Ulcère de jambe

INTRODUCTION
o L'ulcère est une ulcération d'évolution chronique, ne
cicatrisant pas depuis plus d'un mois.
o Les ulcères de jambe sont fréquents chez les sujets
âgés (handicap fonctionnel = invalidant et à l'origine
de nombreuses hospitalisations = coût économique ++
+).
o La prévalence (ulcères veineux et artériels) augmente
avec l'âge : 1 % de 60–70 ans, 2–5 % >80 ans.
o Prédominance féminine de l'ulcère veineux.
01. ETIOLOGIES 02. DIAGNOSTIC CLINIQUE

03. EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
04. EVOLUTION

05. TRAITEMENT
01. ETIOLOGIES
1. Etiologies vasculaires

2. Etiologies non vasculaires

 01. ETIOLOGIES
1. Etiologies vasculaires

a. Ulcère veineux :
= Hypertension veineuse ambulatoire : secondaire à
- Reflux dans les veines superficielles, perforantes :
incompétence valvulaire superficielle, varices
- Reflux dans les veines profondes et/ou obstruction des veines profondes : post-
thrombotique
- Déficience de la pompe musculaire du mollet

→ souffrance microcirculatoire et tissulaire

 01. ETIOLOGIES
1. Etiologies vasculaires

b. Ulcère artériel :
= Ischémie critique par défaut de perfusion artérielle
→ hypoxie tissulaire ischémique
 01. ETIOLOGIES
1. Etiologies vasculaires

c. Ulcère mixte :
= De mécanisme essentiellement veineux, associé à une composante
artérielle (AOMI)

d. Angiodermite nécrosante :
Nécrose cutanée superficielle provoquée par une oblitération artériolaire, le
plus souvent associée à une hypertension artérielle,
 01. ETIOLOGIES
1. Etiologies vasculaires

e. Vascularites :

= Ulcère par vasculite ou atteinte vasculaire cutanéo-

systémique : rare
(polyarthrite rhumatoïde, périartérite noueuse, maladie de
Wegener, lupus érythémateux)
 01. ETIOLOGIES
2. Etiologies non vasculaires

a. Hématologiques : drépanocytose, maladie de Vaquez, thrombocytémie.

b. Infectieuses : infection chronique profonde : tuberculose, mycobactérie, mycose
profonde, parasite (leishmaniose cutanée).
c. Pyoderma gangrenosum : est une nécrose cutanée chronique, neutrophile et
progressive d'étiologie inconnue souvent associée à une maladie systémique et parfois
une blessure cutanée.
 01. ETIOLOGIES
2. Etiologies non vasculaires

d. Tumorales : sarcome, carcinome épidermoïde, mélanome, etc. Il faut différencier les

néoplasies compliquant un ulcère ancien (carcinome épidermoïde) de celles se présentant
d’emblée sous une forme ulcérobourgeonnante.
e. Plaies sur neuropathie : mal perforant sur neuropathie diabétique ou autres. CE
f. Plaies par pression prolongée (escarres).
g. Iatrogènes (hydroxycarbamide, par exemple).

Escarre

Mal perforant
02. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Interrogatoire
Il recherche :
o Age et le sexe du patient
o Des signes d'insuffisance veineuse essentielle ou post-phlébitique :
douleurs à type de crampe au repos, œdème vespéral ;
o Des antécédents personnels ou familiaux de varices traitées ou non, de
thromboses veineuses profondes, superficielles ou d'embolie
pulmonaire, des antécédents de traumatismes ou de chirurgie des
membres inferieurs ;
o Des antécédents obstétricaux et les autres antécédents médicaux et
chirurgicaux
o Des signes d’artériopathie : claudication intermittente, douleurs de
décubitus.
o Recherche de FDRCV
02. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Examen clinique
Il recherche :

Examen général
Examen dermatologique
Examen vasculaire
Il recherche :
02. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Examen clinique
Il recherche :
Examen dermatologique
Il recherche
Ulcère :
 Nombre d’ulcères (unique ou multiple)
 Taille
 Siège : péri-malléolaire interne, externe…
 Caractère uni- ou bilatéral
 Fond : propre ou surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert
d’un enduit jaunâtre (fibrine) +/- zone nécrotique noirâtre
 Bords :
-BON PRONOSTIC : Souples au même niveau que l’ulcère
-MAUVAIS PRONOSTIC : Durs et faisant saillie au-dessus de l’ulcère

Peau péri lésionnelle

02. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Examen clinique
Il recherche :
Examen vasculaire
Il recherche :
• Palpation des pouls périphériques;
• Auscultation des artères des membres et du cou;
• Recherche, en position orthostatique, de varices des membres inférieurs et
leur localisation (inspection, palpation);
• Recherche de télangiectasies, veines réticulaires, couronne phlébectasique de
la cheville et du pied;
• Présence de cicatrices d'anciens ulcères;
02. DIAGNOSTIC CLINIQUE
03. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Echo-doopler artériel et veineux des MI
IPS
 04. EVOLUTION
1. Pronostic :

SOUS TRAITEMENT BIEN CONDUIT, L'EVOLUTION, BIEN QUE

LONGUE, EST HABITUELLEMENT FAVORABLE AVEC:

1- Détersion du fond de l'ulcère

2- Bourgeonnement à partir du fond, épidermisation à partir des bords

et des annexes

3- Fermeture de l'ulcère qui donne une cicatrice fragile (récidives ++)

 04. EVOLUTION
1. Pronostic :

L'ulcère variqueux :
• cicatrisation en 3 à 6 mois sous couvert d'un traitement étiologique et
local bien conduit;
• mais récidive et passage à la chronicité non rares.

