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Généralités en
cancérologie

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 Les compétences infirmières

Compétences « cœur de métier »

C1Évaluer une situation clinique et établir
1 1
un diagnostic dans le domaine infirmier
Diagnostics infirmiers et jugement clinique
L'acquisition de cette compétence est préalable à toutes les autres, en particulier à la compétence 4
qui concerne la mise en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique.
L'évaluation infirmière est centrée sur l'évaluation du patient, de sa maladie et de ses répercussions.
Elle tient compte des orientations diagnostiques et thérapeutiques. Le diagnostic infirmier, complé-
mentaire au diagnostic médical, aide à la prise en charge globale du patient.
Le diagnostic infirmier est l'énoncé d'un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé
présents ou potentiels, ou aux processus de vie d'une personne, d'une famille, d'une collectivité. La
démarche clinique permet d'identifier l'ensemble des problèmes de santé, elle se nourrit d'éléments
d'histoire de la maladie et de signes cliniques observés. Ce processus de pensée de réflexion et d'ana-
lyse, par un raisonnement hypothético-déductif et par expérience, permet au soignant d'aboutir à un
diagnostic.
Le jugement clinique est l'opinion finale émise par l'infirmier(ère), c'est-à-dire la conclusion de
ses observations, déductions et raisonnements, qui conduisent à la décision des stratégies de
soins et d'actions. Le jugement clinique fait appel à des connaissances théoriques solides, à une
capacité d'observation fiable et argumentée. Il s'agit d'un cheminement intellectuel qui nécessite
l'élaboration d'une pensée critique et construite. Les étapes du raisonnement clinique permettent
de construire le projet de soins par le recueil des informations et l'interprétation des données
recueillies.
En utilisant le raisonnement clinique, l'infirmière recherche et sélectionne les informations utiles
à la prise en charge de la personne dans le respect de ses droits, conduit les entretiens de
recueil de données, analyse les situations de santé et de soins, évalue les risques, élabore les
diagnostics.

Processus tumoraux
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 Généralités en cancérologie

Évaluer une situation clinique et établir

un diagnostic dans le domaine infirmier
■■Évaluer la personne atteinte de cancer
• Âge, état général, antécédents, autonomie, état nutritionnel (cf. « Évaluation du patient âgé en can-
cérologie » p. 47 ; « Diagnostic de dénutrition » p. 49).
• Situation sociale et professionnelle (cf. « Impacts sociaux de la maladie cancéreuse » p. 51).
• État psychologique (« Prise en charge du patient atteint de cancer et orientations thérapeutiques »
p. 55).
• Habitudes de vie et comportements à risque.
• Identifier les besoins particuliers et les situations nécessitant un diagnostic infirmier, connaître les
antécédents de la maladie, comprendre le vécu de la maladie.

■■Évaluer et comprendre la maladie cancéreuse atteignant

le patient
• Comprendre le type et la localisation du cancer.
• Comprendre les principes du bilan, du pronostic et du traitement.

■■Identifier et comprendre les orientations diagnostiques

et thérapeutiques
• Connaître les décisions de la réunion ou des réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP).
• Comprendre le contexte curatif (où les soins spécifiques sont déterminants) et palliatif (où les soins
de support sont déterminants).
• Situer le temps actuel de la prise en charge dans la séquence de la prise en charge.
L'évaluation et la compréhension du contexte et de la maladie permettent à l'infirmière d'orienter sa
prise en charge pour assurer l'accueil du patient, organiser et personnaliser son séjour, depuis son
arrivée jusqu'à son départ vers son domicile ou une autre structure.

Admission d'un patient en oncologie

Il existe deux types d'admission :

■■Admissions programmées
– Planifiées par l'oncologue ou par le chirurgien lors de la RCP ou d'une consultation, les admissions
programmées en hôpital de jour, de semaine, ou en hospitalisation traditionnelle, concernent
essentiellement les traitements médicaux (séances de chimiothérapie, curiethérapie, radiothérapie,
essais thérapeutiques dans le cadre des protocoles de recherche clinique), les traitements
chirurgicaux (interventions), les bilans de diagnostics ou de suivi (examens, biopsies, ponctions…).

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 Les compétences infir mières

– La liste des rendez-vous planifiés est remise au patient, ou envoyée à son domicile.
– L'information du patient est largement dispensée par l'infirmière.
1 1
■■Admissions non programmées
Par définition imprévues, ces hospitalisations revêtent en général un caractère prioritaire ou d'urgence. Elles
font suite en interne à une consultation avec un oncologue, en externe à une demande médicale pour un
patient suivi au domicile ou dans une autre structure de soins. Les causes, en général, sont liées :
– à une altération de l'état général, un état douloureux non contrôlé…
– à une reprise évolutive de la maladie qui nécessite une exploration ;
– aux effets secondaires des traitements lorsque leur intensité et leur gravité rendent nécessaire un suivi
médicalisé (mucite, troubles digestifs, aplasie…) ;
– à une prise en charge initiale qui nécessite une hospitalisation sans délai.
La gestion de ces admissions, toujours complexe, est liée aux sorties des patients hospitalisés et à la file
active des patients programmés qui les rendent ou non possibles. Il est donc indispensable que les unités de
cancérologie travaillent en réseaux avec les unités et structures de soins environnantes pour qu'une solution
acceptable puisse toujours être proposée aux patients qui nécessitent une hospitalisation. L'information du
patient est largement dispensée par l'infirmière.

■■Organiser et personnaliser le séjour du patient

Le séjour du patient doit être considéré dans sa globalité, intégrant à la fois les divers rendez-vous d'exa-
mens, de bilans, d'interventions et de consultations, mais aussi l'aspect psychosocial de la prise en charge.
Les besoins évalués lors de la consultation d'annonce sont réévalués à chaque hospitalisation par l'infir-
mière et le médecin. La question de la sortie est envisagée dès l'admission, d'autant plus si une orien-
tation vers une autre structure de soins ou une HAD (hospitalisation à domicile) s'avère nécessaire :
l'intervention des professionnels des soins de support et le travail en réseau avec des équipes de coordi-
nation de soins permettent de prévoir, anticiper, organiser le parcours du patient, depuis le début de son
séjour jusqu'à sa sortie.

