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Persistance du canal artériel

F. Roubertie, D. Kalfa, M. Lenoir, E. Le Bret

Le traitement de choix des canaux artériels persistants est aujourd’hui représenté par les techniques de
fermeture percutanées. Les indications résiduelles de la chirurgie concernent les canaux : chez le
prématuré, chez l’enfant de moins de 5 kg, les canaux longs et tortueux, les canaux associés à une
hypertension artérielle pulmonaire importante, calcifiés, de diamètre supérieur à 9 mm ou encore les
canaux avec endocardite. La fermeture par vidéochirurgie est la technique de choix lorsque le canal est
isolé, non calcifié, de taille inférieure à 9 mm, et que l’enfant n’a pas déjà subi de thoracotomie. En
revanche, la fermeture par thoracotomie reste indiquée en cas de canaux compliqués d’endocardite,
calcifiés ou de diamètre supérieur à 9 mm. Chez le prématuré, une technique extrapleurale est utilisable.
Lorsque ce canal est associé à une ou plusieurs autres cardiopathies congénitales, sa fermeture est
effectuée par sternotomie ou par thoracotomie, conjointement au traitement de la cardiopathie sous-
jacente ou à sa palliation.
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Mots clés : Canal artériel ; Vidéochirurgie ; Prématuré ; Thoracotomie

Plan

¶ Introduction 1
¶ Indication de fermeture du canal artériel 2
¶ Techniques de fermeture chirurgicale du canal artériel 2
Fermeture par thoracotomie 2
Fermeture par sternotomie 3
Fermeture par vidéochirurgie 4
¶ Complications 5

■ Introduction
La persistance d’un canal artériel perméable (PCA) représente
10 % des cardiopathies congénitales et touche environ un
nouveau-né sur 1 250 (0,8 ‰) [1] (Fig. 1). De 1939, date de la
première fermeture chirurgicale [2], à 1971 la seule méthode de
fermeture des canaux était la section-suture par thoracotomie
postérolatérale, voire par sternotomie en cas de cardiopathie
associée. En 1971, Porstmann [3] proposa une fermeture par voie Figure 1. Rappel anatomique.
endovasculaire et dans les années qui suivirent de nombreuses
modifications furent apportées au matériel pour améliorer la
technique [4]. Ainsi, des occlusions par buttoned device [5], par
amplatzer occluder [6] ou encore par coils [7] ont été développées.
Actuellement, on assiste à une diminution des indications Krichenko et endocardite sur canal artériel. Enfin, en cas
chirurgicales au profit d’une augmentation de l’activité des d’intervention de chirurgie cardiaque programmée, la ligature
techniques endovasculaires [8]. L’occlusion par coils détachables du canal est effectuée par sternotomie dans le même temps.
peut être tentée dans la majorité des PCA. Les indications Intermédiaire entre la thoracotomie et la technique endovas-
résiduelles de la chirurgie sont les contre-indications aux culaire, une technique de fermeture des canaux par vidéochi-
techniques interventionnelles : hypertension artérielle pulmo- rurgie [9, 10] a été développée depuis 1993. Celle-ci permet
naire (HTAP), diamètre du canal supérieur à 10 mm, prématu- d’éviter la thoracotomie tout en assurant une occlusion com-
rité, enfant de moins de 5 kg, canal tubulaire et long type E de plète du canal.

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■ Indication de fermeture du canal sous la pointe de l’omoplate et se termine en avant à deux

