PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION Dago

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PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION

Dr ANDRIANTSARAFARA Fidiniaina

Objectif du PEV
Importance des différentes maladies cibles : PEV à Madagascar
Décrire les caractéristiques des vaccins du PEV
Etablir calendrier vaccinal
Décrire 4 stratégies du PEV et énoncer les approches inovatrices
Décrire l’organisation d’une séance de vaccination
Gérer les commandes et stock de vaccins.
Définir et décrire les problèmes liés à la chaîne de froid.

INTRODUCTION

Situation de la santé de la mère et de l’enfant

Monde et Afrique
Près de 2 décennies  amélioration de la survie des enfants grâce à la vaccination mais :
* décès de près de 11 million d’enfants par an
* un peu moins de 5 million de décès par quelques maladies évitables par la vaccination des régions
africaines
* près de 500 000 décès maternels dont le tétanos maternel 30 000.

Madagascar
EDS : enquête démographique et sanitaire
Indicateurs EDS 2003 - 2004 EDS 2008 - 2009 OMD 2015
Mortalité infantile (‰ naissances vivantes) 58 48 31
Mortalité infanto-juvénile (‰ NV) 94 72
Mortalité maternelle (pour 100 000 NV) 469 498 149
Vaccination = mesure préventive efficace et efficiente en matière de santé publique.

Grandes lignes de politique en santé

La politique nationale de santé guide les activités en matière de santé.


- plan de développement
- politique national de vaccination
- plan pluriannuel complet de programme élargi de vaccination.

CONCEPT

Historique
1974 : création du PEV par OMS avec l’aide de l’UNICEF ; moins de 5% des nourrissons étaient
correctement vaccinés.
Fin 90 : taux de couverture vaccinal des enfants < 1 an chiffré à 70% (variable selon les maladies et
les pays)
Soit en 20 ans : augmentation du taux de couverture vaccinal mais insatisfaisante.
Définition PEV
Programme mondial de lutte contre les maladies de l’enfant évitables par la vaccination. Programme
de santé publique solide et bon rapport coût-efficacité.

Objectifs PEV (1974)


Protéger avant 1990 tout enfant du monde contre 6 maladies de l’enfant évitables par la
vaccination :
* tuberculose
* diphtérie
* coqueluche
* tétanos
* poliomyélite
* rougeole.
Par la suite :
- objectif non atteint (cibler la mère et l’enfant) + intégration d’autres nouveaux vaccins.
- 1988 : fièvre jaune (en zone d’endémie amarile)
- 1992 : HVB
- 1998 : infection à Hib

Objectifs actuels PEV


Selon les cibles de l’OMS : extension du domaine d’intervention et de surveillance et d’éradication
par élimination de la maladie.
* éradication poliomyélite
* élimination tétanos (maternel et néonatal)
* contrôle puis élimination de la rougeole
* réduction de la morbidité et de la mortalité des autres maladies vaccinables.
Agents pathogènes à transmission interhumaine.
Elimination : le nombre de cas avoisine le zéro.
Contrôle : la maladie ciblée de constitue plus un problème de santé publique.
Eradication : la maladie ciblée n’est plus dans l’environnement, on l’a presque éliminé.

Défis mondiaux du PEV


3 orientations :
- atteindre et maintenir une forte couverture vaccinale dans la population cible (≥ 90%)
- mettre en place une surveillance des maladies par un système de détection des cas et de réponse
adéquate à une épidémie.
- mettre en œuvre les initiatives d’éradication et d’élimination

Fourniture et qualité des vaccins Logistique

Prestation de service (qualité)

Surveillance des maladies Communication et sensibilisation (plaidoyer)

Puzzle = interaction.
Pour atteindre ces défis 5 opérations en interaction.
Défis actuels
Faut-il intégrer d’autres maladies d’importance santé publique : méningocoque, pneumocoque,
rotavirus, oreillons, rubéole, … dans le PEV ?
Qu’en est-il du paludisme et du VIH ?
A Madagascar, en plus, intégrer le nouveau vaccin contre l’hépatite B (2002), Hib (2008).
Qu’en est-il du vaccin contre le rotavirus ?

