Recommandations

pour la pratique clinique

Extractions instrumentales

Élaborées par le Collège National

des Gynécologues et Obstétriciens Français

Promoteur :
CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens
Français) - 184 rue du Faubourg Saint-Antoine - 75012 Paris

Comité d’organisation :
J.-F. O URY , président (gynécologue obstétricien, CHU Paris),
C. VAYSSIÈRE, coordonnateur (gynécologue obstétricien, CHU Toulouse),
A. FOURNIÉ (gynécologue obstétricien, SFMP, Société française de méde-
cine périnatale, CHU Angers), F. GALLEY-RAULIN (sage-femme, CNSF,
Collège national des sages-femmes, CH Verdun)

Experts du groupe de travail :

O. BAUD (néonatologiste, CHU Paris), G. B EUCHER (gynécologue
obstétricien, CHU Caen), P. D IEMUNSCH (anesthésiste réanimateur,
CHU Strasbourg), O. DUPUIS (gynécologue obstétricien, CHU Lyon),
O. F E RAU D (gynécologue obstétricien, CHU Paris), E. M E U N I E R
(sage-femme, CHU Paris), O. PARANT (gynécologue obstétricien, CHU
Toulouse), F. P I E RRE (gynécologue obstétricien, CHU Poitiers),

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 CNGOF - J.-F. OURY

D. R I ETH M U LLE R (gynécologue obstétricien, CHU Besançon),

J.-P. SCHAAL (gynécologue obstétricien, CHU Grenoble), T. SCHMITZ
(gynécologue obstétricien, CHU Paris), L. S ENTILHÈS (gynécologue obs-
tétricien, CHU Angers), C. S IMON (gynécologue obstétricien, CHU
Toulouse)

Lecteurs :
F. ANDRÈS (sage-femme, CHU Toulouse), A. BARBIER (gynéco-
logue et obstétricien, CHU Nancy), J. B E RTH ET (gynécologue
obstétricien, CHU Le Lamentin), G. BOOG (gynécologue obstétricien,
CHU Nantes), B. CARBONNE (gynécologue obstétricien, CHU Paris),
T. DEBILLON (pédiatre, CHU Grenoble), M. DREYFUS (gynécologue
obstétricien, CHU Caen), C. E BOUÉ (gynécologue obstétricien, CHU
Caen), S. FAVRIN (gynécologue obstétricien secteur privé, L’Union),
P. G ILLARD (gynécologue obstétricien, CHU Angers), F. G OFFINET
(gynécologue obstétricien, CHU Paris), V. G RANDIN (sage-femme,
CHG Lons-le-Saunier), P. H OFFMANN (gynécologue et obstétricien,
CHU Grenoble), R. K UTNAHORSKY (gynécologue obstétricien, CH
Colmar), V. LEJEUNE (gynécologue obstétricien, CHG Auch), C. LE RAY
(gynécologue obstétricien, Montréal, Québec), G. MAGNIN (gynéco-
logue obstétricien, CHU Poitiers), P. MAHIOU (anesthésiste secteur
privé, Échirolles), R. M AI LLET (gynécologue obstétricien, CHU
Besançon), L. M ARPEAU (gynécologue obstétricien, CHU Rouen),
F. M ENJOZ (sage-femme, CHG Chambéry), X. MORIN (gynécologue
obstétricien secteur privé, Échirolles), F. N’G UYEN (sage-femme,
CHI Poissy), R. C. RUDIGOZ (gynécologue obstétricien, CHU Lyon),
C. SEGUIN (sage-femme secteur privé, Monbonnot), F. TEURNIER (sage-
femme secteur privé, CNSF, Fontenay-sous-Bois), M. ZANARDI-BRAILLON
(sage-femme, CHU Reims), V. ZUPAN (pédiatre, CHU Clamart)

