Rsi 089 0033

LA RELATION DE SOIN, CONCEPTS ET FINALITÉS
Monique Formarier
Association de Recherche en Soins Infirmiers | « Recherche en soins infirmiers »
2007/2 N° 89 | pages 33 à 42
ISSN 0297-2964
DOI 10.3917/rsi.089.0033
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MÉTHODOLOGIE
Monique FORMARIER,
Formateur ARSI
INTRODUCTION La transmission des attitudes relationnelles est com-

plexe, car elle nécessite d’une part, que l’experte
ait identifié et mis en mots les interactions qui se
Depuis de nombreuses années déjà, la profession passent entre elle et les patients au moment des
d’infirmière a fait de la relation avec le patient un soins, ce qui reste très difficile, et, d’autre part, l’ac-
élément central des soins. Personne, aujourd’hui, quisition des attitudes relationnelles requises par
ne peut plus contester l’importance de l’attitude tous les événements de soins se construit par l’ex-
relationnelle des soignants dans les activités de soin. périence, par confrontation personnelle à la situa-
Il est courant de dire que les infirmières (lire partout tion, avec une possibilité de verbalisation avec un
infirmier-infirmière) ne passent pas suffisamment de tiers compétent pour analyser la situation.
temps relationnel auprès des patients. Cette situa-
tion engendre un discours moralisateur qui a Ceci explique peut être qu’une part non négligeable
comme finalité de mettre le personnel mal à l’aise, des budgets hospitaliers de la formation continue
voire de le culpabiliser, or, on ne fonde que peu de soit attribuée, non pas à des formations sur des
choses durables sur la culpabilité. techniques de soins, mais à des formations sur les
Si nous faisons une rétrospective de l’histoire des approches relationnelles dans les soins et sur l’ana-
infirmières nous pouvons comprendre que le lyse des pratiques professionnelles.
dévouement d’autrefois a laissé place au profes-
sionnalisme actuel et que concomitamment depuis On ne compte plus les recherches réalisées par des
cette époque on parle plus de technique, de pro- soignants qui ont pour thème des concepts rela-
tocole et d’instrumentation des soins que de relationnels (relation d’aide, empathie, soutien des
tionnel. familles, coping, relation de confiance, observance,
Les infirmières au cours de cette évolution auraient résilience…).
elles perdu leurs qualités humaines, leur attitude Tous ces travaux ont en commun d’essayer de cer-
d’écoute et d’empathie ? ner et de comprendre un aspect du sujet dans un
Je ne le pense pas. Chez de nombreux soignants les contexte particulier. Mais la question reste inépui-
qualités humaines sont présentes, mais elles ne sont sable, car chaque patient est unique, chaque infir-
pas mises en valeur. Bien souvent, les soignants sont mière est différente, chaque rencontre est donc sin-
confrontés à des dilemmes, partagés entre leurs gulière.
valeurs professionnelles et les charges de travail à
assumer. Or, il est plus facile et plus rapide de par- Aussi, face à la complexité des situations relation-
ler, d’identifier et de pratiquer des techniques de nelles de soin et à la nécessité d’une vision plus glo-
soins que de décrire et d’aider un patient mourant bale, de nombreuses infirmières chercheurs en
à gérer son angoisse et la détresse de sa famille. sciences infirmières ont proposé des théories de
soins ou des modèles conceptuels (une trentaine
Une grande partie de l’apprentissage des infirmières en langue françaises) tous inscrits dans un courant
(qu’elles soient étudiantes ou novices dans la disci- humaniste et tous centrés sur des approches psy-
pline) se fait par transmission directe des savoirs, chologiques et relationnelles des soins. Kérouac et
des expertes vers les moins expérimentées. col (1994) (1)
Mots clés : relation de soins, interaction, représentation, besoins des patients, différentes relations de soin
RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N° 89 - JUIN 2007 33

