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    Cerfa 15465-01

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    Autorisation d’Intervention à Proximité des Réseaux

    AIPR
    (application de l’article R. 554-31 du code de l’environnement et des articles 21 et 22 de son N° 15465*01
    N°
    arrêté d’application du 15 février 2012 modifié)

    Coordonnées de l’employeur *champs facultatifs

    Nom (ou dénomination) : __________________________________________ N° SIRET * : abc abc abc abbbc


    Complément / Service : ___________________________________________
    Lieu-dit / BP : ___________________________________________________
    N° : _____ Voie : _______________________________________________
    Code Postal :abbbc Commune : _________________________________
    Tél : abbbbbbbbc Courriel * : ______________________________________________________

    Domaine de compétence couvert par l’AIPR

    La présente Autorisation d’Intervention à Proximité des Réseaux (AIPR) vaut pour:

    La préparation et la conduite de projet (Concepteur)

    Nota : l’AIPR comme Concepteur vaut AIPR comme Encadrant ou Opérateur, et l’AIPR comme Encadrant vaut AIPR comme Opérateur.

    Bénéficiaire de l’AIPR

    M. / Mme. NOM : ______________________________ Prénom : ___________________________

    Pièce justificative de l’AIPR

    Un Certificat, Diplôme ou Titre de qualification professionnelle datant de moins de 5 ans


    Nature du certificat, Diplôme ou Titre : ____________________________________________________________
    Date de délivrance : ac ac abbc

    Un CACES (certificat d’aptitude à la conduite en sécurité) en cours de validité


    Nature du CACES : ____________________________________________________________________________
    Nom de l’organisme émetteur : __________________________________________________________________
    Date limite de validité : ac ac abbc

    Une Attestation de compétences en cours de validité, obtenue après examen par QCM dans un centre d’examen agréé
    Nom du centre d’examen : ______________________________________________________________________
    N° de ticket : _____________ Date limite de validité : ac ac abbc

    Un Certificat, Titre ou Attestation de niveau équivalent à l’un des 3 mentionnés ci-dessus délivré dans un des Etats
    membres de l’Union européenne
    Nature du certificat, Titre ou Attestation : __________________________________________________________
    Nom de l’organisme émetteur : __________________________________________________________________
    Date limite de validité : ac ac abbc

    Nota : cocher une seule des 4 cases ci-dessus et joindre systématiquement à l’AIPR la pièce justificative.

    Date limite de validité

    La présente autorisation est valable jusqu’au ac ac abbc (1)

    (1) : Indiquer la date limite de validité de la pièce justificative, ou à défaut de date limite de validité, 5 ans à compter de la date de
    délivrance de la pièce justificative.

    Signature
    Nom et qualité du signataire : ___________________________ Signature :
    Fait à ________________________ le ac ac abbc

    La présente AIPR n’a pas de valeur pour l’application d’autres réglementations que celle mentionnée dans le titre ; elle ne dispense pas non plus des
    autorisations nécessaires le cas échéant pour l’accès aux ouvrages des exploitants. Elle peut prendre une forme différente du présent modèle, et être
    notamment intégrée dans un Passeport du salarié regroupant tous ses titres.

    La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données
    auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

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