- Prévenir la banque du sang pour une éventuelle transfusion sanguine en urgence vitale
immédiate
- Transfusion sanguine selon le résultat de l’hemocue sans attendre le résultat de la NFS
- Oxygénothérapie et ventilation manuelle si besoin
- Sédation analgésie avec KETAMINE 0,3mg/kg, PROPOFOL 2mg/kg en titration ou
SUFENTANIL 0,2µg/kg pour faciliter les manœuvres obstétricales
- OXYTOCINE 5 à 10UI en IVL sans dépasser la dose maximale de 40UI

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 - Réchauffement externe
- Si échec d’OXYTOCINE avant 30mn, SULPROSTONE 500µg 1 ampoule sur 1 heure en
IVSE dans une ampoule de 50ml de SSI
En obstétrique :
- Vidange vésicale avec ou sans pose de sonde urinaire
- Recherche d’étiologie de l’hémorragie du post partum : révision utérine, massage utérin
- Examen de la filière génitale sous valves avec les sutures des lésions
Les mesures de surveillance sont :
- Surveillance des paramètres vitaux : conscience, pression artérielle, fréquence cardiaque,
fréquence respiratoire, oxymétrie du pouls, diurèse, douleur toutes les 15mn
- Hemocue et bilan sanguin NFS, plaquette, bilan d’hémostase, TP, TCA, fibrinogène
- Poche de recueil de sang vaginal

Malgré les actions précédentes, au bout de 30mn le saignement persiste.

7 – Quelles sont les options thérapeutiques en fonction de l’état hémodynamique ?

- SULPROSTONE 500µg 1 ampoule en 1 heure est en cours avec poursuite en parallèle de la

réanimation et une pose de sonde de BAKRI
- Transfusion des produits sanguins labiles 1CGR/1PFC ratio ayant pour objectifs : une
hémoglobine > 8g/dl, plaquettes > 50000/mm3, fibrinogène à 3g
- GLUCONATE DE CALCIUM 1 à 2g en intraveineux si transfusion massive
- ACIDE TRANEXAMIQUE 2g/30mn, 1g/heure pendant 4 à 6 heures maximum.
- Pose d’un cathéter artériel radial pour un monitorage invasif de la pression artérielle,
- Pose d’un cathéter veineux central
- Optimisation de la volémie avec une introduction de NORADRENALINE si besoin
- Oxygénothérapie avec anesthésie générale si instabilité hémodynamique
- Réévaluation au bout de 20mn de perfusion de SULPROSTONE
- Si persistance de l’hémorragie avec facteurs de coagulation corrigés et manœuvres
obstétricales conservatrices, rFVIIa 60 à 90µg/kg
Si échec, les options thérapeutiques en fonction de l’état hémodynamique se feront selon la
disponibilité et l’accessibilité rapide au service de la radiologie vasculaire :
- Si instabilité hémodynamique et/ou embolisation indisponible : chirurgie conservatrice avec
une ligature artérielle ou plicature utérine
- Si stabilité hémodynamique et/ou embolisation disponible rapidement : embolisation des
artères utérines et/ou hypogastriques.
- Si échec des 2 éventualités malgré l’usage de rFVIIa (60à 90µg/kg), hystérectomie
d’hémostase

Grace à votre prise en charge, l’hémorragie est résolue et la patiente retourne en secteur de suites de
couche.

8 – Quelles sont vos prescriptions post opératoires ?

- Serum glucosé 5% 2000ml avec des électrolytes NaCl 70mEq/l et KCl 26,8mEq/l pendant 24
heures en perfusion continue, puis à diminuer en fonction de l’apport oral
- Antalgique multimodale en intraveineux le 1 er jour puis relais per os dès la reprise
alimentaire : PARACETAMOL 1g, NEFOPAM 20mg toutes les 6 heures pendant 72 heures
- MORPHINE en titration intraveineux 3mg toutes les 3mn jusqu’à EVA < 3, puis entretien de
la moitié de dose totale toutes les 6 heures si EVA > 3. Relais per os dès la reprise alimentaire
- Prophylaxie thromboembolique à débuter 6 heures après le retrait du cathéter péridural,
ENOXAPARINE 4000UI en sous cutanée par jour avec des bas de contentions veineuses.
- ESOMEPRAZOLE 40mg en intraveineux puis relais per os par jour le soir
- Retrait du cathéter péridural avant son retour en secteur de suite de couche selon l’hémostase
et le taux de plaquettes

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 - Reprise alimentaire progressive avec liquide à H+4 et aliment solide à J+1
- Ablation de la sonde vésicale à H+24 suivie du premier lever
- Surveillance toutes les 3 heures : conscience, PA, FC, FR, SpO2, température, douleur,
diurèse, globe vésicale, globe utérin, saignement vaginal
- Surveillance biologique : NFS, plaquette, ionogramme sanguin, urée, créatinine, TP, TCA,
fibrinogène, bilan hépatique toutes les 12 heures

Lors du premier lever, elle présente une douleur thoracique aigue.

9 – Quel est le principal diagnostic à évoquer et quelles sont les mesures diagnostiques et
thérapeutiques ?

Le principal diagnostique à évoquer est une embolie pulmonaire

Les mesures diagnostiques sont :
- Symptômes : dyspnée, douleur thoracique, toux, sueur, syncope, hémoptysie
- Examens physiques : FR > 20/mn, cyanose, FC > 100/mn, phlébite clinique ou douleur ou
œdème unilatérale du membre inférieur, hypotension artérielle
- Contexte évocateur clinique : chirurgie pelvienne sous anesthésie générale, grossesse et post
partum, obésité, alitement > 3 jours, insuffisance veineuse chronique, pose de cathéter veineux
central, saignement du post partum.
- Score de GENEVE simplifié pour déterminer la probabilité clinique avec FC > 75/mn,
phlébite clinique, antécédent de thrombose ou embolie pulmonaire, chirurgie sous anesthésie
générale ou fracture du membre inférieur < 1 mois, hémoptysie, âge > 65ans
- Elimination des diagnostics différentiels : dosage de la troponine T et I pour éliminer une
ischémie myocardique, ECG (tachycardie sinusale, fibrillation auriculaire, BBD, S1Q3, onde
T < 0 de V1-V4, sous ou sus décalage ST si ischémie myocardique), gaz du sang artériel
(hypoxémie, hypocapnie, alcalose respiratoire ou normal), radiographie thoracique (image de
foyer constitué si pneumopathie, atélectasie, épanchement pleural, infarctus pulmonaire,
hyperclarté), ETT pour éliminer une péricardite avec tamponnade et évaluer l’impact
cardiaque de l’embolie pulmonaire
- Confirmation du diagnostic : angioscanner pulmonaire spiralé qui visualise et quantifie le
thrombus pulmonaire, ETO visualise le thrombus dans la cavité cardiaque et les troncs des
artères pulmonaires, scintigraphie de ventilation et de perfusion montre 2 defects segmentaires
de perfusion avec ventilation normale qui confirme l’embolie pulmonaire.
- Recherche du diagnostic étiologique : echodoppler des membres inférieurs pour rechercher
une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs par visualisation directe du
thrombus ou non compressibilité des veines, bilan biologique de thrombophilie (protéine C,
protéine S, facteur 5 de LEIDEN, anticorps circulants)
Les mesures thérapeutiques sont :
- Oxygénothérapie avec ou sans intubation selon l’état respiratoire adaptée à la saturation en
oxygène
- Repos strict au lit
- Pas de remplissage agressif avec un monitorage hémodynamique
- Introduction de catécholamine selon le contexte
- Héparinothérapie non fractionnée sans délai TINZAPARINE 150UI/kg en une injection par
jour ou ENOXAPARINE sodique 0,1ml/10kg/jour avec un contrôle des plaquettes 2 fois par
semaine
- Relais heparine et antivitamine K à débuter dès le premier jour avec un objectif INR > 2 à 2
reprises
- Contre-indication absolue à la thrombolyse intraveineuse même si embolie pulmonaire avec
un état de choc (ALTEPLASE rtPA 100mg en 2h ou 0,6mg/kg sur 15mn puis relais par
héparine non fractionnée pour un TCA entre 2 à 3)
- Embolectomie chirurgicale ou percutanée si échec car contre-indication absolue à la
thrombolyse

9
EXERCICE 3 (EVCF 2015)

1 - Citez les principales raisons physiologiques expliquant la rapidité de la désaturation

artérielle en oxygène chez le petit nourrisson.

- Grande compliance thoracique avec une compliance pulmonaire normale, risque de collapsus
pulmonaire
- Capacité résiduelle fonctionnelle inférieure au volume de fermeture
- Rapport ventilation alvéolaire sur capacité résiduelle fonctionnelle est 3 fois plus grand chez
le nourrisson que chez l’adulte, entrainant une faible réserve en oxygène
- Consommation d’O2 chez le nourrisson supérieure à l’adulte

2 - Citez les 4 principaux facteurs de risque de laryngospasme liés à l’anesthésie chez l’enfant.

- Irritation glottique ou sus-glottique par les halogénés, des sécrétions, du sang, la laryngoscopie
- Stimulus douloureux et anesthésie insuffisante : pose de voie veineuse, intubation, aspiration,
extubation
- Produits anesthésiques utilisés : KETAMINE, PENTHOTAL
- Manque d’expérience en anesthésie pédiatrique

3 - Décrire les règles de perfusion concernant les apports hydro-électrolytiques en pédiatrie en

dehors de la compensation du jeune préopératoire

- Apport de base hydro-éléctrolytique et glucidique selon la règle de 4-2-1 chez l’enfant et

nouveau-né sans comorbidités
- Utiliser une solution saline isotonique glucosée à 1% chez l’enfant et nourrisson ou glucosée à
10% chez le nouveau-né
- Le débit de perfusion selon la règle 4-2-1 : 4 mL/kg par heure pour les 10 premiers kilos de
poids corporel, auxquels sont ajoutés 2 mL/kg par heure pour les 10 kg de poids suivants,
auxquels sont ajoutés 1 mL/kg par heure pour les 10 kg de poids suivants
- Majorer l’apport de base par la compensation des pertes chirurgicales
- Utiliser de soluté RL faiblement glucosé
- Selon le type de traumatisme chirurgical : mineur 2ml/kg/h, modéré 4 à 6ml/kg/h, majeur 6 à
10ml/kg/h
- Majoration possible de ces apports en fonction de la situation clinique de l’enfant surtout si
présence de 3ème secteur (occlusion, péritonite, viscérolyse étendue)
- Si hyperthermie, majorer + 1ml/kg/heure et par degré > 37°C

4 - Citez 4 facteurs de risque d’hypothermie peropératoire chez le petit nourrisson.

- Prématurité
- Vasodilatation liée aux produits anesthésiques
- Exposition à un milieu extérieur froid
- Interventions chirurgicales avec déperdition thermique par évaporation
- Rapport surface corporelle et poids augmenté
- Amincissement de la graisse sous cutanée
- Absence de frisson
- Immaturité de la réponse métabolique

5 - Décrire les principales caractéristiques pharmacologiques de la morphine chez le nouveau-né

et le nourrisson de moins de 6 mois

- Absorption différente selon la voie d’administration : une grande variabilité d’absorption par
voie rectale, une absorption partielle mais très rapide par voie péridurale,

10
 - Pas de différence entre le volume de distribution par rapport à l’adulte
- Augmentation de la fraction libre par rapport à l’adulte
- Glucuro-conjugués en métabolites actifs ou inactifs à élimination rénale, avec un risque
d’accumulation et de surdosage
- La part éliminée sous forme inchangée est importante par rapport à l’adulte
- Grande sensibilité aux effets dépresseurs respiratoires
- Une concentration cérébrale plus élevées par immaturité de la barrière hémato-encéphalique
- Effet analgésique à moindre dose

6 - Citer les principales modifications respiratoires physiologiques chez la femme enceinte

- Augmentation de la consommation d’O2 (+20%)

- Augmentation du volume courant (+40%)
- Augmentation de la fréquence respiratoire (+15%)
- Augmentation de la ventilation minute (+50%)
- Augmentation de la PaO2 (+10%)
- Pas de changement de la capacité vitale
- Pas de changement de la compliance pulmonaire
- Diminution de la capacité pulmonaire totale (-5%)
- Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (-20%)
- Diminution de la compliance totale (-30%)
- Diminution de la PaCO2 (-15%)
- Courbe de dissociation de l’hémoglobine déviée à droite pour faciliter la libération de l’O2
pour le placenta

7 - Citer les 2 facteurs essentiels d’intubation plus à risque chez la femme enceinte

- Augmentation du score de MALLAMPATI

- Estomac plein avec risque d’inhalation bronchique

8 - Citer les modifications de la physiologie respiratoire au cours de la cœlioscopie

Les conséquences respiratoires sont :

- Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle, de la capacité vitale par augmentation de la
pression intra-abdominale
- Diminution de la compliance thoraco-pulmonaire suite à une augmentation des pressions des
voies aériennes
- Altération du rapport ventilation/perfusion
- Hypoxémie
- Hypercapnie
- Acidose respiratoire

9 - Citer les causes d’une hypotension artérielle brutale au cours de la cœlioscopie

- Embolie gazeuse massive

- Embolie pulmonaire
- Pneumothorax compressif
- Lésion vasculaire avec hémorragie massive
- Défaillance cardiaque chez un patient fragile

10 - Citez les déterminants du transport en oxygène aux tissus

- Le débit cardiaque
- Le taux d’hémoglobine
- La saturation de l’hémoglobine artérielle en oxygène

11
11 - Citez les facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS) chez le
patient cérébrolésé

- hypocapnie
- Hypercapnie
- Anémie
- Hyperthermie
- Acidose
- Hypoxie
- Hypoglycémie
- Hyperglycémie
- Hypotension artérielle

12 - Citer les causes de diminution de la fraction expirée de gaz carbonique sous anesthésie

- hyperventilation alvéolaire
- intubation œsophagienne
- Extubation accidentelle
- Déconnexion ou fuite dans le système respiratoire
- Diminution de la production du CO2 par curarisation ou hypothermie
- Diminution du débit cardiaque ou arrêt cardio-circulatoire

13 - Citer les signes cliniques et paracliniques évocateurs d’hyperthermie maligne

Les signes cliniques d’hyperthermie maligne apparait dès la première minute jusqu’à 24 heures post
opératoire :
- Tachypnée en ventilation spontanée
- Cyanose, marbrure
- Urine rouge
- Augmentation de l’ETCO2
- Baisse de la saturation en O2
- Tachycardie et trouble du rythme cardiaque
- Collapsus
- Spasme de masséters
- Rigidité musculaire en extension
- Augmentation de la température centrale
Les signes paracliniques sont
- Augmentation du taux plasmatique du CPK et myoglobine
- Augmentation de la myoglobinurie
- Augmentation de la kaliémie
- Acidose respiratoire puis métabolique
- Hyperlactatémie
- Coagulation intra vasculaire disséminé

14 - Décrire les signes cliniques de surdosage aux anesthésiques locaux

Les signes de toxicité cardiaques :

- trouble du rythme par diminution de l’automatisme cardiaque et diminution de la période réfractaire
(bradyarythmie, tachycardie ventriculaire fibrillation ventriculaire), refractaire aux anti-arythmiques
habituels,
- trouble de la conduction,
- Cardiomyodépression,
- Vasodilatation
- arrêt cardiaque

12
Les signes de toxicité neurologiques :
- dysesthésie péribuccale, linguale
- acouphène,
- troubles visuels,
- Confusion mentale
- Vertige
- convulsion généralisée, coma
Les signes respiratoires :
- Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxie
- diminution du réflexe oropharyngée

15 - Décrire le traitement spécifique en cas de surdosage aux anesthésiques locaux

- Arrêt des anesthésiques locaux

- Oxygénation à haut débit suivie d’un contrôle de voies aériennes supérieures avec hyperventilation
- INTRALIPIDE 20%
- Bolus 1 à 1,5ml/kg en une minute, à répéter 3 fois toutes les 5 minutes (maximum 500 à 600ml)
- Perfusion de 0,25 à 0,5ml/kg/minute dès apparition d’une rythme sinusale jusqu’à la stabilité
hémodynamique
- Si asystolie : ADRENALINE à faible dose 0,05 à 0,1mg en bolus successifs avec une réanimation
prolongée
- Si fibrillation ventriculaire : défibrillateur
- Si convulsion : MIDAZOLAM à faible dose 0,1mg/kg ou THIOPENTAL 50 à 100mg
- Si bradycardie : ATROPINE

16 - Décrire les effets principaux des morphiniques sur la respiration.

- Diminution de la fréquence respiratoire par une action sur les centres respiratoires du tronc cérébral
- Augmentation légère du volume courant sans compensation de la baisse de la fréquence respiratoire
- Diminution de la ventilation minute
- Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypercapnie et à l’hypoxie
- Apnée
- Rigidité thoracique par augmentation de la tonicité musculaire striée après la stimulation des
récepteurs µ du système nerveux central
- Effet antitussif

17 - Décrire par un schéma la relation « pression débit » au niveau de la circulation cérébrale

chez un sujet sain. Faites un schéma simple.

13
18 - Citer et décrire en une phrase le principe physique régissant les échanges en hémodialyse
et en hémofiltration

- L’hémodialyse se fait par diffusion, qui est basée sur un gradient de concentration et permettant le
passage à travers d’une membrane d’un milieu plus concentré vers le milieu le moins concentré
- L’hémofiltration se fait par convection, qui est basée sur un gradient de pression existant de part et
d’autre d’une membrane d’un milieu où la pression est la plus haute vers le milieu où la pression la
plus basse.

19 - En dehors de l’anticoagulation, quels sont les 4 paramètres de prescription de débit qui

figurent sur une prescription médicale d’hémofiltration continue ? (ne pas donner de valeurs
numériques, se limiter aux paramètres de prescription).

- débit sanguin
- débit d’ultrafiltration
- Fraction de filtration
- Débit de compensation : prédilution, postdilution

20 - Indiquer parmi les substances suivantes, celles dont la durée d’action est prolongée en cas
d’insuffisance rénale : SUCCINYLCHOLINE, ROCURONIUM, ATRACURIUM,
DESFLURANE, PROPOFOL, SUFENTANIL, MORPHINE. Justifier vos réponses

- SUCCINYLCHOLINE : pas d’augmentation de la durée d’action en cas d’insuffisance rénale car il

est métabolisé par les pseudocholinestérases plasmatiques au niveau des fentes synaptiques neuro-
musculaires
- ROCURONIUM : augmentation de la durée d’action en cas d’insuffisance rénale car il est éliminé
par voie urinaire sous forme inchangé
- ATRACURIUM : pas de prolongation de la durée d’action en cas d’insuffisance rénale car le
metabolisme se fait par hydrolyse plasmatique et par la voie d’HOFMANN
- DESFLURANE : pas de prolongation de la durée d’action en cas d’insuffisance rénale car
l’excrétion se fait par voie pulmonaire
- PROPOFOL : pas de prolongation de la durée d’action en cas d’insuffisance rénale car le
métabolisme hépatique par glucuro et sulfuroconjugaison ne donne pas de métabolite active à
excrétion rénale

14
- SUFENTANIL : pas de prolongation de la durée d’action en cas d’insuffisance rénale car le
métabolisme hépatique ne donne pas des métabolites actives.
- MORPHINE : durée d’action prolongée en cas d’insuffisance rénale car elle est métabolisée au
niveau hépatique et des métabolites actives à élimination rénale s’accumulent

21 - Quelle est l’antibiothérapie initiale (sans les doses) des péritonites communautaires chez les
patients sans risque allergique et sans signes de gravité ?

- AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE associée à la GENTAMYCINE

- CEFTAZIDIME ou CEFTRIAXONE associée aux imidazolés

22 - Citez les deux thérapeutiques à prescrire et leur mode d’administration en cas d’accident
hémorragique sous AVK

- Concentré de complexe prothrombinique 1mg/kg ou 25UI/kg d’équivalent de facteur IX : INR de

contrôle systématique à la fin de la perfusion
Si INR > 1,5, concentré de complexe prothrombinique 12,5UI/kg
Si INR < 1,5, associé à une vitamine K 10mg
- Vitamine K 10mg per os ou intraveineux lente puis INR à 6h systématique
Si INR > 1,5, vitamine K 5mg PO ou intraveineux directe puis recontrôle de l’INR toutes les 8 heures

23 - Quels sont les critères cliniques de diagnostic d’un patient en mort encéphalique ?

- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée GLASGOW 3/15

- Abolition de tous les reflexes du tronc cérébral : reflexe fronto-orbiculaire, reflexe oculo-céphalique
vertical, reflexe photomoteur, reflexe oculo-céphalique horizontal, reflexe oculo-vestibulaire, reflexe
cornéen, reflexe de la toux, reflexe oculo-cardiaque
- Absence de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie : FiO2 100% pendant 15 à
30mn, PaCO2 40mmHg au GDSA, débranchement du ventilateur, mise en place du CPAP (PEP 5 à
7mmHg) à l’O2 avec monitorage impératif éventuels gasps, SaO2, EtCO2, durée de l’épreuve 15 à
20min avec GDSA avant de rebrancher, confirmation du diagnostic si PaCO2 > 60mmHg en absence
de mouvement respiratoire.

24 - Quelle est la prise en charge thérapeutique immédiate du choc anaphylactique (grade III) ?

- Arrêt immédiate de toute drogue et médicaments en cours, y compris les colloïdes et la transfusion
sanguine
- Appel de l’aide
- Oxygène pur à haut débit avec ou sans contrôle des voies aériennes supérieurs par une intubation
orotrachéale avant œdème avec ventilation mécanique ou manuelle si bronchospasme
- Remplissage vasculaire par des cristalloïdes et surélévation des membres inférieurs
- Si en per opératoire, informer l’équipe chirurgicale afin d’écourter ou arrêter l’intervention
- ADRENALINE intraveineux en titration bolus itératifs : 100 à 200µg ou en intramusculaire 0,3 à
0,5mg toutes les 5 à 10mn ou intra trachéale 0,3 à 0,6mg dans 10ml de SSI.
- Si persistance hypotension artérielle après 2 bolus, perfusion ADRENALINE 0,3 à 1,2mg/h
- Si bronchospasme non amélioré par ADRENALINE, SALBUTAMOL inhalé 5 à 15 bouffées ou
bolus intraveineux direct 100 à 200µg puis perfusion de 0,3 à 1,5mg/h

25 - Citer les 2 curares qu’il est indiqué d’utiliser en cas d’intubation orotrachéale à séquence
rapide

- SUCCINYLCHOLINE
- ROCURONIUM

15
EXERCICE 4 (EVCP 2015)

Vous devez prendre en charge, pour une amygdalectomie programmée avec pose d’aérateurs
transtympaniques, un enfant de 3,5ans (15kg) présentant un syndrome d’apnée obstructive du sommeil
(SAOS) modéré. L’interrogatoire ne retrouve aucun antécédent personnel ou familial particulier.
L’examen clinique est sans grande particularité. Les parents vous précisent que l’enfant présente un
ronflement nocturne. Par ailleurs, la maman précise qu’elle-même et son fils ainé, âgé de 8 ans,
souffrent du mal des transports.

1 - Prescrivez-vous un bilan préopératoire ? Si oui, lequel ? Argumentez.

Non pas de bilan préopératoire car l’enfant est déjà en âge de marche et supérieur à 3 ans et que ni
l’interrogatoire ni l’examen clinique ne révèle d’antécédent hémorragique personnelle ni familiale

Le chirurgien propose une prise en charge ambulatoire.

2 - Quels sont les éléments qui influencent votre décision d’accepter ou non cette prise en charge
ambulatoire ?

Les critères en faveur de la prise en charge ambulatoire :

- âge de l’enfant > 3ans
- Classe ASA 1 ou 2
- Absence d’anomalie d’hémostase
- Absence d’apnée du sommeil sévère
- Milieu social adapté et proximité géographique
Les critères d’exclusion à la fois médicaux et environnementaux pour la prise en charge ambulatoire
sont :
- Présence d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil sévère avec risque d’apnée et
désaturation nécessitant une surveillance prolongée en salle de réveil
- Présence des pathologies associées sévères (ASA 3 ou 4), des maladies systémiques mal
équilibrées (asthme, épilepsie, diabète), anomalies d’hémostase acquises ou constitutionnelles
- Contexte social défavorable avec difficultés de compréhension des consignes préopératoires,
prise en charge de l’enfant après son retour à la maison, l’impossibilité de disposer d’un
véhicule ou d’une ligne téléphonique et enfin un éloignement géographique important (trajet
domicile – hôpital supérieur à 30mn)

Le jour de l’intervention chirurgicale, l’enfant est programmé pour être opéré à 9h00 du matin.

3 - Décrivez les modalités et l’horaire de mise à jeun ainsi que la prémédication éventuelle.

- La dernière prise des aliments solides et laits est de 6 heures avant l’intervention c'est-à-dire à
3h00 du matin
- La dernière prise de liquide clairs et jus sans pulpe est de 2 heures avant l’intervention c'est-à-
dire à 7h00 du matin
- Prémédication car l’enfant ne présente pas de syndrome d’apnée obstructif sévère par
MIDAZOLAM per os ou sublinguale ou intra rectale à dose de 0,3 à 0,5mg/kg au moins
30minutes avant l’induction c'est-à-dire à 8h30mn
- Et /ou CLONIDINE 4µg/kg per os 60minutes avant l’induction
- On peut poser éventuellement un patch de crème EMLA en vue d’une pose de voie veineuse si
l’induction se fera par voie veineuse

L’enfant arrive au bloc opératoire.

4 - Décrivez les différentes étapes et les modalités de l’induction anesthésique.

16
- Accueil et vérification de l’identité de l’enfant et son dossier anesthésique, confirmation avec les
parents du respect du jeûne, les antécédents, les événements sur la santé récents.
- Installation de l’enfant avec prévention de l’hypothermie par une couverture chauffante, callot sur la
tête
- Pose de monitorage standard : capteur SpO2 alarme entre 90 et 95%, préréglages du respirateur en
mode pédiatrique, BIS éventuel
- Induction inhalatoire avec du SEVOFLURANE à 6% véhiculé par de l’O2 /N2O 50%/50% en mode
ventilation spontanée en aide inspiratoire avec titration de l’aide par palier de 2cmH2O en fonction de
la profondeur de l’anesthésie, PEP entre 4 à 5cmH2O, un trigger en débit entre 0,3 à 0,5l/mn, pour un
objectifs de volume courant entre 6 à 8ml/kg et un EtCO2 entre 30 et 35cmH2O vu que l’enfant n’a
pas de syndrome d’apnée obstructif sévère. Mais si ce serait le cas, on pose immédiatement une voie
veineuse périphérique là où il y a le crème EMLA
- Après perte de reflexe ciliaire et phase d’agitation transitoire, pose d’une canule oropharyngée pour
faciliter la ventilation spontanée
- Pose d’une voie veineuse périphérique après enfant est endormi par inhalation
- Pré oxygénation avec une FiO2 à 100% pendant 3mn
- Renforcement de l’anesthésie intraveineux par PROPOFOL 5mg/kg, SUFENTANIL 0,2 à 1µg/kg ou
REMIFENTANIL 0,5 à 2µg/kg ou ALFENTANIL 20 à 25µg/kg, pas de curare
- Prévention de la nausée et vomissement post opératoire par DEXAMETHASONE 0,1 à 0,15mg/kg à
l’induction en intraveineux ou ONDANSETROM 0,1mg/kg vu l’antécédent familial de mal de
transport.
- Intubation dès que les pupilles sont centrés
- Mise en ventilation assistée per opératoire avec surveillance attentive de EtCO2 et paramètres
ventilatoires lors de l’ouvre bouche et exposition pharyngée

A la 4e heure postopératoire, vous êtes contacté par le chirurgien ORL, qui vous informe qu’il va
falloir reprendre d’urgence l’enfant en raison d’une hémorragie importante au niveau des loges
amygdaliennes.

5 - Décrivez la prise en charge anesthésique.

- Patient considéré comme estomac plein

- Vérification de la fonctionnalité de la voie veineuse périphérique ou pose s’il ne l’a plus,
- Installation et prévention de l’hypothermie
- Monitorage standard : SpO2, electrocardioscope
- Préoxygénation à FiO2 à 100% en maintenant un masque bien étanche en volume courant
pendant 3 à 5mn pour une FeO2 > 90%
- Début de la manœuvre de SELLICK
- Induction par séquence rapide : ETOMIDATE 0,2 à 0,4mg/kg, SUCCINYLCHOLINE
1mg/kg
- Intubation orotrachéale puis vérification de la position de la sonde, fixation de la sonde
- Fin du manœuvre de SELLICK
- mis sous ventilation assistée en mode volume courant
- Pose d’un sonde naso-gastrique puis aspiration du contenu gastrique
- Entretien anesthésique par SEVOFLURANE pour un MAC entre 1 à 2, REMIFENTANIL
1µg/kg ou SUFENTANIL 0,5µg/kg en intraveineux bolus
- Vérification de la carte de groupe avec la recherche d’agglutinine irrégulier,
- Bilan sanguin numération de formule sanguin, plaquette, taux de prothrombine, temps de
céphaline activé, fibrinogène
- Prévenir le centre de transfusion sanguine pour une éventuelle transfusion en urgence vitale
- Apport liquidien par du soluté isotonique faiblement glucosé à 250ml/heure la première heure
(apport de base + compensation du jeûne + compensation de la perte chirurgicale)
- Expansion volémique par des cristalloïdes 20ml/kg en attendant la transfusion sanguine
- Renforcer la prévention de la nausée et vomissement post opératoire par les médicaments non
utilisés lors de la première intervention

17
 - Antalgique multimodale sans anti-inflammatoire non stéroïdien, avec des opioïdes en
intraveineux
- Extubation si les paramètres respiratoire, hémodynamique sont normaux avec un enfant
complètement réveillé mis immédiatement en position latérale, avec ablation du sonde naso-
gastrique

EXERCICE 5 (EVCP 2015)

Une jeune femme de 22 ans s’adresse à la maternité pour probable début de travail à 39 semaines
d’aménorrhée(SA) un 22 décembre à 22H15. Elle n’a pas d’antécédents médicaux, sur le plan
chirurgical elle a bénéficié d’une appendicectomie et de l’avulsion des dents de sagesse. Première
grossesse, normale bien suivie. Elle a eu sa consultation d’anesthésie à 36SA et se présente avec son
bilan de péridurale et une carte de groupe à jour. Ce jour à 22H30 elle est en effet en travail avec une
dilatation cervicale à 3cm, poche des eaux intacte. L’analgésie péridurale obstétricale est mise en place
par l’anesthésiste de garde à 1H le 23 décembre selon le protocole habituel.
Le 23 décembre à 8H l’obstétricien de garde prend la décision de césarienne pour stagnation de la
dilatation cervicale. Il effectue un toucher vaginal « appuyé » et la patiente décrit alors une sensation
de malaise ; l’hémodynamique et les constantes maternelles restent stables, le rythme cardio fœtal est
parfait, la patiente est transférée au bloc césarienne.
L’anesthésiste réinjecte dans le cathéter de péridurale et la césarienne s’effectue normalement sous
anesthésie péridurale. Il y a naissance d’une petite fille de 2600g, Apgar 9/10/10. L’utérus est tonique
à la stimulation, le protocole d’administration d’OXYTOCINE (SYNTOCINON®) habituel est
appliqué, le péritoine est sec à la fermeture. La sage-femme évalue à 2200mL les pertes sanguines per
opératoires.
La patiente est admise en salle de réveil. On note une hypotension avec une systolique à 80mmHg et
une tachycardie à 130/min. Des métrorragies importantes sont constatées à l’expression utérine. Le
diagnostic d’hémorragie du post-partum post césarienne est posé.

1 - Comment définissez-vous l’hémorragie du post-partum selon la voie d’accouchement?

L’hémorragie du post-partum grave ?

Pertes sanguines en provenance du tractus génital égales ou supérieures à 500mL dans les 24 heures
après un accouchement que ce soit par voie basse ou par césarienne
L’hémorragie du post partum est grave au delà de 1000ml

2 - Quels étaient dans ce cas les facteurs de risque d’hémorragie du post-partum ?

- premier stade du travail prolongé

- Utilisation d’OCYTOCINE pendant le travail
- Césarienne

3 - Quelle est la cause la plus fréquente d’hémorragie du post-partum ?

- Atonie utérine représente 50% d’étiologie d’hémorragie du post partum

4 - Quels sont les éléments cliniques de gravité chez cette patiente à son arrivée en salle de réveil
?
- Perte sanguine per opératoire à 2200ml
- Hypotension artérielle avec une PAS à 80mmHg
- Tachycardie à 130/mn
- Des métrorragies importantes à l’expression utérine

5 - Quelle est votre attitude immédiate ?

18
- Appel de l’aide et concertation multidisciplinaire entre obstétricien et anesthésiste
- Mise en place d’une poche recueil et annotation du début de prise ne charge d’une hémorragie du
post partum
- Monitorage : électrocardioscope, pression artérielle, SpO2, diurèse, saignement vaginal
- Vérification de la fonctionnalité de voie veineuse périphérique et pose d’une autre voie veineuse de
gros calibre
- Optimisation de la volémie avec des cristalloïdes et colloïdes et une introduction rapide des
vasopresseurs pour limiter une hémodilution, objectif de la PAS à 90mmHg
- Vérification de la carte de groupe sanguin et de recherche d’agglutinine irrégulière
- Pose d’une indication en urgence vitale immédiate de transfusion sanguine suivie d’un appel du
centre de la transfusion sanguine pour accélérer la procédure
- Bilan biologique : hémocue, numération de la formule sanguine, numération des plaquettes, taux de
prothrombine, temps de céphaline activée, taux de fibrinogène
- Evaluation de l’hémodynamique et surveillance sur une feuille de l’hémorragie du post partum
- Discussion avec l’obstétricien sur la recherche de l’origine du saignement  : atonie utérine,
saignement vaginal excessif, rétention ou hemopéritoine à diagnostiquer par une échographie
abdomino-pelvienne.

6 - Quelles sont vos actions secondaires ?quel traitement étiologique proposez-vous ?

- Faites en parallèle avec la prise en charge obstétricienne hémostatique

- oxygénation au masque à haute concentration à haut débit FiO2 = 1
- Réchauffement externe de la patiente par une couverture chauffante
- OCYTOCINE intraveineux lente en bolus de 10UI (dose maximum 40UI)
- Si échec, SULPROSTONE 500µg sur 1 heure avec relais 500µg sur 5 heures si efficace
- Antibioprophylaxie CEFAZOLINE 2g en intraveineux s’il n’y a pas d’allergie sinon
CLINDAMYCINE 600mg associée GENTAMYCINE 5mg/kg en intraveineuse
- ACIDE TRANEXAMIQUE 1g en 10minutes
- Transfusion sanguine des culots globulaires, des plasmas frais congelés, des plaquettes et de
fibrinogènes pour un objectif de hémoglobine > 8g/dl, plaquettes > 50000/mm3, fibrinogène 3g
- Anesthésie adéquate pour les manœuvres obstétricales hémostatiques ou anesthésie générale si
instabilité hémodynamique
- Pose de monitorage invasif cathéter artériel et cathéter veineux centrale si besoin
- Réévaluation hémodynamique avec concertation avec l’équipe obstétrique sur le traitement
étiologique si échec de massage utérine ou si l’examen de la filière génitale sous valve avec suture des
lésions ou si la pose du ballon de BAKRI sont en échec au bout d’1heure.
- Si hémodynamique stable et si une équipe de radiologie interventionnelle est rapidement disponible,
il faut envoyer la patiente pour une embolisation artérielle utérine et/ou hypogastrique
- Si hémodynamique instable et /ou absence d’équipe de radiologie interventionnelle disponible, il faut
faire une chirurgie conservatrice soit une ligature artérielle soit une plicature utérine
- Si échec de la chirurgie conservatrice et l’embolisation artérielle et que les troubles de l’hémostase
sont corrigés, on peut faire rFVIIa à dose de 60 à 90µg/kg en intraveineux, avant de faire une
hystérectomie d’hémostase

7 - Quelles sont les recommandations actuelles concernant la transfusion massive en cas

d’hémorragie du post-partum ?

- L’objectif de l’hémoglobine sera entre 7 à 9g/dl

- Il faut effectuer le diagnostic et le traitement rapide des troubles de l’hémostase
- Suivre la procédure locale d’une gestion de l’hémorragie massive qui définit le nombre de
produits hémostatiques (produits sanguins labiles et stables), leur séquence d'administration, la
notion de ratio entre CGR, plasma et plaquettes (nombre prédéfini de CGR, de plasma et de
plaquettes, à transfuser simultanément et de façon répétée jusqu'à stabilisation du patient) et la
procédure de délivrance rapide.

19
 - Administrer rapidement de l’ACIDE TRANEXAMIQUE 1g sur 10mn en intraveineux suivi
d’une perfusion de 1g sur 8 heures.
- Débuter la transfusion des plasmas frais congelés en même temps que les culots de globules
rouges
- Le ratio entre PFC/CGR est probablement de 1 / 2 à 1 / 1
- Transfusion précoce des culots plaquettaires dès la 2 ème prescription transfusionnelle pour
maintenir une numération plaquettaire > 50000/mm3
- L'administration de concentrés de fibrinogène est probablement recommandée en cas de
fibrinogénémie 1,5 g/L ou de paramètres thromboélastographiques (-métriques) de déficit en
fibrinogène fonctionnel. Une dose initiale de 3g est suggérée chez un adulte de 70 kg.
- Il faut monitorer la concentration de calcium ionisé afin de la maintenir > 0,9mmol/l
- En cas de choc hémorragique, le rFVIIa ne doit pas être utilisé en 1re intention

La patiente s’aggrave malgré une reprise chirurgicale avec hystérectomie d'hémostase et traitement
adapté de l’HPP, les troubles de coagulation se majorent et le dernier bilan transmis par le laboratoire
montre : Hb=5,9 g/dL, Plaquettes=17 000/mm³, TP=21%, Ratio TCA=1,9, Fibrinogène=0,4 g/L, PDF:
fortement positifs, D-Dimères: fortement positifs.

8 - Au vu des données initiales et de cette évolution, quel diagnostic évoquez-vous ?

Au vu des données initiales et de cette évolution, le diagnostic évoqué est une embolie amniotique

EXERCICE 6 (EVCP 2015)

Une femme de 82 ans fait une chute mécanique et se casse l’extrémité supérieure du fémur. Elle est
hypertendue et traitée par IEC. A l’auscultation, il existe un souffle systolique au foyer aortique avec
abolition de B2.

1 - Comment qualifieriez-vous le risque global de cette chirurgie sur ce terrain?

- Patiente âgée
- Hypertension artérielle traitée
- Chute mécanique sur un probable malaise avec présence de souffle systolique au foyer aortique et
abolition de B2, d’où un rétrécissement aortique sévère probable
- Intervention en urgence à risque hémorragique majeur
- Le risque global de cette chirurgie sur ce terrain est intermédiaire chez une patiente ASA IV en
urgence avec une fréquence d’événements cardiaque péri-opératoire entre 1 à 5%

2 - Quelles sont les informations à recueillir lors de l’interrogatoire (auprès du sujet lui-même ou
de sa famille) qui influencent le pronostic de cette pathologie ?

- Evaluation du risque cardiovasculaire : consultation récente chez un cardiologue ou évaluation

récente cardiologique, notion d’angor instable ou sévère, de dyspnée d’effort et de décubitus, perte de
connaissance, palpitations, arythmie significative (FA, flutter, ESV, TV), BAV II ou III ou bloc
trifasciculaire, maladie valvulaire stenosante sévère connu à l’ETT, œdèmes des membres inférieurs,
artérite
- Evaluation du score de LEE : antécédent de coronaropathie (antécédent d’IDM, usage de nitré, onde
sur ECG, un angor clinique, un test non invasif positif de la circulation coronaire), d’insuffisance
cardiaque (notion d’insuffisance cardiaque congestive, d’œdème pulmonaire, de dyspnée nocturne
paroxystique, des crépitants bilatéraux ou un galop B3, d’une redistribution vasculaire radiologique),
antécédent d’accident vasculaire cérébrale ischémique ou transitoire, de diabète avec insulinothérapie,
d’insuffisance rénale chronique avec une créatinine > 177µmol/l
- Evaluation de sa capacité fonctionnelle : activité courante quotidienne et sportive

20
- Evaluation de la fonction respiratoire : antécédent de maladie respiratoire chronique, tabagisme,
asthme
- Evaluation du risque hémorragique et de transfusion : tendance aux saignements prolongés ou
inhabituels ayant nécessité une consultation médicale, tendance à l’ecchymoses/hématomes
importants, saignement prolongé après une extraction dentaire ou chirurgie, ménorragie ou hémorragie
du post partum, antécédent familial de maladie hémorragique, notion de prise de médicament
entrainant un trouble de l’hémostase.
- Evaluation du risque allergique
- Evaluation du risque d’intubation difficile et de la ventilation au masque difficile : édentation,
antécédent d’intubation difficile
- Evaluation du risque de nausée et vomissement post opératoire : antécédent de mal de transport

3 - Y-a-t-il des contre-indications à cette chirurgie ?

Non il n’y a pas de contre indication à cette chirurgie mais il faut s’entourer de précaution sur la prise
en charge hémodynamique et évaluer le rapport bénéfice risque sur chaque stratégie anesthésique pris
en compte, et de retarder ainsi en urgence différé de 48 heures au plus tard la chirurgie

4 - Quels examens complémentaires sont nécessaires ?

- Numération formule sanguine et plaquettes

- Taux de prothrombine et temps de céphaline activée
- Ionogramme sanguin, urée et créatinine, clairance
- Électrocardiogramme de repos
- Echocardiographie transthoracique de repos
- Groupage sanguin et recherche d’agglutinine irrégulière

5 - La prise d’IEC a-t-elle une conséquence sur la prise en charge?

La prise d’IEC présente une conséquence à type d’hypotension artérielle sévère en per opératoire

6 - Quel geste d’anesthésie locorégionale complémentaire pouvez-vous proposer pour améliorer

le confort de cette patiente ?

- Bloc ilio-fascial ou bloc fémoral par ROPIVACAINE à 7,5mg/ml, 20ml

7 - Quel antibioprophylaxie proposer dans ce contexte ?

- CEFAMANDOLE 1,5g préopératoire en intraveineux dose unique s’il n’y a pas d’allergie
- CLINDAMYCINE 600mg en intraveineux pré opératoire dose unique si allergie à la PENICILLINE

8 - Quel est le risque spécifique lié à la mise en place d’une prothèse intra-médullaire osseuse et
quelle en est la conséquence?

- Le risque spécifique est l’embolisation graisseuse et/ou ciment, bulles d’air et caillot
- La conséquence est d’une hyperpression intra médullaire > 500mmHg et de la pénétration des
globules graisseux ou d’acides gras libres ou de ciment ou de bulles d’air dans la veine médullaire
fémorale puis la circulation systémique, entrainant une lésion des pneumocytes et une activation des
thrombocytes, lésions des capillaires cérébraux et œdème cérébral. D’où un état de confusion,
hypoxémie, hémoptysie, hypertension artérielle pulmonaire, dysfonction cardiaque droite et
hypotension artérielle, hémorragie rétinienne, pétéchie conjonctivales, thorax, bras, creux axillaires.

9 - Quel traitement médical devez-vous obligatoirement proposer pour le postopératoire ?

21
Prévention de la maladie thromboembolique par HEPARINE bas poids moléculaire si la fonction
rénale est conservée sinon par HEPARINE non fractionnée à dose anti coagulation préventive, suivi
de surveillance de la numération de formule sanguine et plaquettaire 2 fois par semaine.

EXERCICE 7 (EVCP 2015)

Femme de 63 ans, Poids 70kg Taille 160cm IMC 27

Antécédents médicaux : dyslipidémie, HTA, polypose colique familiale (père décédé d’un néoplasie
colique, 2 frères suivis pour polypes)
Obstétricaux : 3 accouchements normaux à terme
Allergiques : Aucun
Toxiques : 0
Familiaux / Mode de vie : mariée, retraitée, vit avec son mari
Traitement habituel : TAHOR 10mg, KARDEGIC 160mg 1/J, TENORMINE 100mg 1/J, COTAREG
160mg/ 12.5mg 1/J
HISTOIRE DE LA MALADIE
Découverte en Août 2014 d’un polype caecal dégénéré de 3-4 cm, non réséquable par voie
endoscopique avec un bilan d’extension négatif. ACE et CA 19-9 normaux. Le 25 /08/ 2014 :
colectomie droite sous cœlioscopie avec anastomose iléo transverse termino latérale en 1 temps.
Le 30/08/ 2015 : extériorisation d’une fistule anastomotique dirigée par la cicatrice d’extraction au
niveau du flanc droit, bien tolérée cliniquement (apyrexie, absence de choc, absence d’insuffisance
rénale, absence de confusion). Décision collégiale de traitement médical. Antibiothérapie par
CEFTRIAXONE et METRONIDAZOLE.
Le 10/09/2015 : apparition d’une dyspnée avec fièvre. L’examen tomodensitométrique avec injection
de produits de contraste montre un lâchage de suture digestive. Décision de laparotomie.
L’exploration montre une fuite sur l’anastomose iléo-colique avec péritonite de la grande cavité.
Prélèvement bactériologique du liquide. Réalisation d’une iléostomie terminale et colostomie en canon
de fusil en sous costal droit.
Poursuite antibiothérapie par CEFTRIAXONE et METRONIDAZOLE et ajout de GENTALLINE.
Apparition peropératoire d’un état de choc nécessitant un support vasopresseur par
NORADRENALINE et défaillance respiratoire indiquant le transfert en réanimation.
A l’entrée dans le service dans la nuit du 10 au 11 septembre PA 65/35mmHg, pouls 130bpm,
température 36 °C, SpO2 92% sous FiO2 80% , Hb 8g/dl, dextro 1,82g/l
IGS II = 48 Apache II = 22
Examen cardio-vasculaire : Les bruits du cœur sont assourdis, sans souffle. La pression veineuse
centrale est mesurée à 4 mmHg et le Delta PP est mesuré à 9%
L’examen pleuro-pulmonaire met en évidence un souffle tubaire majeur de la base gauche. Les gaz du
sang artériel montrent sous FiO2 80% PEEP 5 cm H2O : Pa02 90mmHg, PaC02 42mmHg, pH
7,32
Examen abdominal : Bonne vitalité stomiale.
La diurèse des 4 dernières heures est de 100 ml.
Examen neurologique : Patiente sédatée RASS -5 avec des pupilles en myosis symétrique réactif.
Bilan biologique :
Kaliémie = 7mmol/L, créatininémie = 185 µmol/L (95 le 09/09), leucocytes = 15 000 éléments/mm3
Bilan échocardiographie :
Absence d’épanchement péricardique. FEVG estimée visuellement à 60%, onde E = 0.5 m/s onde A =
0.6 m/s, intégrale temps/vitesse sous aortique 13cm. Ventricule Droit normal sans septum paradoxal.
Pas de valvulopathie significative

1 - Décrivez en l’argumentant votre prise en charge hémodynamique de l’hypotension artérielle

- Arrêt de ses traitements antihypertenseurs TENORMINE et COTAREG car patiente en état de

choc septique avec signe d’hypo perfusion régionale
- Pas d’inotrope positive car pas d’antécédent cardiaque avec une fonction cardiaque correcte,

22
 - Seuil transfusionnel tolérable avec Hg à 8g/dl, elle n’a pas besoin de transfusion sanguine
- Pas de remplissage vasculaire car un delta PP à 9% qui n’est pas en faveur de la précharge
dépendance
- Il faut augmenter la dose de la NORADRENALINE pour un objectif de pression artérielle
moyenne supérieure à 65mmHg car une pression veineuse centrale à 4mmHg normale

2 - Pour la prise en charge et le suivi du traitement hémodynamique, indiquez des paramètres

biologiques dont vous aimeriez disposer.

- Taux de la saturation veineuse mêlée en O2

- Gaz du sang artériel avec taux de lactatémie

3 - Citez les principes possibles de la prise en charge de la défaillance respiratoire.

- Ventilation protectrice à petit volume courant 6ml/kg poids idéal théorique et avec une
pression plateau < 30cmH2O
- Décubitus ventral afin d’homogénéiser la distribution du volume courant et de la PEP par
diminution du gradient de pression transpulmonaire
- Méthode de recrutement alvéolaire : par augmentation transitoire de la pression
transpulmonaire pour réexpandre les zones collabées mais recrutable
- Curarisation : afin de diminuer l’asynchronie patient/ventilateur, le biotraumatisme et
barotraumatisme
- NO inhalé : pour vasodilater les artérioles pulmonaires des zones ventilées, redistribuer le
débit sanguin pulmonaire et améliorer le rapport ventilation alvéolaire/perfusion
- ALMITRINE : pour renforcer la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, baisser le shunt
pulmonaire et améliorer le rapport ventilation alvéolaire / perfusion
- ECMO veino-veineux

4 - Indiquez en l’argumentant votre prise en charge de la défaillance rénale si elle existe.

Présence d’une défaillance rénale aigue stade 1 car il y a 2 critères de KDIGO :

- une augmentation de la créatinine plasmatique > ou = 26,5µmol/l en 48 heures : à 95µmol/l le
09/09/2015 et 185µmol/l le 11/09/2015
- une augmentation de la créatinine plasmatique > ou = 1,5 fois de la valeur de base au cours des 7
derniers jours
- Diurèse < 0,5ml/kg/heure les 4 dernières heures
La prise en charge de l’insuffisance rénale aigue :
- Eliminer un obstacle sur les voies excrétrices par un abdomen sans préparation ou une échographie
abdomino-pelvienne
- Rechercher les complications qui sont des urgences thérapeutiques : hyperkaliémie, œdème
pulmonaire, état de choc
- Maintenir un niveau minimal de pression artérielle moyenne > 70mmHg car c’est une patiente
hypertendue
- Monitorer et optimiser le volume d’éjection systolique et ses dérivés afin de guider le remplissage
vasculaire avec une utilisation précoce de NORADRENALINE comme vasopresseur de première
intention car c’est un état de choc septique avec notion de présence de 3ème secteur
- Après stabilisation hémodynamique, il faut éviter la surcharge hydro-sodée
- Il faut faire une réhydratation par cristalloïdes pour prévenir la néphropathie associé aux produits de
contraste iodés pendant 6 à 12heures
- Pour les aminosides, il faut les administrer une seule fois par jour pendant une durée maximale de 3
jours et monitorer le taux résiduel au-delà d’une injection
- Il ne faut pas utiliser d’anti-inflammatoire non stéroïdien ni inhibiteur de l’enzyme de conversion ni
antagoniste de l’angiotensine 2
- Il faut réserver les diurétiques pour traiter les surcharges hydro sodées

23
- Il faut faire une épuration extra-rénale en urgence chez la patiente devant une hyperkaliémie à
7mmol/l avec un traitement médicamenteux de redistribution du potassium par glucose associée à
l’insuline et agoniste beta2

5 - Argumentez les principes de l’antibiothérapie (sans citer les molécules).

- Devant l’état de choc septique grave, il faut débuter le plus précoce possible l’antibiothérapie
- Il faut faire une identification bactérienne par les prélèvements microbiologiques ciblés : germes
digestives par la présence de péritonite de la grande cavité
- Le choix de l’antibiothérapie sera en fonction des germes suspectés et du terrain de la patiente  :
entérobactéries (Escherichia Coli, Klebsiella), bacilles Gram négatifs (pseudomonas), cocci Gram
positif (entérocoques, staphylocoque aureus résistant à la méthicilline, streptocoques), anaérobies
(Bacteroides fragilis, autres Bacteroides, Fusobacterium sp, Clostridium, Peptococcus et
Streptococcus)
- La posologie sera adaptée à l’âge, le poids, la fonction rénale et hépatique, le taux plasmatique
satisfaisant
- Vue le contexte d’antibiothérapie en cours, renforcer l’association antibiotique pour une
antibiothérapie d’une infection nosocomiale
- Respecter la voie d’administration et le rythme d’administration et la durée requise
- Surveiller la tolérance et l’efficacité de l’antibiothérapie
- Réévaluer au bout de 48 à 72 heures, le traitement sera secondairement adapté tenant compte des
germes isolés dans les prélèvements bactériologiques per opératoires et des antibiogrammes.

6 - Le lendemain, il est évoqué la possibilité de traitement anti fungique. Argumentez

l’indication et le traitement potentiel.

- Les levures sont ciblées dans ce cas car le score de péritonite est de 3 sur 4 avec l’état de choc à
l’admission, la perforation sous méso colique, chez une femme, ayant été sous antibiothérapie en
cours. Et qu’il s’agit d’une péritonite post opératoire par lâchage d’une suture au niveau colique.
- le traitement potentiel est CASPOFUNGINE (CANCIDAS) 70mg le premier jour puis 50mg/jour en
intraveineux avec arrêt si la culture est négative et désescalade si le candida est sensible au
FLUCONAZOLE (TRIFLUCAN) 800mg le premier jour puis 400mg/jour, durée du traitement 10 à
14 jours

EXERCICE 8 (EVCP 2014)

Un homme de 62 ans, 115 kg pour 1,70 m, va être opéré d’une arthroplastie de hanche en chirurgie
réglée, sous anesthésie générale. Il a été victime d’un infarctus du myocarde 5 ans auparavant et
depuis est porteur d’un stent nu coronaire. La cardiopathie ischémique est stable depuis cette date, le
dernier bilan cardiologique remonte à 2 ans. Le patient ne présente pas de signes cliniques
d’insuffisance cardiaque. Il a présenté des épisodes de fibrillation auriculaire ; il est actuellement en
rythme sinusal. Il est hypertendu avec une pression artérielle stabilisée sous traitement. Il est
diabétique non insulino-dépendant. Il est fumeur actif depuis l’âge de 16 ans (environ 1 paquet/jour).
Son traitement comporte : ASPIRINE (75mg), ATENOLOL (100mg), CANDESARTAN (1cp),
SPIRONOLACTONE 25mg + ALTIZIDE 15mg, ATORVASTATINE (40mg), METFORMINE
(850mg x 2), DABIGATRAN (150mg x 2).

1 - Dans le bilan préopératoire, vous demandez une échocardiographie, qu’en attendez-vous ?

- Evaluation des volumes télédiastoliques et télésystoliques des ventricules

- Evaluation de la fonction systolique (fraction d’éjection, contractilité), et la fonction diastolique
- Recherche des valvulopathies
- Recherche des altérations cinétiques segmentaires d’origine ischémique
- Evaluation du péricarde

24
- Evaluation des pressions artérielles pulmonaires

2 - Quelle est la valeur du score de risque cardiaque de Lee ? Justifiez

La valeur du score de LEE classique est de 2 sur 6 prenant le risque de la chirurgie et le score de LEE
clinique est de 1 sur 5.
- Il s’agit d’une chirurgie à haut risque car c’est une chirurgie supra-inguinale : 1 point
- Il a un antécédent de coronaropathie par son antécédent d’infarctus du myocarde il y a 5ans : 1point
- Il n’a pas ni d’antécédent d’insuffisance cardiaque, ni d’accident vasculaire ischémique cérébral ni
diabète avec insulinothérapie ni insuffisance rénale avec une créatinine > 177µmol/l ou 200mg/dl

3 - Quelle est votre conduite à tenir vis-à-vis du traitement en cours ? (justifiez).

- ASPIRINE : poursuite du traitement jusqu’au jour de l’intervention et reprise en post opératoire

immédiate car c’est un traitement préventif secondaire et que l’intervention malgré le fait du risque
hémorragique n’est pas en milieu clos.
- ATENOLOL : poursuite du traitement jusqu’au jour de l’intervention et reprise en post opératoire
immédiate car c’est une beta bloquant pour prévenir l’événement cardiaque et son arrêt brutal risque
d’entraîner un effet rebond
- CANDESARTAN : arrêt 12 heures avant l’intervention et reprise en post opératoire immédiate s’il
n’y a pas de complication hémodynamique et que la pression artérielle est > 160mmHg car c’est une
antagoniste de l’angiotensine 2 pour traiter une hypertension artérielle et que son maintien risque
d’engendrer une hypotension artérielle majeure
- SPIRONOLACTONE et ALTIZIDE : arrêt 12 heures avant l’intervention et reprise en post
opératoire immédiate s’il n’y a pas de complication hémodynamique et que la pression artérielle est >
160mmHg malgré le CANDESARTAN car ce sont des diurétiques pour traiter une hypertension
artérielle et que son maintien risque d’engendrer une hypo volémie et une instabilité hémodynamique
per opératoire.
- ATORVASTATINE : poursuite du traitement jusqu’au jour de l’intervention et reprise en post
opératoire immédiate car c’est une statine pour stabiliser les plaques athéromateux et son arrêt brutal
risque d’engendrer un effet rebond
- METFORMINE : arrêt 24 heures avant l’intervention avec un relais par INSULINE et reprise à 48
heures post opératoire s’il n’y a pas de complication hémodynamique et que la fonction rénale est
préservée car c’est un antidiabétique oral de type biguanide, peut donner d’acidose lactique si
insuffisance rénale aigue
- DABIGATRAN : arrêt 4 jours avant l’intervention si la clairance de créatinine est > ou = 50ml/mn et
5 jours avant l’intervention si la clairance de créatinine est entre 30 à 49ml/mn sans relais et reprise à
dose prophylactique puis curative selon le risque hémorragique à 6 heures post opératoire car c’est un
anticoagulant oral direct pour prévenir la maladie thromboembolique suite à une fibrillation auriculaire
et infarctus du myocarde.

4 - Que conseillez-vous au patient concernant son tabagisme ?

- Lui conseiller d’arrêter le tabagisme quelque soit le délai pré opératoire

- Lui offrir une prise en charge comportementale et la prescription d'une substitution nicotinique pour
l'arrêt du tabac avant toute intervention chirurgicale.
- L’informer des effets positifs (respiratoire, chirurgical) de l'arrêt du tabac et lui proposer une prise en
charge dédiée et un suivi personnalisé.
- L’informer sur les risques et complications péri-opératoire liés au tabagisme (respiratoire,
cardiovasculaire, infectieux, chirurgical)

5 - Quels éléments cliniques orientant vers un syndrome d’apnée du sommeil, recherchez-vous ?

A l’interrogatoire :
- Somnolence diurne

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- Ronflement
- Sommeil non réparateur
- Altération de la concentration
- Trouble de la mémoire
Questionnaire STOP BANG : suspicion si présence > 3 points
- Snoring : ronflement habituel nocturne intense
- Tired : fatigue diurne
- Observed : apnées nocturnes observées par le conjoint
- Pressure : hypertension artérielle
- BMI : > 35Kg/m2
- Âge > 50ans
- Neck : circonférence du cou > 40cm taille col de chemise
- Genre : masculin

6 - Décrivez la stratégie péri-opératoire d’épargne transfusionnelle que vous prévoyez pour ce

patient ?
Préopératoire :
- Transfusion autologue différée si le patient a un groupe sanguin rare ou polyimmunisé par
constitution d’un stock de sang avant la chirurgie dont l’origine sera soit du don direct du patient, soit
une reconstitution de la masse globulaire. Il dépend de la tolérance à une chute de l’hématocrite
secondaire à la soustraction globulaire, du degré de la stimulation de l’érythropoïèse, du délai entre le
prélèvement et la date de la chirurgie
- Erythropoïétine recombinante associée à une prise de fer si le taux d’hémoglobine est entre 10 à
13g/dl, la perte sanguine prévisible entre 900 à 2000ml et le délai entre la consultation anesthésique te
la chirurgie. Afin de réduire la consommation du produit homologue, augmenter la masse globulaire
avant la chirurgie et autoriser une perte sanguine plus importante avant de recourir à la transfusion
homologue. Dose de 600UI/kg/semaine, avec fer à 200mg/jour.
Per et post opératoire :
- ACIDE TRANEXAMIQUE 15mg/kg à l’incision puis 1 à 2mg/kg/h en perfusion continue jusqu’à la
fermeture cutanée puis 1g toutes les 8 heures.
- CELL SAVER
- Redon récupérateur si gestion possible en salle de réveil
- Transfusion homologue

7 - Décrivez la pré-oxygénation que vous effectuerez, ainsi que la prise en charge ventilatoire
peropératoire.

- Pré oxygénation longue entre 3 à 5 minutes avec un masque facial adapté et bien étanche
- Position en proclive à + 45° avec CPAP à 10cmH2O ou en VNI
- Inspirations profondes jusqu’à un FeO2 > 90%
- Prévoir les matériels d’intubation difficile, glottiscope
- Utiliser une lame métallique et un laryngoscope à manche court
- Ventilation en mode volume contrôlé avec un volume courant rapporté au poids idéal entre 6 à
8ml/kg, PEP > ou = 10mmHg, des manœuvres de recrutement alvéolaire systématique répétées surtout
après manœuvres dérecrutantes
- Tolérance d’une hypercapnie modérée PetCO2 < 50mmHg
- Ventilation en proclive 25 à 40° ou transat,
- Eviter la PEP intrinsèque

8 - Au cours de l’anesthésie générale, l’alarme basse de l’ETCO2 se déclenche : conduite à tenir.

- Vérification de l’existence d’une fuite sur le circuit respiratoire, l’extubation accidentelle, la

déconnexion,
- Quantification du saignement per opératoire : état de choc hémorragique

26
- Vérification de la pression artérielle, de la température, de la profondeur de l’anesthésie et de la
curarisation : état de bas débit cardiaque, hypothermie, curarisation profonde, anesthésie profonde
- Vérification de la ventilation, de la pression d’insufflation : hyperventilation, pneumothorax
compressif, embolie pulmonaire
- Vérification du rythme cardiaque sur le scope : arrêt cardio-circulatoire, infarctus de myocarde
- Correction de l’état hémodynamique selon la situation par du remplissage vasculaire et/ou
vasopresseurs et / ou transfusion sanguine
- Réajuster la sonde d’intubation et raccorder le circuit de ventilation
- Réajuster la ventilation
- Exsufflation et/ou drainage pleural

9 - A 48 h postopératoire, le patient présente un déséquilibre brutal de la glycémie à 15 mmol/l.

Conduite à tenir ?

- A 48 heures post opératoire, le patient doit avoir repris son alimentation orale et son traitement
antidiabétique oral s’il n’y a pas de complication rénale et que l’équilibre glycémique est stable.
- Faire une INSULINE ultra-rapide bolus correcteur en sous cutanée 4UI avec une surveillance
régulière de la glycémie

A 72 h le patient se plaint d’une douleur thoracique avec hypotension artérielle modérée.

10 - Quels diagnostics envisagez-vous et donnez la conduite à tenir ?

- Syndrome coronarien aigue : faire un ECG (sus- ou sous-décalage du segment ST, ondes T
négatives, ondes Q), avec dosage de la troponine ultra-sensible et un cycle troponine s’il y a
une augmentation. Faire une coronarographie en urgence et heparinothérapie avec TCA entre
2à3
- Embolie pulmonaire : évaluer le risque selon le score de Genève (fréquence cardiaque > ou =
95/mn, douleur à la palpation d’un trajet veineux d’un membre inférieur, antécédent de
thrombose et embolie pulmonaire, chirurgie sous anesthésie générale, hémoptysie, cancer
actif, âge > 65ans), ECG (tachycardie sinusale, fibrillation auriculaire, bloc de branche droite,
S1Q3, onde T < 0 de V1-V4), gaz du sang artériel (hypoxémie, hypocapnie, alcalose
respiratoire), angioscanner thoracique (visualise directement le thrombus et la quantifie.
Contre indication de la thrombolyse intraveineuse, faire une héparine non fractionnée pour un
TCA entre 2 à 3.
- Péricardite avec tamponnade : ECG (tachycardie sinusale, microvoltage), échocardiographie
(épanchement intra péricardique circonférentiel, collapsus diastolique de l’oreillette droite, et
du ventricule droite, septum paradoxal), faire une ponction au niveau de l’angle xypho-costal
ou pericardotomie sous-xiphoïdienne
- Pneumothorax compressive : radiographie cardio-pulmonaire ou scanner thoracique (hyper
clarté du côté atteint visible au sommet, visibilité de la plèvre viscérale, disparition des
vaisseaux au-delà de la plèvre viscérale), faire un drainage pleural

EXERCICE 9 (EVCF 2014)

1 - 4 Mécanismes principaux de l'hypoxie tissulaire

- hypoxémie profonde (insuffisance respiratoire aiguë)

- incapacité cardio-circulatoire à amener le sang oxygéné aux cellules (choc cardiogénique)
- anomalies du transport sanguin de l’O2 (anémie aiguë ou intoxication au CO)
- incapacité de la cellule à utiliser l’O2 qu’elle reçoit (intoxication cyanhydrique comme complication
de l’inhalation des fumées d’incendie)

2 - Déterminants de la pression de perfusion cérébrale

27
- Pression artérielle moyenne
- Pression intracérébrale

3 - Citez les 2 mécanismes d'action des nouveaux anticoagulants directs oraux et donnez en DCI
un de chaque classe

- Inhibiteur compétitive directe et réversible de la thrombine : DABIGATRAN

- Inhibiteur compétitive directe et réversible du facteur X activé : RIVAROXABAN

4 - Comment évaluer la fonction rénale en réanimation

- Variation du taux de la créatinine plasmatique

- Variation du débit urinaire
- Clairance de la créatinine UV/P

5 - Définition de la P50 et citez les facteurs qui l'augmente

- C’est la pression partielle artérielle en O2 à la quelle la saturation d’hémoglobine artérielle en

oxygène est de 50%. Elle est de 27mmHg normalement.
Les facteurs qui augmentent le P50 sont :
- Acidose
- Hyperthermie
- Hypercapnie
- augmentation du métabolite de la glycolyse : le 2,3diphospho-glycérate
- Grossesse
- Drépanocytose

6 - Quels sont les agents pharmacologiques utilisés pour la réversion du bloc neuromusculaire
induit par les curares non dépolarisants ? Précisez brièvement leur mécanisme d'action

- NEOSTIGMINE : inhibiteur réversible de l’acétylcholinestérase, stimule la jonction

neuromusculaire
- SUGAMMADEX : antidote des curares non dépolarisants de type aminostéroïde, formation d’un
complexe hydrosoluble par encapsulation des curares dans une cavité hydrophobe, entrainant un
gradient tissulaire par baisse de la fraction libre plasmatique, favorisant un mouvement des molécules
de la jonction neuromusculaire vers le plasma. Lever du bloc par diffusion complète des molécules de
curare en dehors de la jonction neuromusculaire.

7 - Saturomètre de pouls: citez 4 facteurs qui faussent la mesure

- diminution de la pulsatilité du lit vasculaire périphérique : hypothermie, état de bas débit

- Présence de carboxyhémoglobine ou méthémoglobine : surestimation de la saturation artérielle en
O2 par l’oxymétrie de pouls
- Injection intraveineuse des colorants : bleu de méthylène et vert d’indocyanine, chute de la SpO2
sans baisse de SaO2
- Présence de vernis à ongles : fausse diminution de la SpO2

8 - Hyperthermie maligne: citez au moins 4 facteurs physiopathologiques

- Mutation du gène codant pour les canaux récepteurs de la ryanodine (RYR 1)

- Exposition au facteur déclenchant : halogéné, SUCCINYLCHOLINE
- Ouverture précoce des canaux et augmentation massive de calcium intracellulaire
- Hyper métabolisme des cellules musculaires

28
9 - Embolie gazeuse percoelioscopie : évolution du tracé capnographique

- Faible volume : hypercapnie rapide et transitoire, élimination alvéolaire suivie d’une normalisation
de l’EtCO2
- Volume important : PeTCO2 chute brutale, troubles du rythme, arrêt cardiaque, hypocapnie
persistante

10 - Expliquez brièvement les mécanismes impliqués dans le bloc neuromusculaire dépolarisant

- Induction d’une paralysie par dépolarisation persistante des canaux sodiques de la jonction
neuromusculaire suite à un effet acétylcholinomimétique direct conséquence de l’analogie structurale
entre le SUXAMETHONIUM et l’acétylcholine. Le SUXAMETHONIUM permet le développement
d’une dépolarisation prolongée via la libération massive d’acétylcholine par stimulation des récepteurs
pré-synaptiques.

11 - Compensation qualitative et quantitative d’un jeune préopératoire de 4 h chez un enfant de

15 Kg

- Calcul du volume de compensation = besoin horaire x durée de jeune

- Règle de 4/2/1 qui fait que 4ml/kg/heure de jeune pour les 10 premiers kilos, puis 2ml/kg/heure de
jeûne les kilos entre 10 à 20kg, la compensation de son jeune est de 200ml au total
- Le débit de perfusion se fera que la compensation de 50% (100ml) est à passer dans la première
heure de l’intervention et l’autre moitié (100ml) au cours de 2 heures suivantes.
- Il faut utiliser de soluté de type RL faiblement glucosés

12 - Citez brièvement les déterminants du transport artériel de l’oxygène

- Débit cardiaque
- Taux d’hémoglobine du sang artériel
- Saturation de l’hémoglobine artérielle en oxygène

13 - Citez 2 principes de monitorage peropératoire

- Donner des informations cliniques du patient anesthésié

- Optimiser la prise en charge anesthésique et des organes vitaux

14 - Quelles sont les informations attendues lors de l’utilisation du compte post-tétanique réalisé
à l’adducteur du pouce en peropératoire

- Compte post tétanique : tétanos 50Hz pendant 5s avec un intervalle libre de 3s puis 20 twitches à
1Hz,
- Exploration des blocs profonds si TOF = 0,
- Apparition de 12 à 15 réponses signifie l’imminence d’une réponse au TOF.

15 - Citez par volume décroissant les compartiments de stockage de l’oxygène à l’issue d’une
pré-oxygénation.

- Capacité résiduelle fonction pulmonaire

- Tissus
- Dissout au niveau plasmatique
- Hémoglobine

16 - Citez 2 indications validées de la ventilation non-invasive chez l’adulte

29
- Décompensation aigue d’une insuffisance respiratoire chronique
- Œdème aigu pulmonaire cardiogénique

17 - L’examen d’un homme de 70 ans traumatisé crânien montre : une ouverture des yeux à la
douleur, une réponse verbale incompréhensible, un évitement non adapté du côté gauche, et une
absence de mobilité à droite. Cotez son score de Glasgow

- Ouverture des yeux à la douleur : 2/4

- Réponse verbale incompréhensible : 2/5
- Evitement non adapté du côté gauche et une absence de mobilité à droite : 2/6
- Score de GLASGOW : 6/15

18 - Quelles sont les particularités de la voie sublinguale comparée à la voie orale

Différences Voie sublinguale Voie orale

Résorption Sous linguale locale rapide Gastrique, intestinale retardée
Biodisponibilité élevée variable
Délai d’action rapide retardée
Effet du premier passage absente oui
hépatique

19 - Conduite à tenir lors d’un bris dentaire au bloc opératoire chez l’adulte

En cas de bris dentaire constaté, il faut :

- prendre en charge une éventuelle complication (inhalation ou ingestion, radiographie thoracique
éventuelle) et la traiter,
- conserver si possible la dent ou ce qu’il en reste dans du sérum physiologique,
- conserver les prothèses descellées et les restaurations.
Au décours d’un traumatisme dentaire, il faut :
- proposer un avis spécialisé avec panoramique dentaire,
- établir un constat descriptif et factuel des lésions dans le dossier du patient (sans opinion ni jugement
personnel),
- informer le patient rapidement, noter sa réaction et ses réponses,
- garder pour soi-même un aide mémoire détaillé et conserver les photocopies du dossier complet
- Il faut probablement prendre des photographies des lésions et les conserver.
En cas de dommage constaté par le patient ultérieurement sans avoir été constaté en péri opératoire, il
faut :
- que le patient soit reçu par le professionnel ou un représentant de l’établissement de santé pour être
informé sur les causes et les circonstances du dommage dans les 15 jours suivants la découverte du
dommage ou la demande du patient,
- récupérer un éventuel panoramique antérieur à l’acte anesthésique,
- prévoir un avis spécialisé

20 - Particularités de la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire secondaire au passage

systémique de BUPIVACAÏNE

- Arrêt de l’injection de BUPIVACAINE

- massage cardiaque externe efficace immédiate et longue durée
- Bolus de 1 à 1,5 ml/kg d’INTRALIPIDE® à 20 %, suivie de réinjections jusqu’au retour d’un rythme
cardiaque efficace (avec un maximum de 3 ml/kg de solution d’INTRALIPIDE ®), et d’un entretien par
une perfusion de 0,2 à 0,5 ml/kg par minute jusqu’à la stabilité hémodynamique
- Dose ADRENALINE faible bolus successifs entre 0,05 à 0,1mg
- Eviter VASOPRESSINE, inhibiteur calcique, bêtabloquant, AMIODARONE

30
21 - Quelles sont les éléments à respecter lors d’un arrêt des thérapeutiques chez un patient
inconscient en réanimation.

- La procédure doit être collégiale dans la prise de décision médicale selon la volonté du patient
- Implication du médecin en charge de la personne, l’équipe de soin et les médecins référents s’il y a
lieu
- Rechercher l’avis motivé d’un médecin extérieur à l’équipe, en qualité de consultant, sans lien
hiérarchique avec le médecin en charge
- Rechercher des directives anticipées auprès de la famille et de la personne de confiance,
- Recueillir l’avis de l’entourage
- L’inscription au dossier médical l’argumentaire médical de la décision, la nature, la date et le résultat
des examens complémentaires réalisés pour fixer le pronostic, la synthèse des entretiens au sein de
l’équipe et avec l’entourage du patient, la mention des différentes étapes de la procédure, la nature de
la décision, le nom du (des) consultant(s) avec son (leurs) avis motivé(s), la date de la décision, ses
motifs, et le nom du praticien l’ayant prise.
- la décision est accompagnée de la poursuite de soins infirmiers de qualité identique à ceux prodigués
à tout patient, de la mise en œuvre personnalisée des soins palliatifs, du soutien à la famille et aux
proches, de la possibilité donnée à la famille et aux proches d’être auprès du patient lors de ses
derniers instants indépendamment des horaires de visite habituels, de la proposition faite à la famille et
aux proches de recourir à toute assistance qu’ils souhaiteraient (religieuse, spirituelle, psychologique
et/ou administrative).

22 - Mode d’action des diurétiques de l’anse

Les diurétiques de l’anse agissent dans la branche ascendante de l'anse de HENLEY en bloquant le
cotransporteur Na-K/2Cl. Ils induisent une forte augmentation de la diurèse, de l’excrétion du sodium
et du potassium. De ce fait, ils induisent une contraction des volumes extracellulaires qui peut
conduire à une déshydratation extracellulaire, une insuffisance rénale fonctionnelle (pré-rénale) et une
hypotension artérielle orthostatique. Ils augmentent le risque d’hypokaliémie et d'hyponatrémie.

23 - Citez les principales bactéries hospitalières résistantes aux antibiotiques chez l’adulte

- Staphylococcus aureus résistant à la METHICILLINE (SARM)

- Enterococcus faecalis résistant à la VANCOMYCINE (VRE)
- Streptococcus pneumoniae résistant à la PENICILLINE (PSDP)
- Escherichia Coli productrice de betalactamase à spectre élargie (BLSE) (entérobactérie)
- Klebsiella pneumoniae résistant à la CARBAPENEME (entérobactérie)
- Pseudomonas aeruginosa multirésistant
- Acinetobacter baumannii multirésistant

24 - Adaptation cardio-circulatoire du nouveau-né à la vie extra-utérine

La naissance entraîne :
- une circulation en série (arrêt de la circulation ombilicale)
- une augmentation brutale des résistances systémiques,
- une chute des résistances pulmonaires avec vasodilatation brutale des artères pulmonaires
- une forte élévation de la saturation en oxygène du sang artériel
- une augmentation des catécholamines
- la fermeture des shunts.
La ligature du cordon ombilical entraîne :
- l’oblitération des vaisseaux ombilicaux
- La partie proximale des artères ombilicales reste perméable pour donner naissance aux artères
iliaques internes.
- La veine ombilicale s’oblitère pour former le ligament rond du foie.

31
25 - Quelles sont les conséquences circulatoires des efforts inspiratoires à glotte fermée.

- Les efforts inspiratoires forcées à glotte fermée sont appelées aussi manoeuvre de MÜLLER
démontrent la restriction brutale imposée au débit systémique par une dépression
endothoracique profonde
- une augmentation du volume télédiastolique du ventricule droit
- une accumulation du débit sanguin dans le lit vasculaire pulmonaire
- une chute de la précharge du ventricule gauche
- une augmentation considérable de la postcharge du ventricule gauche par l’élévation brusque
de la pression transmurale
- une baisse de la pression artérielle systolique par compression du ventricule gauche par la
décompression endothoracique
- Pour maintenir la pression artérielle systolique, le ventricule gauche doit développer une
pression transmembranaire pour annuler la pression intrathoracique.
- S’il ne peut soutenir cette augmentation de travail, l’accumulation liquidienne intrapulmonaire
couplée à la défaillance gauche entraîne rapidement un oedème aigu du poumon

EXERCICE 10 (EVCF 2013)

1 - Citez 5 paramètres physiologiques influençant la pression intracrânienne ?

- La pression artérielle moyenne

- La pression de perfusion cérébrale
- La pression artérielle en CO2
- La température
- La position relative de la tête par rapport au corps
- La PaO2

2 - Citez 5 facteurs d’agression cérébrale d’origine systémique.

- Hyperthermie
- Acidose
- Hypoglycémie
- Hypotension artérielle
- Hypocapnie

3 - Citez les médicaments utiles dans la gestion de la pré-éclampsie sévère

- Les traitements antihypertenseurs : NICARDIPINE, LABETALOL, URAPIDIL, CLONIDINE

- Le remplissage vasculaire : cristalloïde
- La prophylaxie et traitement de l’éclampsie : SULFATE DE MAGNESIUM, THIOPENTHAL,
BENZODIAZEPINE
- Corticoïdes : BETAMETHASONE en pré partum, DEXAMETHASONE en post partum

4 - Quels sont les signes objectifs de l’intoxication systémique aigue aux anesthésiques locaux ?

- Trouble du rythme cardiaque

- Trouble de la conduction cardiaque
- Arrêt cardiaque
- dysarthrie
- convulsion généralisée
- Nystagmus
- Confusion
- Strabisme

32
5 - Quels sont les objectifs hémodynamiques de la prise en charge initiale du choc septique ?

- PAM > ou = 65mmHg

- Diurèse > 0,5ml/kg/h
- SVcO2 > ou = 70%
- Baisse de la lactatémie < 4mmol/l
- Taux d’hémoglobine > 8g/dl
- disparition des marbrures

6 - Citez les situations à risque d’hyperactivité bronchique peropératoire.

- L’inadéquation entre la profondeur de l’anesthésie et l’intensité de la stimulation nociceptive :

laryngoscopie, intubation, chirurgie
- Les produits anesthésiques utilisés histaminolibérateurs: curare, morphine, barbiturique
- Les antécédents du patient : asthme, broncho-pneumopathie chronique obstructive, infection virale
des voies aérienne récente, cardiopathie, tabagisme

7 - Quels sont les principes de la prise en charge initiale du choc anaphylactique ?

- Arrêt immédiat de tout médicament en cours, y compris les colloïdes et les dérivés sanguins
- Oxygénation à haut débit à FiO2 100%
- Appel à l’aide
- Remplissage vasculaire par des cristalloïdes et surélévation des membres inférieurs
- Si en per opératoire, informer l’équipe chirurgicale pour qu’on écourte ou arrête la chirurgie
- titration ADRENALINE en bolus 100 à 200µg intraveineux ou en intra musculaire 0,3 à 0,5mg
toutes les 5 à 10 minutes, ou en intra trachéale avec 3 fois la dose intraveineux dans 10 ml de SSI
- Perfusion ADRENALINE après 2 bolus 0,01 à 0,04 µg/kg/mn
- Si bronchospasme non amélioré par ADRENALINE : SALBUTAMOL inhalé 5 à 15 bouffées et
SALBUTAMOL en bolus IVD 100 à 200µg puis IVSE 0,01 à 0,05µg/kg/mn
- Contrôle rapide de voies aériennes supérieures avec intubation avant l’apparition des œdèmes de
QUINCKE
- Ventilation manuelle si bronchospasme
- Dosage de l’histamine, tryptase et Ig E spécifique

8 - Quels sont les principes d’une antibiothérapie probabiliste en urgence en contexte de

réanimation ?

