DÉCLARATION D'ACTIVITE CONCERNANT LES ÉTABLISSEMENTS

PRÉPARANT, TRANSFORMANT, MANIPULANT, EXPOSANT, METTANT EN

VENTE, ENTREPOSANT OU TRANSPORTANT DES DENRÉES ANIMALES
OU D'ORIGINE ANIMALE
(ACTIVITÉS NON SOUMISES À AGRÉMENT SANITAIRE)
ARTICLE 6 DU RÈGLEMENT (CE) N°852/2004
ARTICLE R.233-4 DU CODE RURAL ET DE LA PÊCHE MARITIME
N° 13984*06
ARRÊTÉ DU 10 OCTOBRE 2008

A renvoyer à la direction départementale (de la cohésion sociale) de la protection des populations

(dd(cs)pp) ou à la direction de l'alimentation, de l'agriculture et de la forêt (daaf) pour les dom, du
département où est situé l'établissement

Première demande Actualisation

A - IDENTIFICATION DE L’ÉTABLISSEMENT

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom de l'enseigne, nom/immatriculation du navire (le cas échéant) :………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse de l'établissement
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Complément d'adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : |__|__|__|__|__|; Commune :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse de réalisation des activités déclarées
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Complément d'adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : |__|__|__|__|__|; Commune :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Responsable juridique de l'établissement
Mme M.
Nom, Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

B - COORDONNÉES DE LA PERSONNE À CONTACTER

Mme M. Nom, Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphones (fixe et portable) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mél :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Fonction
Responsable qualité
Responsable de site Gestionnaire du personnel

Responsable commercial Gestionnaire comptable

Responsable juridiquement Salarié / employé

C - EFFECTIF DE PRODUCTION D - LOCAUX

Nombre de personnes travaillant directement au contact de denrées A usage mixte

À usage professionnel
alimentaires : (Privé /professionnel)

Utilisation d'un atelier collectif tiers non rattaché à l'établissement

Nombre maximum : .................. Moyenne : ................. demandeur
N° SIRET de l'atelier : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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 SE REPORTER DIRECTEMENT A LA OU LES SECTIONS VOUS CONCERNANT

Section 1 – ACTIVITÉS DE RESTAURATION

RESTAURATION COMMERCIALE Traditionnelle Rapide Nombre de places assises ..............

Particularités le Livraison de repas à Vente de repas à Véhicule boutique

Restaurant caritatif Cuisine à domicile
cas échéant : domicile distance (foodtruck)

Mise à mort de grenouilles Mise à mort d'escargots Viande hachée à l'avance

RESTAURATION COLLECTIVE Dans le cas où l'activité de restauration est sous-traitée à une société de restauration collective, alors deux
déclarations sont nécessaires ; une par le propriétaire des locaux et une par le prestataire.
Nombre de repas par semaine ....................

Statut de l'établissement déclarant : Propriétaire Prestataire indiquer le numéro de SIRET du bénéficiaire de la prestation de
indiquer le numéro de SIRET du prestataire le cas échéant : service (ne pas remplir les rubriques suivantes et joindre la déclaration du propriétaire) :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Public sensible : Jeunes enfants Enfants Personnes hospitalisées Personnes âgées / maison de retraite

Lieu de distribution : Fonctionnement :

Centre aéré, accueil de loisirs Établissement pénitentiaire Cuisine centrale

Attention, l'agrément sanitaire peut être requis
Crèche (dont micro-crèche) Établissement médico-social Nombre de cuisines satellites sur le site de la cuisine centrale :………..
Cuisine sur place (fabrication et distribution de repas sur place)
Crèche parentale Établissement d'enseignement
Cuisine satellite (consommation de repas sur place)
Centre de vacances permanent Restaurant d'entreprise / administration Indiquer le n°SIRET de la cuisine centrale qui vous livre

Centre de vacances occasionnel Cuisine pédagogique |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Liaison chaude Liaison froide
Portage à domicile

Section 2 – ACTIVITÉS DE COMMERCE OU DE PRODUCTION FERMIÈRE

Producteur fermier
Métier de bouche (ex : je tiens une poissonnerie)

Type d'activité Commerce alimentaire (ex : je possède un laboratoire de transformation dans un supermarché)

Déclaration d'un atelier collectif

Déclaration d'un point de vente collectif (producteurs fermiers uniquement)

Chocolats Glaces Poissons, coquillages, produits de la

Découpe, piéçage de viande fraîche Lait cru pêche
(dont hachage) Œufs frais
Type de denrée Miel
Transformation de viande, produits de Escargots (entiers, préparés ou
Pain / pâtisseries
charcuterie transformés)
Plats cuisinés
Fromages, yaourts, beurre Cuisses de grenouilles
Autre (à préciser dans le champ libre) ……………………………………………………………………………………………………………

