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    Recueil de Donnees Alimentaires

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    Charlotte Paturel

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    RECUEIL DE DONNEES ALIMENTAIRES

    IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
    Nom et prénom :
    Date de naissance :
    Activités socioprofessionnelles
    Travaillez-vous actuellement ? Si oui, quelle est votre profession et vos
    OUI NON horaires ?

    Données cliniques
    Avez-vous des antécédents médicaux OUI NON Si oui, quoi ? :
    familiaux ?

    Avez-vous un ou plusieurs problèmes de OUI NON Si oui, les citer :


    santé ?

    Avez-vous des antécédents chirurgicaux ? OUI NON Si oui, les citer :

    Prenez-vous des traitements ? (dont OUI NON Si oui, les citer :


    contraception)

    Avez-vous une ou des anomalie(s) sur un Si oui, citer les résultats avec les valeurs :
    résultat d’analyses d’urines (sang, sucre, OUI NON
    enzyme hépatique, albumine etc…) au cours
    des 3 derniers mois ?

    Avez-vous une ou des anomalie(s) sur un Si oui, citer les résultats avec les valeurs :
    résultat de prise de sang (hématies,
    leucocytes, plaquette, sucre, bilan hépatique, OUI NON
    rénal, vitamines et minéraux etc…) au cours
    des 3 derniers mois ?

    Histoire du poids
    A l'âge adulte, quel était(est) votre poids le plus bas ? : A quel âge ? :
    Quel était(est) votre poids le plus haut ? : A quel âge ? :
    Votre poids a-t-il varié récemment ? Si oui, de combien ? Depuis quand ?
    OUI NON

    Quel est votre poids actuel ? :

    Quel est votre taille ? :

    Souhaitez-vous modifier votre poids actuel ? OUI NON Si oui, de combien ?

    Vos habitudes de vie


    Combien d’heure de sport faites-vous par semaine ? : Quel(s) sport(s) pratiquez-vous ?

    Fumez-vous ? : OUI NON Si oui, combien par jour ? :


    Depuis quand fumez-vous ? :

    Réalisé par Charlotte Paturel, Diététicienne nutritionniste, 06.19.64.38.98


    Buvez-vous de l’alcool ? : OUI NON Combien par jour/par semaine ? :

    Alimentations
    Votre culture/religion, influence-t-elle votre OUI NON Si oui (régimes spécifiques, interdits
    alimentation ? : alimentaires…) :

    Aimez-vous cuisiner ? : OUI NON Quels types de préparation ? :

    Quelle est la durée des repas ? : Petit déjeuner : Déjeuner : Diner :

    Mangez-vous par : Nécessité ? Faim ? Gourmandise ?


    Pensez-vous manger : Vite ? Lentement ?
    Habituellement, suivez-vous un régime OUI NON Si oui, lesquels ? :
    alimentaire ? :

    Avez-vous déjà suivi d’autres régimes ? : OUI NON Si oui, lesquels ? Quand ? Pourquoi ?

    Avez-vous faim ? : En vous mettant à table ? En sortant de table ? Entre les repas ?
    Estimez-vous être un Gros mangeur Mangeur moyen Petit mangeur
    :
    Quels aliments préférez-vous ? Sucré Salé
    Avez-vous l’habitude de vous resservir à table ? OUI NON Plus particulièrement, sur quels types de
    plat ?

    Si oui, le faites-vous ? : De temps en temps Rarement A tous les repas


    Vous arrive-t-il de ne rien prendre à un repas ? OUI NON
    Si oui, le petit déjeuner : 1x/semaine 2-4x/semaine Plus
    , le déjeuner : 1x/semaine 2-4x/semaine Plus
    , le diner : 1x/semaine 2-4x/semaine Plus
    Prenez-vous des collations ou en-cas ? : OUI NON Si oui : En matinée ? Dans l’après-midi ?
    Après le travail ? En soirée ? Dans la nuit ?
    Quels types d’aliments, sucrés ? salés ?
    Avez-vous des allergies ou intolérances OUI NON Si oui, les citer :
    alimentaires ?