Objectifs actuels du PEV à Madagascar :


Couverture vaccinale :
* BCG : 95%
* Polio routine : 95%
* Polio (JNV, SSME) : 100%
* Rougeole routine : 80  95%
* Tétravalent DTC HepB : 80 95%
* Pentavalent DTC HepB Hib d’ici 2012 : 100%
JNV : journée nationale de la vaccination
SSME : semaine de la santé mère-enfant.

Partenaires du PEV
OMS, UNICEF, GAVI (global alliance for vaccines and immunization = alliance mondiale pour les
vaccins et la vaccination)
GIVS : stratégie et vision mondiales pour la vaccination.
Plus de vaccins dans PEV et administration aux enfants > 1 an.
Utilisation de l’ACD (atteindre chaque district) : dans chaque district TCV > 80% (pour atteindre les
objectifs, il faut que tous les districts atteignent 95%)

PEV ET MALADIES CIBLES A MADAGASCAR

Maladies cibles à Madagascar


Début du PEV en 1976 : en plus des 6 maladies au départ
* tuberculose
* poliomyélite
* hépatite B
* coqueluche
* diphtérie
* rougeole
* tétanos
* Hib
Statistiques de la MINSAN :
- Enfant :
* DTC HepB 3 : 92,2%
* VPO 3 : 87,4%
* VAR : 83,8%
* BCG : 95,2%
- Mère : VAT 47%
EDS 2008 – 2009 : enfants 12 à 23 mois
* complètement vaccinés : 62%
* correctement vaccinés : 25%
* non vaccinés : 13%

Caractéristiques des vaccins du PEV


Types de vaccins Maladies cibles Nom Voie Doses
Vivants atténués Poliomyélite Polio Oral 2-3 gouttes
Tuberculose BCG ID 0,5 ml
Rougeole ATR, VAR S/C, IM 0,5 ml
Toxines Diphtérie D IM 0,5 ml
Tétanos T IM
Inactivés ou tués Coqueluche Coq ou C IM 0,5 ml
Génie génétique Hépatite virale B Hep B IM 0,5 ml
Polyoside capsulaire Haemophilus influenzae B Hib IM 0,5 ml

Propriétés des vaccins


Les 6 propriétés des vaccins :
* sensibilité à la chaleur voire température (congélation = inactivité)
* sensibilité à la lumière
* date limite d’utilisation (approvisionnement, modalité pratique)
* sensibilité aux antiseptiques
* immunité
* réaction vaccinale.

Chaleur
Garder les vaccins à des températures bien déterminées.
Température de conservation
Vaccins
- 20°C 0 à 8°C
Antitétanique Ne jamais congeler +
DTC HepB Hib Ne jamais congeler +
BCG + +
VAR + +
Antipolio oral + +
Sensibilité des vaccins à la congélation :
Recherche des « t » dans le nom  ne pas congeler.
VAT, pentavalent, Hépatite, Diluent, BCG et VAR après reconstitution.

Lumière
Rayons de soleil  inactivation BCG, antirougeoleux.

Date limite d’utilisation


Non respect des délais de péremption  diminution de l’efficacité vaccinale.
Rangement des vaccins dans la chaine de froid (réfrigérateurs verticaux) :
* haut : accus de froid, glace
* étage 1 : VVA (VPO, VAR, VAA)
* pentavalent, VAT, HepB et BCG sur étages intermédiaires suffisamment éloignés de l’évaporateur,
diluants.
* accumulateurs de froid non congelé en bas
* ranger au devant les vaccins se périmant en premiers.

Sensibilité aux antiseptiques


Désinfectants et antiseptiques utilisés pour nettoyer la peau.
Utilisation d’eau stérile puis séchage avant la vaccination.

Immunité
Déclenchent des réactions qui ont pour but de fabriquer des anticorps.
Protection contre les microbes.
Immunité collective ?

Réaction vaccinale (MAPI = manifestations post-vaccinales indésirables)


BCG : ulcération qui dure de 1 à 3 mois.
Anti-rougeoleux : fièvre entre 5 et 7j.
DTC HepB Hib ou tétanos seul : fièvre 24 à 48h après injection et induration à l’endroit de l’injection
pendant 15j.
Polio oral : pas de manifestation secondaire.
Réactions locales : douleur au niveau du site d’injection, rougeur, gonflement
Réactions systémiques : fièvre, malaise.
Risque d’infection : du à de mauvaises pratiques ou techniques de vaccination.

