1.

Dans le cancer du rectum, les séquences IRM a réaliser sont (cocher les réponses justes) :

A. T2 en SE trois plans (sagitale,coronale et axiale stricte).

B. T2 en SE trois plans (sagitale,coronale et axiale oblique).
C. T1 en SE sans et avec gadolinium.
D. Diffusion a b0 et b600.
E. Injection en perfusion avec courbes hémodynamiques.
F. T2 Fat dans les 03 plans de l’espace.

Réponse : B-C-D 1 POINT

2. Dans le cancer du rectum, l’IRM permet d’analyser (cocher les réponses fausses):

A. L’extension tumorale dans le fascia récti.

B. L’extension urétrale, prostatique et séminale.
C. L’infiltration des plexus nerveux péri-rectaux.
D. La distance tumeur-fascia récti.
E. L’extension musculaire et osseuse.
F. L’infiltration ganglionnaire.

Réponse : C-E 1 POINT

3. Parmi les affirmations suivantes, une est fausse :

A. L’ETM par laparoscopie n’est pas validée pour les tumeurs rectales classée T4 en préopératoire
B. La conversion a été associée a un mauvais plus pronostic
C. Le taux de conservation sphinctérienne pour les tumeurs du bas rectum est significativement
augmenté en chirurgie laparoscopique
D. La durée opératoire est plus longue en chirurgie laparoscopique.
E. La chirurgie laparoscopique permet une reprise plus rapide du transit intestinal
Réponse : C 1 POINT

4. Apres radio chimiothérapie préopératoire, opéré après délai de 8 semaines permet : (Une
réponse juste) :

A. D’augmenter la survie à long terme

B. D’augmenter le taux de stérilisation tumorale complète
C. De réduire le taux de métastases à distance
D. De réduire de façon significative le saignement per opératoire
E. N’est recommandé que dans les tumeurs classées T4 en préopératoire
Réponse : B 1 POINT
5. Tous les paramètres suivants font partie du score d’évaluation du risque de mortalité
postopératoire de la Cleveland Clinic sauf un. Lequel ?

A. Le sujet âgé
B. Le score ASA supérieure à 2
C. Le stade TNM avancé.
D. L’absence de préparation mécanique colique préopératoire
E. Le caractère urgent de la chirurgie,
F. L’anémie,
G. La non resécabilité de la tumeur

Réponse : D 1 POINT

6. La clairance chirurgicale est (Cocher la ou les réponses justes) :

A. La distance entre la zone d’infiltration tumorale la plus profonde et la limite d’excision

chirurgicale circonférentielle.
B. L’épaisseur de la prolifération tumorale dans la paroi rectale
C. La distance entre un ganglion métastatique et la limite d’excision chirurgicale
circonférentielle.
D. Considérée comme saine si elle est supérieure à 1mm.
E. Considérée comme saine si elle est inférieure à 1mm.

Réponse : A-C-D 1 POINT

7. Le(s) site(s) de récidives après une Amputation Abdominopérinéale pour adénocarcinome rectal
et (sont) :

A. Le mésorectum
B. Le périnée
C. Les ganglions
D. Présacré
E. L’anastomose

Réponses : B-C-D 1 POINT

8. Les critères de qualité de l’exérèse chirurgicale dans les cancers du rectum représentent un
indicateur pronostique important influençant la récidive locale mais aussi la survie.
Quels sont-ils ? (une réponse fausse)

A. Une marge de résection distale de 2 cm, voire 1cm au moins

B. Une marge de résection circonférentielle ou latérale ≥ 1mm

C. Une marge de résection circonférentielle ou latérale > 1mm

D. Un nombre minimal de 12 ganglions prélevés sur la pièce de proctectomie

E. Un mésorectum analysé sur pièce de proctectomie complet

Réponse : B 1 POINT

9. Un curage ganglionnaire au cours d’une exérèse rectale pour cancer est jugé satisfaisant si au
moins 12 ganglions sont retrouvés à l’analyse de la pièce de proctectomie. Ce nombre est
influencé par : (plusieurs réponses justes)