- Etablir un diagnostic clinique de l’infection afin d’identifier du site infecté

- Identification du terrain : âge, antécédents, facteurs de comorbidité, antibiothérapie au préalable ou
hospitalisation récente
- Sauf en cas d’extrême urgence où il est nécessaire de débuter dans la première heure
l’antibiothérapie, il faut faire des prélèvements bactériologiques (hémocultures, recherche des
antigènes urinaires de légionnella et pneumocoque, ECBU, ponction lombaire, ponction d’ascite)
avant de débuter l’antibiothérapie
- A débuter au plus tard dans les 6 heures après les prélèvements bactériologiques
- Le choix d’un antibiotique dépend de son activité prévisible sur les micro-organismes présumés, de
sa bonne diffusion dans le site infecté ainsi que sur les capacités d’absorption, d’élimination et de
tolérance du sujet infecté
- Si infections bénignes, il faut choisir les antibiotiques les mieux tolérés et à spectre étroit en raison
de leur moindre impact sur la flore commensale.
- Si infections graves (états sévères ou sujets fragiles), il faut privilégier l’efficacité et utiliser
volontiers des antibiotiques bactéricides et à large spectre.
- L’association d’antibiotique est réservée aux infections sévères et/ou chez les patients ayant des
comorbidités

33
- Il faut respecter les posologies et les rythmes d’absorption recommandés afin d’assurer les
concentrations appropriées au site de l’infection et éviter les surdosages. Les posologies doivent être
adaptées à l’état physiologique du sujet.
- La voie intraveineuse doit être préférée dans les infections graves, la voie orale lorsque les bactéries
suspectées sont sensibles surtout si l’antibiotique a une biodisponibilité excellente per os.
- L’obtention de concentrations antibactériennes efficaces au niveau du site infecté est indispensable
pour empêcher la croissance bactérienne et éviter l’émergence de bactéries résistantes.
- A réévaluer à la 48 ème heure après les résultats des examens bactériologiques

9 - Quels sont les déterminants du rapport fraction inspirée sur fraction alvéolaire des agents
halogénés ?

- Le coefficient de partition sang/gaz

- Le débit cardiaque
- Le gradient de concentration entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires
- La ventilation minute

10 - Citez des modifications physiologiques de la femme enceinte ?

- Augmentation du volume sanguin, volume érythrocytaire, plasma, débit cardiaque, volume

d’éjection
- Baisse de l’hématocrite, des résistances vasculaires périphériques
- Pression veineuse centrale normale
- Augmentation de la consommation d’O2, du volume courant, de la fréquence respiratoire, de la
ventilation minute, de la pression partielle artérielle en oxygène,
- Baisse de la capacité pulmonaire totale, de la capacité résiduelle fonctionnelle, de la compliance
totale, de la pression partielle artérielle en gaz carbonique
- Compliance pulmonaire normale
- Déviation de la courbe de dissociation de l’hémoglobine à droite malgré hypocapnie
- Augmentation de la filtration glomérulaire, glucosurie 1 à 10g/24h, protéinurie < 300mg/24 heure
- Augmentation du volume et des pressions des veines péridurales
- Diminution du liquide céphalo-rachidien et du volume de l’espace péridurale
- Diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage et déplacement mécanique vers le haut de
l’estomac : reflux gastro-œsophagien
- Vidange gastrique, pH gastrique, et volume gastrique normaux
- Hypercoagulabilité (augmentation des facteurs VII, VIII, IX, X, XII, fibrinogène, diminution de la
protéine S) avec risque thromboembolique
- Hypoalbuminémie de dilution
- Thrombopénie discrète
- Hyperleucocytose
- Augmentation des phosphatases alcalines par sécrétion placentaire
- Diminution des pseudocholinestérases plasmatiques

11 - Citez les moyens de la gestion et de la prévention de l’hypotension artérielle sous

rachianesthésie ?

- Mesure de la pression artérielle toutes les minutes jusqu’ à l’extraction fœtale pour les femmes
enceintes et toutes les 2 minutes chez les autres patients
- Position de décubitus latéral gauche 5 à 10° immédiatement après l’injection chez la femme enceinte,
- Expansion volémique adaptée en volume et en qualité, au patient et à l’intervention : co-remplissage
par 500ml de Ringer Lactate en 5 minutes débuté au moment de l’injection intrathécale chez la femme
enceinte, si niveau attendu > T8, expansion volémique limitée à 7 à 8ml/kg
- NEOSYNEPHRINE bolus 50 à 100µg + ou – EPHEDRINE bolus de 3 à 6mg si bradycardie

12 - Quels sont les traitements en urgence de l’hyperkaliémie menaçante ?

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- GLUCONATE ou CHLORURE DE CALCIUM 10ml en 10 minutes
- Serum glucosé 30% 100ml avec INSULINE rapide 10UI en intraveineux directe
- SALBUTAMOL en perfusion continue 0,5mg en 15 minutes
- Diurétique de l’anse ou ACETAZOLAMIDE
- Résines échangeuses d’ions per os 30 à 60g ou lavement 100 à 200g
- Epuration extra-rénale

13 - Quels sont les réglages du ventilateur pour une ventilation protectrice ?

- Ventilation en volume contrôlé

- Volume courant 6ml/kg de poids idéal théorique
- Fréquence respiratoire < ou = 32/mn adaptée à la capnie, en minimisant la PEP intrinsèque
- PEP > 5 cmH2O individualisé, PEP trial pour obtenir une PaO2 > ou = 90mmHg avec une FiO2 la
plus basse
- Débit inspiratoire > 50l/mn
- Pression plateau < 30 cmH2O

14 - Quelles sont les conséquences de la curarisation résiduelle ?

- Obstruction des voies aériennes supérieures par diminution du tonus du muscle génioglosse
- Hypoxémie
- Inhalation bronchique

15 - Quels sont les 2 éléments d’orientation diagnostique devant une hyponatrémie?

- Osmolarité plasmatique
- Notion d’agression cérébrale ou non

16 - Enumérez 5 risques de la transfusion de produits sanguins labiles.

- Risque infectieux
- Réaction hémolytique aigue
- Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel
- Réaction anaphylactique
- Purpura post-transfusionnel

17 - Quelles sont les règles de jeun chez l’enfant de 1 an pour une chirurgie programmée sous
AG ?

- Liquides claires 10ml/kg (maximum 200ml) : 2h

- Lait maternel : 4h
- Lait maternisé (enfant > 3 mois) : 6 h
- Aliment solide (lait, jus de fruit avec pulpe): 6 h

18 - Quelles sont les contre-indications à la ventilation non invasive ?

- environnement inadapté, expertise insuffisante de l'équipe

- patient non coopérant, agité, opposant à la technique
- intubation imminente (sauf si VNI utilisée en pré-oxygénation)
- coma (à l’exception du coma hypercapnique de l’insuffisante respiratoire chronique)
- épuisement respiratoire (bradypnée < 12 cycles/min, pauses, gasps, bradycardies répétées)
- état de choc, troubles du rythme ventriculaire grave
- sepsis sévère, défaillance multi-viscérale
- post arrêt cardio-respiratoire immédiat

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- pneumothorax non drainé,
- plaie thoracique soufflante
- obstruction des voies aériennes supérieures (hors apnées du sommeil ou laryngo-trachéomalacie)
- vomissements incoercibles
- hémorragie digestive haute
- traumatisme crânio-facial grave
- tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale

19 - Quelles sont les conséquences ventilatoires post-opératoires d’une laparotomie sus-

mésocolique ?

- Baisse de la capacité vitale

- Baisse de la ventilation minute par rapport à l’état pré opératoire
- Baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle
- Baisse du volume expiratoire maximal par seconde
- Baisse de l’activité diaphragmatique
- Augmentation de travail des muscles inspiratoires thoraciques
- Baisse de la ventilation alvéolaire
- Trouble de la ventilation/perfusion

20 - Donnez les moyens d’épargne transfusionnelle dans le cadre d’une chirurgie de prothèse
totale de genou.

En pré opératoire :
- si consultation pré anesthésique > ou = 4 semaines, et si anémie < 13g/dl pour l’homme et < 12g/dl
pour la femme, si carence martial, fer per os 200 à 300mg/jour jusqu’en post opératoire avec
ERYTHROPOIETINE 40000UI en sous cutanée par semaine
- Si consultation pré anesthésique 8 jours et si anémie < 13g/dl pour l’homme et < 12g/dl pour la
femme, si carence martial : fer saccharose 300mg/48heures à poursuivre jusqu’à J2-J4 post opératoire
si taux d’hémoglobine < 10g/dl et pas de transfusion ou fer carboxymaltose 1000mg dose unique
- Prélèvement sanguin en vue d’une transfusion autologue programmée si groupe sanguin rare et
patient polyimmunisé
En per et post opératoire :
- ACIDE TRANEXAMIQUE
- CELL SAVER
- Redon récupérateur si gestion en salle de réveil possible
- Transfusion homologue

21 - Donnez des moyens médicamenteux et non-médicamenteux de traitement et de prévention

des Nausées et Vomissements Post-Opératoires.

- Privilégier l’anesthésie locorégionale sans morphinique

- Analgésie multimodale en réduisant la consommation morphinique post opératoire
- PROPOFOL en AIVOC
- Eviter le N2O
- Hydratation adaptée
- DROPERIDOL 0,625mg en intraveineux directe en fin d’intervention
- ONDANSETROM 4mg en intraveineux lente en fin d’intervention
- DEXAMETHASONE 8mg en intraveineux lente en début d’intervention
- APREPITANT 40mg per os à 3 heures avant l’intervention
- METOCLOPRAMIDE 10mg en intraveineux

EXERCICE 11 (EVCP 2013)

36
Une patiente de 70 ans (IMC : 39 Kg/m2) est programmée pour une hystérectomie simple par
laparoscopie pour cancer du corps de l’utérus. Le bilan d’extension est négatif. Sa maladie a été
révélée par une embolie pulmonaire il y a 1 mois, traitée par COUMADINE (dernier INR à 3).
Dans ses antécédents médicaux on retrouve une HTA traitée par une association d’un Inhibiteur de
l’Enzyme de Conversion et d’un Bêtabloquant.
Concernant l’évaluation préopératoire :

1 - Quel autre ATCD respiratoire dans ce contexte recherchez-vous chez cette patiente. Avec
quels critères cliniques? Quel est l’examen de référence pour diagnostiquer cette pathologie ?

- Un syndrome d’apnée obstructive du sommeil

Les critères cliniques selon le questionnaire de STOP BANG qui feront suspecter le syndrome si > 3
points et le risque de SAOS sévère si > ou = à 5 points
- Snoring : ronflement habituel nocturne intense
- Tired : fatigue diurne
- Observed : apnées nocturnes observées par le conjoint
- Pressure : antécédent d’hypertension artérielle
- BMI > 35kg/m2
- Age > 50ans
- Neck : circonférence du cou > 40cm
- Gender : sexe masculin
L’examen de référence pour diagnostiquer cette pathologie est le polysomnographie qui montrera un
index d’apnée-hypopnée > 5 par heure de sommeil

2 - Quel score d’évaluation clinique du risque de complication cardiovasculaire post opératoire

utiliseriez-vous? Donnez les items constituant ce score clinique.

- Le score de LEE
Les items sont
- Antécédent de coronaropathie : angor clinique, traitement par dérivés nitrés, antécédent d’infarctus
du myocarde, présence d’onde Q à l’ECG, test non invasif de la circulation coronaire positif
- Antécédent d’insuffisance cardiaque : antécédent d’insuffisance cardiaque congestive, dyspnée
paroxystique nocturne, crépitant bilatéraux ou galop B3, œdème aigue pulmonaire, redistribution
vasculaire pulmonaire à la radiographie
- Antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou accident vasculaire ischémique transitoire
- Diabète avec insulinothérapie
- Insuffisance rénale chronique avec un taux de créatinine plasmatique > ou = à 177µmol/l ou
200mg/dl
Si score de LEE classique prend en compte le haut risque de la chirurgie si chirurgie supra-inguinale,
intra thoracique, intra péritonéale.

3 - Quels sont les critères d’intubation difficile à rechercher chez cette patiente ?

- Antécédent d’intubation difficile

- Ouverture de la bouche < 30mm
- Distance thyroido-mentonnier avec un cou en hyper extension < 6cm
- Classification de MALLAMPATI > 2 à partir duquel seul le voile du palais est visible
- Angle de la tête entre hyper extension et en flexion < 90°
- Circonférence du cou au niveau du cartilage thyroïde > 40cm
- Pro ou retrognathisme avec un lip test > 3 à partir duquel on ne peut pas mordre le vermillon
- Antécédent de radiothérapie cervicale, une atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire,
chirurgie ou tumeur ou infection ORL ou rachis cervicale
- Syndrome d’apnée obstructif du sommeil
- Traumatisme cervico-facial ou rachidien
- Macroglossie

37
 - Mauvais état bucco-dentaire
- Présence de critère prédictif de ventilation au masque difficile
- Antécédent de malformations cervico-faciales familiales

4 - Quels sont les critères de ventilation difficile ?

- Age > 55ans

- IMC > 26Kg/m2
- Présence d’une barbe
- Absence des dents
- Limitation de la protrusion mandibulaire
- Ronflement

5 - Quelle est votre gestion préopératoire des traitements de cette patiente ? Rédigez
l’ordonnance de relais de l’anti-vitamine K (patiente sans insuffisance rénale)? Quelle est votre
gestion de l’Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion ? Quelle votre gestion du Bêtabloquant ?

- Anti-vitamine K : risque thromboembolique très élevé et risque hémorragique élevé,

J-5 : dernière prise de COUMADINE
J-4 : pas de prise de COUMADINE
J-3 : première dose d’héparine à bas poids moléculaire curative sous-cutanée ENOXAPARINE
100U/kg le soir
J-2 : hospitalisation et contrôle de la numération des plaquettes, ENOXAPARINE 100U/kg/ jour en 2
injection en sous cutanée puis valeur de l’anti-Xa à 3 à 4heures après la 3 ème injection
J-1 : ENOXAPARINE 100U/kg en sous cutanée le matin de la veille de l’intervention si valeur de
l’anti-Xa normal (entre 1 à 1,2). Si surdosage, pas ENOXAPARINE et relais par héparine non
fractionnée à dose curative 500U/kg/24heure avec surveillance du temps de cephaline activée toutes
les 4 heures (entre 2 à 3) avec arrêt 6 heures avant l’intervention.
Ajustement de l’anti coagulation en fonction du bilan biologique,
- si INR ≥ 1,5 la veille de l’intervention, prise de 5 mg de vitamine K per os
J0 : chirurgie
- Bêta bloquant : poursuite du traitement jusqu’au jour de l’intervention et reprise en post opératoire
immédiate
- Inhibiteur de l’enzyme de conversion : arrêt 12 heures avant l’intervention et reprise en post
opératoire immédiate s’il n’y a pas de complication hémodynamique et que la pression artérielle est >
140mmHg. Si hypertension artérielle > 140mmHg en péri-opératoire, utilisation d’URAPIDIL en
bolus intraveineux 12,5mg à renouveler puis perfusion de 10 à 30mg/heure pour un objectif de
pression artérielle systolique < 140mmHg

6 - Quelles sont les modalités d’antibioprophylaxie pour cette intervention chez cette patiente
sans allergie médicamenteuse connue ?

Patiente ayant une BMI à 39kg/m2

- Doubler les doses de bêtalactamine
- Injection intraveineuse de la première dose 90 minutes avant l’intervention
- Dose de charge est le double de la dose unitaire standard pour obtenir une concentration élevée et
prolongée dans les tissus
- En per-opératoire, refaire une dose standard toutes les ½ vie du produits
- CEFAZOLINE 4g en intraveineux lent en préopératoire puis réinjection de 2g toutes les 4heures si
besoin

7 - Quelle est la stratégie de pré-oxygénation la plus efficace chez cette patiente ? Quel est le
critère d’efficacité ?

- Pré oxygénation longue entre 3 à 5 minutes avec un masque facial adapté et bien étanche

38
- Position en proclive à + 45° avec CPAP à 10cmH2O ou en VNI
- Préoxygénation en capacité vitale
- Le critère d’efficacité est une fraction expirée en oxygène ou FeO2 > 90%

8 - Vous choisissez une induction à séquence rapide (morphinique exclu) : choix des
médicaments, posologie ?

- PROPOFOL : dose d’induction sur le poids idéal avec titration 2 à 2,5mg/kg ou ETOMIDATE
0,3mg/kg selon le poids idéal
- SUCCINYLCHOLINE rapporté au poids réel 1mg/kg sauf si contre-indication ROCURONIUM
1,2mg/kg de poids idéal

9 - Comment expliquez-vous l’augmentation de la PETCO2 chez cette patiente en cours

d’intervention ?

- Elargissement du gradient de pression partielle en CO2 artériolo-alvéolaire

- Diffusion de CO2 du pneumopéritoine

10 - A l’introduction des trocards, la PETCO2 chute brutalement. Quelles sont vos deux
hypothèses diagnostiques ?

- Embolie gazeuse massive

- Perforation vasculaire

11 - Principes généraux de l’analgésie pour la période post opératoire ?

- Analgésie multimodale : association des analgésiques systémiques intraveineux et analgésie

locorégionale
- Anticipation et prévention de la douleur
- Relais par voie orale dès la reprise de l’alimentation
- A débuter en per-opératoire et à mettre en systématique
- Evaluer la douleur avant et après les antalgiques,
- Surveiller l’efficacité, la tolérance et les effets secondaires
- Prévenir l’hyperalgésie liée à la morphine : KETAMINE, LIDOCAINE
- Infiltration anesthésique des points de ponction par ROPIVACAINE à 0,2%
- PARACETAMOL + anti-inflammatoire non stéroïdien
- MORPHINE en titration puis en PCA

12 - Quels sont vos critères d’extubation ?

- Absence de complication chirurgicale ou anesthésique

- Niveau de conscience correct
- Reflexe de déglutition présente
- Décurarisation avec un TOF 4/4 et T4/T1 > 90%
- Normothermie avec température > 36°
- Analgésie adéquate
- Critères respiratoire : respiration spontanée sans tirage, volume courant entre 5 à 8ml/kg,
ventilation minute < 10l/mn, fréquence respiratoire entre 12 à 25 cycle/minute, pression
inspiratoire négative < - 20cmH2O, SpO2 > 95% avec PEP < 5cmH2O
- Critères cardio-vasculaire : pression artérielle et fréquence cardiaque + ou – 20% valeur
initiale, sans vasopresseur ni inotrope

EXERCICE 12 (EVCP 2012)

39
Un homme de 55 ans d’environ 80 Kg, 1m80, sans antécédent est admis aux urgences de votre hôpital
pour un syndrome douloureux abdominal évoluant depuis 48h. A l’admission, le patient est conscient
GLASGOW 15/15, fréquence cardiaque 120/mn, pression artérielle 100/60mmHg, Fréquence
respiratoire 28/min, SpO2 95% à l’air ambiant, Température 39°C. L’abdomen présente une
contracture généralisée. Orifices herniaires libres.
Les résultats biologiques obtenus aux urgences sont les suivants : globules blancs 20.000/mm3,
hémoglobine 15g/dl, Plaquettes 300.000/mm3. Na 145mmol/l, K 4mmol/l, Créatinine plasmatique 120
µmol/l, urée 18mmol/l, Protides 80 g/L. TP 100%, TCA 30/30.

1 - Vous évoquez le diagnostic de péritonite. Quel examen radiologique vous semblerait le plus
utile au plan du diagnostic ?

- Radiographie abdominale sans préparation position debout et cliché de face

Le patient est programmé pour aller au bloc opératoire dans une heure.

2 - Citer les paramètres de surveillance que vous instaurez pendant ce laps de temps.

- Surveillance neurologique : état de conscience, évaluation de la douleur

- Surveillance respiratoire : fréquence respiratoire, oxymétrie de pouls
- Surveillance hémodynamique : pression artérielle, fréquence cardiaque, diurèse, marbrure cutanée ou
cyanose des extrémités
- Surveillance thermique, aspiration gastrique
- Un gaz du sang artériel initial avec dosage de la lactatémie

3 - Citer les principes du traitement médicamenteux que vous prescrivez en attendant le passage
au bloc opératoire.

- Pose d’une voie veineuse périphérique de gros calibre

- Réhydratation intraveineuse et correction des troubles hydro-électrolytiques
- Optimisation de la volémie et remplissage vasculaire avec cristalloïdes et introduction de
vasopresseur si besoin pour une PAM > 65mmHg, pour une diurèse > 0,5ml/kg/heure, pour
une lactatémie < 4mmol/l, absence de marbrure cutanée ni cyanose
- Pose d’une sonde nasogastrique et mise en aspiration douce à -30cmH2O
- Oxygénation aux lunettes ou au masque pour une SpO2 > 96%
- Antalgiques multimodale : PARACETAMOL 1g, TRAMADOL 100mg, MORPHINE 3mg en
titration toutes les 3 minutes jusqu’à EVA < 3 en intraveineux lent
- Mis à jeun pour le liquide et le solide
- Antibiothérapie probabiliste : CEFTRIAXONE 2g et METRONIDAZOLE 500mg en
intraveineux lent à adapter secondairement aux prélèvements bactériologiques per opératoire

Lors de votre examen pré-anesthésique, vous évaluez l’accès aux voies aériennes par la classification
de MALLAMPATI.

4 - Décrivez les différents stades de celle-ci.

- classe 1 : toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles

- classe 2 : la luette est partiellement visible
- classe 3 : le palais membraneux est visible
- classe 4 : seul le palais osseux est visible

Le patient est maintenant au bloc opératoire. Il est perfusé.

5 - Décrire votre protocole d’induction de l’anesthésie.

40
 - Installation en position neutre sur la table opératoire
- Sonde nasogastrique en aspiration puis laissée à l’air libre
- Monitorage standard : électroscope, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence
respiratoire, saturation pulsée en oxygène, curamètre, index bispectral, température
- Vérification de la fonctionnalité de la perfusion
- Pré oxygénation à FiO2 = 1 pendant 3 à 5 minutes pour un objectif de FeO2 > 90%
- Débuter le manœuvre de SELLICK
- Induction en séquence rapide avec ETOMIDATE 0,3mg/kg ou KETAMINE 3mg/kg puis
SUCCINYLCHOLINE 1mg/kg si normokaliémie, sinon ROCURONIUM 1mg/kg
- Pas de ventilation manuelle
- Intubation orotrachéale avec un laryngoscope à lame métallique et un mandrin rigide dans la
sonde d’intubation
- Gonflement du ballonné de la sonde d’intubation
- Vérification de la place de la sonde d’intubation et de la symétrie de l’auscultation et par la
capnographie
- Arrêt du manœuvre de SELLICK
- Fixation de la sonde d’intubation
- Mise en place de la ventilation mécanique en mode volume contrôlé avec un Vt 8 ml/kg de
poids théorique idéal, pression plateau maximale < 30cmH2O, fréquence respiratoire
permettant de compenser une acidose métabolique entre 15 à 20/mn et pour un EtCO2 entre
30 à 35mmHg, FiO2 à 50% pour une SpO2 > 96%, PEP 5cmH2O
- SUFENTANIL 0,3µg/kg
- ATRACURIUM 0,6mg/kg pour un TOF entre 0 à 2/4

6 - Précisez en particulier les médicaments que vous utilisez (posologies et séquence

d’administration) ?

- ETOMIDATE 0,3mg/kg ou KETAMINE 3mg/kg en intraveineux direct

- Puis SUCCINYLCHOLINE 1mg/kg si normokaliémie et pas de contre-indication, sinon
ROCURONIUM 1,2mg/kg en intraveineux direct
- Après l’intubation, SUFENTANIL 0,3µg/kg et ATRACURIUM 0,6mg/kg en bolus
intraveineux

La première tentative d’intubation trachéale est un échec.

7 - Que faites-vous ?

- Appel de l’aide et apport du chariot d’intubation difficile

- Approfondissement de l’anesthésie et curarisation
- Optimisation de la position (surélévation de la tête) et de l’exposition
- Utilisation de long mandrin béquillé d’ESCHMANN
- Ventilation au masque
- 2ème tentative d’exposition avec un laryngoscope à lame métallique ou vidéolaryngoscope

8 - En post-opératoire immédiat, quel est votre protocole d’antalgie incluant une PCA
morphine ?
- PARACETAMOL : 1g x 4 / jour
- ACUPAN : 20mg x 6 / jour
- TRAMADOL : 50mg x 4 / jour
- Trans abdominal plane block si laparotomie avec ROPIVACAINE 5mg/ml maximum 300mg ou
LEVOBUPIVACAINE 2,5mg/ml maximum 150mg
- Infiltrations des points de ponction par ROPIVACAINE 2mg/ml ou LEVOBUPIVACAINE
2,5mg/ml à raison de 2 à 5ml/site si cœlioscopie
- MORPHINE en analgésie autocontrôlée intraveineuse : bolus 1mg avec période réfractaire de 10 à
15 minutes

41
9 - Quels moyens de surveillance indispensables utilisez-vous pour évaluer l’efficacité et la
tolérance de l’antalgie en SSPI ?

- Evaluation de la douleur avant et après l’injection des antalgiques par l’échelle visuelle
analogique EVA < 3/10
- Etat de conscience
- Fréquence respiratoire
- Saturation pulsée en oxygène
- Globe vésicale
- Existence de nausée ou vomissement

Le patient a finalement été opéré et les chirurgiens ont trouvé une sigmoïdite perforée. Le patient a
bénéficié d’une colectomie gauche, lavage péritonéal et rétablissement de la continuité d’emblée. Les
suites immédiates ont été simples et le patient avait regagné le secteur d’hospitalisation de chirurgie
viscérale. A J5, vous êtes appelé car le patient est dyspnéique, confus et agité.

10 - Citez les causes possibles à cet état, sans les expliciter.

- Sepsis sévère : pneumopathie nosocomiale, infection urinaire, infection des cathéters

- Infarctus de myocarde
- Embolie pulmonaire
- Globe vésicale
- Effets secondaires médicamenteux
- Complication chirurgicale : lâchage de suture, ischémie colique
- Pancréatite aigue

Vous examinez le patient : il est fébrile à 39°C (après avoir été apyrétique pendant deux jours),
pression artérielle systolique 85/65mmHg, fréquence cardiaque 130/min, fréquence respiratoire
30/min, Sp02 85% à l’air ambiant. Il est cyanosé, marbré et l’infirmière signale que sa diurèse des
dernières 24 heures est de 300mL. Il a une douleur généralisée de l’abdomen qui rend impossible
l’examen. Les lames ramènent un liquide d’aspect digestif.

11 - Comment expliquez-vous l’insuffisance respiratoire dont souffre ce patient ?

- Défaillance respiratoire en réponse à un sepsis sévère

- Etat de bat débit cardiaque induit par la vasodilatation artérielle systémique faisant suite à
l’inflammation
- Baisse du transport artériel en oxygène et hypo perfusion périphérique et hypoxie tissulaire : SpO2
85%
- Hyperventilation alvéolaire pour compenser l’apport en oxygène d’où tachypnée

12 - Quels sont les principes de votre prise en charge thérapeutique ?

- Oxygénation à haut débit au masque à haute concentration pour une SpO2 > 96%, une
pression partielle artérielle en oxygène > 60mmHg
- Optimisation de la volémie par un remplissage vasculaire avec les cristalloïdes avec ou sans
introduction de NORADRENALINE à 0,1µg/kg/mn à dose progressive pour une pression
artérielle moyenne > ou = 65mmHg, une diurèse sans diurétique > 0,5ml/kg/heure, une
lactatémie < 4mmol/l, une saturation veineuse mêlée centrale > ou = 70%, disparition des
marbrures et cyanose
- Si défaillance cardiaque, introduction d’ADRENALINE ou DOBUTAMINE
- Mise en place d’une surveillance artérielle invasive et cathéter veineux centrale avec ou sans
évaluation du débit cardiaque
- Equilibration glycémique et nutritionnelle adéquate

42
 - Pose d’une sonde naso-gastrique mise en aspiration
- Adéquation de l’analgésie multimodale
- Bilan biologique inflammatoire (CRP, PCT), prélèvement bactériologique (bandelette
urinaire, ECBU, hémocultures, liquide de lame), GDSA, SVcO2, lipasemie, transaminasémie,
fonction rénale (urée, créatinine), troponine
- Appel du chirurgien pour discuter d’un éventuel scanner thoraco-abdomino-pelvien sans et
avec injection de produit de contraste et d’une reprise au bloc opératoire
- Traitement antibiotique immédiatement après prélèvement du liquide péritonéal per-opératoire

La bactériologie peropératoire isole un E. Coli producteur de bêta-lactamase.

13 - Quel antibiotique prescrivez-vous et quelles précautions prendrez-vous ?

- IMIPENEME 1g x 3/jour + AMIKACINE 20mg/kg

- Précautions prendre : hygiène des mains et gestion des excrétas, précaution complémentaire
de contact

EXERCICE 13 (EVCF 2012)

1 - Citer les 4 dispositions générales du décret du 5 décembre 1994 en matière de prise en charge
de l'anesthésie.

Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de
santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent assurer les garanties
suivantes:
- Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée;
- Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie;
- Une surveillance continue après l'intervention;
- Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à
l'anesthésie effectuée.

2 - Enumérer les 6 dispositifs obligatoires pour assurer la surveillance per-anesthésique.

- Hémodynamique : pression artérielle, fréquence cardiaque, éléctrocardioscope, saignement,

débit cardiaque
- Respiratoire : volume courant, pression plateau, fréquence respiratoire, SpO2, EtCO2
- Rénale : diurèse
- Neurologique : profondeur de l’anesthésie (BIS), myorelaxation (curamètre)
- Homéostasie : température
- Algie
Selon la recommandation du SFAR : SpO2, pression artérielle non invasive, éléctro-cardioscope,
capnogramme, curaromètre, température

3 - A quelle classe pharmacologique appartient le CELECTOL® (CELIPROLOL)? Enoncer les

principaux effets cardiaques de cette famille.

- Bêta bloquant sélectif

- Les principaux effets cardiaques : activité bêta bloquant bêta 1 cardioséléctive, inotrope
négatif (baisse de la contractilité myocardique), chronotrope négatif (baisse de la fréquence
cardiaque), dromotrope négatif (diminution de la conduction intra- cardiaque)

Patient de 75 ans opéré à froid programmé pour prothèse de hanche, hypertendu traité par IEC, porteur
d'un stent actif depuis 1 an sous ASPIRINE, statine (SIMVASTATIN 1cp/j) et CELECTOL® 50
(CELIPROLOL).

43
4 - Quels sont les médicaments à arrêter et ceux à maintenir pour la période péri opératoire de
ce patient?

- Inhibiteur de l’enzyme de conversion : à arrêter la veille au soir de l’intervention

- ASPIRINE : à maintenir jusqu’au matin de l’intervention
- Statine : à maintenir jusqu’au matin de l’intervention
- CELIPROLOL : à maintenir jusqu’au matin de l’intervention

5 - Quels sont les 4 principaux critères cliniques permettant de prédire des difficultés
d'intubation orotrachéale?

- Distance cartilage thyroïde – menton cou en hyper extension < 6 cm

- Ouverture buccale < 35 mm chez l’homme et < 30 mm chez la femme
- Classification de MALLAMPATI qui apprécie la visibilité des structures pharyngées > 2 où seul le
voile du palais est vu
- Lip test qui recherche le prognathisme ou retrognathisme > 2 où le patient ne peut pas mordre le
vermillon
- Circonférence du cou au niveau du cartilage thyroïde > 40 à 45 cm
- Classification de CORMACK et LEHANE où la vue laryngoscopique lors de l’intubation oro-
trachéale > 2 où la glotte n’est pas visible et seule l’épiglotte est visualisée.
- IMC
- Macroglossie
- Cou court

6 - Quelles sont les 2 principales familles de curares? Quelles sont les actions de chacune de ces 2
familles sur la plaque motrice?

- Les 2 principales familles de curares sont : les curares dépolarisants ou leptocurare et les
curares non dépolarisants ou pachycurare
- Actions de chacune de ces 2 familles sur la plaque motrice sont
Les curares dépolarisants : fixation sur les récepteurs cholinergiques nicotiniques de la plaque motrice
et entrainent une ouverture des canaux ioniques, suivie d’une dépolarisation prolongée de la
membrane post synaptique ou fasciculations, puis une fermeture des canaux ioniques qui deviennent
inactifs.
Les curares non dépolarisants : inhibition compétitive et spécifique de l’acétylcholine au niveau des
récepteurs cholinergiques nicotiniques post synaptiques de la plaque motrice entrainant une absence de
changement de conformation du récepteur et de l’ouverture du canal ionique. Impossibilité
d’apparition du potentiel de plaque.

7 - Pour le REMIFENTANIL (ULTIVA®) et le SUFENTANIL, quelles sont les délais d'action,

durées d'action et voies d'élimination?

- REMIFENTANIL :
Délai d’action : 1 minute
Durée d’action : 5 à 10 minutes
Voies d’élimination : métabolisés par les estérases plasmatiques et tissulaires non spécifiques en un
métabolite inactif et éliminés par les reins sans accumulation.
- SUFENTANIL :
Délai d’action : 2 à 6 minutes
Durée d’action : 40 à 60 minutes
Voies d’élimination : métabolisés par le foie puis glucuroconjugués avant d’être excrétés par les reins.

8 - Citer (sans commentaires) les 5 grands mécanismes physiopathologiques à l'origine d'une

hypoxémie.

44
- Diminution de la pression inspiratoire en oxygène
- Hypoventilation alvéolaire
- Trouble de la diffusion alvéolo-capillaire de l’oxygène
- Anomalie des rapports ventilation alvéolaire sur perfusion
- Diminution de la saturation veineuse en oxygène du sang veineux mêlé

9 - Citer (sans commentaires) les déterminants physiologiques du transport de l'oxygène.

TaO2 = 1,34 x Hg x SaO2 x DC

- Taux d’hémoglobine du sang artériel
- Saturation d’hémoglobine artérielle en O2
- Débit cardiaque

10 - Citer (sans commentaires) 6 facteurs de risque de survenue d'insuffisance rénale aiguë

postopératoire.

- Manque de réserve rénale

- Instabilité hémodynamique prolongé et répétitif
- Intervention à risque accru infectieux
- Chirurgie lourde et hémorragique
- Utilisation des médicaments néphrotoxiques
- Trouble hydro-électrolytique per opératoire

11 - Citer 8 facteurs d’agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS).

- hypocapnie
- Hypercapnie
- Anémie
- Hyperthermie
- Acidose
- Hypoxie
- Hypoglycémie
- Hyperglycémie
- Hypotension artérielle

12 - Citer les 6 principaux objectifs de prise en charge de réanimation initiale du choc septique
ou sepsis sévère.

- PAM > ou = 65mmHg

- Diurèse > 0,5ml/kg/h
- SVcO2 > ou = 70%
- Baisse de la lactatémie < 4mmol/l
- Taux d’hémoglobine > 8g/dl
- Disparition des marbrures cutanées

13 - Quelle est la classification OMS des antalgiques et citer une molécule au sein de chacune de
ces classes ?

- Niveau I : antalgiques non morphiniques : PARACETAMOL

- Niveau II : antalgiques opioïdes faible : TRAMADOL
- Niveau III : antalgiques opioïdes forts : agoniste pur MORPHINE, agoniste mixte NALBUPHINE

14 - Citer les 5 principales familles d'antibiotiques anti-staphylococciques avec une molécule par
famille.

45
- Betalactamines : OXACILLINE
- Glycopeptides : VANCOMYCINE
- Quinolones : OFLOXACINE
- Lincosamides : LINCOSAMIDE
- Acide fusidique : ACIDE FUSIDIQUE
- Fosfomycine : FOSFOMYCINE
- Aminosides : NETILMICINE
- Synergistine : PRISTINAMYCINE

15 - Quelles est la procédure de commande et de délivrance des culots globulaires en urgence

vitale immédiate (Afssaps 2003) ?

- Informer le patient et assurer de son consentement si l’état du patient le permet

- Prescription médicale obligatoire établie de préférence sur un document pré imprimé avec
l’identification de l’établissement de santé et du service, l’identification et signature du prescripteur,
l’identification du patient, la date de prescription, le type, quantité, qualifications et transformations, le
degré d’urgence vitale immédiate
- Récupération et délivrance immédiate des culots globulaires dans l’établissement de
transfusion sanguine sans attendre les résultats des examens réglementaires pour une transfusion
sanguine immédiate.

16 - Quelles sont les éléments de prise en charge initiale d'un SDRA ?

- Ventilation mécanique : à petits volumes courants (Vt = 6ml/kg) avec une pression de plateau
< 30cmH2O, PEP trial, baisse de l’espace mort instrumental, éviter les derecrutements, hypercapnie
permissive, une PaO2 > 60mmHg et SaO2 entre 88 à 96%
- Recrutement alvéolaire par augmentation transitoire de la pression transpulmonaire,
- Décubitus ventral pour homogénéiser la distribution du volume courant et de la PEP afin de
diminuer le gradient de pression transpulmonaire
- Curarisation pour diminuer l’asynchronisme patient et ventilateur, le biotraumatisme, le
barotraumatisme
- NO inhalé pour vasodilater les artères pulmonaires, redistribuer le débit sanguin pulmonaire et
améliorer le rapport ventilation sur perfusion
- ALMITRINE pour renforcer la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, baisser le shunt
pulmonaire, et améliorer le rapport ventilation sur perfusion
- Optimiser le débit cardiaque avec correction de l’hypovolémie, éviter un état hyperkinétique
- Réduire l’eau pulmonaire extravasculaire pour améliorer l’hématose, la compliance
pulmonaire par restriction hydrosodée, diurétique, hémofiltration

EXERCICE 14 (EVCF 2011)

Un patient âgé de 75 ans, 80 kg, 175 cm, ayant comme antécédents un infarctus du myocarde en
2005, une insuffisance cardiaque chronique (NYHA 3), une insuffisance rénale chronique
(créatininémie à 220 µmol/l), un diabète non insulino-dépendant sous régime seul, doit bénéficier
d’une endartériectomie carotidienne droite pour une sténose symptomatique (accident ischémique
transitoire 1 mois auparavant). Le patient est traité par BISOPROLOL 5mg/jour (matin), ASPIRINE
160mg (midi), RAMIPRIL 2,5mg, (le soir), ATORVASTATINE 40mg (le soir).

1 - A partir des données de l’énoncé, comment évaluez-vous le risque de complications

cardiovasculaires péri opératoires ? Argumentez.

- Evaluation du risque lié au patient :

46
Les critères cliniques présents chez ce patient sont intermédiaires avec ses antécédents de
coronaropathie, d’insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire cérébral, de diabète, d’insuffisance
rénale, de son capacité physique probablement faible (NYHA 3) et il est candidat pour une chirurgie
vasculaire.
Le score de LEE classique de ce patient est à 4 avec ses antécédents de coronaropathie, d’insuffisance
cardiaque, d’accident vasculaire cérébral transitoire, et d’insuffisance rénale chronique. D’où une
risque d’incidence des complications cardiaques majeures au cours de la chirurgie non cardiaque
programmée de 11%.
La capacité fonctionnelle de ce patient est entre 1 et 4MET pour une insuffisance cardiaque NYHA 3
- Evaluation du risque lié à la chirurgie est intermédiaire avec une fréquence d’événements cardiaques
péri-opératoires entre 1 à 5% car il s’agit d’une endartériectomie carotidienne droite chez un patient
symptomatique

2 - Que recherchez-vous sur l’électrocardiogramme préopératoire ?

- Trouble du rythme cardiaque : fibrillation auriculaire, flutter auriculaire (onde P), rythme
jonctionnel, bloc auriculo-ventriculaire
- Trouble de conduction auriculo-ventriculaire (intervalle PR), intra ventriculaire (complexe QRS) :
ischémie myocardique, trouble ionique à type d’hyperkaliémie ou hypokaliémie
- Trouble de la réfraction ventriculaire (intervalle QT) : hypokaliémie, hypomagnésémie
- Anomalie de l’axe de dépolarisation du cœur : hypertrophie ventriculaire, infarctus
- Anomalie de taille et volume des cavités cardiaques : hypertrophie ventriculaire ou auriculaire
- Trouble de la répolarisation cardiaque (segment ST, onde T) : syndrome coronarien aigue

3 - Quelle est votre stratégie préopératoire (maintien versus arrêt / délais) pour chacun des
traitements chroniques ? Argumentez vos décisions.

- BISOPROLOL 5 mg/jour (matin) : à poursuivre jusqu’au jour de l’intervention sans arrêt car
c’est un bêta bloquant pour optimiser la prévention de la survenue d’une ischémie myocardique chez
ce patient qui a un risque clinique intermédiaire.
- ASPIRINE 160 mg (midi) : à poursuivre jusqu’à midi le jour avant l’intervention sans arrêt
car c’est un antiagrégant plaquettaire prise en monothérapie préventive suite à une ischémie
myocardique et qu’il s’agit d’une intervention à risque hémorragique intermédiaire réalisable sous
antiagrégant plaquettaire
- RAMIPRIL 2,5 mg, (le soir) : à poursuivre jusqu’à la veille au soir de l’intervention sans arrêt
car c’est un inhibiteur de l’enzyme de conversion introduit pour le traitement chez un insuffisant
cardiaque chronique
- ATORVASTATINE 40 mg (le soir) : à poursuivre jusqu’à la veille au soir de l’intervention
sans arrêt car une statine nécessaire pour optimiser le traitement médical préventif d’un événement
cardiaque

Le protocole anesthésique a comporté : ETOMIDATE 30 mg, REMIFENTANIL en AIVOC (cibles

entre 2-5 ng/ml), ROCURONIUM 40 mg (injection unique pour l’intubation) avec un entretien par
REMIFENTANIL et SEVOFLURANE (concentrations télé-expiratoires entre 0,8, et 1,2 %). La
chirurgie s’est déroulé sans incidents et le patient a été extubé et transféré en salle de surveillance post
interventionnelle (SSPI) avec oxygène par lunettes nasales à 2l/min. L’analgésie a été réalisée avec un
bloc cervical superficiel (ROPIVACAÏNE 100 mg). Vingt minutes après l’arrivée en SSPI,
l’infirmière vous appelle pour une valeur de SpO2 à 85 %.

4 - Quelles étiologies évoquez-vous ? Comment faites-vous le diagnostic positif pour chacune des
étiologies évoquées ? Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous pour chacune des
étiologies ?

- Hypoventilation alvéolaire : suite à un effet résiduel des médicaments anesthésiques ou de la douleur

ou de l’hypothermie. Pour le diagnostic positif, il faut vérifier les paramètres de surveillance la

47
conscience (somnolence), la fréquence respiratoire (bradypnée), la fréquence cardiaque (bradycardie),
le train de quatre et le rapport T4/T1 (curarisation résiduelle T4/T1 < 90%), le score de la douleur, et
la température, un test au NALOXONE, une parésie unilatérale diaphragmatique par blocage du nerf
phrénique par le bloc cervical superficiel. Les mesures thérapeutiques seront une augmentation du
débit de l’oxygène et/ou une ventilation non invasive, un réchauffement externe, une optimisation des
antalgiques multimodales, une décurarisation médicamenteuse par PROSTIGMINE et ATROPINE ou
SUGAMMADEX, administration de la NALOXONE.
- Obstruction des voies aériennes : par chute de la langue contre la paroi postérieure du pharynx ou par
des sécrétions, du sang ou des vomissements ou par un laryngospasme, ou par un œdème de la glotte,
ou par compression extrinsèque de la trachée par un hématome. Le diagnostic positif se fait par
auscultation pulmonaire où on entend des râles bronchiques (encombrement), un stridor
(laryngospasme ou œdème de la glotte), une subluxation mandibulaire limitant la chute de la langue,
un examen du pansement et de la plaie opératoire (œdème ou saignement). Les mesures thérapeutiques
seront une aspiration laryngée et trachéale, suivie d’une oxygénation au masque à haut débit, avec une
subluxation mandibulaire avec une tête en extension et/ou une pose de canule de GUEDEL, une
ventilation manuelle douce en pression positive avec LIDOCAINE intraveineux 1 à 1,5mg/kg et
PROPOFOL 0,25 à 0,5mg/kg en attendant la levée du laryngospasme, SUXAMETHONIUM 0,1 à
0,3mg/kg si persistance pour paralyser les muscles pharyngés, administration d’un aérosol
ADRENALINE 1mg dans 5ml de SSI 0,9% et METHYLPREDNISOLONE en intraveineux 2 à
4mg/kg si œdème de la glotte, évacuation de l’hématome compressif.
- Une altération des rapports ventilation/perfusion avec embolie pulmonaire, le diagnostic positif se
fait par l’angioscanner thoracique multibarrette avec angiographie pulmonaire pour une visualisation
directe du thrombus et la quantification de l’embolie pulmonaire. La prise en charge sera une
oxygénothérapie avec ou sans intubation et ventilation mécanique (Vt 6ml/kg, pression plateau >
30cmH2O), pas de remplissage agressif, introduction de catécholamine si besoin, héparine non
fractionnée avec un bolus entre 50 à 80UI/kg suivi de perfusion à 18UI/Kg/heure pour un objectif de
temps de cephaline activé entre 1,5 à 2,5 fois la valeur témoin après 4 à 6 heures après le début de la
perfusion ou une activité anti-Xa entre 0,3 à 0,7UI/ml. La thrombolyse est contre indiquée dans ce
contexte.
- Une incompétence myocardique : diagnostic positif par un changement notable sur ECG (sus
décalage de ST, sous décalage du segment ST et modification des ondes T, avec une augmentation de
la troponine ultrasensible. La prise en charge sera basée sur un rétablissement de la balance
énergétique myocardique par une oxygénation pour une SpO2 > 96%, reprise immédiate de l’ACIDE
ACETYL SALICILIQUE, de l’héparine non fractionnée, du bêtabloquant et de la statine, un
réchauffement externe, une correction de l’anémie, une analgésie efficace, une stabilisation de la
pression artérielle et de la glycémie.

5 - Vous évoquez, entre autres diagnostics, un surdosage en médicaments utilisés pour

l’anesthésie. Comment pouvez-vous antagoniser (précisez les médicaments et les doses), pour ce
cas précis, les effets des médicaments anesthésiques? Quels sont les mécanismes d’action des
produits utilisables ? Quels sont leurs effets secondaires ?

- REMIFENTANIL : on peut l’antagoniser par NALOXONE par titration de 0,5 à 1µg/kg en

intraveineux lente toutes les 2 minutes jusqu’à l’obtention d’une fréquence respiratoire > 10/minute,
puis perfusion de 0,2mg/heure si persistance du risque de remorphinisation. Le mécanisme d’action est
un antagonisme compétitif des récepteurs aux opioïdes ayant une affinité préférentielle pour les
récepteurs µ. Il a comme effets secondaires une tachycardie, une hypertension artérielle, œdème aigue
pulmonaire, de la nausée et vomissement, un syndrome de sevrage chez les toxicomanes
- ROCURONIUM : on peut l’antagoniser par SUGAMMADEX 2 à 4mg/kg en intraveineux ou
NEOSTIGMINE 40µg/kg avec ATROPINE 20µg/kg en intraveineux. Le mécanisme d’action du
SUGAMMADEX est une formation de complexe hydrosoluble avec les curares aminostéroides et
encapsulation dans une cavité hydrophobe suivie d’une augmentation du gradient tissulaire par
diminution de la fraction libre plasmatique et sortie des molécules de curare de la jonction
neuromusculaire vers le plasma et la levée de bloc. Les effets secondaires sont dysgueusie, réaction
allergique. Le mécanisme d’action de la NEOSTIGMINE est une inhibition réversible de

48
l’acétylcholinestérasique, entrainant une stimulation de la jonction neuromusculaire. Les effets
secondaires sont bradycardie, broncho constriction, augmentation de la sécrétion bronchique,
lacrymale, salivaire, gastrique, sudoripare, augmentation du péristaltisme intestinal.

6 - Principes de monitorage de la curarisation/ décurarisation. Quels sont les critères qui

permettent d’affirmer une décurarisation de qualité ?

- Les principes de monitorage de la curarisation/décurarisation sont des stimulations électriques

d’un nerf périphérique émises à des fréquences (entre 0,1 à 100Hz) et des intensités variables suivies
d’une observation des réponses motrices qui seront en fonction du degré du bloc neuromusculaire.
L’intensité de la stimulation sera progressivement augmentée jusqu’à une intensité supra maximale,
les mesures doivent être répétés afin d’évaluer la curarisation. L’intubation sera possible avec une
TOF = 0 au niveau de l’orbiculaire de l’œil (nerf facial), une réinjection per opératoire sera nécessaire
si TOF à 2/4 au niveau de l’orbiculaire de l’œil. La curarisation résiduelle est définie par une T4/T1 <
0,9 à l’adducteur du pouce ou une dépression de la 2ème réponse lors du double burst stimulation
- Les critères qui permettent d’affirmer une décurarisation de qualité est une TOF 4/4 avec un
rapport T4/T1 > ou = à 0,9 et un double burst stimulation sans fatigue à l’adducteur de pouce (nerf
ulnaire)

EXERCICE 15 (EVCP 2011)

Vous prenez en charge un homme de 28 ans, motard victime d’un accident à vitesse élevée.
Vous êtes médecin en salle d’accueil des urgences vitales de votre hôpital (déchoquage). Le médecin
régulateur du SAMU vous informe de son arrivée par la Structure Mobile d’Urgence et de
Réanimation. Le bilan initial met en évidence un patient conscient (Score de Glasgow à 14), pression
artérielle 100/65 mmHg, fréquence cardiaque à 110/min, SPo2 à 95% sous O2 au masque facial à 5
L/min. Il mobilise ses membres inférieurs spontanément. Il présente une déformation importante de
l’extrémité inférieure du fémur gauche et un abdomen globalement douloureux avec une douleur
élective à la pression prudente des dernières côtes à gauche. Une voie veineuse périphérique de 18
Gauge a été posée et 500mL de sérum salé à 0,9% est en cours. Il a reçu 1 gramme IVL de
PARACETAMOL. Le patient est installé dans votre salle d’accueil. Il présente un poids de 70 Kg
pour 1m80.

1 - Quelle est votre prise en charge clinique et paraclinique à l’arrivé du patient ?

-Surveillance standard : électrocardioscope, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence

respiratoire, saturation artérielle pulsée en oxygène
- Sécurisation des voies aériennes et maintien de la rectitude de l’axe tête cou tronc
- C’est un patient choqué, l’examen doit se focaliser sur la recherche de toutes les lésions
hémorragiques soit extériorisées et donc potentiellement traitable immédiatement (épistaxis, plaie du
scalp, fracture ouverte, plaies postérieures), soit internes (hémothorax, hémopéritoine, hémorragie
retropéritonéale et pelvienne)
- Recherche d’une instabilité pelvienne en appliquant une pression verticale et horizontale sur les
crêtes iliaques avec la recherche d’une disjonction pubienne à la palpation
- Faire une radiographie du thorax, une radiographie du bassin, une radiographie fémorale gauche et
une échographie abdominale et thoracique.
- Recherche d’un hémothorax, d’un pneumothorax, d’un épanchement péricardique,
- Examen neurologique évalue le score de GLASGOW, le réflexe photomoteur et la motricité des 4
membres
- Examen exhaustif de la tête aux pieds
- Oxygénation à haut débit au masque faciale avec O2 pur pour une SpO2 > 95%
- Analgésie multimodale adéquate avec une analgésie locorégionale si fracture fémorale gauche par un
bloc ilio-fascial à la NAROPEINE 7,5mg/ml 20ml
- Pose d’une 2ème voie veineuse de gros calibre 16gauge

49
- Bilan sanguin : groupage sanguin avec 2 déterminations en urgence, rhésus, recherche d’agglutinine
irrégulière, bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquette, fibrinogène), numération formule sanguine
- Vérification sous échographie de l’anatomie des vaisseaux fémoraux avant la pose des cathéters
- Pose de cathéter artériel pour un monitorage invasif et un désilet de remplissage fémorale droite
- Lutte contre l’hypothermie avec un accélérateur réchauffeur de perfusion, couvertures ou matelas
chauffants
- Remplissage vasculaire par des cristalloïdes avec une introduction rapide de vasopresseur pour éviter
une hémodilution pour une pression artérielle systolique entre 80 à 90mmHg s’il n’y a pas de
traumatisme crânien, mais une pression artérielle moyenne > 80mmhg s’il y a un traumatisme crânien
- Correction d’une anémie et/ou un trouble de l’hémostase pour un seuil d’hémoglobine 7g/dl,
plaquette à 50000/mm3 et à 100000/mm3 si traumatisme crânien, un taux de fibrinogène entre 1,5 à
2g/l, taux de prothrombine > 40% et > 60% s’il y a un traumatisme crânien. Contrôler et corriger le
calcium ionisé
- Antibioprophylaxie : AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2g en intraveineux directe
- Pose d’une sonde vésicale s’il n’y a pas de contre-indication (lésion urétrale, fracture pubienne),
sinon un cathétérisme vésical
- Immobilisation si fracture fémorale gauche
- Quick test tétanos, si négatif, faire une dose d’immunoglobuline tétanique 250UI
- Discussion intercollégiale si persistance d’instabilité hémodynamique pour la prise en charge
étiologique de l’étiologie
- Si stabilité hémodynamique, faire un scanner du corps entier, sinon, recherche des causses
d’instabilité hémodynamique et les corriger immédiatement (chirurgie d’hémostase, embolisation
artérielle, drainage pleural, drainage péricardique)

20 minutes après son arrivée, vous constatez une désaturation à 85 % malgré une augmentation de
l’oxygénothérapie à 8L/min. La fréquence respiratoire est à 35 /min et la fréquence cardiaque à
130 /min. La pression artérielle est à 95/65 mmHg. L’hémoglobine capillaire est à 9 g/dl. Il existe un
silence auscultatoire à gauche.

2 - Donnez les étiologies possibles de cette défaillance respiratoire

- Pneumothorax compressif à gauche

- Hémothorax sévère gauche
- Hemopneumothorax sévère gauche
- Contusion pulmonaire majeure gauche

La SpO2 chute à 80%. Vous décidez de pratiquer une intubation trachéale.

3 - Décrivez précisément votre procédure. Donnez les réglages du respirateur ?

- Pré oxygénation avec un masque faciale bien adapté et étanche pour une FeO2 > 90%
- Début du manœuvre de SELLICK
- Induction par séquence rapide : ETOMIDATE 0,3mg/kg rapporté au poids idéal théorique,
SUCCINYLCHOLINE 1mg/kg rapporté au poids réel
- Pas de ventilation manuelle
- Intubation orotrachéale avec une lame métallique suivie gonflement du ballonnet et vérification de la
symétrie auscultatoire et fixation de la sonde
- Arrêt du manœuvre de SELLICK
- Mise sous ventilation mécanique en mode volume contrôlé avec Vt 6ml/kg du poids théorique, FR
pour un EtCO2 entre 30 à 35mmHg, PEP > ou = 5cmH2O, Pression plateau < 30cmH2O, FiO2 entre
50 à 100% pour un SpO2 > 96% et une PaO2 entre 80 à 100mmHg

Après l’intubation, la situation respiratoire se stabilise. La SpO2 est remontée à 98%. Malgré 2 litres
d’un soluté de remplissage, la pression artérielle chute à 85/60 mmHg. L’hémoglobine capillaire est à
6 g/dl. Le bilan radiologique confirme une fracture de la diaphyse fémorale. La TDM retrouve une

50
contusion pulmonaire gauche majeure sans épanchement pleural, un épanchement abondant dans le
péritoine et une fracture de rate avec extravasation de produit de contraste. Il est décidé de l’emmener
au bloc opératoire.

4 - Quelle priorité faut-il donner pour la prise en charge des lésions ? Décrivez la prise en charge
per-opératoire que vous proposez à ce patient

La prise en charge prioritaire des lésions se fera :

- Splénectomie d’hémostase
- Nettoyage de l’hémopéritoine et drainage si besoin
- Ostéosynthèse fémorale gauche
Prise en charge per opératoire :
- Mise sous ventilation mécanique en mode volume contrôlé avec Vt 6ml/kg du poids théorique,
FR pour un EtCO2 entre 28 à 30mmHg, PEP > ou = 5mmHg, Pression plateau < 30mmHg,
FiO2 entre 50 à 100% pour un SpO2 > 95% et une PaO2 entre 80 à 100mmHg
- Pose de sonde naso-gastrique
- Entretien anesthésique par SEVOFLURANE pour un MAC adapté selon le BIS entre 40 à 60,
SUFENTANIL 0,25 à 1µg/kg/h en AIVOC, ATRACURIUM 0,1 à 0,2mg/kg toutes les 20mn
selon le TOF
- Monitorage invasif de la pression artérielle et du delta PP par un cathéter artère radial et un
doppler œsophagien pour surveiller le débit cardiaque
- Poursuite de l’optimisation de la volémie avec introduction de NORADRENALINE à dose
progressive de 0,01 à 0,5µg/kg/mn pour une PAM > 60mmHg,
- Remplissage vasculaire adapté à l’état de précharge dépendance indiqué par le monitorage
invasif
- Transfusion de culot globulaire en fonction du seuil transfusionnel (Hg 8g/dl après maîtrise
étiologie de l’hémorragie) et de saignement per opératoire, correction de trouble de
l’hémostase avec PFC et plaquettes pour un objectif de plaquette à 50000/mm3, un taux de
fibrinogène entre 1,5 à 2g/l, taux de prothrombine > 40%.
- Antibioprophylaxie :
- Prévention de la nausée et vomissement post opératoire : DEXAMETHASONE 8mg en
intraveineux direct après l’induction et DROPERIDOL 0,625mg en intraveineux à la fin de
l’intervention.
- Prévention de l’hyperalgésie liée à la MORPHINE par KETAMINE 0,15mg/kg en
intraveineux au début de l’intervention
- Surveillance de la diurèse > 0,5ml/kg/h sans relance de diurétique, de la perte sanguine
- Réchauffement externe et interne avec une surveillance de la température centrale > 36°C
- Antalgique multimodale à poursuivre : PARACETAMOL 1g et TRAMADOL 50mg toutes les
6 heures intraveineux associé au NEFOPAM 120mg sur 24 heures en perfusion

Au 3ème jour, alors qu’il avait été extubé, il présente une aggravation respiratoire avec une polypnée
à 30 /min, une SpO2 à 90% et une cyanose.

5 - Quelles étiologies faut-il évoquer ?

- Pneumopathie nosocomiale
- Majoration de la contusion pulmonaire gauche
- Œdème aigue pulmonaire lésionnel d’origine systémique ou pulmonaire
- Embolie pulmonaire cruorique ou graisseuse
- Infarctus myocardique aigue
- Epanchement péricardique

Le diagnostic de pneumonie nosocomiale précoce est posé. L’examen bactériologique direct met en
évidence des cocci à Gram positif et des bacilles à Gram négatif associés à de nombreux
polynucléaires neutrophiles.

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6 - Quelle sont les principales bactéries à évoquer ? Quelle antibiothérapie proposer chez ce
patient non allergique ?

Les principales bactéries à évoquer sont :

- Cocci à Gram positif : staphylococcus aureus methicilline résistant, streptococcus pneumoniae
- Bacilles à Gram négatif : Escherichia Coli, klebsiella pneumoniae, haemophilus influenzae
L’antibiothérapie : CEFTRIAXONE ou CEFOTAXIME

EXERCICE 16 (EVCP 2010)

Un garçon de 18 mois, 10 kg, arrive aux urgences à 16 heures pour une avulsion unguéale de l’index
de la main droite (doigt dans une porte). La fin de son dernier repas est estimée à 12h 30 ; l’accident a
eu lieu à 15 heures. L’indication chirurgicale est posée : parage et suture d'une plaie pulpo-unguéale.

1 - Quelles sont les particularités de l’évaluation pré-anesthésique chez un enfant de cet âge ?

- Evaluation pré anesthésique en présence du ou des parents

- Antécédent médico-chirurgical de l’enfant et familial: asthme, tabagisme passif, atopie, myopathie,
coagulopathie
- Antécédent d’un syndrome hémorragique selon les questionnaires sur les troubles hémostases
familiales ou personnels
- Infection ORL récent ou en cours
- Repérage des abords veineux
- Information et consentement consignés sur le dossier par les 2 parents
- Explication sur la stratégie anesthésique, analgésie multimodale, jeûne préopératoire, prémédication

2 - Quels sont les arguments qui justifieraient la réalisation d’un contrôle de l’hémostase
préopératoire ?

- un enfant qui n’a pas encore acquis la marche

Les items suivants devraient être recherchés, et la possibilité d’un trouble de l’hémostase pourrait être
évoquée devant plus de deux des symptômes suivants :
- tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, petite coupure) ayant nécessité
une consultation médicale ou un traitement
- tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2cm sans choc) ou très importants pour
un choc mineur ou au point de vaccination
- saignement prolongé après une extraction dentaire
- saignement important après une chirurgie (notamment saignement après circoncision ou
amygdalectomies)
- pour les femmes : ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traitement
(contraception orale, anti fibrinolytiques, fer), hémorragie du post-partum
- antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (WILLEBRAND, hémophilie)

3 - Quels sont les prérequis administratifs à contrôler avant la prise en charge chirurgicale de
cet enfant ?

- autorisations d’opérer et d’anesthésier signés par les 2 parents

- identité de l’enfant en présence de ses parents et respect des règles de jeûn

4 - Quelles sont les règles du jeûne préopératoire de l’enfant ?

- Dernière prise de l’aliment solide et du lait : 6 heures en pré opératoire

- Dernière de lait de femme : 4 heures en pré opératoire

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- Dernière prise de liquide claire 10ml/kg (maximum 200ml): 2 heures en pré opératoire
- Dans le cadre d’urgence, on compte 6 heures de jeûne à partir de l’heure du traumatisme

5 - Quel est le matériel nécessaire indispensable à vérifier avant de débuter l’anesthésie d’un
enfant ?

- Le circuit d’aspiration avec une sonde d’aspiration adaptée en fonction de l’âge

6 - Décrivez votre stratégie de prise en charge anesthésique de cet enfant ?

- Enfant considéré comme estomac plein

- Pose d’une voie veineuse périphérique à l’endroit où il y a un crème EMLA,
- Installation et prévention de l’hypothermie
- Monitorage standard : SpO2, scope
- Préoxygénation à FiO2 à 100% en maintenant un masque bien étanche en volume courant
pendant 3 à 5mn pour une FeO2 > 90%
- Début de la manœuvre de SELLICK
- Induction par séquence rapide : PROPOFOL 5mg/kg, SUCCINYLCHOLINE 1mg/kg
- Intubation orotrachéale puis vérification de la position de la sonde, fixation de la sonde
- Fin du manœuvre de SELLICK
- mis sous ventilation assistée en mode volume courant
- Pose d’un sonde naso-gastrique puis aspiration du contenu gastrique
- Entretien anesthésique par SEVOFLURANE pour un MAC entre 1 à 2, REMIFENTANIL
1µg/kg ou SUFENTANIL 0,5µg/kg en intraveineux bolus
- Apport liquidien par du soluté isotonique faiblement glucosé à 180ml/heure la première heure
(apport de base + compensation du jeûne + compensation de la perte chirurgicale)
- Prévention de la nausée et vomissement post opératoire par DEXAMETHASONE 100µg/kg à
l’induction
- Antalgique multimodale : PARACETAMOL 20mg/kg en intraveineux, IBUPROFENE
7,5mg/kg en intraveineux, bloc digital au niveau de la tête de métacarpien de l’index droit à la
ROPIVACAINE 2mg/ml injection de 1ml
- Extubation si les paramètres respiratoire, hémodynamique sont normaux avec un enfant
complètement réveillé mis immédiatement en position latérale, avec ablation du sonde naso-
gastrique

A cet âge, les posologies des médicaments de l’induction anesthésique sont généralement plus
importantes que chez l’adulte.

7 - Pour quelle raison ?

- Volume de distribution augmentée par un secteur hydrique extracellulaire important

- Hypoprotidémie entrainant une fraction libre élevée et une diffusion tissulaire facilitée

8 - Quels types de solutés prescrivez-vous en peropératoire et à quel débit chez un enfant de 10

kg pour une chirurgie simple d’une durée estimée à 2 heures?

- Soluté de type RL faiblement glucosé à 1% ou NaCl faiblement glucosé pour l’apport de base, la
compensation de jeûne et la compensation de la perte chirurgicale
- SSI pour faire l’expansion volémique par 10ml/kg sur 20 à 30mn
- Apport de base selon la règle de 4/2/1 : 40ml pour 10kg
- Compensation de jeûne : besoin horaire x durée de jeûne : 40ml x 6 heures = 240ml
- Compensation des pertes chirurgicales : 2ml/kg/h : 20ml/heure
- Débit de perfusion pour la 1ère heure : la somme de l’apport de base +50% compensation de
jeûne+compensation des pertes chirurgicales : 40ml + 120ml + 20ml = 180ml

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- Débit de perfusion pour la 2ème heure : la somme de l’apport de base + 25% compensation de jeûne +
compensations des pertes chirurgicales : 40ml + 60ml + 20 ml = 120ml

9 - Chez le nourrisson, quels éléments pharmacocinétiques conduisent à la prudence pour

l’utilisation de la morphine en postopératoire ?

- Absorption différente selon la voie d’administration : une grande variabilité d’absorption par
voie rectale, une absorption partielle mais très rapide par voie péridurale,
- Pas de différence entre le volume de distribution par rapport à l’adulte
- Augmentation de la fraction libre par rapport à l’adulte
- Glucuro-conjugués en métabolites actifs ou inactifs à élimination rénale, avec un risque
d’accumulation et de surdosage
- La part éliminée sous forme inchangée est importante par rapport à l’adulte
- Grande sensibilité aux effets dépresseurs respiratoires
- Une concentration cérébrale plus élevées par immaturité de la barrière hémato-encéphalique
- Effet analgésique à moindre dose

10 - Pour cet enfant, quels antalgiques prescrivez-vous et à quelle dose (mg/kg/jour) pour la
sortie de l’hôpital ?

- PARACETAMOL 15mk/kg toutes les 6 heures en per os

- IBUPROFENE 7,5mg/kg toutes les 8 heures en per os

11 - Quelles sont les conditions autorisant le retour à domicile dans le cadre d’une
hospitalisation en chirurgie ambulatoire chez l’enfant ?

Score Ped PADSS (post anesthetic dicharge score system) > ou = 9/10 :
- Signes vitaux : fréquence cardiaque et pression artérielle en accord avec l’âge présente une
variation < 20 % par rapport au niveau préopératoire
- Niveau d’activité : marche ou activité, démarche stable, sans étourdissement (activité
normale)
- Nausées et/ou vomissements minime ou absente
- Le niveau de douleur acceptable et/ou contrôlable par des analgésiques oraux y compris palier
II
- Saignement chirurgical minime (pas de réfection du pansement)
Absence d'anomalies respiratoires ou dysphonie
Température inférieure à 38,5 °C
Discussion entre parents et/ou l’enfant avec anesthésiste réanimateur faite

EXERCICE 17 (EVCF 2010)

Homme de 72 ans, 72 kilos, sans antécédent, hospitalisé en réanimation pour choc septique depuis 6
heures. Le tableau clinique évoque une perforation sigmoïdienne. Il est intubé, ventilé et sédaté.
Le monitorage hémodynamique fournit les données suivantes pression artérielle 80/60mmHg,
fréquence cardiaque régulier à 120/min, Delta PP : 16%.

1 - Quelle est la formule de calcul du delta PP ?

- PP max = Psys max – Pdia max

- PP max = Psys min – Pdia min
- Delta PP = (PP max – PP min) / [(PP max + PP min) / 2]

2 - Quelle est la valeur limite du delta PP pour le diagnostic d’hypovolémie dans ce contexte ?

54
La valeur limite pour déterminer la précharge dépendance en cas d’hypovolémie est supérieure à 13%

Le bilan biologique (prélèvement artériel) montre les résultats suivants : Na 132mmol/l, Cl 95mmol/l,
Bicarbonates 10mmol/l, pH 7,14, PaCO2 30mmHg, PaO2 105mmHg (FiO2 à 50%), Sa02 99%,
hémoglobine 9,2 g/100mL, albuminémie 15 g/L.

3 - Quel est le type de perturbation de l’équilibre acido-basique ?

- pH = 7,14 : acidose
- Baisse de bicarbonates : métabolique
- baisse de CO2 : hyperventilation alvéolaire de compensation
- trou anionique corrigée = [Na – (Cl + HCO3)] + [0,25x (40 – albumine)] augmentée

4 - Quelle est la valeur du trou anionique normal ?

- Valeur normale du trou anionique est inférieure 16 + ou – 4mmol/l

- En cas d’hypo albuminémie, il faut calculer le trou anionique corrigé

5 - Quelle est la valeur du trou anionique dans ce cas ?

- La valeur du trou anionique corrigée selon le taux d’albuminémie est de 33,25mmol/l

6 - Quel dosage sanguin vous manque pour affiner le diagnostic biologique de la perturbation
acido-basique ?

- Le dosage de la lactatémie

7 - Quelle est l’hypothèse la plus probable pour expliquer le taux d’albumine ?

- hypercatabolisme protidique faisant suite à un sepsis sévère

Le mode de ventilation est le suivant volume contrôlée, volume courant 650ml, fréquence 18/min,
pression de plateau 25cmH2O, PEP 5cmH2O.

8 - Quelle est la compliance statique dans ce cas ?

Compliance statique = Volume courant / (Pplateau – PEP) = 650ml / (25 – 5) = 32,5ml/cmH2O

9 - Définissez la pression de plateau

- La pression plateau est les pressions statiques en équilibre, soit les pressions dans les voies aériennes
après une insufflation à un moment où le débit est nul
- La pression des voies aériennes est en équilibre avec la pression du circuit et le débit de gaz est nul
- Valeur normale < 25cmH2O (maximum tolérable 40cmH2O)

10 - Définissez la PEP

La PEP ou la pression positive télé expiratoire est la pression positive régnant au niveau des alvéoles à
la fin de l’expiration afin de les maintenir ouverte, permettant ainsi :
- un recrutement alvéolaire
- une amélioration de l’oxygénation
- une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle
- une amélioration de la compliance pulmonaire

11 - Quels sont les deux principaux risques du volo-traumatisme ?

55
- distension alvéolaire
- œdème lésionnel

12 - Quel est le rapport PaO2/FiO2 ?

- PaO2 / FiO2 = 210mmHg

13 - Quelle est la définition d’un SDRA ?

La SDRA de l’adulte est l’association de :

- Un œdème lésionnel pulmonaire généralisé en réponse à une agression pulmonaire ou
systémique de survenue aigue
- une imagerie pulmonaire montrant des opacités bilatérales non expliquées par une pleurésie ni
une atélectasie ni des nodules
- une insuffisance respiratoire non expliquée totalement par une dysfonction cardiaque ou une
surcharge hydro sodée
- une hypoxémie allant de légère PaO2/FiO2 entre 300 à 200mmHg, modérée si entre 199 à
100mmHg, sévère < 100mmHg avec une PEP ou un CPAP > ou = 5cmH2O

Un cathéter de Swan-Ganz a été mis en place. Les données sont notamment un débit cardiaque de 7
L/min, une saturation artérielle pulmonaire en oxygène de 80%.

14 - Quelle est la technique utilisée en SWAN GANZ pour mesurer le débit cardiaque

Mesure du débit cardiaque par thermodilution :

- injection de 10ml de Nacl à une température donnée dans la lumière proximale située dans l’oreillette
droite
- mesure du gradient de la température induit par l’injectât par une thermistance située dans l’artère
pulmonaire
- mesure du débit cardiaque est obtenue par la surface sous la courbe de température en fonction du
temps : courbe de STUART HAMILTON

15 - Caractérisez le profil hémodynamique

- Pression artérielle basse avec une fréquence cardiaque élevée

- Débit cardiaque élevée
- Delta PP élevée en faveur d’une précharge dépendance
- Volume d’éjection systolique basse
- Saturation artérielle pulmonaire en oxygène de 80%
- Hémoglobine basse
- Le profil hémodynamique d’une phase hyperkinétique d’une hypovolémie

16 - Quelle est la formule permettant la mesure des résistances vasculaires systémiques

Résistances vasculaires systémiques = (PAM – PVC) x 80 / DC (500 à 1500dynes/s/cm5)

- PAM : pression artérielle moyenne (mmHg)
- PVC : pression veineuse centrale (mmHg)
- DC : débit cardiaque (l/mn)

17 - Quels sont les déterminants permettant le calcul du contenu artériel en oxygène

Contenu artérielle en oxygène = (1,34 x Hg x SaO2) + (0,003 x PaO2)

- Hg : taux d’hémoglobine
- SaO2 : saturation d’hémoglobine artérielle en oxygène

56
- PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène

18 - Quels sont les déterminants qui permettent le calcul de la consommation en oxygène ?

VO2 = (CaO2 – CvO2) x DC

- Débit cardiaque
- Taux d’hémoglobine
- Saturation d’hémoglobine artérielle en oxygène
- Saturation d’hémoglobine veineuse centrale en oxygène

Un cathéter de SWAN GANZ n’a pas été mis en place. Un cathéter de thermodilution transpulmonaire
(PICCO) a été mis en place.

19 - Décrivez le positionnement des cathéters

- Cathéter veineux central au niveau du système cave supérieur

- Cathéter artériel muni d’un thermomètre en position fémorale

20 - Citez deux paramètres de précharge fournis

- Variabilité de la pression pulsée VPP < 13% : indice de précharge indépendance

- Variabilité de volume d’éjection VVE < 13% : indice de précharge indépendance

21 - Citez deux paramètres de la fonction cardiaque fournis

- Index cardiaque entre 2,5 à 3,5l/min/m2

- Index de fonction cardiaque IFC 4,5 à 6,5/min : indice de fonction systolique du ventricule
gauche

Une épreuve de précharge est décidée.

22 - Quelles sont les techniques de réalisation ?

- Test d’expansion volémique ou fluid challenge

- test d’occlusion télé-expiratoire
- test de lever de jambes passif
- Recherche de la variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée

23 - Quelle est la définition d'un patient "répondeur" ?

Un patient est répondeur si le delta PP > ou = à 13%, ou augmentation du débit cardiaque > ou = à 5%
pour le test d’occlusion télé-expiratoire, > ou = 10% pour le test de lever de jambe passif, > ou = 15%
pour le test d’expansion volémique

Une intervention par laparoscopique est décidée. La fraction expirée en gaz carbonique passe
brutalement du 28 à 10mmHg.

24 - Quels sont les déterminants de la fraction expirée en CO2 ?

- Le métabolisme
- L’hémodynamique
- La ventilation alvéolaire
- Le circuit respiratoire

25 - Quels sont les principales étiologies à évoquer ?

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- Embolie pulmonaire cruorique ou gazeuse massive
- Infarctus myocardique aigue
- Etat de choc hémorragique
- Arrêt cardio-circulatoire
- Pneumothorax compressif
- Tamponnade péricardique
- Débranchement ou fuite sur le circuit
- Extubation accidentelle

26 - Quels sont les trois premiers gestes à pratiquer ?

- Vérification du circuit ventilatoire et de la position de la sonde d’intubation

- Vérification des paramètres hémodynamiques
- Discussion avec le chirurgien et vérification du champ opératoire et du bocal d’aspiration

La capnographie reste basse < 15mmHg.

27 - Quelle est sa signification ?

- Persistance d’un état de bas débit cardiaque

EXERCICE 18 (EVCF 2009)

Vous êtes médecin au SAMU et vous avez été appelé pour prendre en charge un patient de 23 ans qui
a pris son scooter et qui est retrouvé sur la voie publique. A votre arrivée, le patient casqué est
retrouvé dans le coma les yeux fermés non réactif, sans réponse verbale, ni motrice, avec un
traumatisme maxillo-facial associé à une épistaxis.

1 - Quel est le score de GLASGOW du patient ? Précisez les éléments du score permettant de le
calculer ?

- Ouverture des yeux : absente = 1

- Réponse verbale : absente = 1
- Reponse motrice des membres supérieurs : absente = 1
- Le score de GLASGOW du patient est de 3 / 15

Ce patient est un traumatisé crânien.

2 - Quels sont les déterminants de l’apport en oxygène au cerveau ? Donner la formule du

contenu artériel en oxygène ? Comment réduire la consommation en oxygène du cerveau.

- Les déterminants de l’apport en oxygène au cerveau sont :

Débit sanguin cérébral
Concentration d’hémoglobine sanguine
Saturation artérielle en oxygène
- La formule du contenu artériel en oxygène est
CaO2 = 1,34 x Hg x SaO2
CaO2 : contenu artérielle en oxygène
Hg : concentration d’hémoglobine dans le sang
SaO2 : saturation en O2 d’hémoglobine artérielle
- Réduction de la consommation en oxygène du cerveau par la baisse du débit sanguin cérébrale avec
une sédation, une analgésie et une curarisation adéquate

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3 - Décrire à l’aide d’un schéma la relation du débit sanguin cérébral (DSC) en fonction de la
pression artérielle moyenne (PAM). Nommez cette relation entre le DSC et la PAM. Donnez
l’équation de la pression de perfusion cérébrale (PPC).

4 - Enumérez les ACSOS (agressions cérébrales secondaires d’origine systémique) à prévenir

chez ce patient.

- hypocapnie
- Hypercapnie
- Anémie
- Hyperthermie
- Acidose
- Hypoxie
- Hypoglycémie
- Hyperglycémie
- Hypotension artérielle

5 - Quels sont les éléments paracliniques spécifiques pour la surveillance à visée cérébrale ?

- La valeur de la pression intracrânienne par un cathéter intra-parenchymateux ou intra-ventriculaire

cérébral
- La pression tissulaire cérébrale en oxygène qui reflète la diffusion de l’oxygène dans le tissu cérébral
par une électrode de CLARKE intra-parenchymateuse
- La saturation veineuse en oxygène dans la veine jugulaire et la pression veineuse en oxygène qui
reflète le débit sanguin cérébral par un cathéter placé dans le golfe jugulaire
- La vélocité systolique, diastolique et moyenne des artères cérébrales, et l’index de pulsatilité par un
doppler transcrânien

6 - Enumérez les principales classes de solutés de remplissage et leurs principaux effets

indésirables.

- Cristalloïdes : acidose hyperchlorémique pour SSI, œdème cérébral chez le traumatisé crânien et
acidose lactique, hyperkaliémie pour RL
- Colloïdes : histaminolibération, altération de la fonction rénale, infection, troubles hémostatiques

59
7 - Quels sont les effets des agents anesthésiques suivants sur le DSC et la consommation
d’oxygène du cerveau : PROPOFOL, ETOMIDATE, THIOPENTAL, KETAMINE,
MIDAZOLAM

Débit sanguin cérébral Consommation cérébral en O2

PROPOFOL Très diminué Très diminué
ETOMIDATE Très diminué Très diminué
THIOPENTAL Très diminué Très diminué
KETAMINE Très augmenté Augmentation discrète
MIDAZOLAM diminution diminution

Ce patient est mis sous NORADRENALINE.

8 - Citez les propriétés de la noradrénaline sur le cœur et les vaisseaux, en précisant les
récepteurs impliqués.