■■Accueil dans le service

La prise en charge d'un patient commence dès son arrivée dans le service. La décision d'une hospitalisation
en chambre individuelle peut être corrélée à la souscription à une mutuelle mais aussi à des critères objec-
tifs tels que l'âge de la personne, son état clinique, la phase d'évolution de sa maladie, qui sont des critères
objectifs d'attribution ou non d'une chambre particulière. Après avoir vérifié la concordance de l'identité du
patient avec son bracelet d'identification, la présentation de la chambre, de l'équipe, de l'organisation du ser-
vice et des soins facilite la prise de repères et l'instauration d'un climat de confiance. Du fait des traitements
itératifs, les patients sont amenés à revenir en hospitalisation. La « première fois » fait suite à une annonce
diagnostique qui génère inquiétudes et questionnements, il est important de savoir les repérer pour y appor-
ter les réponses adaptées et mettre à disposition de la personne hospitalisée les divers livrets et documents
institutionnels dans lesquels elle trouvera des informations utiles à son (ses) séjour(s), à ses traitements.

■■Bilan d'intercure
L'accueil du patient hospitalisé, qui revient dans le cadre de l'administration d'une chimiothérapie en
hospitalisation traditionnelle ou en hôpital de jour, commence par un « bilan d'intercure », entretien d'éva-
luation mené par l'infirmière. Elle interroge le patient sur le vécu de la période entre la dernière cure de
chimiothérapie et la suivante qui motive cette hospitalisation. Cet interrogatoire est indispensable pour
évaluer le retentissement des effets secondaires du traitement sur son état général (troubles digestifs
ou de l'alimentation, perte de poids, fatigue, altération de l'état général…), de façon à faire adapter les
traitements médicaux en conséquence. Cet entretien permet également d'évaluer l'impact de la maladie
sur la vie quotidienne au plan personnel, familial et social (dépister un syndrome dépressif, l'épuisement
familial), dans le but de solliciter à bon escient les professionnels des soins de support qui organiseront

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 Généralités en cancérologie

des aides et soutiens nécessaires au domicile (aide-ménagère, portage des repas, soutien scolaire des
enfants, aide à la toilette…). Lorsque le maintien au domicile ne paraît plus possible, il est alors temps
d'envisager une autre solution (soins de suite, maison de convalescence) pour permettre le passage de
ce cap difficile, voire d'envisager une hospitalisation sur un LISP (lit identifié de soins palliatifs) ou en USP
(unité de soins palliatifs).

■■Sortie du patient
La décision est médicale, elle est prise avec le patient et ses proches. En cas de relais par une autre struc-
ture, ou de retour au domicile avec une prise en charge infirmière, la fiche de liaison, synthèse claire de la
situation de la personne, l'accompagne. Elle comporte les éléments qui renseignent sur son état physique,
psychique, avec les soins infirmiers afférents à la situation. Complétée avec rigueur et pertinence, elle permet
que le relais se fasse sans perte d'informations. Les prescriptions médicales (ordonnances) sont jointes (pas
de recopiage).
Le mode de transport doit être adapté à l'état clinique du patient (prescription médicale de VSL [véhicule
sanitaire léger] ou d'ambulance), le retour avec un véhicule individuel est possible, l'assurance maladie
peut dédommager le patient au-delà d'un certain nombre de kilomètres aller/retour. Dans tous les cas, une
demande d'entente préalable pour la prise en charge du transport doit être faite en amont du premier dépla-
cement, stipulant le nombre de trajets a priori prévus.

Concevoir et conduire un projet

C2

de soins infirmiers
Cette compétence a pour objectif d'élaborer le projet de soins du patient. Le plan de soins permet
d'organiser ce projet, de hiérarchiser les priorités puis de l'appliquer.
Le projet de soins, outil de travail avec le patient et résultante de la démarche clinique, est le proces-
sus d'adaptation du soin à la personne soignée, dans une stratégie globale. Le projet de soins s'effec-
tue en cinq étapes : évaluation initiale, diagnostic infirmier, planification des soins, réalisation des
actions infirmières, évaluation. Il concerne la mise en œuvre des prescriptions médicales auxquelles
sont associées les surveillances et actions spécifiques infirmières et la réalisation des soins relevant
du rôle propre infirmier. En cancérologie, le projet de soins s'inscrit le plus souvent dans des situations
protocolisées (protocole de traitement, protocole de recherche, parcours de soins…). Les étapes de
traitement concernent ainsi le plus souvent des actes répétés (chimiothérapie, radiothérapie).
Le plan de soins guide est une forme structurée qui regroupe les éléments de la démarche de
soins et présente les données préétablies. Il confirme un diagnostic infirmier posé et permet un
choix d'actions également préétablies pour répondre au problème de santé du patient.
Outil de travail prédéfini, il s'applique à un profil type de personnes. Des plans de soins types sont
construits pour faciliter l'homogénéité de la prise en charge quand les diagnostics prévalents sont
posés. Cet outil est élaboré pour une personne, il comprend l'intitulé du diagnostic infirmier et sa défi-
nition, les caractéristiques déterminantes, les objectifs poursuivis et le délai prévu pour les atteindre,
les interventions de soins possibles, les résultats obtenus.

