Disproportion foeto-pelvienne et radiopelvimétrie

P Frémondière, A. Fournié

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P Frémondière, A. Fournié. Disproportion foeto-pelvienne et radiopelvimétrie. Gynécologie Ob-
stétrique & Fertilité, 2011, �10.1016/j.gyobfe.2010.11.004�. �hal-01820023�

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Disproportion fœto-pelvienne et radiopelvimétrie
Fetal-pelvic disproportion and X-ray pelvimetry

P. Frémondière ⁎ , A. Fournié
École de sages-femmes René-Rouchy et pôle de gynécologie-obstétrique, médecine
fœtale, reproduction humaine et orthogénie, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933
Angers cedex 9, France

Résumé

Objectifs

La radiopelvimétrie permet l’exploration du bassin osseux et permettrait d’expliquer en partie

les « disproportions fœto-pelviennes ». Nos objectifs sont d’évaluer la capacité de la
pelvimétrie à documenter ces disproportions et de relever son influence sur la prise en charge
des grossesses ultérieures.

Patientes et méthodes

Une étude rétrospective conduite sur onze ans a permis d’inclure 90 patientes césarisées à leur
première grossesse pour « disproportion fœto-pelvienne » et suivies pour leurs grossesses
suivantes au CHU d’Angers. Quarante-quatre patientes sont retenues pour étudier les
mécanismes de stagnation de la dilatation.

Résultats

Seules 55,5 % des patientes ont un indice de Magnin défavorable (<23cm) et 47,8 % sont dans
la zone d’incertitude ou de dystocie selon le diagramme de Magnin. La stagnation de la
dilatation s’explique par des phénomènes mécaniques (72 % des patientes ont des anomalies
pelviennes) et/ou dynamiques (42 % de présentations postérieures, 16 % d’hypocinésies). À la
grossesse ultérieure, le nombre de césariennes programmées est important (cinquante-cinq
cas). Les indications sont liées à la pelvimétrie (trente-cinq cas), mais également au désir de la
patiente (deux cas), à une pathologie maternelle (quatre cas), à un hydramnios (trois cas), à une
suspicion de souffrance fœtale (cinq cas).

Discussion et conclusions

Le terme « disproportion fœto-pelvienne » doit être utilisé avec précaution : certains auteurs
proposent de le réserver aux cas où l’on observe une stagnation pendant au moins deux heures
de temps en phase active du travail, associée à une dynamique utérine satisfaisante, dans un
contexte de variété antérieure.

Abstract
Objectives
X-ray pelvimetry is a method that not only allows exploring the pelvic inlet but also would
partially explain the “fetal-pelvic disproportion”. The aims of this study are to estimate this
capacity to actually explain the aforementioned disproportion, assessing as well its influence
on the follow-up of later pregnancies.

Patients and methods

A retrospective study was performed in Angers’ hospital, France. We went back over 11 years
and included 90 nulliparous patients, all of whom had a C-section due to “fetal-pelvic
disproportion”. We defined a specific sub-group for arrest of labor.

Results

Only 55.5% of the patients had an unfavorable Magnin’s index (<23cm) and 47.8% were,
according to it, in the uncertainty – or dystocia – zone. Labor arrest was explained by
mechanical obstruction (72% of the patients had pelvic abnormalities) and by dysfunctional
patterns (40% due to a posterior position of the occiput, 18% because of hypotonic labor). An
important number of elective C-sections (55 cases) was recorded for subsequent pregnancies.
Reasons were bound to X-ray pelvimetry (35 cases), the patients’ wish (two cases), to maternal
pathology (four cases), to a hydramnios (three cases) and to the suspicion of fetal distress (five
cases).

Discussion and conclusions

The term “fetal-pelvic disproportion” should be carefully used. Some authors used it in case
of arrest of labor during two hours, a normal dynamic pattern, sufficient cervical dilation and,
for many, an occipoanterior position.

Mots clés : Radiopelvimétrie, Disproportion fœto-pelvienne, Indice de Magnin, Épreuve du

travail, Épreuve de la cicatrice

Keyword : X-ray pelvimetry, Fetal-pelvic disproportion, Magnin’s score, Trial of labor, C-

section

Introduction

La « disproportion fœto-pelvienne » est une anomalie suspectée au cours du travail. Elle

correspondrait à une incompatibilité entre les dimensions du fœtus, plus précisément entre les
diamètres céphaliques et les dimensions du détroit supérieur (bassin osseux maternel),
explorées par la pelvimétrie. Celle-ci reste pratiquée dans de nombreux centres hospitaliers,
mais sa capacité à prédire l’issue du travail est discutée [1, 2, 3, 4, 5]. Les indications de sa
réalisation sont devenues limitées [6] et certains ne la recommandent plus avant
l’accouchement d’une femme porteuse d’un utérus cicatriciel [7]. Pour d’autres auteurs, la
réalisation d’une radiopelvimétrie augmente le risque de césarienne [5, 8]. De plus son
innocuité fœtale reste discutée [9].