- Cœur : augmentation de la contractilité myocardique par le récepteur beta 1

- Vaisseaux : vasoconstriction, augmentation de la pression artérielle par le récepteur alpha 1 et
2

Le patient est ventilé avec une FiO2 à 60 % et une PEP à 5 cmH2O. Sa PaO2 est à 100 mmHg (13
KPa) et sa PaCO2 à 55 mmHg (7 KPa). Le pH est de 7,32 et les bicarbonates à 27 mEq/L. La
fréquence respiratoire est de 12/min et son volume courant est de 500 mL.

9 - Interprétez les gaz du sang et proposer une modification des réglages du respirateur.

- Acidose respiratoire avec hypercapnie, hypoxémie avec une PaO2/FiO2 = 166mmHg

- Optimiser la ventilation minute par augmentation de la fréquence respiratoire à 15/minute et
l’oxygénation en augmentant la PEP sans modification du volume courant ni FiO2

EXERCICE 19 (EVCP 2009)

Mr P., 50 ans, doit bénéficier d’une cure chirurgicale programmée de hernie inguinale par voie
cœlioscopique. Il s’agit d’un patient obèse (120 kg, 170 cm), ancien fumeur (30 PA, arrêt il y a 5 ans).
Dans ses antécédents on note une coloscopie sous anesthésie générale, il y a 5 ans, sans problème
particulier. Il présente par ailleurs une hypertension artérielle traitée par
HYDROCHLOROTHIAZIDE et NICARDIPINE, un reflux gastro-œsophagien avec œsophagite
traitée par OMEPRAZOLE, un diabète non insulino-dépendant traité par METFORMINE et
GLICAZIDE

1 - Quels sont les principaux facteurs de risque liés à l’anesthésie que vous recherchez chez ce
patient ?

- Intubation difficile et/ou de ventilation au masque difficile

- Estomac plein et d’inhalation, avec présence de gastroparésie
- Nausée et vomissement post opératoire
- Syndrome d’apnée obstructif du sommeil
- Allergie
- Hémorragique et de transfusion
- Bronchospasme et de difficulté ventilatoire
- Incompétence glottique et laryngée en cas d’extubation précoce
- Neuropathie autonome cardiaque avec des ischémies myocardiques silencieuses
- Déséquilibre glycémique

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- Score de LEE
- Capacité fonctionnelle
- Insuffisance rénale chronique
- Difficulté des abords vasculaires

2 - Comment préparez-vous ce patient à l’intervention ?

- Jeûne préopératoire : pour les solides au moins 6 heures avant l’heure prévue de la chirurgie,
pour les liquides clairs (eau, thé, café, jus de pomme, jus d’orange sans pulpe) au moins 2 heures avant
l’heure prévue de la chirurgie, pas de boisson lacté ni alcool ni cigarette.
- Prémédications : intervention avec un risque majeur d’hyperalgésie post opératoire d’où
GABAPENTINE 1200mg la veille au soir et le matin de l’opération, RANITIDINE effervescente
300mg per os dans 30ml d’eau immédiatement avant l’induction
- Adaptation des traitements habituels :
HYDROCHLOROTHIAZIDE dernière prise la veille au soir de l’intervention
METFORMINE à arrêter 24heures avant l’intervention
GLICAZIDE : dernière prise la veille au soir de l’intervention
NICARDIPINE : à poursuivre le traitement jusqu’au matin de l’intervention
OMEPRAZOLE : à poursuivre jusqu’au jour de l’intervention
- surveillance et contrôle glycémique au coucher et le matin de l’intervention avec relais par un
protocole insuline rapide en sous cutanée en fonction de la glycémie capillaire. Si présence de
déséquilibre glycémique, faire une mesure supplémentaire dans la nuit
- Pose d’une voie veineuse périphérique le matin de l’intervention avec une compensation du
jeûne G10% 40ml/h pour un objectif de 100 à 150g de glucose / 24heures

3 - Décrivez le protocole d’anesthésie que vous choisissez et sa réalisation per opératoire.

Le protocole d’anesthésie sera une anesthésie générale avec une induction en séquence rapide
Sa réalisation per opératoire :
- Installation sur la table opératoire adaptée en position neutre avec vérification et protection de
tous les points d’appuis
- Monitorage standard avec scope ECG à 5 dérivations, PNI avec un brassard bien adapté,
SpO2, BIS, TOF, thermomètre œsophagien après induction
- Pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre et fonctionnel
- Antibioprophylaxie vue l’IMC 41,5 élevé du patient CEFAZOLINE 4g en intraveineux lente
- Pré oxygénation avec un masque faciale bien adapté, en position proclive + de 45°, pendant 3
à 5 minutes avec une inspiration profonde en mode CPAP à + 10 cmH2O pour une FeO2 > 90%
- Induction par séquence rapide avec manœuvre de SELLICK par ETOMIDATE 0,3mg/kg,
PROPOFOL 1mg/kg avec poids idéal en titration, SUCCINYLCHOLINE 1mg/kg au poids réel
- Pas de ventilation manuelle
- Intubation orotrachéale avec une lame métallique en prévision d’une éventuelle intubation
difficile suivie de vérification de la symétrie auscultatoire et fixation
- Mise sous ventilation mécanique en mode volume contrôlé avec Vt 6 - 8ml/kg du poids
théorique, FR pour un EtCO2 entre 35 à 50mmHg, PEP > ou = 10mmHg, Pression plateau <
30mmHg, FiO2 à 50% pour un SpO2 > 96%, éviter la PEP intrinsèque
- Pose de sonde naso gastrique et aspiration gastrique puis laisser à l’ai libre
- Entretien anesthésique avec PROPOFOL 6 à 12mg/kg/heure avec le poids réel pour un BIS
entre 40 à 60 et une PAM entre 70 à 80mmHg, SUFENTANIL bolus de 0,3µg/Kg puis 0,25 à
1µg/kg/h au poids idéal, ATRACURIUM 0,1 à 0,2mg/kg toutes les 20 à 30mn pour un TOF entre 0 à
2/4
- Prévention de nausée et vomissement post opératoire avec DEXAMETHASONE 8mg à
l’induction et DROPERIDOL 0,625mg en intraveineux à la fin de l’intervention
- Prévention de l’hyperalgésie liée à la morphine par KETAMINE 0,15mg/kg en intraveineux
- Réchauffement externe par une couverture chauffante pour une température > 36°C

61
- Surveillance horaire de la glycémie avec utilisation du protocole insuline en IVSE avec
perfusion de G10% 40ml/h pour une glycémie entre 0,9 à 1,8g/l
- Titration 0,5mg puis perfusion de NICARDIPINE 1m/h si PAS > 150mmhg
- Mise en place d’une analgésie multimodale avec PARACETAMOL 1g, NEFOPAM 40mg et
TRAMADOL 100mg 30mn avant la fin de l’intervention en intraveineux puis une infiltration des
cicatrices opératoires à la NAROPEINE avant la fermeture

4 - Comment gérez-vous le réveil de ce patient ?

- Pas d’argument pour retarder le réveil et l’extubation sur table du patient

- Réveil en position semi-assise avec un mode ventilatoire BIPAP AI 12mmHg et PEP à
4mmHg
- Extubation si les paramètres vitaux sont stables et normaux :
Respiration régulière sans tirage avec un Vt entre 5 à 8ml/kg, 12 à 15cycles/mn, VM < 10l/mn,
pression inspiratoire négative < -20 à -30cmH2O, pas de cyanose,
Réapparition de la toux et de la déglutition
TOF 4/4 avec T4/T1 > 90%
SpO2 > 95%
Neurologique : réveillé et répond aux ordres simples
Température centrale > 36°C, pas de frisson
Hémodynamique : tension artérielle et fréquence cardiaque > 75% valeurs préopératoires

5 - Que faites-vous comme prescriptions postopératoires (surveillance, traitement) ?

- Surveillance en unité de soins continus si le patient présente une neuropathie autonome

cardiaque et/ou un syndrome d’apnée obstructif du sommeil
- Perfusion glucosée 5% 1500ml / 24 heures avec NaCl 4g/l et KCl 2g/l, arrêt des apports
glucidiques en intraveineux dès la reprise d’une alimentation orale suffisante
- ENOXAPARINE 0,6ml en sous cutanée par jour à débuter à H+6 post opératoire avec des bas
de contention avec contrôle de la NFS et plaquette 2 fois par semaine
- Prévention de l’ulcère de stress par OMEPRAZOLE 40mg en intraveineux par jour puis relais
per os dès la reprise alimentaire.
- Analgésie multimodale avec PARACETAMOL 1g, TRAMADOL 100mg, NEFOPAM 40mg
toutes les 6 heures en intraveineux, puis relais per os dès la reprise alimentaire, avec MORPHINE en
PCA 1mg toutes les 10 minutes avec une dose maximale de 24mg pour 4 heures avec évaluation de la
douleur par EVA avant et après chaque prise d’antalgiques.
- Protocole insuline en sous cutanée selon la surveillance de la glycémie capillaire toutes les 4
heures pour un objectif de la glycémie entre 0,9 à 1,8g/l, reprise des traitements antidiabétiques oraux
GLICAZIDE dès la reprise alimentaire, et METFORMINE à J2 si fonction rénale et glycémie stable
- NICARDIPINE en continu en intraveineux puis relais per os dès la reprise alimentaire pour un
PAM entre 70 à 80mmHg
- Reprise HYDROCHLOROTHIAZIDE dès la reprise alimentaire si la tension artérielle est
élevée PAS > 150mmHg
- ONDANSETROM 8 mg en intraveineux maximum 3 fois / jour si nausée et/ou vomissement
post opératoire
- Reprise alimentaire liquidienne dès la 6ème heure post opératoire
- Surveillance des paramètres vitaux : conscience, pression artérielle, fréquence cardiaque,
fréquence respiratoire, SpO2, température, diurèse, douleur toutes les 4 heures
- Surveillance ECG pendant 48 heures et un cycle de troponine ultrasensible toutes les 6 heures
si présence d’ascension du taux de troponine et / ou changement de l’ECG
- Bilan biologique à J1 post opératoire : NFS, plaquette, ionogramme sanguin, urée, créatinine

EXERCICE 20 (EVCF 2005)

62
On vous propose de prendre en charge un patient de 75ans, qui devait être anesthésié pour une fracture
du col de fémur. Il pèse 80kg et mesure 160cm. Dans les antécédents, on note une hypertension
artérielle traitée par bétabloquant depuis 20ans, une bronchite chronique obstructive et une
insuffisance coronarienne stable pour lequel le patient reçoit un traitement par ASPIRINE et
CLOPIDOGREL pour un stent posé il y a 6 mois.

1 – Dans le cadre de l’organisation préopératoire, que doit-on respecter sur le plan

réglementaire ?

- Consultation anesthésique préopératoire réglementaire et obligatoire par un anesthésiste afin de

définir une stratégie de prise en charge péri-opératoire de réhabilitation (évaluations des fonctions
résiduelles des organes vitaux, évaluations des risques liées à l’anesthésie, jeun, médicaments
habituels, douleur, complications éventuelles, bilan biologique préopératoire, stratégie transfusionnel),
une information claire sur les procédures, les risques, et les complications afin d’obtenir un
consentement éclairé. Dans le cadre de l’urgence, il n’y a pas besoin de d’attendre les 48 heures
réglementaires de délai entre la consultation pré-anesthésique et l’acte anesthésique.
- Visite pré anesthésique
- Préparation de la salle d’intervention en vue d’une anesthésie et vérification des monitorages
- Check list obligatoire

2 - Définir les critères d’intubation difficile à prendre en compte

Les critères d’intubation difficile sont :

- Antécédent d’intubation difficile
- Ouverture de la bouche < 35mm chez l’homme et < 30mm chez la femme
- Distance thyroido-mentonnier avec un cou en hyper extension < 6cm
- Classification de MALLAMPATI > 2 à partir duquel seul le voile du palais est visible
- Angle de la tête entre hyper extension et en flexion < 90°
- Circonférence du cou au niveau du cartilage thyroïde > 40cm
- Pro ou retrognathisme avec un lip test > 3 à partir duquel on ne peut pas mordre le vermillon
- Antécédent de radiothérapie cervicale, une atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire,
chirurgie ou tumeur ou infection ORL ou rachis cervicale
- Diabète type 1
- Syndrome d’apnée obstructif du sommeil
- Traumatisme cervico-facial ou rachidien
- Macroglossie
- Mauvais état bucco-dentaire
- Présence de critère prédictif de ventilation au masque difficile : édentation, présence de barbe,
IMC > 26kg/m2, limitation de la protrusion mandibulaire, ronflement, âge > 55ans
- Antécédent de malformations cervico-faciales familiales

3 – Définir les principaux problèmes anesthésiques posés par l’insuffisance coronarienne

Toute situation entrainant un déséquilibre entre l’apport et la consommation en oxygène myocardique

durable et répétitif engendrant des épisodes ischémiques per ou post opératoire tels que la tachycardie,
l’hypo ou hypertension artérielle, l’hypothermie, l’hypoxémie, l’anémie, et la douleur.
Toute situation à risque hémorragique, à risque d’insuffisance cardiaque ou œdème pulmonaire aigue,
à risque d’ischémie myocardique

4 – Définir les principaux problèmes anesthésiques posés par la broncho-pneumopathie

chronique obstructive.

Difficulté de ventilation mécanique et un risque de surinfection pulmonaire en post opératoire avec

une ventilation mécanique prolongée suite à une mauvaise compliance pulmonaire, une hypersécrétion

63
bronchique, une spasticité bronchique, une hyperinflation dynamique, un trapping gazeux, une
hypercapnie chronique,
Risque d’atélectasie,
Limite d’utilisation de morphinique et difficulté de gestion de la douleur,
Rallongement de la durée d’hospitalisation,
Risque en relation avec l’abord chirurgicale

Ce patient est anesthésié selon le protocole suivant : THIOPENTHAL, SUFENTANIL, CIS-

ATRACURIUM, et entretien par SEVOFLURANE

5 – Définir la MAC d’un agent halogéné

C’est la concentration alvéolaire minimale à 1 pression atmosphérique exprimée en volume pour cent
d’un agent halogéné, nécessaire pour abolir la réponse motrice lors d’un stimulus chirurgicale
(incision cutanée) chez 50% des patients, avec un gaz porteur fait d’oxygène à 100%.

6 – Quel coefficient de solubilité conditionne la cinétique d’un gaz halogéné ?

C’est le coefficient de partage entre le sang et le gaz qui conditionne la cinétique d’un gaz halogéné

7 – Quel coefficient de solubilité conditionne la puissance d’un gaz halogéné ?

C’est le coefficient de partage entre l’huile et le gaz qui conditionne la puissance d’un gaz halogéné

8 – Quel est la valeur de la MAC des principaux gaz halogénés chez l’adulte ?

- PROTOXYDE D’AZOTE : 105%

- HALOTHANE : 0,75%
- METHOXYFLURANE : 0,16%
- ENFLURANE : 1,7%
- ISOFLURANE : 1,2%
- DESFLURANE : 6%
- SEVOFLURANE : 2%

9 – Définir la demi-vie contextuelle pour une morphinique

C’est le temps nécessaire pour que la concentration de la morphinique mesurée dans le compartiment
central administrée par perfusion continue diminue de 50% à l’arrêt de la perfusion, ce sont la vitesse
de la perfusion et sa durée qui représente le contexte.

10 – Définir la posologie d’induction du THIOPENTHAL (mg/kg), du CIS-ATRACURIUM

(mg/kg), et du SUFENTANIL (µg/kg)

- THIOPENTHAL : 5 à 7mg/kg en intraveineux direct

- CIS-ATRACURIUM : 0,1 à 0,4mg/kg en intraveineux direct
- SUFENTANIL : 0,1 à 0,3µg/kg en intraveineux direct

11- Définir les 6 principaux paramètres à surveiller lors d’une anesthésie générale :

- Monitorage continu de l’ECG

- Monitorage régulière et par intervalle rapproché de la pression artérielle voire monitorage invasif
continu si instabilité hémodynamique
- monitorage continu de la saturation pulsée de l’oxygène
- monitorage continu de la capnie

64
- monitorage continu de la concentration d’oxygène et des halogénés délivrés par le circuit
d’anesthésie
- monitorage par stimulation intermittente de la curarisation
- monitorage continu de la température corporelle si utilisation de réchauffement externe par
couverture chauffante

12 – Définir la ventilation en volume contrôlé et en pression contrôlée

- La ventilation en volume contrôlée est un support de ventilation en débit où la machine délivre

un volume courant fixer à un débit donné. Les paramètres à régler sont le débit inspiratoire en
fonction du rapport I/E, le volume courant, la fréquence respiratoire en fonction du niveau de
la ventilation alvéolaire, la PEP et le trigger si ventilation assistée. Les Paramètres à surveiller
sont la pression de pic et la pression plateau.
- La ventilation en pression contrôlée est un support de ventilation en pression où la machine
délivre un volume courant proportionnel au gradient de pression (pression inspiratoire – PEP
totale). Les paramètres à régler sont la pression inspiratoire maximum à 30cmH2O pour un
objectif de volume courant à 6 – 8 ml/kg, la fréquence respiratoire entre 10 à 35/mn en
fonction du niveau de ventilation alvéolaire, la PEP, le rapport I/E, la pente de montée de
pression, le trigger si la ventilation est assistée. Les paramètres à surveiller sont le volume
courant.

13 – Pour ce patient, définir les réglages de la machine du respirateur pour une ventilation en
volume contrôlé

- Débit inspiratoire à 50l/mn

- Volume courant à 6 à 8ml/kg du poids idéal théorique
- Fréquence respiratoire entre 10 à 25/mn en fonction de l’EtCO2 pour une hypercapnie
permissive et en évitant l’auto-PEP
- PEP entre 3 à 10cmH2O

14 – Quel est l’intérêt de l’analyse de la courbe de capnographie lors de l’induction et au cours

de cette intervention ?

- Assurer une ventilation en adéquation avec les besoins du patient

- Appréhender la profondeur de l’anesthésie en respiration spontanée
- Détecter certaines complications (extubation accidentelle, trapping, bronchospasme, embolie
gazeuse ou graisseuse) ou incidents (intubation œsophagienne, fuite sur le circuit) d’anesthésie
- Renseigne sur l’état hémodynamique

15 – Définir 2 méthodes de dénitrogénation et le moyen de les évaluer

Il faut appliquer un masque facial bien étanche et un débit de gaz frais > 5l/mn avec une FiO2 = 1
- Pré oxygénation en volume courant : 3mn de respiration spontanée
- Pré oxygénation en capacité vitale : 4 inspirations profondes en capacité vitale pendant
30secondes
Le moyen pour les évaluer est une fraction expirée en oxygène > 90%

En SSPI, la fréquence cardiaque monte à 110/mn et la pression artérielle systolique chute à 85mmHg

16 – Quelles sont vos 2 hypothèses diagnostiques ?

- Hypo volémie par un retard de remplissage ou un saignement

- Choc cardiogénique

65
17 – Définir le tableau hémodynamique de chacune d’entre elles (débit cardiaque, résistances
vasculaires périphériques, volémie)

- Hypo volémie : baisse du débit cardiaque, résistances vasculaires périphériques augmentées,

baisse de la volémie
- Incompétence cardiaque : débit cardiaque abaissé, résistances vasculaires périphériques
augmentées, volémie normale

18 – Définir le transport d’oxygène (DO2)

C’est le produit entre le contenu artériel en oxygène et le débit cardiaque avec une valeur normale de
10ml/kg/mn ou 500ml/mn/m2
DO2 = CaO2 x DC où CaO2 = (1,34 x Hg x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
DO2 = 1,34 x Hg x SaO2 x DC

19 – Quels sont les facteurs déterminants du débit cardiaque ?

Les facteurs déterminants du débit cardiaque sont

DC = VES x FC
- La précharge ou le volume télé diastolique du ventricule gauche
- La contractilité myocardique ou la force de contraction intrinsèque du myocarde
- La post charge ou la force s’opposant à l’éjection du ventricule en systole

20 – Quels sont les facteurs déterminants de la pression artérielle

Les facteurs déterminants de la pression artérielle sont

PA = DC x RVP
- le débit cardiaque
- les résistances vasculaires périphériques

21 – Quelle est la volémie du patient avant l’intervention (ml/kg) ?

La volémie du patient âgé est de 60ml/kg

22 – Définir un soluté cristalloïde et un soluté colloïde

- Un soluté cristalloïde est un soluté de remplissage vasculaire sans macromolécule, ayant un

pH < 7,4 et un pouvoir d’expansion volémique limité et de courte durée d’action. Il est peu
onéreux, non allergène et n’altère pas l’hémostase.
- Un soluté colloïde est un soluté avec des macromolécules protéiques ou glucidiques en
suspension, qui peut être naturel ou synthétique, ayant un pouvoir d’expansion volémique
élevé et plus durable, mais présente de risque infectieux, allergénique, coagulopathie et
nephrotoxiques.

23 – Quel est le pouvoir d’expansion du RINGER LACTATE, d’un HYDROXY-ETHYL-

AMIDON, d’une GELATINE ?

- RINGER LACTATE : 19% pendant une demi-heure

- HYDROXY-ETHYL-AMIDON : 100 à 170% pendant 4 à 18 heures selon le type de soluté
- GELATINE : 80 à 100% pendant 3 à 4 heures

Le chiffre d’hémoglobine est de 8,5g/dl.

24 – Quel est l’objectif de la transfusion sanguine chez ce patient ?

66
L’objectif est de 8g/dl chez ce patient coronarien stable

25 – Quelles sont les obligations à respecter en vue d’une transfusion sanguine ?

- Informer le patient et assurer de son consentement

- Prescrire avec nom et prénom du patient, nom et signature du médecin prescripteur, date, type
de produit sanguin labile commandé, le délai d’urgence de la transfusion
- Prélever un bilan pré transfusionnel avec une carte de groupage comportant 2 déterminations,
un recherche d’anticorps irréguliers moins de 3 jours, si RAI positif, compatibilisation du sang
à transfuser, sérologies pré-transfusionnelles avec l’accord du patient (HIV, VHC)
- Vérifier les produits sanguins à la réception
- Procéder au contrôle ultime avant la transfusion avec le contrôle de BETH VINCENT
confirmant la compatibilité entre le donneur et le receveur
- Surveillance optimale des paramètres vitaux : pouls, tension artérielle, température
- Remplir le dossier transfusionnel du patient
- Surveillance peri-transfusionnelle et dépistage des complications.

EXERCICE 21 (EVCP 2005)

Un homme de 75ans, se présente aux urgences avec une douleur abdominale aigue. Il est rapidement
établi qu’il s’agit d’une péritonite. Les antécédents sont une hypertension artérielle, une bronchite
chronique obstructive et une diverticulite colique. Les traitements en cours sont les suivants une
inhibiteur de l’enzyme de conversion, VENTOLINE à la demande, ASPIRINE. A l’examen, la tension
artérielle est à 92/60mmHg, la fréquence cardiaque à 110/mn, la température à 38°5. Le passage au
bloc opératoire est prévu dans la demi-heure.

1 – Conduite à tenir en préopératoire.

- Pose d’une voie veineuse périphérique de gros calibre

- Réhydratation intraveineuse et correction des troubles hydro-éléctrolytiques
- Optimisation de la volémie avec remplissage vasculaire avec cristalloïdes et introduction de
vasopresseur si besoin pour une PAM > 65mmHg
- Pose de monitorage standard : pression artérielle, fréquence cardiaque, électrocardioscope,
saturation pulsée en oxygène
- Pose d’une sonde nasogastrique et mise en aspiration douce à -30cmH2O
- Oxygénation aux lunettes ou au masque pour une SpO2 > 96%
- Antalgiques multimodale : PARACETAMOL 1g, TRAMADOL 100mg, MORPHINE 3mg en
titration toutes les 3 minutes jusqu’à EVA < 3 en intraveineux lent
- Le patient doit bénéficier une évaluation préopératoire réglementaire et obligatoire par un
anesthésiste afin de définir une stratégie de prise en charge péri-opératoire de réhabilitation
(évaluations des fonctions résiduelles des organes vitaux, évaluations des risques liées à
l’anesthésie allergie, estomac plein, jeun, médicaments habituels, douleur, complications
éventuelles, bilan biologique préopératoire, stratégie transfusionnel), une information claire
sur les procédures, les risques, et les complications afin d’obtenir un consentement éclairé.
Dans le cadre de l’urgence, il n’y a pas besoin de d’attendre les 48 heures réglementaires de
délai entre la consultation pré-anesthésique et l’acte anesthésique.
- Mis à jeun pour le liquide et le solide et arrêt des traitements habituels
- Bilan sanguin : groupage sanguin, recherche d’agglutinine irrégulier, numération des formules
sanguines et plaquettes, dosage du taux de prothrombine et du temps de céphaline activée,
ionogramme sanguin, urée, créatinine, ECG, 2 paires d’hémocultures avant l’antibiothérapie
- Prévoir une éventuelle prise en charge transfusionnelle
- Antibiothérapie probabiliste : CEFTRIAXONE 2g et METRONIDAZOLE 500mg en
intraveineux lent à adapter secondairement aux prélèvements bactériologiques per opératoire

67
2 – Détailler la prise en charge de l’anesthésie et de la réanimation préopératoire.

- Installation en position neutre sur la table opératoire

- Sonde nasogastrique en aspiration puis laissée à l’air libre
- Monitorage standard : électroscope, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence
respiratoire, saturation pulsée en oxygène, curamètre, index bispectral, température
- Vérification de la fonctionnalité de la perfusion
- Pré oxygénation à FiO2 = 1 pendant 3 à 5 minutes pour un objectif de FeO2 > 90%
- Manœuvre de SELLICK à maintenir jusqu’à ce que les voies aériennes supérieures soient
sécurisées
- Induction en séquence rapide avec ETOMIDATE 0,3mg/kg ou KETAMINE 3mg/kg puis
SUCCINYLCHOLINE 1mg/kg si normokaliémie, sinon ROCURONIUM 1mg/kg
- Pas de ventilation manuelle
- Intubation orotrachéale avec un laryngoscope à lame métallique et un mandrin souple dans la
sonde d’intubation
- Mise en place de la ventilation mécanique en mode volume contrôlé avec un Vt 8 ml/kg de
poids théorique idéal, pression plateau maximale < 30cmH2O, fréquence respiratoire
permettant de compenser une acidose métabolique entre 15 à 20/mn et pour un EtCO2 entre
30 à 35mmHg, FiO2 à 50% pour une SpO2 > 96%, PEP 5cmH2O
- Entretien anesthésique par SEVOFLURANE pour un MAC adapté selon le BIS entre 40 à 60,
SUFENTANIL 0,25 à 1µg/kg/h en AIVOC, ATRACURIUM 0,1 à 0,2mg/kg toutes les 20mn
selon le TOF
- Pose de monitorage invasif de la pression artérielle et du delta PP par un cathéter artère radial
et un doppler œsophagien
- Pose d’un cathéter veineux central si besoin de NORADRENALINE et de nutrition
parentérale post opératoire
- Poursuite de l’optimisation de la volémie avec introduction de NORADRENALINE à dose
progressive de 0,05 à 0,5µg/kg/mn pour une PAM > 65mmHg, poursuite de remplissage
vasculaire adapté à l’état de précharge dépendance indiqué par le monitorage invasif
- Transfusion de culot globulaire en fonction du seuil transfusionnel (Hg 8g/dl) et de
saignement per opératoire, correction de trouble de l’hémostase avec PFC et plaquettes.
- Prévention de la nausée et vomissement post opératoire : DEXAMETHASONE 8mg en
intraveineux direct après l’induction et DROPERIDOL 0,625mg en intraveineux à la fin de
l’intervention.
- Prévention de l’hyperalgésie liée à la MORPHINE par KETAMINE 0,15mg/kg en
intraveineux au début de l’intervention
- Pose d’une sonde vésicale pour une diurèse > 0,5ml/kg/h sans relance de diurétique
- Réchauffement externe et interne avec une surveillance de la température centrale > 36°C
- Antalgique multimodale à poursuivre avec une anesthésie locale par infiltration NAROPEINE
7,5mg/ml 20ml
- Réveil et extubation avec des conditions de normoxie, normothermie, stabilité
hémodynamique sans amine vasopresseur, normocapnie, analgésie efficace, décurarisé sans
antagonisation.

L’intervention, qui révèle une perforation sigmoïdienne sur sigmoïdite diverticulaire, consiste en une
hémi colectomie gauche selon HARTMAN. Peu avant la fermeture, alors que la tension artérielle était
à 110/60mmHg et la fréquence cardiaque à 92/mn, la tension artérielle chute brutalement à 60mmHg
de systolique pour une fréquence à 95/mn. La saturation artérielle demeure inchangée.

3 – Quelles sont vos hypothèses quant à cette perturbation hémodynamique ? Comment les
vérifiez-vous ? Conduite à tenir dans chaque hypothèse ?

- Hypo volémie par retard de remplissage vasculaire : vérifier la valeur de précharge

dépendance par le delta PP (> 13%) ou par l’analyse du contour de l’onde de pouls au doppler
œsophagien, faire un bolus de remplissage vasculaire

68
 - Hémorragie : vérifier la perte sanguine dans le bocal d’aspiration et du champ opératoire et
interroger le chirurgien sur une éventuelle complication, faire un control de l’hémocue. Si
l’hémoglobine est à 7g/dl, il faut transfuser des culots globulaires
- Vasoplégie liée aux médicaments anesthésiques : vérifier la valeur de précharge dépendance et
si précharge indépendance delta PP < 13%, introduire ou augmenter la dose de
NORADRENALINE
- Syndrome coronarien aigue : vérifier le changement à l’ECG avec une ST positif ou onde T
négative, fermeture rapide et indication à une coronarographie en urgence, augmenter la dose
de NORADRENALINE avec ou sans DOBUTAMINE si besoin, discussion d’une
heparinothérapie
- Etat de choc septique : vérifier la température, faire des hémocultures si température > 38°5,
faire un bilan inflammatoire en post opératoire. Optimiser la volémie par augmentation de la
dose de NORADRENALINE

Au terme de cette intervention, l’hémodynamique s’est stabilisée avec une pression artérielle
100/65mmHg et une fréquence cardiaque à 98/mn. Un bilan biologique montre que la créatinine s’est
élevée à 2,5 fois la limite supérieure de la normale.

4 – Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis de la fonction rénale ?

- Quantifier la diurèse
- Eliminer un obstacle sur les voies excrétrices par un abdomen sans préparation ou une
échographie abdomino-pelvienne
- Rechercher les complications nécessitant les urgences thérapeutiques : hyperkaliémie, œdème
aigue pulmonaire, état de choc, acidose sévère
- Rétablir une perfusion rénale optimale par une expansion volémique et NORADRENALINE
- Adapter les doses des médicaments nephrotoxiques
- Correction des troubles hydro-électrolytiques
- Si malgré le traitement optimale et/ou apparition d’une indication à une épuration extra-rénale
(anurie, OAP incontrôlable, acidose métabolique avec un pH < 7,20, hyperkaliémie >
6,5mmol/l, urée > 30mmol/l), faire une épuration extra-rénale.

EXERCICE 22 (EVCF 2004)

Physiologie et physiopathologie des défaillances respiratoires aigues

1 – Définir les critères spiromètriques d’un syndrome obstructif

- Capacité vitale fonctionnelle CVF normale

- Volume expiré maximale en 1 seconde VEMS est abaissée
- le rapport de TIFFENEAU ou VEMS/CVF < (valeur prédite – 11) chez la femme et < (valeur prédite
– 12) chez l’homme
- le degré d’obstruction est léger si VEMS > 70% de la valeur prédite, modéré si VEMS entre 50 à
69%, sévère si VEMS < 50%

2 – Définir les critères spiromètriques d’un syndrome restrictif

- Capacité pulmonaire totale CPT est diminuée, < 80% de la valeur prédite chez la femme et < 83% de
la valeur prédite chez l’homme
- Volume expiré maximale en 1 seconde VEMS est diminuée
- Le rapport de TIFFENEAU ou VEMS/CVF peut être normal ou augmenté
- Le degré de restriction est léger si CPT entre 66 à 80%, modéré si CPT entre 50 à 65%, sévère si
CPT < 50%

69
3 – Définir la vasoconstriction pulmonaire hypoxique

La vasoconstriction pulmonaire hypoxique est un reflexe qui permet de diminuer le débit de perfusion
des alvéoles mal ventilés afin de réduire les troubles de ventilation/perfusion.

4 – Quels sont les déterminants de la pression alvéolaire en oxygène ?

PAO2 = PiO2 – (PACO2/QR) où PiO2 = FiO2 x (Patm – PH2O)

PiO2: pression inspirée en oxygène
FiO2: fraction inspirée en oxygène
Patm: pression atmosphérique
PH2O : pression de vapeur d’eau à température corporelle
PAO2 : pression alvéolaire en oxygène
PACO2 : pression alvéolaire en gaz carbonique
QR : quotient respiratoire
Les déterminants de la pression alvéolaire en oxygène sont
- La fraction inspirée en oxygène
- La pression atmosphérique
- La pression de vapeur d’eau à température corporelle
- La pression alvéolaire en CO2 ou la pression artérielle en CO2

Principales techniques de mesure non invasive de l’oxygénation et de la ventilation alvéolaire

employées en anesthésie réanimation

5 – Oxymétrie de pouls : principe

- Baser sur la particularité physique de l’oxyhémoglobine et de la désoxyhemoglobine à absorber la

lumière rouge et infrarouge de manière sensiblement différente
- Oxyhémoglobine absorbe plus la lumière infrarouge à 940nm et laisse passer plus de lumière rouge à
660nm
- Mesure la proportion d’hémoglobine totale combinée à l’oxygène : une SpO2 à 98% signifie que
chaque globule rouge est chargé à 98% d’oxyhémoglobine et de 2% de deoxyhémoglobine.
- Le mesure de la saturation de l’hémoglobine en oxygène est basée sur la spectrophotométrie
d’absorption qui utilise la loi de BEER LAMBERT : l’absorption des lumières rouge et infrarouge par
une solution d’une épaisseur donnée est la même que l’absorption de la même solution d’une épaisseur
deux fois plus élevée, mais d’une concentration deux fois plus faible. Chaque épaisseur de même
dimension d’une solution absorbe une fraction égale de rayonnement.

6 – Oxymétrie de pouls : limites d’utilisation

- Anomalie voire absence de détection : pouls faible ou irrégulier lors de compression du membre,
mauvais positionnement du capteur, hypothermie, frisson, hypotension artérielle, vasoconstriction,
troubles du rythme, anémie car hématocrite bas, agitation du patient.
- Hémoglobine anormale : carboxyhémoglobine (surestimation de la saturation),
- Colorants sur les ongles.
7 – Capnographie : principe

- Absorption infrarouge : mesure de la différence d’absorption infrarouge entre un mélange de gaz et

un gaz de référence présent dans une cellule. C’est la technique la plus utilisée.
- Effet raman : analyse spectrale après absorption d’un rayon laser argon monochromatique
- Spectrométrie de masse : séparation des différents composés moléculaires selon leur poids
moléculaire et leur charge. C’est la méthode de référence.
- Méthode colorimétrique : principe de la variation de la couleur d’une substance en fonction de son
pH.

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8 – Capnographie : réalisation sur un patient intubé et non intubé

- Chez le patient non intubé : utilisation des lunettes avec un capteur à système non aspiratif ou main
stream ou un masque avec un capteur aspiratif ou side stream
- Chez un patient intubé : installation du capteur entre le tube trachéal et la pièce en Y qui peut être un
système non aspiratif ou aspiratif.

9 – Capnographie : dessinez la courbe d’un patient intubé et ventilé non porteur d’une
pathologie respiratoire, donner les valeurs inspiratoire et expiratoire

- La valeur inspiratoire est à 0mmHg

- La valeur expiratoire est ETCO2 entre 35 à 40mmHg

10 – Capnographie : dessinez la courbe d’un patient intubé et ventilé présentant un

bronchospasme

11 – Capnographie : décrire et interprétez les variations possibles de la Capnographie au cours

d’une coeliochirurgie

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- Insufflation de pneumopéritoine : baisse de l’EtCO2 par baisse du débit cardiaque suivie d’une
ascension lente due à l’hypoventilation alvéolaire et l’absorption de CO2
- Position de TRENDELENBURG : EtCO2 normal ou légèrement augmenté
- Position proclive : EtCO2 baisse en fonction de la diminution du débit cardiaque

12 – Calculez le contenu artériel en oxygène d’un patient ayant une PaO2 de 100mmHg, une
SaO2 de 99% et un taux d’hémoglobine de 10g/dl

CaO2 = 1,34 x Hg x SaO2 + 0,003 x PaO2

CaO2 = 1,34ml O2/g x 10g/dl x 99% + 0,003 x 100mmHg = 13,56ml O2/dl

13 – Calculez le transport artériel en oxygène de ce même patient s’il a 5l/mn de débit cardiaque

DO2 = CaO2 x DC
DO2 = 135,6ml O2/l x 5l/mn = 678ml O2/mn

Quelques aspects cliniques

14 – Définition de l’œdème pulmonaire cardiogénique

C’est une insuffisance respiratoire aigue faisant suite à une inondation alvéolaire par des transsudats
du compartiment vasculaire pulmonaire, générée par une incompétence cardiaque gauche.

15 – Citez les principales causes des œdèmes pulmonaires cardiogéniques

- Cardiopathie ischémique
- Cardiopathie hypertensive
- Cardiopathie valvulaire : insuffisance ou rétrécissement mitral, insuffisance ou rétrécissement
aortique,
- Myocardiopathie primitive
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Trouble du rythme
- Embolie pulmonaire
- Péricardite compréssive

16 – Définir la place de la ventilation non invasive dans le traitement d’un œdème pulmonaire
cardiogénique

La ventilation non invasive sous pression positive

- améliore l'oxygénation par recrutement alvéolaire
- réduit le travail respiratoire
- réduit la charge systolique à l'éjection du ventricule gauche par augmentation des pressions intra
thoraciques et par réduction des pressions transmurales ventriculaires et aortiques
- respecte la précharge ventriculaire avec la phase inspiratoire spontanée en pression négative

17 – Donner les définitions de l’agression pulmonaire aigue et du syndrome de détresse

respiratoire aigue

Agression pulmonaire aigue :

- Un œdème lésionnel pulmonaire généralisé en réponse à une agression pulmonaire ou systémique de
survenue aigue
- une imagerie pulmonaire montrant des opacités bilatérales non expliquées par une pleurésie ni une
atélectasie ni des nodules
- une insuffisance respiratoire non expliquée totalement par une dysfonction cardiaque ou une
surcharge hydro sodée

72
- une hypoxémie avec PaO2/FiO2 entre 300 à 200mmHg avec une PEP ou un CPAP > ou = 5cmH2O
La SDRA de l’adulte est l’association de :
- Un œdème lésionnel pulmonaire généralisé en réponse à une agression pulmonaire ou
systémique de survenue aigue
- une imagerie pulmonaire montrant des opacités bilatérales non expliquées par une pleurésie ni
une atélectasie ni des nodules
- une insuffisance respiratoire non expliquée totalement par une dysfonction cardiaque ou une
surcharge hydro sodée
- une hypoxémie avec PaO2/FiO2 < 200mmHg avec une PEP ou un CPAP > ou = 5cmH2O

18 – Citer les principales causes d’un œdème pulmonaire lésionnel

- Agressions pulmonaires directes : infection pulmonaire virale ou bactérienne ou parasitaire,

inhalation liquidienne ou gazeuse, contusion pulmonaire, brulure des voies aériennes, noyade,
intoxication aux organophosphorés, irradiation
- Agressions pulmonaires d’origine systémique : infection extra pulmonaire, polytraumatisé,
transfusion massive, embolie pulmonaire, état de choc, phénomène d’ischémie-perfusion,
brûlure étendue, toxiques (ASPIRINE, OPIACES, envenimation)

19 – Ventilation avec pression positive en fin d’expiration : effets favorables et effets indésirables

Effets favorables :
- une augmentation du recrutement alvéolaire
- une limitation du risque d'atélectasies en maintenant les alvéoles ouvertes.
- une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (C.R.F.).
- une amélioration de la compliance thoraco-pulmonaire
Effets indésirables :
- Retentissement hémodynamique avec une diminution du débit cardiaque et du retour veineux
- Augmentation du risque de barotraumatisme car augmentation de la pression moyenne

20 – Définir la volo traumatisme et sa prévention

- C’est une lésion pulmonaire faisant suite à une hyperpression transpulmonaire par
surdistension alvéolaire en fin d’inspiration entrainant des œdèmes lésionnels pulmonaires et
une diminution de la compliance pulmonaire.
- Sa prévention est un petit volume courant à 6ml/kg surtout chez les patients présentant déjà
des lésions pulmonaires

21 – Citer les principales causes d’une hypoxémie survenant en post opératoire précoce

- Les hypoventilations alvéolaires : suite à un effet résiduel des opiacés, curarisation résiduelle,
douleur, hypothermie
- Obstructions des voies aériennes supérieures : chute de la langue contre la paroi postérieure,
présence de sécrétions ou sang ou vomissement, laryngospasme, compression extrinsèque par
un hématome, œdème de la glotte
- Erreur de mesure
- Une altération des rapports ventilation/perfusion : embolie pulmonaire, atélectasie
- Une origine cardiaque : ischémie myocardique aigue

22 – Syndrome d’apnée obstructive du sommeil : définition

C’est la survenue de plus de 5 apnées et/ou hypopnées par heure de sommeil ou index d’apnée-
hypopnée, associé à au moins un signe clinique comme somnolence diurne, ronflements, sommeil non
réparateur, une altération de la concentration, un trouble de la mémoire, suite à un collapsus du
pharynx lors de l’inspiration par diminution du tonus des muscles pharyngés.

73
23 – Syndrome d’apnée obstructive du sommeil : principaux risques per et post opératoires
précoces

- Risque plus élevé d’intubation difficile

- Risques de complications cardio-vasculaires : hypertension artérielle, insuffisance coronaire,
trouble du rythme et/ou de la conduction, hypertension artérielle pulmonaire, mort subite
- Risque d’obstruction des voies aériennes en per opératoire sous anesthésie générale sans
intubation
- Risques post-opératoire avec majoration du risque respiratoire (apnée obstructive avec
hypoxémie), du risque cardiovasculaire (poussée hypertensive, saignement), du risque
neurologique (délirium, troubles cognitifs)

24 – Quel est le risque respiratoire d’une administration intra-thécale de morphine et son

mécanisme

- Dépression respiratoire avec 2 pics précoce asymptomatique et tardive entre H+6 et H+24 de
l’administration.
- Son mécanisme est dû à la concentration élevée de la morphine au niveau lombaire suivie
d’une diffusion avec une action « temps et dose-dépendante », vers les structures supra-spinales
comme le quatrième ventricule, le noyau trigéminé et les centres respiratoires situés dans le tronc
cérébral.

25 – SALBUTAMOL : classe pharmacologique, principale indication, posologie, effets

secondaires

- Classe pharmacologique : agoniste beta 2 sélectif de type non catécholamine

- Principale indication : hyperréactivité bronchique
- Posologie : 100 à 200µg/kg bolus IV puis 0,1 à 0,5µg/kg/minute ou en aérosol 5mg en 10
minutes
- Effets secondaires : tachycardie

EXERCICE 23 (EVCP 2004)

Un homme de 65ans est hospitalisé pour une cystoprostatectomie avec urétérostomie trans-iléale
(intervention de BRICKER), pour cancer de vessie non métastasé. Ses antécédents médicaux
comportent une hypertension artérielle équilibrée, une insuffisance coronaire stabilisée après la pose
de 2 stents il y a 2 ans, non actifs, une insuffisance mitrale de grade 1, un diabète de type 2, une
insuffisance rénale modérée (clearance de la créatinine 40ml/min/m2). Son traitement est le suivant
ATENOLOL 50mg/jour, METFORMINE 800mg/jour, GLIBENCLAMIDE 1cp/jour, ASPIRINE
75mg/jour, CLOPIDOGREL 1cp/jour, ENALAPRIL 10mg/jour, ATORVASTATINE 1cp/jour.

1 – Evaluation préopératoire

- Evaluation du risque d’allergie

- Evaluation du risque d’intubation difficile ou ventilation au masque difficile : antécédent
d’intubation difficile, distance thyro-mentonnier, ouverture de la bouche, classification de
MALLAMPATI, signe de PRIEUR, état bucco-dentaire, circonférence du cou, mobilité
cervicale, IMC, présence de barbe, protrusion mandibulaire, ronflement.
- Evaluation du risque d’estomac plein : s’il y a un reflux gastro-œsophagien, une gastro parésie
du diabétique (notion de douleur abdominale, ballonnement abdominale, vomissement)
- Recherche d’une neuropathie autonome cardiaque (notion de tachycardie permanente,
hypotension orthostatique ou post prandiale, test de variabilité de la fréquence cardiaque en

74
 respiration profonde ou à l’orthostatisme, signe d’ischémie ou IDM silencieux à l’ECG, QTc
> 440ms)
- Evaluation du risque nausée et vomissement post opératoire : selon le score d’APFEL est à 2
sur 4 (non-fumeur, utilisation d’opiacés en post opératoire)
- Evaluation du risque hémorragique et de transfusion : chirurgie à risque hémorragique
majeure, recherche d’un éventuelle trouble de l’hémostase (tendance au saignement prolongé
ou inhabituels nécessitant une consultation, aux ecchymoses ou hématomes importants pour
un choc mineur, saignement prolongé lors d’une extraction dentaire, un saignement important
après une chirurgie)
- Recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil selon le questionnaire STOP BANG :
recherche de notion de ronflement nocturne intense, de fatigue diurne, d’apnée nocturne
observée par le conjoint, l’IMC > 35kg/m2, âge > 50ans, hypertension artérielle, circonférence
du cou > 40cm, sexe masculin. Le patient a au moins un score à 3points.
- Evaluation du risque cardio-vasculaire d’une chirurgie non cardiaque :
Evaluation fonctionnelle avec les notions d’angor, dyspnée d’effort et de décubitus, perte de
connaissance, palpitation, œdèmes des membres inférieurs, artérite.
Risque lié au patient avec des critères cliniques intermédiaires (antécédent de coronaropathie, diabète,
insuffisance rénale), un score de LEE classique à 1sur 6, une capacité fonctionnelle entre 1 à 4MET
Risque lié à la chirurgie est intermédiaire avec une fréquence d’évènements cardiaques péri-
opératoires entre 1 à 5%
Chirurgie sans examen spécialisé avec une optimisation du traitement médical préopératoire
- Evaluation du contrôle glycémique et dosage de l’hémoglobine glyquée HbA1c (entre 6 à 8%
pour que la chirurgie soit possible)
- Définir la classe ASA du patient : ASA II (patient présentant une atteinte modérée d’une
grande fonction (cardio-vasculaire)
- Evaluation des résultats du bilan sanguin et examen paraclinique déjà faite ou prescription du
bilan paraclinique à faire tel que NFS, plaquette, TP, TCA, groupe 1 et 2, RAI, ionogramme
sanguin, urée, créatinine et clairance de la créatinine, ECG, ECBU

2 – Préparation à l’intervention

- Jeûne préopératoire : pour les solides au moins 6 heures avant l’heure prévue de la chirurgie,
pour les liquides clairs (eau, thé, café, jus de pomme, jus d’orange sans pulpe) au moins 2
heures avant l’heure prévue de la chirurgie, pas de boisson lacté ni alcool ni cigarette.
- Préparation digestive avec des régimes sans résidus avec des laxatifs 4jours avant
l’intervention puis NORMACOL 2 jours avant l’intervention.
- Prémédications : intervention avec un risque majeur d’hyperalgésie post opératoire d’où
GABAPENTINE 600mg la veille au soir et le matin de l’opération
- Adaptation des traitements habituels :
ATENOLOL 50mg/jour à poursuivre jusqu’au matin de l’intervention
METFORMINE 800mg/jour à arrêter 24heures avant l’intervention
GLIBENCLAMIDE 1cp/jour : dernière prise la veille au soir de l’intervention
ASPIRINE 75mg/jour à poursuivre le traitement jusqu’au matin de l’intervention
CLOPIDOGREL 1cp/jour à arrêter 5 jours avant l’intervention
ENALAPRIL 10mg/jour dernière prise la veille au soir de l’intervention
ATORVASTATINE 1cp/jour à poursuivre jusqu’au matin de l’intervention
- Antibiothérapie en fonction du résultat de l’ECBU : NUTROFURANTOINE 100mg x3 / jour
per os si ECBU positif en colonisation urinaire ou infection urinaire non compliquée, en
probabiliste
- surveillance et contrôle glycémique au coucher et le matin de l’intervention avec relais par un
protocole insuline rapide en sous cutanée en fonction de la glycémie capillaire. Si présence de
déséquilibre glycémique, faire une mesure supplémentaire dans la nuit
- Pose d’une voie veineuse périphérique le matin de l’intervention avec une compensation du
jeûne G10% 40ml/h pour un objectif de 100 à 150g de glucose / 24heures

75
3 – Prise en charge per et post opératoire des 48 premières heures

Prise en charge per opératoire :

- Installation sur la table opératoire en position neutre
- Monitorage standard avec scope ECG à 5 dérivations, PNI, SpO2, BIS, TOF, thermomètre
œsophagien après induction
- Vérification ou pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre et fonctionnel, puis pose
d’un cathéter veineux central après l’induction
- Antibioprophylaxie : AMOXICILLINE ACIDE CLAVULANIQUE 2g en intraveineux puis
réinjection 1g / 4heures en per opératoire
- Pré oxygénation au masque faciale bien étanche et appliquée avec une oxygène à FiO2 = 1
pendant 3 à 5 minutes pour une FeO2 > 90%
- Induction par séquence rapide avec manœuvre de SELLICK par ETOMIDATE 0,3mg/kg,
PROPOFOL 1mg/kg en titration, SUCCINYLCHOLINE 1mg/kg
- Protection occulaire
- Pas de ventilation manuelle
- Intubation orotrachéale suivie de vérification de la symétrie auscultatoire et fixation
- Mise sous ventilation mécanique en mode volume contrôlé avec Vt 8ml/kg, FR pour un
EtCO2 entre 35 à 40mmHg, Pression plateau < 25mmHg, FiO2 à 50% pour un SpO2 > 96%
- Entretien anesthésique avec PROPOFOL 6 à 12mg/kg/heure pour un BIS entre 40 à 60 et une
PAM entre 70 à 80mmHg, SUFENTANIL 0,25 à 1µg/kg/h, ATRACURIUM 0,1 à 0,2mg/kg
toutes les 20 à 30mn pour un TOF entre 0 à 2/4
- Prévention de nausée et vomissement post opératoire avec DEXAMETHASONE 8mg à
l’induction et DROPERIDOL 0,625mg en intraveineux à la fin de l’intervention
- Prévention de l’hyperalgésie liée à la morphine par KETAMINE 0,15mg/kg en intraveineux
- Pose d’une sonde nasogastrique et d’une sonde vésicale
- Réchauffement externe par une couverture chauffante et un réchauffement interne avec un
réchauffeur de perfusion pour une température > 36°C
- Surveillance horaire de la glycémie avec utilisation du protocole insuline en IVSE avec
perfusion de G10% 40ml/h pour une glycémie entre 0,9 à 1,8g/l
- Titration 0,5mg puis perfusion de NICARDIPINE 1m/h si PAS > 150mmhg
- Mise en place d’une analgésie multimodale avec PARACETAMOL 1g, NEFOPAM 20mg et
TRAMADOL 100mg 30mn avant la fin de l’intervention en intraveineux puis un Transverse
Abdominal Plane block bilatérale à la NAROPEINE après la fermeture
- Extubation si les paramètres vitaux sont stables et normaux :
Respiration régulière sans tirage avec un Vt entre 5 à 8ml/kg, 12 à 15cycles/mn, VM < 10l/mn,
pression inspiratoire négative < -20 à -30cmH2O, pas de cyanose,
Réapparition de la toux et de la déglutition
TOF 4/4 avec T4/T1 > 90%
SpO2 > 95%
Neurologique : réveillé et répond aux ordres simples
Température centrale > 36°C, pas de frisson
Hémodynamique : tension artérielle et fréquence cardiaque > 75% valeurs préopératoires
Prise en charge post opératoire pendant 48 heures
- Surveillance en unité de soins continus si le patient présente une neuropathie autonome
cardiaque
- Perfusion glucosée 5% 1500ml / 24 heures avec NaCl 4g/l et KCl 2g/l, arrêt des apports
glucidiques en intraveineux dès la reprise d’une alimentation orale suffisante
- ENOXAPARINE 0,4ml en sous cutanée par jour à débuter à H+6 post opératoire avec des bas
de contention avec contrôle de la NFS et plaquette 2 fois par semaine
- Prévention de l’ulcère de stress par ESOMEPRAZOLE 40mg en intraveineux par jour
- Analgésie multimodale avec PARACETAMOL 1g, TRAMADOL 50mg, NEFOPAM 20mg
toutes les 6 heures en intraveineux, puis relais per os dès la reprise alimentaire, avec
MORPHINE en PCA

76
 - Protocole insuline en sous cutanée selon la surveillance de la glycémie capillaire toutes les 4
heures pour un objectif de la glycémie entre 0,9 à 1,8g/l, reprise des traitements
antidiabétiques oraux GLIBENCLAMIDE à J1 post opératoire si reprise alimentaire, et
METFORMINE à J2 si fonction rénale et glycémie stable
- NICARDIPINE en continu pour un PAM entre 70 à 80mmHg
- Reprise des traitements habituels : ASPIRINE, ATORVASTATINE, ATENOLOL dès J0 post
opératoire, CLOPIDOGREL à J2 post op et ENALAPRIL lors de la reprise alimentaire si la
tension artérielle est élevée.
- Reprise alimentaire liquidienne après la reprise du transit et selon l’avis du chirurgien
- Sonde naso gastrique en aspiration douce – 30cmH2O jusqu’au retrait
- Ablation des sondes urinaires selon l’avis du chirurgien
- Surveillance des paramètres vitaux : conscience, pression artérielle, fréquence cardiaque,
fréquence respiratoire, SpO2, température, diurèse, douleur, aspiration gastrique, liquide de
drain toutes les 15mn puis toutes les 3 heures
- Surveillance ECG tous les jours et un cycle de troponine ultrasensible toutes les 6 heures si
présence d’ascension du taux de troponine
- Bilan biologique à J1 post opératoire : NFS, plaquette, ionogramme sanguin, urée, créatinine

EXERCICE 24

Un homme de 47ans arrive dans votre salle au bloc opératoire pour une exploration sous anesthésie
générale d’un papillome de la corde vocale gauche, découvert devant une dysphonie. La consultation
d’anesthésie note ses antécédents une néphrectomie élargie gauche pour un adénocarcinome tubulo-
papillaire en rémission, une hépatite médicamenteuse 15ans plutôt, un tabagisme à 15PA sevré depuis
15ans, et un reflux gastro-œsophagien. Le chirurgien annonce une procédure courte avec une biopsie
sur la corde vocale suspecte, nécessitant un relâchement parfait du patient.

1 – Quels types de molécules allez-vous utiliser ? Justifier votre réponse.

Les molécules de courtes durée d’action car c’est un geste court

- Curarisation car le patient doit être totalement relâché
- Induction par séquence rapide avec intubation, utilisation d’hypnotique et curare de délai
d’action et de durée d’action brève car présence d’un reflux gastro-oesophagien avec un risque
d’inhalation du liquide gastrique
Les molécules utilisées peuvent être :
- Hypnotiques : ETOMIDATE et/ou PROPOFOL
- Opioïdes : REMIFENTANIL ou SUFENTANIL ou ALFENTANIL
- Curare : SUCCINYLCHOLINE s’il n’y a pas de contre-indication (hyperkaliémie) ou
ROCURONIUM

Vous optez pour une induction associant PROPOFOL, SUFENTANIL, SUCCINYLCHOLINE. Juste
après l’induction, le patient fait un bronchospasme sévère associé à un collapsus.

2 – Quel diagnostic évoquez-vous ?

- Etat de choc anaphylactique grade III

3 – Quels sont les arguments pour étayer votre diagnostic ?

- La chronologie d’apparition des signes : collapsus brutale après une induction

anesthésique avec utilisation de curare SUCCINYLCHOLINE
- Signe en faveur d’une histamino-libération : présence de bronchospasme

4 – Quels sont les diagnostics différentiels ?

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 - Etat de choc hypovolémique relative liée aux effets anesthésiques
- Etat de choc infectieux
- Pneumothorax compressif

5 – Quelle est la cause la plus probable ?

- SUCCINYLCHOLINE

6 – Quel est le traitement ?

- C’est une urgence vitale, il faut appeler de l’aide

- Il ne faut pas commencer l’intervention ou l’arrêter
- Arrêt immédiat de toutes drogues en cours
- Oxygénation à FiO2 = 100% avec maintien de la ventilation mécanique ou manuelle jusqu’à
la levée de bronchospasme
- Pose d’un 2ème voie veineuse périphérique de gros calibre
- Remplissage vasculaire avec des cristalloïdes et surélévation des membres inférieurs
- ADRENALINE en bolus itératifs 100 à 200µg renouvelable 2 fois puis perfusion en pousse
seringue 0,3 à 1,2mg/h pour une pression artérielle moyenne > 60mmHg
- Si inefficacité circulatoire à ces doses, introduction de NORADRENALINE 0,01µg/kg/mn
pour un même objectif de pression artérielle moyenne
- SALBUTAMOL inhalé 5 à 15 bouffées et/ou en bolus intraveineux direct de 100 à 200µg puis
perfusion de 0,3 à 1,5mg/h
- Maintien de la sédation jusqu’à la stabilisation de l’hémodynamique
- Transfert en réanimation
- Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité du traitement.

7 – Comment allez-vous confirmer le diagnostic ?

Test à réaliser immédiatement :

- dosage de l’histamine plasmatique
- dosage de la tryptase sérique
- dosage de l’Immunoglobuline E spécifique du produit suspecté
Test à réaliser 1 à 2 heures après l’accident :
- dosage de la tryptase plasmatique
- dosage des Immunoglobuline E du produit suspecté
- dosage de la méthylhistamine urinaire
Test à réaliser 6 à 8 semaines après l’accident :
- tests cutanés (prick, intradermoreaction)
- histaminolibération leucocytaire

8 – Quelle sera la conduite à tenir à la sortie de l’hôpital ?

- Information du patient sur le type d’accident

- Lui remettre une lettre d’information à conserver sur lui, authentifiant l’accident et le produit
incriminé
- Adresser le patient dans les 4 à 6 semaines en consultation d’allergo-anesthésie avec un
courrier détaillant l’anamnèse, la chronologie des faits et les résultats biologiques pour
explorer l’accident et confirmer le diagnostic précis.
- Conseiller au patient de ne pas prendre d’antihistaminique 8 à 15 jours avant la consultation ni
neuroleptique ni sédatif 4 jours avant
- Informer le centre de pharmacovigilance du laboratoire pharmaceutique concerné et le centre
de pharmacovigilance de l’établissement de soins.

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EXERCICE 25

Mme D, 45 ans, vient de consulter aux urgences à la demande du médecin de l’aéroport, pour un
épisode de malaise. Cette patiente n’a aucun antécédent personnel notable, elle est G2P2, et à
actuellement une contraception par stérilet. Elle fume 1paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de
15ans et ne boit jamais d’alcool. L’interrogatoire ne trouve pas de suivi particulier. L’histoire récente
vous est racontée par la patiente : au retour d’un voyage à Cuba, elle a ressenti une douleur dans la
poitrine et a fait un malaise avec perte de connaissance. La récupération complète et rapide de la
vigilance lui a permis de refuser l’hospitalisation immédiate préconisée par le médecin de l’aéroport.
Cependant, la dyspnée persistante motive sa consultation aux urgences au bout quelques heures.
Vous arrivez à lui faire préciser que lors de son voyage à Cuba, elle a ressenti le même type de douleur
thoracique mais qu’elle avait été peu intense et rapidement résolutive et qu’elle s’est sentie très vite
essoufflée, mais qu’elle avait imputé sa dyspnée aux conditions locales (chaleur). A l’examen, vous
observez une patiente orthopnéique, avec une fréquence respiratoire 40 cycles/mn, une saturation à
87% en air ambiant, et des sueurs profuses. Le reste de l’examen trouve quelques marbrures aux
niveaux des genoux, un abdomen souple, dépressible et indolore. Les mollets sont souples et
indolores. Le signe de HOMANS est négatif. Les pouls périphériques sont perçus mais filants. La
fréquence cardiaque est à 126/mn et la pression artérielle est à 89/54mmHg. La patiente est apyrétique.
L’examen neurologique ne trouve aucun signe d’hypertension intracrânienne ou d’irritation méningée
et l’examen moteur et sensitif est normal (sous réserve des difficultés de la réalisation liées à la
dyspnée majeure.

1 - Quel est le premier diagnostic à évoquer dans ce contexte ? Justifiez votre réponse.

- Embolie pulmonaire sévère, compliquée d’un état de choc

Embolie pulmonaire car :
- Contexte évocateur : jeune femme, tabagique, sous contraception hormonale, notion de
douleur dans la poitrine au décours d’un long voyage (station assise prolongée), notion de
douleur lors du voyage aller fait redouter un premier épisode embolique.
- Signe clinique évocateur : dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, tachycardie, hypotension
artérielle
- Score de GENEVE simplifié : fréquence cardiaque > ou = 95/mn : 2 points : probabilité
clinique intermédiaire à 30%
Embolie pulmonaire sévère devant l’association de signes de gravité :
- Respiratoire : fréquence respiratoire > 30/mn, orthopnée
- Hémodynamique : fréquence cardiaque > 100/mn, hypotension artérielle avec PAS <
90mmHg, marbrure des genoux
- Neurologique : perte de connaissance initiale
- Score de Pulmonary Embolism Severity Index simplifié (sPESI) : à 3 points avec un risque de
mortalité à J30 > 10,9% (fréquence cardiaque > ou = 110/mn, pression artérielle systolique <
100mmHg, saturation artérielle en oxygène < 90%)
- Embolie pulmonaire à haut risque car présence d’une hypotension artérielle

2 – Quelle partie majeure de l’examen physique manque dans cette observation ? Qu’en
attendez – vous ?

- Examen cardio-vasculaire
A la recherche d’autres signes périphériques de choc : pâleur, sueurs, froideur des extrémités
A la recherche de signe de décompensation cardiaque droite : cyanose, turgescence veineuse, œdèmes
des membres inférieurs

3 – Vos doutes sont confirmés. Quel examen complémentaire réalisez-vous en urgence ?

Un angioscanner des artères pulmonaires en l’absence de

79
 - Instabilité hémodynamique
- Allergie à l’iode
- Insuffisance rénale
- De prise de biguanide
- De grossesse (dosage de bêta-HCG)
Il montrera :
- des signes directs : obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires par des emboles avec images
en soustractions de produits de contraste
- Des signes indirects : augmentation des volumes des cavités cardiaques droites (hypertension
artérielle pulmonaire), de la taille des artères pulmonaires non obstrués, d’une raréfaction de la
vascularisation périphériques ou sommet
- des complications de l’embolie pulmonaire : infarctus pulmonaire
- des diagnostics différentiels : foyer de pneumonie, atteinte parenchymateuse

4 – Quel est votre traitement immédiat ?

- Urgence thérapeutique mettant en jeu le pronostic vital

- Oxygénothérapie à haut débit à FiO2 100% avec ou sans intubation orotrachéale (Vt 6ml/kg,
pression plateau > 30cmH2O)
- Mise en condition avec pose de 2 voies veineuses de gros calibre
- Pose de monitorage non invasif hémodynamique
- Pas de remplissage agressif avec ou sans catécholamine
- En absence de contre-indication, thrombolyse intraveineuse : ALTEPLASE – rtPA 100mg en 2
heures ou 0,6mg/kg sur 15mn (maximum 50mg) ou STREPTOKINASE 250000UI en 30mn puis
100000UI/heure pendant 12 à 24heures ou 1,5millions UI en 2heures ou UROKINASE 4400UI/kg en
10mn puis 4400UI/kg/heure pendant 12 à 24 heures ou 3millions UI sur 2 heures
- Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité du traitement
- Les contre-indications sont : hémorragie digestive < 1 mois, chirurgie < 3 semaines, antécédent
d’hémorragie intracrânienne, AVC ischémique < 6 mois, néoplasie ou malformation vasculaire
intracrânienne, traumatisme majeure ou crânien < 3 semaines, pathologie sévère de l’hémostase,
dissection aortique, ponction non compressible, traitement par AVK, grossesse ou post partum, HTA
sévère non contrôlée, pathologie hépatique avancée, ulcère digestif évolutif, endocardite infectieuse,
massage cardiaque externe prolongé
- Si contre-indication : faire une embolectomie chirurgicale ou percutanée,
- Relais par héparine non fractionnée pour un TCA entre 2 à 3, à différer de 12 à 24 heures si patient
sous HBPM ou FONDAPARINUX

5 – Quelles sont habituellement les indications du traitement fibrinolytique ?

- Embolie pulmonaire : état de choc associé à l’embolie, signes échocardiographie de gravité

- Infarctus du myocarde : impossibilité de réalisation d’une coronarographie, au mieux dans les
6 heures suivant la douleur thoracique
- Accident cérébraux ischémiques constitués dans les 3 heures suivant le début du
symptomatologie
- Thrombolyse vasculaire : ischémie aigue du membre, phlégmatia caerulae dolens, ischémie
rétinienne

6 – Quel est le mécanisme d’action de ce traitement ?

- Les thrombolytiques sont des activateurs tissulaires du plasminogène

- Lors de la formation du caillot, l’endothélium synthétise et sécrète le t-PA (activateur
tissulaire du plasminogène)
- Le t-PA transforme le plasminogène inactif en plasmine active
- La plasmine permet la dégradation des polymères de fibrine et du fibrinogène circulant

80
 - Les thrombolytiques accélèrent le phénomène de dégradation de la fibrine et du caillot en
augmentant la quantité de plasmine

La patiente vous montre une plaie de l’arcade sourcilière qu’elle se serait faite au moment de sa chute.

7 – Quelle est votre attitude ? Quelles sont les alternatives à votre traitement ?

- Traumatisme crânien est récent, donc une contre-indication absolue au thrombolytiques du fait du
risque de saignement intracérébral
- Les alternatives sont : une embolectomie chirurgicale en urgence, avec une anti coagulation curative
en post opératoire, un traitement par anti coagulation curative seule.
- Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du traitement

EXERCICE 26

Un homme de 45 ans, sans antécédent est opéré d’une double localisation lobaire supérieure droite et
gauche d’un adénocarcinome du poumon. Le geste consiste en une bi lobectomie supérieure droite et
gauche.

1 - Quelle est selon vous la technique analgésique la plus efficace pour bien soulager le patient
en postopératoire ? Justifier votre réponse.

- Analgésie péridurale thoracique avec ROPIVACAINE 2mg/ml

- Elle agit sur les 2 côtés en inhibant la transmission nerveuse thermo-algésique

2 – Quels types de médicaments allez-vous utiliser ? Justifiez votre réponse.

- Un anesthésique local de longue durée d’action de type ROPIVACAINE associé à un

morphinique liposoluble de type SUFENTANIL ou FENTANYL sauf contre-indication
- L’association des 2 produits permet de potentialiser l’effet de chaque molécule et de diminuer
la concentration, la dose et les effets secondaires

Au deuxième jour post- opératoire, le patient est encore en salle de surveillance continue. Il apparaît
une fièvre, une tachycardie, une polypnée, et une agitation. Les examens biologiques montrent  : pH
7,30, PaO2 58mmHg, PaCO2 53mmHg, SaO2 87%, leucocytes 25700/mm3, hématies 4,52,
hémoglobine 12,7g/dl, plaquettes 393000/mm3.

3 – Quels diagnostics faut-il évoquer ?

- Une pneumonie nosocomiale

- Une embolie pulmonaire
- Une méningite nosocomiale
- Un sepsis sévère d’autre origine

4 – Quels traitements d’urgence allez-vous lui proposer ? Justifiez votre réponse.

Une intubation orotrachéale avec une ventilation mécanique devant :

- une détresse respiratoire : polypnée, agitation
- avec une hypoxémie PaO2 58mmHg, SaO2 87%
- avec une trouble de la conscience qui est une contre-indication à une ventilation non invasive
- une hypoventilation alvéolaire avec acidose hypoxique hypercapnique

La procédure est suivie d’une hypotension qui ne régresse pas malgré un litre de macromolécules.

81
5 – Qu’en déduisez-vous, et quels sont les principes (sans les détailler) de sa prise en charge ?

- Il s’agite d’un état de choc septique d’une infection nosocomiale à point de départ à priori
pulmonaire
- Urgence vitale
- Surveillance continue par cardiosocope en réanimation
- Pose de cathéter artériel et cathéter centrale veineux
- Optimisation de la volémie avec une introduction de la NORADRENALINE
- Objectifs hémodynamique dans les 6 premières heures : une pression artérielle moyenne >
65mmHg, une diurèse > 0,5ml/kg/h, une lactatémie < 4mmol/l, une disparition des marbrures
cutanées et signes d’hypo perfusion périphériques
- Sédation en continue pour une analgésie optimale et un bon synchronisme avec le respirateur
- Une ventilation pulmonaire protectrice avec Vt 6ml/kg, pression plateau < 30cmH2O, une
FiO2 la plus basse possible pour avoir une PaO2 entre 80 à 100mmHg
- Prélèvement bactériologique : pulmonaire, urinaire, hémocultures
- Débuter le plus précoce possible une antibiothérapie probabiliste bactéricides en association
visant la flore nosocomiale, qui sera adaptée secondairement selon les résultats
bactériologiques et antibiogrammes
- Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et la tolérance du traitement

Six jours plus tard, le patient va mieux à tous les égards, mais il refait de la fièvre.

6 – Quelles sont les causes possibles à cette fièvre, et comment l’explorer ?

- Cause infectieuse étayée par une augmentation du taux de globules blancs, une CRP élevée,
une augmentation du fibrinogène
- Nouvelle pneumonie nosocomiale : faire une radiographie pulmonaire, prélèvements protégés
bactériologiques du poumon
- Infection urinaire : prélèvement cytobactériologique des urines
- Infection de cathéter veineux ou central : examiner les points de ponction des cathéters, faire
conjointement des hémocultures périphériques et sur les cathéters centraux, retirer les
cathéters et les mettre en culture si doute.
- Sinusite : faire un scanner des sinus, prélèvement bactériologique des sinus
- Infection du foyer opératoire : examiner la plaie chirurgicale, faire un scanner thoracique à la
recherche d’un abcès intra thoracique
- Cause non infectieuse :
- Phlébite : faire une échographie-Doppler des membres et de la veine cave inférieure
- Embolie pulmonaire : faire un angioscanner thoracique
- Médicament : diagnostic d’élimination, vérification d’un rash cutanée, de la chronologie de
survenue de la fièvre par rapport à l’introduction des médicaments, arrêter tous les traitements
non indispensables

Le lendemain, le laboratoire de bactériologie vous rend 2 hémocultures positives à la même cocci

GRAM positif qui s’avère être un staphylococcus epidermidis à coagulase négative.

7 – Quelles conclusions pouvez-vous en tirer ?

Il s’agit d’une septicémie par un germe d’origine cutanée, dont la porte d’entrée habituelle est un
cathéter.

8 – Quels sont les éléments du nouveau à mettre en route ? Justifier votre réponse.

- Il faut impérativement retirer tous les cathéters et les mettre en culture pour éviter le relais
d’infection
- Poser d’autres cathéters sur d’autres sites si besoin

82
 - Le changement sur guide est contre-indiqué si le cathéter est infecté
- Débuter une double antibiothérapie anti staphylococcique : VANCOMYCINE avec un autre
anti staphylococcie mineure s’il n’y a pas de contre-indication car c’est un SARM
- Durée du traitement : 10 jours
- Traitement symptomatique par antipyrétique
- Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité du traitement.

Quatres jours après vos mesures, les hémocultures continuent à pousser avec les mêmes
staphylocoques à coagulase négative.

9 – Quelles hypothèses peuvent expliquer cette situation ?

- L’antibiothérapie n’est pas adaptée au spectre et/ou avec des doses insuffisantes
- Persistance d’un foyer non éradiqué sur un autre cathéter, des valves cardiaques, une
thrombose veineuse infectée.

EXERCICE 27

Un homme de 49ans, sans antécédent, casqué, est victime d’un accident de scooter. En voulant éviter
une voiture, il tombe et s’encastre sous une autre voiture. La désincarcération prend une heure et après
la manœuvre, l’équipe du SAMU décrit un patient en coma avec un score de GLASGOW à 3, tandis
que l’hémodynamique et l’hémostase restent satisfaisantes.

1 – Décrivez le score de GLASGOW

Ouverture des yeux : évaluer maximale 4/4

- ouverture spontanée des yeux : 4/4
- ouverture des yeux à l’appel : ¾
- ouverture des yeux à la douleur : 2/4
- pas d’ouverture des yeux : ¼
Réponse verbale : évaluer maximale 5/5
- réponse orientée : 5/5
- réponse confuse : 4/5
- réponse inappropriée : 3/5
- réponse incompréhensible : 2/5
- aucune réponse verbale : 1/5
Meilleure réponse motrice : évaluer maximale 6/6
- réponse aux ordres simples : 6/6
- réaction orientée au nociception : 5/6
- réaction d’évitement : 4/6
- réaction en décortication : 3/6
- réaction en décérébration : 2/6
- pas de réponse : 1/6
La valeur du score est la somme des points obtenus avec la meilleure réponse obtenue à chaque
question

2 – Quels sont les principes thérapeutiques de sa prise en charge ?

- Il faut rechercher et traiter les facteurs systémiques d’agression cérébrale secondaire  :

hypotension artérielle, hypoxémie, taux de prothrombine basse, déséquilibre glycémique,
thrombopénie, anémie
- Objectifs : pression artérielle moyenne > ou = 80mmHg, TP > 60%, taux de plaquette >
100000/mm3, hémoglobine > 10g/dl, SaO2 > 90%, PetCO2 entre 30 à 35mmHg, pression de
perfusion cérébrale entre 60 à 70mmHg

83
 - Evaluer la gravité initiale des traumatisés crâniens sur des critères cliniques et radiologiques :
TDM cérébrale et rachis cervical, angioTDM pour explorer les troncs supra-aortiques et les
vaisseaux intracrâniens si présence de facteur de risque (fracture cervical, déficit neurologique
focal inexpliqué par le TDM cérébral, syndrome de CLAUDE BERNARD HORNER, fracture
faciale LEFORT II, III, fracture de la base du crâne, lésions des tissus mous au niveau du cou)
- Evaluer la gravité initiale du traumatisme crânien par un doppler transcrânien : traiter et
prévenir l’hypertension intracrânienne, évaluer la pression de perfusion cérébrale par index de
la pulsatilité. Les seuils décisionnels sont une vélocité diastolique < 20cm/s et index de
pulsatilité > 1,4
- Faire un monitorage systématique de la pression intracrânienne si présence d’anomalie
tomodensitométrique et présence de critères de gravités clinique et anomalie du doppler
transcrânien
- Monitorage multimodal pour optimiser le débit sanguin cérébral et l’oxygénation cérébrale
chez un traumatisé crânien grave (doppler transcrânien et /ou pression tissulaire cérébrale en
oxygène)
- Eviter les gênes au retour veineux jugulaire : élévation de la tête du lit maximum 30°, une
ventilation sans PEP, une position neutre de la tête
- Maintenir une pression artérielle systolique > 110mmHg avant de disposer un monitorage
cérébral par un remplissage vasculaire avec ou sans vasopresseur (NORADRENALINE et/ou
PHENYLEPHRINE)
- Il ne faut probablement pas doser les biomarqueurs en routine clinique pour évaluer la gravité
initiale d’un traumatisé crânien grave
- Il faut contrôler et maintenir la ventilation du traumatisé crânien grave par une intubation
trachéale, une ventilation mécanique avec une surveillance de la capnie pour une meilleure
oxygénation et éviter l’hypercapnie
- Sédation analgésie adaptée maintenue en continue pour diminuer la consommation en
oxygène cérébrale et prévenir les crises comitiales secondaires.
- Il ne faut pas induire une hypernatrémie prolongée pour contrôler la pression intracrânienne, et
faire un contrôle hydro-électrolytique avec une natrémie normale
- Il ne faut probablement pas administrer un antiépileptique en prévention primaire ni de
corticoides
- Equilibration glycémique avec un contrôle glycémique cible entre 1,4g/l et 1,8g/l
- Il faut avoir un contrôle cible de la température selon le contexte et l’état du traumatisé
crânien grave : entre 35° à 37°C pour prévenir l’hypertension intracrânienne et améliorer la
survie avec un bon pronostic neurologique, entre 34 à 35° si présence d’hypertension
intracrânienne persistante malgré un traitement médical bien conduit, et adapter la durée du
contrôle cible de la température et la profondeur en fonction de la durée de l’hypertension
intracrânienne
- Limiter l’hyperthermie par contrôle de processus infectieux et utilisation d’antipyrétique et
moyen physique

3 – En pratique, quelle serait votre prise en charge thérapeutique au ramassage ?

- Alignement de l’axe tête cou tronc en rectitude, cou maintenu par une minerve rigide
- Oxygénation à haut débit avec un masque à haute concentration avec libération et protection
des voies aériennes par une intubation orotrachéale, FiO2 100% après un crush induction
- Sédation analgésie adéquate
- Mise sous ventilation mécanique avec un contrôle de la capnie entre EtCO2 30 à 35mmHg,
éviter l’hypercapnie
- Surveillance continue avec un éléctrocardioscope, saturation pulsée en oxygène, pression
artérielle toutes les 2 minutes
- Pose de 2 voies d’abord de gros calibre avec perfusion par un SSI dans les 24 premières
heures
- Remplissage vasculaire avec ou sans vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle
systolique > 110mmHg avant de disposer d’un monitorage cérébral

84
 - Equilibration glycémique pour éviter l’hyperglycémie
- Transfert rapide en milieu spécialisé dans un centre de neurochirurgical

24 heures après son admission à l’hôpital, le patient présente une fièvre accompagnée de sécrétions
bronchiques purulentes.

4 – Quel est le diagnostic le plus probable, quels sont les déterminants et comment l’étayer  ?
Justifier vos réponses.

- Il s’agit d’une pneumonie d’inhalation chez un patient en coma par perte des reflexes de
protection des voies aériennes
- Le diagnostic sera fondé sur la fièvre, les sécrétions bronchiques purulentes,
l’hyperleucocytose, l’apparition d’opacité radiologique plutôt à la base droite
- Diagnostic bactériologique par un prélèvement broncho-pulmonaire distal protégé (cathéter
distal, brosse télescopique ou lavage alvéolaire) avec culture quantitative pour identifier le
germe et faire l’antibiogramme
- La flore sera communautaire compte tenu du délai d’apparition de la pneumonie :
pneumocoque, haemophilus, staphylocoque dorée sensible à la METICILLINE, streptocoque
sp

Le traitement administré a permis de faire tomber la fièvre. Au 6 ème jour, l’état neurologique reste
grave mais stable et la fièvre réapparait.

5 – Quelles hypothèses diagnostiques devez-vous évoquer ?