A. le stade tumoral
B. l’expérience du chirurgien
C. l’expérience de l’anatomo-pathologiste
D. la longueur du côlon sigmoïde réséqué
E. la réalisation d’une radio (chimio) thérapie

Réponse : A-B-C-E 1 POINT

10.Chez un patient de 49 ans présentant un adénocarcinome bien différencié du bas rectum, situé
à 6 cm de la marge anale ou à 2 cm du bord supérieur du sphincter anal, classé y T3N0M0, vous
proposez : (plusieurs réponses justes)

A. Une exérèse rectale avec anastomose colo-sus-anale à la pince EEA

B. Une exérèse rectale avec anastomose colo-anale manuelle par voie trans-anale
C. Une résection inter-sphinctérienne haute
D. Une amputation abdominopérinéale
E. Une exérèse rectale par voie laparoscopique avec anastomose colo-sus-anale à la pince EEA

Réponse : A-B-D-E 1 POINT

11. Une patiente de 38 ans présentant un adénocarcinome colloïde muqueux du très bas rectum,
situé à 5 cm de la marge anale et mesurant 3,4 cm de diamètre sur la face antéro-latérale droite,
classé us et mr T2Nx, vient vous consulter. Quelle est d’après vous la meilleure stratégie
thérapeutique pour cette patiente ? (une réponse juste)

A. Une exérèse locale classique par voie trans-anale (technique du parachute)

B. Une exérèse locale par TEM
C. Une proctectomie avec TME, résection intersphinctérienne et anastomose colo-anale
manuelle
D. Une radio(chimio)thérapie néo adjuvante et exérèse locale par voie trans-anale
E. Une amputation abdominopérinéale 

Réponse : C 1 POINT

12. Chez une patiente de 52ans qui vient de subir une amputation abdominopérinéale pour
adénocarcinome du bas rectum et dont les résultats histologiques concluent à une tumeur classée
ypT3N2bM0 avec une marge circonférentielle négative, l’attitude thérapeutique à adopter est :

A- Radiothérapie post opératoire seule

B- Radio-chimiothérapie postopératoire
C- Chimiothérapie seule
D- Reprise chirurgicale avec pelvectomie postérieure
E- Surveillance simple
Réponse : C 1 POINT

13. Le critère le plus objectif pour évaluer la réponse au traitement néo adjuvant est
(Cocher la ou les réponses justes) :

A. Le score de régression tumorale

B. La présence de remaniements fibreux importants
C. Le yp TNM
D. L’absence de ganglions métastatiques
E. Une résection de type R 0

Réponse : C 1 POINT
14. Un mésorectum est qualifié de complet si (Cocher la ou les réponses justes) :

A. Son aspect est intact, épais et lisse.

B. La marge de résection circonférentielle est irrégulière.
C. Il présente des plaies inférieures à 5mm.
D. Il n’a pas d’effet de cône.
E. La musculeuse est visible.

Réponse : A-C-D 1 POINT

15. Une patiente est opérée 8 semaines après radio chimiothérapie néo-adjuvante, d'un
ADK du moyen rectum classé T3N1M0 en préopératoire. Le compte rendu opératoire
mentionne que lors de l’ETM une perforation de la tumeur a été occasionée.Le compte
rendu anatomopathologique est comme suit : Adénocarcinome moyennement différencié
de 5 cm de diamètre, située a 15 cm du bout proximal et 3 cm du bout distal distale, 2
ganglions envahis sur 9 ganglions retrouvés. Cette prolifération atteint la musculeuse sans
la dépasser. Un effet thérapeutique de la radiothérapie est observé avec Fibrose
majoritaire avec présence de nombreux foyers tumoraux

Question 1 : Classez cette tumeur selon le TNM et le Tumor Regression Grading ).

Réponse : T2N1M0 TRG3 1 POINT

Question 2 : Comment classez-vous la radicalité de chirurgie ?