MÉTHODOLOGIE
De même, toujours dans un souci de globalisation, nous Les relations soignants – patients – familles sont donc à
pouvons identifier à partir des résultats de recherches la fois codifiées et imprévisibles, ce qui les rend, quel que
des similitudes dans les interactions des infirmières avec soit le contexte, toujours délicates. Bien entendu, cette
les patients ou leur famille, en fonction de la finalité de la distinction est analytique, les soignants vivent les diffé-
rencontre : Soin technique, soin éducatif, aide, soutien rentes dimensions de la relation dans la simultanéité.
psychologique…
On note cependant qu’avec le développement des pro-
Cet article a pour but de s’intéresser au fondement tocoles et procédures (procédure d’accueil, recueil de
même de la relation infirmière patient et/ou famille, d’en données standardisées), on serait tentés de parler d’in-
différencier les aspects, d’en identifier les concepts sous teractions plutôt que de véritables relations.
jacents. Il ne vise pas l’exhaustivité, mais a pour simple
prétention d’amorcer une réflexion et de donner un éclai- Interaction ou véritable relation ?
rage sur ce que les infirmières appellent couramment la
«relation soignants/soignés». En fait, cette notion cache L’interaction selon Hartup (1988) cité par Sorsana (1999)
un grand nombre d’interactions et de relations très (4-1) se définit par ««des rencontres significatives entre indi-
diverses que nous avons tendance à amalgamer plutôt vidus, mais qui restent ponctuelles, alors que les relations sont
qu’à identifier et à analyser. une accumulation d’interactions entre individus qui durent et
qui impliquent des attentes, des affects et des représentations
spécifiques… On peut définir une relation comme une suc-
cession d’interactions s’inscrivant dans une continuité et un
GÉNÉRALITÉS SUR LA RELATION lien ; chaque interaction est affectée par les interactions pas-
DE SOIN sées et affecte à son tour les interactions futures. Et, ce n’est
pas tant le cadre formel des rencontres humaines (durée, répé-
tition…) qui permet de distinguer interaction et relation mais
La relation dont il est question ici relève du champ profes- les significations cognitives et affectives que les interactants
sionnel ce qui implique des rapports sociaux codifiés, pré- projettent dans cette interaction.»
établis fixant par avance l’identité sociale, les rôles et les
styles d’interactions des protagonistes. Ces relations sont Cette distinction entre interaction et relation est reprise
enfermées dans des pratiques répétitives, voire des scéna- par Ficher (1996) (5-1) « La notion d’interaction suppose
rii, ce qui semble être le cas dans les situations de soins. une mise en présence concrète de deux personnes qui vont
Cela tient, entre autre, au besoin de sécurité et d’efficacité développer entre elles une succession d’échanges ; la notion
des soignants qu’apporte la stabilisation dans les relations de relation est plus abstraite et désigne une dimension de la
humaines. En miroir, les soignants attendent des patients, sociabilité humaine… elle révèle des facteurs cognitifs et émo-
non seulement qu’ils adoptent des comportements atten- tionnels à l’œuvre».
dus, mais qu’ils le fassent dans des temps très brefs.
« Sans régularité dans les comportements, sans codes et La différence notionnelle est importante dans le cadre
actions répétitives qui encadrent l’action, sans horaires fixes, des soins car d’une part, dés qu’il s’agit d’un patient ou de
les actions humaines imprévisibles et chaotiques ne pourraient sa famille on parle invariablement de relation, alors qu’il
pas se coordonner entre elles.» Reynaud (1997) (2) peut s’agir d’interaction. D’autre part, en fonction de leurs
Ce type de relation permet au soignant, la plupart du représentations respectives et des rôles qu’ils jouent, les
temps, une relative économie de la charge affective et patients et les soignants peuvent avoir des attentes diffé-
cognitive. Mais, en réalité, aucune situation relationnelle rentes, ce qui peut entraîner des discordances, des désillu-
n’est identique, car comme le décrit Garfinkel, loin d’être sions de la part des patients qui sont majoritairement
un ««idiot culturel» englué dans un flot de normes qu’il se dans une relation chargée d’affects, alors que le person-
contenterait d’assimiler et de reproduire, l’acteur social est un nel soignant, dans son rôle de soignant peut être dans
individu «compétent» au sens où il met en œuvre d’authen- des interactions. Un exemple que connaissent bien les
tiques «savoirs en actes» nécessaires pour évaluer (et évoluer infirmières et aides soignantes des services de soins
dans) son environnement.» Coulon (1987) (3) concerne l’accueil des patients. La plupart des patients
Dans une approche systémique, on ne peut plus avoir (et des familles) qui viennent pour la première fois dans
une vision unidirectionnelle, statique de la relation et se un service d’hospitalisation gardent longtemps en
contenter d’un modèle linéaire basé sur le schéma émet- mémoire la personne qui les a accueillis. Ils sont capables,
teur-récepteur. Il faut considérer les relations comme des plusieurs jours après l’événement de l’identifier au sein
éléments dynamiques qui font sans cesse évoluer les situa- d’une équipe. Cette situation a donné naissance à ce que
tions, en interdépendance avec l’environnement. les infirmières américaines appellent la «Primary Nurse»
Les relations de soins ne relèvent pas du hasard, avec les et qui correspond en français à «l’infirmière référente»,
soins techniques, elles sont l’expression, l’objectivation celle avec qui le patient pourra tisser une véritable rela-
de la démarche clinique mise en œuvre dans la prise en tion dés son entrée dans la structure et tout au long de
charge de la personne soignée. son séjour.
34 RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N° 89 - JUIN 2007

Néanmoins, si des situations de soins ne nécessitent Les interactions asymétriques