travers de doigts en avant et au-dessous de cette pointe.
artériel Le plan musculaire du grand dorsal est sectionné au bistouri
électrique. L’espace inter-scapulo-thoracique est ouvert par
La PCA est à l’origine d’un shunt aortopulmonaire direct, à désinsertion du bord inférieur du muscle rhomboïde en haut et
gros débit. Ses principales complications sont représentées par : du bord postérieur du grand dentelé en avant.
• l’insuffisance cardiaque par surcharge diastolique ;
• l’HTAP ; Thoracotomie
• la greffe oslérienne responsable d’endocardite, de dilatation
anévrismale, voire de rupture du canal. La cinquième côte étant repérée, le plan des intercostaux est
L’éventualité de ces complications rend l’indication de incisé au bistouri électrique, en restant au contact du bord
fermeture des canaux artériels perméables systématique, le supérieur de la côte inférieure afin de ne pas léser le pédicule
moment de l’intervention restant malgré tout variable. vasculonerveux intercostal. L’ouverture de la plèvre se fait après
Pour les enfants nés à terme, l’indication de fermeture est arrêt momentané de la ventilation.
formelle à chaque fois que le diagnostic de PCA est établi. En Une fois le thorax ouvert, un écarteur de type Finocchietto
l’absence de symptomatologie, la fermeture peut être effectuée est mis en place sur deux champs de bordure, et l’ouverture de
de façon élective entre 3 et 6 mois, et préférentiellement avant l’espace peut être poursuivie, en avant et en arrière.
l’âge scolaire. Mais en cas de PCA symptomatique (insuffisance
Exposition du canal artériel
cardiaque) l’intervention doit être réalisée rapidement.
Pour les enfants prématurés, même si la fermeture spontanée Le poumon, protégé par une compresse humide, est récliné
fait partie de l’histoire naturelle du canal, celle-ci peut être vers l’avant et vers le bas, au moyen d’une valve malléable. Ceci
réalisée de façon médicamenteuse (anti-inflammatoire non permet d’exposer l’aorte descendante, la crosse, l’artère sous-
stéroïdien, Indocid®) lorsque le sevrage de la ventilation est clavière et la face supérieure du pédicule pulmonaire.
rendu difficile en raison de l’hyperdébit pulmonaire chez un La plèvre est incisée au contact de l’aorte thoracique, en
enfant en insuffisance cardiaque. remontant jusqu’à l’artère sous-clavière. La veine hémiazygos est
sectionnée entre deux ligatures. L’exposition du canal est
ensuite réalisée par la mise en suspension des berges pleurales
■ Techniques de fermeture au moyen de fils de suspension (Fig. 3A, B). L’éventail de fils
chirurgicale du canal artériel repères ainsi réalisé maintient le poumon et permet de retirer la
valve. La plèvre étant suspendue, la dissection de l’aorte
thoracique en regard du canal est aisée et son contrôle par deux
Fermeture par thoracotomie lacs Silastic® passés en amont et en aval du canal est réalisé
(Fig. 3C, D).
Technique classique de section-suture chez
La dissection progressive du bord inférieur de l’isthme
l’enfant
aortique permet de mettre en évidence le bord supérieur du
Installation canal et de l’exposer progressivement vers l’artère pulmonaire.
Après induction d’une anesthésie générale et intubation non La face externe du canal est souvent masquée par un petit
sélective, le patient est installé en décubitus latéral droit, un récessus péricardique qu’il convient de refouler. En suivant de
billot est placé à hauteur de la pointe de l’omoplate. Le bras haut en bas le nerf pneumogastrique, on découvre facilement
gauche est laissé pendant vers l’avant. La jambe et la cuisse l’origine du récurrent. Celui-ci est refoulé pour permettre une
droite sont en extension, alors que la cuisse et la jambe gauche dissection du bord inférieur du canal. La face profonde est
sont légèrement fléchies. libérée par le passage prudent d’un dissecteur oblique à extré-
mités mousses, de haut en bas, sous le canal, en restant très au
Incision contact de l’aorte. Le dissecteur passé sous le canal ramène un
La thoracotomie est postérolatérale dans le quatrième espace lacs Silastic ® et une traction douce permet de terminer la
intercostal gauche. dissection. Il est important de bien disséquer le canal, surtout
Les repères de l’incision sont (Fig. 2) : du côté pulmonaire, pour éviter le dérapage du clamp sur un
• en arrière, la ligne des épineuses et le bord externe du éventuel repli péricardique.
trapèze ;
Clampage, section, suture
• en haut, la pointe de l’omoplate ;
• en avant, le bord du grand pectoral. À ce moment, le canal peut être seulement lié (Fig. 4) ou une
L’incision débute en haut et en arrière à la limite du trapèze, section-suture peut être préférée. Dans ce dernier cas, on
à mi-distance entre la ligne des épineuses et le bord spinal de procède à la mise en place d’un clamp courbe, type clamp de
l’omoplate, descend obliquement en avant et en bas le long du Cooley, sur le versant aortique, en clampant latéralement et
bord spinal de l’omoplate, s’infléchit vers l’avant pour passer légèrement la paroi de l’aorte, puis mise en place d’un clamp
droit sur le versant pulmonaire en mordant un peu, là aussi, sur
la paroi pulmonaire (Fig. 5A). Le canal est alors sectionné entre
les deux clamps et la suture réalisée (Fig. 5B, C). La suture de
chaque versant est effectuée au moyen d’un surjet aller-retour
de Prolène® 5 ou 6-0, éventuellement renforcé par quelques
points en U appuyés sur pledget (Fig. 5D). Une fois les deux
sutures effectuées, les clamps sont retirés l’un après l’autre.
En cas de complication hémorragique par plaie du canal, le
contrôle du saignement peut être réalisé par clampage aortique
complet au-dessus et au-dessous du canal et par un clampage de
l’artère pulmonaire éventuellement après ouverture du péricarde
comme pour les canaux avec greffe oslérienne.
Fermeture
Fermeture de la plèvre médiastinale au moyen d’un surjet de
e
Prolène® 5 ou 6-0.
Figure 2. Thoracotomie postérolatérale dans le 4 espace intercostal
Drainage au moyen d’un drain siliconé ou d’un drain de
gauche.
Redon mis en place dans la cavité thoracique.