Réponse : Radicalité R1 (perforation tumorale sur le compte rendu opératoire)

1 POINT

16. La TEM est une (cocher la réponse juste)

A. Exérèse totale du mésorectum

B. Exérèse extrafasciale du mésorectum
C. Exérèse transanale par microchirurgie endoscopique
D. Exérèse transanale endoscopique

Réponse : C 1 POINT

17. La TEM permet  (cocher la réponse juste) :

A. Une mucosectomie
B. Une résection avec dissection sous muqueuse (RDSM)
C. Une résection emportant toute la paroi rectale 
D. Une résection réservée uniquement aux lésions rectales bénignes.

Réponse : C 1 POINT
18. Les anti EGFR (cetuximab ou Panitumumab) en association avec la chimiothérapie sont
indiqués dans le cancer du rectum (une seule réponse juste)

A. En situation adjuvante (stades II et III) avec EGFR muté

B. En situation métastatique avec surexpression de l’EGFR
C. En situation métastatique avec KRAS sauvage
D. En situation adjuvante avec KRAS sauvage
E. En situation métastatique avec KRAS muté
Réponse : C 1 POINT

19. Après progression à une 1ère ligne de traitement associant FOLFOX+Bevacizumab chez un
patient avec un cancer du rectum polymétastatique, vous préconisez (une seule réponse juste)

A. Une 2ème ligne avec FOLFOX+Cetuximab

B. Une 2ème ligne avec Bevacizumab seul
C. Une 2ème ligne avec FOLFIRI+Cetuximab
D. Une 2ème ligne avec FOLFIRI+Bevacizumab
E. Une 2ème ligne avec FOLFOX+ Panitumumab
Réponse : D 1 POINT

20. Vrai (V) ou faux (F) :

A. Le rectum est constitué de 2 parties embryologiquement différentes (V)

B. L’artère rectale moyenne est inconstante (V)
C. Le fascia recti se continue par le fascia présacré (F)
D. Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie vers les ganglions inguinaux (V)
E. Le ganglion de Mondor est retrouvé à l’origine de l’artère mésentérique inférieure (F)

5 POINTS
21. Mr A .M âgé de 63 ans sans antécédents familiaux de polype ou de cancer colorectal, présente
des réctorragies depuis 2 mois. Au toucher rectal  on perçoit une masse à 5 cm de la marge anale,
postérieure, plus ou moins fixée. La rectoscopie rigide : pole inférieur de la tumeur à 5 cm de la
marge anale (bas rectum).L’étude anatomo-pathologique de la biopsie conclue à  un
adénocarcinome bien différencié. A l’IRM la tumeur est classée T3N1 marge= 1mm et TDM thoraco
abdominale ne pas  montre pas de localisations secondaire hépatiques et pulmonaires. La tumeur
est classée T3N1M0.

21.1 Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, quelle est celle qui vous semble la plus
proche des recommandations internationales?

A. Résection chirurgicale première

B. Radiothérapie 5x5Gy (schéma court) puis chirurgie la semaine suivante.
C. Radiothérapie 45 Gy en 5 semaines (schéma long) puis chirurgie 5-7semaines.
D. Radio chimiothérapie concomitante en 5 semaines puis chirurgie 5-7 semaines.

Réponse : D 1 POINT

21.2 Le malade refuse la chimiothérapie. Quelles options thérapeutiques néo-adjuvantes allez-

vous proposer à ce patient ? (2 réponses justes)

A. Chirurgie exclusive car le traitement du cancer du rectum est surtout chirurgicale.

B. Chirurgie première suivie de radiothérapie seule 50Gy en 5 semaines (RTH adjuvante).
C. Radiothérapie courte suivie de chirurgie immédiate.
D. Radiothérapie 45 Gy en 5 semaines (schéma long) puis chirurgie 5-7semaines

Réponses : C-D 1 POINT

22. Un patient présente un adénocarcinome bien différencié situé à 7 centimètres de la marge

anale classé T1N0M0 par les examens morphologiques avec à l’écho-endoscopie une atteinte de la
sous muqueuse profonde (sm3). Quelle sera votre attitude ?