que des interactions entre le patient et les soignants,
la plupart des prises en charge des patients devraient Dans l’apprentissage des infirmières, il est fréquent de
être basées sur des relations. dire que le malade est « sujet de soins » et non pas
«objet de soins». On peut penser que c’est un truisme
L’importance des représentations de faire cette distinction. Le personnel soignant trai-
dans la relation terait-il volontairement les patients d’objets ? Ferait-il
preuve de ce que Goleman dans son ouvrage «l’intel-
Les représentations des individus jouent un rôle essen- ligence émotionnelle» appelle l’illettrisme émotionnel ?
tiel dans les relations de soins. «La représentation est Là encore, je ne le pense pas. Il faut plutôt considérer
une vision du monde, vision fonctionnelle permettant à un cette situation qui s’avère souvent vraie, comme une
individu de donner un sens à ses conduites (elle détermine conséquence des décalages que j’ai déjà évoqués.
ses comportements), de comprendre la réalité à travers Ce phénomène peut se concrétiser dans ce que
son propre système de référence (donc de s’y adapter, de Sorsana (1999) (4-2) appelle les « interactions asymé-
s’y définir une place).» Abric (1999) (6-1) triques». Il n’y a pas de symétrie dans les représenta-
Depuis les travaux de Moscovici (1961) les auteurs qui tions, les attentes, les statuts et les rôles des personnes
ont travaillé sur les représentations (Jodelet 1984, initiées qui évoluent sur leur territoire (les soignants)
Herzlich 1969, Abric 1999, Fischer 1996) s’accordent et des non initiées (les patients et les familles) qui arri-
pour dire qu’elles ont un ancrage psychologique et vent dans une micro culture, une organisation, des
social. L’ancrage psychologique est lié à des schèmes de modes de communication, un environnement qui leurs
perception et de comportement acquis tôt dans l’en- sont étrangers et qu’ils ne maîtrisent pas. Un des
fance, qui s’enrichissent au fil des ans et qui sont objectifs des soignants dans la relation de soins, en par-
influencés par la culture, les croyances et les valeurs ticulier dans la phase d’accueil, devrait être de restau-
véhiculées par l’entourage. rer une « relation symétrique » et de permettre au
L’ancrage social vient s’ajouter à l’ancrage psycholo- patient de retrouver une autonomie et d’être, avec les
gique des représentations. «La représentation sociale est soignants, dans des interactions et des relations égali-
la construction sociale d’un savoir ordinaire élaboré à tra- taires.
vers les valeurs et les croyances partagées par un groupe Cette sensation d’être un «objet de soins» est ren-
social concernant différents objets (personne, événements, forcée chez les patients par le contenu même des
catégories sociales, etc) et donnant lieu à une vision com- interactions qui sont le plus souvent de type informa-
mune des choses, qui se manifeste au cours des interactions tif ou éducatif et qui induisent une « recherche d’in-
sociales.» Fischer (1999) (5-2) fluence» dans l’interaction.
Si les représentations s’installent dans un groupe pro- J’emprunte ce terme à Marc (2005) (7) qui désigne
fessionnel et qu’elles y perdurent, ce n’est pas du seul ainsi le fait que de nombreuses interactions se jouent,
fait du poids des habitudes, ou de la résistance au chan- de façon consciente ou non, «dans une visée d’influen-
gement, mais, elles ont, pour le groupe, une fonction cer autrui ; de le convaincre, de le pousser à agir dans tel
identitaire et elles orientent et prédisent l’action. «La ou tel sens, de le commander de le séduire, de le mena-
représentation sociale est un guide pour l’action, elle déter- cer». Les conseils, les injonctions qui sont donnés au
mine face à une situation, un ensemble d’anticipations et patient et à sa famille ne sont pas faits consciemment
d’attentes qui prédétermine l’interaction. Elle est inductrice dans un but de recherche d’influence. Mais comment
de sens par le système de pré décodage qu’elle engendre.» sont-ils reçus par ces derniers ? Dans l’interaction qui
Abric (1999) (6-2) se joue, au delà de la compréhension du sens, les
Ces représentations communes sont particulièrement représentations et les résonances émotionnelles vont
ancrées dans le monde des soignants. Elles permet- induirent chez les patients des réactions (mécanismes
tent à un groupe de se définir, de renforcer son iden- de défense) dont la plus fréquente est la soumission
tité mais, stigmatisées, elles peuvent être à l’origine de qui renforce les relations asymétriques.
stéréotypes. Les présupposés constituent la zone de
vulnérabilité théorique de toutes relations. La relation comme un des éléments
On peut ainsi comprendre et expliquer le décalage de réponse aux besoins des patients
qu’il y a entre les attentes relationnelles des patients
et des familles qui ont des représentations qui leurs L’école de pensée qui prédomine en sciences infir-
sont propre, issues de leur culture, de leur vision de mières en France est sans conteste l’école des besoins
la santé, de leur expérience de la maladie et qui font de Henderson (1964) inspirée de Maslow (1954). Selon
de la relation de soin une relation singulière, unique et cette école de pensée, les soins infirmiers sont accom-
les pratiques relationnelles des soignants qui s’appuient plis dans le but d’aider la personne à répondre à ses
sur des représentations collectives, plus ou moins pré besoins, soit en maintenant son indépendance dans la
codées et qui, dans bien des cas, ne dépassent pas le satisfaction des besoins, soit en l’aidant ou en la rem-
stade des interactions. plaçant quand elle ne peut les satisfaire elle-même.

Cette conception, depuis déjà un certain temps, La rupture des liens et des significations qui avait assuré
influence fortement les pratiques de soins et sert de jusqu’alors un modèle de représentations profession-
base à l’enseignement dans de nombreux centres de nelles est en train de s’amorcer dans bien des endroits.
formation. L’approche est très réductionniste quand Pour passer des interactions à des relations identifiées,
elle se contente de mettre en œuvre les « quatorze efficaces, en adéquation avec les différentes situations de
besoins» de V. Henderson et elle a comme inconvé- soins, dans un contexte créatif, les soignants doivent s’ap-
nient d’induire une standardisation des interactions proprier des connaissances spécifiques. La relation perd
entre les soignants et les patients. tout son sens si elle limite l’infirmière à une confidente,
Chacun sait que, bien souvent, derrière la notion de incapable de se situer dans la relation de soins, sans maî-
besoin objectivé, le patient cache une autre demande trise sur ses finalités. La gentillesse, la disponibilité, les
(désirs) qui est plus floue, plus personnelle, souvent bonnes intentions ne suffisent pas pour aider les patients.
difficile à décrypter et qui ne peut être entendue par Ces qualités humaines doivent être optimisées par un réel
le soignant que dans le cadre d’une relation de savoir professionnel en sciences humaines centré sur les
confiance qui sort des chemins standardisés. Ceci est soins et qui englobe les différents types de relations les
d’autant plus vrai que les émotions que vivent le patient plus souvent rencontrés dans la relation soignant – soigné.
et sa famille (insécurité, stress, angoisse, séparation,
perte, douleurs…) sont autant de parasites qui font Le conseil que donne Bourdieu 1985 (10) me semble
obstacles à une relation facile et spontanée. particulièrement pertinent «Ne pas déroger de son rôle
Si l’on veut construire une relation avec le patient, qui en lien avec ses compétences, ni dans le «pas assez», ni
s’appuie, comme je l’ai souligné plus haut, sur ses repré- dans le «trop», qui dépasse nos limites et faire appel aux
sentations et qui répond non seulement à ses besoins autres en cas de nécessité.»
mais aussi à ses demandes, il semble nécessaire de
compléter la conception de Henderson par d’autres
approches qui offrent des perspectives plus centrées
sur le développement d’une relation interpersonnelle LES DIFFÉRENTES RELATIONS
entre l’infirmière et la personne soignée. Les approches DE SOINS
des soins relationnels ne manquent pas dans la science
infirmière. J’en retiendrai deux :
Celle du caring de Watson (1979) qui a démontré Sans caractériser toutes les interactions et relations de
«que le caring, dont la finalité est la satisfaction de la per- soins qui sont multiples, un certain nombre de
sonne soignée, favorise le développement des potentialités recherches, réalisées à partir de situations concrètes
permettant à une personne de choisir la meilleure action (description, analyse, compréhension) ont montré que
pour elle-même à un moment donné, en tenant compte de suivant les finalités de l’interaction (aide, éducation,
l’entourage… Il peut être pratiqué de façon efficace, dans information, soutien…), on pouvait identifier différentes
les activités de soins, au travers de relations interperson- formes de relations infirmière - patient (ou famille) à
nelles.» Watson traduction Bonnet 1998 (8) partir des concepts sur lesquels elles s’organisent.
L’autre approche, qui semble aussi pertinente dans le
contexte des soins actuels, est l’approche perceptuelle, Chaque relation est singulière, elle est une création
de Combs (1976) Fawcett 1995 (9) qui s’enracine dans unique, elle doit faire place à l’imprévisible mais, ce qui
la phénoménologie. peut être commun à un ensemble de relations, ce sont
Selon cette conception, une personne agit en fonction de les concepts sous jacents et leurs attributs qui définis-
ses représentations et de ses perceptions face à une situa- sent et orientent son contenu.
tion. Le comportement de chaque personne est déter- On retrouve dans les écrits professionnels 7 types de
miné, non pas par des faits objectifs, mais par sa propre relations de soins autour desquels il y a (plus ou moins)
perception et interprétation des faits. Ce qui prévaut dans consensus.
cette approche, c’est la compréhension du comportement
de la personne à partir de son propre point de vue afin de 1. La relation de civilité
saisir ce qu’elle vit dans le moment présent et d’ajuster la
réponse à la situation telle que perçue par le patient. C’est une interaction. Elle se situe en dehors du soin,
elle répond à un code culturel et social ritualisé ou
Sans tomber dans un idéalisme qui voudrait que les infir- chaque interlocuteur, sans en être toujours conscient,
mières soient capables d’appréhender tous les problèmes joue un rôle au sens où l’entend Rocheblave-
des patients et de répondre à toutes leurs demandes, il Spenle 1968 (11) « La notion de rôle se dégage comme
semble nécessaire de faire évoluer les conceptions de un modèle auquel se réfèrent les comportements des indi-
soins, de changer de regard et de stratégie pour consi- vidus en interaction. Nous proposons donc de définir le
dérer le patient comme une personne autonome, por- rôle comme un modèle organisé de conduites relatif à une
teur de ressources (et non seulement de besoins), acteur certaine position de l’individu dans un ensemble interac-
dans la prise en charge de sa santé et de ses soins. tionnel »