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 intégrative
Les compétences infir mières

1 1

Hospitalisation en oncologie médicale

Situation

interdose d'Acktisenan® prescrite en « si

Mme R., âgée de 39 ans, pèse 62 kg et mesure 1 m 66 ; elle est hospita-
besoin ».
lisée depuis 8 jours en oncologie médicale. Elle est asthénique, doulou-
reuse, manque d'appétit. Elle est mariée et mère de deux enfants de 9 et Au niveau de la mobilisation, il y a une
13 ans. Éducatrice spécialisée, elle est en arrêt maladie pour ALD (affec- bonne récupération, elle n'a pas besoin
tion longue durée). Son mari, professeur des écoles, est très présent. d'aide pour les actes de la vie
quotidienne, cependant, elle évoque une
réduisant la marche avec une limitation difficulté pour monter les escaliers. Sa
■■Motif de l'hospitalisation
douloureuse de sa mobilité, des pression artérielle est de 125/60 mmHg,
Le 19 septembre, Mme R. est hospitalisée
cervicalgies et des douleurs de nuque. sa fréquence cardiaque est de 84
pour la prise en charge de douleurs
Ces éléments motivent cette nouvelle battements/min, sa température est de
lombaires accompagnées de cervicalgies
hospitalisation. 37,2 °C. Elle n'est pas constipée. Son bras
importantes, de céphalées et de
gauche présente un léger lymphœdème,
vomissements.
Synthèse de l'hospitalisation
■■ en lien avec le curage ganglionnaire lors
■■Diagnostic médical Mme R. est installée en chambre de la tumorectomie.
Mme R. est atteinte d'un cancer du sein individuelle. Mme R. se sent coupable par rapport à sa
gauche (carcinome canalaire infiltrant de Une IRM (imagerie par résonance famille du fait de l'hospitalisation. Elle est
grade II) découvert et traité il y a sept ans, magnétique) rachidienne a mis en inquiète au sujet de ses enfants, et se
présentant une évolution métastatique au évidence une atteinte du corps de C2 reproche de ne pas être auprès d'eux.
niveau du rachis en C2 et L5. avec une discrète épidurite sans
■■Antécédents compression médullaire. Au niveau de L5, ■■Projet de soins
Aucun antécédent médical ou chirurgical. une décompression médullaire est Douleur liée aux métastases osseuses, au
réalisée quelques jours plus tard. Le bilan niveau cervical et lombaire ; le dérouillage
Antécédents familiaux d'extension (scanner thoracique- matinal se manifeste par une EN à 5, une
Une tante décédée d'un cancer du sein il abdomino-pelvien et IRM cérébrale) ne verbalisation, une expression douloureuse
y a 25 ans. décèle pas d'autre lésion. Le bilan au niveau du faciès.
■■Histoire de la maladie biologique ne montre pas
Il y a sept ans, Mme R. découvre une d'hypercalcémie, pas d'anomalie sur les ■■Objectif
masse au niveau de son sein gauche par lignées sanguines (anémie, lymphopénie, Diminuer cette douleur, de façon à ce que
autopalpation. La lecture des lames par le thrombopénie), pas d'anomalie du bilan Mme R. soit le plus confortable possible
service d'anatomopathologie permet de hépatique. et ait une EN inférieure à 2.
poser le diagnostic de carcinome Il est décidé de faire :
canalaire infiltrant de grade II. La patiente – une radiothérapie (C1 à C4 : 30 grays en
■■Actions
est traitée par tumorectomie avec curage 10 fractions ; de L4 à S1 : 30 grays en Administration de son traitement sur
ganglionnaire, puis par chimiothérapie 10 fractions) ; prescription médicale. Les horaires
adjuvante, suivie d'une radiothérapie (sein – une nouvelle ligne d'hormonothérapie d'administration sont 7 h 00, 12 h 00,
gauche et aires ganglionnaires sus- et (anti-estrogènes : Faslodex® 250 mg × 2, 19 h 00.
sous-claviculaires) et d'une à j0, j14 puis j28, agoniste de la LH-RH : – Bi-Profénid® (kétoprofène) LP 100 mg,
hormonothérapie (antiestrogénique Enantone® LP 3,75 mg tous les 28 jours). 1,5 comprimé le matin et 1,5 comprimé le
pendant cinq ans par tamoxifène). soir.
Il n'a pas été retenu de geste chirurgical ;
– Skenan® (morphine) LP 50 mg matin et
À cinq ans, une récidive locale est une cimentoplastie de C2 est envisagée.
soir sur 12 heures.
diagnostiquée lors d'une mammographie Mme R. reçoit les visites de ses enfants et – Solupred® (prednisolone) 20 mg,
de contrôle. Mme R. est alors traitée par de sa famille, mais l'éloignement 2 comprimés le matin.
mastectomie totale avec reconstruction géographique les rend espacées. – Actiskenan® (morphine) 20 mg, « si
mammaire, suivie d'une hormonothérapie
besoin » toutes les six heures (administré
adjuvante (anti-aromatase : Enantone® et Examen clinique infirmier
■■
à 9 h 30).
Fémara® [létrozole]). Mme R. se dit fatiguée, elle semble triste – Efferalgan® (paracétamol) 500 mg,
Deux ans plus tard, Mme R. consulte en et renfermée, elle présente une douleur 2 comprimés le matin, 2 comprimés le
urgence son médecin généraliste pour au niveau de la nuque, et des douleurs midi et 2 comprimés le soir.
des douleurs lombaires et une sciatique lombaires qu'elle évalue à 5 à 9 h 30 puis
bilatérale (« sciatique à bascule ») à 3 à 10 h 30, après l'administration d'une

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 Généralités en cancérologie