578
 RPC - EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

MESURES À PRENDRE PENDANT LE TRAVAIL POUR

RÉDUIRE LE NOMBRE D’EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

Pendant la première phase du travail

L’emploi systématique du partogramme s’accompagne d’une
réduction du nombre de forceps, mais non du nombre de ventouses
(grade A). Le gain vient de ce que l’on intervient plus à propos pour
corriger une anomalie.
La rupture artificielle précoce des membranes, associée à une per-
fusion d’ocytocine, ne diminue pas le nombre d’extractions instru-
mentales (grade A), mais elle augmente le taux d’anomalies du RCF
(grade B). La correction précoce d’une stagnation de la dilatation par
perfusion d’ocytocine peut réduire le nombre d’extractions instru-
mentales (grade B).
L’analgésie locorégionale utilisant des concentrations d’anesthé-
siques locaux supérieures à 0,125 augmente le nombre d’extractions
instrumentales (grade A). Avec des doses très faibles, potentialisées par
des morphinomimétiques, cela réduit le nombre d’extractions obser-
vées avec des doses plus importantes (grade A). La péridurale posée
avant une dilatation de 3 cm n’augmente pas le taux d’extraction
(grade A).
Les variétés postérieures exposent à plus d’extractions instrumen-
tales (grade B). La rotation manuelle de ces variétés postérieures en
antérieures pourrait réduire le nombre des extractions (grade C).
La déambulation pendant le travail n’est pas associée à une réduc-
tion du nombre d’extractions instrumentales (grade A).
Un soutien continu de la parturiente par la sage-femme ou un
proche pendant le travail réduit le nombre d’extractions instrumen-
tales (grade A).

Pendant la seconde phase du travail

Le partogramme favorise l’interprétation objective de la situation,
et l’évaluation du risque d’application instrumentale (grade B).
La position debout, accroupie ou latérale pendant la deuxième
phase du travail n’est pas associée à une réduction significative du
nombre d’extractions instrumentales par rapport au décubitus dorsal
(grade B).
Sous analgésie péridurale, les efforts expulsifs différés (2 heures
après le diagnostic de dilatation complète pour les nullipares) dimi-
nuent le nombre d’extractions instrumentales difficiles (grade A).

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 CNGOF - J.-F. OURY

L’expression utérine ne réduit pas non plus le nombre d’extrac-

tions instrumentales (grade B).

INDICATIONS ET PRÉREQUIS À LA RÉALISATION

D’UNE EXTRACTION INSTRUMENTALE :
QUAND, QUI, COMMENT ET OÙ ?

Conditions préalables à l'application instrumentale

Ce sont la connaissance du dossier médical et obstétrical (accord
professionnel), les membranes rompues, une présentation céphalique,
la dilatation complète (grade C), une présentation engagée (accord
professionnel). S’il existe un doute clinique quant à la variété de pré-
sentation, une échographie est recommandée (accord professionnel).
Il faut en outre une analgésie maternelle adaptée, une asepsie
rigoureuse (accord professionnel) et une vessie vidée (accord profes-
sionnel). L'intervention doit être expliquée à la patiente (accord pro-
fessionnel).
Le choix de l’instrument est fonction de la situation obstétricale
et des préférences de l’obstétricien (accord professionnel). La pratique
d'une épisiotomie est laissée à l’appréciation de l’opérateur (accord
professionnel).
Une césarienne doit pouvoir être réalisée rapidement en cas
d’échec de l’extraction instrumentale.
Il est souhaitable que l’obstétricien réalise l’extraction instrumen-
tale en présence de la sage-femme et si possible d’une 3e personne
(accord professionnel). La présence de l’anesthésiste n’est pas obliga-
toire, mais elle est souhaitable sur la demande de l’obstétricien en cas
d’analgésie maternelle insuffisante et recommandée dans les situations
à risques (accord professionnel). De même, la présence du pédiatre
n’est pas indispensable, mais il pourra être requis ou prévenu à la
demande de l’obstétricien (accord professionnel).

Indications
Les principales indications sont les anomalies du rythme car-
diaque fœtal, faisant craindre la présence ou la survenue rapide d’une
acidose fœtale (grade C).
Il est recommandé d’envisager le recours à une extraction instru-
mentale à partir de 30 minutes d’efforts expulsifs avec un RCF nor-

580
 RPC - EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

mal, dans la mesure où l’intensité des efforts expulsifs a été jugée suf-
fisante sans progression du mobile fœtal (accord professionnel).
Une extraction est recommandée si la patiente a une contre-indi-
cation avérée aux manœuvres de Valsalva (accord professionnel).

Contre-indications relatives
Les données scientifiques disponibles sont insuffisantes pour
contre-indiquer une tentative d’application instrumentale à la partie
haute, mais elle n’est pas recommandée (accord professionnel).

LES FORCEPS

Le forceps est un instrument d’extraction, il guide le mobile fœtal.

La pose et la traction diffèrent selon le type de forceps.
Les prises en variété transverse sont contre-indiquées avec un for-
ceps aux branches croisées (accord professionnel). Il faudra alors plu-
tôt utiliser un forceps à branches convergentes, ou de préférence un
autre instrument (spatules ou ventouse) (accord professionnel).
L’absence de progression du mobile fœtal après 3 tractions doit
faire abandonner cette voie d’accouchement (grade C).