Dans le cadre d’une relation soignant - patient, la rela- Dans le champ de l’empathie cognitive, je retiendrai la
tion de civilité comprend des obligations sociales pour définition large et consensuelle donné par Pedinielli
le soignant : gentillesse, courtoisie, politesse, netteté, 1994 (13-1) «l’empathie c’est ressentir le monde intérieur
repères identitaires (présentation de l’interlocuteur)… du client avec la signification qu’il a pour lui, le ressentir
Dans cette interaction qui peut être très imperson- comme si il était son monde à soi, sans jamais perdre la
nelle, il faut avoir en mémoire la théorie de MacLuhan qualité de «comme si»».
1964 qui part du principe que dans la communication L’empathie se caractérise donc par «deux composantes
le média (forme) est aussi important que le message primaires : 1) une réponse affective envers autrui qui
(fond), la présentation influe l’interaction. implique parfois (mais pas toujours) un partage de son état
émotionnel, et 2) la capacité cognitive de prendre la pers-
2. La relation de soins pective subjective de l’autre personne sans confusion avec
ses propre affects.» Decety 2004 (12-2)
Elle peut être simple interaction ou relation suivant les Dans son article «Neurosciences : les mécanismes de
interactants, leur connaissance mutuelle, le contexte l’empathie» Decety 2004 (14) explique que l’empathie
dans lequel se situe le soins : domicile, service hospi- se développe chez l’individu parallèlement à la
talier, bloc opératoire… conscience de soi et des autres. Néanmoins quand
Cette relation est la plus fréquente en milieu hospita- l’empathie devient un concept de base dans les rela-
lier. Support d’échanges avec le patient ou sa famille, tions professionnelles, on doit favoriser son dévelop-
elle est mise en œuvre par le soignant pendant les soins pement et son apprentissage. L’auteur ajoute que l’em-
techniques ou de confort. Elle est centrée sur le pré- pathie, dans les relations professionnelles, sert à
sent, sur l’acte technique, sur l’activité en cours, sur le comprendre la situation d’autrui (partage affectif sans
devenir immédiat du patient : traitement, confort, dou- perdre de vue la mise à distance), et à y réagir de
leur, planning de soins, visite médicale… Elle est essen- manière appropriée mais que cette relation nécessite
tiellement de type informatif. une attention soutenue.
Au cours des échanges formels ou informels, elle peut La base de l’empathie est l’écoute, «non pas une écoute
être source d’informations importantes données par interprétative ou évaluative, mais une écoute compréhen-
le patient, mais ce qui prime dans ce temps de ren- sive. C’est dans les situations où les individus se sentent
contre, c’est le soin technique. Or, on sait maintenant réellement écoutés qu’ils s’expriment le plus et le mieux,
que dans un contexte de technologie de plus en plus c’est-à-dire le plus authentiquement possible… Celui qui
complexe ou dans le cas de lourdes charges de travail, souhaite faciliter l’expression de l’autre est donc soumis à
les soignants, centrés sur l’activité en cours, ne peuvent deux impératifs : - manifester cette attitude de compré-
simultanément être disponibles et réceptifs psycholo- hension ; - contrôler ses réactions spontanées qui vont beau-
giquement. coup plus dans le sens de l’évaluation, de l’interprétation,
et de l’aide ou du questionnement que celui de la com-
La répartition du travail dans les équipes de soins a un préhension.» Abric 1999 (6-3)
impact sur la qualité des relations infirmière patient.
Elle peut entraîner une segmentation du travail ou au L’empathie ne se limite pas à l’expression verbale, mais
contraire favoriser la continuité dans les prises en elle porte également sur les comportements, car les
charge des patients (infirmière référente) et aider êtres humains émettent et reçoivent des messages par
considérablement les soignants à établir une relation deux processus différents, cognitif et comportemental.
avec les patients : connaissance mutuelle, identification L’empathie est donc une attitude active, conscientisée
des besoins, demandes, ressources du patient, per- que le soignant est capable d’exprimer à son interlo-
ception des émotions… cuteur et qui va être le socle d’une relation de
confiance.
3. La relation d’empathie «Dans nos sociétés contemporaines le ciment d’un échange
social durable reste la confiance. Cette confiance n’est pas
L’empathie est souvent considérée comme étant l’ap- donnée, elle doit être construite dans et par le processus
proche la plus appropriée dans la relation soignant – même de l’échange» Médard 1995 (15)
patient. Depuis 1963 date ou Rogers développe le L’empathie est un concept qui a été longtemps contro-
concept d’empathie de nombreux auteurs (cher- versé dans le milieu des soins infirmiers. Les articles
cheurs) ont tenté de donner une définition de ce publiés dans RSI sur le sujet par G. Forsyth 1999 (16-
concept. Dans l’ouvrage collectif «l’empathie» 2004 1) et par J. Morse 1999 (17) soulignent des courants
(12-1) Decety dit «Il existe presque autant de définitions de pensée différents. Aujourd’hui en France, compte
du concept d’empathie que d’auteurs écrivant sur le sujet». tenu de l’influence des universités de sciences
L’empathie dont il est question dans la relation de soins humaines sur la profession infirmière, l’empathie est
est de type cognitive. Il existe une empathie de type reconnue comme un des concepts relationnels les plus
affective utilisée en thérapie. utilisés en soins infirmiers.