■■Soins corporels l'éloignement familial plus – avec les professionnels des soins
Friction douce du dos au moment de la particulièrement de ses enfants, et de support, évaluer la faisabilité
toilette, intervention du kinésithérapeute enfin, liée à la connaissance du d'une permission « test » au
sur prescription médicale. pronostic vital. Cela se manifeste par domicile, en vue de l'organisation
des verbalisations, une tristesse d'une HAD, faire intervenir
Évaluation de la douleur.
générale : l'assistante sociale pour organiser
Effets secondaires liés aux
■■ – actions : instaurer un climat de les aides au domicile ;
traitements prescrits confiance qui permette à Mme R. de – s'assurer que le soutien
Objectifs : prévenir les effets verbaliser ses craintes et ses ressentis, psychologique est effectif, proposer un
secondaires. en étant empathique, à l'écoute, suivi psychologique des enfants, et un
– Douleur et ulcère gastrique : le disponible, en répondant à ses soutien psychologique familial.
Bi-Profénid® et le Solupred® présentent questions ; Risque infectieux lié à la chirurgie
des effets secondaires à types de – assurer une prise en charge (cimentoplastie) :
douleur et d'ulcère gastrique ; la psychologique et évaluer le besoin – actions : surveillance régulière de la
patiente reçoit un comprimé d'un traitement antidépresseur. température (matin et soir, plus en cas
d'Inexium® (ésoméprazole) 20 mg le Administrer le traitement de fièvre), réfection du pansement en
soir. Le traitement est efficace. antidépresseur prescrit (Zoloft® respectant les règles d'asepsie,
– Constipation : en prévention du [sertraline] 100 mg matin) et vérifier recherche des signes de
risque de constipation lié à la prise de son efficacité, proposer un suivi l'inflammation.
morphiniques, Mme R. prend un psychologique.
Un retour au domicile avec le support
traitement laxatif osmotique : Perturbation de la dynamique d'une HAD est à envisager pour cette
Duphalac® (lactulose), 2 comprimés le familiale et du rôle parental lié à patiente, dans la mesure où sa maladie
matin. Le traitement est efficace. l'hospitalisation, à l'éloignement en phase évolutive le permet.
Lymphœdème lié au curage familial, à l'asthénie, se manifestant par
En conclusion, cette observation de la
ganglionnaire, se manifestant par un un repli sur soi, de la tristesse et de la
patiente avec une évolution
œdème du membre supérieur, du côté culpabilité.
défavorable du cancer du sein illustre
du sein opéré : – actions : horaires larges de visites
bien le besoin du prise en charge
– actions : surélévation du bras, sur un adaptés aux besoins des enfants et du
technique (diagnostique et
oreiller. conjoint, proposition du lit
thérapeutique) et globale.
accompagnant pour son conjoint ;
Souffrance psychologique liée
– permettre la verbalisation de la patiente
à une pathologie récidivante majorée
et de son entourage, et être à l'écoute ;
par l'hospitalisation, liée à

Accompagner une personne dans la

C3

réalisation de ses soins quotidiens

L'objectif de cette compétence est d'apprécier la capacité de la personne à réaliser les activités de la
vie quotidienne, d'adapter les soins à ses besoins, de mettre en place des actions pour maintenir au
maximum son autonomie tout en sécurisant son environnement.
Accompagner la personne dans la réalisation de ses soins quotidiens c'est, en premier lieu, s'appuyer
sur le recueil de données (cf. compétence 1). Les patients hospitalisés pour une prise en charge
d'une pathologie cancéreuse risquent de perdre leur autonomie. L'altération de l'état général liée à la
maladie et à son évolution, les effets secondaires des traitements qui ont des répercussions physio-
pathologiques et un retentissement sur l'état général (asthénie, anorexie, perte de poids, ­anémie…)
modifient les dynamiques individuelles et familiales, perturbent les besoins. Le travail en collabo-
ration avec l'équipe pluridisciplinaire permet de mieux évaluer ces retentissements et de ­délivrer
des soins qui tiennent compte de cette évaluation en les adaptant à chaque situation. Le ­travail en
binôme infirmière/aide-soignante, offre une collaboration adaptée pour la mise en œuvre de ces
soins.

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 Les compétences infir mières

En cancérologie, une importance particulière a été donnée pour cette compétence en mettant systéma-
tiquement en place un temps d'accompagnement soignant (TAS) (cf. cas cliniques lors de temps d'ac-
compagnements pour des patients atteints de cancer ORL, de cancer du sein, de cancers de la prostate
1 1
p. 132, 134, 200.).

C4Mettre en œuvre les actions à visée

diagnostique et thérapeutique
Cette compétence, seule référencée dans le programme de l'UE 2.9 « Processus tumoraux », est pro-
bablement la référence principale concernant l'UE. Du fait de sa globalité, elle s'articule avec toutes
les autres compétences.
Elle est centrée sur le respect des règles et des bonnes pratiques, l'exactitude du calcul de dose, la
qualité de la surveillance et du suivi, la sécurité des soins.
La lecture, la compréhension et l'analyse de la prescription médicale, sont les prérequis qui permettent
à l'infirmière d'en dépister les éventuelles anomalies. La préparation et la mise en œuvre de cette pres-
cription selon les règles de sécurité, d'hygiène et d'asepsie, sa planification et son organisation, l'iden-
tification des risques liés et enfin la traçabilité s'appuient sur des acquis théoriques indispensables.

Administrer des traitements anticancéreux

La connaissance des caractères généraux des diverses molécules de chimiothérapie et autres thé-
rapies anticancéreuses, des toxicités immédiates et retardées, de leurs surveillances et préventions
est incontournable pour toute infirmière en oncologie. L'infirmière doit savoir repérer les informations
qui lui manquent et faire les recherches nécessaires pour les trouver. Elle doit acquérir une lecture
critique des prescriptions, savoir vérifier les calculs de dose et identifier les effets indésirables des
molécules administrées. Elle doit en connaître les règles de surveillance et les grades de toxicité pour
orienter et affiner son évaluation clinique. L'éducation thérapeutique qu'elle prodigue au patient est
liée à ces connaissances.

Connaître les paramètres biologiques,

hémodynamiques et leur interprétation
La validation de l'administration de traitements de chimiothérapie, comme l'indication de gestes ou
d'interventions chirurgicales, sont liées aux normes biologiques en deçà ou au-delà desquelles ces
traitements, gestes ou interventions sont contre-indiqués. L'infirmière doit connaître les normes des
bilans biologiques qu'elle prélève (numération formule sanguine, ionogramme sanguin, bilan de coa-
gulation, etc.). En tant que maillon dans la chaîne de l'administration du médicament et interlocutrice
privilégiée dans la préparation des patients qui bénéficient de gestes ou d'interventions, elle doit être
capable de déceler et d'alerter sur toute anomalie qui contre-indiquerait leur faisabilité. Il en est de
même pour ce qui concerne la surveillance de l'hémodynamique et de la température corporelle qui,
lorsqu'elles sont perturbées, peuvent constituer des contre-indications.