LES VENTOUSES

Ce sont des instruments de flexion céphalique, de traction et de

rotation induite.
L’efficience de l’extraction fœtale par ventouse est très dépen-
dante du matériel utilisé et du respect du mode d’emploi.
Dans les variétés transverses ou postérieures, et en occipito-
sacrée, la rotation intrapelvienne est majoritairement induite occiput
en avant avec la ventouse obstétricale à la condition que la cupule soit
correctement positionnée (grade C).
La durée d'application de la ventouse obstétricale doit être infé-
rieure à 20 minutes (accord professionnel). L’absence de progression
du mobile fœtal après 6 contractions utérines doit faire renoncer
(accord professionnel). Trois lâchages correspondent à un échec et doi-
vent faire renoncer (accord professionnel).

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 CNGOF - J.-F. OURY

LES SPATULES

Les spatules sont des instruments de propulsion et d’orientation,

dont le mécanisme d’action et le maniement sont fondamentalement
différents de ceux du forceps.
Elles sont de maniement difficile en cas de variété postérieure ou
de présentation élevée et nécessitent un apprentissage spécifique. Il
n’y a pas d’argument pour ou contre les manœuvres de rotation par
spatules. Une tentative de rotation manuelle peut être conseillée au
préalable.
Il y a peu de traumatismes fœtaux décrits dans la littérature avec
les spatules (accord professionnel).
L’épisiotomie apparaît plus fréquente avec les spatules. Ce constat
paraît cependant souvent relever d’une pratique systématique qui
pourrait être discutée (accord professionnel).

LA COMPARAISON VENTOUSE/FORCEPS

La durée de l’extraction est légèrement plus rapide avec le for-

ceps qu’avec la ventouse (grade C). Cependant, le caractère urgent de
l’extraction ne devrait pas être un argument pour choisir un instru-
ment plutôt qu’un autre (accord professionnel).
La ventouse (de forme « cup ») semble être l’instrument de choix
pour l’extraction des présentations céphaliques en variété transverse et
pourrait l’être pour les présentations en variété postérieure (accord
professionnel).
Le forceps s'accompagne de moins d’échecs d’extraction que la
ventouse (grade B). Les applications séquentielles sont très discutées.
L’échec d’une application de forceps relève de la césarienne (accord
professionnel). Il n’y a pas d’argument dans la littérature pour recom-
mander un forceps ou une césarienne après échec de ventouse. Le
choix doit être adapté au cas par cas selon l’expérience de l’opérateur
(accord professionnel).

Complications maternelles
De manière globale, les complications maternelles immédiates
sont plus fréquentes avec le forceps qu’avec la ventouse (grade B). Par
rapport au forceps, l’extraction par ventouse semble diminuer le

582
 RPC - EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

nombre d’épisiotomies (grade B), de lésions périnéales de premier et

deuxième degré et d’atteintes du sphincter anal (grade B).
Parmi les complications à long terme, les incontinences urinaires
après forceps, ventouse ou voie basse spontanée ont des taux compa-
rables (grade B). Les incontinences anales sont plus fréquentes après
forceps (grade B).

Complications néonatales
La mortalité et la morbidité néonatale immédiates bénignes des
deux instruments sont comparables (grade B). Les taux de convulsions
néonatales, d'hémorragies intracrâniennes et d'ictères ne sont pas dif-
férents entre les deux instruments (grades B et C).

ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE POUR EXTRACTIONS

INSTRUMENTALES

Les options anesthésiques (lieu de réalisation et type de tech-

nique) doivent être choisies en tenant compte du risque potentiel de
césarienne, risque estimé pour chaque cas, et des contraintes organi-
sationnelles locales (accord professionnel). Quelle que soit la tech-
nique retenue, les règles générales de sécurité, formalisées par la
SFAR, doivent être respectées.
Lorsqu’une analgésie péridurale efficace est en place, elle peut
être insuffisante avec les solutions diluées actuellement recommandées
pour le travail, notamment pour une extraction par forceps. Il est donc
nécessaire de prévenir l’équipe d’anesthésie afin de juger de
l’opportunité de la renforcer.
Pour toute anesthésie générale, une induction à séquence rapide
avec pression cricoïdienne (manœuvre de Sellick) et intubation tra-
chéale avec une sonde à ballonnet est recommandée (grade B).
La surveillance post-interventionnelle et post-anesthésique doit
être renforcée par rapport à un accouchement spontané puis durer au
moins 2 heures, comme pour tout accouchement.