CALENDRIER VACCINAL

Schéma qui détermine l’âge recommandé pour vacciner les enfants.


Chaque pays doit élaborer son propre calendrier vaccinal (besoins épidémiologiques et des
caractéristiques de la population).
Il existe un calendrier-type proposé par l’OMS actuellement.
Cible : enfant de 0 à 12 mois + femme enceinte ayant accès facile aux centres de santé.

Définition d’un enfant complètement vacciné : enfant de 12 mois avec


* une dose de BCG
* 3 doses de DTC HepB Hib et 3 doses de Polio (la dose à la naissance est considérée comme
supplémentaire)
* 1 dose de vaccin anti-rougeoleux après l’âge de 9 mois.

Un problème : faut-il vacciner les enfants infectés par le VIH ?


S’il s’agit de vaccins inactivés et anatoxines (DTC, Hib, HepB) OUI
S’il s’agit de VVA :
* BCG : NON si signes cliniques de SIDA
* fièvre jaune : NON sauf si signes cliniques de SIDA
* Polio : OUI sauf SIDA avancé
* Rougeole : OUI sauf SIDA avancé.

Calendrier chez la femme en âge de procréer et femme enceinte (FAP = 14-49 ans) :
- 5 doses de VAT (reçues au cours des CPN : 2 doses) soit 1er contact (1ère CPN) puis 4ème semaine
(après 1ère dose), puis 6 mois : après 2ème dose, 1 an après : 3ème dose, 1 an après : 4ème dose.
CONSERVATION DE LA CHAINE DE FROID

Pourquoi ?
Le vaccin doit être protégé contre la chaleur à partir de l’usine qui l’a fabriqué jusqu’au moment de
son administration à l’enfant ou à sa mère.

Définition
Moyens (système) : humains, matériels, logistiques pour conserver et distribuer les vaccins à des
températures adéquates.

Conservation
La chaine de froid va du fabriquant vers la mère ou l’enfant
Fabriquant
Aéroport
Avion - Magasin central (service de vaccination de Befelatanana)
Auto - Magasin district ou régional
Moto - Centre de santé
Pieds - Vaccinateur – mère – enfant

Matériels de conservation
Matériels de contrôle :
* thermomètre
* PCV (pastilles pour contrôle des vaccins)
* outil de gestion
Matériels de conservation :
- chambre froide
- congélateur (-18 à -20°C)
- réfrigérateur (0 à 8°C)
Matériels de transport :
* véhicule isotherme
* caisse isotherme
* glacière portative
* accumulateur de froid.

Problèmes entravant la chaîne de froid


* Emballage défectueux (Fabricant)
* Retard de départ (Aéroport) 
* Fonctionnement défectueux des matériels (Avion)
* Remballage et gestion non rationnelle des stocks ; mauvaise répartition des vaccins dans les
réfrigérateurs et congélateurs (Magasin central)
* Fonctionnement des matériels non vérifiés (rupture de stock de pétrole, délestage) (Magasin de
district/régional)
* Matériels de transport inadaptés (Moto)
* Durée trop longue des séances de vaccination (Vaccinateur – mère – enfant).

STRATEGIES DE VACCINATION : Stratégies de vaccination et nouvelles approches


4 stratégies pour vacciner une population donnée :
* stratégie fixe (activités de routine)
* stratégie avancée : lorsqu’on se déplace à un endroit fixe, en dehors de la formation sanitaire
* stratégie mobile
* campagne de masse (activités de vaccination supplémentaire, campagne spéciale)
Choix des stratégies : situation géographique, ressources disponibles, population concernée et
objectifs de couverture à atteindre.

Stratégie fixe
* sites : centres de santé (CSB)
* séances : stables et continues
* personnel : personnel attaché au centre
* raisons :
- nombre de la population ciblée élevé (villes)
- accessibilité géographique du centre
- simple à gérer.
* avantages :
- pérennité
- qualité des services
- disponibilité des services
* inconvénients :
- zones éloignées non couvertes
- dépendance vis-à-vis de la motivation et participation des usagers.