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 Généralités en cancérologie

Maîtriser des gestes et des soins techniques

Les pansements simples ou complexes, les manipulations ou ablations de lames, les soins de stomies
ou de trachéotomies, les sondages vésicaux ou gastriques, les transfusions sanguines, les poses de
voies veineuses, de Gripper® ou d'aiguilles de Huber®, les prises de sang, etc., sont des gestes dévolus
aux infirmières. Leur maîtrise implique l'acquisition de connaissances anatomiques, physiologiques,
biologiques, en plus du respect des règles d'hygiène et d'asepsie.

Prendre en charge la douleur

Les pathologies cancéreuses ont souvent une symptomatologie douloureuse complexe (cf. chapitre
19, Douleur et soins de support en cancérologie). L'évaluation de la douleur, systématisée, fait partie
du bilan initial à l'admission du patient. Elle est réitérée et tracée tout au long de son séjour hospitalier
ou en institution, comme lors de son suivi au domicile.
Cette évaluation implique de connaître :
• les différentes échelles d'auto- et d'hétéroévaluation accompagnées d'une observation et d'une
évaluation clinique fiable ;
• les codes de traçabilité ;
• les différentes voies d'administration et matériels de perfusion, avec leurs manipulations et réglages ;
• les différentes thérapeutiques, leurs modes d'administration, leurs indications, leurs délais d'action,
les surveillances spécifiques associées (dépistage des surdosages et des effets secondaires avec les
actions à entreprendre).
La douleur est une urgence et une priorité de traitement, les protocoles de prescriptions anticipées
existent pour garantir une administration d'antalgique dès l'apparition du symptôme douloureux. Cela
est pour l'infirmière garant d'une autonomie accrue qui engage son évaluation clinique et sa prise de
décision.
En cancérologie, pour la douleur, plusieurs caractéristiques et situations sont fréquemment retrou-
vées comme :
• la fréquence de la douleur lorsque les tumeurs sont étendues et infiltrantes pour les tissus nerveux
avoisinants. À l'opposé et paradoxalement, le début de la maladie cancéreuse n'est pas douloureux
et est une cause de retard et de déni du diagnostic. La douleur est ainsi un symptôme fréquent de
tumeur évoluée et d'évolution tardive de la maladie ;
• l'intensité de la douleur qui doit nécessiter sans réserve le recours aux antalgiques majeurs (niveau 3)
dès lors que la douleur est intense ;
• la fréquence d'accès douloureux paroxystiques dont la prise en charge a été facilitée récemment
par les nouveaux traitements morphiniques d'action rapide ;
• les variétés de type de douleurs dont les douleurs neuropathiques, de prise en charge difficile et
liées à des lésions nerveuses ;
• la chronicité de la douleur qui implique une bonne éducation thérapeutique.
Une réflexion d'abord initiée en pédiatrie sur les douleurs provoquées par les soins s'étend au domaine
de la cancérologie. L'attitude de prévention des douleurs provoquées par les soins est d'autant plus
nécessaire que les actes sont répétés et que les prises en charge thérapeutiques s'allongent avec les
progrès des traitements.

10

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 Situation clinique
Mme M., 64 ans, est suivie pour un cancer du sein découvert
Les compétences infir mières

Il s'agit de la première prescription de morphinique de palier

1 1
en 2010. Elle a été traitée par mastectomie-curage, suivie d'une 3, l'infirmière est attentive à des manifestations de surdosage,
chimiothérapie et d'une radiothérapie. Depuis quatre mois, elle sachant que ces mêmes effets indésirables sont aussi des
présente une douleur progressivement croissante au niveau signes de surdosage précoce, d'autant plus s'ils sont asso-
des lombaires, irradiant en barre vers l'avant, qu'elle évalue à ciés et durent dans le temps. La patiente bénéficie donc d'une
7/10 à l'EVA (échelle visuelle analogique). La douleur est déclen- surveillance infirmière rapprochée sur les 48 à 72 heures qui
chée par la mobilisation du rachis (accès douloureux paroxys- suivent la mise sous morphine.
tique mécanique), de même que lors de l'examen médical, par La surveillance infirmière porte à la fois sur la tolérance au
la percussion de l'épine de L4. Mme M. craint les accès doulou- traitement et l'évaluation de la douleur. La patiente a beaucoup
reux qui surviennent de façon imprévisible de nuit comme de dormi les 24 premières heures, elle a eu quelques nausées qui
jour, ils sont intenses (EVA à 8) et de durée courte : une heure. ont cessé avec du Primpéran®, elle prend les laxatifs et a un
Anxieuse, elle n'arrive plus à dormir la nuit et est épuisée. transit intestinal correct.
Le bilan d'imagerie montre une métastase du corps de L4 mais L'évaluation de la douleur à 48 heures est à 3 sur l'échelle
également de L1 et de L2, d'aspects lytiques sans risque de EVA. L'infirmière évalue aussi les accès douloureux paroxys-
fracture. Le paracétamol codéine, jusqu'à quatre comprimés tiques (ADP) sur leur délai d'apparition, leur durée, leur nombre
par jour, ne suffit plus. diurne et nocturne, leur mode de déclenchement. L'objectif est
Le mécanisme nociceptif de la douleur de fond, l'insomnie, la de vérifier que leur nombre est inférieur à 4/24 heures, que
répercussion fonctionnelle et l'EVA supérieure à 5 imposent la la prise de la morphine LI est efficace (EVA divisée par deux).
mise en place d'un traitement morphinique de palier 3. Mme L'infirmière constate que les ADP sont très intenses et d'appari-
M. est donc hospitalisée en oncologie médicale pour la mise en tion rapide, elle le signale au médecin qui réajuste le traitement
route d'un traitement antalgique à base de morphine à libéra- avec une prescription de fentanyl transmuqueux d'action plus
tion prolongée (60 mg/24 heures), complété par des interdoses rapide. L'infirmière reprend avec la patiente les explications
de morphine à libération immédiate. données par le médecin concernant l'utilisation de ce nouveau
Dans son entretien d'accueil, l'infirmière réévalue la douleur de produit qu'elle doit utiliser à la demande, dès la survenue d'un
Mme M. La patiente n'ayant jamais reçu de morphine, l'infir- ADP, sans attendre, en respectant un délai entre deux prises ;
mière lui en explique le mode d'action et la surveillance, dont elle vérifie que l'ouverture et la fermeture du boîtier de fentanyl
les effets indésirables : ne posent pas problème.
– le risque de constipation, elle vérifie qu'un laxatif osmotique Quand Mme M. retourne à son domicile, sa douleur de fond est
a bien été prescrit ; stabilisée (EVA < 3), deux ADP sont notés par jour, traités effica-
– le risque de nausées et vomissements qui peuvent perdurer cement par le fentanyl transmuqueux. Elle a retrouvé un som-
quelques jours et pour lesquels une prescription d'antiémé- meil récupérateur et son humeur est stabilisée. Elle connaît les
tique pourra être faite si nécessaire ; éléments de surveillance de son traitement (surdosage, effets
– le risque de somnolence, d'autant plus que la patiente a été indésirables), ainsi que la gestion des différents produits et la
insomniaque et a du sommeil à récupérer. compréhension de leur utilisation.
De nombreuses idées reçues existent sur la morphine : peur L'hospitalisation a aussi été l'occasion de faire le point sur
de l'addiction, peur d'être allergique ou intolérant, alors qu'il ses besoins psychosociologiques. Il s'avère que le traitement
s'agit d'effets secondaires qui doivent être traités comme tels. efficace de la douleur permet à Mme M. de garder une bonne
L'infirmière utilise ces quelques jours d'hospitalisation pour autonomie au domicile, et qu'elle n'a pas besoin d'aide ou de
accompagner Mme M. dans la formulation de ses craintes et soutien supplémentaire pour le moment.
questionnements concernant son traitement et y répondre.