Cette étude a pour but de retrouver, à travers les scannopelvimétries réalisées chez les
patientes ayant eu une « disproportion fœto-pelvienne », une explication « radiologique » à
cet incident. Puis, d’observer le travail des grossesses ultérieures.

Patientes et méthodes

Quatre-vingt-dix patientes ont été retenues dans cette étude. Il s’agit de patientes césarisées au
CHU d’Angers lors de leur première grossesse pour « disproportion fœto-pelvienne ». Une
scannopelvimétrie a été réalisée avant ou après ce premier accouchement, et le deuxième
accouchement a eu lieu au CHU d’Angers. Les dossiers obstétricaux ont été analysés en
totalité et le motif « disproportion fœto-pelvienne » a été noté dans chaque dossier comme
une cause de la première césarienne sans être systématiquement associé à une argumentation
clinique. Ceux-ci ont été retrouvés à l’aide du système d’archivage de la maternité grâce aux
codes informatiques « césarienne » et « disproportion fœto-pelvienne ». Initialement,
427 patientes ont été retenues sur ces deux critères informatiques en étendant l’étude sur onze
ans (1995–2006). Deux cent quatre-vingt-neuf dossiers n’ont pas été retrouvés et 48 dossiers
n’ont pas répondu aux critères d’inclusion suivants : deuxième grossesse suivie au CHU
d’Angers (25 cas), présentation céphalique à la première grossesse (12 cas), la « disproportion
fœto-pelvienne » retrouvée comme cause de la première césarienne (six cas), réalisation d’un
pelviscanner (deux cas), première grossesse simple (deux cas). Un cas a été exclu pour
antécédent de césarienne avec incision corporéale.

Caractéristiques obstétricales

Les données obstétricales relevées sont : le mode d’entrée en travail, la dynamique utérine
(considérée, par tocométrie externe, comme insuffisante si le nombre de contractions est
inférieur à trois pour dix minutes), la présence d’une stagnation de la dilatation, la présence
d’anomalies du rythme cardiaque fœtal et la dilatation au moment de la césarienne. Les
renseignements cliniques suivants ont également été notés : l’examen clinique du bassin et la
présence d’un débord sus-pubien, la variété de la présentation pendant le travail, son degré de
flexion et la présence éventuelle d’un asynclitisme. Au cours de la deuxième grossesse, le
mode d’accouchement et les indications des césariennes ont été notés.

Parmi ces 90 patientes, 44 sont retenues pour étudier les mécanismes de stagnation de la
dilatation. Les critères de sélection de ce groupe sont : une stagnation d’au moins deux
heures, une dilatation au moment de la césarienne d’au moins 4cm et l’absence d’anomalies
du rythme cardiaque fœtal.

Caractéristiques radiologiques
Pour les dimensions du détroit supérieur, ont été retenues comme limites de la normalité les
valeurs suivantes : diamètre promonto-rétropubien (PRP) égal à 11cm et diamètre transverse
médian (TM) égal à 12cm. On utilise l’indice de Magnin (PRP+TM) pour définir le type de
bassin : bassin normal lorsque l’indice est supérieur à 23cm, limite lorsque l’indice est
compris entre 21cm et 23cm et chirurgical lorsque l’indice est inférieur à 21cm. Le
diagramme de Magnin [10] a été utilisé a postériori : le diamètre bipariétal utilisé est celui qui
a été mesuré à la naissance de l’enfant.

Pour faciliter la comparaison des données avec celles de la littérature [4], un rétrécissement
modéré a été défini lorsqu’un des diamètres est inférieur à la normale dans la limite de 4mm,
moyen lorsqu’un des diamètres mesure moins de 5mm, et sévère, à partir de 1cm en deçà de
la normale.

Résultats

Caractéristiques obstétricales des primipares

Parmi les 90 patientes, 48 sont entrées en travail spontanément. Vingt-deux ont été
déclenchées. Vingt ont été césarisées avant le début du travail. Pour ces patientes, les motifs
de césarienne avant travail comprenaient : la viciation pelvienne (60 %), la confrontation
fœto-pelvienne en zone de dystocie selon le diagramme de Magnin (45 %), l’absence
d’accommodation fœto-pelvienne (20 %), la suspicion de macrosomie fœtale (20 %) et le
débord sus-pubien (5 %). Parmi les parturientes entrées en travail, on note 14 (21 %)
hypocinésies de fréquence, aucune hypercinésie de fréquence ou hypertonie, et dans sept cas
(10,5 %) il n’y a pas de stagnation de la dilatation. Les césariennes ont lieu, dans 24 cas
(36 %), à moins de 5cm de dilatation et des anomalies du rythme cardiaque fœtal sont
observées dans environ un cas sur deux. Il est question dans quatre cas d’un asynclitisme
persistant de la présentation.