- Surinfection pulmonaire sous ventilation mécanique à germe nosocomial

- Infection urinaire
- Infection des cathéters veineux et/ou artériel
- Sinusite
- Méningite
- Embolie pulmonaire
- Thrombophlébite
- Allergie médicamenteuse

EXERCICE 28

Un homme de 62ans est amené aux urgences à la suite d’une chute. L’interrogatoire retrouve des
antécédents de cardiopathie ischémique avec un infarctus du myocarde 4ans plutôt traité par
ASPIRINE sans angor résiduel, une hypertension artérielle traitée par TENORMINE, un diabète de
type 2 traité par GLUCOPHAGE, et une hypercholestérolémie traitée par un régime. L’histoire a en
fait commencé par un malaise suivi d’une chute. A l’examen clinique, la conscience est normale, la
fréquence cardiaque est irrégulière à 120/mn, la pression artérielle à 90/40mmHg et la température à
37,2°C. Le patient présente une plaie de l’arcade sourcillère droite et ses conjonctives sont décolorées.
L’auscultation pulmonaire est normale, l’auscultation cardiaque trouve un petit souffle systolique et
une arythmie. L’abdomen est souple et discrètement sensible dans l’épigastre. Le reste de l’examen est
sans particularité. La radiographie du thorax est normale et l’ECG vous est présenté.

1 – Interprétez l’ECG et proposez un diagnostic.

- Rythme cardiaque irrégulier

- Fréquence oscillant entre 100 à 150/mn
- Absence d’ondes P visibles
- Complexes QRS fins (0,2ms)
- Axe cardiaque vers 30°, normal

85
 - Pas d’anomalie de la repolarisation
- Tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire

2 - Quels examens biologiques faut-il réaliser pour explorer ce trouble ?

- Ionogramme sanguin
- Magnésémie
- Troponine
- Numération formule sanguine
- Bilan inflammatoire avec fibrinogénémie et CRP
- Bilan lipidique avec triglycérides et cholestérol
- Bilan thyroïdien avec la TSH
- Dosage des D-Dimères

3 – Quelles devraient être la prise en charge thérapeutique pour ce patient ?

- Transfert en Unité de soins intensifs cardiologiques

- Surveillance par un électro cardiosocope
- Oxygénothérapie à FiO2 100% pour améliorer le transport en oxygène
- Héparinothérapie à dose anti coagulation efficace pour obtenir un temps de céphaline activée
entre 2 à 3
- Echocardiographie transoesophagienne : vérification si oreillettes libres et sans caillot
- Tenter la réduction par DIGOXINE ou AMIODARONE en dehors de toute contre-indication
lorsque l’héparine est efficace
- Remplissage vasculaire prudente et adapté à la tolérance cardiaque
- Correction d’éventuels troubles ioniques
- Désinfection et suture de la plaie de l’arcade sourcilière
- Sérothérapie et/ou vaccination antitétanique selon le statut vaccinal du patient
- Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité du traitement

Les premiers résultats biologiques sont : Na 137mmol/l, K 3,7mmol/l, Cl 103mmol/l, HCO3

25mmol/l, protides 74g/l, urée 17mmol/l, créatinine 80µmol/l, leucocytes 12400/mm3, hématies
268000/mm3, hémoglobine 7,5g/dl, plaquettes 180000/mm3, TP 88%.

4 – ces résultats modifient-ils votre attitude thérapeutique ?

- Le patient est profondément anémique à 7,5g/dl,

- La chute a été précédée par un malaise
- Il peut s’agir d’une anémie aigue en rapport avec un saignement aigu avec un abdomen est
sensible à l’épigastre, le patient prend de l’ASPIRINE, et l’urée augmente avec une créatinine
normale
- Il peut s’agir d’une hémorragie digestive lié au saignement d’un ulcère gastroduodénal
- L’ACFA peut être en rapport avec une hypovolémie par saignement
- D’où contre indication à l’héparine
- Mettre en route un traitement anti-ulcéreux intraveineux en continue par inhibiteur de la
pompe à proton 8mh/heure
- L’éradication de l’helicobacter pylori n’est pas nécessaire dans les ulcères liés aux AINS
- Arrêter le GLUCOPHAGE et faire un relais par INSULINE rapide sous cutanée ou
intraveineuse car l’hypovolémie est un facteur de risque d’une insuffisance rénale à ne pas
cumuler avec BIGUANIDE

Le patient reçoit 2CGR. Sa pression artérielle reste aux alentours de 100mmHg de systolique et le
laboratoire d’hématologie rend une hémoglobine à 8,1g/dl sur la numération suivante.

86
5 – Que pensez – vous de ces résultats ? Quel examen va permettre de confirmer votre hypothèse
et qu’en attendez-vous ?

- Le rendement transfusionnel est nul

- Persistance d’un saignement actif
- En absence d’un saignement extériorisé, il faut faire une endoscopie oeso-gastroduodénale qui
confirme la présence d’une lésion hémorragique, en précise le siège, en précise la nature, peut
permettre un traitement par une sclérothérapie sur un ulcère en rapport avec la prise
d’ASPIRINE

Vous renouvelez la prescription de culots globulaires, et 24 heures après son arrivée à l’hôpital, le
patient a reçu 7CGR, mais le dosage de l’hémoglobine reste aux alentours de 8g/dl.

6 – Votre hypothèse diagnostique est-elle remise en cause ? Allez-vous modifier votre attitude
thérapeutique ? Pourquoi ?

- Le diagnostic n’est pas remis en cause

- Il peut s’agir d’un ulcère de la paroi postérieure du bulbe érodant l’artère gastro-duodénale
responsable d’une hémorragie importante
- La transfusion de plus de 6CGR en 24 heures témoigne d’un saignement actif abondant
malgré un traitement médical bien mené
- Il faut recourir à une chirurgie d’hémostase

La suite de l’histoire est compliquée d’un état de choc dont vous ne comprenez pas l’origine. Votre
chef vous assure qu’il s’agit d’un choc hémorragique. Devant votre incrédulité, il vous suggère de
mettre en place un cathéter de SWAN GANZ. Vous vous exécutez et l’interprétation des mesures est
effectivement en faveur d’un choc hémorragique.

7 – Citez les éléments sans donner les valeurs qui ont mené à cette conclusion.

- baisse du débit cardiaque

- baisse de la pression de l’oreillette droite
- baisse de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion
- Résistances vasculaires pulmonaires normales
- Augmentation des résistances vasculaires systémiques
- Augmentation de la différence artério-veineuse
- Baisse du transport en oxygène

EXERCICE 29

1 – Le bloc ilio-fascial :
- Permet la mise en place d’un cathéter pour une analgésie prolongée
- Est indiqué dans l’analgésie de la fracture du col fémoral
- Est efficacement réalisé sous écho guidage
- Nécessite la perfusion d’un anesthésique local de longue durée d’action

2 – Concernant les risques associés aux endoscopies :

- L’inhalation gastrique est un risque particulièrement élevé en cas de dilatation œsophagienne
- La mortalité en coloscopie est de 2/10000
- La fréquence des perforations coliques est comprise entre 1 et 2/1000

3 – La rachianesthésie unilatérale :
- Permet une réduction des problèmes de rétention d’urine

87
 - Nécessite des doses plus faibles de BUPIVACAINE 8mg pour 160cm + 1mg/10cm
supplémentaire
- Permet une réduction des épisodes d’hypotensions
- Nécessite un décubitus latéral d’au moins 15 minutes
- L’injection lente permet d’éviter la bilatéralisation

4 – Concernant le traitement de l’anémie préopératoire

- Si l’hémoglobine est inférieure à 13g/dl chez l’homme
- Permet de diminuer la morbidité
- Permet de diminuer la mortalité

5 – Dans le traitement chirurgical des fractures du col, l’anesthésie générale est :

- La plus utilisée en France
- Justifie un choix précis des agents et leur pharmacocinétique
- Permet une surveillance et un contrôle optimisé des fonctions cardio-vasculaires

6 – L’hyperthermie maligne de l’anesthésie :

- Est la conséquence d’une dysrégulation du calcium intracellulaire musculaire
- Aboutit à une faillite énergétique cellulaire du muscle squelettique

7 – La rhabdomyolyse de l’hyperthermie maligne de l’anesthésie :

- Est un signe rétrospectif de la crise
- Typiquement, les CK sont supérieure à 20000 après une anesthésie par inhalation avec
SUCCINYLCHOLINE
- Peut s’accompagner d’un syndrome compartimental
- Peut s’accompagner d’une augmentation des transaminases en l’absence de cytolyse
hépatique.
- Typiquement, les CK sont supérieure à 10000 après une anesthésie par inhalation sans
SUCCINYLCHOLINE

8 – Les dispositifs de contrôle des voies aériennes et obésité :

- Le TRACHLIGHT n’est pas un dispositif recommandé chez l’obèse en cas d’intubation
difficile
- Le masque laryngé FASTRACH est un dispositif très efficace chez l’obèse
- L’AIRTRAQ est un dispositif efficace pour intuber les patients obèses
- L’utilisation de lames de laryngoscope de plastique est déconseillée chez l’obèse

9 – Le DANTROLENE :
- Est utérorelaxant
- Est inotrope négatif en présence d’inhibiteur calcique
- Altère la force musculaire notamment au-delà de 5mg/kg
- Est un anti-arythmique au cours de la crise

10 – L’exclusion vasculaire du foie :

- A des effets variables sur la pression artérielle moyenne
- Diminue le débit cardiaque de 50%

11 – En ce qui concerne les agents anesthésiques :

- L’halogéné le plus adapté chez l’obèse est le DESFLURANE
- La posologie de SUCCINYLCHOLINE se calcule en fonction du poids réel
- Le volume de distribution de la SUCCINYLCHOLINE est augmenté chez l’obèse
- Le monitorage de la curarisation est indispensable chez l’obèse

12 – le clampage du pédicule hépatique :

- Augmente la pression artérielle moyenne

88
 - Diminue le débit cardiaque de 20 à 25% environ

13 – La morphine orale :
- A une biodisponibilité très basse en postopératoire immédiat
- Doit être débutée en même temps que la reprise de l’alimentation

14 – La confirmation du diagnostic de susceptibilité à l’hyperthermie maligne en anesthésie :

- Est fondé sur l’examen d’une biopsie musculaire chirurgicale extemporanée

15 – La crise d’hyperthermie maligne en anesthésie :

- Est identifiée une fois sur 4 entre 30 et 90 minutes après le début de l’anesthésie
- Comprend une fois sur deux une rigidité
- Est identifiée 2 fois sur 5 moins de 30 minutes après le début de l’anesthésie
- Comprend 7 fois sur 10 une réponse cardiaque, inapproprié
- Comprend 9 fois sur 10 une acidose respiratoire

16 – Les cathéters d’analgésie pour une chirurgie de la main nécessitant une rééducation active :
- plusieurs cathéters tronculaires au poignet

17 – Il est vrai que :

- la cœlioscopie seule (sans chirurgie) n’altère pas la fonction diaphragmatique
- L’intensité de la dysfonction respiratoire est moindre en intensité et en durée après cœlioscopie
- l’augmentation de la pression partielle artérielle en CO2 est surtout importante au début de
l’insufflation
- la cœlioscopie réduit la libération de facteurs pro-inflammatoires
- Les complications d’entrée surviennent dans environ 1% des cas

18 – Concernant le patient obèse :

- Le syndrome d’apnée du sommeil est fréquemment observé chez les patients obèses
- le débit cardiaque d’un obèse est augmenté
- l’hypertension artérielle est fréquente en cas d’obésité
- Le patient obèse a une capacité résiduelle fonctionnelle diminuée

19 – Chez un patient devant être opéré du membre inférieur :

- La rachianesthésie titrée (ou continue) permet la meilleure stabilité hémodynamique
- la chirurgie veineuse du membre inférieur est possible sous anesthésie tronculaire
- la mise en place d’un cathéter d’analgésie intra-articulaire n’est pas recommandée pour la chirurgie
de la cheville
- la prise d’ASPIRINE ne contre-indique pas la rachianesthésie

20 – Les complications les plus à redouter lors d’un cathéter périnerveux :

- infection
- toxicité nerveuse et musculaire propre des anesthésiques locaux
- chondro-toxicité

21 – Il est vrai que
- La cœlioscopie est contre-indiquée en cas d’hypertension intracrânienne
- La pression artérielle augmente dès le début de l’insufflation
- L’augmentation de la pression artérielle au moment de l’insufflation est associée à une baisse du
débit cardiaque et une augmentation des résistances vasculaires systémiques

22 – Une hémi hépatectomie droite signifie la résection :

- des segments 5, 6, 7, 8

23 – Le bloc du nerf fémoral :

89
- en neurostimulation, la meilleure réponse est une mobilisation de la rotule
- facilite la rééducation de la chirurgie majeure du genou

24 – Les antalgiques le plus adaptés à une analgésie post opératoire en chirurgie de fixation
rachidienne sont :
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens associés à des morphines
- une infiltration des tissus par des anesthésiques locaux

25 – Les complications des cathéters nerveux périphériques sont :

- les lésions nerveuses avec une fréquence de 1/500 cathéters
- les lésions nerveuses favorisées par la réalisation du bloc sous anesthésie générale et la douleur à
l’injection
- la colonisation du cathéter dans un quart des cas
- la colonisation du cathéter favorisée par un maintien pendant plus de 48 heures

26 – La chirurgie étendue du rachis est à risque d’hypothermie per opératoire. Les conséquences d’une
hypothermie per opératoire :
- Allongement de la durée de récupération du bloc neuromusculaire avec certains curares
- arythmie cardiaque au réveil
- Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse
- Modifications de la fonction plaquettaire
- Augmentation du risque de sepsis péri opératoire

27 – Lors d’un passage intra vasculaire d’un cathéter d’analgésie :

- le niveau d’équilibre est atteint plus rapidement
- les taux sériques se stabilisent au même niveau que lors d’une injection péri nerveuse
- le meilleur signe d’un passage intra-vasculaire est la réapparition de la douleur

28 – La prise en charge des 7 à 10 premiers jours post opératoires implique totalement l’anesthésiste :
- Pour initier l’analgésie pierre angulaire de toutes les mesures de réhabilitation
- pour faire une sélection des médicaments indispensables à reprendre et le traitement des
complications
- Car sa présence au lit du patient favorise la réhabilitation
- dans la gestion des médicaments anti thrombotiques

29 – Le bloc du plexus lombaire postérieur :

- Permet l’analgésie en chirurgie de la hanche
- la meilleure réponse en neurostimulation est la stimulation du muscle quadriceps
- expose à des complications rares mais graves

30 – L’existence d’une cirrhose :

- n’est pas un facteur de risque en cas de résection hépatique
- est une contre-indication à une résection hépatique si de classe C de CHILD-PUGH
- expose à un risque d’ascite post opératoire

31 – A propos du DANTROLENE :
- c’est un inhibiteur non spécifique de la thermogénèse musculaire
- le flacon se dissout au mieux dans 60 ml d’eau PPI à 40°C
- l’utilisation s’articule dans une procédure écrite prenant en compte le fonctionnement de
l’établissement et facilement disponible
- est une hydantoïne sans propriété anti-convulsivante

32 – Ventilation et obésité :
- L’obésité est un facteur de risque indépendant de complication respiratoire post opératoire
- l’hypoxémie per opératoire est un phénomène fréquent chez l’obèse

90
- Une pression positive de fin d’expiration est recommandée lors de la ventilation de l’obèse au bloc
opératoire
- en cas d’hypoxémie per-opératoire, les manœuvres de recrutement sont très souvent efficaces chez
l’obèse
- les atélectasies des zones déclives surviennent très rapidement au cours de l’anesthésie chez les
obèses

33 – Les examens préopératoires systématiques avant la prothèse totale de la hanche sont :

- clairance de la créatinine
- examen cytobactériologique des urines
- C réactive protéine
- Electrocardiogramme
- Numération formule sanguine et des plaquettes

34 – Au cours de la crise d’hyperthermie maligne :

- l’hyperkaliémie aigue se traite par les sels de calcium intraveineux
- une désaturation majeure du sang veineux mêlé peut être constatée en l’absence de diminution de la
saturation pulsée en oxygène
- l’augmentation de la ventilation au cours de la cœlioscopie peut masquer le diagnostic de
l’hypercapnie

35 – Bloc du nerf sciatique :

- est réalisable sous échoguidage
- est recommandé dans la chirurgie du pied
- il est utile pour la chirurgie des prothèses totales de genou

36 – L’utilisation de cathéters nerveux périphériques en ambulatoire :

- Nécessite que le site opératoire sous couvert totalement par le cathéter nerveux périphérique
- Nécessite une information du patient, un contact sur l’hôpital et la visite quotidienne d’un personnel
paramédical formé

37 – Le bloc axillaire :
- A un territoire d’anesthésie identique au bloc infra-claviculaire
- est indiqué pour la chirurgie du coude
- a les mêmes indications que le bloc sus claviculaire

38 – Une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique :

- nécessite une antibioprophylaxie par CEFTRIAXONE 1g
- peut durer plus d’1 heure
- permet d’opacifier les voies biliaires et le canal de WIRSUNG ainsi que des gestes thérapeutiques
(poses de drains biliaires, extraction de calculs)
- s’effectue en décubitus latéral ou ventral

39 – Une anesthésie pour coloscopie :

- fait courir le risque d’une hypoxie
- améliore le confort des patients et facilite la procédure

40 – Le traitement de la crise d’hyperthermie maligne de l’anesthésie comprend :

- arrêt immédiat de l’administration des halogénés
- Administration de bicarbonate de sodium isoosmolaire
- la mise en place d’une sonde urinaire
- le changement de la machine d’anesthésie

41 – Un rachis traumatique neurologique opéré doit être considéré sur le plan thrombotique comme un
risque :

91
- élevé avec une durée de traitement d’au moins 3 mois en cas de déficit neurologique
- élevé avec une prophylaxie par héparine à bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée à dose
élevée
- élevé avec l’association systématique avec les chaussettes ou des bas de contention

42 – L’anesthésie générale chez les personnes connues susceptibles à l’hyperthermie maligne de

l’anesthésie :
- doit avoir lieu en premier dans la salle d’opération pour éviter les traces de pollution par les
halogénés

43 – La susceptibilité à l’hyperthermie maligne en anesthésie :

- est pharmacogénétique
- Est une contre-indication absolue à l’anesthésie par inhalation
- est aussi fréquente qu’1/5000 personnes
- est transmise sur le mode autosomal dominant

44 – Qu’allez-vous proposer à un patient qui doit être opéré d’une chirurgie scoliotique et qui a
bénéficié il y a 4 mois de la pose d’un stent pharmacoactif ?
- reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an en informant le patient et le chirurgien de cette
décision
- arrêter l’ASPIRINE et CLOPIDOGREL 5 jours avant la chirurgie

45 – Concernant les accidents au ciment :

- la prévention est chirurgicale
- le foramen ovale peut s’ouvrir sous pression dans 25% des cas
- L’hypertension artérielle pulmonaire fixée n’augmente pas les risques de complications
- Il y a toujours un embol pendant la mise en place de la prothèse

46 – Les facteurs de risque hémorragique en résection hépatique sont :

- la taille du parenchyme réséqué
- une pression veineuse centrale élevée

47 – Concernant le contrôle des voies aériennes supérieures des patients obèses

- l’intubation est plus souvent difficile chez les patients obèses que chez les patients de poids normaux
- la ventilation au masque est souvent difficile chez l’obèse

48 – Les anesthésies pour endoscopies digestives :

- représentent environ 15% de tous les actes d’anesthésie en France
- sont pour l’essentiel réalisées en ambulatoire, dans les structures privées
- justifient pleinement une consultation d’anesthésie pour évaluer le terrain du patient et la nécessité
ou non de contrôler les voies aériennes pendant la procédure
- sont réalisées le plus souvent avec du PROPOFOL et/ou du MIDAZOLAM et/ou un morphinique
d’action rapide
- sont réalisées le plus souvent sans curare

49 – L’antibioprophylaxie en chirurgie rachidienne sans pose de matériel de type laminectomie :

- l’antibioprophylaxie dépend du score de risque
- la prophylaxie ne dépasse pas la durée opératoire

50 – Les traitements antalgiques les plus efficaces sur la douleur du sujet âgé après fracture du col
fémoral :
- des blocs périphériques associés à une analgésie multimodale

51 – Concernant la thromboprophylaxie après prothèse totale de la hanche :

92
- préférer le DABIGATRAN à 150mg/jour si le risque de saignement (âge > 75ans, insuffisance rénale
modérée)
- la clearance de la créatinine est indispensable avant la prescription d’un anticoagulant

52 – Pour une plaie du 3ème doigt, il faut bloquer :

- médian, radial, ulnaire

EXERCICE 30

Un homme de 75ans, se présente à la consultation d’anesthésie en prévision d’une résection

endoscopique de prostate prévue 15 jours plus tard vous dit-il. A l’interrogatoire, il vous annonce les
antécédents suivants un infarctus du myocarde 6ans plus tôt, avec une bonne récupération sous
traitement ASPEGIC 100mg/jour et TENORMINE 100mg/jours, une hypertension artérielle équilibrée
avec TRIATEC 5mg/jour, une épilepsie bien équilibrée aussi avec DEPAKINE chrono 500mg x 3
/jour. Il ne fume pas, n’a pas d’antécédent allergique, et la seule anesthésie (rachidienne) qu’il ait eue
pour une arthrose du genou, s’est déroulée sans incident. A l’examen, vous êtes frappé par la petite
ouverture de sa bouche et par la raideur de son rachis cervical. Le reste de l’examen est en accord avec
son âge.

1 – Selon la classification ASA, quel score faut-il attribuer à ce patient ? Parmi ses traitements,
lesquels allez-vous continuer ou arrêter ? Justifiez votre réponse.

- ASA 3 car le patient souffre d’anomalie systémique sévère avec ses antécédents d’infarctus du
myocarde, d’hypertension artérielle, et une épilepsie.
Gestion de ses traitements en pré opératoire :
- ASPEGIC : à arrêter 3 jours avant l’intervention devant un risque hémorragique élevé par
rapport à bénéfice lié à la prévention de coronaropathie qui est stable
- TENORMINE : à poursuivre jusqu’au matin de l’intervention car c’est un bêtabloquant
préventif d’une ischémie du myocarde et son arrêt risquera de donner un effet rebond
- TRIATEC : à arrêter 12 heures avant l’intervention car c’est un inhibiteur de l’enzyme de
conversion pour traiter une hypertension artérielle et peut entrainer une hypotension artérielle
profonde
- DEPAKINE : à poursuivre jusqu’au matin de l’intervention car c’est un antiépileptique et son
arrêt risque d’entraîner des convulsions

2 – La consultation servant à planifier l’anesthésie, quelle technique allez-vous lui proposer ?

Justifiez votre réponse.

Privilégier la rachianesthésie ou l’anesthésie péridurale lombaire avec un niveau T9 et T10 :

- devant le contexte que c’est une chirurgie du petit bassin
- chez un patient ayant des antécédents cardio-vasculaire lourds et présentant un risque
d’intubation difficile,
- l’anesthésie a comme avantage de permettre de détecter les complications per-opératoires
(infarctus du myocarde, TURP syndrome, perforation vésicale)
- dans le respect de la contre-indication de l’anesthésie (refus du patient, infection à l’endroit de
la ponction, trouble de la coagulation)
En cas de contre indication à la rachianesthésie ou l’anesthésie péridurale, il faut faire une anesthésie
générale avec une stratégie de prévention et optimisation des difficultés et complications.

Vous êtes de bloc 15 jours plus tard et vous retrouvez votre patient. Vous tombez d’accord sur une
rachianesthésie que vous réalisez après l’avoir connecté à un moniteur de surveillance. Cinq minutes
après le geste, le patient décrit un malaise, et vous notez une hypotension artérielle.

93
3 – Quels paramètres doivent être obligatoirement surveillés avec le moniteur ? Comment
expliquez-vous l’hypotension artérielle et comment allez-vous la traiter ?

Le moniteur doit donner :

- un tracé électrocardioscopique
- la fréquence cardiaque
- la pression artérielle non invasive
- la saturation artérielle pulsée en oxygène
L’hypotension artérielle est liée à une vasodilatation intense suite à la rachianesthésie par le bloc
sympathique (tonus vasoconstricteur)
Le traitement sera :
- expansion volémique par un remplissage vasculaire aux cristalloïdes
- associée au vasoconstricteur NEOSINEPHRINE, EPHEDRINE

L’intervention dure 2 heures, au terme desquelles le patient est normalement transféré en salle de
surveillance post-interventionnelle. Une heure après son arrivée, la rachianesthésie n’est pas encore
levée, mais le patient s’agite. Sa pression artérielle s’élève, il devient confus et vomit.

4 – Quels diagnostics allez-vous évoquer ?

- Un syndrome de résorption de liquide hypotonique

- Un accident vasculaire cérébral
- Une hypoglycémie
- Une crise comitiale chez un patient épileptique

La réalisation d’examens biologiques montre : Na 123mmol/l, K 4,5mmol/l, Cl 82mmol/l, HCO3

20mmol/l, protides 55g/l, urée 8mmol/l, créatinine 90µmol/l, leucocytes 8900/mm3, hématies
3310000/mm3, plaquettes 220000/mm3, hémoglobine 9,9g/dl, hématocrite 30%.

5 – Quel diagnostic allez-vous retenir et quel traitement allez-vous débuter ? Justifiez vos
réponses.

Syndrome de résorption de liquide hypotonique ou TURP syndrome :

- Devant le contexte : post opération d’une procédure urologique endoscopique avec lavage
vésical continu avec du liquide hypotonique
- Devant les signes cliniques : hypertension artérielle, agitation, confusion, vomissement,
- Devant les signes biologiques : hyponatrémie, hémodilution par baisse de la protidémie et
anémie
Le traitement sera une urgence thérapeutique :
- arrêt d’apport de liquide hypotonique
- Traitement de l’hypertension artérielle
- apport prudent de NaCl
- Diurétique de l’anse qui permet l’excrétion d’eau et une rétention de sodium

Au décours de cet épisode, le patient désature à 85%. Vous notez que sa fréquence respiratoire s’est
accélérée à 30/mn, sa fréquence cardiaque à 110/mn mais la pression artérielle s’est normalisée, de
même que l’état neurologique est revenu à la normale.

6 – Quel diagnostic vous-semble le plus plausible, et comment allez-vous gérer cette nouvelle
situation ?

Il s’agit probablement d’une inhalation de liquide gastrique :

- devant le contexte de vomissement et trouble de la conscience
Le traitement est initialement symptomatique avec une surveillance prolongée en salle de surveillance
post interventionnelle :

94
 - Faire une radiographie du thorax, un gaz du sang
- Oxygénothérapie nasale ou ventilation non invasive avec une FiO2 pour une saturation pulsée
en oxygène > 96%
- Pas d’antibiothérapie systématique

EXERCICE 31

Un homme de 84ans aux antécédents d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque et de trouble

de la conduction auriculo-ventriculaire appareillé par un pacemaker sentinelle et anticoagulé par
antivitamine K, est opéré sous anesthésie générale par voie haute d’un adénome de prostate. En fin de
procédure, l’intervention se complique d’un syndrome hémorragique sans anomalie hémodynamique,
mais justifiant la transfusion de 6CGR et 3PFC. L’anesthésiste vous appelle pour le prendre en charge
en réanimation en post opératoire.

1 – Quelle réponse allez-vous lui apporter ? Justifiez votre réponse.

Il faut l’admettre en réanimation car :

- Même sans défaillance hémodynamique, il a reçu une transfusion massive supérieure à une
demi-masse sanguine en moins de 24 heures
- Devant le contexte de ses antécédents d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque et de
trouble de la conduction auriculo-ventriculaire sous anti coagulation au long cours

2 – Quelles alternatives pouvez-vous lui proposer ? Etayez votre réponse.

En absence de place disponible en réanimation, le patient ne doit pas retourner en salle

d’hospitalisation classique, il peut être transféré en :
- unité de surveillance continue (post-réanimation)
- unité de soins intensifs respiratoire ou cardiologique
- salle de surveillance post interventionnelle pour une courte durée

Finalement le syndrome hémorragique se corrige assez facilement et le patient peut être extubé. En
revanche, il apparaît une détresse respiratoire avec une discrète chute de la pression artérielle et une
tachycardie.

3 – Quels diagnostics devez-vous évoquer ? Justifiez votre réponse.

- Une poussée d’insuffisance cardiaque devant l’antécédent du patient connu, faisant suite à un
surcharge volémique lors de la transfusion sanguine et le contexte de détresse respiratoire
survenant après une extubation et arrêt de la ventilation à pression positive intra-thoracique.
- Une embolie pulmonaire devant le contexte post opératoire, avec une chirurgie à haut risque
thromboembolique et arrêt de l’anti coagulation péri-opératoire
- Une pneumonie post opératoire devant le contexte
- Un pneumothorax sous tension faisant suite à une ventilation mécanique

4 – Quels examens vous permettent de confirmer le diagnostic d’une œdème aigu pulmonaire
d’origine cardiaque ? Quels sont les résultats attendus ?

- Electrocardiogramme d’interprétation difficile avec le pace maker, devraient être inchangé

- Dosage du facteur natriurétique de type B (BNP) dont la valeur sera augmenté > 500ng/l
- Echocardiographie cardiaque transthoracique montre une altération de la contractilité avec une
fraction d’éjection du ventricule gauche basse
- Dosage de la troponine de valeur normal

5 – Comment allez- vous soulager sa détresse respiratoire ? Justifiez votre réponse.

95
 - Ventilation non invasive à pression positive expiratoire qui diminue le retour veineux au cœur
(la précharge) et améliore l’éjection du ventricule gauche (baisse de la post charge)
- Oxygénation avec une FiO2 pour avoir un objectif SpO2 > 96% pour améliorer le transport en
oxygène
- Position demi-assise pour diminuer la précharge
- Si épanchement pleural, faire un drainage pleural pour libérer le parenchyme pulmonaire
- Anxiolytique pour améliorer l’adaptation et le synchronisme au respirateur
- Diurétique de l’anse de HENLE pour diminuer la précharge en augmentant les pertes hydro-
sodées
- Dérivé nitré pour vasodilater les veines adapter à la pression artérielle et diminuer ainsi la
précharge, tout en augmentant la vascularisation myocardique
- Restriction hydro sodée

Au 3ème jour, le patient va mieux, mais il persiste une hématurie et un caillotage intermittent malgré le
lavage vésical en cours. Le lendemain, le compte des entrées et sorties vésicales trouve un bilan
négatif.

6 – Quels sont les 2 diagnostics à évoquer et comment les explorer ?

Il existe une rétention de liquide de lavage vésical. Il peut s’agir soit :

- une obstruction de la sonde vésicale par un caillot avec une rétention intra vésicale du liquide
- une rupture vésicale par surdistension en rapport avec la rétention sur une vessie post
opératoire
Le diagnostic sera fait par l’échographie vésicale qui montrera :
- une persistance de liquide et de caillots dans la vessie
- ou une vessie vide avec du liquide extra vésical (péritonéal ou sous péritonéal)

Encore 2 jours plus tard, le patient développe une fièvre.

7 – Quels diagnostics faut-il évoquer ?

- Une infection urinaire nosocomiale

- Une infection du site opératoire : loge de la prostatectomie
- Une infection respiratoire
- Une infection des cathéters veineux et/ou artériel
- Une maladie thromboembolique

EXERCICE 32

Madame B, 52ans, est hospitalisée en réanimation pour une pancréatite aigue grave d’origine
alcoolique. On trouve dans ses antécédents un alcoolisme nié mais confirmé par ses enfants, un
tabagisme non sevré estimé à 25 paquets années, et un polytraumatisme 20ans plutôt. Trois jours après
son admission, elle a présenté une défaillance multiviscérale traitée par une ventilation mécanique,
amines pressives, épuration extrarénale et nutrition entérale en site gastrique. Au 6 ème jour, il a été mis
en évidence une pneumonie sous ventilation artificielle.

1 – Quels sont les critères nécessaires pour faire le diagnostic de pneumonie sous ventilation
artificielle ?

- Association de critères cliniques, biologiques, radiologiques et bactériologiques

Les critères cliniques sont :
- fièvre > ou = 38°5C ou hypothermie < ou = 36°5C
- Aspirations trachéales purulentes

96
Les critères biologiques sont :
- hyperleucocytoses > ou = 12000/mm3
- ou leucopénie < 4000/mm3
Les critères radiologiques sont :
- nouvelle opacité radiologique parenchymateuse
Les critères bactériologiques sont :
- présence de bactérie à taux significatif sur un prélèvement pulmonaire profond
- Aspiration bronchique > ou = 10 à la puissance 6 UFC
- Aspiration broncho-pulmonaire distal protégée > ou = 10 à la puissance 3 UFC
- Prélèvement par une brosse télescopique > ou = 10 à la puissance 3 UFC
- Prélèvement par lavage broncho-alvéolaire > ou = 10 à la puissance 4 UFC

2 – Cette infection peut elle être qualifiée de nosocomiale ? Justifiez votre réponse.

- Oui il s’agit bien d’une infection nosocomiale car elle est acquise à l’hôpital, > à 48 heures
après son admission

Le traitement antibiotique par CEFOTAXIME, GENTAMYCINE s’est avéré efficace, et depuis 4

jours, la patiente s’améliore lentement : les amines pressives et l’épuration extra-rénale ont pu être
arrêtées, et la fonction rénale est en voie d’autonomisation. Au 13 ème jour, il réapparaît un syndrome
abdominal en contexte septique mais sans état de choc. L’indication chirurgicale est posée et la
laparotomie trouve une péritonite par perforation ischémique de la 2 ème anse jéjunale.

3 – Selon vous, quels devraient être les traitements per-opératoires ? Justifiez votre réponse.

- Poursuite de l’optimisation de la volémie avec de NORADRENALINE à dose progressive de

0,05 à 0,5µg/kg/mn pour une PAM > 65mmHg, poursuite de remplissage vasculaire adapté à
l’état de précharge dépendance indiqué par le monitorage invasif, pour une diurèse >
0,5ml/kg/h sans relance de diurétique : c’est une chirurgie à ventre ouvert qui augmente les
pertes insensibles par évaporation, augmenter la perfusion de base à 10ml/kg/heure
- Réchauffement externe et interne avec une surveillance de la température centrale > 36°C : car
la chirurgie à ventre ouvert augmente les pertes thermiques par convection, et l’hypothermie
per-opératoire augmente les risques d’infection post opératoire
- Antibiothérapie pour couvrir une flore hospitalière de source digestive et les germes
anaérobies, faire une association synergique d’antibiotiques bactéricides, une bêtalactamine à
spectre large (UREIDOPENICILLINE avec inhibiteur de bêtalactamase ou CARBAPENEME
ou CEFEPIME) et un aminoside à spectre large (AMIKACINE ou ISEPAMICINE), en cas
d’utilisation du CEFEPIME, ajouter d’IMIDAZOLE après avoir éliminé les contre-
indications.
- Traitement chirurgical par résection de la zone ischémique en passant en zone saine viable
pour augmenter les chances de cicatrisation avec du tissu sain, mettre les 2 extrémités à la
peau par une double iléostomie car faire une anastomose termino-terminale en 1 temps est
risqué en milieu septique avec un risque de fistule post opératoire trop important.
- Faire une toilette péritonéale abondante au sérum salé chaud pour ne pas laisser le foyer intra
péritonéal résiduel après l’ensemencement et limiter la perte thermique.

Le geste chirurgical est celui que vous avez annoncé et en post opératoire, la situation hémodynamique
ne s’est pas altérée.

4 – Quelles mesures thérapeutiques (autre que la ventilation mécanique déjà en cours faut-il
prendre ? Justifiez vos réponses.

- Analgésie multimodale car il s’agit d’une laparotomie, chirurgie très algogène, association des
antalgiques de niveau 1 et 3 avec une anesthésie locorégionale

97
 - Antibiothérapie car c’est un état septique grave, le traitement doit durer 5 jours en absence
d’état de choc, avec une association d’antibiotiques synergiques et bactéricides, continuer
l’association per opératoire et l’adapter secondairement à l’antibiogramme
- Anti coagulation pour prévenir la phlébite en post opératoire d’une chirurgie abdominale et
utiliser une héparine à bas poids moléculaire en une injection unique quotidienne
- Nutrition artificielle car la stomie d’amont au niveau de la 2 ème anse grêle s’apparente à un
grêle court, arrêter l’alimentation entérale en site gastrique. En revanche, le segment de grêle
en aval est fonctionnel et > ou = à 1m. Il faut commencer une alimentation entérale par la
stomie d’aval avec des produits oligomériques pour faciliter l’absorption des nutriments en
l’absence de sécrétions bilio-pancréatiques qui sont dérivées plus haut.
- Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du traitement.

Cinq jours plus tard, les examens biologiques montrent Na 147mmol/l, K 3mmol/l, Cl 112mmol/l,
HCO3 22mmol/l, protéine 88g/l, urée 19mmol/l, créatinine 150µmol/l, pH 7,38, PaO2 105mmHg,
PaCO2 30mmHg.

5 – Comment les expliquer et comment les corriger ?

- Hypernatrémie et hyperprotidémie reflètent une déshydratation intracellulaire et globale

- pH normal bas avec baisse PaCO2 et HCO3 reflètent une acidose métabolique compensée par
une hyperventilation
- Trou anionique normal avec (NA + K) – (Cl + HCO3) reflète une acidose par perte de
bicarbonate
- Augmentation de l’urée et de la créatinine et un rapport urée / créatinine plasmatique > 100
reflète une insuffisance rénale fonctionnelle
- La patiente a une augmentation des pertes hydro sodées avec une perte d’eau > perte de sodée,
associée à une fuite de bicarbonate dont l’ensemble n’est pas compensée par les apports
- Il s’agit d’une conséquence des pertes non compensées par la stomie
- Le traitement consiste à augmenter les apports hydrosodés avec des apports hypotoniques
initialement pour corriger l’osmolalité et à compenser les sorties de la stomie

Douze jours après la chirurgie, la patiente est encore intubée et il réapparaît une fièvre.

6 – Quelles sources peuvent être mises en cause ?

- Une nouvelle pneumonie nosocomiale sous ventilation artificielle

- Une infection urinaire nosocomiale sur sonde
- Un abcès de la paroi post opératoire
- Un abcès intra abdominal post opératoire (sous phrénique, gouttières pariéto-coliques)
- Une infection de cathéter veineux ou artériel s’ils sont présents
- Une sinusite nosocomiale en rapport avec la sonde d’intubation trachéale
- Une phlébite post opératoire
- Une embolie pulmonaire post opératoire
- Une fièvre médicamenteuse

EXERCICE 33

1 – L’augmentation de la pression intrathoracique :

- diminue le retour veineux droit
- augmente le post charge du ventricule droit

2 – En cas de défaillance cardiaque gauche, la ventilation à pression positive :

- augmente le débit cardiaque
- diminue la post charge du ventricule gauche

98
- diminue les contraintes pariétales du ventricule gauche

3 – Concernant les méthodes de mesures du débit cardiaque :

- les nouvelles techniques de mesure par utilisation du contour de l’onde de pouls nécessitent une
calibration préalable
- la diurèse et la fonction rénale sont un moyen solide de savoir si le débit cardiaque est adapté
- la méthode de thermodilution peut sous estimer le débit cardiaque lors d’une hyperthermie
- la méthode de référence utilisée est l’échocardiographie

4 – A propos des déterminants de la pression artérielle :

- En aigu, le déterminant principal de la pression artérielle systolique est le volume d’éjection
systolique
- une élévation des résistances vasculaires systémiques (par vasoconstriction) entraîne une élévation de
la pression artérielle diastolique et de la pression artérielle moyenne
- une baisse de la compliance des gros vaisseaux (augmentation de la rigidité) a des effets opposés sur
la pression artérielle systolique (augmentée) et la pression artérielle diastolique (abaissée)

5 – Les conséquences pratiques :

- la pression pulsée, non régulée, permet d’évaluer l’état hémodynamique du patient

6 – Parmi les déterminants de la saturation veineuse en oxygène, on trouve :

- le débit cardiaque
- la saturation artérielle en oxygène
- la concentration sanguine en hémoglobine

7 - Une extraction tissulaire élevée peut être corrigée par :

- une hypothermie
- Une expansion volémique par colloïdes
- une expansion volémique par cristalloïdes
- une perfusion de NORADRENALINE

8 – Une élévation du lactate sanguin peut traduire :

- la mise sous ADRENALINE
- l’activation de la glycolyse

9 – Au cours d’un état septique grave

- l’administration d’un remplissage vasculaire augmente fortement le risque d’œdème pulmonaire
- les cristalloïdes sont recommandés en première intention
- Le risque d’insuffisance rénale est spécifique aux colloïdes

10 – Les scénarios cliniques les plus fréquents (plus de 20%) d’insuffisance cardiaque aigue aux
urgences sont :
- l’insuffisance cardiaque aigue liée à une décompensation d’une insuffisance cardiaque chronique
- l’insuffisance cardiaque aigue associée à une pression artérielle systolique élevée

11 – A propos des déterminants de la pression pulsée (PP) :

- les variations de PP sont statistiquement associées aux variations du volume d’éjection systolique
lors de l’expansion volémique
- les variations du volume d’éjection systolique jouent un rôle en aigu dans les variations de la
pression pulsée

12 – A propos de la réflexion de l’onde de pression artérielle :

- En cas d’atteinte de la compliance (élévation de rigidité artérielle) ou phénomène d’amplification a
tendance à s’atténuer

99
- chez le sujet jeune, la pression artérielle systolique mesurée dans l’artère radiale est supérieure à la
pression artérielle systolique mesurée dans l’aorte (pression artérielle centrale)
- En cas d’atteinte de la compliance (élévation de rigidité artérielle), la pression artérielle systolique
centrale augmente
- Chez le sujet jeune, l’onde de pression réfléchie revient en début de diastole au niveau central,
remontant ainsi la pression artérielle diastolique en début de diastole.

13 – Lors d’une insuffisance cardiaque aigüe liée à une décompensation d’une insuffisance cardiaque
chronique, l’élévation du poids du corps a débuté :
- 2 à 3 semaines avant l’admission

14 – L’efficacité des solutés de remplissage à expandre le volume plasmatique dépend :

- de la perméabilité endothéliale
- de la vitesse de perfusion
- de l’administration concomitante d’un vasopresseur
- de l’osmolarité in vitro des cristalloïdes

15 – l’ADRENALINE stimule les récepteurs suivants :

- bêta 2
- alpha 1
- bêta 1

16 – L’extraction tissulaire en oxygène est augmentée par :

- une hémodilution normovolémique
- une anémie

17 – L’efficacité des solutés de remplissage pour accroître le volume plasmatique dépend :

- du degré de substitution des hydroxyethylamidons
- De l’administration concomitante d’un vasopresseur
- de la taille de l’individu
- de la perméabilité endothéliale
- de l’osmolarité in vitro des cristalloïdes

18 – Afin d’améliorer le pronostic du choc cardiogénique compliquant l’infarctus du myocarde :

- le diagnostic précoce est essentiel
- la revascularisation précoce est essentielle

19 – La comparaison des patients admis en choc cardiogénique par rapport à l’insuffisante cardiaque
aigue sans choc cardiogénique montre :
- la pression artérielle systolique est plus basse dans le choc cardiogénique
- il y a plus d’insuffisance rénale dans les chocs cardiogénique
- la pression artérielle diastolique est plus basse dans le choc cardiogénique

20 – Concernant la physiopathologie du choc cardiogénique de l’infarctus du myocarde :

- le paramètre le mieux corrélé à la survie est le produit index cardiaque par pression artérielle
moyenne, cardiac power
- il peut apparaître alors que la FeVG n’est pas effondrée > 30%

EXERCICE 34

Une femme de 25 ans, primipare et seconde geste, se présente en travail à 40SA aux urgences
obstétricales. L’interne de gynécologie qui l’accueille apprend que, hormis sa première grossesse 5 ans
auparavant accouchée par césarienne pour souffrance fœtale aigue, la patiente n’a qu’une histoire
d’ankylose mandibulaire d’origine post-traumatique depuis 3 ans. Elle est transférée d’emblée en salle

100
d’accouchement. De garde en anesthésie, vous êtes appelé par la sage femme au chevet de la patiente
pour la soulager.

1 - Qu’allez-vous proposer à la patiente ? Justifiez votre réponse.

Privilégier une analgésie péridurale pour l’accouchement s’il n’y a pas de contre-indication car :
- la technique la plus efficace en analgésie obstétricale
- le terrain est à haut risque d’une césarienne vu l’antécédent de césarienne
- la conversion pour faire une anesthésie est plus aisée
Surtout en cas d’accouchement par césarienne, ca permet d’éviter une anesthésie générale qui risquera
de poser :
- problème d’estomac plein et le risque d’inhalation gastrique
- intubation à risque difficile voire impossible vu son problème d’ankylose mandibulaire

2 – Quelles précautions vont autoriser la procédure ?

Avant toute anesthésie médullaire, il faut s’enquérir de :

- l’accord de la patiente
- l’absence de trouble de l’hémostase par l’interrogatoire sur les antécédents hémorragique, sur
la prise de médicaments (anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire), et les dosages du taux de
prothrombine, du temps de céphaline activé et de la numération plaquettaire.
- L’absence d’allergie aux anesthésiques locaux
- L’absence d’infection systémique ou cutanée au point de ponction évolutive et non traitée

Finalement la patiente accouche par césarienne. En post partum, elle commence à saigner et l’on
évoque une hémorragie de la délivrance.

3 – Quels critères diagnostics allez-vous réunir pour affirmer le diagnostic ?

- Pertes sanguines en provenance du tractus génital égales ou supérieures à 500mL dans les 24 heures
après un accouchement que ce soit par voie basse ou par césarienne
- L’hémorragie du post partum est grave au delà de 1000ml

4 – Quels sont les critères cliniques et paracliniques d’évaluation du saignement, et quel en est le
traitement initial ?

Les critères cliniques et paracliniques sont :

- la pâleur cutanéo-muqueuse
- le trouble de la conscience
- le volume estimé de perte sanguine
- la fréquence cardiaque
- la pression artérielle
- la chute d’hémoglobine
- l’apparition de trouble de l’hémostase
Le traitement initial est multidisciplinaire symptomatique et étiologique :
- Appel de l’aide et concertation multidisciplinaire entre obstétricien et anesthésiste
- Mise en place d’une poche recueil et annotation du début de prise ne charge d’une hémorragie du
post partum
- Monitorage : électrocardioscope, pression artérielle, SpO2, diurèse, saignement vaginal
- Vérification de la fonctionnalité de voie veineuse périphérique et pose d’une autre voie veineuse de
gros calibre
- Optimisation de la volémie avec des cristalloïdes et colloïdes et une introduction rapide des
vasopresseurs pour limiter une hémodilution, objectif de la PAS à 90mmHg
- Vérification de la carte de groupe sanguin rhésus et de recherche d’agglutinine irrégulière

101
- Bilan biologique : hémocue, numération de la formule sanguine, numération des plaquettes, taux de
prothrombine, temps de céphaline activée, taux de fibrinogène
- Pose d’une indication de transfusion sanguine selon le taux d’hémoglobine
- Evaluation de l’hémodynamique et surveillance sur une feuille de l’hémorragie du post partum
- oxygénation au masque à haute concentration à haut débit FiO2 = 1 pour une SpO2 > ou = 95%
- Réchauffement externe de la patiente par une couverture chauffante
- OCYTOCINE intraveineux lente en bolus de 10UI (dose maximum 40UI)
- Antibioprophylaxie CEFAZOLINE 2g en intraveineux s’il n’y a pas d’allergie sinon
CLINDAMYCINE 600mg associée GENTAMYCINE 5mg/kg en intraveineuse
- ACIDE TRANEXAMIQUE 1g en 10minutes
- Sédation analgésie pour faciliter les manœuvres obstétricales
- Discussion avec l’obstétricien sur la recherche de l’origine du saignement : atonie utérine à traiter par
un massage utérin, saignement vaginal excessif à explorer sous valve, rétention placentaire à traiter par
une révision utérine sous antibioprophylaxie

Malgré les premières mesures, le saignement persiste, la pression artérielle baisse. Les examens
biologiques montrent des globules blancs 14500/mm3, hématies 2380000/mm3, hémoglobine 6,7g/dl,
plaquettes 124000/mm3, TP 56%, TCA 40/30secondes.

5 - Quelle est votre prise en charge ?

- C’est une urgence mettant en jeu le pronostic vital

- Poursuite de l’optimisation de la volémie
- Pose d’une indication en urgence vitale immédiate de transfusion sanguine suivie d’un appel au
centre de transfusion sanguine pour accélérer la procédure
- Information et demande de l’accord et la parturiente pour la transfusion sanguine
- Transfusion sanguine des culots globulaires pour un objectif de hémoglobine > 8g/dl,
- Pas de transfusion des plasmas frais congelés ni des plaquettes car les plaquettes sont encore >
50000/mm3, TP > 40%, TCA < 1,5
- Anesthésie adéquate pour les manœuvres obstétricales hémostatiques ou anesthésie générale si
instabilité hémodynamique
- Poursuite de l’OCYTOCINE intraveineux lente en bolus de 10UI (dose maximum 40UI)
- Si échec, SULPROSTONE 500µg sur 1 heure avec relais 500µg sur 5 heures si efficace
- Réévaluation hémodynamique après concertation avec l’équipe obstétrique sur le traitement
étiologique si échec de massage utérine ou si l’examen de la filière génitale sous valve avec suture des
lésions ou si la pose du ballon de BAKRI sont en échec au bout d’1heure.
- Si hémodynamique stable et si une équipe de radiologie interventionnelle est rapidement disponible,
il faut envoyer la patiente pour une embolisation artérielle utérine et/ou hypogastrique
- Si hémodynamique instable et /ou absence d’équipe de radiologie interventionnelle disponible, il faut
faire une chirurgie conservatrice soit une ligature artérielle soit une plicature utérine
- Si échec de la chirurgie conservatrice et l’embolisation artérielle et que les troubles de l’hémostase
sont corrigés, on peut faire rFVIIa à dose de 60 à 90µg/kg en intraveineux, avant de faire une
hystérectomie d’hémostase
- Prendre contact avec un service de réanimation en vue d’un transfert

Quatre jours après l’accouchement, la patiente va bien et s’apprête à sortir. Elle a reçu en post partum
2CGR. Ses explorations biologiques montrent les leucocytoses 8300/mm3, hématies 2700000/mm3,
hémoglobine 8,2g/dl, plaquettes 247000/mm3, TP 97%, TCA 31/30secondes.

6 – Quels conseils et ordonnances en rapport avec votre exercice doit elle recevoir avant son
retour à domicile ?

- La loi impose d’informer la patiente sur la nature et le nombre des produits dérivés du sang
qui lui ont été transfusés par la remise d’une lettre d’information

102
 - Les conséquences de la transfusion doivent être dépistées par des examens post
transfusionnels à réaliser dans les 3 mois après la transfusion sanguine
- Une ordonnance doit être remise pour réaliser les examens suivants : dosage des
transaminases, sérologie hépatite virale C, VIH, recherche d’agglutinines irrégulières
- Prescrire un traitement martial pour pallier à l’anémie associée à une vitaminothérapie B9
pour accélérer la régénération des hématies.

EXERCICE 35

Un homme de 30ans, motard casqué, est renversé en ville à 50km/h par une voiture qui lui a coupé la
route. A la prise en charge par le SMUR, le patient se plaint d’une douleur thoracique gauche et du
membre inférieur homolatéral. L’auscultation cardiaque est sensiblement normale, et l’auscultation
pulmonaire trouve une diminution du murmure vésiculaire à gauche. L’abdomen est souple. La cuisse
gauche est déformée. Un collier cervical est mise en place à titre systématique et le patient est
transféré en salle d’accueil des traumatisés à l’hôpital où vous êtes de garde. Juste après le passage du
brancard sur la table d’examen, le patient devient brutalement polypnéique et hypotendu, et il désature
à 85%.

1 – Quels sont les critères de gravités chez le patient ?

- Polytraumatisé car présence d’au moins 2 lésions (traumatisme thoracique, fracture probable
de la cuisse gauche) ayant un retentissement majeur sur la fonction respiratoire et/ou
circulatoire
- Mécanisme violente par la cinétique élevée de l’accident 50km/h
- Probable fracture de la diaphyse fémorale
- Présence d’une défaillance respiratoire : polypnée et désaturation
- Présence d’une défaillance circulatoire : hypotension artérielle

2 – Quelles sont vos hypothèses diagnostiques pour expliquer la détresse ?

- décompensation d’une lésion stable lors de la manipulation

- Hémothorax de grande abondance
- Tamponnade gazeuse par un pneumothorax suffocante
- Rupture d’aorte thoracique
- Hémopéritoine par rupture d’un viscère plein (foie, rate)
- Traumatisme médullaire cervical

3 – Quelles sont les mesures thérapeutiques urgentes à prendre immédiatement ?

- C’est une urgence thérapeutique mettant en jeu le pronostic vital

- Surveillance standard : électrocardioscope, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence
respiratoire, saturation artérielle pulsée en oxygène
- Sécurisation des voies aériennes
- Oxygénation à haut débit au masque faciale avec O2 pur pour une SpO2 > 95% avec intubation
orotrachéale en maintenant la rectitude de l’axe tête cou tronc ou à l’aide d’une fibroscopie vigile
- Mise en place d’une ventilation mécanique protectrice après avoir éliminé l’existence d’un
pneumothorax suffocant qu’il faut exsuffler et drainer avant
- Pose d’une 2ème voie veineuse de gros calibre 16gauge
- Bilan sanguin : groupage sanguin avec 2 déterminations en urgence, rhésus, recherche d’agglutinine
irrégulière, bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquette, fibrinogène), numération formule sanguine
- Vérification sous échographie de l’anatomie des vaisseaux fémoraux avant la pose des cathéters
- Pose de cathéter artériel pour un monitorage invasif et un désilet de remplissage fémorale droite

103
- Remplissage vasculaire par des cristalloïdes avec une introduction rapide de vasopresseur pour éviter
une hémodilution pour une pression artérielle systolique entre 80 à 90mmHg s’il n’y a pas de
traumatisme crânien, mais une pression artérielle moyenne > 80mmhg s’il y a un traumatisme crânien
- Correction d’une anémie et/ou un trouble de l’hémostase pour un seuil d’hémoglobine 7g/dl,
plaquette à 50000/mm3 et à 100000/mm3 si traumatisme crânien, un taux de fibrinogène entre 1,5 à
2g/l, taux de prothrombine > 40% et > 60% s’il y a un traumatisme crânien. Contrôler et corriger le
calcium ionisé
- Pose d’une sonde vésicale s’il n’y a pas de contre-indication (lésion urétrale, fracture pubienne),
sinon un cathétérisme vésical
- Lutte contre l’hypothermie avec un accélérateur réchauffeur de perfusion, couvertures ou matelas
chauffants
- Antibioprophylaxie : AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2g en intraveineux directe
- Quick test tetanos, si négatif SAT +/- VAT

4 – Quels sont les examens paracliniques à demander en urgence ?

- Bilan sanguin : groupage sanguin avec 2 déterminations en urgence, rhésus, recherche d’agglutinine
irrégulière, bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquette, fibrinogène), numération formule sanguine, gaz du
sang artériel et lactatémie, troponine
- Faire une radiographie du thorax de face, une radiographie du bassin de face, une radiographie
fémorale gauche et une échographie abdominale et thoracique.
- Si stabilité hémodynamique, faire un scanner du corps entier, sinon, recherche des causes
d’instabilité hémodynamique et les corriger immédiatement (chirurgie d’hémostase, embolisation
artérielle, drainage pleural, drainage péricardique)

Finalement l’état se stabilise. Les lésions sont un épanchement liquidien pulmonaire gauche sous
tension, une contusion pulmonaire gauche, des fractures multiples des côtes gauches, une fracture du
tiers moyen de la diaphyse fémorale gauche.

5 - Quelles autres mesures faut-il mettre en route ?

- Analgésie multimodale adéquate avec une analgésie locorégionale si fracture fémorale gauche par un
bloc ilio-fascial à la NAROPEINE 7,5mg/ml 20ml
- Immobilisation si fracture fémorale gauche avant l’ostéosynthèse fémorale par un clou centro-
médullaire
- Drainage pleural droit avec maintien d’une oxygénation adaptée pour un SpO2 > ou = 95%
- Prévention des complications de décubitus par héparine de bas poids moléculaire à dose d’anti
coagulation préventive si la fonction rénale préservée sinon héparine non fractionné
- Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité du traitement.

Deux jours plus tard, le patient se plaint d’une nouvelle dyspnée.

6 – Quels sont vos hypothèses diagnostiques ?

- Embolie pulmonaire fibrino-cruorique

- Embolie graisseuse
- Pneumonie nosocomiale surinfectant la contusion pulmonaire
- Infarctus du myocarde

EXERCICE 36

Mr H, patient de 25ans vous consulte pour dyspnée d’apparition brutale et d’aggravation rapide depuis
24 heures. Ce patient est tabagique, actuellement à 5PA environ, n’a aucun autre antécédent. Il vous
décrit une douleur thoracique gauche brutale, en coup de poignard, alors qu’il faisait sa séance

104
hebdomadaire de musculation. Cette douleur s’est presque amendée depuis, mais elle a été
précocement suivie d’une dyspnée d’effort et de repos. Vous notez l’absence de bronchorrhée mais
une toux sèche au décours. Il vous précise qu’il n’a pas de fièvre (température non prise par le patient)
et il n’a pas particulièrement de sueurs nocturnes.

1 – Quels diagnostics évoquez-vous (sans justifier) ?

- Pneumothorax de la grande cavité gauche

- Pneumonie communautaire gauche
- Pleurésie exsudative gauche
- Embolie pulmonaire
- Péricardite
- Douleur intercostale radiculaire gauche

L’examen physique retrouve un hémi-thorax gauche dont l’ampliation est diminuée, le murmure
vésiculaire étant absent de ce côté. La fréquence respiratoire est à 28cycles / minute, la saturation à
90% en air ambiant, la fréquence cardiaque à 131/mn et la pression artérielle à 90/54mmHg. Vous ne
trouvez pas de signe périphérique de gravité, mais l’examen cardio-vasculaire met en évidence la
présence d’une turgescence jugulaire et une hépatalgie.

2 – Quel est le diagnostic le plus probable dans ce contexte ? Quelle est votre attitude
thérapeutique ?

- C’est un pneumothorax complet de la grande cavité compressif car présence des signes
d’insuffisance cardiaque droit
- Il s’agit d’une urgence thérapeutique nécessitant une exsufflation à l’aiguille au niveau de la
2ème espace intercostal gauche au niveau de la ligne médio-claviculaire pour décomprimer
- Oxygénothérapie à haut débit au masque facial avec FiO2 100% pour une SpO2 > ou = 95%
- Pose d’une voie veineuse de gros calibre puis une expansion volémique par cristalloïde
- Transfert en soins intensifs
- Drainage pleural gauche
- Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et l’efficacité du traitement
- Lui conseiller d’arrêter le tabac.

Au décours de la prise en charge spécifique initiale, le patient s’aggrave, avec apparition d’une toux
importante, d’une augmentation de sa dyspnée et d’une altération de son hématose. Le cliché
thoracique objective un poumon à la paroi, mais on retrouve une opacité alvéolaire de l’ensemble du
poumon gauche.

3 - Quel diagnostic évoquez-vous ?

Œdème à vacuo du poumon gauche

Un an et demi plus tard, le patient revient pour ce qu’il pense être un pneumothorax droit. Vous
confirmez son diagnostic.

4 – Quelle est votre attitude thérapeutique ?

- C’est une urgence thérapeutique avec un risque de pneumothorax bilatéral

- Recherche d’autres signes de gravité que la notion de pneumothorax controlatéral
- Mise en condition avec une voie veineuse périphérique de bon calibre
- Oxygénothérapie à haut débit à FiO2 100% pour une SpO2 > ou = 95%
- Transfert en réanimation et surveillance en continue par cardioscope
- Drainage de la grande cavité pleurale droite
- Contacter un chirurgien thoracique car c’est une indication à une symphyse pleurale

105
 - Contacter l’anesthésiste pour réaliser une consultation préopératoire et le bilan préopératoire
- Réalisation d’une symphyse pleurale droite au bloc opératoire

Au décours de ce second traitement, il apparaît une fièvre à 39°C. L’examen clinique ne trouve rien de
nouveau, mais un prélèvement de liquide pleural met en évidence la présence de Cocci GRAM positif
en amas.

5 – Quel diagnostic suspectez-vous ? Quelle est votre prise en charge ?

- Pleurésie purulente nosocomiale post opératoire de la grande cavité droite à staphylocoque

- C’est une urgence thérapeutique
- Il faut réaliser 2 hémocultures aérobie et anaérobie
- Poursuite du drainage de la grande cavité pleurale droite
- Mise en route d’une association d’antibiotique bactéricide synergique dirigée contre le
staphylocoque hospitalier : VANCOMYCINE + GENTAMYCINE puis adapter
secondairement aux résultats microbiologiques définitifs pour une durée environ 3 semaines
- Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité du traitement en
particulier la fonction rénale

Après culture, les microbiologistes vous indiquent qu’il ne s’agit pas du GISA actuellement présent
dans l’hôpital mais qu’il est méti-S

6 – Que signifient ces 2 abréviations ?

- GISA : staphylococcus aureus intermédiaire aux glycopeptides

- Meti-S : staphylococcus sensible à la méticilline

7 - Modifiez-vous votre attitude thérapeutique ?

- Oui car le caractère sensible à la méticilline permet un traitement par PENICILLINE M

(CLOXACILLINE) à la place de VANCOMYCINE

EXERCICE 37

M D, âgé de 61ans, vous est adressé en consultation d’anesthésie en prévision d’une chirurgie d’un
anévrisme de l’aorte abdominale, découvert fortuitement sur un scanner systématique de surveillance.
L’intervention est prévue 15 jours plus tard. L’interrogatoire révèle un antécédent de colectomie
gauche pour un adénocarcinome 14ans plus tôt, une artérite des membres inférieurs peu sévère depuis
3 ans.

1 – Quels examens complémentaires allez-vous demander ? Justifiez votre prescription.

- Echocardiographie de stress avec la DOBUTAMINE qui recherche une coronaropathie latente

chez un patient artéritique avec un risque d’événement cardiaque péri-opératoire. Notion de
facteurs de risque car âge > 50ans, tabagisme, artéritique. L’examen à compléter par une
coronarographie si l’examen est positif
- Echodoppler des carotides car présence d’un risque d’hypotension per-opératoire et par
conséquent une ischémie cérébrale
- Groupe sanguin avec double déterminations et rhésus et recherche d’une agglutinine
irrégulière
- Numération formule sanguine et plaquette, bilan d’hémostase (TP, TCA, fibrinogène) car
risque hémorragique élevé per et post opératoire
- Ionogramme sanguin et fonction rénale (urée et créatinine) car risque d’altération de la
fonction rénale per et post opératoire

106
 - Glycémie pour un dépistage d’une intolérance glucidique voire un diabète
- Electro-cardiogramme de repos car patient > 60ans,
- Radiographie du thorax, gaz du sang artériel, explorations fonctionnelles respiratoires car
risque de complication respiratoire post opératoire

Les explorations n’ont rien décelé de plus. Le jour de l’intervention, le chirurgien réalise le pontage
aorto-bi-iliaque qu’il avait prévu. La procédure est réalisée sous anesthésie générale sans problème
hémodynamique. Une antibioprophylaxie par une céphalosporine de 2 ème génération est administrée à
l’induction anesthésique. Le clampage aortique dure environ 1h40, le patient reçoit 2CGR, et il peut
être extubé sur table en fin d’intervention.

2 – Rédigez la prescription médicale post opératoires des 24 premières heures.

- Surveillance en unité de soins continus ou en salle de réveil post interventionnelle de longue

durée
- Oxygénothérapie à FiO2 100% pour une SpO2 > ou = 95%
- Perfusion SSI 0,9% 2 litres
- ENOXAPARINE 0,4ml en sous cutanée par jour à débuter à H+6 post opératoire avec des bas
de contention
- Prévention de l’ulcère de stress par ESOMEPRAZOLE 40mg en intraveineux par jour
- Analgésie multimodale avec PARACETAMOL 1g, TRAMADOL 50mg, NEFOPAM 20mg
toutes les 6 heures en intraveineux avec MORPHINE en PCA adaptée à l’EVA < 3/10
- Surveillance clinique horaire : fréquence cardiaque, pression artérielle, SpO2, état de
conscience, diurèse, des pouls des membres inférieurs et la chaleur des pieds, du saignement
du drain de redon s’il y en a
- Surveillance paraclinique en sortie du bloc et le lendemain matin : gaz du sang artériel,
lactatémie, ionogrammes sanguines, urée, créatinine, troponine, NFS, TP, TCA, fibrinogène,
ECG, radiographie du thorax

Le lendemain, l’infirmière vous appelle pour vous signaler une différence de température entre les 2
pieds, le droit étant plus froid que le gauche.

3 – Que faites-vous ? Détaillez les étapes de votre prise en charge.

- En post opératoire d’une chirurgie de l’aorte, il faut suspecter une ischémie du membre
inférieur droit
- Il faut rechercher des éléments cliniques en faveur du diagnostic : absence des pouls distaux,
poplité, fémoral, douleur de l’ischémie, œdème ischémique du mollet
- Il faut prévenir le chirurgien pour avoir son avis
- Il faut confirmer l’ischémie par une échographie doppler des membres inférieurs
- Localiser le niveau par une angiographie avec les précautions d’usage pour l’insuffisance
rénale liée aux produits de contraste
- Il s’agit probablement d’un embol à partir de l’anévrisme dont le traitement consiste par une
embolectomie par sonde de FOGARTY au bloc opératoire associée à une heparinothérapie à
dose curative

Ce même soir là, le patient reprend son transit sous la forme d’un liquide avec des traces de sang.

4 – Quels diagnostics évoquez-vous ? Comment l’étayer ?

En post opératoire d’une chirurgie de l’aorte, il peut s’agir d’une ischémie colique. Le diagnostic sera
confirmé par la colonoscopie qui trouvera une ischémie des muqueuses de gravité variable.

Votre diagnostic est confirmé et le patient retourne au bloc.

107
5 – Quel est le geste réalisé par le chirurgien cette fois ?

- Le traitement est une colectomie segmentaire ou totale selon l’étendue de la nécrose colique,
intervention de HARTMANN
- L’extrémité proximale du tube digestif est mis à la peau en stomie et le moignon rectal est fermé et
enfoui dans le petit bassin.

6 – Allez-vous prescrire une antibiothérapie et laquelle ? Justifier votre réponse.

- Il s’agit d’une chirurgie en urgence sur un colon non préparé d’où l’indication d’une
antibiothérapie est formelle.
- Il faut couvrir la flore colique communautaire car le délai par rapport à la chirurgie vasculaire
n’impose pas encore de couvrir le staphylocoque doré résistant à la méticilline
- Il faut une bithérapie intraveineuse associant une pénicilline associée à un inhibiteur de bêta
lactamase et un aminoside en dehors de contre indication ni d’allergie à ces traitements

EXERCICE 38

Une femme de 66ans se trouvait être passagère arrière non ceinturée d’une voiture qui a subi un
accident de la voie publique. Les secours rapportent que le véhicule a quitté la route tout seul. Après
avoir fait plusieurs tonneaux, il était totalement déformé et méconnaissable. Les deux passagers avant
sont décédés. La patiente a été retrouvée à distance du véhicule, manifestement éjectée. Elle n’avait
aucun souvenir de l’accident, mais ne présentait à l’évidence aucun déficit neurologique. Les
constantes vitales étaient initialement rassurantes mais elle présentait un fracas de la jambe droite et au
moins une luxation du coude droit. Il a donc été décidé de l’intuber et de la ventiler pour assurer une
analgésie de bonne qualité.

1 – Quels éléments de cette histoire témoignent de la gravité potentielle des lésions de la

patiente ? Justifiez votre réponse.

La cinétique élevée de l’accident témoignée par les 2 décès dans l’accident, le véhicule détruit et
l’éjection du passager arrière.

2 – Quelle devra être la prise en charge hospitalière ?

- C’est une urgence mettant en jeu le pronostic vital

- Transfert dans une unité de réanimation ou un centre de référence des polytraumatisés pour une prise
en charge par une équipe d’accueil prévenue de l’arrivée de la patiente
- Le trauma leader aura prévenue avant l’arrivée de la patiente l’anesthésiste, le chirurgien, le centre de
transfusion sanguine, le radiologue
- Surveillance standard : électrocardioscope, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence
respiratoire, saturation artérielle pulsée en oxygène
- Maintien de la rectitude de l’axe tête cou tronc lors du transfert du brancard au lit
- Maintien de la ventilation mécanique et oxygénation pour une SpO2 > ou = 95%
- Pose de 2 voies veineuses périphériques de gros calibre
- Vérification sous échographie de l’anatomie des vaisseaux fémoraux avant la pose des cathéters
- Pose de cathéter artériel pour un monitorage invasif et un désilet de remplissage fémorale gauche
- Remplissage vasculaire par des cristalloïdes avec une introduction rapide de vasopresseur pour éviter
une hémodilution pour une pression artérielle systolique entre 80 à 90mmHg s’il n’y a pas de
traumatisme crânien, mais une pression artérielle moyenne > 80mmhg s’il y a un traumatisme crânien
- Lutte contre l’hypothermie avec un accélérateur réchauffeur de perfusion, couvertures ou matelas
chauffants
- L’examen doit rechercher de toutes les lésions hémorragiques soit extériorisées et donc
potentiellement traitable immédiatement (épistaxis, plaie du scalp, fracture ouverte, plaies

108
postérieures), soit internes (hémothorax, hémopéritoine, hémorragie retro péritonéale et pelvienne), les
lésions organiques ou osseuses passées inaperçues
- Recherche d’une instabilité pelvienne en appliquant une pression verticale et horizontale sur les
crêtes iliaques avec la recherche d’une disjonction pubienne à la palpation
- Faire une échographie abdominale et thoracique à la recherche d’un hémothorax, d’un
pneumothorax, d’un épanchement péricardique,
- Si stabilité hémodynamique, faire un scanner du corps entier, sinon, recherche des causses
d’instabilité hémodynamique et les corriger immédiatement (chirurgie d’hémostase, embolisation
artérielle, drainage pleural, drainage péricardique)
- Examen exhaustif de la tête aux pieds
- Faire une radiographie du thorax, une radiographie du bassin, une radiographie du rachis dorso-
lombaire de face et de profil, radiographie de la jambe droite prenant la cheville et le genou, de face et
de profil avec un cliché controlatéral comparatif, radiographie du coude droit de face et de profil avec
un cliché controlatéral comparatif
- Analgésie sédation pour permettre une adéquation de la ventilation mécanique et le confort de la
patiente durant les manœuvres et examens
- Bilan sanguin : groupage sanguin avec 2 déterminations en urgence, rhésus, recherche d’agglutinine
irrégulière, bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquette, fibrinogène), numération formule sanguine, gaz du
sang artériel, lactate, ionogramme sanguin, urée et créatinine, bilan hépatique, troponine, enzymes
musculaires (CPK, LDH), enzymes pancréatiques (amylase et lipase)
- Antibioprophylaxie : AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2g en intraveineux directe
- Pose d’une sonde vésicale s’il n’y a pas de contre-indication (lésion urétrale, fracture pubienne),
sinon un cathétérisme vésical
- Immobilisation de la jambe droite et du coude droit
- Discussion inter collégiale si persistance d’instabilité hémodynamique pour la prise en charge
étiologique de l’étiologie

Le bilan lésionnel trouve une contusion pulmonaire des 2 bases, une contusion du segment IV du foie
avec un petit hémopéritoine, un aspect hétérogène du pancréas, des fractures fermées comminutives du
tibia et du péroné droits, et une luxation du coude droit.

3 – A votre avis, comment faudrait-il organiser les soins ? Justifiez votre réponse.

- Les contusions pulmonaires sont des lésions à surveiller : traitement symptomatique selon le
degré d’hypoxémie (oxygénothérapie nasale ou invasive)
- La contusion hépatique est une lésion à surveiller avec présence de risque d’une récidive
hémorragique massive qui indiquerait l’hépatectomie d’hémostase
- La luxation du coude est une lésion à risque neurologique à court terme et fonctionnel à long
terme, nécessitant une réduction en urgence en premier lieu
- Les fractures de la jambe sont des lésions à risque d’embolie graisseuse à court terme et
fonctionnel à long terme, nécessitant une réduction et ostéosynthèse en urgence en second lieu
- La patiente est déjà intubée et ventilée, en cas d’hypotension brutale per opératoire, il faudra
éliminer un saignement intra-abdominal et éventuellement convertir en laparotomie
d’hémostase

La famille a pu être contactée et elle vous rapporte par téléphone que la patiente est diabétique, traitée
par GLUCOPHAGE. Elle en profite pour vous demander des informations sur son état de santé.

4 – Quelles réponses allez-vous leur apporter ?

- Le médecin n’est redevable d’information qu’à son patient (secret médical)

- Toutefois dans le cas d’un patient comateux ou sous anesthésie en réanimation, une entorse à
cette règle est acceptée mais il faut s’enquérir de l’identité de l’interlocuteur, il faut rester
prudent sur la précision et la gravité des informations données

109
Deux jours plus tard, la jambe n’est pas encore synthésée. L’état respiratoire s’aggrave brutalement
avec l’apparition d’images radiographiques floconneuses bilatérales. Les examens cliniques,
radiologique et biologique sont en faveur d’une embolie graisseuse.

5 – Décrivez ces signes

Contexte :
- traumatisme d’un os long
- présence d’un intervalle libre entre le traumatisme et les manifestations
Signes cliniques :
- détresse respiratoire
- purpura pétéchial cutané fugace sur le torse, le cou et les aisselles
- purpura pétéchial fugace des muqueuses (conjonctives et bouche)
- signes neurologiques seront ici masquées par la sédation
Signes radiographiques :
- opacités radiographiques micronodulaires peu confluentes débutant à la périphérie (tempête de
neige d’ALFRED)
- lésions du fond d’œil de type hémorragie rétinienne, tâches blanches cotonneuses, œdème
maculaire)
Signe biologique : thrombopénie

6 – Quels autres diagnostics pourriez-vous évoquer ? Comment les infirmer ?

- Pneumonie nosocomiale sous ventilation mécanique : il faut faire des prélèvements broncho-
pulmonaires distaux protégés
- Une embolie pulmonaire fibrino-cruorique : il faut faire un angioscanner pulmonaire spiralée,
en prenant soin d’arrêter le BIGUANIDE et de bien réhydrater la patiente, à condition qu’il
n’y a pas de contre-indication aux produits de contraste iodés (allergie, insuffisance rénale
chronique sévère)

Au terme de 10 jours, tout va mieux, mais au réveil, la patiente est très agitée.

7 - Comment pourriez-vous expliquer cet état ?

- L’embolie graisseuse peut être responsable de lésions neurologiques

- Un traumatisme crânien passé inaperçu sur les premiers examens trop précoces
- Un accident vasculaire cérébral per-réanimatrice
- Un syndrome de sevrage aux drogues de sédation
- Une hypoglycémie
- Une apparition d’une infection

EXERCICE 39

Mr S, âgé de 73ans, est adressé aux urgences par son médecin traitant pour des douleurs de la fosse
iliaque gauche lui faisant suspecter une sigmoïdite perforée. L’interrogatoire trouve les antécédents
suivants une cardiopathie hypertensive et ischémique avec des épisodes d’œdème aigu du poumon,
traitée par TRIATEC et RISORDAN, une insuffisance rénale chronique avec une créatinine habituelle
à 230µmol/l, une valve aortique mécanique anti coagulée par PREVISCAN, un artériopathie des
membres inférieurs, un tabagisme à 56PA non sevré, une prise d’AUGMENTIN depuis 7 jours pour
une bronchite. L’examen aux urgences confirme la douleur abdominale, mais ne trouve pas de défense
franche. La pression artérielle est à 85/45mmHg, la fréquence cardiaque régulière à 120/mn et les
genoux sont marbrés. L’ASP ne montre pas de pneumopéritoine et l’échographie abdominale ne
trouve pas d’épanchement abdominal mais une masse échogène latéro-rénale gauche. Dans
l’intervalle, les examens biologiques sont récupérés pH 7,29, PaO2 69mmHg, PaCO2 30mmHg, Na

110
137mmol/l, K 4,9mmol/l, HCO3 18mmol/l, protides 74g/l, urée 25mmol/l, créatinine 764µmol/l,
leucocytes 19900/mm3, hématies 2430000/mm3, hémoglobine 8g/dl, hématocrite 24,2%, plaquettes
290000/mm3, TP 3%, INR 13,06, TCA > 120/30sec.

1 – Quel est le diagnostic le plus probable ? Comment pouvez-vous progresser dans la démarche
diagnostique ? Justifiez vos réponses.

- Il s’agit probablement d’un hématome rétro péritonéal par surdosage en anticoagulant

- Le dosage des facteurs de coagulation montrera une chute des facteurs vitamines K
dépendants II, VII, IX, X et un facteur V normal
- L’examen morphologique de référence est le scanner abdominal avec injection car il va
déterminer la densité de la lésion (densité de sang), les rapports anatomiques de l’hématome
avec les structures avoisinantes, chercher la persistance d’un saignement actif (extravasation
des produits de contraste), il peut s’agir d’un saignement rénal (sur cancer ou spontanément)
ou du muscle psoas iliaque
- Compte tenu de l’insuffisance rénale, le scanner doit être précédé d’une réhydratation
abondante par SSI, d’une administration de N-ACETYLCYSTEINE, il faut recourir à une
épuration extra-rénale de principe après l’examen, il ne faut pas administrer de diurétique car
il augmente la diurèse mais induit une hypovolémie qui renforce la toxicité du produit de
contraste
- Si elle est disponible, la résonnance magnétique est une alternative au scanner car l’injection
de GADOLINIUM n’est pas nephrotoxique.

2 – Quelles sont les mesures à prendre immédiatement ? Justifiez votre réponse.

- Le patient est en état de choc hémorragique devant l’hypotension artérielle, la tachycardie, des
signes d’hypo perfusion périphériques à type de marbrure
- C’est une urgence vitale, nécessitant un transfert en réanimation d’urgence pour bénéficier
d’une surveillance continue par cardioscope
- Pose de 2 voies veineuses de gros calibre
- Expansion volémique par des cristalloïdes avec une introduction précoce des vasoamines pour
un objectif de PAS > 80mmHg si hémorragie active et une baisse de lactatémie < 4mmol/l,
une diurèse > 0,5ml/kg/heure sans diurétique
- Une oxygénation à haut débit au masque à haute concentration pour une SpO2 > 95% pour
améliorer le transport en oxygène car c’est un patient choqué et coronarien.
- Il faut le réchauffer pour une température centrale > 36°C car l’hypothermie favorise encore
plus les troubles de la coagulation.
- Prévoir une transfusion sanguine de CGR pour un taux d’hémoglobine à 10g/dl car c’est un
patient coronarien anémique
- Surveillance clinique et paracliniques de l’efficacité et de la tolérance du traitement

3 – Quels sont les éléments de la prise en charge hématologique ? Justifiez votre réponse.

- Arrêter l’anti vitamines K

- Prélever un groupage sanguin rhésus et recherche d’agglutinine irrégulière
- Prévoir une transfusion sanguine de 2CGR pour augmenter de 2 points le taux d’hémoglobine
pour un objectif à 10g/dl
- Antagonisation de AVK par le concentré de complexe prothrombinique car il souffre d’un
surdosage en AVK et le CCP apporte les facteurs déficients : II, VII, IX, X.
- A défaut, les PFC amènent tous les facteurs de coagulations, mais ils sont moins concentrés et
ils comportent un risque viral accru
- Le mettre au repos au lit strict, et proscrire le rasage, le brossage des dents, les injections
intramusculaires
- Surveillance clinique et paracliniques de la tolérance et l’efficacité du traitement.

111
4 – Quels sont les éléments de la prise en charge hydro-électrolytique ? Justifiez votre réponse.