L'ulcère post-thrombotique est plus rebelle en raison :

• des troubles péri-ulcéreux associés souvent importants;
• des perturbations hémodynamiques;
• de la difficulté d'un traitement étiologique.
 04. EVOLUTION
1. Pronostic :

L'ulcère artériel :
• peut cicatriser si un traitement étiologique est possible (pontage,
dilatation artérielle…).
• Dans les tableaux évolués ou après des phénomènes ischémiques aigus
sans possibilité de revascularisation : la décision d'amputation du membre
est parfois nécessaire devant l'importance de la douleur, le risque septique
(gangrène gazeuse) et les risques de décompensation viscérale
(insuffisance rénale sur rhabdomyolyse, hyperkaliémie…).
 04. EVOLUTION
2. Complications :
05. TRAITEMENT

1. Traitement étiologique

2. Traitement local

3. Traitement général
 05. TRAITEMENT
1. Traitement étiologique :

Le traitement étiologique est indispensable lors de

toute prise en charge d'un ulcère. Il peut permettre
une amélioration significative des performances
hémodynamiques et la limitation du risque de
récidive.
 05. TRAITEMENT
1. Traitement étiologique :

Ulcère veineux
Il recherche :
- Compression SYSTÉMATIQUE : Diminution de
l’œdème et reflux
Compression à haut niveau de pression (30 mmHg)
si IPS > 0,8 (en pratique 0,7)
• Favoriser les compressions multicouches
• Obtenir une bonne observance
• Respecter les règles de bonne utilisation de la
compression

- Chirurgie : si ulcère résiste aux traitements

conventionnels > 6 mois ou si ulcère > 10 cm2
Aide à la cicatrisation
 05. TRAITEMENT
1. Traitement étiologique :

Ulcère veineux
Il recherche :
- Physiothérapie : Rééducation de la marche & mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne.

- Veinotoniques

- Crénothérapie lors des cures thermales

- Pansement hydro-colloïde ou d’interface

- +/- Régime hyperprotidique

 05. TRAITEMENT
1. Traitement étiologique :

Ulcère mixte à prédominance veineuse

• Prise en charge de l’AOMI

• Compression (si IPS > 0,7) : bande à étirement court

 05. TRAITEMENT
1. Traitement étiologique :

Ulcère artériel
CONTRE-INDICATION À LA
CONTENTION ÉLASTIQUE
• Chirurgical : Obligatoire à la guérison si localisé, si si IPS < 0,7-0,8
compliqué ou diffus → amputation

• Médical : Vasodilatateurs et analogue de la

prostacycline (ischémie grave) (si CI chirurgicale)

• ANTI-AGRÉGANT PLAQUETTAIRE
 05. TRAITEMENT
1. Traitement étiologique :

Angiodermite nécrotique

• Il faut traiter la douleur souvent intense et les

facteurs de risque associés (HTA, DT).

• Les greffes cutanées précoces aident à la

cicatrisation et ont une action antalgique
 05. TRAITEMENT
2. Traitement local :

 En l'absence de complications locales, et si l'état général du patient le permet, les

soins locaux peuvent être réalisés par une infirmière à domicile sous contrôle du
médecin

 Fréquence des soins : tous les jours, jusqu'à détersion et début d'un
bourgeonnement, puis espacement selon l'évolution (1 jour sur 2 à 2 fois/semaine)
 05. TRAITEMENT
2. Traitement local :

1- Phase de détersion
2- Phase de bourgeonnement - réépithélialisations
3- Greffe cutanée
 05. TRAITEMENT
2. Traitement local :

1- Phase de détersion

Objectif : Enlever des débris cellulaires & croûteux à la surface de

l’ulcère

• Larvothérapie : Nettoyage de l’ulcère par bains ou par toilettage

• Mécanique : Bistouri, à la curette ou aux ciseaux sous AL

• Chimique avec topique : Alginate - Hydrogel x 24-48h

∅ Antiseptique :
Risque
d’eczématisation
 05. TRAITEMENT
2. Traitement local :

2- Phase de bourgeonnement - réépithélialisations

• Pansement gras comme tulles vaselinés, dépourvus de produits

contenant des substances sensibilisantes (baume du Pérou)

• Hydrocolloïdes - Hydrocellulaire - Interface → Favorise le

bourgeonnement

• Alginate de calcium - Hydrofibres si plaie exsudative

 05. TRAITEMENT
2. Traitement local :

3- Greffe cutanée

= Traitement des ulcères veineux : greffe en pastilles ou en filet

Indication : résistance au traitement > 6 mois ou grande taille > 10 cm2

 05. TRAITEMENT
2. Traitement local :

En cas d’ulcère inflammatoire :

= Pansement à l’argent

 Si ≥ 3 caractéristiques :
 Douleurs entre 2 pansements
 Plaie malodorante
 Erythème péri-lésionnel
 Exsudat abondant
 Œdème
 05. TRAITEMENT
3. Traitement général :

• Mettre à jour la vaccination antitétanique

• Traiter la douleur (antalgique, topique anesthésique….)

• Assurer une bonne hygiène de vie

• Traiter les facteurs de risque cardio-vasculaires

• Correction de la dénutrition + Hygiène de vie

• Evaluation du statut nutritionnel, en particulier en cas de retard de cicatrisation

Comment poser le diagnostic ?
Que faire?

o TOUJOURS soins locaux bien

conduits

o PROTECTION de la peau péri-

ulcéreuse :
- vaseline ± dermocorticoïde
- pas d’antiseptique

o VAT systématique

o Antalgiques

o ATB si infection patente

Merci pour votre
attention