Le pelviscanner a été réalisé a priori dans 58 cas (64 %), précédé d’un examen clinique du
bassin dans 44 cas (76 %), jugé insatisfaisant dans 35 cas (79 %). Quarante femmes ont un
bassin normal selon l’indice de Magnin. Trente-six ont un bassin limite et 14 femmes ont un
bassin chirurgical. La confrontation des dimensions du bassin avec le diamètre bipariétal
mesuré à la naissance est représentée sur la Fig. 1.

Fig. 1
 Répartition des primipares dans le diagramme de Magnin.

Le reste de la population est distribué de la façon suivante : 12 cas où le diamètre bi-

pariétal n’est pas renseigné, trois cas situés sur la ligne séparant zone
d’eutocie/incertitude, trois cas situés sur la ligne d’incertitude/dystocie.

Stagnation de la dilatation

Les dimensions du détroit supérieur

À partir des 44 cas définis pour étudier le mécanisme de la stagnation (voir plus haut),
12 patientes possèdent un bassin normal, neuf ont un diamètre rétréci de façon modérée et
23 ont des anomalies pelviennes moyennes à sévères. Selon les critères définis par Magnin,
24 patientes sont dans la zone eutocique, six en zone d’incertitude, six en zone dystocique.
Dans huit dossiers, le résultat de la mesure du diamètre bipariétal n’est pas retrouvé.

Huit patientes sur 44 ont un indice de Magnin anormal et un périmètre crânien de l’enfant
supérieur à 35cm. Dans quatre cas, le périmètre crânien n’est pas retrouvé. Trois cas ont un
indice de Magnin anormal et un poids de naissance de l’enfant supérieur à 4000 grammes.

Paramètres autres que radiologiques

Parmi les 12 patientes possédant un bassin normal, une dynamique utérine qualifiée
d’insatisfaisante (moins de trois contractions par dix minutes) est présente dans deux cas
(16 %). Les variétés de présentation sont pour cinq cas (42 %) postérieures ; la présentation
est pour un cas (8 %) dite mal fléchie et la variété n’est pas renseignée sur deux
partogrammes.

Les modalités des accouchements ultérieurs

Les césariennes programmées constituent 61 % des accouchements ultérieurs, celles qui ont
lieu au cours de travail représentent 13,5 % des cas. Parmi les accouchements par voie basse,
on note 10 % de manœuvres instrumentales et 15,5 % d’accouchements physiologiques.

Les modalités d’accouchement en fonction du type de bassin sont représentées sur le Tableau
1.

Les indications des césariennes programmées

Deux principales indications de césarienne sont portées sur le compte-rendu opératoire :

l’utérus cicatriciel (46 cas) et le bassin rétréci (35 cas). Dans deux cas, les patientes ne
souhaitaient pas accoucher par voie basse ; dans quatre cas la césarienne était réalisée en
raison d’une pathologie maternelle, dans trois cas d’un hydramnios, et dans cinq cas d’une
suspicion de souffrance fœtale.

Les indications des césariennes effectuées au cours du travail

La principale est la stagnation de la dilatation (cinq cas) ; le bassin rétréci n’est mentionné que
trois fois.

Discussion

Les indications de la pelvimétrie, chez une patiente primipare en présentation céphalique,

semblent être limitées pour certains aux cas d’antécédent de fracture du bassin [6]. La
suspicion de disproportion fœto-pelvienne est une indication discutée [3]. Enfin, le Collège
national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) ne recommande plus la
réalisation systématique d’une pelvimétrie pour les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel,
ni celle d’une césarienne itérative en cas d’antécédent de « disproportion fœto-pelvienne ».
Pour ces auteurs, la pelvimétrie ou le motif des précédentes césariennes sont faiblement
prédictifs de l’issue du travail [7].