A. Résection chirurgicale transsanale

B. Résection chirurgicale antérieure après radiothérapie néo-adjuvante
C. Résection chirurgicale antérieure d’emblée
D. Résection endoscopique par mucosectomie
E. Résection endoscopique par dissection

Réponse : C 1 POINT
23. Un patient est opéré pour un adénocarcinome sténosant du rectum (sténose infranchissable
par le coloscope).Un lavement baryté réalisé chez lui n’objective pas de lésion en amont de la
tumeur. Une coloscopie doit être programmée chez lui en postopératoire :

A. En postopératoire immédiat
B. 3-6 mois après l’intervention chirurgicale
C. Une année après l’intervention chirurgicale
D. 3 ans après l’intervention chirurgicale
E. Il ne nécessite pas de coloscopie vu que le lavement baryté est normal
Réponse : B
1 POINT

24. CAS Clinique

Madame B.S âgée de 56 ans, aux antécédents de cholécystectomie par voie
laparoscopique il y a 8 ans et d’HTA traitée depuis 5 ans, Présente un syndrome rectal. Le
toucher rectal a perçu une tumeur à 5 cm de la marge anale se développant sur la face
antérolatérale gauche. Le toucher vaginal n’a pas montré d’infiltration de la cloison
rectovaginale, les aires ganglionnaires inguinales sont libres. La rectosigmoïdoscopie a
montré un processus ulcéro-bourgeonnant à 7 cm de la marge anal. La biopsie a montré
qu’il s’agissait d’un adénocarcinome bien différencié.

Question 1 : Quel examen à visée diagnostic demanderiez-vous et citez ses objectifs ?

Réponses :
 IRM Pelvienne
 Echoendoscopie endorectale

2 POINTS

IRM pelvienne a montré un processus hémi circonférentiel du bas rectum situé à 52 mm de

la marge anale, étendu sur 37 mm avec une marge circonférentielle de 12 mm et située à
15 mm du sphincter interne. Par ailleurs, il a été noté la présence dans le mésorectum, de
4 adénopathies, les chaines iliaques étaient libres.
 Question 2 : Quel est le bilan d’extension du cancer rectal ?

Réponses :
 TDM thoraco-abdominale
 Colonoscopie totale
 Marqueurs tumoraux (ACE)

3 POINTS

La colonoscopie totale n’a pas montré de localisations synchrones ni de polypes, la TDM

thoraco-abdominale n’a pas montré de métastases viscérales, les marqueurs tumoraux
ACE étaient franchement élevés (113 ng/l).

Question 3 : Classez la tumeur selon la classification TNM ?

Réponse : CT3N2M0

1 POINT

La patiente est classée ASA1, OMS1, avec un BMI à 25 et un taux d’amaigrissement chiffré à
5%, présentant un cancer du bas rectum à 15 mm du sphincter interne et à 12 mm du
fascia recti, classé cT3N2M0

Question 4 : Quelle stratégie thérapeutique préconisez-vous ?

Réponse : Radio chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie 6 à 8 semaines après

1 POINT

Le dossier a été présenté au comité de concertation multidisciplinaire où il a été indiqué

pour la patiente une radio-chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’une chirurgie dans 6 à 8
semaines.

Question 5 :Qu’attendez-vous du traitement néo-adjuvant ?

Réponses :

 Diminution de l’incidence de récidives pelviennes

 Une régression tumorale (downstaging) voir une réponse tumorale

2 POINTS
 Question 6 : Quel type d’intervention proposez-vous ?

Réponse : proctectomie totale avec exérèse totale du mésorectum et anastomose

colo-anale protégé par une iléostomie latérale

1 POINT

Il a été réalisé une proctectomie totale avec exérèse totale du mésorectum et anastomose
colo-anale manuelle protégé par une iléostomie latérale. La cavité pelvienne a été drainée
par deux drains de Redon. La pièce opératoire, fraiche, a été acheminée au laboratoire
d’anatomopathologie.