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Figure 3. Dissection et contrôle

du canal artériel (A à D).
Figure 4. Ligature simple du canal artériel (A, B). 1. Nerf vague ; 2. nerf
laryngé récurrent ; 3. triple ligature sur le conduit.

Le thorax est ensuite refermé sans drainage, s’il n’y a pas de

brèche pleurale.

En cas de greffe oslérienne sur le canal

En cas de surinfection bactérienne, toutes les parois vasculai-
res sont très fragilisées. La dissection doit donc être réalisée avec
beaucoup de prudence. Le contrôle premier de l’aorte par deux
lacs en amont et en aval du canal est, là encore, impératif. De
même, la bifurcation pulmonaire est abordée dans le péricarde,
en avant du hile, un lacs étant passé autour de la branche
gauche. La section-suture du canal s’effectue ensuite sous
clampage total de l’aorte, la suture appuyée sur feutre étant, là,
Mise en place de clip par voie extrapleurale systématique.
chez le nouveau-né et le prématuré
La particularité anatomique du nouveau-né ou du prématuré
Fermeture par sternotomie
réside dans la taille du canal par rapport à la taille de l’aorte Lorsque la PCA s’intègre dans un contexte de cardiopathie
(Fig. 6). En effet, le canal peut être très gros et l’aorte sembler nécessitant un traitement par sternotomie, la ligature du canal
très petite. La ligature du canal peut alors déformer l’aorte et est réalisée dans le même temps. La dissection est réalisée avant
créer une pseudocoarctation. La prise de pression au membre le départ en circulation extracorporelle (CEC), en disséquant la
supérieur, parallèlement à la prise de pression au membre crosse de l’aorte d’une part et surtout la bifurcation pulmonaire.
inférieur, permet de détecter cette éventualité. Lors de cette dissection, il est impératif de repérer et d’épargner
La thoracotomie postérolatérale dans le quatrième espace est le nerf récurrent gauche. De plus, le canal doit être parfaitement
identique, mais il est possible et souhaitable de réaliser cette identifié, car il risque d’être confondu avec d’autres structures et
thoracotomie par voie extrapleurale. Le décollement de la plèvre surtout avec l’artère pulmonaire gauche. Lorsque le canal est
est amorcé vers le haut et vers le bas, au moyen de ciseaux bien exposé, une ligature est mise en place lors du démarrage
mousses faisant spatule, puis poursuivi au moyen de noisettes en CEC afin d’éviter une inondation pulmonaire. L’existence
tampons ou de coton-tige. Un écarteur de Farabeuf permet de d’un canal artériel n’est pas toujours diagnostiquée en préopé-
maintenir l’espace ouvert pendant que le décollement se ratoire (pressions pulmonaires isosystémiques), cette éventualité
poursuit vers le haut, vers le bas et en arrière jusqu’à l’aorte au doit être suspectée lorsque, en début de CEC, il est difficile
moyen de la noisette tampon. Le décollement de la plèvre se d’obtenir une pression périphérique correcte malgré un bon
poursuit ensuite sur la face antérieure de l’aorte, puis vers le hile débit, avec un retour gauche très important par la canule placée
pulmonaire vers l’avant. La dissection du canal lui-même est dans l’oreillette gauche (OG) et l’impossibilité de vider les
identique et, une fois identifié, celui-ci est le plus souvent cavités cardiaques avec une artère pulmonaire tendue. Cette
simplement clipé (Fig. 7). situation précaire doit être rapidement contrôlée et corrigée.