Dans cette étude, les données de la pelvimétrie, seules ou comparées au diamètre bipariétal,
ne correspondent pas avec le diagnostic de disproportion fœto-pelvienne porté lors de la
première césarienne. En effet, la plupart des patientes primipares ne sont pas retrouvées dans
la zone dystocie du diagramme de Magnin. Ceci soulève deux questions : la valeur prédictive
de la pelvimétrie est-elle médiocre ? Le terme de « disproportion fœto-pelvienne » n’est-il pas
utilisé à tort ? La valeur prédictive de la pelvimétrie est remise en cause par de nombreux
auteurs. Considérées isolément, les mesures ont une faible sensibilité pour prédire l’issue d’un
accouchement : 45 % [4], 50 % [11], 54 % [12], 30 % [13]. Si l’on considère aussi les
dimensions du fœtus, la sensibilité varie de 27 % [2] à 94 % [14].

Les études utilisant la notion de disproportion fœto-pelvienne ont des critères d’inclusion
permettant de « cibler » cette dystocie. Les femmes césarisées avant le début du travail sont
ainsi exclues des études [1,2,4,9,11–23, 2, 4, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22,
23]. De même, on ne peut pas porter de diagnostic de disproportion fœto-pelvienne
lorsqu’une césarienne est réalisée alors que la dilatation progresse ou qu’il existe une
hypocinésie utérine de fréquence [2, 4, 13, 14, 15, 16, 17]. Cependant, la définition de
l’hypocinésie utérine de fréquence varie entre les études, elle peut être inférieure à trois
contractions par dix minutes [2, 13, 14, 15, 16, 17] ou à quatre contractions par dix minutes
[4]. Certains auteurs ne retiennent que la stagnation en phase active et excluent les cas
d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, considérant que le motif de réalisation de césarienne
n’est pas univoque [4]. L’inclusion des stagnations de la dilatation au cours de la phase active
du travail permet en effet, pour certains, d’exclure les dystocies cervicales [23]. Pour d’autres,
celles survenant à moins de 4cm ne sont pas incompatibles avec la disproportion fœto-
pelvienne [22]. Enfin, Jagani et al. ne considèrent pas l’altération du rythme cardiaque fœtal
comme un critère d’exclusion, celle-ci peut être due à la compression excessive de la tête
fœtale lors des contractions utérines [1].

À partir des 44 patientes isolées pour l’étude des mécanismes de la stagnation, l’hypocinésie
utérine, les variétés postérieures persistantes comme les dimensions du bassin osseux peuvent
expliquer la stagnation. Pour ce groupe de 44 patientes, les anomalies pelviennes (un diamètre
inférieur à la normale) constituent 72 % des cas de stagnation. Nous retrouvons un faible
nombre de patientes situées dans la zone « dystocie » du diagramme de Magnin malgré le
nombre important de cas d’anomalies pelviennes. Cependant, en ne considérant qu’un
diamètre, on omet la compensation possible du diamètre qualifié de réduit par celui qui lui est
perpendiculaire et qui est peut-être accru. Par ailleurs, ces techniques de mesure ne tiennent
pas compte de la forme globale du bassin, et notamment celle de l’arc antérieur. L. Marpeau
et al. ne retrouvent pas d’explication radiologique aux stagnations de la dilatation [4] mais la
méthodologie entre l’étude de L. Marpeau et al. et la nôtre diffère : L. Marpeau et al. incluent
les patientes dont la pelvimétrie est réalisée après l’accouchement et se soustraient ainsi à
l’influence des dimensions du bassin sur la conduite à tenir obstétricale.

L’influence de la pelvimétrie sur l’accouchement ultérieur est discutée : le taux

d’accouchement par voie basse avec antécédent de « disproportion fœto-pelvienne » est faible
dans notre série comparé à d’autres séries : 70 % [22], 73,7 % [18], 68 % [12], 63,8 % [21].
Toutefois, celles-ci excluent les césariennes programmées.

Conclusion

Dans les cas étiquetés « disproportion fœto-pelvienne », la confrontation des dimensions

pelviennes et fœtales ne sont pas suffisantes dans la majorité des cas pour expliquer la
stagnation de la dilatation. Cette stagnation semble également être soumise à des facteurs
dynamiques. Le terme « disproportion fœto-pelvienne » nécessite ainsi des précautions
d’usage et doit être réservé, pour certains, aux cas où l’on observe une stagnation pendant au
moins deux heures de temps en phase active du travail, associée à une dynamique utérine
satisfaisante, dans un contexte de variété antérieure. L’ensemble de ces critères ne définissent
pas la disproportion fœto-pelvienne mais doivent être obligatoirement présents, selon les
auteurs précédemment cités, pour poser ce diagnostic [4, 13, 14, 15, 16, 17].

Beaucoup de césariennes programmées pour bassin rétréci et utérus cicatriciel ne tiennent pas
compte des recommandations du CNGOF, qui proposent une acceptation plus large de
l’épreuve de la cicatrice indépendamment des données de la pelvimétrie [7].

Conflit d’intérêt

Pas de conflit d’intérêt.

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