L’intervention chirurgicale a duré 4 h 30 mn, il n’y a pas eu d’incidents hémorragiques

peropératoire. Les suites opératoires étaient simples et la patiente a été déclarée sortante
à J9 postopératoire.

Trois semaines plus tard, les résultats anatomopathologiques de la pièce opératoires nous
ont été parvenus. Le mésorectum a été classé grade 3 selon P. Quirke.

Question 6 : Donnez l’interprétation de grade 3 selon Quirke ?

Réponse : Mésorectum lisse et intact, plaie du mésorectum < 5 mm, effet de cône
absent, marge de résection circonférentielle lisse et régulière.

1 POINT

Question 7 : Que doit comporter l’analyse histologique ?

Réponse :

 Le type histologique et différenciation

 La marge de sécurité distale
 La marge de sécurité circonférentielle
 Le nombre de ganglion reséqués et le nombre de ganglions envahis
 La présence ou absence d’infiltration péri-nerveuses et d’emboles
tumoraux
 Le degré de réponse histologique

6 POINTS
L’analyse microscopique a montré l’aspect d’un adénocarcinome bien différencié du bas
rectum, infiltrant toutes les couches de la paroi et arrive au niveau de la sous séreuse. Les
16 ganglions prélevés dans le mésorectum ne sont pas métastatiques. Les deux limites
longitudinales ainsi que la limite circonférentielle (calculée à 16 mm) ont été saines.
La tumeur a été classée ypT3N0M0.

Question 8 : Deux éléments manquent dans le compte rendu anatomopathologique.

Quels sont-ils ?

Réponses :
 La présence ou absence d’infiltration péri-nerveuses et d’emboles
tumoraux
 Le degré de réponse histologique

2 POINTS

La prolifération tumorale (traitée par radiothérapie néo-adjuvante) est dissociée par un

tissu fibreux plus ou moins abondant correspondant au grade 3-4 de TRG (Tumor
regression grading). Il a été noté une infiltration des filets nerveux et des emboles
vasculaires.

Question 9 : Quelle est la conduite à tenir devant cette tumeur classée ypT 3N0M0 ?

Réponses :
 Pas de chimiothérapie adjuvante
 Surveillance clinique, radiologique et endoscopique

2 POINTS

Il n’a pas été réalisé une chimiothérapie adjuvante car la chirurgie a été de type R 0 et les
ganglions étudiés étaient réactionnels. La patiente a nécessité une surveillance clinique,
radiologique, endoscopique et par les marqueurs tumoraux (ACE). Il a été procédé à la
fermeture de l’iléostomie à 3 mois de l’opération et les suites opératoires étaient simples.

A 18 mois de survie, la tomodensitométrie thoraco-abdominale a mis en évidence deux

nodules hépatiques de 40 et 55 mm siégeant respectivement au segment IV et VI faisant
évoquer une localisation secondaire.
 Question 10 : Quelle votre conduite à tenir ?

Réponse : Chirurgie de résection des métastases encadrée par une chimiothérapie

péri-opératoire

1 POINT

La patiente a été opérée et a subit des métastasectomies encadrées par une

chimiothérapie péri opératoire. La malade est à 4 ans de survie sans récidive pelvienne.

Question 11 : Quels sont les facteurs pronostiques qui ont permis une survie sans
récidives pelviennes ? (Citez au moins 3 facteurs)

Réponses :

 Marge de résection circonférentielle saine

 La qualité de la résection chirurgicale carcinologique (R0).
 Marge de résection circonférentielle saine
 les marges de résection longitudinales saines
 Les ganglions non infiltrés (N0).

5 POINTS
25. Mettre un titre à ce schéma et la légende suivant la numérotation

1. Fascia de Denonvilliers ;
2. fascia pariétal ou rétrorectal
3. Vessie
4. Vésicule séminale
5. Artère rectale moyenne
6. Plexus pelvien latéral
7. Rectum
8. Branches nerveuses à destinée rectale
9. Mésorectum
10.Feuillet viscéral ou fascia recti

5 POINTS (0,5/réponse)

TOTAL = 61 points