- Le patient est en insuffisance rénale aigue sur une insuffisance rénale chronique d’allure
organique avec l’augmentation de l’urée et de la créatinine avec un rapport urée / créatinine
plasmatique < 100
- Il faut faire une expansion volémique pour restaurer la pression de perfusion rénale
- Il est en hyperkaliémie moyenne, d’où il ne faut pas apporter de potassium dans les
perfusions, donner une résine échangeuse d’ions par voie entérale (KAYEXALATE)
- Apport de GLUCOSE 30% 100ml avec INSULINE 10UI associé au SALBUTAMOL à la
seringue électrique
- S’il est anurique ou que les mesures ci-dessus ne suffisent pas à contrôler l’ionogramme, il
faudra faire une épuration extra-rénale

5 – Quels sont les éléments de la prise en charge cardiologique ? Justifiez votre réponse.

Il est porteur d’une valve cardiaque mécanique, d’où une indication formelle pour une anti coagulation
efficace :
- il faut arrêter les antis vitamines K
- il fait administrer de l’héparine non fractionnée en continue à la seringue électrique pour un
objectif du temps de céphaline activée de 2 à 3 fois le temps du témoin
- il faut vérifier le fonctionnement de la valve par une échographie cardiaque

6 – Classer les 5 points précédents dans l’ordre décroissant de leur priorité thérapeutique

- Trouver la cause du saignement pour déclencher éventuellement un traitement adapté

- Traitement de l’hypotension artérielle et transférer en réanimation
- Transfuser pour compenser l’anémie et arrêter le saignement
- Corriger les troubles hydro-électrolytiques en dehors d’une hyperkaliémie menaçante
- Prévenir la thrombose de la valve cardiaque mécanique

Au 3ème jour, le patient devint tachypnéique, somnolent, et sa saturation mesurée au doigt descend à
88% malgré une oxygénothérapie à 4l/mn. Le gaz du sang artériel prélevé en urgence montre pH 7,32,
PaCO2 50mmHg, PaO2 52mmHg, HCO3 24,2mmol/l, SaO2 89,7%.

7 – Interprétez ce tableau clinico-biologique et proposez une prise en charge.

Il s’agit d’une insuffisance respiratoire aigue avec :
- une hypoxémie non corrigée par l’oxygénothérapie
- une hypoventilation alvéolaire (hypercapnie)
- une acidose respiratoire non compensée
- un retentissement neurologique (trouble de la conscience)
Il faut mettre en place une assistance ventilatoire invasive avec une intubation orotrachéale car la
ventilation non invasive au masque est contre-indiquée par le trouble de la conscience

L’évolution montre que M. S fait une pneumonie d’inhalation. Le lendemain, il vomit avec la présence
de sang digéré mêlé au liquide gastrique. L’endoscopie digestive trouve un ulcère creusant du fundus,
avec une hémorragie encore active en fin de procédure malgré la sclérothérapie de l’ulcère.

8 – Quelles modifications allez-vous apporter à son traitement ?

- Il s’agit d’un ulcère de stress

- Il est le plus souvent satellite d’une infection (ici une pneumonie)
- Son traitement est basé sur les inhibiteurs de la pompe à proton initialement à forte dose en
seringue électrique
- Malgré le saignement, l’héparine ne peut pas être arrêtée, l’objectif de TCA est baissée tant
que le saignement est actif entre 1,5 à 2 fois le temps du témoin.

112
EXERCICE 40

1 – Les paramètres qui modulent l’efficacité du facteur VII activé sont :

- le pH du patient
- la respect des objectifs de transfusion par le réanimateur
- la température du patient
- la réalisation de l’hémostase chirurgicale et/ou radio-interventionnelle

2 – Concernant l’hémostase biologique et la transfusion des patients au cours du choc hémorragique

d’origine traumatique :
- Un taux d’hémoglobine < 7g/dl peut aggraver, indépendamment des autres éléments figurés du sang,
la fonction de coagulation
- le rapport recommandé de transfusion de CGR/PFC tends à se rapprocher de 1
- une fibrinolyse systémique peut être observée lors de la constitution d’hématomes retro péritonéaux
importants

3 – Le pronostic d’un traumatisme crânien sévère est déterminé par :

- les épisodes d’hypotension artérielle pré-hospitalière
- le score sur l’échelle de coma de GLASGOW
- la présence d’une mydriase aréactive
- la prise en charge dans un centre spécialisé

4 – Au cours du traitement du choc hémorragique, les cristalloïdes :

- diminuent l’efficacité de l’hémostase spontanée du patient
- assure une meilleure expansion volémique s’ils sont hypertoniques

5 – En cas de traumatismes graves du bassin avec choc hémorragique :

- l’artério-embolisation hypogastrique est le traitement de choix
- s’il existe un épanchement péritonéal abondant, on doit réaliser une laparotomie première
- au bloc en cas de laparotomie, on peut proposer un packing pelvien
- la stabilisation orthopédique par clamp pelvien constitue un traitement complémentaire

6 – Après le traumatisme initial, les évènements aggravant secondaires reconnus sont :

- la détresse respiratoire et l’hypoxie
- l’hypotension et l’instabilité hémodynamique prolongées
- la transfusion massive
- le retard de prise en charge des lésions

7 – La phase d’accueil du traumatisé crânien est importante pour :

- poser un cathéter artériel permettant de surveiller la pression artérielle en continue
- le contrôle de la ventilation et de l’hémodynamique périphérique du patient
- vérifier l’absence d’une anémie grave
- contrôler l’hémostase

8 – Au cours du choc hémorragique traumatique, la pression artérielle :

- doit toujours être mesurée de façon invasive

9 – La contusion myocardique :
- procède d’un mécanisme de décélération ou de compression directe

10 – Concernant la détresse circulatoire de l’enfant polytraumatisé :

- chez le nourrisson, un hématome extradural peut être responsable d’un état de choc hémorragique
- chez l’enfant la pression artérielle chute au-delà d’une spoliation sanguine de 30 à 40%

113
- en absence de traitement, la survenue d’une hypotension artérielle chez un enfant atteint de
traumatisme crânien grave multiplie par 3 à 4 le risque de décès et de séquelles chez les survivants
- chez l’enfant de plus de 1 an, l’objectif doit être de maintenir la pression artérielle systolique > 70 +
(2 x âge en année)
- elle peut être aggravée par la diurèse osmotique secondaire à l’administration de MANNITOL

11 – Les traitements chroniques de l’hypertension intracrânienne :

- le renforcement de la sédation
- l’hypothermie
- la craniectomie de décompression

12 – Un syndrome inflammatoire majeur peut s’installer dans les 24 heures chez un polytraumatisé
secondairement
- aux lésions d’ischémie de reperfusion
- aux délabrements tissulaires et fractures
- à l’hypoxie
- la persistance d’anomalies de perfusion tissulaire

13 – Concernant le traitement de l’hypertension intracrânienne de l’enfant :

- doit débuter dès que la PIC dépasse 15mmHg chez le moins de 2 ans
- une hyperventilation visant une PaCO2 entre 30 à 35mmHg ne doit être instaurée qu’en cas
d’hypertension intracrânienne réfractaire à la sédation analgésie, curarisation, drainage LCR,
osmothérapie

14 – La contusion pulmonaire :
- peut se majorer après un intervalle libre de plusieurs heures
- la présence d’une pneumatocèle témoigne de la violence du traumatisme
- une volume de contusion > 20% du volume pulmonaire prédit la survenue d’un syndrome de détresse
respiratoire aigue

15 – Dans les traumatismes fermés de l’abdomen, concernant les traumatismes hépatiques, vous
diriez :
- il faut rechercher la présence d’une flaque au scanner injecté
- une fracture intéressant 50% d’un lobe est une indication d’artériographie
- l’hémostase chirurgicale consiste essentiellement en un packing
- l’embolisation est le traitement de choix en cas de lésions sévères

16 – Concernant les traumatismes ouverts de l’abdomen :

- ils représentent 20% des traumatismes abdominaux en europe
- le scanner à un rôle important dans le diagnostic
- il y a un intérêt à l’opacification digestive en cas de plaie postérieure

17 – Parmi les propositions suivantes concernant le choc hémorragique chez le traumatisé :

- le choc hémorragique explique environ 50% des décès précoces
- la baisse du taux de fibrinogène initiale est essentiellement expliquée par la dilution secondaire au
remplissage vasculaire
- le risque de décès est accru en présence de l’association d’une coagulopathie, d’une hypothermie et
d’une acidose
- une perfusion de NORADRENALINE est débutée si la pression artérielle moyenne après le
remplissage initial reste inférieure à 65mmHg
- une réanimation agressive peut augmenter le saignement avant la réalisation de l’hémostase

18 – Le packing abdominal thérapeutique :

- doit être couvert par une antibioprophylaxie
- permet de réaliser l’hémostase par pression

114
19 – Les fractures de côtes :
- l’analgésie par bloc paravertébrale est efficace
- le volet antérieur constitue la forme la plus grave de volet thoracique

20 – La ventilation mécanique d’un enfant polytraumatisé :

- vise à maintenir la SpO2 > 90% et / ou PaO2 > 60 à 65mmHg
- impose une surveillance continue de SpO2 et de l’EtCO2 ou des gaz du sang itératifs
- est réalisée après une intubation en séquence rapide

21 – Il faut suivre la concentration plasmatique de myoglobine plutôt que les CPK dans le traitement
d’une rhabdomyolyse
- la demi-vie est plus courte ce qui permet de mieux suivre l’évolution des ischémies musculaires
- la myoglobine est plus proche de la physiopathologie de l’insuffisance rénale que les CPK
- la demi-vie de la myoglobine est plus courte ce qui permet de mieux contrôler le traitement basé sur
l’expansion volémique

22 – Chez un polytraumatisé avec un traumatisme crânien associé, on recommande :

- d’éviter les apports glucosés
- la monitorage de la pression intracrânienne
- la limitation de la quantité des apports hydriques

23 – Il est vrai que :

- les lésions pancréatiques sont rarement isolées
- la morbidité des lésions pancréatiques est élevée

24 – Le traitement médical des traumatismes médullaires :

- nécessite un objectif de pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 80mmHg jusqu’au 7èjour
après le traumatisme,
- repose sur une immobilisation stricte
- nécessite le contrôle de la glycémie

25 – Lors de la prise en charge d’un traumatisme du bassin :

- on évalue la stabilité du bassin par des manœuvres d’écartement resserrement des ailes iliaques
- la constatation d’une uretrragie contre indique le sondage urétrale chez l’homme
- la constatation d’une instabilité clinique impose la mise en place d’une stabilisation externe non
invasive

26 – Le traitement d’une hyperkaliémie (avant toute dialyse) au cours d’une rhabdomyolyse est
déterminé par :
- Les agonistes bêta-adrénergiques (SALBUTAMOL, ADRENALINE) sont les traitements adjuvants
de choix à l’apport d’INSULINE- GLUCOSE
- l’injection de chlorure ou gluconate de calcium ne modifie pas la kaliémie
- l’INSULINE 10UI avec apport de GLUCOSE 30% 100ml fait baisser rapidement la kaliémie, c’est
le premier traitement d’urgence reconnu

27 – Au cours d’un choc hémorragique extrahospitalier par polytraumatisme, chez un sujet jeune sans
antécédent, associant un volumineux hématome rétro-péritonéal à un traumatisme crânien, la stratégie
transfusionnelle :
- se propose d’initier la transfusion de PFC dès que 2CGR ont été administrés

28 – En cas de traumatismes graves du bassin :

- l’existence d’un état de choc hémorragique est un facteur de risque de saignement artériel
- la stabilisation orthopédique permet de réduire le saignement

115
29 – Parmi les propositions suivantes concernant la transfusion de produits sanguins labiles chez les
traumatisés, il est vrai que :
- environ 15% des transfusions de CGR sont réalisées en contexte traumatique
- moins de 5% des polytraumatisés ont besoin d’une transfusion massive
- la transfusion sanguine chez un polytraumatisé est associée à une augmentation de mortalité par un
facteur 3 environ
- la transfusion sanguine chez le polytraumatisé est associée à un risque accru d’infection
- la transfusion sanguine chez le polytraumatisé est associée à un risque accru de syndrome de détresse
respiratoire aigue et d’atteinte respiratoire par un facteur 2 à 4

30 – L’administration de fibrinogène est recommandée dans une hémorragie massive chez un

traumatisé pour un taux inférieur à :
- 1,5

31 – Les indications neurochirurgicales en post traumatiques :

- la tomodensitométrie (sans injection) permet de distinguer les indications chirurgicales en post-
traumatique immédiat
- les sous duraux avec un déplacement de la ligne médiane de plus de 5mm
- les embarrures
- ces indications ne représentent que 5 et 15% des traumatismes crâniens sévères

32 – Principes généraux du damage control :

- réparation des lésions vitales immédiates écourtée au maximum
- rétablissement de l’homéostasie la plus précoce possible après chirurgie d’hémostase

33 – Le diagnostic radiologique d’un traumatisme médullaire :

- est la plupart du temps réalisé à la tomodensitométrie
- nécessite une séquence injectée au TDM
- permet au mieux grâce à la TDM d’analyser l’instabilité d’une lésion rachidienne

34 – Le traitement chirurgical des traumatismes médullaires :

- est d’autant plus indiqué que la lésion est incomplète et opérée précocement
- est souvent long nécessitant une surveillance continue de la température du patient

35 – Comment conduire une expansion volémique d’un patient avec rhabdomyolyse :

- l’hypovolémie est comme l’hyperkaliémie une cause de décès au cours d’une rhabdomyolyse
- l’importance du volume à perfuser (jusqu’à 12l/j) dépend du pH urinaire
- pour éviter l’hyperchlorémie créatrice d’acidémie, il est nécessaire de perfuser des solutés ou du
sodium sans chlore est présent

36 – Les moyens de diminution de la pression intracrânienne :

- l’hyperosmolarité sanguine aigue
- l’augmentation de l’osmolarité sanguine de 5 milliosmoles correspond à une force d’attraction de
l’eau cérébrale d’environ 100mmHg
- l’hypothermie
- l’augmentation de la pression artérielle

37 – La coagulopathie du choc hémorragique :

- est aggravée par l’hypothermie
- est secondaire à la consommation des facteurs
- est secondaire à la dilution des facteurs
- est sous estimée par les tests paracliniques si le patient est hypotherme

38 – Les traumatismes graves du bassin :

- peuvent être définis par une instabilité du bassin dans le plan horizontal et/ou vertical

116
- sont très fréquemment associés à d’autres lésions organiques sévères
- sont associés à une dislocation de l’espace retro péritonéal
- associés à un choc hémorragique, sont grevés d’une mortalité de l’ordre de 40%

39 – Les traumatismes médullaires sont :

- de plus en plus souvent liés aux accidents de loisirs
- souvent méconnus
- aggravés par une défaillance circulatoire

40 – Le niveau de pression artérielle systolique actuellement recommandée dans un choc

hémorragique traumatique :
- 80/100mmHg

41 – Pourquoi et comment contrôler le pH urinaire en cas de rhabdomyolyse ?

- la myoglobine ne précipite dans les tubules que si l’urine est acide
- l’hypovolémie est un déterminant important du pH urinaire
- il est recommandé de maintenir le pH urinaire > ou = 6,5
- la bandelette urinaire est une façon aisée de contrôler le pH urinaire

42 – Le pneumothorax traumatique :
- doit être drainé s’il est associé à un hémothorax
- est éliminé par l’observation d’un glissement pleural et de queues de comètes à l’échographie
thoracique
- peut se révéler à distance
- le drain est mal positionné jusqu’à une fois sur trois
- l’utilisation d’un trocard de MONOD pour la réalisation du drainage est associée à une malposition
du drain

43 – L’hypothermie des patients au cours du choc hémorragique d’origine traumatique :

- est un facteur de risque indépendant de mortalité
- baisse environ de 10% l’activité des facteurs de la coagulation par degré d’hypothermie
- est principalement iatrogène lors de la phase intra hospitalière

44 – Chez les polytraumatisés, l’existence d’un traumatisme crânien est :

- associée à un moins bon pronostic
- associée à une mortalité précoce élevée
- la principale cause de décès après 24 heures
- implique un contrôle rapide des troubles de l’hémostase

45 – Le scanner du corps entier :

- est l’examen de référence du bilan lésionnel d’un polytraumatisé
- est meilleur que l’échographie pour identifier les lésions d’organe
- est meilleur que l’échographie pour identifier les épanchements péritonéaux

46 – Au cours d’un état de choc hémorragique, l’usage de la NORADRENALINE :

- améliore le retour veineux au cœur droit
- doit être précoce

47 – Après un polytraumatisme, le syndrome de compartiment peut aggraver des lésions

- des membres
- cérébrale
- abdominale

48 – Intérêt du doppler transcrânien :

- le doppler transcrânien mesure la vitesse (ou vélocité) des globules rouges circulant dans un vaisseau

117
- l’index de pulsativité est le rapport de la vélocité pulsée par la vélocité moyenne, c’est la seule valeur
indépendante de l’angle d’insonation.
- il n’existe pas de valeur sur-estimée de la vélocité, il n’existe que des valeurs sous-estimées

49 – Concernant l’administration de NORADRENALINE au cours du choc hémorragique :

- elle augmente le retour veineux
- elle augmente indirectement la pression artérielle moyenne par baisse de la capacitance veineuse
- elle augmente la pression artérielle moyenne par un effet vasoconstricteur artériel
- elle augmente le débit cardiaque

50 – Concernant l’association traumatisme crânien grave et lésion du rachis cervical :

- peut se manifester sous la forme de SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality)
- lorsqu’elle est retrouvée, les patients présentent des signes neurologiques d’emblée dans 2 tiers des
cas
- en cas de SCIWORA, on observe plus volontiers des lésions graves et hautes situées

51 – L’hémothorax traumatique :
- peut se compliquer d’adhérences et de caillothorax
- un volume > à 1500ml lors de la pose du drain justifie une exploration chirurgicale

52 – Le syndrome du compartiment abdominal :

- diminution du débit cardiaque par diminution du retour veineux
- diminution du débit cardiaque par augmentation de la post charge
- expression clinique par défaillance multi viscérale
- fréquent en cas de laparotomie écourtée

53 – L’acidose associée au choc hémorragique

- est une acidose métabolique avec hyperlactatémie
- est aggravée par la présence d’anions forts apportés par les cristalloïdes
- aggrave la coagulopathie
- déplace la courbe de dissociation de l’hémoglobine vers la droite

54 – Quels paramètres sont les plus sensibles pour évaluer l’importance de l’hémorragie à l’arrivée en
salle de déchoquage d’un patient ?
- pression artérielle
- lactatémie

55 – Quels sont les déterminants du risque rénal ?

- l’hypovolémie profonde par séquestration massive du volume au niveau des masses musculaires
atteintes
- le choc défini par la concentration de bicarbonate à l’arrivée à l’hôpital [HCO3] < 16mEq/l  : risque
majeur
- le délai entre le traumatisme musculaire et le début du traitement (expansion volémique)

EXERCICE 41

Un cavalier de 46ans voit son cheval s’effondrer sur lui : l’animal bascule en arrière et s’assied
littéralement sur le ventre de son cavalier.

1 – Quelles sont les lésions que l’on peut craindre chez le cavalier ?

- Fracture du rachis cervical, thoracique et/ou lombaire

- Fracture du bassin
- Rupture d’un viscère creux (intestin)

118
 - Rupture diaphragmatique
- Fracture d’un organe plein (foie, rate, vessie ou rein)
- Fracture d’un membre

2 – Quelles sont les grandes lignes de décision médicale à prendre sur place par le médecin en
charge du patient ?

- Immobilisation du rachis et de toute autre partie suspecte de fracture

- Optimisation de la volémie par un remplissage vasculaire associé précocement à un
vasopresseur pour un objectif de la pression artérielle moyenne > 65mmHg
- Oxygénation à haut débit avec oxygène à FiO2 100% et / ou une protection des voies
aériennes par une intubation orotrachéale avec une ventilation mécanique pour un objectif de
SpO2 > ou = 95%
- Analgésie avec ou sans sédation optimisée et adaptée à l’intensité de la douleur pour un
objectif EVA < 3/10 si le patient est consciente et un BPS 1/1/1 s’il est sédaté
- Mobilisation en rectitude de l’axe tête-cou-tronc
- Transfert en milieu hospitalier

Les premières constatations sont rassurantes, avec une conscience, une hémodynamique et une
ventilation normale. Un abdomen sans préparation de débrouillage est réalisé d’emblée dans un
premier hôpital de proximité. Les images montrent des fractures du bassin de la sacro-iliaque gauche,
de la cotyle gauche, de la branche ischio-pubienne gauche, de la branche ilio-pubienne gauche, de la
disjonction de la symphyse pubienne, une fracture des apophyses transverses gauche de L3 à L5. Ces
lésions incitent à transférer le patient au CHU. Les paramètres vitaux (conscience, hémodynamique et
ventilation) restent satisfaisants.

3 – Quelle question importante reste à poser ?

Le patient a-t-il uriné ?

4 - Selon la réponse à la question, décrire brièvement les différentes possibilités thérapeutiques

et diagnostiques selon les cas ?

- S’il a uriné des urines claire, les voies urinaires sont normales, le sondage vésical serait
réalisable sans risque s’il en était besoin
- S’il a uriné des urines hématiques, il existe une lésion des voies urinaires, uréthro-vésicale ou
du haut appareil urinaire, le sondage vésicale reste possible normalement
- S’il n’a pas uriné, l’intégrité de l’urètre n’est pas certaine, il faut faire une échographie
vésicale et rénale et un uro-scanner à la recherche d’une lésion urétro-vésicale affirmée par
l’extravasation du produit de contraste

Une tomodensitométrie montre une fracture pubienne gauche avec une plaie vésicale qui est
embrochée par une fracture du pubis.

5 – Quelle est l’attitude thérapeutique ?

- Réparation chirurgicale par un double équipe urologique et orthopédique pour une suture de la vessie
et une réduction avec ostéosynthèse de la symphyse pubienne

EXERCICE 42

1 – Les facteurs favorisants les plus fréquents de développement d’une pneumopathie nosocomiale
sont :
- une ventilation mécanique prolongée

119
- la présence d’une prothèse endotrachéale
- le décubitus dorsal strict

2 – Au cours de l’embolie pulmonaire grave, l’expansion volémique :

- améliore l’index cardiaque

3 – Au cours de l’embolie pulmonaire grave, la fibrinolyse

- améliore significativement l’hémodynamique pulmonaire
- réduit le risque de récidive ou de décès

4 – Le lavage broncho-alvéolaire chez un patient immunodéprimé avec une pneumopathie

- s’accompagne d’un risque élevé de complication en cas d’hypoxémie < 60mmHg
- l’hypoxémie durant le lavage broncho-alvéolaire peut être prévenue par la ventilation non invasive
- doit être réalisé au mieux après un examen tomodensitométrique thoracique

5 – Chez un patient ayant une forte probabilité clinique d’embolie pulmonaire grave, le diagnostic peut
être affirmé par :
- une scintigraphie pulmonaire de haute probabilité POIPED
- une échocardiographie retrouvant une dilatation isolée du ventricule droite
Une angio tomodensitométrie thoracique

6 – La gravité de l’embolie pulmonaire est déterminée par :

- la tolérance hémodynamique
- l’âge
- l’élévation des taux de BNP, troponine
- la dilatation ventriculaire droite sur l’échocardiographie

7 – Les essais les plus récents ont majoritairement confirmé que la trachéotomie précoce
- diminue la consommation de drogues sédatives

8 – L’hétérogénéité des rapports ventilation perfusion

- est responsable d’une hypoxémie et normo ou hypocapnie
- est le mécanisme physiopathologique le plus fréquent des hypoxémies
- s’accompagne d’une différence alvéolo-artérielle augmentée

9 – Le traitement antibiotique des pneumopathies nosocomiales

- est généralement recommandé pour une durée de 8 jours sauf cas particulier
- est différent dans sa phase probabiliste en fonction de la durée de ventilation mécanique avant le
développement de l’infection
- est différent dans sa phase probabiliste en cas de prescription d’antibiotiques avant le développement
de l’infection

10 – La trachéotomie per-cutanée
- diminue le travail respiratoire
- améliore le confort
- permet la diminution de l’utilisation des drogues sédatives

11 – Le pronostic des patients d’hématologie admis en réanimation pour insuffisance respiratoire

aigue dépend :
- du recours à la ventilation mécanique invasive
- du nombre et de la sévérité des défaillances viscérales associées
- du type de greffe de cellules souches reçues par le patient
- du diagnostic étiologique

120
12 – Les germes isolés des prélèvements respiratoires au cours des infections pulmonaires
nosocomiales :
- sont différents en fonction de la durée de la ventilation mécanique avant le développement de
l’infection
- sont différents en cas de prescription d’antibiotiques avant le développement de l’infection
- doivent être accompagnés d’un antibiogramme pour adapter le traitement probabiliste
- peuvent contenir des legionnella de type pneumophila

13 – Chez un jeune malade, sans comorbidité, hospitalisé en réanimation pour pneumonie

communautaire sévère, 4 des principes thérapeutiques suivants s’appliquent aux modalités de
l’antibiothérapie probabiliste :
- spectre couvrant les bactéries extra-cellulaires
- spectre couvrant les bactéries intracellulaires
- spectre couvrant les streptococcus pneumoniae même si la recherche d’antigénurie pneumococcique
effectuée avant l’hospitalisation est négative
- évaluation systématique de son efficacité clinique à 48-72heures

14 – Les mesures de prévention des pneumopathies nosocomiales recommandées par la conférence de

consensus sont :
- l’intubation orotrachéale
- le maintien de la pression des ballonnets de la sonde d’intubation entre 25 et 30cmH2O
- sauf indication particulière, proscrire le décubitus dorsal strict

15 – En mode de ventilation en respiration spontanée avec aide inspiratoire

- l’espace mort d’un filtre peut être délétère
- l’espace mort d’un filtre peut être compensé par une augmentation de l’aide inspiratoire
- le sevrage en pièce en T est préférable pour les patients humidifiés avec filtre

16 – La corticothérapie au cours du traitement d’un lymphome non hodgkinien favorise :

- la survenue d’une pneumocystose
- la survenue d’une légionellose

17 – Chez un malade se présentant aux urgences et hospitalisé pour pneumonie communautaire sévère,
l’antibiothérapie probabiliste doit être débutée dans un délai maximum après l’admission de :
- 4 à 6 heures

18 – La différence alvéolo-artérielle :
- est la différence entre la PO2 alvéolaire calculée et la PO2 artérielle mesurée
- est normale au cours de l’hypoventilation alvéolaire pure
- est augmentée en cas de trouble de diffusion alvéolo-capillaire

19 – La trachéotomie per-cutanée :
- est plus rapide que la technique chirurgicale

20 – Concernant l’embolie pulmonaire de gravité intermédiaire :

- elle est associée à une augmentation modérée de la mortalité précoce ou du risque de complication
- elle peut correspondre à un patient ayant présenté une hypotension artérielle corrigée après une
expansion volémique
- la TINZAPARINE à dose curative a une AMM dans cette indication

EXERCICE 43

1 – Quelle concentration d’AMIKACINE (voie IV en dose uniquotidienne) mesurée au pic est

considérée comme satisfaisante ?

121
- > 40mg/l
- cela dépend de la concentration minimale inhibitrice du germe

2 – Il est vrai que le candida albicans est :

- est la levure la plus fréquemment isolée en pathologie
- fait partie des 4 ou 5 agents pathogènes les plus fréquemment isolés au cours des infections
nosocomiales
- est un colonisant de l’hôte avant de devenir pathogène

3 – Avant de débuter tout traitement par la VANCOMYCINE en perfusion continue, une dose de
charge à passer en 1 heure est indispensable, quelle est cette dose ?
- 15mg/kg

4 – Méningite à pneumocoque :
- la VANCOMYCINE n’est plus indiquée
- l’antibiothérapie doit être débutée au moins dans les 3 heures qui suivent le diagnostic
- la dose de CEFOTAXIME doit être augmentée jusqu’à 300mg/kg/jour
- la triade clinique : trouble de la conscience, raideur de nuque, fièvre est fréquente au cours de la
méningite à pneumocoque

5 – Les produits hydro-alcooliques (solution ou gel) :

- ont une efficacité antimicrobienne supérieure à celle du savon doux
- sont à proscrire en cas de souillures visibles sur les mains
- sont à utiliser systématiquement pour la désinfection de ses mains avant d’avoir un contact mains
nues avec un patient
- doivent être utilisés en remplacement du lavage antiseptique des mains

6 - Quels mécanismes peuvent conférer une résistance à des bêtalactamines de classes différentes ?
- modification de la cible
- acquisition de bêtalactamase
- imperméabilité
- efflux
- mutation

7 – L’antibiothérapie probabiliste :
- doit être débutée dans l’heure qui suit le diagnostic de choc septique
8 – Quelles sont les BMR pour lesquelles doivent être mises en œuvre des patients contact ?
- acinetobacter baumannii résistant à la CEFTAZIDIME
- Staphylococcus aureus resistant à la METICILLINE
- Enterobactérie bêtalactamases à spectre élargi
- Enterocoque résistant à la VANCOMYCINE

9 – L’utilisation de la PCR en microbiologie peut permettre :

- d’identifier en moins de 3 heures la présence de SARM dans une hémoculture positive
- d’identifier directement dans le sang la présence d’ADN bactérien
- de retrouver des bactéries en l’absence de culture bactérienne
- l’identification de levure dans le sang

10 – Si vous décidez d’utiliser l’AMIKACINE dans un traitement probabiliste d’une infection

pulmonaire sévère chez un patient ventilé de 70kg en état de choc, quelle est votre posologie pour la
première dose ?
- 25mg/kg

11 – Quel est le paramètre Pk/Pd prédictif de l’efficacité des bêtalactamines ?

- le pourcentage de temps au dessus d’un multiple de la concentration minimale inhibitrice

122
12 – Les paramètres pharmacocinétiques (Pk) des aminosides chez les patients en sepsis et choc
septique
- les Pk sont directement fonction de la clairance rénale
- les Pk ne sont pas reproductibles d’un patient à l’autre

13 – Vous prenez en charge Mr D, 65ans pour un choc septique sur péritonite post opératoire par
lâchage d’une anastomose colorectale à J6 d’une sigmoidectomie. Le patient est colonisé à E coli
porteur d’une BLSE
- le caractère inadapté de cette antibiothérapie est un facteur indépendant de mortalité
- au sein des bêtalactamines, les CARBAPENEMES sont les seuls antibiotiques utilisables en
probabiliste chez ce patient

14 – Lesquelles de ces propositions ne sont pas démontrées parmi les mesures de prévention des
infections sur cathéter veineux central
- l’asepsie chirurgicale à la pose
- l’ablation des cathéters inutiles

15 – Le traitement d’une infection à Pseudomonas aeruginosa :

- comporte en probabiliste une bithérapie par la bêtalactamine et aminoside

16 – Si vous décidez de traiter un patient ayant une forte suspicion de pneumonie nosocomiale à
Staphylocoque doré multi-résistant par de la VANCOMYCINE en perfusion continue, quelle est votre
concentration cible à l’équilibre ?
- 20 – 25mg/l

17 – La concentration des antibiotiques dans les tissus

- est très variable selon l’état clinique du patient
- est fonction de la protidémie
- est un facteur de sélection de mutants résistants

18 – La prise en charge d’un patient rapatrié :

- impose le placement en patient contact dès l’arrivée en réanimation
- impose le placement en chambre individuelle
- doit faire rechercher les entérobactéries productrices de carbapénemase, le pseudomonas aeruginosa
multirésistant et l’enterocoque résistant à la VANCOMYCINE
- dans le cas où une bactérie hautement résistante est identifiée, nécessite la réunion d’une cellule de
crise

19 – Au cours d’une infection intra-abdominal

- les levures sont plus souvent isolées dans les infections post opératoires que dans les infections
communautaires
- Candidas albicans est le type de levure le plus souvent isolé
- le traitement systématique des levures est recommandé en cas d’infection post opératoire

20 – Concernant les hémocultures, vous diriez que :

- les bactéries sont présentes dans le sang avant la fièvre ou les frissons, et donc les hémocultures
doivent être prélevés de façon rapprochée
- la dilution du sang dans le flacon d’hémoculture limite l’effet « carry-over »

21 - Pourcentage de Staphylocoque aureus résistant aux FLUOROQUINOLONES à l’hôpital

- 0,3

22 – Parmi les résistances suivantes lesquelles sont naturelles ?

- anaérobies et aminosides

123
- entérobactéries et glycopeptides
- Gram positif et colistine

23 – La sensibilité d’un germe vis-à-vis d’un antibiotique est déterminée par :

- le diamètre d’inhibition mesurée autour du disque d’antibiotique, selon des recommandations
publiées
- la taille du diamètre considéré comme sensible dépend de la bactérie pour un même antibiotique
- par la concentration minimale inhibitrice du germe vis-à-vis d’un antibiotique,
- un antibiotique peut être rendu résistant malgré un diamètre d’inhibition plus important que le
diamètre critique de sensibilité

24 – En cas d’état de choc fébrile chez un adulte jeune

- il faut débuter systématiquement une antibiothérapie
- le caractère adapté de l’antibiothérapie influence la mortalité

25 – Parmi les mesures suivantes, quelles sont celles qui permettent de prévenir les infections du site
opératoire :
- préparation cutanée de l’opéré
- lavage chirurgicale ou friction des mains pour l’équipe opératoire avant toute intervention
chirurgicale
- dépilation de la zone opératoire

26 – Un protocole de service guidant l’antibiothérapie probabiliste

- est élaboré par les cliniciens en collaboration avec les microbiologistes, le CLIN et la commission
des antibiotiques de l’établissement
- réduit la fréquence d’antibiothérapie inadaptée
- permet de réduire l’émergence de résistances bactériennes
- participe à la politique de bon usage des antibiotiques

27 – La réalisation de dosages antibiotiques

- est justifiée en cas d’infection chez les patients insuffisants rénaux
- est justifiée en cas d’infection chez les patients insuffisants hépatiques
- nécessite pour être interprétée de connaître l’âge, le poids, le sexe et l’heure de la dernière dose
administrée
- se justifie même pour des traitements de courte durée < 5 jours

28 – Dans la pneumonie communautaire à pneumocoque

- pneumocoque reste le plus fréquent de pathologies isolées dans les pneumonies communautaires
- la résistance du pneumocoque à la PENICILLINE n’est pas un problème dans le traitement de la
pneumonie à pneumocoque
- l’antigénurie pneumocoque n’est pas negativé par l’antibiothérapie
- la durée de traitement habituellement conseillée est de 7 jours

29 – Au cours du traitement des candidémies

- un meilleur pronostic est observé en cas de traitement précoce
- l’AMPHOTERICINE B est associée à une plus grande néphrotoxicité que les autres agents
- la CASPOFUNGINE est une échinocandine fungicide

30 – Concernant le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation vous diriez :

- un score CPIS (clinical pulmonary infection score) > 6 correspond à une suspicion de PAVM
- l’examen du direct des prélèvements respiratoire augmente la probabilité pré-test du diagnostic
- le lavage broncho-alvéolaire est le gold standard

31 – Les pneumonies nosocomiales en réanimation

- ont des définitions standardisées reposant préférablement sur une documentation microbiologique

124
- ont une incidence plus forte chez les patients intubés

32 – Concernant le dépistage
- le dépistage nasal à la recherche du SARM suffit pour assurer une sensibilité suffisante
- il a été montré comme efficace pour le SARM en situation épidémique en réanimation
- le dépistage rectal à la recherche des EBLSE suffit pour assurer une sensibilité suffisante
- le dépistage d’Acinetobacter comprend un prélèvement rectal et de la gorge
- le dépistage de P aeruginosa comprend un prélèvement rectal et de gorge

33 – Mme C, 25ans victime d’un traumatisme crânien grave présente à J4 de ventilation mécanique un
choc septique sur suspicion clinico-radiologique de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique.
Elle n’a pas reçu d’antibiothérapie préalable.
- vous réalisez un prélèvement pulmonaire profond en urgence pour un examen bactériologique et
vous débutez une antibiothérapie
- vous prescrivez AUGMENTIN 2g IVL puis 1g toutes les 6 heures

34 – Concernant les solutions hydro-alcooliques :

- elles sont plus efficaces que les savons doux
- elles sont plus efficaces que les savons antiseptiques (BETADINE rouge, HIBISCRUB)
- la consommation minimum attendue en réanimation est de l’ordre de 150ml/j/patient
- elles sont mieux tolérées que les savons doux et antiseptiques

35 – Il est vrai que :

- l’utilisation de milieux de culture différents permet de retrouver différents types de bactérie à partir
d’un même prélèvement
- la présence de germe à l’examen direct correspond à une concentration d’au moins 105CFU/ml à la
culture

36 – La résistance aux glycopeptides :

- d’une modification de la structure du peptidoglycane
- est de plus en plus fréquente

37 – Concernant le port de la surblouse ou de tablier :

- il est recommandé pour tous les patients en cas de risque de projection
- il faut préférer le tablier à la surblouse

38 – Concernant Acinetobacter baumanii

- 110% des souches sont résistantes à l’IMIPENEME
- les molécules de recours pour les souches résistantes à l’IMIPENEME sont la COLIMYCINE et la
TIGECYCLINE
- le taux de succès clinique du traitement des infections à A baumanii résistants à la TIGECYCLINE
est de l’ordre de 70%

39 – Parmi ces mesures de prévention des pneumonies nosocomiales, indiquer celles qui font l’objet
d’un consensus fort :
- privilégier l’IOT
- privilégier la VNI
- maintenir une position semi-assise du patient > 30°

40 – Si vous décidez d’utiliser la CIPROFLOXACINE dans une association avec une bêtalactamine au
cours d’une suspicion d’infection à P aeruginosa, quelle dose et quel régime thérapeutique utilisez-
vous ?
- 400mg x 3 / jour

41 – Concernant les infections nosocomiales en réanimation

125
- le taux de pneumopathie en France chez les patients ventilés est de l’ordre du 15 à 20 pour 1000jours
de ventilation mécanique
- les recommandations nationales sont de surveiller les infections pulmonaires, des cathéters et
urinaires
- les taux d’infection en réanimation sont globalement en diminution

42 – L’administration des antibiotiques en continu à la seringue électrique :

- peut être monitorée par la mesure de la concentration de plateau

43 – En microbiologie, Staphylococcus aureus est caractérisé par :

- c’est un cocci GRAM positif,
- il prend généralement l’aspect d’amas à l’examen microscopique avec coloration de GRAM

44 – L’utilisation de la COLIMYCINE pour le traitement des infections à BGN multi-résistants :

- présente un risque de toxicité rénale de l’ordre de 20%
- peut se faire par voie parentérale, intrathécale, ou par aérosol

EXERCICE 44

1 – La 1ère partie du travail obstétrical :

- Correspond à la dilatation cervicale de 0 à 10cm
- Est divisée en une phase de latence et une phase active
- La phase active est plus courte en durée que la phase de latence
- L’obésité est un facteur d’allongement de la durée de la 1ère partie du travail obstétrical

2 – Analgésie après accouchement par voie basse :

- La douleur aigue après accouchement par voie basse est un facteur de risque d’apparition de
douleur chronique et de symptôme dépressif à distance
- L’analgésie multimodale centrée sur AINS doit être systématique pendant 48h
- La morphine par voie péridurale à la dose de 2mg diminue significativement les besoins
analgésiques à H24
- En cas d’épisiotomie, l’infiltration périnéale de la cicatrice retarde la première demande
antalgique

3 - L’analgésie intraveineuse par REMIFENTANIL :

- Peut être responsable de désaturation maternelle profonde
- Entraîne un transfert placentaire important mais la clairance fœtale est rapide
- Nécessite une oxygénothérapie systématique

4 – La diffusion transplacentaire des agents anesthésiques :

- Pour le REMIFENTANIL, il a des conséquences limitées pour le nouveau-né s’il est
administré avant le clampage du cordon au cours d’une césarienne sous anesthésie générale
- Impose de raccourcir le délai entre l’induction et le clampage du cordon en cas de césarienne
sous anesthésie générale
- Est proportionnelle à la liposolubilité de l’agent considéré
- A peu de conséquences sur le score d’APGAR à 5min lorsque le REMIFENTANIL est
administré en mode analgésie autocontrôlé par le patient intraveineuse au cours du travail obstétrical

5 – Concernant le monitorage du bien être fœtal et la réanimation in utéro :

- L’utilisation d’EPHEDRINE peut améliorer l’hémodynamique utéro-placentaire en cas
d’arythmie cardiaque fœtale en rapport avec une hypertonie utérine
- L’utilisation de TRINITRINE peut aider à corriger de l’arythmie cardiaque fœtale en rapport
avec une hypertonie utérine.

126
6 – Analgésie après césarienne :
- En association à la morphine péri-médullaire, une analgésie multimodale intégrant les AINS
permet une meilleure efficacité sur les douleurs d’origine utérine
- L’administration d’une trithérapie analgésique doit être systématique pendant 72heures puis à
la demande après J3

7 – Concernant la rachianesthésie pour césarienne programmée :

- La rachianesthésie, à condition d’adjoindre un morphinique liposoluble à la BUPIVACAINE,
permet de réduire quasiment à zéro le taux de la douleur viscérale
- L’adjonction de PHENYLEPHRINE à l’EPHEDRINE améliore le pH néonatal lors de la
rachianesthésie
- L’incision doit débuter dès que le niveau sensitif supérieur est adéquat

8 – Concernant l’anesthésie pour césarienne en urgence :

- L’anesthésie générale pour césarienne en urgence expose à un risque accru d’intubation
difficile
- L’application d’une pression cricoidienne ou manœuvre de SELLICK est recommandée de
façon systématique à l’induction d’une anesthésie générale dans ce contexte

9 – A propos des grossesses gémellaires :

- Elles représentent plus de 1% de l’ensemble des grossesses
- En cas de voie basse, l’accouchement du 2ème jumeau nécessite fréquemment des manœuvres
obstétricales
- La péridurale est une péridurale d’indication médicale

10 – Concernant l’anesthésie pour césarienne en urgence :

- L’utilisation du cathéter péridural permet d’assurer une anesthésie de bonne qualité dans un
délai satisfaisant en cas d’urgence relative
- L’anticipation et la coopération entre anesthésiste réanimateur et obstétricien doivent
permettre de diminuer la morbidité liée à la césarienne en contexte d’urgence

11 – En présence d’un utérus cicatriciel :

- Le risque de rupture utérine est augmenté en cas d’accouchement par voie basse
- Le risque que le placenta soit accréta ou percreta augmente avec le nombre de cicatrices
- L’association d’un placenta praevia et d’un utérus cicatriciel majore le risque d’accreta ou de
percreta
- Un utérus avec un antécédent de myomectomie intramurale est un utérus cicatriciel

12 – Concernant l’analgésie par inhalation :

- L’association du N2O à un morphinique intraveineux est plus efficace
- Tous les halogénés sont efficaces mais ils exposent à risque d’amnésie

13 – Concernant l’analgésie intraveineuse par les morphiniques au cours du travail obstétrical :

- La NALBUPHINE nécessite une antagonisation par la NALOXONE chez le nouveau-né
- La PCA IV FENTANYL ou SUFENTANIL, quand elle peut être mise en œuvre dans des
conditions de sécurité adaptée, représente une meilleure option que la PETHIDINE ou la
NALBUPHINE
- La PCA IV SUFENTANIL est préférable à la PCA IV ALFENTANIL
- La PCA SUFENTANIL est la technique la plus utilisée en France

14 – L’hypermétabolisme observé pendant la grossesse :

- Est secondaire au développement de l’unité foeto-placentaire
- Entraine principalement une augmentation de la consommation en O2 maternelle
- Peut être mal toléré en cas de pathologie maternelle préexistante

127
15 – Concernant la rachi-péridurale combinée pour le travail :
- Elle présente l’avantage d’un délai d’action beaucoup plus court que la péridurale
- Pourrait être associée à une dilatation cervicale plus rapide qu’avec une péridurale
- Peut induire plus de prurit que la péridurale
- Peut s’accompagner de décélération du rythme cardiaque fœtale et d’hypertonie utérine

16 – Concernant la césarienne urgente pendant le travail :

- Une péridurale fonctionnant de façon satisfaisante pour le travail permet l’injection non
fractionnée de 15 à 20ml de LIDOCAINE 2% adrénalinée pour passer en césarienne.
- L’extension d’une analgésie péridurale pour le travail à une anesthésie pour césarienne urgente
peut être obtenue dans un délai moyen de 7 à 12 minutes
- L’anesthésie générale est indiquée dans les rares cas (5% environ) où il existe une urgence
extrême (<5-10min) à extraire le fœtus

17 – Concernant la rachianesthésie pour césarienne programmée :

- Le co-remplissage par cristalloides est plus efficace que le pré remplissage pour prévenir
l’hypotension
- Le pré remplissage prophylactique par hydroxyéthylamidon n’a pas l’AMM en France
- Dans plusieurs séries publiées sans prophylaxie de l’hypotension, la rachianesthésie est
associée à un risque plus important d’acidose néonatale que la péridurale ou l’anesthésie générale

18 – Déclenchement/extraction instrumentale/révision utérine :

- En cas de déclenchement, le risque de césarienne en cours de travail est augmenté

19 – La diffusion transplacentaire des morphiniques :

- Est faible en cas d’administration péridurale
- A peu de conséquence sur le score d’APGAR du nouveau né en cas d’administration
péridurale au cours du travail obstétrical
- Conduit habituellement à administrer le morphinique intraveineux après le clampage du
cordon ombilical en cas de césarienne sous anesthésie générale
- Est importante pour le REMIFENTANIL
- S’accompagne d’un phénomène de piégeage fœtal des morphiniques en cas de souffrance
fœtale
20 – La 2ème partie du travail obstétrical :
- L’engagement correspond au franchissement par la présentation du détroit supérieur
- Le détroit supérieur est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, en
arrière par le bord antérieur de l’articulation saccro-lombaire (promontoire) et de chaque côté par les
bords antérieurs des ailerons sacrés
- La rotation permet le passage du détroit moyen, dernier obstacle osseux pour que la
présentation soit dégagée.

EXERCICE 45

1 – Quelles sont les dispositions législatives à la fin de vie applicables dans les services de
néonatalogie ?
- Il n’existe pas de disposition législative spécifique concernant les services de néonatalogie
- La loi LEONETTI est applicable mais opère une nette distinction entre arrêt des traitements et
l’euthanasie
- La loi LEONETTI est applicable aux services de néonatalogie
- La loi laisse à l’équipe soignante la décision d’arrêt de traitement

2 – Un bon indicateur d’iatrogénie est :

- défini
- à l’origine d’un retentissement sur la morbidité ou la mortalité

128
- évitable

3 – Vous êtes appelé par téléphone par l’infirmière de consultation d’anesthésie pour un homme de 25
ans sans antécédents pour une endoscopie digestive….
- l’ECG n’est pas systématique

4 – Quelle est, chez les soignants, la prévalence du burn out évalué par la présence d’au moins l’une
des 3 composantes du score de MASLACH (MBI) ?
- 30 à 50%

5 – Du fait des progrès dans le champ de la santé et de la médecine,

- de plus en plus de personnes vont vivre de plus en plus longtemps sans maladie ni incapacité
- de plus en plus de personnes vont vivre de plus en plus longtemps avec des maladies de plus en plus
chroniques et handicaps
- malgré ces progrès, le nombre annuel des décès sur le territoire métropolitain augmentera
- le cancer est devenu la première cause de décès en France

6 – Le burn out syndrome se développe en :

- 1 à 5 ans

7 – Concernant la limitation et arrêt des traitements, selon la loi du 22 avril 2005 :

- la famille n’a pas être informée de la tenue d’une procédure collégiale
- la famille ne doit pas être informée des résultats de la procédure collégiale
- l’arrêt de l’alimentation artificielle est licite

8 – Pour diminuer le stress lors de situations critiques ou conflictuelles, on peut :

- développer l’apprentissage sur simulateur
- apprendre à hiérarchiser les priorités
- être en capacité de refuser certaines conditions de travail
- connaître ses limites de compétences pour pouvoir obtenir une aide appropriée

9 – La prévention des événements iatrogènes repose sur :

- la facilité de la déclaration
- la mise en place d’une culture de la sécurité
- les analyses de cause racines par les revues de mortalité et morbidité

10 – Quels sont les facteurs associés à la survenue d’un évènement iatrogène ?

- une surcharge de travail
- une erreur humaine
- Une maintenance insuffisante des infrastructures

11 – Concernant l’accréditation des médecins :

- L’accréditation est une méthode d’évaluation de la pratique professionnelle qui peut être utilisée par
les spécialités à risque
- La base du processus d’accréditation est la déclaration des événements porteurs de risque
- La participation à un programme d’accréditation est associée à une réduction des primes d’assurance
- L’accréditation vaut évaluation de la pratique professionnelle
- l’accréditation est individuelle

12 – Le burn out peut coexister (voire en être la cause) avec un certain nombre de conséquences
graves pour le soignant ou le malade, comme :
- l’accident d’anesthésie
- éthylisme ou toxicomanie
- suicide
- volonté de quitter la profession

129
- dépression

13 – Il est vrai que :

- dans le SDRA avec réduction du Vt, je dois choisir un humidificateur chauffant

14 – Concernant les états de mort encéphalique :

- En France, le taux moyen de prélèvement multiorgane est de 25 par million d’habitants
- L’Espagne est le pays de référence pour le PMO
- Il existe des grandes disparités régionales dans les taux de PMO

15 – Les méthodes qui sont utilisables dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles
sont :
- les revues morbi-mortalité
- le chemin clinique
- l’audit ciblé
- les revues de pertinence des soins
- les staffs d’évaluation des pratiques professionnelles

16 – Concernant l’évaluation des pratiques professionnelles,

- les critères de qualité (CEAP) sont les points clés de bonne pratique pour atteindre les objectifs qui
seront évalués dans le programme
- les indicateurs de qualités sont les mesures nécessaires pour évaluer si l’objectif a été atteint
(monitorer le changement)
- l’assurance qualité a pour objectif d’atteindre une exigence minimum
- l’amélioration continue de la qualité a pour but d’atteindre la qualité totale
- l’obligation d’une évaluation des pratiques professionnelles exige la réalisation d’au moins un
programme en 5 ans

17 – En ce qui concerne la responsabilité :

- Le médecin doit veiller à la continuité des soins, même en cas de désaccord avec le patient
- dans le secteur libéral, la relation entre médecin anesthésiste et le patient est d’ordre contractuelle,
indépendamment de celle du chirurgien

18 – Les solutions susceptibles de diminuer les tensions au sein d’une équipe de professionnelle
d’anesthésie, on peut citer :
- définition claire d’objectifs professionnels
- standardisation des procédures de soins
- décryptage des évènements indésirables
- disponibilité des référents

19 – Concernant les directives anticipées :

- elles sont révocables à tout moment

20 – Plaintes, réparations, etc….

- d’une manière générale, pour les magistrats, les conférences de consensus servent à déterminer
l’importance de la faute

21 – Concernant l’évaluation des pratiques professionnelles,

- la diffusion simple de recommandations n’a pas à elle seule d’impact cliniquement important
- les études réalisées à travers le monde montrent que les recommandations concernant
l’antibioprophylaxie sont la nature de la molécule, le moment d’administration et la durée de la
prescription
- la recherche et l’évaluation des pratiques sont 2 moyens d’amélioration de la santé de la population
- le principe général de la réalisation d’un audit suit le modèle de la roue de DEMING (plan, do,
check, act)

130
22 – A propos de l’analyse systémique d’accident, on peut dire que :
- c’est un outil importé d’industries à risque comme l’aviation,
- méthode d’analyse qui permet d’identifier les facteurs latents au niveau du système qui créent les
conditions de l’erreur
- l’analyse systémique d’un événement indésirable est un préalable à la tenue d’une revue de morbidité
mortalité

23 – Un protocole de GRONINGEN :
- une procédure de décision d’arrêt de vie mise au point par des néonatalogistes
- une règle de procédure permettant de mettre un terme à la vie des nouveaux nés sévèrement atteints
- une procédure de décision d’arrêt de vie s’appliquant à 3 types de patient
- un protocole posant 5 exigences médicales devant aider à la décision et faciliter le jugement

24 – Concernant l’accréditation des médecins :

- l’accréditation est une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles qui peut être utilisée par
les spécialités à risque
- la base du processus d’accréditation est la déclaration des évènements porteurs de risque
- la participation à un programme d’accréditation est associée à une réduction des primes d’assurance
- l’accréditation vaut évaluation des pratiques professionnelles
- l’accréditation est individuelle

25 – Concernant l’évaluation des pratiques professionnelles :

- La diffusion simple de recommandation n’a pas à elle seule d’impact cliniquement important
- les études réalisées à travers le monde montrent que les recommandations concernant
l’antibioproprophylaxie sont respectées dans environ 40 à 60% des cas
- les principaux critères permettant l’évaluation du respect d’une antibioprophylaxie sont la nature de
la molécule, le moment de l’administration et la durée de la prescription
- la recherche et l’évaluation des pratiques sont 2 moyens d’amélioration de la santé de la population
- le principe général de la réalisation d’un audit suit le modèle de la roue de DEMING

26 – Juridictions :
- le rôle de la juridiction pénale est de réprimer les fautes
- la réparation d’un préjudice impose un lien de causalité direct et certain entre le dommage et la faute

27 – Les méthodes utilisables dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles sont :
- les revues morbi-mortalité
- le chemin clinique
- L’audit ciblé
- les revues de pertinence des soins
- les staffs EPP

EXERCICE 46

1 - Physiologie du milieu intérieur :

- le rapport surface corporelle / poids est environ 3 fois plus élevé chez le nouveau né que chez
l’adulte
- les besoins hydriques de base sont d’autant plus importants que l’enfant est jeune
- le volume de distribution des médicaments qui se distribuent dans l’espace extracellulaire est
augmenté chez le nourrisson

2 – Lors de la prise en charge per opératoire d’un enfant opéré d’amygdalectomie :

- l’injection de DEXAMETHASONE est recommandée car elle réduit l’incidence des NVPO et le
délai avant la reprise alimentaire

131
- l’intubation trachéale par une sonde à ballonnet est recommandée
- l’induction inhalatoire est la plus fréquente mais l’induction IV peut être préférée chez les grands
enfants ou en cas de SAOS grave

3 – La chirurgie du canal artériel :

- se fait le plus souvent en réanimation
- un culot globulaire doit être utilisé en cas de ligature,
- la ré expansion manuelle des poumons est nécessaire en fin d’intervention

4 – ERYTHROPOIETINE et épargne transfusionnelle chez l’enfant

- l’EPO peut être proposée seule ou associée à la transfusion autologue programmée
- la posologie habituelle d’EPO est de 600UI/kg une fois par semaine pendant 3 semaines
- l’efficacité post opératoire de l’EPO est limitée par l’inflammation
- l’EPO est habituellement prescrite en association avec du fer

5 – Quelles sont les circonstances qui pourraient vous conduire à reporter une intervention non
urgente ?
- un enfant ayant reçu de l’ADVIL pour un syndrome grippal les 3 jours précédent une
amygdalectomie
- un enfant fébrile à 39° et présentant une infection des voies aériennes supérieures avec une
auscultation normale
- un enfant apyrétique mais présentant des sibilants diffus à l’auscultation

6 – J. 5 ans chute à 17 heures, une heure après la fin de son goûter à la crêperie avec sa grand-mère.
Vous le prenez en charge à 19heures pour une fracture du coude.
- vous réalisez une induction séquence rapide avec intubation orotrachéale

7 – Les éléments suivants sont des facteurs d’intubation difficile chez l’enfant :
- trisomie 21
- dysmorphie faciale

8 – le laryngospasme chez l’enfant :

- est la complication respiratoire péri-opératoire la plus fréquente
- Est le plus souvent consécutif à l’association d’une stimulation et d’une profondeur d’anesthésie
insuffisante
- les principaux facteurs de risques liés au patient sont le jeune âge et l’existence d’une infection des
voies aériennes supérieures

9 – Au sujet du jeûne préopératoire, quelles sont les consignes exactes ?

- un enfant de 2 mois ayant un allaitement maternisé exclusif doit être à jeun 4 heures avant une
anesthésie générale
- un enfant de 8 mois ayant une alimentation diversifiée doit être à jeun 6 heures avant une anesthésie
générale
- un enfant de 8ans peut boire une tasse de thé 2 heures avant une anesthésie générale

10 – Après amygdalectomie :
- Les principales complications primaires sont respiratoires, hémorragiques, et NVPO
- les principaux facteurs de risque de complication respiratoires sont la gravité du SAOS et
l’importance de la désaturation préopératoire
- 80% des hémorragies primaires surviennent avant la 6 ème heure post opératoire
- les patients repris pour hémostase chirurgicale doivent être considérés à estomac plein

11- Chez le nouveau né :

- l’hémoglobine principale du nouveau né est l’hémoglobine fœtale
- La P50 d’un nouveau né est de 19mmhg contre 27mmHg chez l’adulte

132
- le débit cardiaque rapporté au poids est supérieur à celui de l’adulte
- le débit cardiaque du nouveau né est modulé principalement par la fréquence cardiaque

12 – Physiologie respiratoire chez l’enfant

- la consommation d’oxygène chez un nourrisson de 2 mois est environ le double de celle d’un adulte
- le rapport ventilation alvéolaire/CRF est augmenté chez le jeune enfant par rapport à l’adulte
- la respiration du nouveau né est préférentiellement nasale

13 – En cas de toxicité des anesthésiques locaux :

- les enfants sont plus sensibles que les adultes parce que entre autres causes, leur rythme cardiaque est
plus élevé
- la dose d’INTRALIPIDE à injecter en bolus rapide est de 1,5 à 2ml/kg
- l’ADRENALINE reste le médicament de choix de la réanimation
- l’acidose et l’hypoxie augmentent le risque

14 – Concernant l’évaluation post opératoire chez l’enfant :

- l’échelle de visage et l’échelle numérique simple sont utilisées à partir de 4 ou 5ans
- il est recommandé que la prescription comporte un traitement de fond et un traitement de secours
(prescription conditionnelle)
- la NABULPHINE est le morphinique de choix en traitement de fond pour la chirurgie majeure chez
le nouveau né

15 – L’intubation chez l’enfant :

- l’existence d’un rétrécissement sous glottique conditionne le choix de la taille de la sonde
d’intubation

16 – L’anesthésie caudale :
- est une forme d’anesthésie péridurale
- nécessite idéalement une posologie de 2mg/kg d’une solution de ROPIVACAINE à 2mg/ml ou de
LEVOBUPIVACAINE à 2,5mg/ml
- est particulièrement indiquée pour les actes bilatéraux

17 – Les apports hydro-éléctrolytiques :

- les apports hydriques de base horaires d’un enfant de 15kg sont de 50ml/h
- en cas de choc septique, le volume de remplissage vasculaire recommandé chez l’enfant peut aller
jusqu’à 60ml/kg
- l’hyponatrémie post opératoire est le plus souvent due à l’apport de solutés hypotoniques
- les convulsions liées à une hyponatrémie surviennent pour des Na plus élevées chez le jeune enfant
que chez l’adulte

18 – Adaptation à la naissance :
- un taux d’hémoglobine < 13g/dl correspond à une anémie chez le nouveau né
- les premiers mouvements respiratoires permettent d’établir la CRF du nouveau né
- le foramen ovale se ferme sous l’effet des modifications des régimes de pression

19 – La transfusion de produits sanguins labiles chez l’enfant :

- pour les plaquettes, il faut transfuser 1CUP pour 5kg de poids
- pour le PFC, il est habituel de transfuser un volume de 10ml/kg
- le principal risque infectieux résiduel actuellement associé avec la transfusion de PSL est bactérien

20 – Vous devez endormir Jules, 5 semaines, 3960g, pour sa sténose du pylore

- vous lui injectez une dose de 15mg de THIOPENTAL

21 – Au sujet de la prémédication :

133
- l’ATROPINE est systématique en prémédication avant toute induction séquence rapide chez l’enfant
de moins de 1 an
- le MIDAZOLAM semble plus efficace que la présence des parents pour réduire l’anxiété des enfants
à l’induction
- la présence des parents à l’induction peut être souhaitable dans certaines situations particulières

22 – Concernant les anesthésiques locaux chez l’enfant

- l’administration topique de LIDOCAINE sur la muqueuse pharyngée expose à des accidents de
toxicités systémiques chez le nourrisson
- les formes lévogyres des anesthésiques locaux ont une moindre toxicité cardiaque
- la clairance de la ROPIVACAINE est diminuée chez le nouveau né et le nourrisson de moins de 1an
- la fraction libre des anesthésiques locaux est augmentée chez le nouveau né et le nourrisson de moins
de 1an
- l’administration autocontrôlée est la modalité thérapeutique la plus efficace chez l’enfant de plus de
6ans

23 – Les anomalies du bilan préopératoire qui peuvent vous conduire à reporter une intervention sont :
- TCA allongé sans autre renseignement
- TCA allongé et le facteur de WILLEBRAND à 40%

24 – Concernant les principes généraux de traitement de la douleur post opératoire chez l’enfant 
- le traitement antalgique et les modalités de surveillance doivent être définis d’avance au moment de
la consultation pré anesthésique
- les injections sous cutanées doivent être évitées car elles sont douloureuses

25 – Les apports hydro électrolytiques :

- les apports hydriques de base horaires d’un enfant de 15kg sont de 50ml/h
- en cas de choc septique, le volume de remplissage recommandé chez l’enfant peut aller jusqu’à
60ml/kg
- l’hyponatrémie post opératoire est le plus souvent due à l’apport de solutés hypotoniques
- les convulsions liées à une hyponatrémie surviennent pour des natrémies plus élevées chez le jeune
enfant que chez l’adulte

26 – Lors de la prise en charge des nouveaux nés au bloc opératoire

- le contrôle de la température est un point essentiel de leur prise en charge et impose si possible une
augmentation de la température du bloc
- la cure de hernie inguinale d’un ancien prématuré né à 28SA âgé de 1 mois est possible sous
rachianesthésie seule
- le soluté de remplissage recommandé est l’albumine à 10%

27 – Les circuits de ventilation utilisés chez l’enfant présentent les caractéristiques suivantes :
- l’utilisation de circuits de réinhalation permet une réduction des pertes de chaleur et l’humidification
des gaz inhalés
- avec un circuit de réinhalation, le débit de gaz frais nécessaire correspond à 2-3 fois la ventilation
minute du patient
- le circuit machine peut être utilisé en VS sur une courte durée chez le nourrisson

28 – La transfusion de concentrés érythrocytaires :

- fait appel à du sang irradié chez le prématuré
- doit prendre en compte les anticorps plasmatiques maternels et fœtaux chez le nouveau né
- doit reposer sur des concentrés érythrocytaires issus d’un fractionnement mono-donneur chez le
nouveau né
- chez le nourrisson, le contrôle ultime du groupe au lit du malade n’est pas indispensable

29 – Chez le nouveau né

134
- l’hémoglobine principale du nouveau né est l’hémoglobine fœtale
- la P50 d’un nouveau né est de 19mmHg contre 27mmHg chez l’adulte
- le débit cardiaque rapporté au poids est supérieur à celui de l’adulte
- le débit cardiaque du nouveau né est modulé principalement par la fréquence cardiaque

30 – Après amygdalectomie :
- la perfusion peut être arrêtée après la reprise des liquides clairs
- la reprise de l’alimentation s’effectue 6 heures après l’intervention
- la douleur post amygdalectomie est forte à composante inflammatoire
- les AINS non sélectifs sont recommandés

31 – Physiologie du milieu intérieur

- le rapport surface corporelle/poids est environ 3 fois plus élevé chez le nouveau né que chez l’adulte
- les besoins hydriques de base sont d’autant plus importants que l’enfant est jeune
- le volume de distribution des médicaments qui se distribuent dans l’espace extracellulaire est
augmenté chez le nourrisson

32 – Echographie
- elle permet d’augmenter considérablement le taux de succès des blocs
- pour le bloc ilio-inguino-hypogastrique et le TAP bloc, l’important est de bien voir la diffusion de
l’anesthésie le long de l’aponévrose

33 – Concernant la pratique de l’anesthésie, lesquels a un caractère réglementaire ?

- le passage en SSPI après tout acte d’anesthésie
- la programmation opératoire conjointe avec les chirurgiens

34 – Les NVPO chez l’enfant

- ils représentent la complication post opératoire la plus fréquente
- parmi les principaux facteurs de risque, on retrouve l’âge > 3ans, la chirurgie > 30min et les
antécédents de NVPO
- chez les patients à risque, l’association d’une bi-prophylaxie, associant DEXAMETHASONE et
ONDASETROM, et l’éviction des halogénés est conseillée
- En cas de vomissements en SSPI, il est possible de ré administrer les mêmes agents que ceux en
prophylaxie
- le DROPERIDOL peut être utilisé en curatif en cas d’échec des autres classes chez un patient
hospitalisé

35 – Les médicaments qui doivent être interrompus en pré opératoire :

- biguanides car ils exposent au risque d’acidose hyperlactique

36 – Physiologie respiratoire chez l’enfant :

- la consommation d’oxygène chez un nourrisson de 2 mois est environ le double de celle d’un adulte
- le rapport ventilation alvéolaire/CRF est augmenté chez le jeune enfant par rapport à l’adulte
- la respiration du nouveau né est préférentiellement nasale

37 – Adaptation à la naissance :
- un taux d’hémoglobine < 13g/dl correspond à une anémie chez le nouveau né
- les premiers mouvements respiratoires permettent d’établir la CRF du nouveau né,
- le foramen ovale se ferme sous l’effet des modifications des régimes de pressions

38 – En pédiatrie, comparativement à l’adulte, les volumes d’anesthésique local injectés sont plus
importants :
- parce que la distance internodale est rapidement fixée après la naissance
- l’échographie devrait permettre de diminuer les volumes utilisés pour les blocs périphériques
- c’est particulièrement vrai pour la rachianesthésie

135
- en revanche, les concentrations utilisées sont beaucoup plus faible que chez l’adulte

39 – Le monitorage en anesthésie pédiatrique :

- le gradient PaCO2-EtCO2 augmente pour des FR > 30/mn
- un brassard à tension trop grand conduit à une sous estimation des valeurs de PA

40 – Lorsqu’un enfant naît avec un laparoschisis :

- la prise en charge au bloc opératoire doit se faire le plus rapidement après la naissance
- les apports de base doivent être augmentés
- la curarisation ne doit pas être systématique

41 – Le choix du matériel d’assistance ventilatoire repose sur les impératifs suivants :

- la réduction de l’espace mort
- la réduction du travail respiratoire
- l’absence de compensation du volume de compression donne lieu à des volumes courants délivrés
inférieurs aux volumes courants réglés

42 – L’induction séquence rapide chez le nourrisson nécessite :

- injection d’une dose d’ATROPINE de 10µg/kg
- injection d’une dose de CELOCURINE 2mg/kg

43 – La prise en charge de l’intubation difficile chez l’enfant peut faire appel à :
- l’installation de l’enfant en position de reniflement
- l’utilisation d’une lame de laryngoscope métallique
- l’utilisation d’un mandrin long béquillé
- un masque laryngé classique chez l’enfant de moins de 30kg

44 – Concernant l’absorption, la distribution et l’élimination des médicaments antalgiques chez

l’enfant :
- L’enfant de moins de 1an a un volume extracellulaire rapporté au poids plus élevé que l’adulte
- l’enfant de moins de 1 an a une surface cutanée rapportée au poids plus élevé que l’adulte
- la demi-vie d’élimination de la morphine est plus longue chez le nouveau né que chez l’adulte
- la clairance de la créatinine est diminuée chez le nouveau né

45 – Concernant l’anesthésie en IRM

- en europe, est souvent confiée à des non anesthésistes
- est un acte étant réalisée en ambulatoire

EXERCICE 47

1 – L’administration de VANCOMYCINE pour traiter une méningite post opératoire :

- Doit se prescrire à fortes posologies en perfusion continue après une dose de charge
- Nécessite des dosages fréquents dans le sang et le LCR

2 – L’antibioprophylaxie pour prévenir les méningites chez le traumatisé crânien se justifie :

- Dès qu’il existe une fuite de LCR
- Dès qu’il existe une plaie crânio-cérébrale

3 – Concernant les échelles de mesure :

- Le BPS permet d’évaluer la douleur chez les patients intubés ventilés
- L’EVA ou l’ENS peuvent être utilisées chez le patient ventilé éveillé
- Certaines échelles de sédation permettent de coter une agitation
- L’échelle CAM ICU permet de dépister des états confuso-délirants en réanimation

136
4 – Le diagnostic de méningite post opératoire repose sur :
- L’hypoglycorrachie
- L’évolution des paramètres du LCR sur 2 PL effectuées à 24h d’intervalle
- La culture positive du LCR

5 – Le contexte suivant est évocateur d’une neuromyopathie de réanimation :

- Défaillance multi viscérale prolongée
- Sédation profonde prolongée pour un SDRA sévère

6 – La prévention des lésions médullaires secondaires :

- Elle ne repose pas que sur le remplissage vasculaire

7 – Le doppler transcrânien permet de mesurer :

- La vitesse des globules rouges dans les gros troncs artériels
- L’index de pulsatilité, ce paramètre est très important car c’est le seul paramètre indépendant
de l’angle d’insonation
- La vélocité diastolique, elle est le reflet des résistances artériolaires dans le tissu au-delà du
vaisseau étudié
- L’index de pulsatilité doit être élevé pour que l’on puisse interpréter une vitesse diastolique
basse
- La mesure de la vitesse d’une voiture sur la route est régie par les mêmes lois et l’angle entre
le radar et l’axe de la route est important pour éviter les erreurs de mesure de cette vitesse

8 – Les paramètres importants à contrôler car leur survenue provoque une aggravation secondaire qui
modifie le pronostic après un traumatisme crânien sont :
- Hypoxie
- Hyperthermie

9 – L’encéphalopathie associée septique :

- Est d’origine plurifactorielle
- Un foyer infectieux doit être systématiquement évoqué
- La ponction lombaire doit être réalisée en cas de suspicion de méningite

10 – Le contrôle de la PAM nécessite :

- Une titration raisonnée de la sédation
- Une prise de la pression artérielle continue obligatoire (cathéter artériel)
- Une introduction rapide de la NORADRENALINE
- Une attention particulière après l’induction et l’intubation de ces patients

11 – Les éléments suivants sont évocateurs d’une neuromyopathie acquise en réanimation :

- Sevrage difficile de la ventilation mécanique sans autre cause évidente
- Tétraparésie symétrique avec un score MRC à 22

12 – Concernant les drogues de la sédation analgésie :

- La DEXMEDETOMIDINE est un alpha 2 agoniste central
- Tous les agents de la sédation peuvent être utilisés s’ils sont adaptés à des objectifs
- Les benzodiazépines ont un effet exclusif sur les récepteurs GABAergiques

13 – L’œdème cérébral post-traumatique :

- Vasogénique correspond à une augmentation d’eau, de protéines et d’électrolytes dans le
compartiment extracellulaire
- Vasogénique est principalement lié à une atteinte de la barrière hémato-encéphalique
- Astrocytaire représente la principale composante de l’œdème cérébral cytotoxique

137
14 – Lors de la phase pré-hospitalière, les 2 paramètres vitaux et/ou fonctionnels à considérer en
premier sont
- Circulatoire et respiratoire

15 – Epidémiologie du traumatisme médullaire :

- On dénombre environ 1000 à 1500 traumatismes médullaires chaque année en France
- Il existe un déficit neurologique dans 10 à 30% des cas

16 – Concernant l’étude pré clinique de l’œdème cérébral post traumatique :

- Est réalisable chez le petit animal
- Peut être effectuée par la mesure des poids secs et poids frais de tissus
- Peut être effectuée par imagérie par résonnance magnétique nucléaire

17 – L’encéphalopathie associée au sepsis :

- Son traitement repose avant tout sur le contrôle du sepsis
- Son traitement doit comporter la recherche d’un surdosage médicamenteux et l’arrêt ou la
réduction des traitements neurotoxique

18 – Concernant la neuromyopathie de réanimation :

- La faiblesse musculaire peut régresser entièrement en 15 jours
- La faiblesse musculaire peut persister plusieurs mois
- La stimulation musculaire directe permet de distinguer une atteinte axonale d’une atteinte
musculaire

19 – L’encephalopathie associée au sepsis :

- Est une complication sévère du sepsis
- Est souvent révélée par une altération de la vigilance, de la conscience, une agitation ou un
syndrome confuso-délirant

20 – Parmi les molécules suivantes, ce qui peut être utilisés dans la prise en charge de la confusion (en
dehors des syndromes de sevrage)
- Alpha 2 agoniste (DEXMEDETOMIDINE)
- Neuroleptique (HALOPERIDOL, OLANZAPINE)

21 – L’hémostase plasmatique est très importante à contrôler à l’arrivée du traumatisme crânien. Les
seuils transfusionnels sont :
- TP à 60%
- Concentration d’hémoglobine à 10g/dl
- Plaquettes à 100000/mm3

22 – l’évaluation neurologique :
- Le score de FRANKEL permet d’établir simplement et rapidement une conduite à tenir
chirurgicale
- La flexion du coude correspond à l’innervation motrice provenant de la racine C5
- L’extension du genou correspond à l’innervation motrice provenant de la racine L3

23 – Augmenter de façon aigue l’osmolarité plasmatique est très efficace pour réverser l’œdème
cérébral :
- 125ml de SSH 7,5% correspond en osmole à 250ml de MANNITOL 20%
- 250ml de MANNITOL 20% entraine environ une augmentation de 10mOsm/l
- Le délai d’action est de 10minutes et la durée d’action est de 4 heures
- La pression développée est de 19mmHg pour une variation d’1mOsm dans le plasma

24 – A propos de la confusion :
- La confusion traduit une souffrance cérébrale aigue

138
 - Elle peut être diagnostiquée chez plus de 60% des malades en réanimation
- Les sujets de plus de 65ans sont particulièrement à risque de développer une confusion au
cours de leur hospitalisation

25 – A propos des formes cliniques de confusion :

- La forme hyperactive pure est rare (<5% des malades)
- La forme hyperactive peut se voir dans les syndromes de sevrage
- La forme mixte est la plus fréquente
- La confusion en réanimation est souvent un phénomène précoce, présent dans les 72heures
suivant l’admission du patient
- Des signes non spécifiques (myoclonies, asterixis) peuvent être observés

26 – Concernant la sédation analgésie :

- En cas de curarisation, il faut toujours mesurer la profondeur de la sédation analgésie

27 – L’apparition d’un syndrome de sevrage :

- Est plus fréquente chez les patients toxicomanes
- Est favorisée par l’administration de doses importantes de benzodiazépines et d’opioïdes
- Peut être traité par alpha 2 agonistes ou neuroleptiques

EXERCICE 48

1 – l’hyperthermie maligne
- Est caractérisée par une hypersensibilité de certains canaux calciques du sarcoplasmique
- L’augmentation du calcium intracellulaire en se liant à la troponine C favorise la formation de
ponts d’actine myosine

2 – les contre-indications absolues à la nutrition entérale en réanimation sont :

- L’état de choc non stabilisé
- La péritonite généralisée

3 – En réanimation, les désordres endocriniens les plus fréquents sont :

- Une insulino-résistance
- Un syndrome de T3 basse
- Une insuffisance surrénalienne relative
- Une élévation des catécholamines endogènes

4 – Au cours du sepsis, l’insuffisance surrénale :

- Est de mauvais pronostic
- Doit être suspectée devant une hypotension répondant mal au remplissage et aux
vasopresseurs

5 - L’administration de chlorure de sodium à 0,9% :

- Peut entraîner une acidose métabolique hyperchlorémique
- Réduit la différence des ions forts

6 – Une hyponatrémie d’apparition rapide (quelques heures) :

- Majore une hypertension intracrânienne
- Peut entraîner des crises convulsives
- Doit être traitée rapidement
- Le serum salée hypertonique est le médicament de choix

7 – L’administration de FUROSEMIDE
- Facilite l’apparition d’une alcalose métabolique hypochlorémique

139
 - Entraîne une perte de potassium urinaire imprévisible
- Entraine une diurèse pauvre en sodium par rapport au plasma

8 – Le coup de chaleur
- Peut-être lié à un exercice physique intense
- S’accompagne d’un syndrome inflammatoire systémique avec une défaillance multiviscérale
- Se définit comme une température centrale supérieure à 40°C, survenant dans un contexte de
température diurne > 35°C et nocturne > 20°C pendant plus de 2 à 3 jours

9 – En réanimation :
- L’hypoglycémie est une complication fréquente et grave du contrôle glycémique strict
- L’insulinothérapie est le seul moyen en routine de contrôler la glycémie

10 – Les apports nutritionnels recommandés en réanimation sont :

- 20 à 25kcal/kg/jour à la phase aigüe de l’agression
- 1,3 à 1,5g d’acides aminés/kg/jour

11 – Une hypernatrémie
- Donne soif
- Doit faire rechercher un diabète insipide
- Doit faire rechercher un diabète sucré
- Se traite par MINIRIN en cas de diabète insipide

12 – Devant une élévation de la créatinine plasmatique post opératoire

- La recherche d’une uropathie obstructive par échographie est une urgence
- L’indice de résistivité calculé à partir du doppler des vaisseaux rénaux renseigne sur le
mécanisme de l’insuffisance rénale aigue

13 – Parmi les composés plasmatiques suivants lesquels en détermine le pH de façon indépendante des
autres et de tout autre facteur connu :
- La différence des ions forts
- L’abuminémie
- La phosphatémie
- La PCO2

EXERCICE 49

1 – Parmi les germes suivants, lesquels sont à prendre en compte dès l’antibiothérapie probabiliste
d’une péritonite communautaire par perforation du colon sigmoïde en état de choc
- Escherichia coli
- Bacteroides fragilis

2 – Parmi les molécules suivantes prescrites lors des infections intra-abdominales communautaires,
lesquelles sont constamment efficaces pour le traitement des entérobactéries de type Escherichia Coli
- Aucunes d’entre elles

3 – Le diagnostic d’infection du liquide d’ascite chez un cirrhotique peut être posé devant :
- Une bactérascite avec signes locaux ou généraux d’infection
- La présence dans l’ascite d’au moins 250 polynucléaires neutrophiles/mm3

4 – En artériographie l’arcade de RIOLAN :

- Est un réseau d’anastomotique
- N’est jamais totalement visible chez les sujets normaux

140
5 – Le taux de succès (perte de poids) après chirurgie de l’obésité :
- Dépend du comportement alimentaire
- La perte d’excès de poids est d’environ 50% après méthode restrictive à 1 an
- Dépend du type de chirurgie

6 – En cas de perforation de l’œsophage, l’antibiothérapie

- Débutée sans attendre
- Est une antibiothérapie à large spectre
- Est une antibiothérapie probabiliste
- Est dirigée contre une flore aéro-anaérobie

7 – Dans quelle circonstance les antibiotiques sont-ils justifiés au cours de la prise en charge d’une
pancréatite grave
- Choc septique
- Infection documentée
- Angiocholite
- Infection nosocomiale d’un autre site

8 – Parmi ces propositions sur l’obésité :

- Un IMC > 40kg/m2 est suffisant pour poser une indication de chirurgie bariatrique
- L’incidence de l’obésité est d’environ 10% en France
- Une évaluation psychologique est indispensable avant la chirurgie bariatrique
- La chirurgie bariatrique améliore la survie des obèses

9 – Au cours des transplantations hépatiques :

- La transfusion influence le pronostic à long terme
- Il n’existe pas de donnée permettant de recommander spécifiquement un soluté de remplissage
- En post opératoire, les infections constituent la première cause de décès précoce
- La survenue d’une complication biliaire doit faire rechercher un problème artériel hépatique

10 – Dans le traitement d’une péritonite appendiculaire, parmi les régimes antibiotiques suivants,
lesquels peuvent être proposés en 1ère intention ?
- CEFOTAXIME + METRONIDAZOLE
- AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE + NETROMICINE

11 – Le traitement d’un syndrome hépatorénal de type 1 :

- Est en première intention, la TERLIPRESSINE ou la NORADRENALINE, associée à des
perfusions d’albumine
- Est la transplantation hépatique qui seule améliore la survie à long terme

12 – Lorsque du clostridium difficile est retrouvé dans les selles d’un patient hospitalisé
- Il faut mettre en place un isolement contact
- Il faut le traiter si la toxine A est positive
- Il faut le traiter si la toxine B est positive

13 – Parmi les traitements suivants, lesquels ont montré une efficacité dans le traitement étiologique
de la pancréatite
- Aucun de ces traitements

14 – Concernant l’insuffisance hépatique aigue :

- L’intoxication au PARACETAMOL et les hépatites virales sont les 2 premières causes
d’insuffisance hépatique aigue
- La sévérité de l’intoxication au PARACETAMOL doit être interprétée en tenant compte du
dosage plasmatique et du délai entre le dosage et l’ingestion

141
15 – En transplantation hépatique :
- Le diagnostic de syndrome porto-pulmonaire est porté sur le niveau des résistances vasculaires
pulmonaires
- La technique chirurgicale fréquemment utilisée préserve la veine cave inférieure
- L’anastomose porto-cave temporaire permet de réduire le saignement, la fréquence du
syndrome de reperfusion
- Le syndrome de reperfusion est influencé par la durée d’ischémie froide du greffon

16 – Lors d’un syndrome d’OGILVIE, la colo-exsufflation doit être réalisée :

- Après un échec de résolution par la NEOSTIGMINE
- Lorsque le diamètre caecal est supérieur à 9 cm et après échec du traitement médical

17 – Parmi les propositions suivantes, quelles sont les propositions justes concernant l’utilisation des
vasopresseurs dans l’hémorragie digestive ?
- La SOMATOSTATINE a un intérêt démontré en cas de cirrhose
- La TERLIPRESSINE a un intérêt démontré en cas de cirrhose

18 – En cas d’insuffisance hépatique aigue :

- Les critères de transplantation sont le TP, l’encéphalopathie et le taux de lactate
- Le pronostic à long terme des insuffisances hépatiques aigues transplantées est identique voir
meilleur que celui des cirrhoses transplantées
- En cas d’insuffisance hépatique aigue avec potentiel de régénération spontané important, on
peut envisager de réaliser la transplantation hépatique accessoire

19 – Concernant les cholécystites aigues alithiasiques :

- La cholécystite aigue alithiasique est une pathologie ischémique
- Les signes cliniques de la cholécystite aigue alithiasique ne sont pas constants en réanimation

20 – Le débit sanguin mésentérique est :

- De l’ordre de 20 à 35% du débit cardiaque

EXERCICE 50

Vous voyez en consultation pré-anesthésique Mr D 53ans, qui doit bénéficier dans une semaine d’une
sigmoidectomie totale pour des épisodes de sigmoïdites non compliquées mais récidivantes.