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 Généralités en cancérologie

Se préoccuper de l'état nutritionnel

du patient tout au long de sa maladie
La maladie cancéreuse peut être responsable de dénutrition, surtout dans les formes évoluées ; les
traitements induisent ou aggravent la dénutrition.

Tenir compte de l'hygiène de vie

Il faut tenir compte d'une hygiène de vie dans un contexte difficile, prolongé et souvent douloureux,
d'où l'importance d'une activité physique adaptée, de la prise en charge des conduites addictives, des
temps de détresse psychologique.

Respecter le choix et la dignité du patient

Respect de la législation (loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé, loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite loi Leonetti), dési-
gnation d'une personne de confiance, directives anticipées…

Initier et mettre en œuvre les soins

C5

éducatifs et préventifs
La démarche d'éducation thérapeutique part du repérage des besoins et des demandes de la per-
sonne. Elle consiste à instaurer un climat de confiance avec la personne soignée et son entourage, en
vue d'une alliance thérapeutique. Elle tient compte de son niveau de connaissance et de compréhen-
sion, pour l'accompagner dans un processus d'apprentissage et de prise de décisions concernant sa
santé. La conception et la formalisation d'un projet d'éducation thérapeutique pour un individu ou une
collectivité font appel à des compétences pédagogiques où le choix et l'utilisation des outils employés
doivent être pertinents et adaptés.
En cancérologie, les soins éducatifs existent à tous les niveaux de la prise en charge, depuis la pré-
vention, la découverte de la maladie avec la mise en traitement, le suivi post-cancer ou l'échec théra­
peutique. La prévention se fait au travers des programmes nationaux de santé publique, « Octobre
rose », pour le cancer du sein, les dépistages systématisés (cancer du sein, du côlon), les politiques
de prévention des risques liés au tabac, la prévention du cancer du col utérin… L'information don-
née concerne l'intérêt des actions de prévention mais aussi une description des modalités et des
techniques.
Différents modes d'exercice du métier d'infirmière, dans différents lieux de vie sont concernés (milieu
scolaire, entreprises…).
Lorsque la maladie est déclarée, il s'agit de développer des programmes où l'on prend en compte les
représentations que les patients ont de leur maladie, où l'on cherche à comprendre ou anticiper les
mécanismes de blocage qui freinent ou risquent de freiner l'adhésion aux traitements et aux recom-
mandations. Au cours d'entretiens menés en individuel ou en groupe avec un soignant (une infirmière

12

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 Les compétences infir mières

formée à l'éducation thérapeutique), la parole est laissée aux patients. Le but est de les accompagner
dans la formulation de leurs objectifs. En complément des entretiens, des supports d'information en
format papier, audiovisuel, ou informatique, facilitent l'apport de connaissances et donnent des élé-
1 1
ments de réponses aux patients.
L'éducation thérapeutique est un temps fort du « TAS » (temps d'accompagnement soignant), elle
porte essentiellement sur les effets secondaires des traitements avec les risques associés, les conseils
hygiénodiététiques, la prise en charge de la douleur, intégrant le contexte psychosocial propre à
chaque patient. Avec le développement des thérapies ciblées, administrées sous forme orale, sur le
long terme, la préoccupation de l'adhésion au traitement pour aller vers une alliance thérapeutique
est plus que d'actualité. Les soins éducatifs et préventifs prennent une place importante en en faisant
une compétence à part entière, cela répond à un champ d'évolution du métier d'infirmière.
Selon les recommandations de l'OMS Europe, « l'éducation thérapeutique du patient devrait per-
mettre aux patients d'acquérir et de conserver les capacités et les compétences qui les aident à vivre
de manière optimale leur vie avec leur maladie. Il s'agit, par conséquent, d'un processus permanent,
intégré dans les soins, et centré sur le patient. L'éducation implique des activités organisées de sen-
sibilisation, d'information, d'apprentissage de l'autogestion et de soutien psychologique concernant
la maladie, le traitement prescrit, les soins, le cadre hospitalier et de soins, les informations orga-
nisationnelles et les comportements de santé et de maladies ; elle vise à aider les patients et leurs
familles à comprendre la maladie et le traitement, coopérer avec les soignants, vivre plus sainement
et maintenir ou améliorer leur qualité de vie ».