    Composition habituelle des repas (journée type)


    (Estimation des quantités si possible en poids, bol, assiette, cuillère à soupe, etc.)
    Petit déjeuner Aliments Quantité
    Heure du repas :

    Réalisé par Charlotte Paturel, Diététicienne nutritionniste, 06.19.64.38.98


    Est-il le même tous les jours ? OUI NON Si non, quels autres types d’aliments prenez-vous ?
    Et avec quelle fréquence ?

    Déjeuner Aliments Quantité


    Heure du repas :

    Diner Aliments Quantité


    Heure du repas :

    Que buvez-vous ? Quelles quantités et fréquence ?


    Eau : Moins d’1/2L /j 1/2L à 1L/j 1 à 2L/j Plus, combien ? :
    Vin : Rien 2-3 verres/j 4-7 verres/j Plus, combien ? :
    Bière ou cidre : Rien 1 canette/j Plus, combien ? :
    Apéritifs : Rien 1/j 1/semaine Plus, combien ? :
    Jus de fruit : Rien 1 verre/j 2-3 verres/j Plus, combien ? :
    Boissons sucrés (jus de fruit, Rien 1 verre/j 2-3 verres/j Plus, combien ? :
    sirop, soda, etc…) :
    Autres boissons (thé, café, Rien 1 tasse/j 2-3 tasses/j Plus, combien ? :
    infusion…) :
    Combien de morceau de Aucun 1/tasse 2/tasse Plus, combien ? :
    sucre utilisez-vous par tasse ?
    Que mangez-vous ? Quelles quantités et fréquence ?
    Crudités (légumes A chaque repas 1x/jour 1x/semaine
    crus)
    Légumes cuits A chaque repas 1x/jour 1x/semaine
    Viandes A chaque repas 1x/jour Moins, combien ? Jamais
    Produits industriels (cordon bleu, nuggets…) Tous les jours 4x/semaine 2x/semaine Moins
    Poissons Tous les jours 1x/semaine Plus, combien ? : Jamais
    Œufs Tous les jours 1x/semaine Plus, combien ? : Jamais
    Charcuteries (jambon, A chaque repas 1x/jour 2-4x/semaine Plus, combien ? Jamais
    rillette, pâté…)
    Fromage (ex type : 1 2 portions/repas 1 portion/repas 1 portion/jour Moins, combien ?
    camembert = 8 portions)
    Féculents (pâte, riz, pomme de terre) A chaque repas 1x/jour 2-3/semaines Jamais

    Réalisé par Charlotte Paturel, Diététicienne nutritionniste, 06.19.64.38.98


    Légumes secs (lentille, pois- 1x/jour 1-2 fois par semaine Plus, combien ? Moins, combien ?
    chiche, haricot…)
    Fruits crus Jamais A chaque repas 1x/jour
    Fruits cuits (compote...) Jamais A chaque repas 1x/jour
    Fritures Jamais 1x/semaine 2-4x/semaine Plus, combien ?
    Laitage (Lait, yaourt, fromage blanc) Jamais 1x/jour 2-3x/jour Plus, combien ?
    Desserts sucrés (pâtisserie, glace, entremet…) Jamais 1x/semaine 2x/semaine Plus, combien ?
    Viennoiseries, croissants Jamais 1x/semaine 2x/semaine Plus, combien ?
    Produits sucrés (bonbons, chocolat, etc.) Jamais 1x/semaine 2x/semaine Plus, combien ?
    Pain (1 baguette = 200g) Moins de 100g/jour 100-200g/jour Plus de 200g/jour
    Mode de cuisson ou d’assaisonnement le plus régulièrement utilisé, pour :
    Les viandes : OUI NON Si oui, quels types ? (beurre, margarine, huile,
    crème..) ?

    Les légumes : OUI NON Si oui, quels types ? (beurre, margarine, huile,
    crème..) ?

    Existe-t-il des aliments que vous ne supportez pas, ou que vous ne devez (pouvez) pas manger ? :

    Quels sont vos objectifs et vos attentes concernant la « consultation diététique » ?

    Réalisé par Charlotte Paturel, Diététicienne nutritionniste, 06.19.64.38.98

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