1 – Rappeler brièvement les 3 phases d’une anesthésie générale

- Induction avec perte de connaissance par un hypnotique, après un pré oxygénation, protection

des voies aériennes supérieures par une subluxation mandibulaire et canule de GUEDEL,
ventilation au masque, intubation oro-trachéale après une curarisation
- Entretien par une association hypnotique, morphinique, et curare si chirurgie nécessitant une
immobilité et relâchement musculaire strict, maintien de l’homéostasie hémodynamique,
respiratoire, et thermique, relais par analgésie multimodale précoce
- Réveil et extubation

2 – Décrivez votre consultation pré anesthésique

- Par un médecin anesthésiste réanimateur, au moins 48heures avant une intervention

programmée
- Vérifier l’identité du patient, la date et la nature de l’intervention prévue
- Antécédents personnels :
Médicaux : neurologique, cardiovasculaire, respiratoire, coagulopathie
Chirurgicaux : date et nature de l’intervention, mode d’anesthésie

142
Anesthésiques : accidents per anesthésiques, allergie connue
- Mode de vie : tabac, alcool, toxique, activité sportive
- Traitement habituel : traitement déprimant l’hémostase (anticoagulant, antiagrégant),
cardiotrope, psychotrope
- Examen physique :
Constantes vitales et anthropométrie : poids, taille, IMC, TA, FC
Examen cardiorespiratoire : auscultation cardiaque et pulmonaire, trajet vasculaire, palpation des pouls
périphériques et recherche de signes d’artériopathie
Evaluation du capital veineux et état bucco-dentaire
Recherche des critères d’intubation difficile : cou court, retrognathisme, faible distance thyro-
mentonnier, faible ouverture de la bouche, raideur et ankylose cervicale
Recherche des critères de ventilation au masque difficile
Recherche des critères d’abord rachidien difficile : obésité, cyphose, scoliose
- Synthèse du risque anesthésique : score ASA
- Information du patient sur les techniques anesthésiques appropriées à l’intervention, les
avantages et risques de chacune des techniques, les adaptations de traitement, les règles à
respecter (arrêt du tabac, jeûne préopératoire de 6heures) dans les jours et les heures
préopératoires, les examens complémentaires à faire en vue de l’intervention
- Recueil du consentement éclairé écrit à l’anesthésie

3 – Vous remettez à Mr D une feuille consignant les différents effets secondaires de l’anesthésie
générale. Quels éléments doivent y figurer selon vous ?

Non spécifiques aux différents types d’anesthésie :

- Allergie et anaphylaxie (curares, latex, antibiotique)
- Echec / efficacité insuffisante de l’anesthésie
- Cardio-vasculaire : troubles de conduction ou du rythme cardiaque, hypotension voire choc
hypovolémique liés à la vasoplégie
- Neurologique : paresthésie des extrémités, céphalées, hallucinations, confusion post
opératoire, convulsion
Spécifiques à l’anesthésie générale :
- Secondaire à l’intubation : lésions dentaires, laryngée, trachéale, œdème ou spasme laryngée
avec détresse respiratoire aigüe lors de l’extubation
- Secondaire à l’intervention prolongée : hypothermie, escarre, syndrome des loges,
compression tronculaire (neurapraxis), étirement plexique (plexus brachial > crural)
- Décompensation d’une tare viscérale sous-jacente

Vous avez appris lors de la consultation que Mr D prend quotidiennement un comprimé de

PREVISCAN dans le cadre d’une fibrillation auriculaire non valvulaire. Celle-ci avait été découverte
au décours du bilan d’un accident ischémique cérébral, dont le patient ne garde aucune séquelle. Il
présente également une hypertrophie bénigne de prostate traité par un alpha bloquant. Son traitement
semble équilibré au vu du carnet de surveillance que Mr D a pris soin d’apporter à votre consultation
et il vous certifie qu’il a toujours été très observant. Le dernier INR date de ce matin, mésuré à 2,8
(cible entre 2 et 3).

4 – Détailler votre attitude vis-à-vis du traitement anticoagulant avant et après l’intervention

(sans les posologies)

- Acte programmé avec risque hémorragique modéré sur un terrain de fibrillation auriculaire
avec antécédent thromboembolique donc arrêt des AVK avec relais par HEPARINE
- Arrêt d’AVK 5 jours avant l’intervention
- Débuter le relais par HEPARINE 48h après la dernière prise d’AVK
- Contrôler l’INR la veille avant l’intervention :
Si INR > 1,5 : antagoniser avec 5mg de Vitamine K per os et recontrôler l’INR le matin de
l’intervention

143
Si INR < 1,5 : intervention possible, poursuite de la procédure
- Arrêt de l’héparine 6h à 24h (en fonction de la molécule et de la voie sous cutanée ou IVSE)
avant l’intervention
- Reprise des AVK : 24 à 48heures après intervention, en accord avec l’équipe chirurgicale, si
risque hémorragique acceptable
- Si risque hémorragique trop important, relais par héparine dès la 6 ème heure post opératoire

Responsable de la salle de surveillance post interventionnelle le jour où votre patient est opéré, vous le
retrouvez à la sortie du bloc opératoire. Dès son réveil, Mr D se montre très douloureux, évaluant sa
douleur à 9/10. Votre examen clinique est rassurant et vous permet d’exclure une complication
chirurgicale.

5 – Détailler votre stratégie antalgique avec les posologies.

- Douleur très intense en période post opératoire : association d’un pallier I avec un pallier III
pour un EVA < 3
- PARACETAMOL IV 1g x 3 / jour
- Chlorhydrate de MORPHINE en titration : dose de charge 0,05mg/kg en bolus puis 3mg
toutes les 5minutes jusqu’à la sédation de la douleur
Une fois la douleur soulagée, comptabiliser la dose totale de MORPHINE administrée (dose de charge
+ n x 3mg) : dose de morphine nécessaire par 4 heures
Planifier les prochaines doses sur 24heures : dose/4heure, interdose à la demande si pic douloureux
1/6ème à 1/10eme de la dose totale journalière
- Co prescription de la morphine :
Laxatif osmotique systématique dès la levée du jeûne : MACROGOL FORLAX 1sachet x 3 /jour
Antiémétique IV à la demande si nausées METOCLOPRAMIDE IV 1ampoule x 3 / jour

6 – Donnez les éléments de surveillance du traitement que vous venez d’instaurer

Efficacité :
- Evaluation de la douleur par une échelle standardisée et reproductible : EVA
Tolérance :
- Neurologique : conscience
- Respiratoire : fréquence respiratoire, SpO2
- Hémodynamique : TA, FC
- Neurovégétative : diurèse (rétention aigue d’urine), transit (constipation, occlusion
fonctionnelle)

EXERCICE 51

Mme A, 35ans, directrice régionale dans une grande banque, est amenée par son mari aux urgences du
CHU dans lequel vous travaillez. Mme A, qui dit ne pas avoir beaucoup de temps à consacrer aux
médecins, se plaint depuis 3 jours d’une dyspnée croissante, apparue sans raison évidente alors qu’elle
sortait d’une réunion. Vous apprenez également qu’elle a bénéficié d’un traitement chirurgical pour
une endométriose sévère il y a 2 semaines. Elle se plaint par ailleurs depuis une semaine d’une douleur
spontanée du membre inférieur droit et a craché un peu de sang il y a 3 jours sans récidive depuis. Un
interrogatoire succinte ne retrouve pas d’autre antécédent et Mme A ne semble pas avoir récemment
changé ses habitudes de vie. Elle utilise une contraception orale (ethyniloestradiol+levonorgestrel),
avec une bonne observance. Elle n’a pas d’allergie. Aujourd’hui, Mme A n’est pas allée travailler, du
fait d’une majoration franche de la dyspnée et d’une grande fatigue. Vous suspectez une embolie
pulmonaire.

1 – Quels autres arguments recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ?

144
Antécédents personnels :
- Thrombophilie connue, antécédent personnel ou familial de maladie thromboembolique
- Néoplasie active ou en rémission < 6 mois
- Insuffisance veineuse chronique
- Obésité (poids, taille et IMC)
Mode de vie :
- Alitement récent
- Tabagisme actif
Traitement : nature et observance du traitement anticoagulant préventif en post opératoire
Signes fonctionnels :
- Thrombose veineuse profonde : douleur unilatérale d’un membre inférieur
- D’embolie pulmonaire : douleur basi-thoracique respiro-dépendante, toux sèche irritative non
productive
Signes physiques :
- Cardiovasculaire : signe d’IVD (turgescence jugulaire, reflux hepato-jugulaire, hépatomégalie
sensible à bord inférieur mousse, signe de HARZER), auscultation cardiaque (souffle
d’insuffisance tricuspidienne avec éclat de B2)
- Respiratoire : auscultation pulmonaire normale, signe de détresse respiratoire aigüe (polypnée,
tirage sus-claviculaire et intercostal, balancement thoraco-abdominal), signe d’hypoxie
(cyanose labiale et unguéale)
- Examen des mollets : douleur unilatérale à la palpation d’un trajet veineux, palpation d’un
cordon veineux induré, signe de HOMANS

Votre examen retrouve une patiente effectivement dyspnéique, sans autre plainte fonctionnelle. Les
constantes vitales sont les suivantes : FC 110/mn, TA 110/76mmHg, FR 24/mn, SpO2 88%. L’examen
respiratoire retrouve un discret tirage sus-claviculaire et une cyanose marquée des extrémités.
L’auscultation pulmonaire normale.

2 – A ce stade, quel sont le premier examen complémentaire à envisager et qu’en attendez-vous ?

Angioscanner thoracique pour :

- Le diagnostic positif d’embolie pulmonaire : visualisation du thrombus (opacité
intravasculaire hypodense avec absence de vascularisation du territoire d’aval, signe direct),
arrêt cupuliforme du produit de contraste iodé dans une artère pulmonaire, lobaire,
segmentaire ou sous segmentaire
- Elimination des diagnostics différentiels devant une détresse respiratoire aigue
- Le diagnostic de gravité : dilatation des cavités droites ?

Alors que vous finissez de rédiger la demande, vous êtes appelés par l’infirmière au chevet de Mme A.
Devant l’agitation brutale de la patiente, elle a pris soin de relever les constantes  : FC 150/mn, TA
76/57mmHg, FR 24/minutes, SpO2 75%. La patiente est confuse, toujours cyanosée et le tirage s’est
majoré. L’examen thoracique retrouve une turgescence jugulaire. L’auscultation pulmonaire, l’examen
abdominal et des membres inférieurs restent inchangés.

3 – Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

- Embolie pulmonaire massive

- Tableau compatible : dyspnée aigue, hémoptysie, signe de thrombose veineuse profonde, état
de choc cardiogénique avec signes d’insuffisance ventriculaire droite
- Probabilité clinique forte avec score de GENEVE modifié simplifié à 5 (tachycardie > 95/mn :
2 pt, chirurgie pelvienne < 1 mois : 1pt, douleur spontanée d’un membre inférieur : 1pt,
hémoptysie : 1pt)
- Massive car présence d’un état de choc avec TA 76/57mmHg

4 – Quelle en est la physiopathologie ?

145
 - Formation d’un thrombus dans les veines des membres inférieurs
- Migration du thrombus vers la veine cave inférieure, l’oreillette droite puis le ventricule droit
- Migration du thrombus dans l’arbre artériel pulmonaire proximal avec
Diminution de la perfusion des territoires d’avals, responsable d’une hypoxémie précoce et sévère,
sans hypercapnie
Augmentation de la post charge du ventricule droit, responsable d’une dilatation des cavités droites
- Diminution du retour veineux, donc de la précharge et compression des cavités gauches par
les cavités droites dilatées, responsable d’une évolution vers le choc cardiogénique
(effondrement du débit cardiaque)
- Evolution en absence de traitement vers l’arrêt cardio-respiratoire pouvant être de mécanisme
obstructif et/ou hypoxique

5 – Interpréter l’examen suivant.

Echocardiographie transthoracique :
- Dilatation des cavités cardiaques droites
- Aspect de septum paradoxal et compression des cavités gauches
- Thrombus hyperéchogène visualisé dans l’oreillette droite
- Pas d’anomalie valvulaire, pas d’épanchement péricardique visible sur cette coupe
Au total, dilatation massive des cavités droites et thrombus intra-auriculaire compatible avec le
diagnostic d’embolie pulmonaire massive.

6 – Quelle sera votre attitude thérapeutique au cours des 24 premières heures ? (avec la
surveillance)

- Urgence thérapeutique
- Appel du réanimateur et hospitalisation en réanimation
- Arrêt et contre-indication définitive de la contraception oestro-progestative
- Pose d’une voie veineuse périphérique, d’une voie veineuse centrale et d’un cathéter artériel
- Intubation orotrachéale + ventilation assistée avec une oxygénothérapie à fort débit pour SpO2
> 95%
- Monitorage cardio-tensionnel avec SpO2
- Traitement symptomatique de l’insuffisance ventriculaire droite :
Remplissage vasculaire prudent par Nacl 0,9%, adapté au profil hémodynamique échographique
Catécholamine inotrope positive : DOBUTAMINE IVSE 5g/kg/min pour une PAM > ou = 65mmHg
Si échec, substituer la DOBUTAMINE par l’ADRENALINE IVSE 0,1µg/kg/min
- Traitement étiologique anti thrombotique :
Thrombolyse en absence de contre-indication ALTEPLASE ACTILYSE 100mg (10mg IV en bolus
puis 90m0g sur 24h)
Si CI à la thrombolyse, envisager la thrombectomie chirurgicale sous circulation extracorporelle en
urgence
Traitement anticoagulant à visée curative : héparine non fractionnée IVSE pour TCA 2 à 3, à débuter
après la thrombolyse et quand le TCA est redevenu < à 2 puis relais AVK retardé à J1 ou J2
- Prévention des complications de la réanimation :
Matelas anti escarre
Kinésithérapie de mobilisation passive
Prévention de la maladie post thrombotique : bandes de compression veineuse, 30 à 40mmHg
- Surveillance clinique de l’efficacité :
Constantes : TA, FC, Fr, SpO2
Examen neurologique quotidien : conscience, signes de localisation
Diurèse
Auscultation cardio-pulmonaire
Examen des mollets
- Surveillance clinique de la tolérance :

146
Syndrome hémorragique, notamment aux points de ponction veineuse
- Surveillance paraclinique de l’efficacité :
TP, TCA toutes les 4 heures pendant la thrombolyse
- Surveillance paraclinique de la tolérance :
NFS plaquettes
Fibrinogène

EXERCICE 52

Mme K se présente aux urgences pour une douleur abdominale en fosse iliaque droite résistant à la
prise de PARACETAMOL. Il s’agit d’une patiente de 75ans en bon état général, qui compte dans ses
antécédents une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) une HTA traitée par bêtabloquant, une
fibrillation auriculaire intermittente justifiant un traitement par COUMADINE (PREVISCAN)
20mg/jour et une gonarthrose traitée médicalement. Elle vit seule à domicile depuis le décès de son
mari il y a 3 mois et fume 5 cigarettes par jour depuis 30ans. La douleur est survenue brutalement ce
matin, alors qu’elle descendait ses escaliers. Du fait de la douleur rapidement croissante, Mme K dit
s’être mis à boiter, avant d’être obligée de s’aliter complètement. Il n’existe pas d’autre plainte
fonctionnelle. Vous examinez Mme K, qui peine à se déshabiller, semblant essoufflée au moindre
effort. Elle est apyrétique. L’auscultation cardiaque retrouve une tachycardie irrégulière avec un
souffle systolique 2/6ème au foyer aortique. La pression artérielle est préservée, à 110/78mmHg.
L’examen respiratoire est sans particularité, en dehors d’une discrète polypnée à 18/mn. L’examen
neurologique est sans particularité mais vous notez une pâleur conjonctivale. L’examen abdominal
retrouve une cicatrice de laparotomie en fosse iliaque droite. La palpation est sensible en fosse iliaque
droite, sans signe d’irritation péritonéale. La bandelette urinaire est négative. Il existe une impotence
fonctionnelle absolue de la hanche droite non retrouvée à gauche. Il existe une impotence
fonctionnelle absolue de la hanche droite, non retrouvée à gauche.

1 – A ce stade, quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ?

Causes médicales :
- Digestives : colite ischémique, ulcère gastroduodénal perforé
- Extra-digestives : colique néphrétique droite, accident des anticoagulants (hématome pariétal,
hématome du psoas)
Causes chirurgicales :
- Digestives : appendicite, occlusion intestinale (sur bride cicatricielle, sur cancer colique)
- Extra-digestives : torsion d’annexe (origine tumorale)

A l’échographie abdominale réalisée en urgence n’est pas contributive (patiente obèse et

l’interposition de gaz digestif).

2 – Quels autres examens paracliniques prévoyez-vous initialement ? Justifiez.

- NFS plaquettes : anémie aigue, syndrome inflammatoire

- TP, TCA, INR : surdosage en AVK
- Ionogramme sanguin, urée, créatinine : complication d’un syndrome occlusif, avant un
examen avec injection de produit de contraste iodé
- CRP : syndrome inflammatoire
- ECG : tolérance de l’anémie, terrain à haut risque cardiovasculaire + femme âgée : infarctus
myocardique atypique
- Bilan pré transfusionnel : groupe rhésus – RAI, anémie aigue mal tolérée avec possible
traitement chirurgical
- Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste, en absence de contre-
indication :

147
Pathologie digestive (appendicite, occlusion) ou extra-digestive (hématome du psoas, torsion
d’annexe)
Epanchement péritonéal
Perméabilité des artères digestives : infarctus mésentérique

Mme K est perfusée et rapidement transféré en secteur de surveillance continue devant la tolérance
médiocre de la dyspnée. Vous recevez dans l’heure suivante les premiers résultats  : Hg 6,4g/dl, GR
3,0T/l, Ht 28%, VGM 82fl, GB 8G/l, formule normale, plaquettes 300G/l, INR 21, Na 142mmol/l, K
3,3mmol/l, HCO3 24mmol/l, urée/créatinine en attente, CRP 20mg/l. La radiographie thoracique est
normale. L’ECG montre l’aspect suivant. Le reste des examens n’est pas contributif.

3 – Décrivez l’ECG

Interprétation :
- Tachycardie non sinusale irrégulière à 100 à 120/min
- Ondes P non visibles et trémulation de la ligne isoélectrique
- Axe normal
- Pas de trouble de la conduction intraventriculaire (QRS fins < 0,08s)
- Pas de trouble de la repolarisation, pas d’anomalie du segment ST
- Intervalle QT normal (QTc < 0,44s)
Donc fibrillation auriculaire sans autre anomalie électrique

4 – Donnez 2 facteurs favorisant ce trouble électrique présent

- Anémie
- Hypokaliémie probablement secondaire au traitement par diurétique thiazidique

5 – Interprétez l’examen présenté en annexe. Quelle est le diagnostic le plus probable au vu de

ces résultats ?

- Scanner abdominal, en coupe transversale, au niveau de la bifurcation aortique avec injection

de produit de contraste, non injecté
- Volumineuse collection isodense, homogène, au sein du muscle psoas droit, non rehaussée par
l’injection et sans extravasation de produit de contraste
- Bonne opacification des artères à destinée digestive, pas d’épanchement intrapéritonéal, pas
d’anomalie des structures digestives, pas d’épanchement intrapéritonéal, pas d’anomalie
osseuse vue sur cette coupe.
- Donc hématome du psoas droit compliquant un surdosage grave en AVK

6 – Quelle est votre attitude thérapeutique ?

- Surdosage grave en AVK : urgence thérapeutique

- Arrêt de la COUMADINE
- Contre-indication des gestes invasifs à risque hémorragique
- Pose d’une voie veineuse périphérique
- Oxygénothérapie pour une SpO2 > 95%
- Monitoring cardiotensionnel
- Traitement de l’anémie aigue : transfusion de culots globules rouges pour une hémoglobine >
10g/dl
- Traitement du surdosage en AVK :
Recherche et traitement de la cause du surdosage
Antidotes pour INR < 1,5 d’action rapide : facteurs II, VII, IX, X recombinant (KANOKAD IV) ou
d’action retardée vitamine K, per os 10 à 15mg
- Traitement de l’hématome du psoas :

148
Traitement antalgique pour EVA < 3 comme PARACETAMOL IV 1g avec Chlorhydrate de
MORPHINE IV 0,05mg/kg en dose de charge et 3mg toutes les 5 minutes
Discuter un drainage radio-interventionnel de l’hématome car volumineux et compressif, après
correction des troubles de l’hémostase
- Traitement de l’ACFA :
Correction de l’hypokaliémie par une supplémentation potassique IV
- Surveillance clinique :
Examen neurologique quotidien
Constantes TA, FC, SpO2
Signes d’hypo perfusion périphérique avec diurèse
Syndrome hémorragique et points de ponction
Douleur : EVA
- Surveillance paraclinique :
NFS plaquette
INR (30minutes après le KANOKAD +/- 2ème dose si INR > 1,5 et 6h après Vitamine K
ECG quotidien

7 – Quels facteurs déclenchants faudra-t-il rechercher dans les suites de l’hospitalisation pour
expliquer cet effet indésirable ?

Mauvaise observance :
- Non-respect des posologies et du rythme de la prise
- Pas de surveillance régulière de l’INR
Interaction médicamenteuse :
- Pharmacocinétique : médicaments à forte fixation protéique (sulfamide hypoglycémiant,
antibiotique, AINS, miconazole)
- Pharmacodynamique : médicaments majorant le risque hémorragique (antiagrégant
plaquettaire, autre anticoagulant)
Facteurs endogènes :
- Hypo albuminémie : dénutrition, insuffisance hépatocellulaire
- Insuffisance rénale chronique
- Alcoolisme chronique

8 – Rappelez les différents points d’éducation d’un patient sous AVK

- Indication, mode d’action, bénéfice attendu et effets secondaires du traitement

- Nécessité d’une observance parfaite des modalités de prise en charge : pas d’alcool, ne pas
modifier son régime alimentaire, prise quotidienne à l’heure fixe, respect des posologies
- Automédication : contre-indication de toute automédication, des gestes invasives à risque
hémorragique et remise d’une liste écrite des médicaments contre-indiqués
- Apprendre à prévenir et reconnaitre les situations à risque : contre-indication des sports
violents, activités et loisirs traumatiques, rasage manuel, consultation en urgence si syndrome
hémorragique
- Nécessité de surveillance régulière de l’INR, à consigner dans un carnet d’auto surveillance
- Coordonnées du médecin traitant et conduite à tenir en cas d’INR élevé
- Remise d’une carte de traitement par AVK contenant : molécule, posologie, INR cible, durée
du traitement, coordonnées des référents en cas d’urgence

EXERCICE 53

Un week end d’hiver au petit matin, vous avez été réveillé par le téléphone de votre chambre de garde
au SAMU pour intervenir sur un accident de la voie publique. Le conducteur de la moto, non casqué a
été retrouvé à plus de 5 mètres du point d’impact entre le véhicule et un peuplier qui bordait la route
de campagne bien connue des habitués de Macumba. La victime est inconsciente, couchée sur le côté

149
gauche et respire difficilement. Les policiers, qui ont appelé le centre 15, sont arrivés il y a quelques
minutes sur les lieux de l’accident. Il ne semble pas y avoir de témoin.

1 – Décrivez votre examen physique à votre arrivée sur les lieux

Neurologique :
- Etat de conscience : score de GLASGOW, glycémie capillaire
- Pupilles : symétrie, réactivité
- Mobilisation des 4 membres
- Reflexes ostéo-tendineux et cutanéo-plantaires
- Recherche de globe vésical (en faveur d’une lésion médullaire)
Hémodynamique :
- Constantes vitales : PA, FC, température
- Electrocardiogramme
- Signes d’anémie aigue : pâleur conjonctivale, hémoglobine capillaire
- Signes d’hypoperfusion périphérique : marbrures, froideur des extrêmités, temps de
recoloration cutanée > 3 secondes
- Palpation des pouls périphériques : asymétrie (dissection artérielle ?)
Respiratoire :
- Constantes vitales : FR, SpO2
- Signe de lutte : tirage, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal
- Signe d’hypoxie : cyanose
- Auscultation cardio-pulmonaire : recherche d’un épanchement pleural, hémo et/ou
pneumothorax
Traumatologique :
- Inspection et palpation des reliefs osseux, mobilisation du bassin
- Examen thoracique : respiration paradoxale (volet costal ?), plaie soufflante (traumatisme
thoracique pénétrant)
- Palpation abdominale : défense
- Examen des téguments : recherche de plaies, ecchymoses, hématomes, déformation

L’examen neurologique retrouve un patient comateux, ouvrant les yeux à la douleur et ayant une
réponse non adaptée aux stimuli douloureux. Les pupilles sont isocores et réactives. Il n’y a pas de
signe de localisation. Il existe une plaie temporale superficielle mais saignant abondamment. Le jeune
patient est tachycarde (110/mn) et hypotendu (84/73mmHg). Les genoux sont marbrés, les
conjonctives pâles et les extrémités froides. La température est de 34°8, l’hémoccue de 8,2g/dl.
L’auscultation pulmonaire est normale et il n’y a pas de signe de détresse respiratoire. L’abdomen est
tendu et douloureux, notamment au niveau du flanc gauche et le patient grogne de façon
incompréhensible alors que vous l’examinez. Le fémur gauche est manifestement le siège d’une
fracture ouverte peu hémorragique. Le reste de l’examen est sans particularité.

2 – Quelles sont les causes d’état de choc chez le patient polytraumatisé ?

- Hémorragique : hémorragie extériorisée (fracture fémorale, plaie du scalp) ou interne

(hémothorax, hémopéritoine, hématome retro péritonéal, fracture fémorale fermée)
- Cardiogénique : pneumothorax compressif, hemopéricarde sur dissection aortique ou rupture
de la paroi libre du VG, contusion myocardique étendue
- Hypovolémique : choc spinal avec vasoplégie dans tout le territoire concerné chez le
traumatisme médullaire

3 – Décrivez votre prise en charge thérapeutique pré hospitalière.

- Urgence vitale
- Prise en charge médicalisée coordonnée par le médecin urgentiste et régulateur
- Protéger et baliser les lieux de l’accident

150
 - Prévention des lésions rachidiennes secondaires : pose d’un collier cervical rigide, avec appui
mentonnier et occipital et respect de la rectitude crânio-cervico-rachidienne
- Mobilisation sur plan dur par 4 opérateurs, médecin à la tête et transport en matelas coquille
- Pose de 2VVP
- Contrôle des voies aériennes : recherche et extraction d’un corps étranger, intubation
orotrachéale à 4 mains, après induction en séquence rapide
- Ventilation assistée avec FiO2 adaptée pour une SpO2 > 95%
- Monitoring cardiotensionnel, SpO2
- Traitement des défaillances vitales :
Neurologique : intubation orotrachéale
Hémodynamique : expansion volémique par soluté cristalloïde (NaCl 0,9%) ou colloïde (gélatine ou
HEA) pour une PAM > 80mmHg avec ou sans NORADRENALINE IVSE 0,1µg/kg/min si instabilité
hémodynamique persistante
- Traitement symptomatique :
Hypothermie : réchauffement externe passif (couverture de survie, chauffage dans l’ambulance)
Analgésie pré hospitalière par antalgiques de pallier III
Plaies : hémostase d’urgence de la plaie du scalp (compression, suture)
- Traitement de la fracture fémorale :
Immobilisation par attèle pneumatique
Antibioprophylaxie précoce active sur les germes cutanés et telluriques : AMOXICILLINE ACIDE
CLAVULANIQUE IV 1g
- Transfert rapide en milieu hospitalier spécialisé dans l’accueil des polytraumatisés, prévenu de
son arrivée

Vous n’arrivez pas à stabiliser le patient sur place et décidez d’un transport rapide par hélicoptère
jusqu’au CHU le plus proche.

4 – Quels examens sont à prévoir lors de l’arrivée du patient en salle de déchoquage ?

Pour le bilan lésionnel :

- Radiographie du rachis cervical face et profil
- Radiographie du thorax face
- Radiographie du bassin face
- Radiographie du fémur gauche face et profil
- FAST (focused assesment tomography for traumas) echo
Pour l’évaluation de la gravité:
- NFS plaquette
- Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogène
- Gazométrie artérielle, lactate
- Ionogramme sanguin, urée, créatinine
- Bilan hépatique : transaminase, bilirubinémie, gamma GT, PAL
- Lipasémie (traumatisme pancréatique)
- Calcémie, albuminémie
- CPK
- Troponine (contusion myocardique)
Pour le bilan pré thérapeutique :
- Bilan pré transfusionnel : groupe, rhésus, RAI
Pour le bilan du terrain :
- Alcoolémie
- Sérothèque, urothèque pour recherche de toxique

Ces examens retrouvent un important épanchement intra-abdominal, une fracture des 11eme et 12eme
côtes gauches et un syndrome alvéolaire intéressant le lobe inférieur droit.

5 – Quel est votre bilan lésionnel final ?

151
Polytraumatisme survenu dans les suites d’un AVP à haute cinétique, associant :
- Traumatisme crânien grave
- Traumatisme thoracique fermé avec fracture du 11 et 12 ème côtes gauches
- Traumatisme abdominal fermé avec fracture splénique et hémopéritoine massif
- Fracture fémorale gauche ouverte et déplacée
- Probable pneumopathie d’inhalation du lobe inférieur droit
- Compliqué d’un état de choc hémorragique

6 – Quels sont les grands axes de la prise en charge au cours des 24 heures premières heures  ?
Vous donnerez notamment des objectifs chiffrés de pression
artérielle/hémoglobine/plaquettes/TP.

- Hospitalisation en réanimation chirurgicale

- Pose de voie veineuse centrale après recherche et traitement des troubles de la coagulation
- Pose de cathéter artériel pour un monitoring invasif de la pression artérielle
- Intubation orotrachéale et ventilation assistée
- Monitoring cardiotensionnel et SpO2
- Sonde nasogastrique d’alimentation
- Sonde urinaire
- Coordination de la prise en charge par le réanimateur :
Appel du neurochirurgien, du chirurgien viscéral et du radiologue
Commande de PSL à l’EFS : CGR O- en urgence vitale dans l’attente du groupe, puis isogroupe
isorhésus
- Traitement des lésions traumatiques, par ordre de priorité :
Traitement chirurgical de la fracture de la rate : splénectomie d’hémostase
Traitement chirurgical de la fracture fémorale : réduction, ostéosynthèse, immobilisation
Suture des plaies et vérification de la mise à jour de la vaccination antitétanique
- Traitement symptomatique du choc hémorragique :
Objectifs : PAM > 80mmHg, hémoglobine > 10g/dl, plaquettes > 100G/l, TP > 50%
Moyen : expansion volémique par solutés cristalloïde ou colloïde, transfusion de produits sanguins
labiles : culots de globules rouges, culot plaquette apharèse, plasma frais congélé
- Lutte contre les ACSOS :
Optimisation hémodynamique pour PAM > 80mmHg, PIC < 20mmHg
Lutte contre hypo et hyperthermie
Equilibre glycémique strict
Contre-indication formelle aux solutés hypotoniques (glucosé, ringer lactate)
Optimisation de l’hématose : PaO2, PaCO2 normales
- Prévention des complications du séjour en réanimation :
Matelas anti-escarre
Kinésithérapie de mobilisation passive (prévention des rétractions tendineuses, entretien musculaire)
Prévention de la maladie thromboembolique : compression musculaire intermittente
Alimentation entérale hypercalorique précoce, en accord avec l’équipe chirurgicale et anesthésique
- Mesures associés à la splénectomie :
Vaccination anti-pneumococcique et antiH influenzae
Antibioprophylaxie par PENICILLINE V
- Information de la famille sur le bilan lésionnel et le pronostic
- Surveillance clinique et paraclinique continue

Le traitement des lésions abdominales est réalisé peu après l’arrivée du patient dans le service. Les
orthopédistes vous proposent quant à eux de prendre le patient au bloc le lendemain pour traiter la
fracture fémorale. Alors que vous êtes enfin en train de diner à l’internat et que le patient est revenu
dans le service un peu plus de 5 heures, vous recevez un appel de l’infirmière du secteur pour vous
informer d’une modification soudaine de l’examen neurologique. A votre arrivée dans le service, vous

152
trouvez un patient agité et la stimulation douloureuse déclenche un mouvement stéréotypé en triple
extension. Les pupilles sont en myosis intermédiaire. Il n’existe pas de signe de localisation.

7 – Quels sont les 3 diagnostics à évoquer devant la dégradation de l’état neurologique chez ce
patient ?

- Choc hémorragique avec bas débit cérébral : argument de fréquence chez un patient
polytraumatisé et en période post opératoire
- Hématome extradural temporal gauche :
Traumatisme crânien grave
Notion d’intervalle libre entre le traumatisme et le début des symptômes évocateur
Trouble de la conscience avec mouvements de décérébration
Absence de signes focaux ne permet pas d’exclure le diagnostic à la phase initiale
- Embolie graisseuse
Fracture fémorale déplacée avec retard de réduction
Bas débit lié au choc hémorragique
Intervalle libre mais ici trop court pour être compatible

L’évolution est rapidement marquée par l’apparition d’une mydriase gauche aréflexique. L’état
respiratoire et hémodynamique stable.

8 – Quel est le diagnostic le plus probable au vu des données ci-dessus ? (sans justifier)

Hématome extradural temporal gauche

EXERCICE 54

Vous êtes appelés à intervenir au sein d’une raffinerie dans le cadre d’une incendie ayant touché un
entrepôt stockant des produits pétroliers transformés. Le patient que vous prenez en charge est un
technicien retrouvé inconscient à l’intérieur d’une petite salle de contrôle. Un examen rapide au poste
médical avancé retrouve un patient comateux (GLASGOW 5/15), sans signe de localisation
neurologique. Vous notez cependant un signe de HOFFMAN positif des 2 côtés. L’examen crânio-
facial retrouve également une brûlure de la face antérieure du cou ainsi que la présence de suie autour
des narines et dans l’oropharynx. L’examen respiratoire note une bradypnée (FR 10/mn) ainsi qu’un
murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, avec quelques sibilants diffus. Il existe une cyanose des
extrémités, un tirage inspiratoire ainsi qu’un stridor discret. La saturation pulsée en oxygène est de
98%. Les constantes hémodynamiques sont TA 100/76mmHg, FC 120/mn. Il n’y a pas de marbrures
et le temps de recoloration cutanée est normal. Le patient est brûlé sur l’ensemble de la face antérieure
du thorax, la peau prenant un aspect cartonnée et noirâtre. Il existe une brûlure de la face interne de
l’ensemble des 2 cuisses et du périnée.

1 – Relevez les signes de gravité présents dans l’observation.

- Probable intoxication au monoxyde de carbone :

Contexte : pièce confinée
Clinique : trouble de la conscience avec signes d’irritation pyramidale (HOFFMAN), signes
d’inhalation massive (suie, sibilants diffus)
- Probable intoxication aux cyanures :
Contexte : industrie pétrochimique
Clinique : troubles de conscience inauguraux
- Siège des brûlures :
Voies aériennes supérieures par les signes d’inhalation massive suie, signe de détresse respiratoire
aigue d’origine laryngée (bradypnée, tirage, stridor, cyanose
Périnée

153
Brûlure circulaire de membre
- Etendue des brûlures
Surface cutanée brûlée (règle de WALLACE) > 20% (24,5%)

2 – Que pensez-vous du chiffre de saturation en oxygène ?

- La saturation pulsée en oxygène est ininterprétable du fait de la probable intoxication au CO

- La SpO2 réelle probable est très inférieure à 98%, comme en témoigne les signes cliniques de
détresse respiratoire aigue, en particulier la cyanose.
- Une gazométrie artérielle s’impose pour déterminer la saturation artérielle en oxygène (SaO2)
et le pourcentage de carboxyhémoglobine (HbCO)

3 – Donner 2 justifications à l’intubation orotrachéale chez ce patient

Respiratoire :
- Signe de détresse respiratoire d’origine laryngée évoquant un œdème glottique
- Intubation orotrachéale précoce indispensable pour maintenir la perméabilité des voies
aériennes supérieures
Neurologique :
- Trouble de la conscience avec GLASGOW < 8

4 – Quels examens complémentaires seront nécessaires au cours des premières heures

Pour le bilan lésionnel :

- Fibroscopie trachéo-bronchique pour rechercher de brûlure de la filière laryngo-trachéo-
bronchique, évaluer la sévérité des lésions (étendue ? circonférentielle ?), toiletter la filière
trachéobronchique
Pour la recherche d’une intoxication au CO ou au cyanure :
- Gazométrie artérielle
- Dosage de l’HbCO
- Dosage de l’hydroxocobalaminémie
- Radiographie thoracique SDRA
Pour la recherche des complications métaboliques
- NFS plaquette
- Ionogramme, urée, créatinine
- Bilan hépatique
- Calcémie, albuminémie
- Lactates artériels
- CPK, myoglobinémie, myoglobinurie (rhabdomyolyse)
Pour la recherche de complications infectieuse :
- Hémocultures aérobies, anaérobies répétées
- Prélèvements cutanés multiples pour la cartographie bactérienne, à répéter au cours de
l’hospitalisation
Pour le bilan pré thérapeutique :
- Bilan pré transfusionnel : groupe, rhésus, RAI

Ces examens permettent d’éliminer la présence de lésions parenchymateuses associées mais

confirment la gravité des complications métaboliques liées aux brûlures.

5 – donner les objectifs et les moyens de la prise en charge hospitalière des premiers jours

- Hospitalisation en réanimation des grands brûlés

- Pose de voie veineuse centrale et catheter artériel en territoire sain
- Contrôle des voies aériennes supérieures par une intubation orotrachéale et ventilation
mecanique

154
 - Monitorage cardiotensionnel, SpO2, capteur de température
- Traitement symptomatique : analgésie multimodale par titration morphinique, co analgésie
type kétamine
- Traitement complications métaboliques :
Dénutrition energitico-protéique : alimentation entérale hypercalorique, hyperprotidique précoce
Hypovolémie : expansion volémique précoce par soluté cristalloïde selon protocole de PERCY (H0-
H1 20ml/kg de RL, H1-H8 2ml/kg/%surface cutanée brûlée de RL, H8-H24 1ml/kg/% de SCB par RL
et albumine)
Troubles électrolytiques : rééquilibration selon l’ionogramme sanguin et urinaire
Hypothermie : réchauffement externe passif
- Traitement des co-intoxications :
CO : oxygénothérapie hyperbare pendant 24heures au minimum, en absence de contre-indication
Cyanure : HYDROXYCOBALAMINE IV CYANOKIT
- Traitements des brûlures cutanées :
1ere et 2ème degré : cicatrisation dirigée
3ème et 2ème degré profonds : discuter d’une excision greffe cutanée précoce
Brûlures circonférentielles et des extrémités : cutanéotomies précoces en prévention des brides
cicatricielles et du syndrome de loge
- Prévention des complications infectieuses :
Verification et mise à jour de la vaccination antitétanique (SAT, VAT)
Pas d’antibiothérapie probabilisite en l’absence de signes cliniques
- Prévention des complications de la réanimation :
Matelas anti-escarre
Kinesithérapie de mobilisation passive (prévention des rétractions tendineuses, et cutanées, entretien
musculaire)
Prévention de la maladie thromboembolique : compression musculaire intermittente ou traitement
anticoagulant préventif
Information et psychothérapie de soutien pour la famille et le patient
- Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité

Après 72heures d’hospitalisation, vous êtes confrontés à des difficultés de ventilation du patient,
toujours intubé. La gazométrie artérielle est la suivante FiO2 100%, PaO2 90mmHg, PaCO2
32mmHg, pH 7,41, HCO3 20mmol/l

6 – Quel diagnostic suspectez-vous et que devez-vous vérifier avant de porter ce diagnostic

Syndrome de détresse respiratoire aigue SDRA devant :

- Détresse respiratoire aigüe de survenue brutale
- Hypoxémie réfractaire avec PaO2/FiO2 < 200mmHg
- Opacités alvéolaires bilatérales non systématisées
Il faut s’assurer de l’absence de dysfonction ventriculaire gauche par :
- Echocardiographie transthoracique : cavités cardiaques gauche non dilatées, hyperkinésie
myocardique, FeVG normale ou augmentée
- Cathétérisme cardiaque droite (sonde de SWAN GANZ) : pression capillaire basse, pression
artérielle pulmonaire d’occlusion PAPO < 18mmHg

7 – Expliquez la physiopathologie

- Œdème aigu pulmonaire de mécanisme lésionnel

- Les fumées toxiques inhalées lors de l’incendie sont responsables d’une réaction
inflammatoire intense au sein de la membrane alvéolo-capillaire
- Les lésions de la membrane alvéolo-capillaire sont à l’origine d’une augmentation de la
perméabilité des capillaires pulmonaires, sans augmentation de la pression hydrostatique
- Il y a des lésions alvéolaires diffuses et formation d’un exsudat au sein de la lumière
alvéolaire, dont les conséquences sont :

155
Une hypoxémie réfractaire par altération de l’hématose
Une diminution extrême de la compliance pulmonaire, rendant la ventilation artificielle délicate, du
fait d’une perte de l’élasticité des parois alvéolaires
- L’évolution est imprévisible et peut se faire vers la cicatrisation ad intégrum ou vers la fibrose
pulmonaire sévère avec insuffisance respiratoire chronique

8 - Quels sont les principes de traitement spécifique de cette complication.

- Hospitalisation en réanimation
- Intubation orotrachéale et ventilation artificielle protectrice
- Oxygénothérapie à fort débit pour une PaO2/FiO2 > 300mmHg
- Volume courant faible car faible compliance pulmonaire
- Utilisation de la pression expiratoire positive pour lutter contre le collapsus alvéolaire
- Lutte contre le dérecrutement alvéolaire (décubitus ventral, manœuvres de recrutement
alvéolaire….)
- Traitement spécifique : monoxyde d’azote inhalé
- Surveillance clinique et paraclinique (gazométrie artérielle biquotidienne)

EXERCICE 55

Mr Serge K est amené par les pompiers aux urgences, à la demande de ses enfants. Il a vomi du sang à
3 reprises ce matin, 1 verre à chaque fois et, inquiétés par la pâleur de leur père, ceux-ci ont préféré
qu’il consulte en urgence. Selon sa fille, arrivée peu de temps après, c’est la première fois qu’il voit un
médecin en 10ans. Comme Mr K vous le dit d’ailleurs lui-même, « il fait plus confiance au calva et à
la pipe qu’aux médecins, c’est la meilleure façon de rester en bonne santé ». L’examen clinique réalisé
à l’admission retrouve un patient conscient, sans trouble neurologique notable en dehors d’une discrète
désorientation temporo-spatiale. Il existe un tremblement fin et irrégulier des mains. Les conjonctives
sont pâles et jaunes. L’examen respiratoire ne retrouve qu’un discret tirage inspiratoire et une SpO2
94%, une ascite d’abondance modérée. Le débord hépatique est mesuré à 3 travers de doigts, le bord
inférieur est tranchant et irrégulier. Le toucher rectale ramène du sang noir et visqueux. Les extrémités
sont froides et vous objectivez des marbrures des membres inférieurs jusqu’à mi-cuisses. Les résultats
des premiers examens demandés sont les suivants : Hg 9g/dl, GR 3,7T/l, hématocrite 39%, VGM
105µ3, GB 10G/l, plaquettes 130G/l, Na 132mmol/l, K 4,4mmol/l, CL 93mmol/l, HCO3 19mmol/l,
protidémie 69g/l, CRP 5mg/l, GDSA pH 7,29, PaO2 85mmHg, PaCO2 30mmHg, HCO3 16mmol/l

1 – Quelles sont les 2 causes les plus fréquentes d’hémorragie digestive haute ? Lister les
arguments (présent et à rechercher) en faveur de chacune des 2.

- Ulcère gastroduodénale :
Antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal
Traitement récent par gastronomiques (AINS+++)
Douleur ulcéreuse dans les jours précédents
Examen clinique normal, en particulier pas de signe d’hépatopathie chronique
- Rupture de varice œsophagienne :
Hépatopathie chronique connue (NASH, alcoolique, virale, hémochromatose)
Alcoolisme chronique
Signes physique de cirrhose hépatique : ascite avec recherche de signes d’infection d’ascite,
insuffisance hépatocellulaire (ictère, gynécomastie, angiomes stellaires, leuconychie, érythrose
palmaire), hypertension portale (circulation veineuse collatérale abdominale, hémorroïde,
splénomégalie), dysmorphie hépatique (hépatomégalie dure à bord inférieur tranchant)

2 – Compléter le bilan paraclinique

Bilan du terrain et le diagnostic étiologique :

156
 - Bilan hépatique (hépatopathie chronique, sévérité) : transaminases, bilirubine totale et
conjuguée, PAL, gamma GT, TP, albumine
- Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogène
Evaluation du retentissement :
- TP, TCA, fibrinogène (coagulopathie de consommation ?)
- Urée, créatinine (insuffisance rénale aigue fonctionnelle, syndrome hépatorénal ?)
- Calcémie
- Lactates artériels (état de choc ?)
- ECG (angor fonctionnel ?)
- Radiographie de thorax (pneumopathie d’inhalation ?)
Bilan pré transfusionnel :
- Groupe rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières

3 – Quelle est votre prise en charge médicale (avant le traitement étiologique non
médicamenteux ?

- Urgence vitale
- Prise en charge multidisciplinaire et coordonnée : appel du réanimateur et de l’endoscopie de
garde
- Pose de 2 voies veineuses périphériques
- Oxygénothérapie pour une SpO2 > 95%
- Monitoring cardiotensionnel + SpO2
- Traitement étiologique :
Traitement vasopresseur, dans l’hypothèse d’une rupture de varices œsophagiennes :
TERLIPRESSINE IV bolus 2mg/4heures
Traitement gastro protecteur par IPP, dans l’hypothèse d’un ulcère hémorragique : OMEPRAZOLE
IV : 80mg en bolus puis 8mg/h IVSE
- Traitement de l’état de choc hémorragique :
Expansion volémique par cristalloïde ou colloïde pour TAS > 90mmHg
Vous avez réussi à stabiliser le patient. La mauvaise tolérance respiratoire et un état d’agitation
important ont nécessité une sédation par PROPOFOL et une intubation orotrachéale.
- Préparation à la fibroscopie gastro-oestro-digestive :
Laisser à jeun strict
Vidange gastrique / ERYTHROMYCINE 250mg IV lente, et /ou sonde nasogastrique en aspiration à -
30cmH2O après contrôle clinique et radiographique de la bonne position
- Prévention des complications
De l’alcoolisme chronique : hydratation abondante, vitaminothérapie B1, B6, PP
De l’hémorragie digestive du cirrhotique : antibioprophylaxie probabiliste active sur les germes
digestifs : NORFLOXACINE IV 400mg/jour, pendant 5 jours
- Surveillance clinique continue et transfert médicalisé en réanimation chirurgicale

4 – Quelles procédures devez-vous envisager, dans quel délai et qu’en attendez-vous ? Détailler
en fonction des 2 diagnostics probables)

Fibroscopie oeso-gastroduodénale dans les 12 premières heures de prise en charge et après

stabilisation hémodynamique et respiratoire à visée :
- Diagnostique : recherche de la cause d’hémorragie digestive (ulcère gastroduodénal
hémorragique, signes d’hypertension portale comme gastrite, varices œsophagienne et
gastrique)
- Pronostique : si ulcère (classification de FORREST), si varice œsophagienne (classification
endoscopique)
- Thérapeutique : hémostase endoscopique
Si ulcère FORREST I ou Iia : instillation de sérum glacé ou adrénaline, thermorégulation, clip
hémostatique
Si varices œsophagiennes rompues : ligature élastique, sclérose

157
Les constatations au cours de cet examen vous permettent d’éliminer une cause gastroduodénale. Par
ailleurs, le traitement étiologique est un succès. De retour dans le service de réanimation, vous prenez
connaissance des résultats suivant : Hg 6g/dl, plaquette 110G/l, TP 55%, TCA 1,12, fibrinogène
1,17g/l. Vous posez l’indication d’une transfusion. Vous avez informé et recueilli l’accord de sa fille
et recherché sans succès des antécédents transfusionnels.

5 – Rédigez l’ordonnance de produits sanguins labiles, en précisant vos objectifs transfusionnels.

- Objectifs transfusionnels chez ce patient non coronarien : Hg 8g/dl, plaquettes > 100G/l, TP >
40%, TCA < 1,5, fibrinogène > 1g/l
- Identité du patient
- Identité, service d’origine et coordonnées du prescripteur
- Nature et nombre de produits demandés : culots de globules rouges,
- Degré d’urgence : urgence vitale
- Date et heure de la prescription
- Signature
- Joindre un document de groupage sanguin si possible, ou à défaut 2 tubes de sang permettant
de déterminer groupe sanguin, rhésus, RAI

Peu après le début de la transfusion du 2 ème culot globulaire, le patient se met à frissonner. La pression
artérielle stable jusqu’à présent, chute brutalement à 68/32mmHg et vous constatez la présence
d’urines hématuriques dans la sonde urinaire.

6 – Quel est votre diagnostic (sans préjuger du mécanisme)

Accident transfusionnel grave

7 – Donnez la conduite à tenir diagnostique et thérapeutique.

- Urgence vitale
- Arrêt immédiate de la transfusion
- Garder la poche et la tubulure
- Vérifier les informations du dossier transfusionnel, de la poche et le test de BETH VINCENT
- Recherche et traitement d’une défaillance vitale :
Examen clinique dont la température, TA, FC, auscultation cardio-pulmonaire, examen des urines
Expansion volémique par cristalloïde type Nacl 0,9% 500ml en débit libre pour une PAS > 90mmHg
Oxygénothérapie à fort débit
- Prélever un bilan biologique pour le diagnostic :
Positif de l’hémolyse : NFS, plaquettes, frottis sanguin (schizocytes ?), TP, TCA, fibrinogène,
complexe soluble (CIVD ?), LDH, haptoglobine, bilirubine totale et conjuguée (stigmates
d’hémolyse ?), hémoglobinurie
Du retentissement : ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique, GDSA, lactates artériels, ECG
(angor fonctionnel ?)
Du mécanisme : groupe rhésus patient et la poche, recherche d’agglutinines irrégulières, hémocultures
aérobies, anaérobies patient et poche, envoi des 2 poches et tubulures à l’EFS
- Déclaration urgence de l’accident à l’hémovigilance par téléphone et par écrit
- Information du patient et de sa fille sur la survenue d’un effet indésirable grave dès que
possible
- Surveillance clinique et paraclinique rapprochée

EXERCICE 56

158
Anesthésiste au bloc de chirurgie digestive d’un CHU, vous êtes appelé par l’infirmier anesthésiste
dans une des salles que vous gérez, au sujet de Mlle Anna F, 32ans, qui doit bénéficier ce matin d’une
appendicectomie sous anesthésie générale, dans le cadre d’une appendicite non compliquée. Il s’agit
d’une patiente en bon état général, sans antécédent et l’opération doit se dérouler sous coelioscopie. Le
protocole anesthésique comprend une antibioprophylaxie per opératoire par AMOXICILLINE +
ACIDE CLAVULANIQUE. Alors que tout semblait se dérouler normalement après que vous ayez
réalisé l’induction il y a 15 minutes, l’état de votre patiente s’est brutalement dégradé juste avant que
le chirurgien ne débute l’intervention. Votre collègue IADE vous assure avoir suivi le protocole, il
venait d’ailleurs tout juste de débuter la perfusion d’antibiotiques quand le scope s’est mis à sonner
dans tous les sens. A votre arrivée, les constantes sont les suivantes : FC 130/mn, TA 84/38mmhg,
SpO2 85% chez une patiente intubée et ventilée. Le respirateur indique également une alarme
résistances élevées et un rapide examen clinique retrouve des sibilants diffus dans les 2 champs
pulmonaires.

1 – Quel est votre diagnostic complet quant à la situation actuelle ? Justifiez.

Réaction anaphylactique de grade III associant un choc anaphylactique et un bronchospasme sévère,

probablement secondaire à l’administration de bêtalactamine devant :
- Imputabilité extrinsèque : les produits les plus allergisants
- Imputabilité intrinsèque : sémiologique avec forme typique associant un état de choc et une
détresse respiratoire aigüe liée au bronchospasme, chronologique avec début des signes
quelques secondes à quelques minutes après le début de la perfusion IV

2 – Quels autres signes physiques sont à rechercher ?

Signe de choc :
- Marbrures
- Froideur des extrémités
- Allongement du temps de recoloration cutanée
Signe de détresse respiratoire aigue :
- Liée au bronchospasme : polypnée, frein expiratoire, tirage intercostal, silence auscultatoire et
signes de cœur pulmonaire aigu (turgescence jugulaire)
- Liée à l’angioedème de QUINCKE : bradypnée inspiratoire, tirage sus claviculaire marqué,
hypersialorrhée
- Non spécifique : cyanose
Signes en faveur de l’origine anaphylactique :
- Signes cutanés : urticaire localisée ou diffuse, érythème
- Signes muqueux : angioedème facial ou œdème de QUINCKE

3 – Expliquez le mécanisme physiopathologique de cette réaction.

Réaction d’hypersensibilité immédiate (type I de GELL et COOMBS) médiée par les Ig E

- Un allergène auquel le patient aura été préalablement sensibilisé lors d’un contact précédent
est reconnu par les Ig E spécifiques dirigées contre cet allergène déjà présent dans l’organisme
- La formation d’un complexe antigène anticorps entraine l’activation et la dégranulation
immédiate des mastocytes et des polynucléaires basophiles qui libèrent dans la circulation
sanguine le contenu de vésicules cytoplasmiques préformées.
Parmi les substances libérées, on compte la tryptase et l’histamine, qui seront utilisées pour la
confirmation diagnostique du mécanisme anaphylactique.
- L’activation des récepteurs H1 de l’histamine est à l’origine d’une vasodilatation systémique,
d’une augmentation de la perméabilité capillaire, responsable d’une baisse de la volémie par
passage dans le plasma du secteur vasculaire au secteur interstitiel et d’une
bronchoconstriction.
La vasodilatation explique les signes hémodynamiques et cutanéo-muqueux tandis que la
bronchoconstriction est responsable du bronchospasme.

159
4 – Quels sont les 3 principaux responsables de telles réactions en situation péri-opératoire ?

- Les curares
- Le latex
- Les antibiotiques

5 – Quelle est votre attitude thérapeutique dans les premières minutes ?

- Urgence vitale
- Arrêt de la perfusion d’AMOXICILLINE ACIDE CLAVULANIQUE
- Prévenir l’équipe chirurgicale et interrompre le cours de l’intervention
- Vérifier le contrôle des voies aériennes et l’efficacité de la voie veineuse
- Oxygénothérapie à fort débit pour un SpO2 > 95% (en pratique régler la FiO2 du respirateur
sur 100%)
- Traitement symptomatique : ADRENALINE IV 0,1mg/mn pour une PAM > 65mmHg
- Remplissage vasculaire par soluté cristalloïde : Nacl 0,9% 30ml/kg
- Bronchodilatateur inhalé : SALBUTAMOL en continu ou Iv si échec ou forme d’emblée
sévère
- Réévaluation régulière de l’état hémodynamique et respiratoire

L’état de la patiente se stabilise rapidement après le début de votre prise en charge. Les constantes sont
les suivantes : FC 110/mn, TA 102/69mmHg, SpO2 97% sous 12l/mn d’O2. Le chirurgien toujours
habillé en stérile, s’impatiente et vous demande « s’il peut y aller » étant donné que la situation a l’air
sous contrôle.

6 – Que lui répondez-vous ?

Non, l’intervention chirurgicale doit être différée.

La patiente nécessite un traitement par ADRENALINE IVSE 0,01µg/kg/h et une surveillance
prolongée dans un service de réanimation

7 – Quelles démarches sont à prévoir et quelles consignes donnerez-vous à la patiente dans les
jours à venir ?

- Déclaration au centre de pharmacovigilance pour compléter l’enquête d’imputabilité

- Prévoir des investigations allergologiques, en collaboration avec un laboratoire spécialisé et
un centre d’allergo-anesthésie
- Prélevements immédiats dans les 30 à 60minutes après le début de la réaction : tryptase,
histamine, Ig E spécifiques
- Tests cutanés secondaires (4 à 6semaines après) : prick tests
- Education du patient :
Information sur la survenue d’un aléa thérapeutique et sur la possibilité de récidive en cas de
réintroduction
Contre-indication formelle à vie du médicament suspecté
Remise d’une liste écrite de médicaments contre-indiqués et d’une carte (nature de l’agent incriminé et
sévérité de la réaction)

EXERCICE 57

Interne en réanimation vous êtes appelés en gynécologie au chevet de Mme A, qui a bénéficié il y a 2
jours d’une hystérectomie totale pour un utérus polymyomateux non accessible au traitement médical.
L’intervention n’a été marquée que par la transfusion d’un culot globulaire en raison de pertes
sanguines estimées à 700cc. Le dossier anesthésiques vous apprend qu’il s’agit d’une patiente de

160
38ans, ayant 3 enfants et sans autre antécédent notable qu’une hyperparathyroïdie primaire de
découverte fortuite, asymptomatique et non traitée. Son traitement habituel par ENALAPRIL a été
repris hier soir devant l’évolution favorable. Vous êtes sollicité ce matin pour une hypotension
artérielle persistante depuis le milieu de la nuit, pour atteindre 78/65mmHg à votre arrivée. Il existe
une tachycardie à 120/mn et un pli cutanée marquée. La patiente est apyrétique. Elle se plaint par
ailleurs de douleurs abdominales intenses, contrastant avec un examen physique rassurant. La cicatrice
est propre, le niveau des systèmes de drainage chirurgical inchangé depuis le retour du bloc et une
échographie pratiquée plus tôt dans la matinée a permis d’exclure une complication du geste
chirurgical. Les examens biologiques demandés par l’interne de garde montrent : Hg 15g/dl, Gb 9G/l
formule normale, plaquettes 250G/l, Na 132mmol/l, K 6,4mmol/l, Cl 96mmol/l, HCO3 16mmol/l,
urée 15mmol/l, créatinine 135µmol/l, glycémie veineuse 2mmol/l, protidémie 80g/l, GDSA pH 7,35,
PaO2 10,5kPa, PaCO3,5kPa, HCO3 15mmol/l, lactates en attente, CRP 30mg/l, un ionogramme
urinaire est en attente.

1 – Quel est le premier diagnostic à évoquer devant ce tableau clinico-biologique ? Justifiez.

Insuffisance surrénalienne aigue

Clinique :
- Déshydratation extracellulaire avec état de choc hypovolémique et pli cutanée
- Douleur abdominale (non spécifique et après exclusion d’une autre cause notamment
chirurgicale)
Paraclinique :
- Triade caractéristique : hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie

2 – Quel signe clinique devez-vous rechercher pour orienter le diagnostic étiologique ?

La présence d’une mélanodermie, prédominant notamment aux zones découvertes et au niveau des
plis, orienterait fortement vers une insuffisance surrénalienne chronique décompensée.

Ce signe est présent.

3 – Expliquer la physiopathologie de cet épisode aigue.

Décompensation d’une insuffisance surrénalienne chronique, probablement auto-immune par :

- Stress chirurgical
- Hypovolémie peropératoire
- Restriction hydrique
- Réintroduction d’un médicament contre-indiqué
Capacités de synthèse de la corticosurrénale dépassées, aboutissant à un déficit en :
- Minéralocorticoides
Vasodilatation artérielle entrainant une hypotension artérielle
Baisse de la réabsorption tubulaire de Na et d’H2O entrainant une hypovolémie et majorant
hypotension artérielle
Augmentation de la réabsorption tubulaire de K entrainant une hyperkaliémie
- Glucocorticoïdes
Diminution du catabolisme glucidique entrainant une hypoglycémie
Augmentation de la réabsorption tubulaire de l’eau libre entrainant une hyponatrémie

4 – Quel examen simple devez-vous réaliser sans délai et qu’en attendez-vous ?

- Un électrocardiogramme à la recherche de signes électriques d’hyperkaliémie :

Onde T pointue et symétrique
Elargissement des QRS
Trouble de conduction atriale ou atrio-ventriculaire de bas (BSA 1 et 2, BAV 1 et 2 MOBITZ I) puis
haut grade (BSA 3, BAV 2 MOBITZ II et BAV 3)

161
Cet examen est normal.

5 – Quels examens biologiques permettraient de confirmer votre diagnostic ?

Aucun examen ne doit retarder le traitement substitutif qui doit être instauré dès la suspicion clinico-
biologique et joue un rôle de test diagnostic
La confirmation de l’insuffisance surrénalienne peut être apportée par les dosages suivants :
- ACTH élevée
- Cortisol plasmatique effondré
- Activité rénine plasmatique augmentée
- Aldostérone effondrée
La normalité de ces examens à la phase aigue ne doit pas faire remettre en cause le diagnostic,
d’autant plus qu’ils sont pratiqués après le début de l’opothérapie

6 – Quelle est votre attitude thérapeutique et dans quel délai ? (avec la surveillance initiale)

- Urgence vitale
- Pose de 2 voies veineuses périphériques
- Monitoring cardiotensionnel
- Transfert en réanimation après stabilisation hémodynamique
- Opothérapie substitutive par HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE par voie IV :
bolus de 100mg puis 300mg/24heure IVSE
- Traitement symptomatique :
Expansion volémique par Nacl 0,9% pour une PAS > 90mmhg
Traitement hypoglycémie par 2 ampoules de G30% puis G10% IV pour glycémie capillaire >
5,5mmol/l
Traitement de l’hyperkaliémie avec arrêt et contre-indication de tout apport potassique, pas de
traitement spécifique initialement en absence de signe de gravité
Traitement antalgique pour EVA < 3 TRAMADOL 100mg x 4 / jour IV, voire titration morphinique si
besoin
- Traitement étiologique : arrêt de l’ENALAPRIL et de la restriction hydrique
- Prévention des complications de décubitus par une anticoagulation préventive par héparine
non fractionnée 5000UI x 2 / jour en sous cutanée
- Surveillance clinique :
Constantes : PA, FC, température, conscience
Bilan entrée et sortie avec diurèse horaire
Etat d’hydratation
Douleur EVA
- Surveillance paraclinique :
ECG horaire tant que la persistance de l’hyperkaliémie
Ionogramme sanguin, urée, créatinine toutes les 4 heures

7 – Quelles sont les 2 causes les plus fréquentes de la maladie chronique dont souffre votre
patiente ?

- Rétraction surrénalienne bilatérale d’origine auto-immune

- Séquelles de tuberculose surrénalienne bilatérale

EXERCICE 58

Jeune interne de réanimation, vous êtes appelé aux urgences pour un patient de 55ans, polypnéique
avec une fréquence respiratoire à 35/mn, une fréquence cardiaque à 130/mn, une tension artérielle à
65/45mmHg, une température à 39,5°C, et des marbrures diffuses. Le patient est confus et n’a pas
uriné depuis son arrivée aux urgences 4 heures plutôt. A l’examen vous retrouverez un abdomen dur

162
dans son ensemble et le toucher rectal est douloureux. Vous retrouverez sur la lettre du médecin
traitant que l’histoire de la maladie aurait commencé 24heures plutôt par une douleur en fosse iliaque
gauche. Le patient n’a pas d’antécédent hormis une gonarthrose gauche diagnostiquée récemment
traitée par IBUPROFENE. L’infirmière vous précise que le patient a déjà reçu une perfusion de 500cc
de ringer lactate en 30minutes.

1 – Quel est votre diagnostic ? Identifier 3 signes d’hypoperfusions présentes dans cette
observation.

- Choc septique sur péritonite d’origine diverticulaire

- Les signes d’hypoperfusion sont : marbrures diffuses, anurie, confusion

2 – Vous décidez de poser un cathéter de SWAN GANZ, quel est le profil hémodynamique que
vous attendez ?

- Débit cardiaque et index cardiaque élevés

- Résistances vasculaires systémiques diminuées
- Pression artérielle pulmonaire d’occlusion diminuée
- Coefficient d’extraction de l’oxygène diminuée
- Différence artério-veineuse en oxygène abaissée

Vous réalisez une gazométrie en air ambiant dont voici les résultats : PaO2 65mmHg, PaCO2
30mmHg, HCO3 17mmol/l, pH 7,25, Na 140mmol/l, K 5mmol/l, Cl 94mmol/l

3 - Interprétez-la en fonction du contexte clinique. Quel dosage réalisez-vous pour confirmer

votre interprétation ?

- Acidose métabolique, non compensée, avec un trou anionique élevé

- Probable acidose lactique secondaire à un état de choc septique,
- A confirmer par un dosage des lactates artériels

4 – Donnez les 6 grandes lignes thérapeutiques de votre prise en charge médicale sans la
surveillance ?

- Hospitalisation en urgence en réanimation

- Arrêt des AINS
- Remplissage vasculaire
- Amines vasopressives NORADRENALINE si échec
- Oxygénothérapie à haut débit 15l/mn
- Antibiothérapie précoce, probabiliste, parentérale, synergique, après prélèvements : bêtalactamine +
aminoside + metronidazole

5 – Donnez vos 8 objectifs thérapeutiques principaux.

Objectifs cliniques :
- Disparition des marbrures
- Amélioration de l’état de conscience
- Reprise d’une diurèse
- Pression artérielle moyenne > 70mmHg
- Diminution de la fréquence cardiaque
- Diminution de la polypnée
Objectifs biologiques :
- normalisation du pH
- Diminution des lactates

163
Après un traitement chirurgical adapté, le patient est transféré en réanimation pour poursuite du
traitement médical et surveillance rapprochée. Le lendemain, devant la persistance d’une hypotension
vous réalisez une échographie cardiaque qui retrouve une hypokinésie globale du ventricule gauche
sans dilatation avec une FeVG à 40%.

6 – Remettez-vous en cause votre diagnostic initial ? Quelle modification thérapeutique effectuez

– vous et sur quels paramètres biologiques évaluez – vous son efficacité (2 paramètres) ?

- Non car c’est la phase hypokinétique froide du choc septique

- Mise sous DOBUTREX
- Evaluation de l’efficacité :
Amélioration de la saturation veineuse en oxygène (SvO2)
Baisse de la lactatémie

Devant la persistance d’une fièvre à 38°5C à J3 du traitement chirurgical, vous réalisez un scanner
abdomino-pelvien montrant de multiples abcès hépatiques sans perturbation du bilan hépatique.

7 – Quelle complication identifiez – vous ?

Pyléphlébite septique

8 - Quel facteur déclenchant à la pathologie initiale suspectez – vous ?

La prise d’AINS

9 – Les critères du syndrome de réponse inflammatoire systémique sont :

- température > 38°3 ou < 36°

- FC > 90/mn
- FR > 20/mn
- Leucocytes > 12000 ou < 4000

10 – Les critères du sepsis sont :

- Syndrome de réponse inflammatoire systémique

- Infection évolutive présumée ou identifiée

11 – Les critères de sepsis sévère sont :

- Sepsis
- Lactates > 4mmol/l ou
- Hypotension artérielle avant un remplissage ou
- Dysfonction d’organe (hypoxémie, insuffisance rénale, syndrome confusionnel, insuffisance
hépatocellulaire) ou
- Thrombocytopénie < 100000/mm3 ou
- Coagulopathie

12 – Critères du choc septique sont :

- sepsis sévère et
- hypotension artérielle malgré un remplissage vasculaire ou nécessitant l’emploi de drogue
vasopressive

13 – Les grandes lignes thérapeutiques sont :

164
 - hospitalisation en réanimation
- antibiothérapie
- remplissage vasculaire
- vasoamine si échec
- oxygénothérapie

EXERCICE 59

Un homme de 55ans présente à son domicile une douleur thoracique avec syncope. A l’arrivée du
SAMU 8 minutes plus tard, sans massage cardiaque par les témoins, l’équipe du secours constate un
arrêt cardio-circulatoire sur fibrillation ventriculaire et après 25 minutes de réanimation cardio-
respiratoire ayant nécessité 6 CEE et 4 injections d’1mg d’ADRENALINE, le scope affiche un rythme
sinusal.

1 – Quels sont les 3 signes cliniques qui doivent faire débuter une réanimation cardio-
respiratoire par les témoins ?

- Absence totale de conscience

- absence totale de mouvements et de réactivité
- Absence de respiration ou respiration franchement anormale (gasp)

2 – Décrire succinctement les 4 grandes étapes générales de la prise en charge extra-hospitalière

d’un arrêt cardio-circulatoire.

- Alerter les secours et noter l’heure de l’ACR

- Réanimation cardio-pulmonaire de base : libération des voies aériennes supérieures, ventilation,
massage cardiaque externe
- Défibrillation et CEE
- Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée

3 - Après combien de temps la réanimation cardio-respiratoire spécialisée peut-elle être arrêtée

en l’absence de reprise d’activité cardiaque spontanée ?

- 30 minutes
- en absence de facteurs de protection cérébrale

4 – Quel est votre diagnostic étiologique ? Par quel examen simple le confirmez – vous ?

- Syndrome coronarien aigu avec un sus décalage persistant du segment ST inféro-postérieur

- ECG 18 dérivations avec dérivations postérieures

Après un traitement étiologique, le patient est transféré en réanimation sous traitement cardiologique
optimal, intubé, sédaté, ventilé, stable d’un point de vu hémodynamique et respiratoire. A l’examen
neurologique, on note une absence de mouvement spontané, une mydriase bilatérale et une absence de
réflexe cornéen.

5 – Quelle conclusion tirez – vous de l’examen neurologique ? Justifiez.

- aucune
- la sédation ne permet pas d’apprécier la motricité
- la mydriase est due à l’ADRENALINE

6 – Par quelle mesure thérapeutique indispensable compte tenue des circonstances compléterez –
vous votre prise en charge thérapeutique, avec quel objectif et dans quel but ?

165
- Hypothermie thérapeutique
- Objectif 32 à 34°C pendant 12 à 14 heures
- Neuroprotection pour amélioration du pronostic neurologique

7 – Quels sont les 2 critères de mauvais pronostic d’un ACR que présente ce patient ?

- No flow > 5 minutes

- RCP > 20 minutes

A H24 de sa prise en charge, le patient devient fébrile à 39° avec une altération gazométrique. Une
radiographie du thorax est réalisée et met en évidence un foyer alvéolaire de la base droite. Le
diagnostic de pneumopathie nosocomiale est posé et une antibiothérapie probabiliste par
CEFTAZIDIME et GENTAMYCINE est instaurée après prélèvement.

8 – Êtes – vous d’accord avec cette prise en charge ? Justifiez.

- Non
- Probable pneumopathie d’inhalation
- Antibiothérapie inadaptée
- Changement d’antibiothérapie : AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE

9 – Maillons de la chaîne de survie

- Alerter
- RCP de base
- Défibrillation automatisée externe
- RCP spécialisée
- Réanimation post ACR

10 – Objectifs de la réanimation

- Récupération d’une activité circulatoire

- Limitation des conséquences neurologiques

11 – Eléments cliniques de mauvais pronostic :

- Asystolie
- No flow > 5 minutes
- RCP (low flow) > 20 minutes
- GLASGOW moteur < 3 à J3
- Absence de réflexe cornéen à J3
- Absence de réflexe photomoteur à J3

12 – Les critères diagnostics de l’ACR

- Absence de conscience
- Absence de mouvements et de réactions
- Absence de respiration ou respiration franchement pathologique (gasps)
- Absence de pouls carotidien ou fémoral

EXERCICE 60

166
Une patiente de 68 ans est adressée par son médecin traitant aux urgences pour dyspnée fébrile
évoluant depuis plus de 72 heures malgré un traitement par AUGMENTIN pour une suspicion de
pneumopathie. L’examen met en évidence un état de conscience normal, une température à 39°, une
tension artérielle à 90/50mmHg, une fréquence cardiaque à 130 battements/mn, une fréquence
respiratoire à 35 cycles par minutes avec une mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.
L’auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants bilatéraux prédominants à droite où on perçoit
un souffle tubaire. La toux est grasse mais non productive. Il n’y a pas de signes d’insuffisance
cardiaque droite ou gauche et le reste de l’examen est sans particularité en dehors de quelques
marbrures au niveau des genoux. La saturation en oxygène est à 80% en air ambiant. La patiente est
immédiatement placée sous O2 au masque à haute concentration à 15litres / minutes, scopée, et
perfusée. Les examens complémentaires montrent les résultats suivants :
Biologie : Na 122mmol/l, K 4,4mmol/l, Cl 93mmol/l, créatinine 195mmol/l, urée 16mmol/l, CPK
1454UI/l, ASAT 45UI/l, ALAT 90UI/l, bilirubine totale 16µmol/l, CRP 385mg/l, GB 14G/l, Hg
13g/dl, plaquettes 50G/l, D-Dimères > 500µg/ml, fibrine 1,5g/l, TP 45%, GDSA sous 15l/mn O2 pH
7,5, PaO2 65mmHg, PaCO2 25mmHg, SaO2 87%, HCO3 22mmol/l
La radiographie du thorax montre une pneumopathie bilatérale prédominant à droite avec des opacités
interstitielles bilatérales débutantes à gauche et sans cardiomégalie. L’ECG est normal. La patiente est
transférée en réanimation devant la persistance d’un état respiratoire précaire.

1 – Quel diagnostic principal retenez – vous ? Donnez 6 arguments en faveur.

- Pneumopathie communautaire, hypoxémiante, multilobaire, bilatérale :

- arguments cliniques : toux, fièvre, foyer auscultatoire
- Arguments radiologiques : syndrome alvéolaire bilatéral
- Arguments biologiques : syndrome inflammatoire biologique, PaO2 à 60mmHg sous 15l d’O2

2 – Quels sont les 8 facteurs de gravités à retenir chez ce patient ?

Hémodynamique :
- FC > 120 / mn
Respiratoire :
- FR > 30 / mn
- Pneumopathie extensive
- Hypoxémie majeure
Résistance à l’antibiothérapie initiale
Atteintes viscérales :
- Insuffisance rénale
- Rhabdomyolyse
- CIVD

3 – Quels sont les 3 examens complémentaires que vous réalisez en urgence ?

- Hémocultures
- Antigènes solubles urinaires légionella et pneumocoque
- Examen cytobactériologique de l’expectoration

4 – Quel germe suspectez – vous ? Donnez 7 arguments.

- Légionella pneumophila :
- Age
- Echec de l’antibiothérapie initiale bien menée
- Atteinte multilobaire
- Syndrome inflammatoire majeure avec CRP élevée
- Arguments biologiques : insuffisance rénale, hyponatrémie, rhabdomyolyse

167
5 – Isolez – vous la patiente ?

- Non car absence de contamination interhumaine

Quelques heures après son admission, la patiente présente une dégradation de son hématose
nécessitant une mise sous ventilation artificielle. Sa gazométrie sous FiO2 à 1 est la suivante  :
PaO2 100mmHg, PaCO2 40mmHg, pH 7,4

6 – Dans quel cadre syndromique incluez – vous la patiente ? Donnez 4 arguments.

- Syndrome de détresse respiratoire aigue

- tableau aigue avec cause compatible
- PaO2/FiO2 < 200
- Infiltrats pulmonaires bilatéraux et diffus
- Absence d’éléments en faveur d’une cause cardiaque

7 – Quel est le mécanisme principal de l’hypoxémie chez ce patient ?

- Effet shunt par diminution des rapports ventilation / perfusion

8 – Outre la ventilation mécanique, donnez 2 thérapeutiques permettant d’améliorer

l’oxygénation de cette patiente.

- Décubitus ventral
- Monoxyde d’azote par voie inhalée

9 – Mécanismes de l’hypoxémie

- Troubles de la diffusion
- Shunt
- Diminution de la fraction respirée de l’O2
- Trouble du rapport ventilation / perfusion (effet shunt)
- Hypoventilation alvéolaire

10 – Critères diagnostic du SDRA

- Tableau aigüe
- Opacités alvéolaires diffuses bilatérales
- hypoxémie majeure avec rapport PaO2/FiO2 < 200
- Absence d’arguments pour une insuffisance cardiaque gauche

11 – Phases d’évolution du SDRA

- Phase œdémateuse
- Phase de prolifération
- Phase de fibrose

EXERCICE 61

Vous recevrez dans votre unité de soins continus post opératoire Mr M, 65ans, hospitalisé pour une
prise en charge chirurgicale programmée d’un anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale de 55mm
de diamètre. Dans ses antécédents on note une hypercholestérolémie, une HTA, un artériopathie
oblitérant des membres inférieurs ayant déjà été traitée par 2 pontages fémoro-poplitée. Le patient a
bénéficié d’une mise à plat greffe de l’anévrisme. L’intervention a duré 6 heures avec des pertes
sanguines estimées à 700ml. Rapidement votre patient se plaint de violentes douleurs épigastriques et

168
de la jambe gauche. A l’examen Mr M frissonne, il est confus et marbré. Le scope vous indique une
tension artérielle à 70/45mmHg, une fréquence cardiaque à 120 / mn et une température à 35,5°C. Les
redons ont donné 80ml.

1 – Quel est votre diagnostic ? Justifiez en 6 arguments.