Compétences « transverses »
C6Communiquer et conduire une relation
dans un contexte de soins
Les pathologies cancéreuses sont variées, elles touchent toutes les catégories socioprofessionnelles
à tous les âges de la vie ; bien qu'il existe des « populations à risque » (profil alcoolotabagique par
exemple), la population de patients concernés est globalement très hétérogène.
Dans le contexte du soin, la compétence sur la communication s'appuie sur trois points :
• l'analyse de la situation ;
• l'adaptation de la communication ;
• la recherche du consentement du patient.
Savoir écouter, faire verbaliser, réassurer et reformuler, instaurer un climat de confiance, maintenir
une juste distance professionnelle, sont les capacités et les qualités attendues des soignants. L'accès
aux diverses formations (éducation thérapeutique, relation d'aide…) est utile, de même que le travail
en équipe pluridisciplinaire est indispensable. Il permet, par la concertation des différents membres
de l'équipe, de garantir la cohérence du message transmis. Cela est rassurant pour le patient qui se
sent compris et en confiance.
Pour adapter le message, le profil de patient, ses besoins, ses attentes, doivent être repérés et pris en
compte (exemple : « Éducation d'un patient gastrostomisé », encadré 1.1).

13

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 Généralités en cancérologie

Encadré 1.1
Éducation d'un patient gastrostomisé
(document simple donnant les éléments essentiels de surveillance pour le patient)
Votre alimentation par la bouche est devenue insuffisante ou impossible, ou risque de le devenir.
La sonde de gastrostomie permet de couvrir vos besoins nutritionnels (figure 1.1). Vous pourrez
ainsi reprendre du poids ou ne plus en perdre.

La sonde de gastrostomie
• Tube souple placé directement dans l'estomac.
• Les points d'ancrage permettent de fixer la paroi de l'estomac à la peau.
• Au bout de trois semaines, ils tomberont.

Alimentation et hydratation
• Votre alimentation par la sonde se composera de deux à quatre poches par jour ; une poche de
500 ml équivaut à un repas.
• Une poche de 500 ml se passe au minimum en deux heures.
• Pendant le passage des poches, veillez à ne pas vous allonger complètement, afin d'éviter les reflux.
• Rincez la sonde avec une seringue d'eau après chaque passage de poche.
• Si vous vous alimentez par la bouche, vous pouvez continuer selon vos habitudes, sauf en cas
de fausses-routes.
• Pour une hydratation suffisante, veillez à passer plusieurs seringues d'eau dans la journée. En
cas de soif, augmentez cet apport.
• En cas de diarrhée : vous devrez passer l'alimentation plus lentement et augmenter l'apport en
eau. En l'absence d'amélioration, prévenir votre prestataire.
• En cas de constipation : augmentez l'apport en eau. N'hésitez pas à en parler à votre presta-
taire, qui pourra modifier votre protocole.
• En cas de perte de poids et/ou de faim, contactez rapidement votre prestataire.

Médicaments
• Assurez-vous auprès de votre médecin ou pharmacien que vos médicaments peuvent être
passés par votre sonde.

Soins de gastrostomie
• Une infirmière refera votre pansement tous les deux jours pendant dix jours.
• Dans les premiers jours, évitez les bains. Vous pouvez prendre des douches avec un pansement
imperméable.
• Quand les points d'ancrage seront tombés, vous pourrez effectuer vous-même les soins locaux
(eau savonneuse, rincez bien, séchez bien, laissez à l'air ou protégez votre sonde à l'aide d'un
pansement).
• La sonde bougera toujours de quelques centimètres, ne vous inquiétez pas. Faites attention à
ne pas trop la tirer.

Incidents possibles
Votre sonde est bouchée
• Passez de l'eau tiède ou du soda à base de cola ; clampez pendant cinq minutes, puis appliquez
une légère pression et réaspirez avec une seringue.
• Rincez à nouveau votre sonde.

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 Votre sonde fuit ou est tombée
Les compétences infir mières

• Téléphonez rapidement au service de radiologie interventionnelle de votre centre hospitalier

1 1
de référence afin d'avoir un rendez-vous pour mettre dès que possible une nouvelle sonde.
• Si votre sonde est tombée, il faut la reposer dans les heures qui suivent.

Fig. 1.1 Implantation de la sonde de gastrostomie.

C7Améliorer la qualité des soins

et améliorer sa pratique professionnelle
La septième compétence concerne la démarche qualité et la gestion des risques. La matériovigi-
lance, la pharmacovigilance, l'hémovigilance, les règles d'hygiène et la prévention des infections noso-
comiales, l'élimination des déchets, la prévention des risques liés aux soins (accidents exposant au
sang, chute des patients…) participent à la sécurité sanitaire de façon générale. Il convient donc de
connaître les différents protocoles qui s'y rapportent ou savoir les rechercher et respecter les règles de
bonnes pratiques qui régissent l'exercice du métier d'infirmière et les professions du soin en général.
L'accent peut aussi être mis sur des risques professionnels variés comme :
• la manipulation de produits cytotoxiques, soumise à une réglementation rigoureuse ;
• les risques d'accidents d'exposition au sang ;
• la radioprotection ;
• dans un autre domaine, du fait de la confrontation à la maladie grave et à ses conséquences, le
risque accru d'épuisement professionnel.

C8Rechercher et traiter des données

professionnelles et scientifiques
La recherche en cancérologie accompagne les progrès de la médecine. Les infirmières de recherche
clinique (IRC) ont leur place dans ces équipes où tous les domaines de la cancérologie sont concernés,

15

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 Généralités en cancérologie

qu'il s'agisse du domaine de la prévention ou du développement de nouveaux traitements. Les infir-

mières participent au déroulement des essais, au recueil des données scientifiques.
La recherche en soins infirmiers se développe actuellement. Le TFE (travail de fin d'étude) représente
pour les étudiants une initiation à la recherche infirmière. Ce travail, qui questionne la réalité du ter-
rain professionnel, leur permet de développer la réflexion et l'analyse. La recherche infirmière s'inscrit
dans la perspective d'une amélioration des pratiques, d'une construction à long terme d'une identité
professionnelle à part entière.
L'« universitarisation » des études en soins infirmiers avec l'entrée dans le processus LMD (licence, mas-
ter, doctorat) favorise l'émergence de « nouveaux métiers » (infirmiers de pratique avancée dans des
domaines tels que la consultation infirmière, la prise en charge de la douleur, l'éducation thérapeutique,
la coordination infirmière…), pour certains validant un master 2, et fait que la profession évolue avec des
infirmières qui développent des champs de compétences et des savoirs complémentaires aux formations
initiales.