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Figure 5. Section-suture du canal artériel

(A à D).

Figure 6. Particularité du nouveau-né et du prématuré. Figure 7. Mise en place d’un clip par thoracotomie.

En cas de plaie du canal effectué par sternotomie, le contrôle

de l’extrémité aortique est effectué par une dissection de celui-ci endocardite. Les patients ayant déjà subi une intervention par
en suivant le bord gauche de la crosse de l’aorte. Dans certain thoracotomie gauche ne sont pas non plus des candidats à cette
cas le départ en CEC, voire avec arrêt circulatoire, est nécessaire technique. En revanche, les échecs d’obstruction par les
pour contrôler l’hémorragie. procédures endovasculaires ne sont pas un obstacle à une
fermeture secondaire par vidéochirurgie, la mise en place de
clips par-dessus le dispositif endovasculaire pouvant être
Fermeture par vidéochirurgie réalisée [9, 10].
Thoracoscopie
.

Installation
Cette technique peut être appliquée à presque tous les cas de
PCA chez l’enfant. Les critères d’exclusion sont les canaux dont Après induction d’une anesthésie générale et intubation non
le diamètre est supérieur à la taille du clip (9 mm), les canaux sélective, le patient est installé en décubitus latéral droit en
calcifiés (ces derniers ne sont jamais observés chez l’enfant) et position de thoracotomie latérale gauche (cf. supra). L’opérateur
les canaux présentant une dilatation anévrismale, voire une et l’instrumentiste sont à gauche du patient, l’aide en face.

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Figure 8. Installation pour thoracoscopie. 1. Crochet de 1 mm de
diamètre pour rétracter le poumon ; 2. orifice servant au crochet électri-
que puis à la mise en place des clips ; 3. optique.
Figure 9. Mise en place de clip par thoracoscopie. 1. Réflexion du
péricarde sur l’artère pulmonaire ; 2. clips en titane de 9 mm ; 3. lobe
pulmonaire supérieur gauche ; 4. plèvre médiastinale ; 5. nerf récurrent
gauche ; 6. aorte thoracique descendante.
Deux écrans sont placés à droite et à gauche du patient de sorte
que le chirurgien, son aide et l’instrumentiste puissent suivre
l’intervention.
■ Complications
Intervention
En dehors du shunt résiduel persistant qui nécessite une
Le premier trocart (4 mm de diamètre) est introduit dans le nouvelle intervention si le débit est élevé, deux complications
thorax par le troisième espace intercostal gauche (EICG) en classiques méritent d’être notées.
arrière du bord postérieur de l’omoplate. Un pneumothorax est Le chylothorax est une complication peu fréquente mais
spontanément créé à ce moment et l’optique est introduite par classique des interventions, situé sur l’isthme aortique (canal
cet orifice. Deux ou trois crochets à 45° (1 mm de diamètre) artériel, anomalie des arcs aortiques, coarctation). La cause du
sont ensuite introduits sans trocart par le même EICG, mais en chylothorax postopératoire est rarement une lésion du canal
avant du bord antérieur de l’omoplate afin de récliner le thoracique lui-même (bien que cela soit possible), mais plutôt
poumon vers l’avant et d’exposer la région opératoire. Le une lésion des petit canalicules lymphatiques péri-aortiques et
crochet à électrocoagulation destiné à la dissection est introduit péri-œsophagiens. Ces canalicules, s’ils sont vus durant l’inter-
dans le thorax par le quatrième EICG, sous la pointe de vention, doivent être liés ou clippés plutôt que coagulés pour en
l’omoplate, par un trocart de 5 mm (Fig. 8). La dissection assurer la lymphostase. Si en postopératoire le liquide de
débute par une ouverture de la plèvre pariétale recouvrant drainage apparaît laiteux, une recherche biologique de chyle
l’aorte juste au-dessous de la veine azygos, qui est sectionnée, confirme le diagnostic et un régime enrichi en triglycérides à
cette incision de la plèvre se poursuivant jusqu’au pied de chaîne moyenne est institué. Si malgré le régime d’exclusion
l’écoulement chyleux persiste, un traitement par somatostatine
l’artère sous-clavière gauche. La dissection se poursuit sur la face
intraveineuse à dose progressive (3 à 10 c/kg/h) peut être
antérieure de l’aorte qui est progressivement libérée de tous les
entrepris pour une durée de 2 à 4 semaines.
tissus avoisinants. La face antérieure du canal apparaît alors
Enfin, en cas d’échec du traitement conservateur, une reprise
spontanément sous un repli pleural qui est refoulé vers le haut chirurgicale peut être réalisée, soit pour tenter une lymphostase
au moyen d’un troisième crochet. Secondairement, il est locale, soit pour ligature complète du canal thoracique.
important de libérer complètement le canal sur ses deux faces Le nerf récurrent faisant sa crosse sous le canal artériel, une
latérales afin de permettre un positionnement parfait des deux lésion de celui-ci est possible lors de la dissection. Pour éviter
clips qui ne doivent pas être gênés dans leur mise en place par ces paralysies récurrentielles, une dissection au bistouri électri-
un repli péricardique persistant. À ce niveau, le nerf récurrent que doit être évitée dans la zone de récurrence du nerf. Celui-ci
est visualisé et récliné latéralement en même temps que la doit être refoulé indirectement par une traction douce sur le
plèvre pariétale. Lorsque le canal est parfaitement disséqué, un feuillet viscéral de la plèvre.
premier clip en titane (9 mm) est introduit dans le thorax par Le plus souvent, les paralysies récurentielles sont temporaires
l’orifice du quatrième EICG et mis en place sur le canal sur le car résultant d’un simple traumatisme et non d’une section du
versant pulmonaire. Le deuxième clip est mis en place sur le nerf. Le principal signe est une voie bitonale et quelques
versant aortique à côté du précédent (Fig. 9). troubles de la déglutition en rapport avec la paralysie de la
Le drainage thoracique est effectué par un drain de Redon et corde vocale. Cette complication nécessite une prise en charge
. la fermeture des orifices cutanés est réalisée par des points par les oto-rhino-laryngologistes.
simples, par un petit surjet intradermique, soit encore directe- .