G. Forsyth, a travaillé sur ce concept pour l’adapter au Rogers résume ainsi les finalités de la relation d’aide :
contexte des soins infirmiers et plus spécifiquement à « La relation d’aide psychologique est une relation dans
l’attitude des infirmières dans la relation infirmière – laquelle la chaleur de l’acceptation et l’absence de toutes
patient. Dans son analyse du concept on peut identi- contraintes, de toutes pressions personnelles de la part de
fier les attributs suivants : - l’empathie sous tend une l’aidant, permet à la personne aidée d’exprimer au maxi-
relation consciente et volontaire de la part de l’infir- mum ses sentiments, ses attitudes et ses problèmes »
mière, - la relation nécessite une écoute active pour Rogers 1963 (19)
donner un sens aux paroles échangées, en fonction de Dans son ouvrage, la relation d’aide, Hetu insiste sur le
la personne qui les dit (la personne est prise comme fait que l’aide dont la personne a besoin, est singulière,
référence), - l’empathie a des dimensions temporelles définie par la personne elle-même et située dans un
limitées à l’interaction en cours, - l’empathie implique espace temps. Il précise :
d’être objectif et exempt de jugement de valeur, - «La relation d’aide s’articule autour de trois composantes :
L’infirmière peut valider l’expérience de la relation, 1) Une défaillance de la personne qui restreint son auto-
c’est-à-dire que sa connaissance du patient lui permet nomie en limitant sa capacité à répondre aux exigences
d’analyser le contenu de l’entretien sans l’interférence ordinaires du cadre social commun. 2) cette défaillance
de ses propre représentations. Forsyth 1980 (16-2) intime induit un besoin d’aide de la part des institutions
médicales ou sociales plus important que celui auquel
L’empathie sert de support aux relations infirmière - répondent les aides ordinaires. 3) Ce besoin particulier arti-
patient qui sont centrées sur la personnalisation des culé aux fragilités spécifiques de la personne enclenche une
soins : recueil de données, évaluations des besoins et personnalisation de l’aide.» Hetu 2000 (20-1).
des ressources du patient et de sa famille, élaboration Il explique que la relation d’aide n’est pas une simple
d’une démarche clinique pluridisciplinaire, prise de relation d’empathie, ou une relation de confiance, il la
décisions de soins avec le patient, aide à la gestion des décrit ainsi : «La relation d’aide est une relation bien struc-
émotions du patient (stress, angoisse perte…) gestion turée, avec ses limites de temps, de responsabilité et de
des problèmes sociaux, réconfort… gestion des affects que le conseiller s’impose à lui-même.
D. Jorland, directeur de recherches aux CNRS, s’est inté- Dans cette expérience unique de liberté émotionnelle com-
ressé aux résultats de recherches menées dans différents plète, dans un cadre bien défini, le client est libre de recon-
pays sur l’empathie chez les infirmières et les médecins. naître et de comprendre ses impulsions et ses structures,
«Les résultats montrent que plus les infirmières font preuve qu’elles soient positives ou négatives, mieux que dans une
d’empathie, moins les patients sont anxieux, dépressifs ou autre relation.» Hetu 2000 (20-2)
furieux. Autrement dit, non seulement l’empathie favorise le Chacun peut comprendre que ce type de relation ne
traitement thérapeutique, mais elle facilite la relation théra- peut pas être exercé par l’aidant sans un apprentissage
peutique. En faisant l’effort de comprendre leurs patients, les qui dépasse largement le cadre théorique et qui néces-
infirmières se facilitent la tâche.» Jorland 2006 (18) site en amont un travail sur ses propres affects.
Rogers conseille aux personnes qui pratiquent la rela-
4. La relation d’aide psychologique tion d’aide de se poser 10 questions : «1) Suis-je authen-
tique ? 2) Ai-je bien conscience de moi ? 3) Suis-je capable
Le terme relation d’aide est galvaudé en soins infir- de relations positives ? 4) Ai-je la force d’être distinct ? 5)
miers car sous ce vocable se cache des représenta- Ai-je assez de sécurité intérieure pour laisser l’autre libre ?
tions et des pratiques fort différentes dont certaines 6) Ma compréhension empathique, jusqu’où peut-elle aller ?
n’ont que peu de ressemblance avec la relation d’aide 7) Puis-je accepter l’autre tel qu’il est ? 8) Puis-je lui appor-
telle que décrite par Rogers. ter la sécurité dans notre relation ? 9) Suis-je sans jugement
La relation d’aide, qui s’appuie sur la confiance et l’empa- ni évaluation ? 10) Puis-je voir l’autre comme une personne
thie, est une relation à visée thérapeutique qui a pour but en développement ?» Rogers 1961 (21)
d’aider, de façon ponctuelle ou prolongée, un patient (et/ou La relation d’aide est-elle une relation pratiquée par
une famille) à gérer une situation qu’il juge dramatique les infirmières ? Oui, si ces dernières reçoivent une
pour lui : Annonce d’un diagnostic difficile, aggravation de formation complémentaire et appropriée. De plus en
la maladie, fin de vie, perte, deuil, souffrance, maladie chro- plus de formations post diplôme d’état ont inscrit la
nique, accident,… Cette relation d’aide visent également formation à la relation d’aide à leur programme : infir-
des personnes qui sont confrontées (comme victime ou mières cliniciennes, DU (Diplôme Universitaire) dou-
comme témoin) à des situations de crise violentes par leur leurs, DU soins palliatifs, DU accompagnement en fin
intensité et leur survenue inattendue : Violence, viol, crise de vie, DU cancérologie, formation de stomathéra-
familiale, harcèlement, accident… Chaque personne, en peute… La formation continue est aussi un bon moyen
fonction de son seuil de tolérance, aura plus ou moins pour permettre aux infirmières d’acquérir des com-
besoin d’aide psychologique souvent dans un délai court pétences dans ce domaine.
après l’événement. Je ne parle pas ici de la relation d’aide Si toutes les infirmières ne peuvent pas pratiquer la rela-
utilisée auprès de patients qui souffrent de pathologies tion d’aide auprès d’un patient, elles doivent, par contre,
mentales et qui s’exerce dans un contexte différent. être en mesure d’évaluer son état psychologique et de