Stratégie avancée
* sites : au niveau d’un point fixe (fokontany, salles d’œuvre) plus près de la population
* séances : programmées et discontinues.
* personnel : personnel du centre de santé
* raisons :
- en renfort de la stratégie fixe
- communes ou FKT où il n’y a pas d’établissement sanitaire et difficile d’accès.
* avantages :
- rapprochement des services aux personnes « difficiles à atteindre »
- équité à la santé
* inconvénients :
- coût cher à causes des ressources nécessaires (humaines, matériels, logistiques)
- interruption en saison de pluie.
En général, cette stratégie avancée est destinée aux communes et FKT dans un rayon de 5 à 10km
des formations sanitaires.

Stratégie mobile
* sites : mobiles
* séances : discontinues
* personnel : personnel du CSB + équipe du district ou de la direction régionale de rattachement
* raisons :
- dans les régions éloignés (plus de 5km, difficiles d’accès)
- faible couverture vaccinale dans la localité ou commune en question.
* avantages :
- rapprochement des services aux personnes et aux zones « difficiles à atteindre »
- équité à la santé.
* inconvénients :
- coût onéreux à cause des ressources nécessaires et surtout du transport et per diem du personnel
(implication de niveau élevé du système de santé)
- coût supplémentaire pour conservation de la chaine de froid.

Campagne de masse (activités de vaccination supplémentaire)


* sites : nombreux points de vaccination
* séances : vacciner dans un court délai un grand nombre d’enfants
* personnel : personnel de santé avec la participation de bénévoles, et utilisation d’une publicité
intensive.
* raisons :
- efficace pour augmenter rapidement la couverture vaccinale en mobilisant toute la société pour
un même objectif. Exemple : élimination de la rougeole (campagne de rattrapage, campagne de suivi,
campagne de ratissage).

L’élimination de la rougeole comprend :


Approche de maintien : consiste à renforcer les vaccinations de routine et à utiliser une deuxième
occasion de vacciner les cas sensibles restants dans la population et ceux qui n’ont jamais été
vaccinés.
Campagne de rattrapage : se définit comme l’administration d’une dose à tous les enfants de 9 mois
à 14 ans indépendamment de l’historique de vaccination et de maladie de l’enfant.
Campagne de suivi : implique une dose de vaccin contre la rougeole aux enfants nés depuis la
campagne de rattrapage.
Campagne de ratissage : campagne de vaccination de porte à porte dans une zone bien définie où la
couverture vaccinale a été faible pendant les campagnes de ratissage ou de rattrapage. Elle est
réalisée lorsque la transmission de la rougeole est focalisée et identifiée épidémiologiquement
(lorsqu’on est certain que la rougeole se transmet encore dans une zone déterminée).

Remarques :
** Pendant les campagnes de masse, les enfants sont toujours vaccinés indépendamment de leur
historique de vaccination ou de maladie.
** Ces campagnes ne devraient pas être des éléments isolés mais devraient faire partie d’une
stratégie complète à long terme, et surtout destinée aux maladies sous éradication ou des maladies
qui font l’objet d’une élimination.

* avantages :
- forte couverture en un peu de temps
- interruption de l’agent causal
- sensibilisation accrue à la vaccination
* inconvénients :
- coût très élevé (financement par les organismes internationaux)
- au détriment des activités quotidiennes (charge de travail élevée)
- qualité de la vaccination compromise.

Nouvelles approches
* GIVS ou Stratégie et Vision Mondiale pour la Vaccination :
- plus de vaccins dans le PEV
- administration aux enfants de plus de 1 an
- accès aux populations en zones enclavées.
ACD ou Atteindre Chaque District avec ses 5 composantes :
(i) rétablir les services de stratégie avancée
(ii) supervision
(iii) liens entre les communautés
(iv) suivi et évaluation pour l’action
(v) planification et gestion
 Objectif 90/80
Intégration des activités : RBM (Moustiquaire Imprégnée d’Insecticide), Santé de la Reproduction
(Planning Familial), PCIME, Initiative des micronutriments (VitA), surveillance des maladies.

GESTION DES STOCKS DE VACCINS


Cf. chapitre « Gestion des vaccins et organisation des séances de vaccination »

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