Organiser et coordonner
C9

les interventions soignantes

Cette compétence valorise le rôle infirmier dans une dimension d'interprofessionnalité. En pratique,
les principaux collaborateurs de l'infirmière sont le médecin et l'aide-soignante. De la qualité de la
communication entre ces différents acteurs de soins va dépendre la qualité et la pertinence des
actions et décisions prises. En effet, la connaissance du patient se complète grâce à ces différentes
approches médicales et paramédicales.
L'organisation et la coordination des interventions soignantes permettent de répondre aux exigences
de la continuité des soins.
En cancérologie, des temps de coordination ont été mis en place lors des Plans cancer successifs. Les
autres professionnels de la chaîne du soin peuvent être sollicités par l'infirmière, en concertation avec
l'équipe : appel de l'assistante sociale en cas de nécessité d'un bilan social devant un contexte familial
et financier précaire ; appel de la diététicienne pour un patient présentant une mucite, pour une adap-
tation de son alimentation ; appel de la socioesthéticienne pour une personne qui vit mal une alopécie
et a besoin de conseils avisés ; demande d'entretien avec le psychologue pour le patient qui lors de
l'entretien d'annonce de la maladie a semblé avoir peu de ressources psychologiques pour faire face,
et aurait besoin d'un soutien ; appel de l'infirmière coordonnatrice pour une sortie d'un patient isolé
qui souhaite retourner à son domicile, pour qu'elle en évalue la faisabilité avec le réseau de soin local
(médecin généraliste, infirmière du domicile), etc.
Toutes ces actions sont transmises dans le dossier de soins infirmiers, par l'intermédiaire des trans-
missions ciblées. Cette méthode de traçabilité structure de manière rationnelle et synthétique les
informations concernant le patient, de façon à ce que la lecture en soit claire et rapide. Rédigées par
l'infirmière en collaboration avec l'aide-soignante, les transmissions ciblées tracent les problèmes
ou événements survenus. Les transmissions ciblées, datées et signées sont rédigées sous forme de
« données, actions, résultats » ou DAR (tableau 1.1).
Pour compléter le recueil d'informations, divers documents de surveillance peuvent exister : feuille de
suivi douleur, feuille de suivi alimentaire, échelle de Beck pour évaluer le niveau de dépression, feuille
de température, feuille de surveillance de chimiothérapie, de pansement, diagramme de soins…
Qu'elles soient sur papier ou informatisées, elles garantissent, par leur fiabilité et leur pertinence, le
suivi de l'information et la continuité des soins.

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 Tableau 1.1. Exemple de transmission infirmière.
Date-heure
Émargement cible
Données Actions
Les compétences infir mières

Résultats
1 1
20 sept. 14 h 00 Matin et midi : refus de Appel diététicienne : A mangé la moitié du plat
Perte d'appétit manger le contenu de son fractionnement des prises principal au déjeuner et un
plateau alimentaires, enrichissement laitage chocolaté dans
des plats l'après-midi
20 sept. 22 h 00 Douleur au niveau des Prescription anticipée 21 h 45
Douleur lombaires 1 g paracétamol PO donné EVA 3
EVA 6
20 sept. 23 h 00 A chuté en se levant, Recouché, EVA 2 Pas de plainte particulière, ni
Chute troubles de l'équilibre Sonnette à portée de main de douleur déclenchée par la
Fiche incident faite chute
20 sept. 23 h 30 Se sent inutile, dit « qu'il veut Présence, écoute, relation Se sent mieux, s'endort
Perte d'espoir en finir », pleure d'aide à 0 h 30
Voir si nécessité d'une
orientation vers un
psychologue demain

Informer, former des professionnels

C10

et des personnes en formation

(Cf. « Exercices d'autoévaluation en fin d'ouvrage »)
Cette compétence a pour objectif d'impliquer les infirmières dans l'accueil et la formation des nou-
velles infirmières et des stagiaires. La spécificité de la cancérologie rend nécessaire un temps de
formation et d'adaptation pour les nouvelles infirmières. Elles doivent intégrer la connaissance des
pathologies et de leurs traitements, des procédures et protocoles en usage, les surveillances spéci-
fiques, les gestes techniques, les divers matériels, le dossier de soins.
Les soins relevant du rôle propre infirmier peuvent faire l'objet d'une collaboration avec les aides-
soignantes. La capacité de l'étudiant à travailler en collaboration avec les aides-soignantes et à éva-
luer leur travail est prise en compte.

Stage en cancérologie
Un « tuteur », la plupart du temps une infirmière, assure le suivi pédagogique du stage. Le cadre de
santé ou « maître de stage » en est garant de sa qualité et de son organisation. Les autres soignants
sont les « professionnels de proximité », ils encadrent l'étudiant au quotidien. L'étudiant doit pouvoir
bénéficier d'un livret d'accueil qui comporte les éléments d'information nécessaires à la compréhen-
sion du fonctionnement du lieu de stage, les situations les plus fréquentes devant lesquelles il pourra
se trouver, les actes et activités qui lui seront proposés, et les éléments plus spécifiques de compé-
tences qu'il pourra acquérir. L'étudiant articule ses objectifs de stage à ceux du service.
Son parcours de stage organisé par le tuteur lui fait découvrir le parcours du patient.
L'apprentissage se fonde sur des « situations apprenantes », situations représentatives du métier d'infir-
mière ; leurs fréquences et leurs richesses les rendent particulièrement intéressantes au plan pédago-
gique. La formation rend l'étudiant capable d'adopter une attitude réflexive sur sa pratique. Le but est
qu'après avoir appris dans un contexte spécifique (la cancérologie), il soit capable d'analyser les situations
vécues, de se construire des repères, de les transférer dans les autres contextes de soins qu'il rencontrera
ultérieurement.

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