- Choc cardiogénique d’origine ischémique car :

- Hypotension artérielle
- Signes d’hypoperfusion périphérique (marbrures, confusion)
- Pas d’arguments pour un autre type de choc
- Patient à haut risque cardio-vasculaire
- Douleur épigastrique compatible avec une ischémie du territoire inférieur
- Argument de fréquence

2 – Quels sont les 5 éléments favorisants que vous pouvez identifier dans cette observation.

- anémie sur chirurgie hémorragique

- Eléments liés à la longueur de l’intervention : hypotension due à l’anesthésie et utilisation de
médicaments inotropes négatifs
- Eléments liés à l’augmentation de la consommation en oxygène : frissons, hypothermie post
opératoire

3 – Quels sont les 3 examens complémentaires simples qui confirmeront votre diagnostic ?

- ECG à 18 dérivations
- Troponine
- Echographie cardiaque transthoracique

4 – Votre diagnostic est confirmé. Donnez le profil hémodynamique de ce type de choc.

- Diminution du débit cardiaque

- Pression capillaire pulmonaire d’occlusion augmentée
- Résistances vasculaires systémiques augmentées
- Pression veineuse centrale augmentée
- Pression artérielle pulmonaire augmentée

5 – Dans l’attente d’une reperfusion myocardique, par quel moyen thérapeutique non
médicamenteux maintenez – vous un état hémodynamique stable ?

- Ballon de contre – pulsion intra – aortique

6 – Au vue des données dont vous disposez, donnez 2 mesures non médicamenteuses simples à
mettre en œuvre rapidement.

- Réchauffement externe
- Transfusion de culot globule rouge

Parmi les examens biologiques demandés, votre externe signale une lactatémie à 6mmol/l. Il
s’interroge sur la physiopathologie de ce phénomène.

7 – Expliquez – lui en 3 points le mécanisme qui en est responsable.

- Insuffisance circulatoire
- Dette en oxygène
- Métabolisme anaérobie

169
8 – Signes cliniques du choc

- hypotension artérielle (PAS < 90mmHg)

- Hypoperfusion tissulaire
- Phénomène adaptatifs (tachycardie, polypnée, sueurs)

9 – Signes d’hypoperfusion tissulaire

- oligurie
- marbrure
- froideur
- cyanose
- augmentation du temps de recoloration cutanée
- trouble de la conscience

10 – Types de choc et leurs amines de référence

- hypovolémique : DOPAMINE, NORADRENALINE (sauf choc anaphylactique

ADRENALINE)
- Cardiogénique : DOBUTAMINE
- Distributif : NORADRENALINE
- Obstructif : NORADRENALINE

11 – Posologies des amines :

- NORADRENALINE 0,2µg/kg/min
- DOBUTAMINE 5µg/kg/min
- DOPAMINE 10µg/kg/min

EXERCICE 62

Vous recevez le 12 juillet Mr J, 66ans pour un choc septique compliquant une pneumopathie
communautaire. Le patient a pour principaux antécédents une insuffisance cardiaque traitée par IEC,
un tabagisme à 40PA et une BPCO objectivée quelques mois plutôt. Le patient initialement pris en
charge aux urgences vous est transféré devant son instabilité hémodynamique et respiratoire. Vous
instaurez une antibiothérapie à base de ROCEPHINE et GENTAMYCINE, une oxygénothérapie et
une expansion volémique par cristalloïdes. 2 hémocultures réalisées en urgences reviennent alors
positives à Streptococcus pneumoniae. Après une évolution rapidement favorable (apyrétique depuis
le 15 juillet et disparition des signes de choc), Mr J se détériore à nouveau le 17 juillet avec une PaO2
passant de 90mmHg à 65mmHg sans modification des réglages du respirateur, une extension des
infiltrats radiologiques, une recrudescence de la purulence des crachats et une température à 38°9, des
marbrures et une pression artérielle moyenne à 50mmHg.

1 – Quels sont les 2 diagnostics principaux que vous évoquez devant la détérioration de l’état
respiratoire ?

- Pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique avec sepsis sévère

- Œdème aigu du poumon sur choc cardiogénique

2 – Quels sont les 2 types d’examens complémentaires à réaliser pour confronter l’un ou l’autre
des diagnostics ?

- Prélèvements bactériologiques : LBA, ECBC, hémocultures, antigènes urinaires

170
 - Echographie cardiaque transthoracique

Vous concluez à une cause infectieuse.

3 – Quels sont les 2 espèces bactériennes les plus souvent incriminées au cours de ces infections ?

- Staphylococcus auréus
- Pseudomonas aeruginosa

L’état respiratoire de Mr J s’améliore sous traitement adapté. Quelques jours après, il présente un
nouvel épisode fébrile à 39° avec frissons, hypotension à 70/45mmHg et FC à 120/mn. L’infirmière
vous signale qu’elle a constaté, en refaisant le pansement, que le point de ponction de la veine
jugulaire interne était inflammatoire. Vous ne retrouvez pas d’autres points d’appel infectieux.

4 – Quel est votre diagnostic ? Justifiez en 5 points

- Sepsis sévère sur infection nosocomiale liée au cathéter veineux central

- Porte d’entrée : point de ponction de VVC inflammatoire
- Sepsis sévère : fièvre, FC > 90/mn, défaillance hémodynamique avec PAS < 90mmHg
- Pas d’autre point d’appel infectieux

5 – Devant ce tableau, quel geste thérapeutique s’impose sans délai ? Justifiez.

- Ablation du cathéter en urgence car présence de signe de choc

6 – Quels sont les 3 principaux modes de contamination retrouvés dans ce type d’infection ?
Classez-les par ordre de fréquence.

- Voie extraluminale
- voie endoluminale
- voie hématogène à partir d’un foyer à distance
- Respect de l’ordre de fréquence

7 – Donnez 7 mesures préventives permettant de limiter l’incidence de ce type d’infection.

- Respect des règles d’asepsie lors de la pose et des manipulations

- Protocole de pose écrit
- Limitation des indications
- Limitation des durées
- Pansements occlusifs
- Préférer le territoire cave supérieur
- Surveillance quotidienne de l’état cutané et de la température

8 – Les facteurs de risques spécifiques des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique
(PAVM) :

- Intubation prolongée
- Décubitus dorsal
- Sonde naso-gastrique
- Utilisation d’anti ulcéreux (diminution pH gastrique et pullulation microbienne)
- Sédation profonde et curarisation (inhibition du reflexe de toux)
- Ré intubation

9 – Facteurs de risque non spécifiques des PAVM :

171
 - âge avancé
- immunodépression
- pathologie respiratoire chronique
- dénutrition
- hospitalisation prolongée
- gravité clinique à l’admission
- contexte de traumatisme crânien ou de polytraumatisme

10 – Mesures préventives spécifiques des PAVM :

- Position demi assise

- Eviter la sédation profonde
- Sonde naso-gastrique de petite taille
- Toilette antiseptique pharyngée régulière
- Aspirations bronchiques régulières
- Maintien d’une pression du ballonnet suffisante
- Limiter la durée
- Préférer la VNI
- Circuits de ventilation à usage unique
- Eau stérile lors des aérosols

11 – Facteurs de risque spécifiques des infections liées aux cathéters veineux centraux (CVC)

- Voies fémorales
- Durée de cathéterisation
- Nombre de voies
- Fréquence des manipulations

12 – Mesures préventives spécifiques des infections sur CVC

- limiter les indications

- limiter la durée
- protocole de pose écrit
- respect des règles d’asepsie
- pansements occlusifs
- préférer le territoire cave supérieur
- surveillance état cutanée local et température

13 – Précautions standards de préventions des infections nosocomiales

- hygiène des mains (lavage, solution hydroalcoolique)

- port de gant et de masque
- tenues propres
- nettoyage quotidien des locaux
- préférer les instruments à usage unique
- élimination des déchets selon un circuit spécifique

14 – Indication de l’ablation immédiate des CVC

- Signes de choc sans autre cause apparente

- Présence de signes locaux francs
- Présence de greffes infectieuses secondaires
- Germes à haut risque (staphylocoque, pyo, candida)

172
EXERCICE 63

Une patiente de 56ans est adressée aux urgences par son médecin traitant pour altération de l’état
général. Tout aurait commencé 4 jours plutôt par un tableau diarrhéique avec vomissements et
intolérance alimentaire. Son mari vous précise qu’elle a pour antécédents une HTA, un diabète non
insulino-dépendant et une fibrillation atriale. Son ordonnance est la suivante : LOXEN,
GLUCOPHAGE, DIGOXINE. L’examen retrouve une patiente confuse sans signe de focalisation, un
abdomen sensible dans son ensemble, une polypnée sans signes de lutte respiratoire. L’auscultation
cardio-pulmonaire est sans particularité. Les constantes sont les suivantes FC 105/mn, TA
91/55mmHg, FR 26/mn, température 38,2°C, glycémie capillaire 5,9mmol/l. Votre bilan biologique de
débrouillage revient rapidement et montre ces résultats : Hg 13,3g/dl, GB 9G/l, plaquettes 254G/l, Na
152mmol/l, K 6,9mmol/l, Cl 101mmol/l, Ca 2,2mmol/l, protidémie 85g/l, urée 23mmol/l, créatinémie
234µmol/l, GDSA pH 7,12, PaO2 95mmhg, PaCO2 20mmHg, HCO3 10mmol/l, lactates > 10

1 – Quel examen réalisez – vous en urgences ? Quels sont les 6 anomalies que vous recherchez ?

- ECG 12 dérivations
- troubles diffus non systématisés
- Ondes T amples, pointues et symétriques
- bradycardie
- troubles conductifs sino-auriculaires (BSA)
- troubles conductifs atrio-ventriculaire (BAV)
- Trouble de la conduction intra-ventriculaire avec élargissement des QRS
- trouble du rythme ventriculaire (TV, FV)

2 – Quel traitement protecteur cardiaque instaurez – vous ? Justifiez.

- Chlorure de magnésium IV
- hyperkaliémie menaçante
- acidose associée potentialisant la toxicité cardiaque
- Traitement par DIGOXINE contre indiquant le GLUCONATE DE CALCIUM

3 – Quels sont vos 7 éléments thérapeutiques pour lutter contre ce trouble ionique ?

- Transfert en réanimation
- augmentation du transfert intracellulaire par : bicarbonate de Na, protocole INSULINE/glucose, bêta
2 mimétique
- élimination de la surcharge : résine échangeuse d’ions, arrêts des apports
- épuration extra-rénale en urgence

4 – Décrire les troubles de l’hydratation que vous retrouvez chez cette patiente ?

- Déshydratation globale :
- Déshydratation intracellulaire : hyper natrémie > 145mmol/l
- Déshydratation extracellulaire : tachycardie, hypotension artérielle, hyper protidémie

5 – Décrivez le trouble acido-basique et donnez votre diagnostic complet.

- Acidose : pH < 7,38

- Métabolique : HCO3 < 22mmol/l
- partiellement compensée PaCO2 < 35
- A trou anionique augmenté TA = 47,9
- Diagnostic : acidose lactique sur une intoxication aux biguanides, sur une insuffisance rénale aigue
fonctionnelle, secondaire à une déshydratation extracellulaire compliquant une gastroentérite

173
6 – Comment expliquez – vous la fièvre compte tenu de l’ensemble du tableau ?

- Fièvre neurologique due à l’hypernatrémie

Vous traitez votre patiente par un sérum salé isotonique et corrigez rapidement les troubles ioniques.
Cependant malgré vos soins l’état neurologique de la patiente se dégrade.

7 – quelle complication suspectez – vous ? Expliquez – en son mécanisme.

- Œdème cérébral suite à une correction trop rapide de la natrémie

- Transfert d’eau du secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire

8 – Les signes ECG de l’hyperkaliémie :

- ECG normal
- Anomalies diffuses non systématisées
- Trouble de conduction atrio-ventriculaire
- Trouble de conduction sino-auriculaire
- Bradycardie
- Onde T ample, pointue et symétrique
- Troubles conductifs ventriculaires (élargissement des QRS)
- Troubles du rythme ventriculaire si installation rapide

9 – Les grandes cadres de la prise en charge d’une hyperkaliémie

- Protection cardiaque par gluconate de calcium

- Transfert intracellulaire de potassium
- Elimination de la surcharge
- Epuration extra rénale

10 – Moyen de transfert intracellulaire potassique

- protocole insuline / glucose

- bêta 2 mimétique
- alcalinisation

11 – Moyens d’élimination de la surcharge potassique :

- arrêt des apports

- résine échangeuse d’ions
- diurétiques de l’anse IV

12 – Indications de l’épuration extra-rénale en cas d’hyperkaliémie

- insuffisance rénale oligo-anurique

- hyperkaliémie menaçante à l’ECG
- syndrome de lyse

13 – Signes cliniques et biologiques de déshydratation extracellulaire

- hypotension artérielle + tachycardie compensatrice

- aplatissement des veines superficielles
- diminution de la pression veineuse centrale
- oligurie
- soif

174
 - pli cutané
- sécheresse cutanée
- perte de poids
- hémoconcentration
- insuffisance rénale fonctionnelle
- alcalose métabolique de contraction
- hyper uricémie

14 – Signes cliniques et biologiques de déshydratation intracellulaire

- troubles neurologiques
- soif intense
- sécheresse des muqueuses
- perte de poids
- fièvre
- hypernatrémie > 145mmol/l
- hyperosmolarité > 300mosmol/l

15 – Causes d’acidose lactique

- intoxication aux biguanides

- syndrome de lyse tumorale
- insuffisance hépato cellulaire
- hypoxie tissulaire (choc, convulsion, hypoxémie aigue, intoxication au CO)

16 – Conséquence de l’acidose (pH < 7,1)

- diminution du débit cardiaque

- résistance aux catécholamines
- arythmies ventriculaires
- inhibition du métabolisme cellulaire
- coma

17 – Causes d’acidoses métaboliques à trou anionique augmenté

- Acidose lactique
- Acidocétose
- Intoxication (ASPIRINE, METHANOL, ETHYLENE GLYCOL)
- Insuffisance rénale avancée

18 – Caractéristiques d’une acidose

- Métabolique / respiratoire
- Compensée / non compensée
- Trou anionique augmenté / normal

EXERCICE 64

Vous recevez par le SAMU Jonathan, 17ans, victime d’un accident de scooter casqué. Le choc a été
frontal à haute vélocité contre une voiture, le passager arrière du scooter est décédé sur les lieux de
l’accident. A son admission en salle de déchoquage, le patient est conscient GLASGOW 11 (Y 2, M 5,
V 4), stable hémodynamiquement après 3 litres de remplissage vasculaire, immobilisé dans un matelas
coquille avec une minerve cervicale. A l’examen vous retrouvez une TA à 70/45mmHg avec un pouls
à 45/mn, une SpO2 à 98%, et une température à 35°. Le reste de l’examen retrouve une auscultation

175
sans particularité, un abdomen légèrement distendu, des urines non hématiques, de multiples
dermabrasions, un membre inférieur droit déformé et un priapisme. L’examen neurologique retrouve
une paraplégie flasque et une anesthésie totale avec niveau sensitif ombilical. Le bilan d’imagérie
réalisé rapidement montre une fracture T10 avec recul du mur postérieur et section complète de la
moelle au même niveau, un hématome sous capsulaire de la rate non rompu et sans hémopéritoine
ainsi qu’un fracture du fémur droit. Aucune autre lésion n’est retrouvée.

1 – Détaillez les 3 éléments du score de GLASGOW retrouvé chez ce patient.

- Y = 2 : ouverture des yeux à la douleur

- M = 5 : meilleure réponse motrice localisatrice à la stimulation douloureuse
- V = 4 : meilleure réponse verbale confuse

2 – Comment expliquez – vous l’état hémodynamique du patient ? Quel autre élément clinique
de l’énoncé vous oriente vers ce diagnostic ?

- Probable choc spinal devant une hypotension artérielle, bradycardie, contexte traumatique
avec section médullaire
- Priapisme

Il est décidé de pratiquer une splénectomie

3 – Ce geste vous paraît – il indiqué ? Justifiez en 2 points.

- Oui car nécessité d’un geste chirurgical du rachis devant le caractère instable de la fracture
vertébrale, d’où risque de rupture splénique durant le geste
- indication à but préventif

4 – Quels sont les 2 choses que vous devez faire avant d’envoyer le patient au bloc ?

- Appel des parents

- bilan préopératoire

5 – Citez 3 complications post opératoires de ce geste.

- Pancréatite aigue iatrogène

- Thrombocytose réactionnelle
- Infection

L’acte chirurgical se passe bien et les suites post opératoires immédiates sont simples quand
brutalement à H36 de la prise en charge présente une aggravation de son état neurologique avec un
score de GLASGOW à 4.

6 – Quels sont les 2 diagnostics prioritaires que vous devez craindre ? Quel examen
complémentaire réalisez – vous ?

- Embolie graisseuse
- Hématome extradural
- Scanner cérébral non injecté en urgence

Finalement malgré l’intensité de vos soins, Jonathan décède et la famille souhaite récupérer le dossier
médical de leur proche.

7 – Rappelez – leur les 5 documents nécessaires à leur demande.

176
 - Demande écrite par lettre recommandée au directeur de l’hôpital
- Photocopie de la carte nationale d’identité du demandeur
- Photocopie de la carte nationale d’identité du défunt
- Eléments apportant la preuve du lien de parenté
- Absence de refus de la part du défunt de son vivant

8 – Critères de gravité d’un polytraumatisme :

- GLASGOW < 13/15

- PAS < 90mmHg
- SpO2 < 90% en air ambiant

9 – Imagerie minimale chez tous les polytraumatisés

- Radiographie du thorax
- Radiographie du bassin
- Echographie abdominale ou FAST echo

10 – Lésions instables d’un traumatisme du rachis

- Atteinte segment mobile rachidien

- Atteinte de segment vertébral moyen

11 – Fracture rachidienne instable

- BURST fracture
- Tear drop fracture
- Mécanisme en rotation
- Mécanisme en distraction postérieure

12 – Critères de gravité d’un recul du mur postérieur

- Retentissement neurologique
- Rétrécissement antéropostérieur > 50%

13 – Phases évolutives d’une section médullaire

- Choc spinal
- Automatisme médullaire

14 – Types d’atteintes médullaires

- Commotion (récupération en quelques heures)

- Contusion (récupération aléatoire)
- Section (pas de récupération)

15 – Eléments prédictifs de récupération motrice

- Niveau lésionnel (cervical = mauvais)

- Caractère complet ou non de l’atteinte
- Niveau de récupération à 48h

16 – Complications aigues d’un traumatisme rachidien

- neurologique

177
 - cardio - circulatoire (paralysie vasomotrice, hypotension, bradycardie sinusale)
- troubles ventilatoires

EXERCICE 65

Vous êtes appelé aux urgences pour le jeune Théo, 6ans, sans antécédents, pour hypokaliémie sévère.
Ses parents vous expliquent qu’il vomit, n’urine plus depuis ce matin (ses dernières urines auraient été
plutôt foncées d’ailleurs) et ne mange plus depuis 2 jours. Tout aurait commencé 5 jours plutôt par une
bonne gastro faites de selles molles avec quelques glaires et quelques filets de sang. A l’examen, vous
retrouvez un enfant asthénique, quelque peu apathique et pâle avec une FC à 140/mn pour une TA à
90/60mmHg. Ses muqueuses sont sèches et vous retrouvez un franc pli cutané. L’enfant semble
également se plaindre de douleur à la palpation des membres. L’abdomen est sensible mais souple et
le reste de l’examen est normal. Les examens biologiques prescrits par le médecin urgentiste montrent
les résultats : Hg 7,6g/dl, VGM 95fl, GB 13000/mm3, plaquettes 50000/mm3, Na 150mmol/l, Cl
105mmol/l, K 1,8mmol/l, HCO3 30mmol/l, glycémie 5,6mmol/l, créatinine 326µmol/l, urée
25mmol/l, protidémie 75g/l, albumine 41g/l, VS à 23 à la 1 ère heure, GDSA pH 7,55, HCO3 32mmol/l,
PaO2 75mmHg, PaCO2 50mmHg.

1 – Quels sont les 8 signes de déshydratation que vous identifiez dans l’observation ?

Signes de déshydratation extracellulaire

- hypotension artérielle
- pli cutané
- tachycardie
- anurie
- hémoconcentration / hyperprotidémie
Signes de déshydratation intracellulaire
- muqueuses sèches
- hypernatrémie
- hyperosmolarité (Na x 2 + glycémie = 305,6mmol/l)

2 – Décrivez l’état acido-basique de l’enfant. A quelle cause le rattachez – vous ?

- Alcalose pH 7,55 > 7,42

- Métabolique HCO3 30mmol/l > 27
- Partiellement compenséé : PaCO2 élevé
- Cause : perte digestive d’acide (HCl) due aux vomissements

3 – Quel diagnostic suspectez – vous ? Quel examen faites – vous pour confirmer votre
diagnostic ?

- Syndrome hémolytique et urémique typique de l’enfant post infectieux dûe à Escherichia Coli
entero-hémorragique O157 H7 sécréteur de shiga toxine
- A confirmer par coprocultures

4 – Quels sont les 2 traitements strictement contre – indiqués dans cette pathologie ? Pourquoi ?

- Antibiothérapie car risque de relargage toxinique

- Ralentisseur de transit car tableau de syndrome dysentérique

5 – Précisez les 2 mécanismes physiopathologiques responsables de l’hypokaliémie. Quel en est

l’évènement déclenchant ?

- Transfert intracellulaire de potassium

178
 - Kaliurèse inadaptée /élevée
- Vomissements

6 – Que suspecterez – vous devant les douleurs des membres. Quel dosage vous le confirmera ?

- Rhabdomyolyse induite par hypokaliémie

- A confirmer par un dosage de CPK

Vous décidez de réaliser une épuration extra – rénale

7 – Justifiez ce choix en donnant un argument et un seul.

- Anurie > 24 heures

8 – Si vous avez eu le même tableau chez un adulte en bonne forme et sans signes digestifs
initiaux, quelle étiologie auriez – vous évoqué en 1ère intention ?

- Anomalie congénitale du complément

9 – Signes ECG de l’hypokaliémie

- ECG normal
- Trouble diffus et non systématisés
- Troubles du rythme supra ventriculaire (FA, Flutter, ESA)
- Troubles du rythme ventriculaire (TV, FV, torsade de pointe)
- Dépression du segment ST
- Ondes U
- Aplatissement / négativation des ondes T

10 – Facteurs favorisants les arythmies en présence d’une hypokaliémie

- Cardiopathie ischémique
- Hypertrophie ventriculaire gauche
- Hypercalcémie
- Traitement par digitalique
- Installation rapide

11 – Retentissement extracardiaque d’une hypokaliémie

- Musculaire avec crampe, myalgie, faiblesse, rhabdomyolyse

- Digestif avec constipation (retard à la reprise d’un transit en post op)
- Rénal avec syndrome polyuro-polydipsique par résistance tubulaire à l’ADH
- Décompensation d’un diabète par diminution de la sécrétion d’insuline

EXERCICE 66

Vous recevez en urgence par les pompiers Jacky O, 60ans, randonneur hors pair et sans antécédents
pour polytraumatisme. Ses collègues vous expliquent qu’alors qu’il randonnait tranquillement 1 heure
plutôt, Jacky aurait chuté, d’une hauteur d’environ 2 mètres en arrière sans pouvoir se retenir. Ils ne
comprennent pas ce qui s’est passé, il avait pourtant pris un solide petit déjeuner et n’avait aucune
raison de perdre l’équilibre à cet endroit. Le patient arrive immobilisé dans un matelas coquille avec
une minerve. A l’examen vous retrouvez un patient confus mais conscient, ouvrant les yeux à la
demande, se plaignant principalement d’une légère céphalée et hémodynamiquement stable. Le reste
de l’examen neurologique ne retrouve ni déficit sensitivo-moteur, ni signe de focalisation, les pupilles

179
sont symétriques et réactives. L’examen du rachis et des membres ne retrouve aucun point douloureux
et aucune déformation. Enfin l’examen cutané retrouve une importante dermabrasion du cuir chevelu
avec un volumineux hématome occipital ainsi que quelques plaies superficielles.

1 – Quels sont les 4 questions que vous posez à Jacky et son entourage ?

- Notion de perte de connaissance initiale

- Amnésie post traumatique
- Evolution temporelle de la symptomatologie
- Statut vaccinal antitétanique

Alors que cela fait déjà 45mn que vous attendez que les brancardiers amènent Jacky à la radio,
l’infirmière vous appelle en urgence car son état neurologique s’est aggravé brutalement. En effet
Jacky présente un score de GLASGOW à 6 ainsi qu’une mydriase aréflexique droite. Vous réalisez en
urgence un scanner cérébral non injecté en fenêtre parenchymateuse.

2 – Quel diagnostic avez – vous suspectez ? Citez 4 signes que vous pouvez retrouver sur le
scanner.

- Hématome extradural aigue

- Signes scannographiques
Hyperdensité occipitale spontanée extra parenchymateuse en lentille biconvexe
Effet de masse avec déviation de la ligne médiane
Hématome des parties molles en regard
Hématome sous dural controlatéral

3 – Par quel examen complétez – vous celui – ci ? Que recherchez – vous ?

- Scanner du crâne en fenêtre osseuse

- Recherche de fracture du crâne en regard

4 – Si votre diagnostic se confirme, quel élément anatomique est atteint ?

- Atteinte d’une branche de l’artère méningée moyenne homolatérale

5 – Dans quel cadre sémiologique intégrez – vous la mydriase droite ? Quel mécanisme en est
responsable ? Quels sont les 3 autres signes manquant pour que le tableau soit complet ?

- Engagement temporal droit

- Par hypertension intracrânienne due à l’hématome
- On peut retrouver :
Un ptosis homolatéral
Une hémiplégie controlatérale
Un coma

6 – Quels sont les 6 grandes lignes, sans les détailler, de votre prise en charge thérapeutique
médicale ?
- Transfert en urgence en réanimation
- Lutte contre les ACSOS
- Lutte contre l’HTIC
- Anti – épileptique en prévention
- Mise à jour de la vaccination antitétanique
- Surveillance rapprochée

180
Le scanner confirme votre diagnostic et montre une hémorragie méningée traumatique avec inondation
ventriculaire modérée associée. Le neurochirurgien décide de l’opérer en urgence.

7 – Quelle technique d’induction anesthésique allez – vous utiliser pour cette intubation
d’urgence ?

- Séquence d’induction rapide

Grâce à votre excellente prise en charge, l’évolution de Jacky est favorable, il sort en centre de
rééducation à J21 de son accident. Quelques mois plus tard, alors que vous essayez de vous informer
sur son état de santé, sa famille vous apprend que depuis quelques semaines il n’est plus le même. En
effet, il a dû arrêter la randonnée car il n’arrêtait pas de trébucher et puis il se perdait sans cesse
incapable de reconnaître son chemin. Il lui est même arrivé ces derniers temps de s’uriner dessus sans
s’en rendre compte.

8 – Quelle complication présente Jacky ? Quel mécanisme en est responsable ?

- Hydrocéphalie à pression normale

- Due à un trouble de la résorption transépendymaire

9 – Indications neurochirurgicales en urgence chez le traumatisé crânien

- Hématome extra-dural
- Hématome sous dural aigue avec déviation de la ligne médiane > 5mm
- Embarrure ouverte

10 – Critères de traumatisme crânien sévère

- Trouble de la conscience
- Signes focaux
- Plaie pénétrante avec embarrure

11 – Moyen de lutte contre les ACSOS

- Lutte contre l’hypoxémie

- Normocapnie
- Maintien d’une PAS > 90mmHg
- Lutte contre l’hyperthermie
- Lutte contre l’hypo ou hyperglycémie
- Lutte contre la dysnatrémie

12 – moyen de lutte contre l’HTIC

- Position demi assise

- Tête dans l’axe
- Osmothérapie (MANNITOL)
- Dérivation ventriculaire externe
- Lutte contre les ACSOS

13 – Caractéristique TDM d’un hématome extradural

- Hyperdensité spontanée
- Lentille biconvexe
- Extra parenchymateuse

181
14 – Caractéristique TDM d’un hématome sous dural aigu

- Hyperdensité spontanée
- Croissant biconcave
- Extra parenchymateux

15 – Complications précoces d’un traumatisme crânien

- Infectieuse (méningite à pneumocoque par brèche ostéoméningée, abcès)

- Engagement
- Arrêt cardio-circulatoire
- Etat de mort encéphalique

16 – Causes de dilatation ventriculaire tardives chez un traumatisé crânien

- Hydrocéphalie à pression normale par trouble de la résorption transépendymaire

- Atrophie corticale dans le cadre de lésions axonales diffuses

17 – Signes cliniques d’engagement temporal

- Ptsosis homolatéral
- Mydriase homolatérale
- Hémiparésie controlatérale
- Coma

EXERCICE 67

Vous recevez Mme Y 70ans, aux urgences pour un tableau de syndrome confusionnel associé à des
douleurs abdominales, des nausées sans vomissement et une diarrhée. Votre examen met en évidence
un pli cutané avec une hypotonie des globes oculaires, une hypotension à 75/55mmHg, une FC à
95/mn, une FR à 15/mn et une température à 37°8. La palpation abdominale est sensible dans son
ensemble mais souple et le toucher rectal est normal. Le reste de l’examen est normal. Sa fille vous
explique qu’elle aurait comme seul antécédent un problème de cœur qui bat trop vite. Elle vous tend
son ordonnance qui comprend : INIPOMP 20mg, PREVISCAN 1/2cp, PARACETAMOL à la
demande. Les résultats des premiers examens que vous avez prescrits montrent : NA 125mmol/l, K
5,5mmol/l, Cl 104mmol/l, glycémie 3,9mmol/l, créatinine 80µmol/l, Urée 7mmol/l, Hg 13g/dl, ht
48%, GB 9G/l, plaquettes 240G/l

1 – Quelle est votre seule et unique hypothèse diagnostique ? Donner 7 arguments pour justifier
votre choix.

- Insuffisance surrénalienne périphérique aigue

- Troubles digestifs
- Syndrome confusionnel
- Hypotension artérielle
- Déshydratation extracellulaire
- Hyponatrémie
- Hyperkaliémie
- Hypoglycémie

2 – Quelles sont les 3 étiologies possibles que vous pouvez évoquer ? Laquelle retenez – vous ?
Justifiez.

- Tuberculose surrénalienne, cause auto-immune, cause hémorragique (accident des AVK)

182
 - Ici cause retenue accident des AVK
- Début brutal sans signes d’insuffisance surrénalienne chronique

3 – Quels sont les 6 examens biologiques qui confirmeront votre hypothèse. Quels résultats en
attendez – vous ?

- Examens biologiques à faire en urgence

- Confirmation d’insuffisance surrénalienne périphérique
Cortisol sanguin bas
ACTH élevé
Test au SYNACTHENE absence de réponse
Rénine élevée
Aldostérone basse
- Confirmation du surdosage en AVK : dosage INR

4 – Rappelez les 2 mécanismes physiopathologiques expliquant l’anomalie ionique et glycémique

que présente la patiente.

- Hypoglycémie par déficit en glucocorticoïdes

- Hyponatrémie et hyperkaliémie par déficit en mineralocorticoides

5 – Décrire succinctement votre prise en charge thérapeutique. Quels sont les 5 points
principaux sur lesquels vous axez votre surveillance ?

- Hospitalisation en urgence en soin intensif

- Pose d’une voie veineuse de bon calibre
- Rééquilibration hydro électrolytique : serum salé, sérum glucosé, arrêt des apports potassiques
- Opothérapie substitutive : HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE IV sans attendre les
résultats du bilan biologique
- Traitement du surdosage en AVK : vitamine K IV et PPSB
- Surveillance :
Hémodynamique (FC, TA)
Conscience
Ionogramme sanguin
Glycémie
INR

6 – Vous réalisez un ECG, quels sont les 6 signes que vous pouvez trouver ?

- Troubles diffus et non systématisés

- Ondes T amples pointues et symétriques
- Bradycardie
- Trouble conductif sino - auriculaire
- Trouble conductif atrio-ventriculaire
- Trouble conductif intra ventriculaire avec élargissement des QRS
- Trouble du rythme ventriculaire

7 – Facteurs de décompensation d’une insuffisance surrénale

- Stress
- Pathologie intercurrente (IDM, infection)
- Régime désodé
- Grossesse
- Inobservance thérapeutique
- Automédication (laxatif, diurétique)

183
 - Chirurgie
- Effort

8 – Signes biologiques non spécifiques d’une insuffisance surrénale

- Hyponatrémie
- Hyperkaliémie (possible normokaliémie si vomissement)
- Hypoglycémie
- Anémie
- Neutropénie

9 – Signes spécifiques d’une insuffisance surrénale

- Cortisolémie effondrée
- ACTH augmenté (sauf cause centrale)
- Rénine augmentée
- Aldostéronémie normale ou basse
- Test au SYNACTHENE négatif

EXERCICE 68

Vous recevez en urgence Mr K 75ans, pour une prise en charge d’une détresse respiratoire aigue. Le
médecin du SAMU vous précise que cela est arrivé en pleine nuit alors qu’il venait de se coucher. A
leur arrivée le patient était polypnéique et assis au bord de son lit, il aurait vomi dans l’ambulance à
cause d’importants vertiges. Mr K a pour seuls antécédents une HTA et une insuffisance mitrale
opérée il y a 20ans avec mise en place d’une prothèse mécanique double ailette. Il est traité par
BISOPROLOL et PREVISCAN 1/2cp/j qu’il a du arrêter pendant une dizaine de jours récemment
suite à une avulsion dentaire. A son arrivée, il est cyanosé, en sueurs et tremblant. Ses constantes sont
TA 160/100mmHg, FC 125/mn, FR 10/mn, SpO2 75% sous 15l/mn d’O2 au masque à haute
concentration, température à 37°2. A l’auscultation, vous entendez des crépitants bilatéraux dans la
totalité des 2 champs pulmonaires et un souffle systolique mitral, en revanche les clics de fermeture de
la prothèse ne sont pas audibles. Vous notez également un ptosis et un myosis droit ainsi qu’un
nystagmus rotatoire homolatéral. Le bilan biologique que vous prescrivez en urgence est le suivant  :
Na 142mmol/l, K 4mmol/l, Cl 101mmol/l, créatinémie 64µmol/l, urée 7mmol/l, Hg 12g/dl, GB 8G/l,
plaquettes 230G/l, INR 1,5, BNP 4000, lactates 15mmol/l, GDSA en air ambiant pH 7,45, PaO2
50mmHg, PaCO2 60mmhg, HCO 18mmol/l. L’ECG est normal.

1 – Quel est votre diagnostic cardiologique ? A quelle étiologie pensez – vous fortement ?

- Œdème aigu du poumon cardiogénique

- Etiologie : du à une thrombose de la prothèse mécanique mitrale

2 – Par quel examen (une seule réponse attendue) confirmez – vous cette étiologie ? Quels sont
les 4 signes que vous vous attendez à y trouver ?

- Echocardiographie transoesophagienne :
- Les 4 signes que vous vous attendez à y trouver :
Anomalie de la cinétique des éléments mobiles de la prothèse
Thrombus autour de la prothèse
Augmentation des pressions artérielles pulmonaires
Altération de la fonction ventriculaire gauche

3 – Interprétez les gaz du sang. Quel risque majeur court ce patient à court terme ?

184
 - Hypoxémie majeure
- Hypercapnie
- Acidose mixte
- Risque : arrêt cardiaque hypoxémique

4 – Quel moyen pouvez – vous utiliser pour améliorer l’hématose du patient en première
intention ? Avec quel objectif thérapeutique ?

- Intubation orotrachéale en urgence pour une ventilation mécanique

- Objectif SpO2 > 90%

5 – Décrivez le reste de votre prise en charge médicale cardiologique à la phase aigue (7 réponses
maximum). Quelle solution proposez – vous en cas d’échec ?

- Hospitalisation en réanimation
- Arrêt des bêtabloquants
- Héparine non fractionnée IVSE avec objectif TCA entre 2 et 3 fois le témoin
- Diurétiques de l’anse IV avec compensation des pertes potassiques adaptée aux ionogrammes
- Dérivés nitrés IVSE
- Position demi assise
- Restriction hydro sodée
- Si échec remplacement valvulaire mitral

6 – Quelle complication neurologique suspectez – vous ? Quels sont les 3 signes cliniques
présents dans l’observation qui vous y ont fait penser et les 5 manquants à rechercher pour que
le tableau complet ?

- Accident vasculaire cérébral ischémique dans le territoire vertébro-basilaire par occlusion de

l’artère cérébelleuse postéro-inférieure droite, par un embol fibrino-cruorique à partir du
thrombus valvulaire mitral réalisant un syndrome de WALLENBERG droit
- Signes cliniques présents :
Trouble de la phonation
Syndrome vestibulaire droit
Syndrome de CLAUDE BERNARD HORNER droit
- Signes manquants :
Anesthésie de l’hémiface droite
Troubles de la déglutition
Signes du rideau
Hémi syndrome cérébelleux droit
Anesthésie thermoalgésique de l’hémicorps gauche avec respect de la face

7 – Quel examen réalisez – vous en urgence pour le confirmer ?

Scanner cérébral sans injection

8 – Signes radiologiques de l’OAP

- Epaississement de la trame vasculaire

- Syndrome alvéolaire bilatéral, perihilaire
- Epanchement pleural
- Cardiomégalie

9 – Examens complémentaires systématiques devant un OAP

- Radiographie du thorax

185
 - Gaz du sang
- ECG
- ETT

10 – Eléments à rechercher devant un OAP

- Cardiopathie sous-jacente
- Facteur déclenchante

11 – Mécanismes d’insuffisance respiratoire aigüe

- Défaillance de la fonction d’échange pulmonaire (hypoxémique, normocapnique)

- Défaillance de la fonction pompe ventilatoire (hypercapnique)

12 – Mécanismes de l’hypercapnie

- Hypoventilation
- Effet espace mort

13 – Signes de gravité devant une détresse respiratoire

- Epuisement des muscles respiratoires

- Cyanose
- Retentissement neurologique
- Retentissement hémodynamique

14 – Signes d’épuisement des muscles respiratoires

- Tachypnée superficielle
- Respiration abdominale paradoxale
- Bradypnée respiration agonique
- Arrêt respiratoire

15 – Signes de gravité neurologique

- Encéphalopathie hypercapnique
- Coma
- Agitation
- Anxiété
- Obnubilation
- Confusion

16 – Signes de gravité hémodynamique

- Cœur pulmonaire aigue

- Pouls paradoxal
- Signes d’hypercapnie (tachycardie, HTA, céphalées, sueurs)
- Insuffisance circulatoire
- Etat de choc

17 – Diagnostic différentiel devant une polypnée

- Dyspnée de KUSSMAUL sur acidose métabolique

18 – Diagnostics différentiels devant une cyanose

186
 - Méthémoglobinémie
- Shunt intracardiaque
- Acrosyndrome (cyanose localisée)
- Syndrome cave supérieur (cyanose localisée)

19 – Indications de la VNI dans les détresses respiratoires

- OAP Cardiogénique
- Décompensation de BPCO
- Atteinte neuromusculaire
- Insuffisance respiratoire hypoxémique chez l’immunodeprimé (diminue le risque de PAVM
compte tenu du terrain)

20 – Critères prédictifs d’une évolution favorable sous VNI

- Diminution de la PaCO2
- Augmentation du pH
- Diminution de la fréquence respiratoire
- Amélioration de l’état de vigilance

21 – Premiers signes cliniques d’efficacité de la VNI

- Diminution de la fréquence respiratoire

- Patient qui s’endort

22 – Critères d’échec de la VNI devant faire évoquer l’intubation

- Intolérance de l’interface
- Aggravation de l’acidose
- Aggravation de l’état neurologique
- Encombrement majeur avec toux peu efficace

23 – Contre-indications à la VNI

- Troubles de la conscience d’origine non respiratoire

- Instabilité hémodynamique
- Trouble du rythme ventriculaire
- Choc septique
- Troubles de la déglutition
- Syndrome occlusif
- Agitation ou absence de coopération
- Pneumothorax non drainé
- Obstruction des voies aériennes supérieures (hors SAOS)

24 – Indications de la ventilation mécanique dans les détresses respiratoires

- Troubles sévères de la conscience

- Apnée et troubles du rythme ventriculaire
- Epuisement musculaire respiratoire
- Etat de choc
- Troubles du rythme cardiaque mal supportés
- Majoration rapide de la PCO2
- Acidose respiratoire sévère (pH < 7,25)
- PaO2 < 60mmHg malgré oxygénothérapie à haut débit

187
25 – Bénéfices de la ventilation mécanique

- Correction de l’hématose
- Protection des voies aériennes supérieures
- Mise au repos des muscles respiratoires
- Diminution du retour veineux et de la précharge

26 – Risque majeur devant une détresse respiratoire

- Arrêt cardio-circulatoire hypoxémique

27 – Signes cliniques de l’hypercapnie

- Astérixis
- Troubles de la vigilance / coma
- Céphalées
- Tachycardie par réponse adrénergique due au stress hypercapnique
- HTA (réponse adrénergique)
- Sueurs (réponse adrénergique)
- Tremblements (réponse adrénergique)
- Hyperhémie conjonctivale

28 – Signes cliniques de l’hypoxémie

- Troubles de la vigilance
- Agitation
- Anxiété
- Confusion
- Désorientation
- Obnubilation

EXERCICE 69

Vous recevez Mr A, 20ans, transféré par le SAMU suite à un AVP scooter casqué à 50km/h. Le
médecin de SAMU vous précise que le patient n’a jamais perdu conscience et que son passager arrière
est décédé sur le coup. A son arrivée, sur les lieux de l’accident, les constantes du patient étaient PAS
86/50mmHg, FC 105battements/mn, SpO2 en air ambiant à 80% remontant à 85% avec le masque à
haute concentration 15 l/mn. Après un traitement approprié, l’état du patient s’est finalement
rapidement amélioré. Votre examen retrouve un patient stable avec les constantes suivantes PA
100/70mmHg, FC 60bpm, FR 15/mn, SpO2 97% sous 10l/mn O2. Le patient est totalement conscient
(GLASGOW 15/15). En revanche son examen neurologique retrouve une paraplégie flasque avec
abolition des réflexes ostéo-tendineux des membres inférieurs et une anesthésie à tous les modes en
dessous du pli de l’aine avec anesthésie périnéale et atonie du sphincter anal. Le patient se plaint d’une
importante douleur de la charnière dorso-lombaire malgré un traitement par ACUPAN. La palpation
abdominale révèle une masse hypogastrique indolore et mate à la percussion. Les radios mettent en
évidence des fractures des 10ème et 11ème côtés gauches.

1 – A quel diagnostic le médecin du SAMU a-t-il du pensé en priorité et comment l’a-t-il

confirmé ? Quel geste a-t-il réalisé ?

- Pneumothorax compressif
- Confirmation par auscultation pulmonaire avec abolition uni ou bilatérale du murmure
vésiculaire

188
 - Exsufflation à l’aiguille

2 – Quel diagnostic symptomatique neurologique faites-vous ? Quels sont les 6 éléments du

dossier qui vous y oriente et quel signe manquant recherchez-vous ?

- Choc spinal dans le cadre d’une section médullaire complète

- Signes présents :
Syndrome sous lésionnel : paralysie flasque, aréflexie, rétention aigue d’urine, atonie sphinctérienne
Syndrome neurovégétatif : hypotension artérielle, bradycardie sinusale
- Signe manquant : priapisme

3 – Précisez le niveau lésionnel.

D12

4 – Quels sont les 2 examens complémentaires que vous proposez alors ? Quels sont les 2
principaux éléments que vous regardez pour chacun ?

- Scanner rachidien dorso-lombaire : mesure du diamètre antéro-postérieur du canal vertébral,

étude de l’intégrité du mur postérieur
- IRM médullaire : recherche de signes de compression médullaire, étude du segment mobile
rachidien / stabilité

Ces examens retrouvent une burst fracture de D12 avec recul du mur postérieur et un hyper signal
centromédullaire

5 – Rappelez le mécanisme de ce type de fracture et justifiez l’indication opératoire

- Mécanisme par compression axiale 

- Indication opératoire de décompression médullaire rapide car :
Lésion instable
Augmentation des chances de récupération médullaire
Eviter les troubles de la statique rachidienne séquellaire
Prévention du risque de syringomyélie post traumatique

6 – Quel traitement antalgique pouvez-vous mettre en place compte tenu de l’échec de

l’ACUPAN ? Quels seront vos 3 principaux points de surveillance ?

- Antalgique de palier 3 : chlorhydrate de MORPHINE en titration IV associé à du

PARACETAMOL
- Co antalgique : psychothérapie
- Surveillance :
Efficacité : EVA
Tolérance à la recherche de signes de surdosage : conscience, fréquence respiratoire

7 – Quel diagnostic posez – vous après la palpation abdominale ? Quel geste proposez –vous
pour traiter ce problème et quels sont les 3 précautions à prendre avant de le réaliser ?

- Rétention aigue d’urine

- Sondage urinaire en l’absence de contre-indication
- Précautions : bandelette urinaire, bilan d’hémostase, radiographie du bassin

8 – Que suspecterez – vous devant une décompensation hémodynamique dans les suites de ce
traumatisme ?

189
 - Rupture de la rate
- Vasoplégie due au choc spinal

EXERCICE 70

Vous êtes appelé en urgence au centre d’essai clinique et thérapeutique de votre hôpital pour Mme L
35ans. Elle a pour seul antécédent une migraine traitée par PROPRANOLOL. Elle participait à une
étude randomisée, en double aveugle contre placebo qui évalue l’efficacité d’un nouveau traitement
antimigraineux IV en association avec le PROPRANOLOL vs PROPRANOLOL seul. Sa perfusion
venait d’être mise en place. A votre arrivée, la patiente est inconsciente, son état hémodynamique est
précaire avec une TA à 65/40mmhg pour une FC à 120bpm et elle respire difficilement avec un
important freinage expiratoire. Vous retrouvez des sibilants diffus dans l’ensemble des 2 champs
pulmonaires.

1 – Quel est votre diagnostic ? Donnez 6 arguments

- Choc anaphylactique GRADE III

- Signes de choc : PAS < 90mmHg, trouble de la conscience
- Signes en faveur du caractère anaphylactique : injection d’un produit potentiellement
allergisant, début brutal, atteinte pulmonaire

2 – Décrivez votre prise en charge immédiate ?

- Arrêt de la perfusion
- Mise en position de TRENDELEMBURG
- Contrôle des voies aériennes supérieures
- Oxygène pur au masque à haute débit
- Pose d’une VVP de bon calibre
- Scope cardiotensionnel
- Traitement spécifique :
ADRENALINE 100µg IV
Remplissage vasculaire concomittant
GLUCAGON
- Transfert médicalisé en réanimation

3 – L’administration d’une corticothérapie en urgence vous paraît – elle justifiée ?

- Oui
- Pour prévenir la réaction bi phasique

4 – Rappelez la physiopathologie de ce type de choc

- Réaction d’hypersensibilité immédiate de type 1

- Ig E dépendante : vasodilatation, augmentation de la perméabilité capillaire, choc
hypovolémique

5 – Quels en sont les 3 causes les plus fréquentes ? Ordonnez votre réponse.

- Aliments
- Médicaments
- Venin d’hyménoptère
- Bon ordre

6 – Quels sont les 3 mesures administratives à mettre en place ?

190
 - Déclaration à la pharmacovigilance
- Retrait de l’étude
- Levée de l’aveugle

7 – Quels sont les 7 informations que vous devez délivrez à la patiente avant sa sortie ?

- Nécessite un bilan allergologique à distance

- Seringue auto-injectable d’ADRENALINE en permanence sur soi
- Education à l’auto-injection de la patiente et de la famille
- Port d’une carte
- Contre – indication du médicament en cause
- Remise d’une liste de médicaments contre-indiqués
- Arrêt de PROPRANOLOL

8 – Effets systémiques de l’histaminolibération

- Vasodilatation
- Bronchoconstriction
- Augmentation de la perméabilité capillaire

9 – Critères d’une réaction anaphylactique :

- Associations de symptômes (cardio-vasculaires, digestifs, respiratoires, cutanéomuqueux)

- Mise en jeu du pronostic vital
- Apparition immédiate après le contact avec l’allergène

10 – Grades du choc anaphylactiques

- I : signes cutanéomuqueux généralisés

- II : atteinte multi-viscérale modérée
- III : atteinte multi-viscérale sévère
- IV : Arrêt circulatoire et/ou respiratoire

11 – Posologies de l’ADRENALINE en fonction du grade

- I : pas d’ADRENALINE

- II : bolus de 10 à 20µg toutes les 1 à 2 minutes
- III : bolus de 100 à 200µg toutes les 1 à 2 minutes
- IV : bolus de 1mg toutes les 1 à 2 minutes puis 5 mg à partir de la 3 ème injection

12 – Critères de gravité

- Asthme sous-jacent et son contrôle

- Maladie cardio-vasculaire sous-jacente
- Prise de bêta bloquant

13 – Signes cutanéomuqueux

- Rash cutané
- Urticaire
- Angio-œdème

14 – Signes cardio-vasculaires

191
 - Hypotension artérielle par vasoplégie
- Tachycardie puis bradycardie
- Arrêt cardio-circulatoire

15 – Signes respiratoires

- Toux
- Dyspnée expiratoire
- Tirage
- Cornage
- Dysphonie

16 – Facteurs de risques d’atteinte respiratoires

- Alcool
- Effort
- ASPIRINE
- AINS

17 – Signes digestifs

- Nausées
- Vomissements
- Diarrhée

18 – Prélèvements obligatoires pour le diagnostic de certitude

- Tryptase sérique (médico-légal si per opératoire)

- Histamine
- Ig E spécifique

19 – Cas particuliers et leurs conséquences thérapeutiques

- Bronchospasme : SALBUTAMOL en nébulisateur

- Femme enceinte : EPHEDRINE 10mg IVD + décubitus latéral gauche
- Prise de bêta bloquant : augmentation de la posologie d’ADRENALINE et GLUCAGON

20 – Moyen de prévention des récidives

- Trousse d’urgence avec ADRENALINE auto – injectable

- Education du patient et son entourage à l’auto – injection
- Immunothérapie spécifique si allergie au venin d’hyménoptère
- Port d’une carte d’allergique
- Remise d’une liste de médicaments / aliments contre indiqués
- Contre-indication du facteur déclenchant
- Arrêt des bêtas bloquants et changement de classe

21 – Diagnostics différentiels du choc

- Mécanisme vagal
- Hypoglycémie

22 – diagnostics différentiels de l’œdème de QUINCKE

- Syndrome cave supérieur

192
 - Œdème angioneurotique
- Corps étrangers (enfant)

23 – Etiologies de choc anaphylactique à évoquer en per opératoire

- Curare
- Latex

EXERCICE 71

Vous recevez en urgence Mr K, 55ans pour syncope à son domicile. Il a pour seul antécédent un
cancer colo-rectal non opéré découvert récemment. Il vous explique s’être levé de son lit pour aller au
toilette et être tombé net après avoir senti un point dans la poitrine, il a ensuite repris conscience au sol
et a appelé le SAMU. A l’examen vous retrouvez un patient dyspnéique avec une FR à 30/mn et une
SpO2 à 90% sous 5l/mn O2 sans cyanose, il est tachycarde à 135/mn et sa TA est à 85/50mmHg. Vous
notez également que son membre inférieur droit est rouge et douloureux avec une perte du ballant du
mollet. Vous retrouvez une turgescence jugulaire avec reflux hépato-jugulaire et un pouls paradoxal.
Le bilan sanguin suivant est réalisé : Hg 12g/dl, GB 9G/l, plaquettes 250G/l, D Dimères > 500, BNP
600, créatinine 76µmol/l, urée 12mmol/l, troponine 5, GDSA pH 7,47, PaO2 55mmhg, PaCo2
40mmhg.

1 – Quel diagnostic suspectez – vous ? Commentez alors la prise en charge aux urgences.

- Embolie pulmonaire à haut risque

- Prise en charge inappropriée car dosage de D Dimère inutile devant la forte probabilité
d’embolie pulmonaire, ETT en urgence devant l’instabilité du patient

2 – Vous réalisez un ECG. Quels sont les signes que vous pouvez y trouver

- Tachycardie atriale
- Trouble du rythme supra – ventriculaire (FA)
- Signes de souffrance du ventricule droit : ondes T négatives de V1 à V4, S1Q3, bloc de
branche droit, déviation axiale droite
- ECG peut être aussi normal

3 – Quels sont les 3 mécanismes pouvant être responsables de l’hypoxémie chez ce patient ?

- Effet shunt
- Shunt vrai par réouverture de la foramen ovale perméable
- Baisse du débit cardiaque systémique

4 – Quel examen réalisez – vous pour confirmer votre diagnostic ? Quels sont les 4 signes que
vous recherchez ?

- ETT au lit du patient en urgence

- Les 4 signes à rechercher :
Dilatation du ventricule droit
Septum paradoxal
Elévation des pressions artérielles pulmonaires
Thrombus intra – cardiaque

5 – Votre diagnostic est confirmé. Détaillez votre prescription.

- Traitement de l’embolie pulmonaire grave par

193
Thrombolyse
Puis relais par HNF bolus 50Ui/kg puis 500Ui/kg/j
Bas de contention
- Traitement du choc :
Expansion volémique
Oxygénothérapie au masque à haute concentration
DOBUTAMINE
NORADRENALINE

6 – Comment expliquez – vous l’élévation de la troponine ?

Ischémie myocardique par hypo débit coronaire secondaire à un septum paradoxal

7 – Dans l’hypothèse où votre prise en charge initiale serait un succès, organisez

l’anticoagulation du patient pour les 6 prochains mois.

- INNOHEP 175UI/kg/j sous cutanée en une injection

- Surveillance plaquettaire
- Pas de relai AVK car cancer évolutif

8 – Facteurs favorisants la constitution d’un thrombus (triade de VIRCHOW)

- Stase veineuse
- Lésion pariétale
- Anomalies de la coagulation

9 – Conséquences hémodynamiques de l’augmentation des résistances artérielles pulmonaires

- Mort subite
- Dysfonction ventriculaire gauche par septum paradoxal

10 – Causes de l’hypoxémie :

- Effet shunt
- Shunt vrai par réouverture d’un foramen ovale perméable
- Baisse du débit cardiaque systémique

11 – Critères de gravité

- Collapsus
- Choc
- Insuffisance cardiaque droite
- Dysfonction ventriculaire droite à ETT
- Augmentation de BNP
- Signes ECG de cœur pulmonaire aigue
- Souffrance myocardique élévation de la troponine

12 – Niveaux de risque

- Elevé : choc, hypotension, thrombus intra cavitaire

- Intermédiaire : dysfonction VD à ETT, augmentation du BNP, signes ECG, élévation de la
troponine
- Bas

13 – Signes de gravité clinique à rechercher à l’examen

194
 - Syncope
- Insuffisance cardiaque droite
- Tachycardie > 120
- Collapsus, signes d’hypo perfusion, choc
- Pouls paradoxal

EXERCICE 72

Interne de garde, vous recevez un appel du service de gériatrie de votre hôpital pour Mme G 65ans,
qui est hospitalisé pour une pyélonéphrite évoluant depuis 24h. L’interne vous explique que 2 heures
après son arrivée et alors qu’un traitement antibiotique IV par betalactamines venait d’être débuté, elle
a présenté brutalement des troubles de la conscience avec une hypotension artérielle et tachycardie.

1 – Quels sont les 2 diagnostics que vous évoquez ?

- Sepsis sévère
- Etat de choc anaphylactique

Vous décidez donc de monter dans le service et vous retrouvez une patiente somnolente, marbrée et
frissonnante avec les constantes suivante : TA 65/35mmHg, FC 125/mn, FR 25/mn, température 38,5°.
En reprenant le dossier vous apprenez qu’elle a pour antécédent une allergie aux produits de contraste
découverte lors d’un scanner réalisé il y a 6 mois. Elle ne prend aucun traitement.

2 – Quel diagnostic retenez – vous finalement et quel traitement instaurez – vous ?

- Sepsis sévère car présence d’une infection évolutive avec un syndrome de réponse
inflammatoire systémique :
FC > 90/mn
Température > 38°
Hypotension artérielle avec marbrure
Syndrome confusionnel
- Traitement à instaurer
Transfert en réanimation en urgence
Pose d’une VVP de bon calibre
Expansion volémique
Catécholamines si échec
Bi antibiothérapie : bêtalactamine + aminoside

Vous décidez de transférer la patiente dans votre service. Le lendemain, vous recevez les résultats de
l’antibiogramme qui indique la présence d’un entérocoque résistant aux bêta lactamine.

3 – Quels sont les 3 mécanismes de résistance aux bêtalactamines que vous connaissez ?

- Inactivation enzymatique de l’antibiotique

- Modification des protéines de liaison aux pénicillines
- Diminution de la perméabilité membranaire

Vous décidez d’adapter l’antibiothérapie par des fluoroquinolones et de la gentamycine.

4 – Rappelez les modalités de prescription de la gentamycine, ses 2 principaux effets secondaires

et ses 2 propriétés principales.

Modalités de prescription :

195
 - Voie intraveineuse
- Dose unique journalière
- Dosage plasmatique journalier
Effets secondaires :
- Nephrotoxicité
- Ototoxicité
Propriétés principales :
- Concentration dépendante
- Effet post antibiotique

Finalement la patiente évolue favorablement et vous décider de lui enlever son cathéter veineux
central sous clavier gauche. Mais suite à cette ablation, la patiente présente brutalement un malaise
avec détresse respiratoire, bradycardie, puis arrêt cardiaque. Au décours de la réanimation, vous
constatez une hémiplégie droite totale.

5 – Quel est votre diagnostic concernant cette complication ?

- Embolie gazeuse compliquant l’ablation d’un cathéter veineux central

La famille vous annonce sa volonté de porter plainte contre vous. Vous lui expliquez qu’il s’agit d’un
aléa thérapeutique et que vous n’y êtes pour rien.

6 – Quels sont les 3 conditions nécessaires pour que l’aléa thérapeutique ?

- Imputabilité directe de l’acte de soin

- Conséquences anormales au regard de l’état de santé ou de son évolution prévisible
- Critères de gravité (ici IPP > 25%)

7 – Quels seront alors les 2 voies d’indemnisation possibles pour la famille ? Quels sont les 2
avantages de l’une par rapport à l’autre ?

Les 2 voies d’indemnisation possibles pour la famille :

- Contentieuse par tribunal administratif
- Amiable par la commission régionale de conciliation et d’indemnisation
Les 2 avantages de la voie amiable :
- Plus rapide
- Gratuit

8 – Quel organisme s’occupera de l’indemnisation ? Sur quel principe ?

- Office national d’indemnisation des accidents médicaux

- Au titre de la solidarité nationale

9 – Mécanismes de résistances aux antibiotiques

- Défaut de pénétration
- Augmentation des mécanismes d’efflux
- Inactivation enzymatique
- Défaut d’affinité avec la cible

10 – Bactéries naturellement résistantes aux céphalosporines

- Listéria
- Entérocoque
- Anaérobie

196
11 – Bêtalactamines

- Pénicillines
- Céphalosporines
- Carbapénèmes
- Monobactame

12 – intérêts d’une poly antibiothérapie

- Elargissement des spectres

- Synergie
- Prévention d’apparition de résistances
- Augmentation de la vitesse de bactéricide

13 – effets secondaires des aminosides

- Nephrotoxicité
- Toxicité cochléo-vestibulaire

14 – facteurs favorisants la nephrotoxicité des aminosides

- Durée de traitement > 7 jours

- Insuffisance rénale pré existante
- Prise d’autres néphrotoxiques
- Hypo perfusion rénale

15 – effets secondaires des quinolones

- Tendinopathie
- Photo toxicité
- Allongement du QT
- Troubles neurologiques
- Troubles digestifs
- Tératogénicité

16 – effets secondaires de la VANCOMYCINE

- Néphrotoxicité
- Red man syndrome
- Veinite
- Nécrose cutanée

17 – Antibiotiques contre indiqués pendant la grossesse

- Cyclines
- Aminosides
- Quinolones
- Sulfamides
- Phénycolés

18 – antibiotiques contre indiqués chez l’enfant

- Quinolones (risque de fusion des cartilages de conjugaison)

- Cyclines (risque d’hypoplasie dentaire)

197
19 – intérêts et indications du dosage des antibiotiques

- Contrôle de l’efficacité
- Surveillance de la toxicité
- Adaptation des posologies

EXERCICES 73

Vous êtes appelé en urgence en salle d’accouchement pour une hémorragie de la délivrance chez Mme
L, 33ans. La grossesse s’est déroulée normalement et Mme J a bénéficié d’un suivi régulier, n’a aucun
antécédent. Il s’agit de son premier enfant et le travail a duré 12h. Le bébé se porte bien. Elle est A+.

1 – Rappelez les 2 éléments nécessaires à la définition d’une hémorragie de la délivrance.

- Pertes sanguines > ou = 500ml par la filière vaginale

- Dans les 24 heures suivant la naissance

2 – décrivez votre prise en charge médicale immédiate.

Mise en condition :
- Pose d’une 2ème VVP
- Scope cardio-tensionnel
- Sondage vésical
- Mise en TRENDELEMBURG
Bilan biologique en urgence
- Groupage rhésus, RAI
- NFS
- Bilan CIVD
Stabilisation hémodynamique :
- Expansion volémique
- Antibioprophylaxie
- Surveillance rapprochée

Vous recevez le bilan que vous avez prescrit : Hg 6,5g/dl, GB 8G/l, plaquettes 40G/l, TP 50%, D
Dimères > 500, complexes solubles +, groupe A+, RAI négative.

3 – quel est votre diagnostic ? Rappelez en la physiopathologie.

- CIVD : D Dimères > 500, plaquettes < 50G/l

- Physiopathologie : activation anormale de la coagulation, consommation des facteurs
d’hémostase, fibrinolyse réactionnelle

4 – transfusez – vous la patiente ? Si oui, quels produits lui administrez – vous ? Justifiez.

- Oui
- CGR car hg < 7g/dl
- CP car plaquettes < 50G/l et hémorragie active

5 – La patiente refuse toute transfusion, que faites – vous ?

- Poursuite de la transfusion

198
 - On peut passer outre le refus car c’est une situation d’urgence mettant en jeu le pronostic vital
de la patiente, absence d’alternative thérapeutique, soins proportionnés à l’état de santé du
patient et à sa survie

6 – Quels sont les 3 examens biologiques à contrôler après la transfusion ?

- NFS à 24h
- Plaquettes à 24h
- Recherche d’agglutinines irrégulières à distance

Le problème hémorragique est rapidement contrôlé et vous transférez la patiente dans votre
réanimation, l’infirmière démarre alors la transfusion. Quelques minutes après le début de votre
transfusion vous êtes appelé par l’infirmière car la patiente présente un collapsus à 80/40mmHg avec
une tachycardie à 135/mn et des frissons intenses.

7 – quelles sont les 2 diagnostics à évoquer en priorité ?

- Hémolyse intravasculaire par incompatibilité dans le système ABO

- Choc septique

8 – Quel geste réalisez – vous avant tout autre ?

- Arrêt de la transfusion

Vous reprenez le dossier transfusionnel et vous trouvez ceci :

9 – De quoi s’agit – il ? Si vous l’aviez vu auparavant, auriez – vous autorisé la transfusion ?

- Epreuve de BETH VINCENT : contrôle ultime au lit du patient de la compatibilité dans le

système ABO
- Oui

10 – A qui incombe la faute en cas d’erreur d’interprétation de l’infirmière ?

- Au médecin

11 – Examens systématiques chez le donneur

- Groupage (ABO, Rhésus, RAI)

- Hémoglobine
- Sérologies VIH 1 et 2
- Sérologies HTLV 1
- Sérologie VHB/VHC
- Sérologie syphilis
- PCR VHC/VIH

12 – Types de culots globulaires rouges transformés

- Déleucocytés (obligatoire)
- Déplasmatisé (antécédents d’anaphylaxie transfusionnelle)
- Irradiés (immunodéprimé)
- Cryopréservé

13 – types de culots globulaires rouges qualifiés :

199
 - Phénotypés (RAI, multitransfusion, femme en âge de procréer)
- Compatibilisé (RAI +)
- CMV –

14 – Etapes du contrôle ultime au lit du patient

- Vérification de la concordance entre l’identité du patient et du destinataire

- Vérification de la concordance entre les groupes sanguins du malade te de la poche
- Epreuve de BETH VINCENT

15 – Complications aigues

- Hémolyse intraveineuse par incompatibilité ABO

- Syndrome frisson hyperthermie
- Réaction allergique
- Purpura post transfusionnel
- Réaction du greffon contre l’hôte aigue
- Choc septique
- OAP de surcharge
- Hypocalcémie par surcharge citraté

16 – signes d’une réaction du greffon contre l’hôte

- Cholestase
- Erythème +/- décollements cutanés en lambeaux
- Diarrhée

17 – Eléments du dossier transfusionnel

- Carte de groupe
- Copie des prescriptions de produit sanguin labile
- Bordereaux de livraison des produits sanguins labiles
- Fiche de traçabilité
- Copies des fiches d’incidents transfusionnels
- Copie de l’information donnée au malade

18 – complications tardives
- Infections virales
- Hémochromatose post transfusionnelle

19 – Mesures de santé publique en cas d’incident transfusionnel

- Saisie de l’unité transfusionnelle pour analyse bactériologique et immunologique

- Information de l’EFS
- Déclaration à l’hémovigilance
- Rédaction d’une fiche d’incident transfusionnel
- Inscription dans le dossier transfusionnel

20 – Eléments de surveillance pendant et après une transfusion

- FC
- TA
- Température
- Diurèse
- NFS à 24h

200
 - RAI à distance

21 – Causes de transfusion avec choc

- Hémolyse par incompatibilité ABO

- Choc septique

22 – Mesures à prendre chez le patient polytransfusé

- Transfusion de culots globulaires phénotypes

- Vaccination VHB
- Chélateurs du fer

23 – Mesures de prévention de l’hémorragie de la délivrance

- Surveillance régulière avec quantification des pertes dans une poche de recueil
- Prise en charge active de la délivrance (massage utérin)
- Examen du placenta
- Délivrance dirigée si facteurs de risque par ocytociques IV
- Délivrance artificielle si absence de délivrance spontanée > 30min

24 – Etiologies

- Atonie utérine
- Rétention placentaire
- Trouble de la coagulation

25 – Facteurs favorisant l’atonie utérine

- Travail prolongé
- Surdistension utérine (macrosomie, hydramnios, grossesse multiple)
- Multiparité
- Age > 39ans
- Utilisation de tocolytiques

EXERCICE 74

Interne d’anesthésie réanimation, vous effectuez une garde au SAMU un soir de février, à 02h00 vous
intervenez sur un AVP impliquant un motard de 24ans casqué, roulant à environ 100km/h. Un premier
examen trouve TA 80/65mmHg, FC 120/mn, FR 24/mn, SpO2 90% en air ambiant, hemocue 10g/dl,
température 35,2°C. Aux stimuli douloureux, le patient retire son bras, repond de manière
incompréhensible et ouvre légèrement les yeux. Les pupilles sont réactives et symétriques.
L’auscultation rapide cardio-pulmonaire est normale, il existe une ecchymose de l’hypochondre
gauche. L’examen des membres ne relève pas de fracture évidente. Il existe de nombreuses plaies
cutanées.

1 – Quels est le score de GLASGOW du patient ?

- 8/15
- Ouverture des yeux : 2/4
- Réponse verbale : 2/5
- Réponse motrice : 4/6

2 – A propos de votre conditionnement sur place :

201
 - Intubation car GLASGOW < 9
- Immobilisation tête cou tronc dans un matelas coquille avec mobilisation en pont car
traumatisme grave
- Pose de 2 VVP
- Transfert en déchoquage avec scope cardiotensionnel

3 – Quelle mesure simple et capitale ici de conditionnement est absente dans la question 2 ?

- Couverture de survie pour un réchauffement externe

4 – Quelles sont vos hypothèses étiologiques expliquant le choc chez ce patient ?

- Sympatholyse médullaire car rien n’élimine une lésion médullaire

- Choc hémorragique cr il n’y a pas d’argument en faveur d’une contusion myocardique, une
auscultation normale élimine un pneumothorax

Vous suspectez donc un choc hémorragique sur lésion intra-abdominale, vous transportez votre patient
au CHU, durant les 15minutes sur place et les 15minutes de transport le patient a reçu 1,5 litre de
sérum physiologique et malgré un ajout de NORADRENALINE, la tension à l’arrivée est à
85/65mmHg avec une fréquence cardiaque à 116/mn.

5 – A propos de la gravité du patient :

- Polytraumatisme de catégorie 1 car il y a une instabilité hémodynamique malgré un

remplissage vasculaire et catécholamine

6 – Quels examens d’imageries sont indiqués immédiatement ?

- FAST échographie
- Radiographie du bassin
- Radiographie du thorax
- Doppler transcrânien

7 – Quels sont les régions étudiées par la FAST échographie ?

- Les 2 plèvres
- Le péricarde
- L’espace de MORRISSON
- Les culs de sacs de DOUGLAS

8 – Quels examens biologiques demandez – vous ?

- Double déterminations du groupe rhésus

- Recherche d’anticorps irréguliers
- NFS, plaquettes
- ALAT, ASAT
- Ionogramme sanguin

L’échographie retrouve un hémopéritoine dont la source n’est pas visualisée en échographie.

9 - Quelles structures lésées peuvent donner ce tableau ?

- Rate
- Foie

202
 - Mésentère
- Veine cave inférieure

10 – Le plus probable étant une lésion splénique, quels sont les éléments de votre prise en charge
immédiate, le patient reste instable

- Laparotomie exploratrice
- Splénectomie d’hémostase
- Envoi en anatomopathologie de la rate

Le patient subit donc une splénectomie d’hémostase et se stabilise sur le plan hémodynamique. Le
patient est transféré en réanimation. Vous obtenez les résultats complets de votre bilan biologique
d’entrée : hg 7,8g/dl, hématocrite 21%, GB 8G/l, plaquettes 80G/l, GDSA pH 7,24, PaO2 100mmHg,
PaCO2 35mmhg, RA 16, lactates 4,5mmol/l, Na 135mmol/l, K 4,2mmol/l, Cl 105mmol/l, créatinine
105µmol/l, urée 12mg/dl, TP 60%, fibrinogène 0,8g/l, CPK 5000, ASAT 80UI/l, ALAT 105UI/l,

11 – quel trouble de l’hémostase suspectez – vous ?

- Coagulation intravasculaire disséminée

- Critères : D Dimère > 500 avec 1 critère plaquettes < 50G/l, TP < 50%,
Ou avec 2 critères plaquettes < 100G/l, TP < 65%, fibrinogène < 1g/l

12 – Quels sont les facteurs favorisants ?

- Hémodilution suite à un remplissage vasculaire excessif

- Hyperconsommation
- Hypothermie
- Lors du traumatisme par rhabdomyolyse

13 – Le patient subit donc une splénectomie d’hémostase, quelles vaccinations sont indiquées ?

- Vaccination par PNEUMO 23

- Vaccination par PNEUMO 13
- Vaccination haemophilus
- Vaccination méningocoque
- Vaccination antitétanique

14 – un officier de police judiciaire vous demande de lui transmettre l’alcoolémie du patient à

l’admission, que répondez – vous ?

- Non
- Nécessité de prélever avec du matériel fourni par les autorités judiciaires
- Prélèvement effectué en présence des forces de l’ordre

15 – Vous devez rédiger un certificat initial descriptif, que doit – il contenir ?

- Durée de l’ITT : qui estime la gravité des coups et blessures notamment par tout médecin

EXERCICE 75

Un patient de 79ans, est adressé par le SMUR aux urgences pour douleurs thoracique retro sternale
continues, d’intensité croissante depuis 24heures. Au domicile, la tension artérielle était de
70/52mmhg ramenée à 122/81mmhg après 1litre de sérum salé isotonique et a permis un transport
simple. Sa femme vous transmet ses antécédents qui se limitent à une HTA non traitée car trop

203
contraignant. Le patient est angoissé, eupnéique et l’examen montre une turgescence jugulaire
discrète. L’ECG du SMUR montre une tachycardie sinusale à 120/mn, un BAV de premier degré et un
bloc de branche droit incomplet.

1 – Quelles sont alors votre ou vos hypothèses diagnostiques ?

- Infarctus du myocarde
- Péricardite virale
- Embolie pulmonaire grave
- Dissection aortique
- Pleurésie

Vous obtenez la radiographie thoracique réalisée à l’admission qui montre un élargissement du

médiastin supérieur, une cardiomégalie, une déviation trachéale. Une échographie cardiaque
transthoracique est réalisée en débrouillage par l’interne de réanimation de garde qui retrouve un
épanchement péricardique liquidien comprimant les cavités droites. Il n’y a pas d’anomalie de la
contraction segmentaire du ventricule gauche. Il existe une fuite aortique minime non connue.

2 – Quel est le diagnostic retenu ?

- Une dissection aortique avec une insuffisance aortique associée

3 – Quel est le type de dissection aortique ?

- Une dissection aortique STANFORD B ou de l’aorte ascendante car présence d’insuffisance

aortique et un épanchement péricardique.

4 – Quels signes cliniques devez – vous rechercher spécifiquement en faveur de la dissection

aortique ?

- Abolition ou diminution d’un pouls fémoral

- Asymétrie tensionnelle au membre supérieur
- Souffle systolique au foyer aortique
- Douleur migratrice du thorax vers le dos
- Dyspnée

5 – Quels sont les 2 examens pertinents pour confirmer votre diagnostic ?

- Scanner thoracique avec injection
- Echocardiographie transoesophagienne

6 – Quels signes rechercher au scanner en faveur de votre diagnostic ?

- Dilatation de l’aorte ascendante

- Voile intimal aortique
- Image de double chenal aortique
- Hémopéricarde

Le scanner confirme une dissection aortique de type A, le patient est transféré en réanimation dans
l’attente de la chirurgie cardiaque prévue dans l’heure.

7 – Cochez les 2 éléments essentiels de votre prise en charge ?

- Stabilisation hémodynamique entre 100 à 120mmHg de PAS

- Antalgie par morphiniques

204
8 – Quel est le traitement étiologique ?

- Chirurgie de BENTALL qui consiste à un remplacement prothétique de l’aorte ascendante et

de la valve aortique

Finalement le patient est opéré et vous le prenez à nouveau en charge en postopératoire. Quelques
heures plus tard, il est en insuffisance rénale aigue oligoanurique.

9 - quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

- Bas débit post opératoire

- Hémolyse sévère qui crée une précipitation tubulaire et donc une necrose tubulaire aigue par
accumulation d’hème due à des transfusions massives en péri-opératoire ou la mise en place
d’une CEC, la mise en place d’une prothèse mécanique
- Extension du processus initial

10 – L’hémolyse vous paraît probable. Quels sont les éléments de votre bilan d’hémolyse ?

- NFS
- Frottis sanguin à la recherche de corps de JOLLY
- Haptoglobine qui doit être élevée
- LDH qui doit être élevée
- Bilirubine qui doit être abaissée

11 – Par quels mécanismes une hémolyse massive peut être causée une insuffisance rénale ?

- Nécrose tubulaire aigue

EXERCICE 76

Mr F 33ans consulte aux urgences pour des violentes douleurs abdominales avec malaise. Le patient a
pour antécédent une appendicectomie à l’âge de 15ans. Le patient, directeur de chantiers de travaux
publics, fume 10 cigarettes par jour et consomme environ 4 pastis par jour. Trois jours auparavant il
avoue une consommation excessive d’alcool lors d’une soirée qu’il vous dit mémorable même s’il ne
se souvient de rien. Deux jours auparavant il se sent fatigué, présente de nombreux vomissements avec
une intolérance alimentaire totale. Depuis hier il ressent de violentes douleurs épigastriques en barre,
d’abord paroxystiques puis continues. L’examen clinique trouve un patient avec les constantes
suivantes : température 37,8°C, TA 105/72mmHg, SpO2 94% en air, FC 110/mn, GLASGOW 15/15.
On trouve également des discrètes marbrures des 2 genoux et un pli cutané. La paroi abdominale est
discrètement empâtée mais sans défense. La douleur est très intense et est cotée à 8/10 en échelle
numérique EN.

1 – Comment prenez – vous en charge la douleur du patient ?

- Prescription de paliers 1 et 3 en première intention

- La prescription de paliers 3 s’effectue en titration IV

2 – Quel est votre objectif antalgique ?

- EN < 3/10
- EVA < 3/10
- Evaluation avec la même échelle d’évaluation initiale

205
Le bilan biologique s’énonce comme suit Na 134mmol/l, K 4,9mmol/l, Cl 87mmol/l, HCO3
16mmol/l, protéines 79g/l, Ca 2,16mmol/l, Glycémie 12mmol/l, créatininémie 160µmol/l, urée
8mmol/l, bilirubine totale 42µmol/l, ASAT 105UI/l, ALAT 85UI/l, lactates 1,2mmol/l, TP 83%, TCA
41/32, GB 15G/l, hémoglobine 18g/dl, plaquettes 244G/l, hématocrite 45%, un ASP normal.

3 – Quels diagnostics évoquez – vous initialement ?

- Hépatite alcoolique aigue

- Angiocholite
- Pancréatite aigue

Votre principale hypothèse diagnostique est une pancréatite aigüe. L’échographie abdominale retrouve
un parenchyme pancréatique hypoéchogène, sans lithiase vésiculaire ni dilatation de la voie biliaire
principale. Cet examen peut être normal, doit être systématique dans les 24 heures pour rechercher une
cause lithiasique.

4 – Quel examen biologique vous manque – t – il afin d’étayer votre diagnostic ? Qu’en attendez
– vous ?

- Dosage sanguin de la lipase, qui doit être > 3 x N, l’amylase ne sert à rien car elle est élevée
chez tout alcoolique chronique.

Vous obtenez un scanner abdominal en urgence qui montre un score scannographique à

BALTHAZAR B avec une simple infiltration de graisse du corps du pancréas sans nécrose.

5 – A propos de l’état d’hydratation du patient

- Déshydratation extracellulaire par la présence de l’hypotension artérielle, des plis cutanés, une
hémoconcentration, par hypovolémie relative due aux pertes digestives et au 3 ème secteur
abdominal
- Il existe un 3ème secteur abdominal
- Hyperhydratation intracellulaire

6 – A propos de la physiopathologie de l’état hydro-électrolytique du patient :

- Le 3ème secteur abdominal est l’augmentation du volume interstitiel au niveau digestif suite à
une hyperpression intra – abdominale et accumulation d’eau dans l’interstitium des parois
digestives et non dans la cavité péritonéale
- L’hyponatrémie est une hyponatrémie de dilution

7 – Le patient est hospitalisé en réanimation, quels sont les éléments de votre traitement
étiologique ?

- Mise à jeun
- Sevrage thérapeutique en alcool

8 – Quels sont les éléments de votre prise ne charge ?

- Nutrition entérale si PA grave

- Insulinothérapie si insuffisance pancréatique endocrine
- SNG si vomissements incessants

48h plus tard l’état du patient s’aggrave sur le plan clinique avec une nécessité de remplissage plus
intensif et des douleurs persistantes. Le patient a une température de 38°C. Le bilan biologique
s’énonce comme suit : Na 132mmol/l, K 4,9mmol/l, Cl 87mmol/l, HCO3 11mmol/l, protéine 85g/l, Ca

206
2,02mmol/l, glycémie 9mmol/l sous insulinothérapie, créatininémie 460µmol/l, urée 12mmol/l,
bilirubine totale 42µmol/l, ASAT 260UI/l, ALAT 150UI/l, lactates 5mmol/l, TP 83%, TCA 41/32, GB
21G/l, Hg 19g/dl, plaquettes 244G/l, CRP 160mg/l, hématocrite 41%, PaO2 75mmHg. Un nouveau
scanner est réalisé retrouvant des coulées de nécrose de 2 gouttières pariéto-coliques.