mobiliser les personnes ressources plus aptes à aider le pas seulement d’un transfert de savoir du soignant vers
patient. (Médecins psychiatres, psychologues, infirmières, le patient, mais également d’un soutien et d’un accom-
bénévoles formés…) pagnement psychologique pour que le patient suive les
Un patient qui a établi une relation de confiance avec conseils, justifiés par son état de santé, et retrouve une
une infirmière sera plus enclin à lui parler de sujets qualité de vie satisfaisante pour lui. La relation éduca-
délicats et à accepter de se faire aider. tive peut être concomitante avec la relation d’aide
quand le patient doit, en même temps, apprendre à
Le counselling gérer un nouveau mode de vie (sevrage, diabète, trai-
tement médicamenteux lourd, stomie…) et retrouver
Une relation proche de la relation d’aide est l’activité un équilibre après le choc psychologique qu’il subit.
de counselling. Venant des pays anglo-saxons, cette
activité a été introduite en France avec l’apparition des Le concept de l’observance a d’abord été travaillé en
patients atteints de SIDA. Elle est décrite comme une médecine. Son développement est lié à l’évolution
méthode de soutien. «Son rôle est de faciliter la vie du sociale de la médecine qui engendre depuis une ving-
sujet d’une manière qui respecte ses valeurs, ses ressources taine d’années un rapport médecin - patient plus
personnelles et sa capacité de décision. La méthode utili- empreint de respect mutuel et d’ouverture. Un autre
sée est l’entretien dont le style peut varier en fonction des facteur important dans l’émergence de ce concept, est
écoles théoriques de référence. Ces entretiens permettent l’importance donné à la qualité de vie dans le cas de
d’aider le patient à évoquer ses difficultés, à ramener son maladie chronique, de handicap, de traitement lourd…
angoisse à des proportions plus contrôlables, à faire l’ex- Nous sommes passés d’une situation de soins centrée
ploration de ses propres réactions et à prendre ses propres sur la pathologie, à une situation centrée sur le patient
décisions.» Pedinielli 1994 (13-2) et sa qualité de vie. La démarche éducative ne peut
Comme la relation d’aide, le counselling exige de la répondre à elle seule à cette nouvelle exigence.
part des aidants une solide formation. Cette relation
est pratiquée le plus souvent par des psychologues, Rioux et Sylvain 2004 (22) ont travaillé sur l’adapta-
des médecins, des infirmières, dans le cadre de consul- tion du concept de l’observance dans les soins infir-
tations spécialisées. miers. Dans le travail d’analyse du concept elles défi-
nissent l’observance comme : « l’action d’observer de
5. La relation thérapeutique façon persévérante et volontaire une prescription, une cou-
tume, une règle, une conduite en respectant les prescrip-
Cette relation est utilisée en psychiatrie auprès de tions ou les consignes données.» Les attributs du concept
patients souffrants de pathologies mentales ou de sont les suivants : « - établir une relation de confiance
conduites addictives. Elle a pour but de soigner le entre le professionnel et le patient, c’est l’attribut prévalent
patient. Elle est réalisée dans le cadre d’un projet de dans ce concept, c’est le plus important. Le patient doit se
soins thérapeutique, toujours sur prescription médi- sentir compris, soutenu, satisfait d’être aidé tout en gar-
cale. Les infirmières qui travaillent en secteur psychia- dant son autonomie, - prendre en compte ses représenta-
triques peuvent être amenées à pratiquer des entre- tions, ses croyances, sa culture, ses habitudes de vie, - adap-
tiens thérapeutiques après avoir reçu une formation ter les connaissances qu’il doit acquérir à ses capacités
adéquate. intellectuelles, - aider le patient à surmonter le trauma-
tisme affectif et/ou psychologique entraîné par son nouvel
6. La relation éducative état de santé (relation d’aide) – aider le patient à invento-
rier toutes les ressources disponibles pour qu’il retrouve une
Relation très utilisée par les soignants, elle est mise en qualité de vie satisfaisante pour lui.»
œuvre, lorsque que pour des raisons de santé, le
patient doit changer d’habitudes de vie (régime ali- Dans la mise en œuvre de la relation éducative, les
mentaire, rythme de vie…) subir un sevrage (alcool, résultats ne sont pas toujours au rendez-vous, il y a
drogues, tabac…) ou doit pratiquer des auto – soins souvent non observance malgré tout le soutien que
(injection, sondage…). Elle comprend à la fois une les soignants peuvent apporter. Dans son article
approche psychologique qui repose sur la connaissance « repérer les facteurs d’inobservance » Giraud 2000
de la personne et de son entourage (représentations, (23) dit «l’observance est un défi clinique pour le profes-
affects, ressources, capacités, besoins), une approche sionnel de santé»
cognitive (ce que la personne doit intellectuellement
connaître et si besoin mémoriser) et une approche 7. La relation de soutien social
technique (maîtrise des gestes techniques, habilité
manuelle). Cette relation est tout à fait particulière car il s’agit
Pour aboutir positivement la relation éducative peut plutôt d’une relation famille, entourage – patient. Le
être basée sur l’observance. En effet, la relation édu- rôle du soignant se situe à l’interface entre le patient
cative encore appelée démarche éducative, ne relève et sa famille (aidants naturels).