ment par de la colle.

■ Références
Chirurgie robot-assistée [1] Dupuis C, Kachaner J, Freedom RM, Payot M, Davignon A. Persis-
tance du canal artériel. Cardiol Pédiatr 1991;15:206-15.
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thoracoscopie, une technique de chirurgie robot-assistée a été Report of first successful case. JAMA 1939;112:729-31.
. décrite [11]. La mise en place des trocarts est réalisée de la même [3] Porstmann W, Wierny L, Warnke H, Gerstberger G, Romaniuk PA.
façon que lors de la chirurgie par thoracoscopie, mais ceux-ci Catheter closure of patent ductus arteriosus: 62 cases treated without
sont reliés à un robot et sont télémanipulés. thoracotomy. Radiol Clin North Am 1971;9:203-18.

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[4] Rashkind WJ, Cuasco CC, Gibson R. Closure of patent ductus [8] Ing FF, Sommer RJ. The snare-assisted technique for transcatheter coil
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the association of European pediatric cardiologist. Seventh Annual intermediate results. J Am Coll Cardiol 1999;33:1710-8.
Meeting, Madrid, Spain, 8-11 may 1979. [9] Laborde F, Folliguet T, Batisse A, Dibie A, da-Cruz E, Carbognani D.
[5] Rao PS, Kim SH, Choi JY, Rey C, Haddad J, Marçon F, et al. Follow-up Video-assisted thoracoscopic surgical interruption: the technique of
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buttoned device. J Am Coll Cardiol 1999;33:820-6. 110:1681-5.
[6] Masura J, Walsh KP, Thanopoulous B, Chan C, Bass J, Goussous Y, [10] Le Bret E, Folliguet T, Laborde F. Videothoracoscopic surgical inter-
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of large patent ductus arteriosus. J Am Coll Cardiol 1997;30:1856-62. 2002;123:973-6.

F. Roubertie.
D. Kalfa.
M. Lenoir.
E. Le Bret ([email protected]).
Département des cardiopathies congénitales, Centre chirurgical Marie Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 923500 Le Plessis Robinson, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Roubertie F., Kalfa D., Lenoir M., Le Bret E. Persistance du canal artériel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Thorax, 42-763, 2011.

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