Fonctionnement Préparation / fabrication de denrées sur Mise à mort d'escargots Vente de denrées à distance, e-
place Vente de denrées sur place (boutique, commerce
Mise à mort de grenouilles ferme...)
Pour tous, le cas échéant :
Distribution automatique Véhicule boutique
Étal(s) de marché, le cas échéant, préciser le(s)quel(s) :………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lieu de
Pour les commerces alimentaires uniquement :
distribution
Alimentation générale, supérette, Grande et moyenne surface : Magasin de surgelés
épicerie supermarché, hypermarché
Pour les producteurs fermiers uniquement, le cas échéant :
Point de vente collectif, préciser le SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Volume de Litres de lait transformés par an, ou volume de produits affinés ou mis en vente, tonnes par an :……………………………

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 Produits carnés (produits à base de viande, préparation de viande, viande hachée), tonnes par an :……………………………
Viandes fraîches de boucherie, tonnes par an :……………………………
production pour Viandes fraîches de volailles / lagomorphes, tonnes par an :……………………………
les métiers de
bouche et les Ovoproduits / produits à base d’œufs, tonnes par an :……………………………
producteurs Produits de la pêche frais manipulés ou transformés, coquillages et mollusques, tonnes par an :……………………………
fermiers
uniquement Escargots ( entiers, préparés ou transformés), tonnes par an :……………………………
Cuisses de grenouilles, tonnes par an :……………………………
Autres, tonnes par an :……………………………

Section 3 – ACTIVITÉS D'ABATTAGE OU DE MISE A MORT NON AGRÉÉES voir notice

Abattage non agréé de volailles et lagomorphes (EANA, ex- tueries)

Espèces abattues :
Poulet Oie Caille
Équivalents poulets / an :
Pintade Dinde Lièvre
……………………… Faisan Perdrix Lapin
Canard Pigeon Autres :……………………..

N° SIRET des commerces de détail livrés le cas échéant :

Réalisation de : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Découpe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Transformation |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Abattage en exploitation de gibiers d'élevage

Espèces abattues :
tonnes / an (produits finis) :
Suidés Bisons
……………………… cervidés Autre : ……………………………….

Section 4 – ACTIVITÉS DE PÊCHE / COQUILLAGES

Pêche de production primaire en eau de mer

Préciser :
(uniquement pour la vente au
en eau douce coquillage poisson
consommateur final)
Nombre de navires (le cas échéant) : ………………………………

Section 5 – ACTIVITÉS DE PRÉPARATION DE PRODUITS COMPOSÉS

(établissements autres que commerces de détail)

Préparation de denrées contenant à la fois des produits d’origine végétale et des produits transformés d'origine animale

Section 6 – ACTIVITÉS DE TRANSPORT OU D'ENTREPOSAGE

Froid positif
Froid négatif
Transport de denrées alimentaires
Liaison chaude
Nombre d'engins : ………………………

Entreposage à température ambiante de denrées d'origine animales

Entreposage Entreposage et distribution, sous température dirigée, de denrées d'origine animales (grossiste,
plateforme)

Centre logistique de débarque de produits de la pêche

Plate-forme d'éclatement de produits de la pêche

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 Section 7 – ACTIVITÉS DE COLLECTE

Œufs (collecteur uniquement) Gibier sauvage (en peau uniquement) Miel

Section 8 – ACTIVITÉS DE NÉGOCE, DES SIÈGES SOCIAUX

Négoce (activité de négoce, courtier, trader)

Sièges sociaux (gestion administrative) Remise directe

Restauration collective
Transformation

1
Si l’entrepôt n'est pas exploité par un grossiste ou une plate-forme de distribution et qu'il entrepose à température dirigée, il doit
effectuer une demande d'agrément sanitaire (article 4 du règlement (CE) n°853/2004). Utiliser le formulaire CERFA n°13983 et non le
CERFA n°13984.

MENTIONS LÉGALES : VOS DROITS

La loi n°78-17 du 6 janvier1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un
droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.

ENGAGEMENTS ET SIGNATURE

Je soussigné(e) (nom et prénom) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

certifie pouvoir représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ;

certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et dossier ci-joint ;

m'engage à mettre en place le plan de maîtrise sanitaire (bonnes pratiques d'hygiène et procédures fondées sur les principes HACCP ; une
instruction du ministère en charge de l'agriculture précise les mesures d'assouplissement permises pour ce plan de maîtrise sanitaire) ;

m'engage à faire une actualisation des informations fournies à chaque changement d’adresse ou d’activité.

Dans le cadre d'une déclaration d' activité de prestation de service en restauration collective, avoir joint à ce courrier une copie du
Cerfa n°13984 du propriétaire de l'établissement où la prestation de service est réalisée. (ne pas cocher le cas échéant)

Fait le ............................. Signature :

Format jj/mm/aaaa

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L’AGRICULTURE – NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION

RÉCÉPISSÉ DE DÉCLARATION

Demande reçue le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature :

Numéro d'identification pour* :

- Les établissements d'abattage non agréés : _______________________________

- Les centres de collecte de gibiers : ______________________________________

*Les autres établissements sont identifiés par leur numéro SIRET uniquement.

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