Le soignant peut apporter un soutien direct au patient On retrouve donc cette typologie chez les différents
mais il peut aussi aider la famille épuisée par son acti- auteurs.
vité de soin et de soutien auprès d’une personne Quatre domaines se dégagent :
atteinte de pathologie aiguë ou chronique, de handi- Le soutien émotionnel. Il se définit comme étant
cap, de pathologie mentale, de démence sénile, de l’amour, la protection, l’approbation qu’une personne
conduite addictive, des patients en fin de vie… En fonc- procure à une autre.
tion du patient, de sa situation personnelle et de sa Le soutien d’estime qui vise à donner à la personne
pathologie, les aidants naturels peuvent être sollicités une perception positive d’elle-même, de ses compé-
pour une brève période, ou au contraire pour un tences, de sa valeur, de ses ressources, pour renfor-
temps très long. cer la confiance en soi.
L’évolution des pratiques médicales (séjours hospita- Le soutien matériel et financier, encore appelé soutien
liers de plus en plus courts, présence permanente des instrumental, réfère aux activités de la vie courante
familles auprès du patient hospitalisé, hospitalisation à (aide aux soins de confort, médicaux, alimentaires,
temps partiel), le développement des soins à domicile, ménagers, aides aux activités de loisirs, transports…)
et le manque de place d’hébergement pour les per- et au soutien financier.
sonnes âgées ou handicapées font de la relation de sou- Le soutien informatif comprend les conseils, l’aide à la
tien social une relation prioritaire à développer chez les recherche d’informations significatives, la mise en lien
professionnels de santé. avec des personnes ressources.
Le soutien social du patient En fonction des domaines, et selon les personnes qui
l’apporte, le soutien sera plus ou moins bien perçu par
Le soutien social est apporté par la famille, l’environ- le patient et donc plus ou moins efficace : Exemple :
nement (amis, voisins, collègues), les professionnels de les patients attendent plus des soignants un soutien
santé, les professionnels sociaux ou encore des per- informatif, qu’un soutien émotionnel.
sonnes significatives pour le patient (officier du culte,
supérieur hiérarchique…) Dans certains cas, il peut Le soutien des familles
venir d’associations, de bénévoles…
Il a comme finalité d’aider et de soutenir un patient à Les nouvelles approches thérapeutiques donnent une
mobiliser toutes ses ressources (physiques, psycholo- place importante à la famille, très longtemps éloignée
giques, émotionnelles, cognitives, matérielles…) pour des soins. L’évolution est perceptible en particulier avec
qu’il fasse face à sa situation, pour qu’il conserve sa le développement de la systémie familiale. Duhamel,
dignité, pour alléger sa souffrance ou pour qu’il finisse dans son livre «la santé et la famille, une approche sys-
sa vie dans les meilleures conditions possibles. témique en soins infirmiers » 1995 (26-2) montre la
nécessité de changer de regard sur les familles. Elle dit :
L’influence positive du soutien social sur l’état des «Les professionnels de santé ont trop longtemps considéré
patients n’est plus à démontrer. De nombreuses études la famille comme une extension du patient, au lieu de consi-
et recherches sur le sujet, entreprises depuis les dérer le patient comme une extension de la famille.».
années 70, le prouvent. (Caplan, 1974 ; Cassel, 1974 ; La dynamique des relations au sein des familles est un
Cobb, 1976 ;) Au fil des ans, les recherches ont ciblé phénomène complexe, difficilement perceptible d’em-
l’impact du soutien social sur des patients porteurs de blée par les professionnels de santé. Mais, quelque soit
pathologies précises et la répercussion sur l’état de la situation de la famille (harmonie, ou conflits) la mala-
santé des aidants naturels. Je ne citerai que quelques die d’un de ses membres entraîne détresse émotion-
références francophones : Bruchon-Schweitzer, nelle, déstabilisation et souffrance, certains auteurs
Dantzer, 1994 ; (24-1), Chouinard, 2003 ; (25), relatant les propos des familles parlent de «fardeau».
Duhamel, 1995 ; (26-1), Gagnon, 1990 ; (27), Ricard, Dans son article « prendre soins des autres : un travail
1991 ; (28) invisible» Halpern 2006 (29) souligne plusieurs points
Le concept de soutien social est un concept complexe concernant les familles : - La pénibilité au quotidien,
difficile à appréhender. Plusieurs approches existent, pour les familles, de s’occuper d’une personne malade,
l’une plus centrée sur le réseau social dans un aspect d’effectuer un travail souvent ingrat, peu reconnu,
quantitatif, l’autre prend davantage en compte l’aspect socialement invisible. – La présence chez les familles
qualitatif (personnes significatives pour le patient qui de sentiments ambivalents amour, tendresse mais aussi
apportent soins et protection). En fait, ces deux impatience, dégoût, agressivité qui engendrent culpa-
approches se complètent. bilité et usure psychologique.
«Plutôt qu’un concept unifié, il faut parler à propos du sou- La capacité d’une famille à soutenir un patient est très
tien social d’un concept pluridimensionnel que les cher- variable en fonction de ses ressources internes : liens
cheurs ont tenté de clarifier en construisant une typologie sécurisants, capacité d’adaptation, acceptation d’aide
fonctionnelle du soutien» Bruchon-Schweitzer, Dantzer extérieure, densité du réseau externe ou isolement,
1994 (24-2) conditions de vie matérielles.