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 CNGOF - J.-F. OURY

COMPLICATIONS MATERNELLES DES APPLICATIONS

INSTRUMENTALES

Complications immédiates et à court terme

L’extraction instrumentale augmente significativement le risque
de déchirures périnéales sévères (3e et 4e degré) par rapport à la voie
basse spontanée (grade B). Les conditions de l’application instrumen-
tale intervenant dans le risque de lésions périnéales sévères sont nom-
breuses : application à la partie haute surtout si elle est associée à une
rotation de plus de 45° (grade B), variétés postérieures (grade B),
macrosomie fœtale.
Les RPC de 2006 ne concluaient pas à l’avantage de l’épisiotomie
systématique. Néanmoins, la réalisation d’une épisiotomie médiolaté-
rale réduirait le risque de déchirure sphinctérienne en cas de ventouse
et de forceps (grade C). Elle doit être étudiée au cas par cas.
L’usage séquentiel de 2 instruments traduit une extraction difficile
et multiplie les risques par rapport à la voie basse spontanée ou à
l’extraction réalisée avec un seul instrument (grade C).

Complications tardives et à long terme

Les risques d’incontinence anale dans l’année qui suit un accou-
chement par voie basse semblent être associés à la pratique d’une
extraction instrumentale, notamment par forceps (grade B). Le risque
de lésions occultes du sphincter anal ne semble pas différent entre le
forceps et la ventouse (grade B). L’incontinence anale persistante a une
prévalence similaire quel que soit le mode d’accouchement, césa-
rienne ou non, extraction instrumentale ou non, suggérant l’impli-
cation d’autres facteurs (grade B).
L’extraction instrumentale ne semble pas être associée à une aug-
mentation du risque d’incontinence urinaire persistante du post-par-
tum par rapport à la voie vaginale spontanée (grade B).
L’extraction instrumentale ne semble pas être un facteur favori-
sant la survenue d’un prolapsus génital (grade C).
L’extraction instrumentale et la présence de déchirures périnéales
sévères majorent les risques de douleurs périnéales, de dyspareunie et
de troubles sexuels du post-partum par rapport à la voie basse spon-
tanée (grade C).
Il semble qu’une extraction instrumentale difficile puisse être à
l’origine de séquelles psychologiques pouvant faire renoncer à une
autre grossesse (grade C).

584
 RPC - EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

COMPLICATIONS NÉONATALES DES EXTRACTIONS

INSTRUMENTALES

À côté des complications liées à l'extraction instrumentale pro-

prement dite, le plus souvent bénignes, existent des complications plus
sévères, impliquant la technique, mais aussi les évènements qui ont
conduit à l’extraction, comme une dystocie ou une anoxie fœtale. Ces
complications sont en général résolutives. Elles peuvent d’ailleurs
s’observer dans un accouchement normal.

Complications liées à la ventouse

La survenue des céphalhématomes, des hématomes sous-cutanés
diffus du cuir chevelu (hématome sous-galéal) et des hémorragies réti-
niennes est plus fréquente avec la ventouse (grade B).
Toutes ces hémorragies sont de bon pronostic à court terme (en
dehors de l’hématome sous-cutané diffus qui est cependant très rare).
Leur fréquence est peut-être sous-évaluée.

Complications des extractions par forceps

La fracture du crâne avec risque d’embarrure, rare, est assez spé-
cifique de l’utilisation des forceps (grade B). Elle est en général asymp-
tomatique.

Complications à long terme

Il ne semble pas y avoir de séquelles neurocognitives induites par
les instruments (grade B).

FORMATION ET APPRENTISSAGE DES EXTRACTIONS

Ils doivent permettre à l’obstétricien(ne) de poser ou de réfuter

une indication, de choisir l’instrument, de l’utiliser correctement et de
connaître les principes du contrôle qualité appliqués à l’extraction ins-
trumentale.
La formation doit comprendre à la fois l’apprentissage du forceps,
de la ventouse obstétricale, et si possible des spatules (complémentarité
des instruments). Elle repose sur une parfaite connaissance de la méca-
nique obstétricale.

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 CNGOF - J.-F. OURY

La formation traditionnelle peut aujourd’hui être complétée par

un apprentissage par simulation. La formation par simulation pallie
aussi au fait que le nombre souhaitable de procédures réalisées est dif-
ficilement atteint. La formation devrait être individualisée et prolon-
gée pour certains étudiants.
La dangerosité de l’extraction instrumentale réside plus dans la
qualification de l’opérateur que dans l’instrument utilisé.
L'évaluation de la formation concerne à la fois les apprenants et
les formateurs.
Des séances d’évaluation des pratiques professionnelles, au niveau
des services, devraient être réalisées et comprendre des critères
qualité liés aux extractions. Une telle démarche par le seul fait qu’elle
implique les obstétriciens peut améliorer les pratiques (effet
Hawthorne).

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