9 – A propos de la gravité du patient

- Le scanner initial a sous-estimé la gravité car trop précoce

- La CRP à plus de 150mg/l à 48h est un indicateur de gravité en soi
- 2 coulées de nécrose permettent de classer le patient au stade E de BALTHAZAR
- Une bulle dans une coulée de nécrose est pathognomonique d’une surinfection à germe
anaérobie

10 – Avec les éléments donnés le score de RANSON est de 4

- Glycémie à l’admission > 11mmol/l

- Chute de plus de 4mmol/l des bicarbonates
- Elévation de l’urée de plus de 1,8mmol/l
- Calcémie à 48h > 2mmol/l

11 – Quelles coulées de nécrose est - - il nécessaire de ponctionner ?

- La ponction scano-guidée doit se faire toujours sur toutes les coulées car le scanner ne
différencie pas une coulée infectée d’une coulée non infectée

12 – Quelle antibiothérapie probabiliste instituez – vous dans l’attente des résultats ?

- Aucune car antibiotique ne doit être institué en cas de pancréatite aigüe si et seulement
surinfection de coulée documentée

EXERCICE 77

Vous recevez en consultation d’anesthésie une patiente de 36ans au début de son neuvième mois de
grossesse. Dans ses antécédents on relève une fausse couche à 13SA il y a 6 ans, traitée par aspiration
et curetage utérin qui s’étaient compliqués d’une endométrite post abortum. Les sérologies
toxoplasmiques et rubéoliques sont en faveur d’une immunité ancienne. La grossesse est émaillée d’un
diabète gestationnel découvert à 26SA par une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale
indiquée devant une obésité existante avant la grossesse. Selon la patiente le diabète gestationnel est
correctement, cependant une note de l’obstétricien vous fait part d’un hydramnios et d’une
macrosomie fœtale sur la troisième échographie avec une estimation du poids fœtal à terme à 4000g.
La patiente mesure 1m64 et pèse 90Kg.

1 – La consultation d’anesthésie en obstétrique

- Est obligatoire dans tous les cas

- Laisse le choix entre une anesthésie péridurale ou l’absence d’anesthésie
- Evalue le risque d’intubation difficile qui est multiplié par 8 chez la femme enceinte
- Elle recueille le consentement après une information claire loyale appropriée et prescrit les
examens complémentaires
- Elle évalue le souhait entre ALR ou non, les risques d’ALR et AG compliquée

2 – La patiente souhaite une anesthésie péridurale. A propos de l’anesthésie péridurale,

- Consiste en une injection unique d’anesthésiant

207
 - Est couplé à la rachianesthésie, si nécessité de conversion en césarienne

3 – A propos du ou des risques de l’anesthésie péridurale,

- Lombalgies du post partum

- Hématome compressif
- Syndrome post PL
- Bloc sympathique étendu

Vous retrouvez votre patiente le jour de son accouchement alors que vous êtes de garde, elle vient de
mettre au monde la petite Mathilde, 4050g après un travail de 16 heures, sous anesthésie péridurale, le
périnée est intact. L’Apgar de l’enfant est de 10 à 1 et 5 minutes de vie.

4 – Dans quel délai maximum doit se faire la délivrance normale ?

- 30 minutes

20 minutes après l’accouchement, la délivrance n’a toujours pas eu lieu, vous constatez alors une
hémorragie d’origine endovaginale, brutale de sang rouge, de moyenne abondance mais continue, la
pression artérielle maternelle passe de 125/65mmHg à 80/50mmHg.

5 – Quels sont les diagnostics ?

- Hémorragie de la délivrance
- Choc hémorragique

6 – A propos des facteurs favorisants, l’hémorragie de la délivrance ?

- Travail prolongé (> 12h)

- Hydramnios
- Macrosomie fœtale
- Antécédent d’endométrite
- Les étiologies sont atonie utérine suite à un travail prolongé et distension utérine, rétention
placentaire, trouble de la coagulation

7 – Quels sont les éléments de votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

- Sondage vésical
- Délivrance artificielle
- Révision utérine
- Massage utérin

Malgré votre prise en charge adéquate au bout de 20 minutes, l’hémorragie est toujours active, la
révision de la filière sous valve a été réalisée également.

8 – Quels sont alors les éléments de votre prise en charge ?

- SULPROSTONE
- Massage utérin

9 – A propos de la SULPROSTONE, quels sont ses effets secondaires ?

- Bronchoconstriction
- Vomissement
- Hyperthermie

208
 - SULPROSTONE est un utéro tonique plus puissant que l’OCYTOCINE et s’administre sous
surveillance continue en IVL, c’est un analogue des prostaglandines

La patiente est transférée en réanimation, malgré votre prise en charge adaptée et après 30 minutes de
SULPROSTONE, l’hémorragie est toujours active, grave à votre remplissage intensif (2000ml) la
tension artérielle est à 102/62mmHg, la fréquence cardiaque à 120/minutes. L’hémoccue indique une
hémoglobine à 6,8g/dl.

10 – Quels sont alors les éléments possibles de votre prise en charge étiologique ?

- Radio-embolisation sélective des artères utérines

- Ligature des artères utérines
- Massage utérin
- Ballon de BAKRI

11 – Quels sont alors les éléments possibles de votre prise en charge symptomatique ?

- Remplissage vasculaire par cristalloïdes

- Transfusion de CGR
- Oxygénothérapie

Tandis que l’interne d’obstétrique pose un ballon de BAKRI, vous recevez une partie du bilan
biologique qui s’énonce comme suit Hg 6,9g/dl, Ht 25%, plaquettes 85G/l, GB 7,5G/l, TP 70%.

12 - Vous transfusez votre patiente :

- En CGR isogroupe isorhésus au mieux phénotypés

- Après consentement oral

L’EFS de votre centre vous transmet 3 poches de CGR identiques.

13 - Vous réalisez au lit de la patiente le test suivant :

- Transfusion autorisée
- Groupe culot A
- Groupe du patient AB

L’hémorragie est contrôlée grâce au ballon de BAKRI, la patiente a été transfusée de 2CGR.

14 – Quels sont les éléments associés indiqués ?

- Ouverture d’un dossier transfusionnel

- Prévention de l’allo-immunisation materno-fœtal si non réalisée
- Prescription de RAI à 3 mois
- Supplémentation martiale 3 à 6 mois

15 - La patiente mécontente d’avoir dû être transfusée sans selon elle avoir été informée de ce
risque auparavant, veut porter plainte.

- C’est au médecin de prouver qu’il a informé la patiente

- La responsabilité civile est engagée
- La responsabilité ordinale est engagée

EXERCICE 78

209
Vous recevez aux urgences du CHU où vous êtes de garde un patient de 67ans pour hématémèse,
selon sa femme qui l’accompagne, son médecin traitant lui aurait diagnostiqué une cirrhose de foie
alcoolique 2 mois plus tôt. Il n’a pas diminué sa consommation d’alcool qui se compose de 3 pastis
midi et soir, une bouteille de rouge et 3 demis de bière par jour. Le patient ne prend aucun traitement
hormis l’ASPIRINE 1g depuis 2 jours pour des douleurs dentaires. A l’arrivée aux urgences, on note
FC 140/mn, TA 80/42, température 37°4C. Il existe une hépatomégalie, l’absence d’ictère, une
circulation veineuse collatérale, une ascite, un méléna au toucher rectal. Les résultats de la biologie
demandée en urgences sont hémoglobine 7,3g/dl, TP 55%, Na 134mmol/l, K 4,3mmol/l, créatinine
100µmol/l, urée 12mmol/l.

1 – Quelles sont les étiologies possibles de ce saignement ?

- Rupture de varices œsophagiennes

- Gastropathie d’hypertension portale
- Ulcère gastrique
- Rupture de varices gastriques

2 – Au-dessus de quelle limite anatomique le saignement digestive est – il d’origine haute ?

- Angle de TREITZ

3 – Quel est l’examen complémentaire à demander à visée étiologique et sous quel délai ?

- Endoscopie oeso-gastroduodénale à faire dans les 12 heures

4 – L’endoscopie est prévenue, quels sont les éléments de votre prise en charge dans l’attente de
l’EOGD ?

- Remplissage pour un PAS < 100mmHg

- Oxygénothérapie

5 – Quelles sont les conditions nécessaires à la réalisation de l’endoscopie digestive haute ?

- Patient hémodynamiquement stable

- Patient conscient
- Vidange gastrique par ERYTHROMYCINE IV

6 – Vous décidez de transfusez votre patient, quel est votre objectif ?

- Hg 7 – 9 g/dl
- Chez sujet sans comorbidité 8g/dl
- Chez sujet avec coronaropathie 9 à 10g/dl

7 – Le diagnostic retenu après l’EOGD est une rupture de varices œsophagiennes, quels sont les
éléments du traitement étiologique en urgence ?

- Somatostatine en IVSE
- Ligature endoscopique

8 – Si la première tentative de traitement endoscopique par EOGD est un échec, quel est le 2 ème
geste thérapeutique à réaliser ?

- Sclérose endoscopique

210
La 2ème tentative de traitement endoscopique fonctionne, le patient est stabilisé.

9 – A propos de la prévention de l’encéphalopathie hépatique, quels sont les éléments de votre

prise en charge ?

- LACTULOSE intra rectal

10 – Quel est le signe le plus précoce d’encéphalopathie hépatique ?

- Inversion du cycle nycthéméral

11 – A propos de la prévention de l’infection de liquide d’ascite, quels sont les différentes

modalités de votre prise en charge ?

- Fluoroquinolone type OFLOXACINE IV puis per os

- Ponction d’ascite systématique
- Céphalosporine de 3ème génération IV puis per os
- AUGMENTIN IV puis per os

12 – A propos de la prévention de la récidive hémorragique, quelles sont les stratégies possibles

en première intention ?

- Ligatures itératives par EOGD répétées

- Association bêtabloquant et ligatures itératives par EOGD répétées
- Bêtabloquant per os pour réduire la fréquence cardiaque de 25%

13 – A propos du sevrage brutal en alcool induit par l’hospitalisation, quels sont vos traitements
en rapport ?

- Hydratation abondante per os ou IV

- Vitaminothérapie B1
- Vitaminothérapie B6
- Vitaminothérapie PP

14 – Quel est le taux de mortalité d’une première rupture de varices œsophagiennes ?

- 25 à 30%
Lors de l’hospitalisation le patient présente toujours une ascite non tendue. La ponction trouve un
liquide pauvre en protides sans PNN ni bactéries. Le bilan biologique montre notamment Na
132mmol/l, créatinémie 60mmol/l.

15 – Quel est votre traitement ?

- Diurétique type anti-aldostérone

- Restriction sodée
- Restriction hydrique

EXERCICE 79

Madame X 75ans, présente depuis 3 jours une dyspnée d’effort. Elle est adressée aux urgences après
une perte de conscience brève à son domicile, sans traumatisme. Elle ne signale pas de douleur
thoracique ni de modification de l’expectoration. Elle a présenté il y a 3 semaines, une douleur du
mollet droit associée à un œdème qui s’est résolu seul en 2 jours. Ses antécédents se résument à une
HTA traitée par bêtabloquant, une fracture humérale droite il y a 25 ans, et enfin à un tabagisme

211
estimé à un paquet de cigarettes par jour. Les constantes sont TA 85/45mmHg, FC 115/mn, FR 34/mn,
température 37°C. Il n’y a pas de marbrures, les extrémités sont froides. La patiente pèse 65Kg. On
note une turgescence jugulaire spontanée, une auscultation pulmonaire libre. Le reste de l’examen
(neurologique, des membres inférieurs, cutanéo-muqueux) est normal.

1 – Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

- Embolie pulmonaire

2 – Votre principale hypothèse diagnostique est une embolie pulmonaire. A propos de l’embolie
pulmonaire, elle est

- Grave
- De forte probabilité
- Proximale

3 – Le premier résultat que vous recevez est D Dimères à 5000mg/ml, ce dosage :

- Etait inutile car la probabilité est haute

- Etait inutile car l’EP est grave
- N’élimine pas votre diagnostic

4 – Votre externe réalise un ECG, quels signes électrocardiographiques vous attendez – vous à
retrouver en faveur de votre hypothèse diagnostique ?

- Tachycardie sinusale
- Fibrillation atriale

L’ECG retrouve une tachycardie sinusale isolée, vous réalisez une radiographie pulmonaire.

5 – Quels seraient les aspects compatibles avec une embolie pulmonaire ?

- Radiographie normale
- Epanchement pleural
- Atélectasie en bande

La radiographie est normale, vous recevez un complément de biologie : PaO2 55mmHg, PaCO2
30mmHg, pH 7,32, HCO3 15mmol/l, créatininémie 165µmol/l.

6 – A propos des gaz du sang

- Acidose
- Métabolique
- Hyperventilation alvéolaire

7 – A propos de la gazométrie, il existe :

- Effet shunt
- L’embolie pulmonaire crée un effet espace mort
- Sous 100% d’oxygène, la PaCO2 serait augmentée

8 – Quel est le premier examen complémentaire à demander pour confirmer l’embolie

pulmonaire

- Angiographie spiralé thoracique ou scanner thoracique injecté

212
9 – Le scanner est disponible dans 20 minutes, quelle est votre prise en charge dans l’attente du
scanner ?

- Anticoagulation efficace
- Vasopresseur

10 – Malgré un remplissage prudent de 500cc le patient reste en choc, quelle amine choisissez –
vous et avec quelle modalité d’administration (hors posologie)

- DOBUTAMINE en intraveineux continue

Le scanner a montré L’état clinique est inchangé, le radiologue vous confirme une embolie pulmonaire
proximale massive.

11 – Quel est votre traitement étiologique ?

- Thrombolyse

12 – A propos des contre – indications absolues à la thrombolyse 

- Accident ischémique cérébral de moins de 2 moins

- Hémorragie active
- Hémorragie intracrânienne

Le patient est placé dans votre service de réanimation où il est thrombolysé, par la suite le TCA est en
dessous de 2, vous pouvez reprendre votre anticoagulation.

13 – A propos de l’anticoagulation, quel schéma thérapeutique pouvez – vous proposer ?

- HNF à 5000UI/kg/jour

Malgré une anticoagulation adaptée, le patient présente une thrombose veineuse profonde fémorale
gauche à J4 d’hospitalisation.

14 – Quel est l’élément essentiel de votre prise en charge ?

- Filtre cave

EXERCICE 80

Vous recevez en consultation d’anesthésie une patiente de 64ans, G4P4 ayant eu 4 enfants avec des
poids de naissance allant de 2900g à 3900g. Une pose de bandelette sous urétrale est prévue dans un
mois pour une incontinence d’effort. La patiente présente une fibrillation atriale paroxystique
anticoagulée au long cours par de la WARFARINE bien équilibrée. Il n’y a pas d’antécédent
embolique ni de valvulopathie associée, la patiente est hypertendue bien équilibrée sous
AMLODIPINE.

1 – A propos de la consultation d’anesthésie, elle est

- Toujours obligatoire
- Comprend un temps obligatoire d’information et de recueil de consentement éclairé

2 – A propos du bilan préopératoire, il est :

213
 - Facultatif dans certain cas
- Comprend un bilan d’hémostase ici
- Comprend un bilan pré – transfusionnel ici

3 – A propos de l’évaluation des risques :

- Le risque d’anesthésie est évalué par le score ASA

- Le risque d’intubation difficile est évalué par le score de MALLAMPATI

4 – Quels types d’anesthésie pouvez – vous proposer pour ce type de chirurgie ?

- Anesthésie générale
- Anesthésie rachidienne
- Anesthésie ambulatoire

5 – Quelle est la complication principale à redouter en cas de rachianesthésie chez cette patiente

- Hématome compressif ou compression médullaire ou compression du cône terminal

6 – A propos de la rachianesthésie :

- Consiste en l’injection d’anesthésiques locaux dans le cône terminal

- Sa réalisation est rapide

7 – Vous optez donc pour une anesthésie générale, à propos de l’anesthésie générale

- Cette patiente est ASA 2

- La mortalité liée à l’anesthésie est très faible 1/100000 à 1/1000000 pour un patient en bonne
santé

8 – Concernant la gestion du traitement anticoagulant en péri-opératoire, quel schéma est

correct ?

- J-5 dernière prise de WARFARINE

- J-3 première injection d’HBPM sous cutanée
- J-2 HBPM 2*jour sous cutanée
- J-1 HBPM le matin, hospitalisation la veille de la chirurgie
- J-1 dosage de l’INR si > 1,5 prise de 5mg de vitamine K per os

9 – Vous revoyez votre patiente au bloc pour son anesthésie générale, à propos de l’anesthésie
générale

- L’utilisation de morphinique est systématique

- L’utilisation d’hypnotique est systématique

La patiente est endormie via l’utilisation de SUFENTANYL, PROPOFOL et un curare de courte durée
d’action, est utilisée pour faciliter l’intubation. L’IADE vous rappelle 5 minutes après car après avoir
été stable sur le plan hémodynamique la patiente a une tension à 75/25mmHg, une fréquence
cardiaque à 88/mn, les pressions du respirateur sont élevées et vous trouvez l’aspect cutané ci contre.

10 - Quel est votre diagnostic ?

- Etat de choc anaphylactique

214
11 – Quel est votre traitement immédiat avec posologie ?

- ADRENALINE 100µg en intraveineux

12 – A propos des autres éléments de votre prise en charge,

- Oxygénothérapie
- METHYLPREDNISOLONE IV
- POLARAMINE IV
- SALBUTAMOL nébulisation ou IV

Malgré votre prise en charge adaptée, l’utilisation d’ADRENALINE et de DOBUTAMINE, les

constantes restent TA 90/47mmHg, FC 90/mn

13 – Quel traitement pouvez – vous ajouter à visée hémodynamique ?

- GLUCAGON

14 – Quels sont les 2 marqueurs biologiques utiles au diagnostic positif ?

- Histamine
- Tryptase

15 - Votre patiente est correctement prise en charge par vos soins, à propos de la période post
opératoire :

- L’antalgie est commencée dès la fin de la chirurgie

- Le risque d’inhalation est élevé

EXERCICE 81

Un patient de 64ans est adressé aux urgences pour chute avec fracture du col fémoral type GARDEN
III à droite. Ses antécédents sont une HTA traitée par TRIATEC, une fracture humérale 3 mois
auparavant lors d’une petite chute qui a été traitée par embrochage centromédullaire. L’examen
clinique révèle les constantes suivantes : TA 100/70mmHg, FC 120/mn, FR 28/mn, température
37,2°C. Le patient est confus, le score de GLASGOW est côté à 13/15, il se plaint de douleurs
abdominales et existe un pli cutané. L’IDE des urgences vous fait part du fait qu’il urine beaucoup
mais sans quantification. Le patient pèse 65Kg pour 1,72m.

1 – Quel trouble ionique pouvez – vous cliniquement suspecter ?

- Hypercalcémie

Vous obtenez les résultats du bilan biologique : Na 154mmol/l, K 4,7, Ca 3,6mmol/l, urée 19mmol/l,
créatininémie 255µmol/l, albumine 32g/l, GB 9G/l, Hg 9,5g/dl, plaquettes 420G/l.

2 – Quelle est la valeur de la calcémie corrigée ?

- Ca corrigée = Ca mesurée + 1/40 (40 – albumine) = 3,76mmol/l

La calcémie corrigée est de 3,76mmol/l, vous réalisez donc un ECG en urgence.

3 - Quelle signes d’hypercalcémie recherchez – vous ?

- Elargissement de l’espace PR

215
 - tachycardie
- Extrasystole ventriculaire
- Raccourcissement du QT
- Ondes T aplatie ou négative

4 – Le patient est hospitalisé dans votre service de réanimation, à propos de la pris en charge
immédiate :

- Réhydratation par sérum salé isotonique

- PAMIDRONATE IV

5 – Quelle est votre hypothèse diagnostic étiologique principale ?

- Myélome multiple ou maladie de KAHLER

6 – Vous suspectez donc un myélome multiple, à propos du bilan phosphocalcique :

- PTH 1-84 basse

- Calciurie normale

Le patient est toujours dans votre service, l’hypercalcémie aigue est contrôlée, un premier bilan met en
évidence une plasmocytose à 20% au myélogramme et pic IgG à 40g/l sur l’électrophorèse des
protéines sériques. Les radiographies du squelette ne mettent pas en évidence des géodes. La vitesse
de sédimentation est à 70mm/h. L’hémoglobine à 8,9g/dl. La fonction rénale ne s’est pas améliorée
depuis l’entrée.

7 – Quel est l’examen à réaliser qui définit le mieux le pronostic ?

- Bêta 2 microglobuline

La bêta 2 microglobuline est à 3,4mg/l. Vous obtenez d’autre résultat biologique : protéinurie
2,5g/24h.

8 – Définissez la gravité de ce myélome

- Stade ISS 2
- Stade 3B de SALMON et DURIE

9 – Comment expliquer la vitesse de sédimentation élevée dans ce contexte ?

- Anémie
- Hyperviscosité

10 – Quels sont les facteurs favorisants l’anémie dans le myélome ?

- Hémodilution
- Insuffisance médullaire
- Insuffisance rénale chronique

11 – A propos de l’anticoagulation, quels sont les schémas thérapeutiques possibles ?

- CALCIPARINE 5000UI x 2 / jour

A 10 jours d’hospitalisation, le patient se trouve en médecine interne, sa douleur est prise en charge et
l’hypercalcémie contrôlée. Le bilan biologique de contrôle trouve Hg 9g/dl, Ht 35%, plaquettes

216
140G/l, GB 9,5G/l, dont 5G/l PNN et 3G/l de leucocytes. Le patient se plaint d’une douleur du mollet
à gauche, l’échographie doppler a mis en évidence une thrombose surale.

12 – Quel est votre diagnostic ?

- Thrombopénie induite à l’héparine de type 2

Vous suspectez donc une thrombopénie induite par l’héparine de type 2.

13 – Quels sont les mécanismes ?

- Immunoallergique
- Destruction plaquettaire
- Thrombopénie périphérique

14 – A propos des éléments en faveur du diagnostic

- Utilisation d’une héparine non fractionnée

- Positivité de la recherche d’anticorps anti – FP4
- Remontée des plaquettes à l’arrêt
- Positivité du test d’inoculation à la souris
- Chute des plaquettes de plus de 40%

15 – Quels sont les éléments de la conduite à tenir ?

- Arrêt immédiat de l’héparine

- Relais par DANAPAROIDE

EXERCICE 82

Mr R, 55ans, vient vous voir en consultation d’anesthésie. Il doit subir une hépatectomie partielle pour
un carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose alcoolique de découverte récente. Il est ancien alcoolique
sevré depuis 15ans, tabagique actif à 55PA. Il dit n’avoir aucun antécédent hormis une fois quand il a
été jeune il se rappelle avoir gonflé de la tête après avoir été piqué par une guêpe. Il n’a quasiment
aucun suivi médical régulier et ne prend aucun traitement hormis de l’ASPIRINE pour calmer ses
migraines.

1 – Quelles sont les 3 obligations légales à respecter avant et après une anesthésie générale ?

- Consultation pré – anesthésique au moins 48heures avant la chirurgie programmée

- Visite pré anesthésique
- Surveillance post interventionnelle en salle de réveil

2 – Quels sont les 5 éléments principaux de votre consultation pré – anesthésique ? Quelle
information primordiale devez – vous donner au patient lors de cette consultation ?

- Consultation pré anesthésique :

Appréciation du risque opératoire (ATCD allergique)
Recherche de critères d’intubation difficile (degré d’ouverture buccale)
Calcul score ASA
Remise d’une information orale et écrite sur le déroulement et les risques
Recueil de son consentement libre et éclairé
- Information primordiale :
Respect d’un jeune pré opératoire d’au moins 6 heures

217
3 – Vers quel spécialiste envoyez – vous votre patient avant d’envisager une anesthésie
générale ?

- Allergologue
- Car probable antécédent d’œdème de QUINCKE

4 – Rappelez les 3 complications de l’intubation orotrachéale.

- Inhalation
- Lésion dentaire
- Paralysie des cordes vocales

Après un bilan pré opératoire complet, vous décidez d’opérer ce patient. Arrive le jour J, vous lancez
l’induction et intubez votre patient. Quelques secondes après l’intubation votre patient désature de
façon totalement isolée.

5 – Quelles sont les 3 causes pouvant être à l’origine de cette désaturation ?

- Inhalation de liquide gastrique

- Echec d’intubation
- Intubation sélective

Le problème est rapidement résolu et l’intervention peut enfin démarrer quand soudain au bout de 2
heures d’intervention, le patient présente brutalement une hypotension à 85/45mmHg, sans signes
d’hypo perfusion, avec tachycardie à 125/mn et désaturation à 85% avec une turgescence jugulaire
avec reflux hépato jugulaire.

6 – Quelle complication suspectez – vous ? Quels sont les 4 signes cliniques que vous recherchez
pour conforter votre avis ?

- Tamponnade gazeuse sur pneumothorax compressif iatrogène

- Signes cliniques à rechercher :
Pour la tamponnade : pouls paradoxal
Pour le pneumothorax compressif : silence auscultatoire côté atteint, tympanisme côté atteint,
hémithorax immobile du côté atteint, déviation des bruits du cœur vers le côté sain

7 – Quel est votre conduite à tenir immédiate ?

- Exsufflation à l’aiguille en urgence

- Puis contrôle radiologique

8 – Quelles sont ici les 2 causes possibles à cette complication ?

- Barotraumatisme dû à la ventilation mécanique

- Brèche diaphragmatique

9 – Les phases d’une anesthésie générale

- Induction
- Entretien
- Réveil

10 – Médicaments systématiquement utilisés lors d’une anesthésie générale

218
 - Hypnotique
- Analgésique
- Curare

11 – médicaments supplémentaires pouvant être utilisé lors d’une anesthésie générale

- Prémédication
- Antibioprophylaxie

12 – Complications respiratoires d’une anesthésie générale

- Hypoxie par échec ou intubation sélective

- Inhalation

13 – Complications cardio – vasculaires d’une anesthésie générale

- Choc hémorragique
- Arrêt cardio – circulatoire
- Décès

14 – complications générales d’une anesthésie générale

- Choc anaphylactique
- Décompensation de pathologie pré existante
- Hyperthermie maligne
- Hypothermie
- Infection

15 – Score ASA

- I : absence de maladie

- II : maladie non invalidante
- III : maladie entravant la vie courante
- IV : maladie au risque vital permanent
- V : patient moribond

16 – Toxicité des anesthésiques locaux en injection intra – artérielle

- Neurologie centrale
- Cardiaque

17- Signes neurologiques en cas d’injection intra – artérielle d’anesthésiques locaux

- Somnolence / sensation ébrieuse

- Céphalée
- Acouphènes
- Goût métallique
- Paresthésie
- Convulsion

18 – Signes cardiologiques en cas d’injection intra – artérielle d’anesthésiques locaux

- Bradycardie
- BAV
- Trouble du rythme (TV, FV)

219
19 – Contre – indications aux anesthésies locales

- Refus du patient
- Troubles de l’hémostase
- Infection des parties molles
- Allergie au produit anesthésique
- Epilepsie non contrôlée

20 – Risque d’une anesthésie loco – régionale

- Vasoplégie
- Hématome péri médullaire avec compression médullaire
- Infection secondaire (méningite, abcès)
- Céphalées par brèche dure mérienne
- Extension du bloc
- Allergie

21 – Signes cliniques de pneumothorax

- Asymétrie avec hémithorax immobile

- Abolition des vibrations vocales
- Tympanisme
- Abolition du murmure vésiculaire

22 – Signes cliniques d’une tamponnade gazeuse

- Polypnée > 30
- Impossibilité de finir les phrases
- Cyanose
- Insuffisance cardiaque droite
- Collapsus
- Tachycardie
- Pouls paradoxal
- Troubles de la vigilance

23 – Signes cliniques d’un hémothorax

- Collapsus
- Tachycardie
- Choc

24 – Signes radiologiques du diagnostic positif du pneumothorax

- Fine opacité linéaire

- Hyperclarté homogène avasculaire en dehors
- Condensation du parenchyme pulmonaire en dedans

25 – Signes de gravité radiologique du pneumothorax

- Bilatéral
- Niveau hydro-aérique (hémothorax)
- Bride
- Déviation de la ligne médiane (compressive)
- Poumon sous-jacent pathologique

220
EXERCICE 83

Vous recevez Mr A, 20ans, transféré par le SAMU suite à un AVP scooter casqué à 50km/h. Le
médecin de SAMU vous précise que le patient n’a jamais perdu conscience et que son passager arrière
est décédé sur le coup. A son arrivée, sur les lieux de l’accident les constantes du patient étaient TA
86/50mmHg, FC 105/mn, SpO2 en air ambiant 80% remontant à 85% sous masque à haute
concentration 15l/mn. Après un traitement approprié par exsufflation l’état du patient s’est finalement
rapidement amélioré. Votre examen retrouve un patient stable avec les constantes TA 100/70mmHg,
FC 60/mn, FR 15/mn, SpO2 97% sous 10l/mn. Le patient est totalement conscient GLASGOW 15/15.
En revanche, son examen neurologique retrouve une paraplégie flasque avec une abolition des réflexes
ostéo-tendineux des membres inférieurs et une anesthésie à tous les modes en dessous du pli de l’aine
avec anesthésie périnéale et atonie du sphincter anal. Le patient se plaint d’une importante douleur de
la charnière dorso – lombaire malgré un traitement par ACUPAN. La palpation abdominale révèle une
masse hypogastrique indolore et mate à la percussion. Les radios mettent en évidence des fractures des
10ème et 11ème côtes gauche.

1 – Quels sont les signes cliniques et paracliniques ci-dessous orientant vers un pneumothorax
compressif ?

- Désaturation brutale
- Turgescence jugulaire
- Alternance électrique sur le scope

2 – Quels sont les signes en faveur d’un choc spinal ?

- Paraplégie flasque
- Rétention d’urine et de selle
- Anesthésie complète

3 – Précisez le niveau lésionnel

- D12

4 – Quels sont les 2 examens complémentaires que vous proposez alors ? Quels sont les 2
principaux éléments que vous regarderez pour chacun ?

- TDM rachidien dorso – lombaire : mesure du diamètre antéro-postérieur du canal vertébral,

étude de l’intégrité du mur postérieur
- IRM médullaire : recherche de signe de compression, étude du segment mobile rachidien/
stabilité

Ces examens retrouvent une burst fracture de D12 avec recul du mur postérieur et un hypersignal
centro – médullaire.

5 – Rappelez le mécanisme de ce type de fracture et justifiez l’indication opératoire

- Mécanisme par compression axiale

- Indication opératoire de décompression médullaire rapide car :
Lésion instable
Augmentation des chances de récupération médullaire
Eviter les troubles de la statique rachidienne séquellaire
Prévention du risque de syringomyélie post traumatique

221
6 – Quels sont les effets indésirables du NEFOPAM

- Nausée et vomissement
- Rétention aigue d’urine
- Glaucome par fermeture de l’angle
- Tachycardie

7 – Quel diagnostic posez – vous après la palpation abdominale ? Quel geste proposez – vous
pour traiter ce problème et quels sont les 3 précautions à prendre avant de le réaliser ?

- Rétention aigue d’urine

- Sondage urinaire en l’absence de contre – indication
- Précautions : bandelette urinaire, bilan d’hémostase, radiographie du bassin

8 – Que suspecteriez – vous devant une décompensation hémodynamique dans les suites de ce
traumatisme ?

- Rupture de la rate
- Vasoplégie due au choc spinal

EXERCICE 84

Vous êtes appelé en urgence dans le service de médecine polyvalente de votre hôpital pour Mme Anne
45ans. Elle a pour antécédent une rhinite allergique, 2 grossesses menées à terme. Elle ne prend pas de
traitement au domicile. La patiente était hospitalisée depuis la nuit dernière pour la prise en charge
d’une pyélonéphrite sans complications décelables à l’imagerie. La première dose de CEFTRIAXONE
est en train de couler. A votre arrivée, la patiente est inconsciente, son état hémodynamique est
précaire avec une TA à 65/40mmHg pour une FC à 135/mn et elle respire difficilement avec un
important freinage expiratoire. Vous retrouvez des sibilants diffus dans l’ensemble des 2 champs
pulmonaires, la SpO2 est à 90% au masque à haute concentration 15l/mn.

1 – Quel diagnostic complet évoquez – vous ?

- Etat de choc anaphylactique Grade III suite à une injection de CEFTRIAXONE

- Terrain atopique
- Signes de choc : collapsus avec PAS < 90mmHg, tachycardie compensatrice, trouble de la
conscience
- Signes en faveur du caractère anaphylactique : injection d’un produit potentiellement
allergisant, début brutal, bronchospasme

2 – Quelles mesures prenez – vous immédiatement ?

- Arrêt de la perfusion
- Injection d’ADRENALINE IV
- Intubation orotrachéale, sédation et ventilation mécanique
- Remplissage vasculaire par cristalloïdes

3 – Quels prélèvements biologiques doivent être réalisés dans le cadre de l’étiologie du tableau
clinique et dans quels délais ?

- Dans les 30 minutes après l’apparition de signes cliniques, dosage sanguin de l’histamine, de
la tryptase et de l’immunoglobuline E spécifique
- Renouvellement les prélèvements de la tryptase et Ig E spécifique H+2 et H+24 après les
manifestations cliniques

222
4 – Quelle est la physiopathologie de ce type de choc ?

- Réaction d’hypersensibilité immédiate de type 1 de GELL et COOMBS

- Réaction Ig E dépendante
- Libération d’histamine

5 – Quels en sont les 3 allergènes les plus fréquents à l’hôpital ?

- Latex
- Antibiotiques
- Curares

6 – Quelle antibiothérapie mettez – vous en place dans l’attente des prélèvements

bactériologiques ?

- Monothérapie par FLUOROQUINOLONE

7 – Quelle est la mesure administrative obligatoire dans ce cadre ?

- Déclaration à la pharmacovigilance

L’évolution est rapidement favorable avec une extubation effective le lendemain et un retour à l’état
de base permettant le transfert en médecine polyvalente les jours suivants. Avant sa sortie, la patiente
vous demande comment éviter la récidive d’infection urinaire ?

8 – Quels sont les consignes que vous donnez à votre patiente ?

- Bonne hygiène intime

- Régulation du transit intestinal
- Miction post coïtale
- S’essuyer d’avant en arrière
- Boire du jus de canneberge
- Sous vêtement en coton
- Bonne hydratation
- Ne pas retenir les mictions

9 – Effets systémiques de l’histamino – libération

- Vasodilatation
- Bronchoconstriction
- Augmentation de la perméabilité capillaire

10 – Critères d’une réaction anaphylactique

- Association de symptômes (cardio-vasculaires, digestifs, respiratoire, cutanéo – muqueux)

- Mise en jeu du pronostic vital
- Apparition immédiate après le contact avec l’allergène

11 – Grades du choc anaphylactique

- I : signes cutanéo – muqueux généralisés

- II : atteinte multi – viscérale modérée
- III : atteinte multi viscérale sévère
- IV : arrêt circulatoire et / ou respiratoire

223
12 – Posologies de l’ADRENALINE en fonction du grade

- I : pas d’ADRENALINE

- II : Bolus de 0,01 à 0,02 mg toutes les 1 à 2 minutes
- III : bolus de 0,1 à 0,2mg toutes les 1 à 2 minutes
- IV : bolus de 1mg toutes les 1 à 2 minutes puis 5mg à partir de la 3 ème injection

13 – Signes cutanéo – muqueux

- Rash cutané
- Urticaire
- Angio œdème

14 – Signes cardio – vasculaires

- Hypotension artérielle par vasoplégie

- Tachycardie puis bradycardie
- Arrêt cardio – circulatoire

15 – Signes respiratoires

- Toux
- Dyspnée expiratoire
- Tirage
- Cornage
- Dysphonie

16 – Signes digestifs

- Nausée
- Vomissement
- Diarrhée

17 – Prélèvements obligatoires pour le diagnostic de certitude

- Tryptase sérique (médico-légal si peropératoire)

- Histamine
- Ig E spécifique

18 – Cas particuliers et leurs conséquences thérapeutiques

- Bronchospasme : SALBUTAMOL en nébulisateur

- Femme enceinte : EPHEDRINE 10mg en IVD + décubitus latéral gauche
- Prise de bêta – bloquant : augmentation de la posologie d’ADRENALINE + GLUCAGON

19 – Moyen de prévention des récidives

- Trousse d’urgence avec ADRENALINE auto – injectable

- Education du patient et de son entourage à l’auto – injection
- Immunothérapie spécifique si allergie au venin d’hyménoptère
- Port d’une carte d’allergique
- Remise d’une liste de médicaments / aliments contre – indiqués
- Contre – indication du facteur déclenchant
- Arrêt des bêtas – bloquants et changement de classe

224
20 – Diagnostics différentiels du choc

- Mécanisme vagal
- Hypoglycémie

21 – Diagnostics différentiels de l’œdème de QUINCKE

- Syndrome cave supérieur

- Œdème angioneurotique
- Corps étrangers

22 – Etiologies de choc anaphylactique à évoquer en per opératoire

- Curare
- Latex

EXERCICE 85

Vous recevez en urgence Mme V, 35ans hospitalisé suite à un malaise au domicile. Elle a pour seul
antécédent un tabagisme actif à 15PA. Elle ne prend aucun traitement. Il vous explique s’être levée de
son lit pour aller aux toilette et être tombée net après avoir senti un point dans la poitrine, elle a ensuite
repris conscience au sol et a appelé le centre 15. A l’examen vous retrouvez une patiente dyspnéique
avec une FR à 30/mn et une SpO2 à 90% sous 5l/mn sans cyanose, elle est tachycarde à 135/mn et sa
TA est à 85/50mmHg. La patiente est marbrée au niveau des genoux. La température est à 38°C. Vous
retrouvez une turgescence jugulaire avec reflux hépato – jugulaire et un pouls paradoxal. Le bilan
sanguin suivant est réalisé en urgence Hg 12g/dl, GB 9G/l, plaquettes 250G/l, BNP 600, créatinine
76µmol/l, urée 12mmol/l, troponine 0,5, GDSA pH 7,47, PaO2 55mmHg, PaCO2 30mmHg, HCO3
23mmol/l.

1 – Quel diagnostic suspectez – vous ?

- Embolie pulmonaire à haut risque en état de choc cardiogénique

2 – Vous réalisez un ECG, quels sont les résultats possibles ?

- ECG normal
- Déviation axiale droite
- Aspect rSr’ en V1V2
- Onde S en D1 et onde Q en D3

3 – Analysez le gaz du sang

- Alcalose respiratoire
- Hypoxémie
- Effet shunt

4 – Quel examen réalisez – vous pour confirmer votre diagnostic ? Quels sont les signes que vous
recherchez ?

- Echographie cardiaque transthoracique au lit du patient en urgence

- Dilatation du ventricule droit
- Septum paradoxal
- Elévation des pressions artérielles pulmonaires

225
 - Thrombus intra cardiaque

5 – Quels traitements mettez – vous en œuvre en urgence ?

- Anticoagulation par héparine non fractionnée à dose curative

- Inotropes positifs (DOBUTAMINE)
- Fibrinolyse
- NORADRENALINE

6 - Quel complément de bilan biologique réalisez-vous à distance ?

- Bilan de thrombophilie car une embolie pulmonaire inexpliquée chez une femme de moins de
50ans
- Recherche mutation FV de Leiden
- Mutation G20210A du gène de la prothrombine
- Déficit en protéine C, S antithrombine III
- Elévation du FVIII
- Recherche de syndrome des antiphospholipides

La patiente est sous héparine depuis maintenant 6 jours. La numération de contrôle de jour retrouve
Hg 12g/dl, GB 10G/l, plaquettes 35G/l, TP 53%, TCA 68s

7 – Quel diagnostic évoquez – vous ? Si celui-ci se confirme, quelle thérapeutique mettez – vous
en œuvre ?

- Thrombopénie induite à l’héparine

- Arrêt de l’héparine et relais par DANAPAROIDE sodique (ORGARAN)

8 – Facteurs favorisant la constitution d’un thrombus (triade de VIRCHOW)

- Stase veineuse
- Lésion pariétale
- Anomalies de la coagulation

9 – Conséquences hémodynamiques de l’augmentation des résistances artérielles pulmonaires

- Mort subite
- Dysfonction ventriculaire gauche par septum paradoxale

10 – Causes de l’hypoxémie

- Effet shunt
- Shunt vrai par ouverture d’un foramen ovale perméable
- Baisse du débit cardiaque systémique

11 – Critères de gravité

- Collapsus
- Choc
- Insuffisance cardiaque droite
- Dysfonction du ventricule droit à l’ETT
- Augmentation du BNP
- Signes ECG de cœur pulmonaire aigue
- Souffrance myocardique élévation de la troponine

226
12 – Niveaux de risque

- Elevé : choc, hypotension, thrombus intra cavitaire

- Intermédiaire : dysfonction du ventricule droit à l’ETT, augmentation du BNP, signes ECG,
élévation de la troponine
- Bas

13 – Signes de gravité clinique à rechercher à l’examen :

- Syncope
- Insuffisance cardiaque droite
- Tachycardie > 120/mn
- Collapsus, signes d’hypo perfusion, choc
- Pouls paradoxal

EXERCICE 86

Vous êtes appelé aux urgences pour Mr J, 24ans, au chômage et vivant seul, hospitalisé pour une crise
d’asthme. Il est asthmatique depuis son enfance et n’a pas d’autres antécédents hormis un tabagisme à
4PA et un séjour en réanimation il y a 1an pour état de mal asthmatique. Son traitement comporte
seulement des broncho – dilatateurs de courte durée d’action. Il décrit son asthme comme équilibré
avec seulement 2 crises diurnes par semaine. Il est envoyé par son médecin traitant suite à la survenue
de 3 crises en 2 jours avec une franche augmentation de la consommation de bêta 2 mimétiques et
associé à une variation importante du débit expiratoire de pointe (DEP) varient entre 250 et 400l/mn. Il
vous décrit, avec difficultés, sa crise comme inhabituelle et semble anxieux. Votre examen clinique
retrouve des sibilants diffus, une FC à 125/mn pour une TA à 130/70mmHg et une température à
37°4C. Il n’y a pas de mise en jeu des muscles respiratoires accessoires et pas de cyanose. La SpO2 est
à 95% en air ambiant, le patient est polypnéique avec une FR à 22/mn. La DEP est à 45% de la
théorique. La radiographie du thorax montre une distension thoracique importante et le bilan
biologique réalisé en urgence retrouve NA 137mmol/l, K 3,5mmol/l, Cl 101mmol/l, urée 10mmol/l,
créatinine 67µmol/l, Hg 12g/dl, GB 9G/l, plaquettes 230G/l, GDSA en air ambiant pH 7,45, PaO2
75mmHg, PaCO2 25mmHg, HCO3 25mmol/l

1 – Quels sont parmi les propositions suivantes les facteurs de risque d’asthme aigu grave que
vous connaissez ?

- Conditions socio – économiques défavorables

- tabagisme actif
- Hospitalisation au cours des dernières années pour asthme
- Fortes variations de DEP
- Mauvaise compliance au traitement

2 – Quels traitements mettez – vous en place immédiatement aux urgences ?

- Réhydratation
- Oxygénothérapie nasale
- Bêta 2 mimétique en nébulisation
- Anticholinergiques en nébulisation
- Corticothérapie

45 minutes plus tard, votre externe vous rapporte le gaz du sang de contrôle et vous annonce fièrement
que les sibilants présents à l’admission ont disparu et que le patient peut rentrer chez lui. Les gaz du
sang réalisés sous 6l/mn d’O2 montrent pH 7,40, PaO2 55mmHg, PaCO2 40mmHg, HCO3 25mmol/l.
Le relevé de la pancarte indique un DEP à 25% de la théorique. En arrivant devant le patient vous

227
retrouvez un patient orthopnéique, incapable de parler, présentant un tirage et manifestement anxieux
et commençant à s’agiter. L’auscultation ne retrouve effectivement aucun sibilants. Les constantes
sont TA 150/90mmHg, FC 130/mn, SpO2 92% sous 6l O2, FR 35/mn.

3 – Comment interprétez-vous les gaz du sang dans ce contexte ?

- Hypoxémie
- Normocapnie
- Signe d’épuisement respiratoire

4 – Quel est donc votre diagnostic ?

- Asthme aigu grave

5 – Quelles sont les mesures thérapeutiques supplémentaires à mettre en œuvre ?

- Mise en place d’une ventilation mécanique non invasive

- Sulfate de magnésium IV
- Bêta 2 mimétiques IV
- Corticothérapie IV

Le patient est donc hospitalisé en réanimation. 1 heure après son transfert, la FR du patient est à
19/mn, il est en sueurs et présente un balancement thoraco – abdominal : auscultation retrouve
toujours un bronchospasme important malgré un traitement à visée respiratoire optimal. Les gaz du
sang sous 50% FiO2 sont pH 7,42, PaO2 95mmHg, PaCO2 39mmHg, et HCO3 24mmol/l

6 – Quelles mesures thérapeutiques s’imposent ?

- Sédation, intubation orotrachéale et ventilation mécanique

- Curarisation

L’infirmière vous rappelle un peu plus tard car le patient a présenté un épisode d’arythmie
spontanément résolutif. Le dernier bilan biologique est Na 139mmol/l, K 2,7mmol/l, Cl 102mmol/l

7 – Quel est votre diagnostic ?

- Torsade de pointe

8 – Quelle en est la cause la plus probable ?

- Traitement par bêta 2 mimétiques (hypokaliémiants)

- Sans supplémentation potassique systématique

9 – Facteurs de risque d’asthme aigu grave lié au patient

- Sujet jeune
- Contexte social difficile
- Faible niveau d’éducation
- Faible compliance au traitement
- Pathologie psychiatrique / toxicomanie
- Pathologie cardiaque ou pulmonaire associée
- Corticophobie / arrêt d’une corticothérapie < 3 mois
- Déni de la maladie

10 – Facteurs de risque d’asthme aigue grave lié à la maladie

228
 - Asthme persistant sévère (> ou = 3 médicaments)
- Corticothérapie orale au long cours
- Augmentation récente des doses de bêta 2 mimétiques
- Traitements et suivi inadéquats
- Hospitalisation ou consultation aux urgences dans l’année précédente
- Antécédent d’hospitalisation en réanimation, ventilation mécanique, pneumothorax, pneumo
médiastin

11 – Facteurs aggravants d’une crise d’asthme

- Tabagisme
- Arrêt du traitement
- Infection ORL récente
- Exposition allergénique
- RGO
- Facteurs psychologiques
- Exposition à des toxiques
- Prise de béta – bloquants, AINS, ASPIRINE
- Obésité

12 – Critères de gravité d’une crise

- Crise décrite comme inhabituelle par le patient

- Difficulté à parler, tousser, orthopnée
- Utilisation des muscles respiratoires accessoires
- FR > 30/mn
- FC > 120/mn
- DEP < 150l/mn ou 30% théorique
- Normo ou hypercapnie

13 – Signes de gravité extrême

- Trouble de la conscience
- Pauses respiratoires
- Collapsus
- Silence auscultatoire

14 – Indication d’admission en réanimation

- Absence de reponse au traitement initial

- Risque élevé
- Trouble neurologique même mineur
- Obstruction sévère (DEP < 30%)
- Hypoxémie (PaO2 < 60mmHg)
- Hypercapnie (PaCO2 > 45mmhg)
- Signes de gravité extrême

15 – Objectifs thérapeutiques

- Lutte contre hypoxémie

- Lutte contre l’obstruction bronchique
- Lutte contre l’inflammation

16 – Action du bêta 2 agonistes

229
 - Diminution de l’obstruction bronchique
- Diminution de la distension thoracique
- Diminution de la charge inspiratoire
- Diminution de la dyspnée

17 – Indication de la ventilation mécanique

- Arrêt cardio – respiratoire

- Bradypnée/apnée/gasp
- Cyanose
- Troubles de la conscience / coma
- Etat d’épuisement ventilatoire
- Aggravation de l’hypercapnie ou de l’état clinique malgré un traitement optimal

18 – Cause d’asthme + hyper éosinophilie

- CHURGH et STRAUSS
- Aspergillose broncho – pulmonaire invasive

19 – Eléments de classification de la sévérité d’un asthme

- Fréquence des symptômes diurnes

- Fréquence des symptômes nocturnes
- Limitation des activités
- VEMS
- Variation du DEP

20 – Eléments d’évaluation du contrôle de l’asthme

- Fréquence des symptômes diurnes

- Fréquence des symptômes nocturnes
- Limitation des activités
- VEMS
- Exacerbation

21 – Objectifs du traitement de fond

- Absence de crise
- Diminution de la symptomatologie
- Qualité de vie normale
- Fonction ventilatoire normale

22 – Eléments à éliminer devant une absence contrôle

- Inobservance
- Mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation
- Persistance de facteurs aggravants
- RGO

EXERCICE 87

Vous êtes appelé en urgence en salle d’accouchement pour une hémorragie de la délivrance chez Mme
L, 33ans. La grossesse s’est déroulé normalement et Mme J a bénéficié d’un suivi régulier, elle n’a

230
aucun antécédent. Il s’agit de son premier enfant et le travail a duré 12h. Le bébé se porte bien. Elle est
A+. A votre arrivée les constantes de la patiente sont TA 80/56mmHg, FC 120/mn, SpO2 96% en AA.

1 – Les éléments nécessaires à la définition d’une hémorragie de la délivrance

- Pertes sanguines > 500ml

- Survenant dans les 24 heures suivant l’accouchement

Les critères sont remplis

2 – Quels traitements doivent être entrepris immédiatement ?

- Révision utérine par le gynécologue obstétricien

- Administration d’utéro toniques (OCYTOCINE)
- Remplissage vasculaire au SSI à 0,9%

Vous recevez le bilan que vous avez prescrit : Hg 6,5g/dl, GB 8G/l, plaquettes 40G/l, TP 45%, D
Dimères > 500, complexes solubles +, groupe A+, RAI négative

3 – Quel est votre diagnostic ? Rappelez en la physiopathologie.

- Consommation intra vasculaire disséminée car D Dimères > 500, plaquettes < 50G/l, TP <
50%
- Physiopathologie :
Activation anormale de la coagulation
Consommation des facteurs de coagulation
Fibrinolyse réactionnelle

4 – Quels sont les seuils transfusionnels en cas d’hémorragie et de coagulopathie ?

- Transfusion sanguine si hémoglobine < 7g/dl

- Transfusion de PFC si TP < 40%
- Administration de plaquettes si < 50G/l

5 – La patiente refuse toute transfusion, que faites – vous ?

- Transfusion à instaurer malgré le refus car

C’est une situation d’urgence avec mis en jeu de la fonction vitale,
Absence d’alternative thérapeutique
Soins proportionnés à l’état de santé du patient et à sa survie

6 – Quel examen biologique devra être contrôlé avant la sortie de l’hôpital ?

- Recherche d’agglutinines irrégulières à distance

Le problème hémorragique est rapidement contrôlé et vous transférez la patiente dans votre
réanimation, l’infirmière démarre alors la transfusion. Quelques minutes après le début de votre
transfusion, vous êtes appelé par l’infirmière car la patiente présente un collapsus à 80/40mmHg avec
une tachycardie à 135/mn et des frissons intenses.

7 – Quels sont les 2 diagnostics à évoquer en priorité ?

- Choc septique
- Hémolyse intravasculaire par incompatibilité dans le système ABO

231
8 – Quel geste réalisez – vous avant tout autre ?

- Arrêter la transfusion sanguine en cours

Vous reprenez le dossier transfusionnel et vous trouvez une épreuve de BETH VINCENT pour le
contrôle ultime au lit du patient pour vérifier la compatibilité dans le système ABO

9 – Si vous l’avez vu avant, auriez – vous autorisé la transfusion ?

- Oui car le patient agglutine les antis – sérums A et B, il est donc AB. La poche agglutine l’anti
– sérum A, elle est donc A

10 – A qui incombe la faute en cas d’erreur d’interprétation de l’infirmière ?

- Au médecin

11 – Examens systématiques chez le donneur

- Groupage (ABO, Rhésus, RAI)

- Hémoglobine
- Sérologies VIH 1 et 2
- Sérologie HTLV 1
- Sérologie VHB/VHC
- Sérologie syphilis
- PCR VHC/VIH

12 – Types de culots globulaires rouges transformés

- Déleucocytés obligatoire
- Déplasmatisé (ATCD d’anaphylaxie transfusionnelle)
- Irradiés (immunodéprimés)
- Cryopréservé

13 – Types de culots globulaires rouges qualifiés

- Phénotypés (RAI +, multi transfusion, femme âge de procréer)

- Comptabilisé (RAI)
- CMV –

14 – Etapes du contrôle ultime au lit du patient

- Vérification de la concordance entre l’identité du patient et du destinataire

- Vérification de la concordance entre les groupes sanguins du malade et de la poche
- Epreuve de BETH VINCENT

15 – Complications aigues

- Hémolyse intraveineuse par incompatibilité ABO

- Syndrome frisson – hyperthermie
- Réaction allergique
- Purpura post – transfusionnel
- Réaction du greffon contre l’hôte aigue
- Choc septique
- OAP de surcharge
- Hypocalcémie par surcharge citratée

232
16 – Signes d’une réaction du greffon contre l’hôte

- Cholestase
- Erythème +/- décollements cutanée en lambeaux
- Diarrhée

17 – Complications tardives

- Infections virales
- Hémochromatose post transfusionnelle

18 – Eléments du dossier transfusionnel

- Carte de groupe
- Copie des prescriptions de produit sanguine labile
- Bordereaux de livraison des produits sanguins labiles
- Fiche de traçabilité
- Copies des fiches d’incidents transfusionnels
- Copie d’information donnée au malade

19 – Mesures de santé publique en cas d’incident transfusionnel

- Saisie de l’unité transfusionnelle pour analyse bactériologique et immunologique

- Information de l’EFS
- Déclaration à l’hémovigilance
- Rédaction d’une fiche d’incident transfusionnel
- Inscription dans le dossier transfusionnel

20 – Eléments de surveillance pendant et après une transfusion

- FC
- TA
- Température
- Diurèse
- NFS à 24h
- RAI à distance

21 – Causes de transfusion + choc

- Hémolyse par incompatibilité ABO

- Choc septique

22 – Mesures à prendre chez le patient polytransfusé

- Transfusion de culots globulaires phénotypes

- Vaccination VHB
- Chélateurs du fer

23 – Mesures de prévention de l’hémorragie de la délivrance

- Surveillance régulière avec quantification des pertes dans une poche de recueil
- Prise en charge active de la délivrance (massage utérin)
- Examen du placenta
- Délivrance dirigée si FDR par OCYTOCINE IV

233
 - Délivrance artificielle si absence de délivrance spontanée > 30mn

24 – Etiologies

- Atonie utérine
- Rétention placentaire
- Troubles de la coagulation

25 – Facteurs favorisant l’atonie utérine

- Travail prolongé
- Surdistension utérine (macrosomie, hydramnios, grossesse multiple)
- Multiparité
- Age > 39ans
- Utilisation de tocolytiques

EXERCICE 87

Mr R, 55ans, vient vous voir en consultation d’anesthésie. Il doit subir une hépatectomie partielle pour
un carcinome hépato – cellulaire sur cirrhose alcoolique de découverte récente. Il est ancien alcoolique
sevré depuis 15ans, tabagique actif à 55PA. Il dit n’avoir aucun antécédent hormis une fois quand il a
été jeune il se rappelle avoir gonflé de la tête après été piqué par une guêpe. Il n’a quasiment aucun
suivi médical régulier et ne prend aucun traitement hormis de l’ASPIRINE pour calmer ses migraines.

1 – Quelles sont les 3 obligations légales à respecter avant et après une anesthésie générale ?

- Consultation pré – anesthésique à faire avant 48 heures si c’est une intervention programmée
- Visite pré – anesthésique
- Surveillance en SSPI en post opératoire

2 – Quels sont les 5 éléments principaux de votre consultation pré anesthésique ? Quelle
information primordiale devez – vous donner au patient lors de cette consultation ?

- Appréciation du risque opératoire (ATCD allergiques)

- Recherche des critères d’intubation difficile (degré d’ouverture buccale)
- Calcul du score ASA
- Remise d’une information orale écrite sur le déroulement et les risques Recueil de son
consentement libre et éclairé
- Recueil de son consentement libre et éclairé
- Information primordial : respect du jeûne pré opératoire d’au moins 6 heures

3 – Vers quel spécialiste envoyez – vous votre patient avant d’envisager une anesthésie
générale ?

- Allergologue

4 – Rappelez les 3 principales complications de l’intubation orotrachéale

- Paralysie des cordes vocales

- Inhalation
- Bris dentaire

234
Après un bilan pré – opératoire complet, vous décidez d’opérer ce patient. Arrive le jour J, vous lancez
l’induction et intubez votre patient. Quelques secondes après intubation votre patient désature de façon
totalement isolée.

5 – Quelles sont les 3 causes pouvant être à l’origine de cette désaturation ?

- Inhalation du liquide gastrique

- Echec d’intubation
- Intubation sélective

Le problème est rapidement résolu et l’intervention peut enfin démarrer quand soudain au bout de 2
heures d’intervention le patient présente brutalement une hypotension à 85/45mmHg, sans signes
d’hypo perfusion, avec une tachycardie à 125/mn et désaturation à 85% avec une turgescence jugulaire
avec reflux hépato jugulaire.

6 – Quelle complication suspectez – vous ? Quels sont les 4 signes cliniques que vous recherchez
pour conforter votre avis ?

- Tamponnade gazeuse sur un pneumothorax compressif iatrogène

- Signes cliniques à rechercher :
Pour la tamponnade : pouls paradoxal
Pour le pneumothorax compressif : silence auscultatoire côté atteint, tympanisme côté atteint,
Hémithorax immobile côté atteint, déviation des bruits du cœur vers le côté sain

7 – Quel est votre conduite à tenir immédiate ?

- Exsufflation à l’aiguille en urgence puis contrôle radiologique

8 – Quelles ici les 2 causes possibles à cette complication ?

- Barotraumatisme du à la ventilation mécanique

- Brèche diaphragmatique

9 – Phases d’une anesthésie générale

- Induction
- Entretien
- Réveil

10 – Médicaments systématiquement utilisée lors d’une AG

- Hypnotique
- Analgésique
- Curare

11 – Médicaments supplémentaires pouvant être utilisé lors d’un AG

- Prémédication
- Antibioprophylaxie

12 – Complications respiratoires d’une anesthésie générale

- Hypoxie par échec ou intubation sélective

- Inhalation

235
13 – Complications cardio – vasculaire d’une anesthésie générale

- Choc hémorragique
- ACR
- Décès

14 – Complications générales d’une anesthésie générale

- Choc anaphylactique
- Décompensation des pathologies préexistantes
- Hyperthermie maligne
- Hypothermie
- Infection

15 – Score ASA

- I : absence de maladie

- II : Maladie non invalidante
- III : Maladie entravant la vie courante
- IV : maladie au risque vital permanent
- V : Patient moribond

16 – Toxicité des anesthésiques locaux en cas d’injection intra – artérielle

- Neurologie centrale
- Cardiaque

17 – Signes neurologiques en cas d’injection intra – artérielle d’anesthésiques locaux

- somnolence/sensation ébrieuse
- céphalées
- acouphènes
- goût métallique
- paresthésie
- convulsion

18 – Signes cardiologiques en cas d’injection intra – artérielle d’anesthésiques locaux

- bradycardie
- BAV
- Troubles du rythme (TV/FV)

19 – Contre indications aux anesthésiques locales

- refus du patient
- trouble de l’hémostase
- infection des parties molles
- allergie au produit anesthésique
- épilepsie non contrôlée

20 – Risques d’une anesthésie loco – régionale

- vasoplégie
- hématome péri médullaire avec compression médullaire
- infection secondaire (méningite, abcès)

236
 - céphalées par brèche dure mérienne
- extension du bloc
- allergie

21 – Signes cliniques de pneumothorax

- asymétrie avec hémithorax immobile

- abolition des vibrations vocales
- tympanisme
- abolition du murmure vésiculaire

22 – Signes cliniques d’une tamponnade gazeuse

- Polypnée > 30
- Impossibilité de finir les phrases
- Cyanose
- Insuffisance cardiaque droite
- Collapsus
- Tachycardie
- Pouls paradoxal
- Troubles de la vigilance

23 – Signes cliniques d’un hémothorax

- collapsus
- tachycardie
- choc

24 – Signes radiologiques du diagnostic positif

- fine opacité linéaire

- hyperclarté homogène avasculaire en dehors
- condensation du parenchyme pulmonaire en dedans

25 – Signes de gravité radiologique

- bilatéral
- niveau hydro – aérique (hémothorax)
- bride
- déviation de la ligne médiane (compressive)
- poumon sous jacent pathologique

EXERCICE 88

Jeune interne de réanimation, vous êtes appelé aux urgences pour un patiente de 55ans, polypnéique
avec une fréquence respiratoire à 35/mn, une fréquence cardiaque à 130/mn, une tension artérielle de
65/45mHG, une température à 39,5°C, et des marbrures diffuses. Le patient est confus et n’a pas uriné
depuis son arrivée aux urgences 4h plus tôt. A l’examen vous retrouvez un abdomen contracturé dans
son ensemble et le toucher rectal est douloureux. Vous retrouvez sur la lettre du médecin traitant que
l’histoire de la maladie aurait commencée 24heures plus tôt par une douleur en fosse iliaque gauche.
Le patient n’a pas d’antécédent hormis une gonarthrose gauche diagnostiquée récemment. La famille
du patient vous informe qu’il bénéficie d’un traitement médicamenteux, mais n’a pas pu fournir
l’ordonnance du médecin traitant. L’infirmière vous précise que le patient a déjà reçu une perfusion de
500ml de Ringer lactate en 30mn.

237
1 – Quel est votre diagnostic ? Identifiez 3 signes d’hypo perfusion présents dans cette
observation

- Etat de choc septique sur une péritonite par perforation d’une diverticulite probable
- Confusion
- Anurie
- Marbrures diffuses

Vous décidez d’instaurer immédiatement une antibiothérapie probabiliste.

2 – Quelles sont les schémas possibles ?

- AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE + GENTAMYCINE IV

- CEFTRIAXONE + METRONIDAZOLE IV
- CEFOTAXIME + METRONIDAZOLE IV
- Antibiothérapie de première ligne, large spectre, dirigée contre les germes Cocci GRAM +,
BGN, les anaérobies

Vous réalisez une GDSA en air ambiant PaO2 65mmHg, PaCO2 30mmHg, HCO 17mmol/l, pH 7,25,
Na 140mmol/l, K 5mmol/l, Cl 94mmol/l, créatinine 21mmol/l, urée 2,3µmol/l.

3 – Interprétez – la en fonction du contexte clinique

- acidose métabolique non compensée

- trou anionique plasmatique augmenté car présence d’un anion indosé

4 – Quel dosage essentiel manque – t – il afin de préjuger de la situation clinique ?

- Lactates artériels

5 – En dehors de l’antibiothérapie, décrivez votre prise en charge thérapeutique.

- Hospitalisation en unité de soin intensif

- Remplissage vasculaire au SSI
- Utilisation si nécessaire d’amines vasopressives
- Antalgiques IV

Après un traitement chirurgical adapté, le patient est transféré en réanimation pour poursuite du
traitement médical et surveillance rapprochée. Le lendemain, devant la persistance d’une hypotension
vous réalisez une échographie cardiaque qui retrouve une hypokinésie globale du ventricule gauche
sans dilatation avec FeVG à 40%. La FC est à 95/mn.

6 – Quelle thérapeutique devez – vous adjoindre à votre prise en charge actuelle ?

- DOBUTAMINE IV car phase hypokinétique froide du choc septique

- Evaluation de l’efficacité par amélioration de la SvO2 et baisse de la lactatémie

Devant la persistance d’une fièvre à 38,5° à J3 du traitement chirurgical, vous réalisez un scanner
abdomino – pelvien montrant de multiples abcès hépatiques sans perturbation du bilan hépatique.

7 – Quelle complication identifiez – vous ?

- Pyléphlébite septique

238
8 – Quel facteur déclenchant à la pathologie initiale suspectez – vous ?

- Prise d’AINS

9 – Critères du syndrome de réponse inflammatoire systémique :

- température > 38,3° ou < 36°

- FC > 90/mn
- FR > 20/mn
- GB > 12000 ou < 4000

10 - Critères du sepsis

- SRIS
- Et infection évolutive présumée ou identifiée

11 – Critères du sepsis sévère :

- sepsis
- et lactates > 4mmol/l ou
- hypotension artérielle avant remplissage ou
- dysfonction d’organe (hypoxémie, insuffisance réanle, syndrome confusionnel, insuffisance
hépato – cellulaire) ou
- thrombocytopénie < 100000/mm3 ou
- coagulopathie

12 – Critères du choc septique

- sepsis sévère et
- hypotension artérielle malgré remplissage vasculaire ou nécessitant l’emploi de drogues
vasopressives

13 – Grandes lignes thérapeutiques

- hospitalisation en réanimation
- antibiothérapie
- remplissage vasculaire
- amine si échec
- oxygénothérapie

EXERCICE 89

Vous recevez le 12 juillet Mr J, 66ans pour choc septique compliquant une pneumopathie
communautaire. Le patient a pour principaux antécédents une insuffisance cardiaque traitée par IEC,
un tabagisme à 40PA et une BPCO objectivée quelques mois plus tôt. Le patient initialement pris en
charge aux urgences vous est transféré devant son instabilité hémodynamique et respiratoire. Vous
instaurez une antibiothérapie à base d’AUGMENTIN, après prélèvements bactériologiques, une
oxygénothérapie et une expansion volémique par cristalloïdes. L’antigénurie pneumocoque est
positive. Après une évolution rapidement favorable (apyrétique depuis le 15 juillet et disparition des
signes de choc), Mr J se détériore à nouveau le 19 juillet avec une PaO2 passant de 90mmHg à
75mmHg sans modification des réglages du respirateur (FiO2 25%), une extension des infiltrats
radiologiques, une recrudescence de la purulence des crachats et une température à 38,9°C, des
marbrures et une pression artérielle moyenne à 50mmHg.

239
1 – Quels sont les diagnostics principaux que vous évoquez devant la détérioration de l’état
respiratoire ?

- PAVM
- Œdème aigu du poumon

2 – Quels sont les examens complémentaires de première intention à réaliser, afin de conforter
vos diagnostics ?

- Echocardiographie transthoracique : pression de remplissage du VG

- Hémocultures
- ECBC

Vous concluez à une cause infectieuse

3 – Dans ce contexte, quels sont les 2 espèces bactériennes les plus souvent incriminées ?

- staphylococcus aureus
- pseudomonas aeruginosa

L’état respiratoire de Mr J s’améliore sous traitement adapté. Quelques jours après, il présente un
nouvel épisode fébrile à 39° avec frissons, hypotension à 85/45mmHg et FC à 120/mn. L’infirmière
vous signale qu’elle a constaté, en refaisant le pansement, que le point de ponction de la voie veineuse
centrale en veine jugulaire interne, posée à l’admission du patient était inflammatoire. Vous ne
retrouvez pas d’autres points d’appel infectieux.

4 – Quel est votre diagnostic ?

- Sepsis sévère sur infection nosocomiale liée au cathéter veineux central

- porte d’entrée : point de ponction de VVC inflammatoire
- Sepsis sévère : fièvre, FC > 90/mn, défaillance hémodynamique avec PAS < 90mmHg

5 – Devant ce tableau quel geste thérapeutique s’impose sans délai ? Justifiez.

- Ablation du cathéter en urgence

6 – Quelle sont le ou les schémas d’antibiothérapies adaptés dans ce contexte ?

- VANCOMYCINE + CEFEPIME + GENTAMYCINE

- VANCOMYCINE + CEFTAZIDIME + GENTAMYCINE
- VANCOMYCINE + IMIPENEME + AMIKACINE

7 – Donnez 7 mesures préventives permettant de limiter l’incidence de ce type d’infection

- Respect des règles d’asepsie lors de la pose et des manipulations

- Protocole de pose écrit
- Limitation des indications
- Limitation des durées
- Pansements occlusifs
- Préférer le territoire cave supérieur
- Surveillance quotidienne de l’état cutanée et de la température

8 – Facteurs de risque spécifique des PAVM

- Intubation prolongée

240
 - Décubitus dorsal
- SNG
- Utilisation d’anti ulcéreux (diminution du pH gastrique et pullulation microbienne
- Sédation profonde et curarisation (inhibition du reflexe de toux)
- Réintubation

9 – FDR non spécifiques de PAVM

- âge avancé
- Immunodépression
- Pathologie respiratoire chronique
- Dénutrition
- Hospitalisation prolongée
- Gravité clinique à l’admission
- Contexte de traumatisme crânien ou de polytraumatisme

10 – Mesures préventives spécifiques des PAVM

- Position ½ assise
- Eviter la sédation profonde
- SNG de petite taille
- Toilette antiseptique pharyngée régulière
- Aspirations bronchiques régulières
- Maintien d’une pression du ballonnet suffisante
- Limiter la durée
- Préférer la VNI
- Circuits de ventilation à usage unique
- Eau stérile lors des aérosols

11 – FDR spécifiques des infections liées aux KTC

- Voies fémorales
- Durée de cathéterisation
- Nombre de voies
- Fréquence des manipulations

12 – Mesures préventives spécifiques des infections sur KTC

- Limiter les indications

- Limiter la durée
- Protocole de pose écrit
- Respect des règles d’asepsie
- Pansements occlusifs
- Préférer le territoire cave supérieur
- Surveillance état cutanée local et température

13 – Précautions standards de préventions des infections nosocomiales

- Hygiène des mains (lavage, solution hydro – alcoolique)

- Port de gants et de masques
- Tenues propres
- Nettoyage quotidien des locaux
- Elimination des déchets selon un circuit spécifique

14 – Indication de l’ablation immédiate des KTC

241
 - Signes de choc sans autre cause apparente
- Présence de signes locaux francs
- Présence de greffes infectieuses secondaires
- Germes à haut risque (staphylocoque, pyo, candida)

EXERCICE 90

Vous recevez en urgence par les pompiers Jacky O, 60ans, randonneur hors pair et sans antécédents,
pour polytraumatisme. Ses collègues vous expliquent qu’alors qu’il randonnait tranquillement 1 heure
plus tôt, Jacky aurait chuté, d’une hauteur d’environ 2 mètres en arrière sans pouvoir se retenir. Ils ne
comprennent pas ce qui s’est passé, il avait pourtant pris un solide petit déj et n’avait aucune raison de
perdre l’équilibre à cet endroit. Le patient arrive immobilisé dans un matelas coquille avec une
minerve. A l’examen vous retrouvez un patient confus mais conscient, ouvrant les yeux à la demande,
se plaignant principalement d’une légère céphalée et hémodynamiquement stable. Le reste de
l’examen neurologique ne retrouve ni déficit sensitivo – moteur, ni signe de focalisation, les pupilles
sont symétriques et réactives. L’examen du rachis et des membres ne retrouve aucun point douloureux
et aucune déformation. Enfin l’examen cutané retrouve une importante dermabrasion du cuir chevelu
avec un volumineux hématome occipital ainsi que quelques plaies superficielles.

1 – Quels sont les 4 questions que vous posez à Jacky et son entourage ?

- Notion de perte de connaissance initiale

- Amnésie post traumatique
- Evolution temporelle de la symptomatologie
- Statut vaccinal antitétanique

Alors que cela fait déjà 45mn que vous attendez que les brancardiers amènent Jacky à la radio,
l’infirmière vous appelle en urgence car son état neurologique s’est aggravé brutalement. En effet
Jacky présente un score de GLASGOW à 6 ainsi qu’une mydriase aréflexique droite. Vous réalisez en
urgence un scanner cérébral non injecté en fenêtre parenchymateuse.

2 – Quel diagnostic avez – vous suspecté ? Citez 4 signes que vous pouvez retrouver sur le
scanner.

- Hématome extra dural aigue

- Signes scannographiques : hyperdensité occipitale spontanée extra parenchymateuse, en
lentille biconvexe
- Lésions associées :
Effet de masse avec déviation de la ligne médiane
Hématome des parties molles en regard
Hématome sous dural controlatéral

3 – Par quel examen complétez – vous celui – ci ? Que recherchez – vous ?

- Scanner du crâne en fenêtre osseuse : recherche fracture du crâne en regard

4 – Si votre diagnostic se confirme, quel élément anatomique est atteint ?

- Atteinte d’une branche de l’artère méningée moyenne homolatérale

5 – Dans quel cadre sémiologique intégrez – vous la mydriase droite ? Quel mécanisme en est
responsable ? Quels sont les 3 autres signes manquant pour que le tableau soit complet ?

242
 - Engagement temporal droit par HTIC due à l’hématome
- Les 3 autres signes manquants :
Un ptosis homolatéral
Hémiplégie controlatérale
Coma

6 – Quels sont les 6 grandes lignes, sans les détailler, de votre prise en charge thérapeutique
médicale ?

- Transfert en urgence en réanimation

- Lutte contre les ACSOS
- Lutte contre l’HTIC
- Anti épileptique en prévention
- Mise à jour de la vaccination antitétanique
- Surveillance rapprochée

Le scanner confirme votre diagnostic et montre une hémorragie méningée traumatique avec une
inondation ventriculaire modérée associée. Le neurochirurgien décide de l’opérer en urgence.

7 – Quelle technique d’induction anesthésique allez – vous utiliser pour cette intubation
d’urgence ?

- Séquence d’induction rapide

Grâce à votre excellente prise en charge, l’évolution de Jacky est favorable, il sort en centre de
rééducation à J21 de son accident. Quelques mois plus tard, alors que vous essayez de vous informer
sur son état de santé, sa famille vous apprend que depuis quelques semaines il n’est plus le même. En
effet, il a du arrêter la randonnée car il n’arrêtait pas de trébucher et puis il se perdait sans cesse
incapable de reconnaître son chemin. Il lui est même arrivé ces derniers temps de s’uriner dessus sans
s’en rendre compte.

8 – Quelle complication présente Jacky ? Quel mécanisme en est responsable ?

- Hydrocéphalie à pression normale

- Trouble de la résorption transépendymaire

9 – Indications neurochirurgicales en urgence chez le traumatisé crânien

- HED
- HSD aigue avec déviation de la ligne médiane > 5mm
- Embarrure ouverte

10 – Critères de traumatisme crânien sévère

- Troubles de la conscience
- Signes focaux
- Plaie pénétrante avec embarrure

11 – Moyen de lutte contre les ACSOS

- Lutte contre l’hypoxémie

- Normocapnie
- Maintien d’une PAS > 90mmHg
- Lutte contre l’hyperthermie
- Lutte contre les hypo/hyperglycémie

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 - Lutte contre les dysnatrémies

12 – moyen de lutte contre l’HTIC

- Position demi assise

- Tête dans l’axe
- Osmothérapie (MANNITOL)
- Dérivation ventriculaire externe
- Lutte contre les ACSOS

13 – Caractéristiques TDM d’un HED

- Hyperdensité spontanée
- Lentille biconvexe
- Extra parenchymateuse

14 – Caractéristiques TDM d’un hématome sous dural aigue

- Hyperdensité spontanée
- Croissant biconcave
- Extra parenchymateuse

15 – Complications précoces d’un traumatisme crânien

- Infectieuse (méningite à pneumocoque par brèche ostéo – méningée, abcès)

- Engagement
- Arrêt cardio – circulatoire
- Etat de mort encéphalique

16 – Causes de dilatation ventriculaire tardive chez un traumatisé crânien

- Hydrocéphalie à pression normale par trouble de la résorption transépendymaire

- Atrophie corticale dans le cadre de lésions axonales diffuses

17 – Signes cliniques d’engagement temporal

- Ptosis homolatéral
- Mydriase homolatérale
- Hémiparésie controlatérale
- Coma

EXERCICE 91

Vous recevez Mme Y 70ans aux urgences pour un tableau de syndrome confusionnel associé à des
douleurs abdominales, des nausées sans vomissements et une diarrhée. Votre examen met en évidence
un pli cutané avec une hypotonie des globes oculaires des globes oculaires, une hypotension à
75/55mmHg, une FC à 95/mn, une FR à 15/mn et une température à 37,8°. LA palpation abdominale
est sensible dans son ensemble mais souple et le toucher rectal est normal. Le reste de l’examen est
normal. Sa fille vous explique qu’elle aurait comme seul antécédent un problème de cœur qui bat trop
vite. Elle vous tend son ordonnance qui comprend INIPOMP 20mg, PREVISCAN, DIFFU K et
PARACETAMOL à la demande. Sa mère aurait présenté un épisode de céphalées avec myalgies
quelques jours auparavant. Les résultats des premiers examens que vous avez prescrits montrent NA
125mmol/l, K 6,5mmol/l, Cl 104mmol/l, glycémie 3,9mmol/l, créatinine 80µmol/l, urée 7mmol/l, Hg

244
13g/dl, Ht 48%, GB 9000G/l, plaquettes 240G/l. L’ECG 12 dérivations s’inscrit en tachycardie
sinusale.

1 – Quelle est votre seule et unique hypothèse diagnostique ?

- Insuffisance surrénalienne aigue

- Troubles digestifs
- Signes généraux : syndrome confusionnel, hypotension artérielle, déshydratation extra
cellulaire
- Signes biologiques : hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie

2 – Quels signes cliniques recherchez – vous en faveur de l’affection ?

- Mélanodermie par excès d’ACTH

- Probable origine périphérique car absence de signe de pan hypopituitarisme, argument de
fréquence et argument biologique : hyperkaliémie

3 – Quelle est l’étiologie la plus probable de l’affection ? Quel dosage demandez – vous en
conséquence ?

- Origine auto immune

- Dosage de la 21 hydroxylase

4 – Quels sont les 6 examens biologiques qui confirmeront votre hypothèse ? Quels résultats en
attendez – vous ?

- A demander en urgence sans retarder le traitement

- Confirmation de l’insuffisance surrénalienne périphérique :
Cortisol sanguin bas
ACTH élevé
Test au SYNACTHENE absence de réponse
Rénine élevé
Aldostérone bas

5 – Rappelez les 2 mécanismes physiopathologiques expliquant l’anomalie ionique et glycémique

que présente la patiente ?

- Déficit en glucocorticoïde : hypoglycémie

- Déficit en minéralocorticoide, levée de l’inhibition de la synthèse d’ADH, perte de l’effet
aldostérone sur la pompe NA/K ATPase tubulaire : hyponatrémie, hyperkaliémie

6 – Décrire succinctement votre prise en charge thérapeutique ?

- Hospitalisation en urgence en soin intensif

- Pose d’une voie veineuse de bon calibre
- Rééquilibration hydro – électrolytique : serum salé, serum glucosé, arrêt des apports
potassiques
- Opothérapie substitutive : HSHC IV sans attendre les résultats du bilan biologique
- Surveillance hémodynamique, conscience, ionogramme sanguin, glycémie, INR

7 – Facteurs de décompensation d’une insuffisance surrénalienne

- Stress
- Pathologie intercurrente (IDM, infection)
- Régime désodé

245
 - Grossesse
- Inobservance thérapeutique
- Automédication (laxatifs, diurétiques)
- Chirurgie
- Effort

8 – Signes biologiques non spécifiques d’une insuffisance surrénale

- Hyponatrémie
- Hyperkaliémie
- Hypoglycémie
- Anémie
- Neutropénie

9 – Signes spécifiques d’une insuffisance surrénale

- Cortisolémie effondrée
- ACTH augmenté sauf cause centrale
- Rénine augmentée
- Aldostéronémie normale ou basse
- Test au synacthène négatif

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