La capacité de la famille est flexible et peut varier en Pourtant, il me semble qu’il serait grand temps de s’y
fonction de la durée, de la survenue d’événements, de intéresser. Dans son article «Infirmières : des pratiques
sa stabilité affective. L’expérience montre que la situa- en redéfinition» la sociologue F. Acker 2005 (30) qui
tion d’aidant naturel est toujours une épreuve qui peut a mené des recherches sur le travail infirmier, constate
avoir des répercussions graves sur tous les membres qu’une partie de plus en plus importante des soins rela-
de la famille, entraîner sa déstabilisation et son isole- tionnels n’est plus assurée par les infirmières des ser-
ment social. vices qui pratiquent les soins techniques, mais par des
L’aide que peut apporter le personnel soignant à ces infirmières spécialisées, des psychologues, des béné-
aidants naturels est variable en fonction de leurs res- voles. Est-ce bénéfique pour les patients et les familles ?
sources, de leur demande, du contexte, de la qualité Qu’en pensent les infirmières ? Quelles sont les causes
et de l’efficacité du réseau externe. qui engendrent cette situation ? Ce phénomène suit-
Mais, il ne faut jamais perdre de vue que les patients et il une évolution normale liée au développement des
les familles possèdent des croyances, des forces, des professions de santé et à leur complémentarité ?
compétences, des ressources, des habilités qui leurs Autant de questions qui mériteraient des recherches
sont propres. La relation soignant – famille – patient est pour éviter les spéculations hasardeuses et les
une relation d’accompagnement basée sur l’empathie, réponses partisanes et qui permettraient de faire évo-
la confiance, le soutien, la valorisation et la déculpabi- luer la profession infirmière dans la bonne direction.
lisation, l’absence de jugement, les conseils, l’aide à la
réflexion, à l’analyse objective de la situation. Les infir-
mières ont une place privilégiée, les patients et les
familles sont plus à l’aise pour discuter avec elles de
leurs difficultés, autant physiques que psychologiques,
car la proximité des soins les rapproche.
Ces différentes relations montrent, s’il en était besoin,

l’étendue du travail relationnel que peuvent avoir les
soignants suivant les situations de soins auxquelles ils
sont confrontés. Formaliser les relations de soins, c’est BIBLIOGRAPHIE
à la fois les rendre plus visibles, plus intelligibles, pou-
voir les analyser et contrôler leur efficacité, mais en
même temps cela revient à les appauvrir, à négliger la 1) KEROUAC (s), PEPIN (J), DUCHARME (F),
spontanéité, à les priver de leur authenticité, à ne pas DUQUETTE (A), MAJOR (F)
tenir compte des émotions qui les animent, en quelque La pensée infirmière
sorte à les réduire à des outils intellectuels. Entre ces Ed Etudes vivantes Laval – Québec 1994
deux aspects, il faut trouver un juste milieu pour ne
pas enfermer la relation de soin dans un carcan théo- 2) REYNAUD (J-D) Les règles du jeu ; l’action
rique, mais pour ne pas faire n’importe quoi dans la collective ou la régulation sociale
relation «soignant/soigné». Ed Armand Colin Paris 1997 (p 110)
3) COULON (A) L’éthnométhodologie

Ed PUF Col Que sais - je ? Paris 1987 (p 25)
CONCLUSION
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socio-cognitives
Quelle que soit l’évolution technologique et la recon- Ed Armand Colin Paris 1999 (4-1 p 47, 4-2 p 27)
figuration du travail infirmier, la relation de soin res-
tera au cœur des soins. Les infirmières sont les mieux 5) FISCHER (G – N) Les concepts fondamentaux
placées pour répondre aux besoins relationnels des de la psychologie sociale
patients. Mais, malgré le fait que tous les soignants y Ed Dunod Paris 1996 (5-1 p 31, 5-2 p 124)
attachent de l’importance, en réalité on sait peu de
chose sur ces relations, sur la façon dont les soignants 6) ABRIC (J-C) Psychologie de la communica-
les vivent au quotidien (enrichissement ? usure ?) et tion. Théories et méthodes
leur impact réel sur les patients et les familles. Les Ed Armand Colin Paris 1999 (6-1 p 13, 6-2 p16,
recherches menées par des soignants sur le travail réel 6-3 p 37)
qu’ils accomplissent dans ce domaine sont encore trop
peu nombreuses pour nous permettre de cerner le 7) MARC (E) La communication. Etat des savoirs
sujet et de tirer des enseignements qui enrichiraient la Livre coordonné par CABIN (P) DORTIER (J-F)
pratique. Ed Sciences Humaines 2ème ed Auxerre 2005 (p 87)

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Ed PUF Paris 1994(24-1 p 124, 24-2 p 126)
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21) ROGERS (C) Comment puis – je établir une In sciences humaines Hors série La santé un
relation d’aide enjeu de société, N° 48 2005 (p 48)

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LA RELATION DE SOIN, CONCEPTS ET FINALITÉS

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Distribution électronique Cairn.info pour Association de Recherche en Soins Infirmiers.

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INTRODUCTION La transmission des attitudes relationnelles est com-

RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N° 89 - JUIN 2007 33

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Néanmoins, si des situations de soins ne nécessitent Les interactions asymétriques

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Ces différentes relations montrent, s’il en était besoin,

3) COULON (A) L’éthnométhodologie

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